Exercise-Based Rehabilitation for Pre- and Post-Solid Organ Transplant Patients.

Nas últimas décadas, inúmeros avanços na área do transplante de órgãos sólidos (TOS) culminaram em uma maior sobrevida dos pacientes, repercutindo em um aumento considerável no número de transplantes realizados no mundo.[1,2] O TOS é uma intervenção que salva vidas em portadores de doença cardíaca, pulmonar, renal ou hepática. Apesar de os receptores obterem uma melhora, tanto na capacidade funcional quanto na qualidade de vida (QV), estas ainda não equivalem aos mesmos níveis dos indivíduos saudáveis.[3]

O longo período de espera, causado pela falta de doadores de órgãos, muitas vezes faz com que os pacientes não estejam preparados para o transplante, não apenas fisicamente, mas também mentalmente. Além dos fatores de risco cardiovasculares clássicos, ainda temos a falta de adesão do paciente aos programas, déficits de conhecimento sobre as regras de conduta após transplante, não aceitação do novo órgão, medo da rejeição, falta de uma rotina de exercícios físicos, estratégias de enfrentamento e questões de saúde ocupacional e direito social.[4,5]

A reabilitação é uma parte essencial do cuidado contemporâneo de pacientes antes e depois do transplante. O que se busca é a melhora da sobrevida do enxerto e a redução de mortes por infecção/rejeição. Os programas de reabilitação têm objetivos profiláticos e terapêuticos, atendendo as recomendações de manter melhorias na QV, reduzir a morbidade por doenças cardiovasculares e melhorar a sobrevida a longo prazo em receptores de transplante.[6] Por isso, uma maior atenção deve ser dada às intervenções pós-cirúrgicas que auxiliam no manejo individualizado destes pacientes e que podem resultar em um melhor prognóstico.[7]

Entre as intervenções não farmacológicas pós-cirúrgicas, o treinamento físico merece destaque, estando associado à melhora significativa da tolerância ao exercício e a capacidade funcional, redução da incapacidade, e diminuição da morbidade cardiovascular e mortalidade. Este tem se mostrado benéfico também em vários grupos de doenças crônicas que podem levar a TOS. Sabe-se que existe uma limitação da capacidade de realização de exercícios físicos em indivíduos pré TOS, sendo que, a maioria dos estudos tem se concentrado em candidatos a transplante de coração e pulmão.[8] Entretanto, pessoas com doença renal ou hepática crônicas também demonstram limitações na capacidade de exercício pré-transplante, muitas vezes devido a consequências secundárias do desuso, como fraqueza muscular, e não como consequência de seu processo primário de doença.[9] Nestes indivíduos a limitação do consumo de oxigênio de pico parece estar relacionada à disfunção muscular periférica e não a fatores centrais, como limitações cardiovasculares ou respiratórias.[10]

Apesar das evidências mostrando os potenciais benefícios do exercício físico para pacientes tanto pré quanto pós TOS, existe uma grande carência de locais que ofereçam este atendimento de forma mais global. Isso piorou muito após o evento do COVID-19 que restringiu mais ainda o acesso aos centros de reabilitação. Uma grande proporção de receptores de TOS praticam baixos níveis de exercício físico e enfrentam barreiras para serem fisicamente ativos.

O estudo de Ribeiro et al.,[11] sugere uma estratégia onde, após avaliação pré-participação, na ausência de contraindicação cardiovascular e de acordo com a preferência do paciente, ele pode optar por realizar seu programa de exercícios na academia do hospital, na academia comunitária ou em casa. Esse modelo permite que mais pessoas consigam se engajar num programa de exercícios, recebendo orientação de um profissional habilitado, tendo consultas periódicas presenciais ou por tele consulta.[12] Os resultados encontrados pelos autores reforça a importância do programa supervisionado, mas enfatiza que qualquer tipo de tratamento será eficaz, desde que o paciente se proponha executá-lo.[11] Além das limitações descritas pelos autores, o fato de terem abordado, num mesmo estudo, receptores de órgão diferentes, pode ter influenciado os resultados dos programas de reabilitação baseados em exercícios (PRBE), uma vez que conforme doença crônica prévia, os receptores apresentam heranças fisiopatológicas que podem influenciar diretamente nos resultados da reabilitação.

Ainda são necessários estudos maiores e bem controlados de exercício físico, que incluam especificamente candidatos a transplante, que possam propor orientações específicas sobre a dose de exercício e duração do programa para atingir os melhores benefícios.[13] Estudos futuros neste tópico devem se concentrar, também, nos efeitos do exercício durante o período na lista de espera, preparando o paciente para o evento do transplante e desfechos clínicos pós-transplante precoce.

Para a população mundial, o acesso aos centros de reabilitação ainda é muito pequeno, principalmente em locais com baixo nível de estrutura e recursos na saúde, baixo nível socioeconômico e cultural da população. Nosso desafio é saber como usar os conhecimentos da academia e dos cientistas, na condução de estudos bem delineados, que possam propor estratégias seguras, de orientação e prática de PRBE em pacientes pré e pós TOS, de grande abrangência.

In the last decades, numerous advances in solid organ transplantation (SOT) have resulted in greater patient survival, resulting in a considerable increase in the number of transplants performed in the world.[1,2] SOT is a life-saving intervention in patients with heart disease, pulmonary, renal or hepatic. Although the recipients improve both in functional capacity and quality of life (QoL), these are still not equivalent to the same levels of healthy individuals.[3]

The long waiting period, caused by the lack of organ donors, often makes patients unprepared for the transplant physically and mentally. In addition to the classic cardiovascular risk factors, we still have the patient’s lack of adherence to the programs, knowledge deficits about the rules of conduct after transplantation, non-acceptance of the new organ, fear of rejection, lack of a physical exercise routine, strategies for coping and occupational health issues and social rights.[4,5]

Rehabilitation is an essential part of contemporary care for patients before and after transplantation. The aim is to improve graft survival and reduce deaths from infection/rejection. Rehabilitation programs have prophylactic and therapeutic objectives, meeting the recommendations of maintaining improvements in QOL, reducing morbidity from cardiovascular diseases and improving long-term survival in transplant recipients.[6] Therefore, greater attention should be given to postoperative interventions surgical procedures that help in the individualized management of these patients and that can result in a better prognosis.[7]

Physical training should be highlighted among non-pharmacological post-surgical interventions, as it is associated with significant improvement in exercise tolerance and functional capacity, reduced disability and decreased cardiovascular morbidity and mortality. This has also been shown to be beneficial in several groups of chronic diseases that can lead to SOT. It is known that there is a limitation in the ability to perform physical exercises in pre-SOT individuals, and most studies have focused on candidates for heart and lung transplantation.[8] However, people with chronic kidney or liver disease also demonstrate limitations in pre-transplant exercise capacity, often due to secondary consequences of disuse, such as muscle weakness, rather than as a consequence of their primary disease process.[9] In these individuals, peak oxygen consumption limitation seems to be related to peripheral muscle dysfunction and not to central factors, such as cardiovascular or respiratory limitations.[10]

Despite the evidence showing the potential benefits of physical exercise for both pre and post-SOT patients, there is a great lack of places that offer this care globally. This worsened after the COVID-19 event that further restricted access to rehabilitation centers. A large proportion of TOS recipients engage in low levels of physical exercise and face barriers to being physically active.

The study by Ribeiro et al.[11] suggests a strategy where, after pre-participation assessment, in the absence of cardiovascular contraindication and according to the patient’s preference, he can choose to perform his exercise program at the hospital gym, at the gym community or at home. This model allows more people to engage in an exercise program, receive guidance from a qualified professional, and have periodic face-to-face or teleconsultation consultations.[12] The results found by the authors reinforce the importance of the supervised program but emphasize that any type of treatment will be effective as long as the patient proposes to perform it.[11] In addition to the limitations described by the authors, the fact that, in the same study, recipients of different organs were approached have a pathophysiological inheritance that can directly influence rehabilitation outcomes.

Larger, well-controlled studies of physical exercise that specifically include transplant candidates are still needed to propose specific guidelines on exercise dose and program duration to achieve the best benefits.[13] Future studies on this topic should also focus on the effects of exercise during the waiting list period, preparing the patient for the transplant event and early post-transplant clinical outcomes.

For the world population, access to rehabilitation centers is still very limited, especially in places with a low structure and health resources and a low socioeconomic and cultural level. Our challenge is knowing how to use the knowledge of academia and scientists in conducting well-designed studies which can propose safe strategies, guidance and practice of PRBE in patients pre and post-SOT of great scope.