Predictors of Atrial Fibrillation in Holter Monitoring after Stroke - A Ten Year Flashback.

Introdução

A fibrilação atrial (FA) é um importante fator de risco para eventos tromboembólicos, aumentando cinco vezes o risco de acidente vascular cerebral; também está associada a eventos mais graves e a um risco maior de recorrência de AVC.[1,2] Por outro lado, o diagnóstico de FA como causa de acidente vascular cerebral isquêmico altera a abordagem terapêutica com grande impacto prognóstico.[3,4] A detecção de FA previamente desconhecida após o AVC é crucial, e vários estudos estabeleceram a eficácia do monitoramento de ECG para a detecção de FA pós-AVC.[1] De acordo com as Diretrizes do ESO para o manejo de acidente vascular cerebral isquêmico e ataque isquêmico transitório (AIT), após a fase aguda, deve ser realizada um monitoramento Holter ECG de 24 horas.[5] As novas diretrizes da ESC recomendam o registro de ECG de curto prazo pelo menos nas primeiras 24 h e monitoramento contínuo de ECG por pelo menos 72 h sempre que possível no AVC criptogênico.[1]

Métodos

Realizamos um estudo retrospectivo em um único centro terciário em pacientes que sofreram AVC isquêmico ou AIT e realizamos Holter entre outubro de 2009 e outubro de 2011. Todos os pacientes consecutivos foram selecionados e aqueles com FA ou FA prévia foram excluídos. Acompanhamos esses pacientes por 8 a 10 anos, observamos a incidência de FA e avaliamos os preditores clínicos, eletrocardiográficos e ecocardiográficos de FA de início recente.

Atividade ectópica supraventricular excessiva (AESVE) foi definida como ≥ 500 contrações atriais prematuras por 24 horas ou qualquer episódio de taquicardia supraventricular sustentada.[6]

A análise estatística foi realizada no IBM SPSS Statistics versão 25. As variáveis categóricas foram comparadas pelo teste do chi-quadrado, e as diferenças foram consideradas estatisticamente significativas quando o valor de p < 0,05.

Resultados

No total, foram incluídos 104 pacientes; 79,5% tiveram AVC e 20,5% tiveram AIT; 45,7% eram do sexo feminino; a média de idade foi de 63,8 ± 14,7 anos na época do evento (tabela 1). Em relação aos fatores de risco cardiovascular, T 59,0% apresentavam hipertensão, 47,4% dislipidemia, 19,5% diabetes, 43,6% fumantes ou ex-fumantes e 66,7% etilistas. Em relação às características ecocardiográficas, 98% dos pacientes apresentaram fração de ejeção sistólica normal e apenas 2% apresentaram fração de ejeção discretamente alterada; o diâmetro médio do átrio anteroposterior esquerdo era de 39 mm e 60% dos pacientes apresentavam insuficiência mitral não significativa. Holter de 24 horas revelou AESVE em 13,5% dos pacientes e FA paroxística em 1,9%. Todos os pacientes com FA paroxística detectada no Holter tiveram AVC e tinham mais de 55 anos.

Tabela 1

Características da linha de base e resultados do acompanhamento

N		104
Idade, anos (IQR)		63,8 (49,1-78,5)
Mulher, %		45,7
Hipertensão, %		59,0
Dislipidemia, %		47,4
Diabetes, %		19,5
Fumante ou ex-fumante, %		43,6
Grandes consumidores de álcool, %		66,7
Diâmetro médio do átrio esquerdo, mm		39
Função ventricular sistólica esquerda, %
	• Normal	98,0
	• Levemente reduzido	2,0
Evento agudo, %
	• Derrame	79,5
	• AIT	20,5
Resultados de Holter na linha de base
	• FA, %	1,9
	• AESVE, %	13,5
No seguimento
	• FA, %	11,5

AIT: ataque isquêmico transitório; FA: fibrilação atrial; AESVE: atividade ectópica supraventricular excessiva.

Em um seguimento de 8-10 anos, a FA de início recente foi detectada em 11,5% dos pacientes; estes tiveram mortalidade semelhante aos em ritmo sinusal sustentado (16,7% vs. 21,1%, p=0,724). A ingestão de álcool, fator de risco estabelecido para o desenvolvimento de FA, foi associada a um aumento não significativo da FA (18,0% vs. 11,5%, p=0,464), enquanto fatores de risco cardiovascular, aumento do átrio esquerdo, insuficiência mitral não foram associados com desenvolvimento de FA. Em relação às contrações atriais prematuras (CAPs), a documentação de AESVE na apresentação mostrou-se significativamente associada ao novo início de FA no seguimento (35,7% vs. 8,1%, p=0,003). A AESVE também parece estar relacionada à maior mortalidade no seguimento de longo prazo, embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa (35,7% vs. 18,6%, p=0,145) (Figura 1).

Figura 1

Diferenças no seguimento entre pacientes com e sem AESVE. A AESVE na apresentação foi significativamente associada à FA de início recente no seguimento (35,7% vs. 8,1%, p=0,003) e parece estar relacionada a maior mortalidade (35,7% vs 18,6% p=0,145). AESVE: atividade ectópica supraventricular excessiva; FA: fibrilação atrial.

Conclusão

Nosso estudo corrobora relatos anteriores sugerindo que CAPs excessivos aumentaram o risco de morte e FA.[6,8] O Copenhagen Holter Study mostrou que CAPs excessivos foram associados a um risco aumentado de morte, acidente vascular cerebral e internações por FA em um acompanhamento médio de 6,3 anos.[7] A mesma coorte foi acompanhada por 15 anos, e os pacientes com ≥ 30 CAPs/hora ou com qualquer execução de ≥ 20 CAPs tiveram um risco aumentado de AVC isquêmico além de desenvolver FA. Nesse estudo, o AVC foi mais frequentemente a primeira apresentação clínica do que a FA.[8] Todos esses relatos e o presente estudo lançaram a questão se os pacientes com ESVEA se beneficiam da anticoagulação. De facto, a atribuição da fibrilação auricular como causa do AVC altera totalmente a terapêutica do doente, pelo que é da maior importância não só identificar os doentes com FA paroxística, mas também reconhecer quais são os que têm mais risco de ter episódios ocultos de FA. O Holter de 24 horas permite a detecção de FA paroxística, mas aparentemente com baixa eficácia. Em nosso estudo, apenas 1,9% dos pacientes foram identificados com FA imediatamente após AVC ou AIT, enquanto 11,5% apresentaram FA no seguimento de longo prazo.

Nosso estudo mostrou que a AESVE é um forte preditor de FA de início recente, destacando a importância do monitoramento de ECG. Esse achado, combinado com outros fatores de risco, como acidente vascular cerebral embólico de origem desconhecida, pode ser usado para identificar pacientes com maior risco de desenvolver FA que se beneficiam de um monitoramento de ECG de longo prazo ou de um acompanhamento mais regular.

Introduction

Atrial fibrillation (AF) is a major risk factor for thromboembolic events, increasing five times the risk of stroke; it is also associated with more severe events and a higher risk of stroke recurrence. [1,2] On the other hand, the diagnosis of AF as the cause of ischaemic stroke shifts the therapeutic approach with a major prognostic impact.[3,4] Detection of previously unknown AF after stroke is crucial, and several studies have established the effectiveness of ECG monitoring for post-stroke AF detection.[1] According to ESO Guidelines for managing ischaemic stroke and transient ischaemic attack (TIA), after the acute phase, a 24-hour Holter ECG monitoring should be performed.[5] New ESC Guidelines recommend short-term ECG recording for at least the first 24 h and continuous ECG monitoring for at least 72 h whenever possible in cryptogenic stroke.[1]

Methods

We conducted a retrospective study in a single tertiary center in patients who suffered an ischaemic stroke or TIA and performed Holter monitoring between October 2009 and October 2011. All consecutive patients were selected, and those with AF or previous AF were excluded. We followed these patients for 8 to 10 years, observed the incidence of AF and evaluated the clinical, electrocardiographic and echocardiographic predictors of new-onset AF.

Excessive supraventricular ectopic activity (ESVEA) was defined as ≥ 500 premature atrial contractions per 24 hours or any sustained supraventricular tachycardia episode.[6]

Statistical analysis was performed in IBM SPSS Statistics version 25. Categorical variables were compared using the chi-square test, and differences were considered statistically significant when the p-value < 0.05.

Results

In total, 104 patients were included; 79.5% had a stroke, and 20.5% had a TIA; 45.7% were female; the mean age was 63.8 ± 14.7-year-old at the time of the event (table 1). Concerning cardiovascular risk factors, 59.0% had hypertension, 47.4% had dyslipidemia, 19.5% had diabetes, 43.6% were smokers or previous smokers, and 66.7% were high alcohol consumers. Regarding echocardiographic features, 98% of patients had normal systolic ejection fraction, and only 2% had mildly impaired ejection fraction; medium left anteroposterior atrial diameter was 39 mm and 60% of patients had non-significative mitral regurgitation. 24-hour Holter monitoring revealed ESVEA in 13.5% of patients and paroxysmal AF in 1.9%. All patients with paroxysmal AF detected in Holter monitoring had a stroke and were older than 55.

Table 1

Baseline characteristics and Follow-up results

N		104
Age, years (IQR)		63.8 (49.1-78.5)
Female, %		45.7
Hypertension, %		59.0
Dyslipidemia, %		47.4
Diabetes, %		19.5
Smoker or previous smoker, %		43.6
High alcohol consumers, %		66.7
Medium left atrial diameter, mm		39
Left systolic ventricular function, %
	• Normal	98.0
	• Mildly reduced	2.0
Acute event, %
	• Stroke	79.5
	• TIA	20.5
Holter results at baseline
	• AF, %	1.9
	• ESVEA, %	13.5
At follow-up
	• AF, %	11.5

TIA: transient ischaemic attack; AF: atrial fibrillation; ESVEA: excessive supraventricular ectopic activity.

At a follow-up of 8-10 years, new-onset AF was detected in 11.5% of patients; these had similar mortality compared to those in sustained sinus rhythm (16.7% vs. 21.1%, p=0.724). Alcohol intake, an established risk factor for the development of AF, was associated with a non-significant increase in AF (18.0% vs. 11.5%, p=0.464), while cardiovascular risk factors, left atrium enlargement, mitral regurgitation was not associated with AF development. Regarding premature atrial contractions (PACs), documentation of ESVEA at presentation showed to be significatively associated with new-onset of AF at follow-up (35.7% vs. 8.1%, p=0.003). ESVEA also seems to be related to higher mortality at a long-term follow-up, although this difference was not statistically significant (35.7% vs. 18.6%, p=0.145) (Figure 1).

Figure 1

Differences in follow-up between patients with and without ESVEA. ESVEA at presentation was significatively associated with new-onset AF at follow-up (35.7% vs. 8.1%, p=0.003) and seemed to be related to higher mortality (35.7% vs. 18.6% p=0.145). ESVEA: Excessive supraventricular ectopic activit ; AF: atrial fibrillation.

Conclusion

Our study corroborates previous reports suggesting that excessive PACs increased the risk of death and AF.[6,8] Copenhagen Holter Study showed that excessive PACs were associated with an increased risk of death, stroke, and admissions for AF at a median follow-up 6.3 years.[7] The same cohort was followed for 15 years, and the patients with ≥ 30 PACs/hour or with any runs of ≥ 20 PACs had an increased risk of ischemic stroke beyond developing AF. In that study, stroke was often the first clinical presentation than AF.[8] All these reports and the present study released whether patients with ESVEA benefit from anticoagulation. In fact, the assignment of atrial fibrillation as the cause of stroke totally changes patient’s therapy, so it is of major importance to identify patients with paroxysmal AF and recognize which ones have more risk of having occult episodes of AF. 24-hour Holter monitoring allows the detection of paroxysmal AF, but apparently with low effectiveness. In our study, only 1.9% of patients were identified with AF promptly after stroke or TIA, while 11.5% exhibited AF in long-term follow-up.

Our study showed that ESVEA is a strong predictor of new-onset AF, highlighting the importance of ECG monitoring. This finding, combined with other risk factors such as embolic stroke of unknown source, can be used to identify patients at higher risk of developing AF who benefit from a long-term ECG monitoring or a more regular follow-up.