Factors associated with common mental disorders among farmers in a medium-sized municipality in Northeastern Brazil.

OBJECTIVE: To identify the prevalence and factors associated with common mental disorders among farmers living in a medium-sized municipality in Northeastern Brazil between 2019 and 2020.
METHODS: Trained interviewers applied the standardized questionnaire in 450 participants. Sociodemographic, health, income and working characteristics were assessed. The screening of common mental disorders was performed using the Self-Reporting Questionaire, with the cutoff point ≥ 7 for women and ≥ 5 for men. Poisson regression with robust estimation was applied to verify the prevalence ratios in the bivariate and multivariate analysis.
RESULTS: The prevalence of common mental disorders among farmers was 55.1% (95%CI: 50.4-59.6). The variables that remained significant and associated with common mental disorders were: men (PR = 1.7), > 60 years old (PR = 0.5), poor or very poor self-assessment of health (PR = 1.4), previous mental health treatment (PR = 1.2), alcohol abuse (PR = 1.2) and loss of production (PR = 1.3).
CONCLUSION: These results indicate that common mental disorders are associated with individual factors and with the farmers' context of life and work, which shows the importance of social, economic and health services support to this group of workers.

INTRODUCTION

Common mental disorders (CMD) comprise the presence of different symptoms for at least seven days, especially irritation, fatigue, anxiety, difficulty to concentrate and sleep disorders [1] , which can cause significant functional disability with psychosocial impairments and physical complaints [2] . Besides, CMDs are considered one of the most prevalent psychic morbidities worldwide [3] .

CMDs are associated with poor prognosis of some morbidities, high effect on health costs and economic productivity [4] . The most affected groups are young people, women, and single people. The main risk factors for these disorders are low socioeconomic status, psychological diseases, poor physical and reproductive health, and gender disadvantage [5] , representing a great public health problem due to its high prevalence and severe effects on personal and family well-being, work and use of health care services [6] .

CMDs are considered the most prevalent mental suffering worldwide and it is predicted that by 2030 they will be among the major disabling causes [7] . A systematic review with metanalysis, which analyzed 174 cross-sectional studies from developed and developing countries, showed that one out of five adults (17.6%) experienced a common mental disorder in the previous 12 months and 29.2% had this experience during life [8] . In Brazil, recent estimates have shown that CMDs are, respectively, the fifth and sixth causes of years of life with disability [9] . The prevalence of CMD ranges from 20% to 56% in the Brazilian adult population, affecting mainly women and workers [2] . The prevalence of these disorders ranges from 23.3% to 66.9% in rural areas [6] .

Regarding farmers and rural populations, the difficulty to access health care services and the high cost of psychiatric treatments contribute to some mental health-related care being neglected [10] . Besides, stressful characteristics of the work environment, such as long distances, isolation, difficulty to develop another work activity, the decline of the economy, irregular income and exposure to pesticides may be associated with the development of these disorders [11] . More specifically, studies have analyzed the association between the prevalence of CMD and the socioeconomic conditions of certain human groups [12] .

The Brazilian rural population has as historical mark a complex picture of inequalities and inaccessibility to many public policies. The lack of infrastructure, the typical problems of lack of social development, the high poverty rates, poor working conditions and education, affect the rural population’s mental health. However, few studies address the theme on a national and international scale [13] .

The municipality of Caicó is in the Seridó region of the state of Rio Grande do Norte (RN), which is a region naturally susceptible to the arid weather, with periodic droughts, irregular and sparse rains, water deficiency, besides the presence of desertification and salinization processes. Family farmers from Seridó face a situation of socioeconomic and environmental vulnerability due to historical processes of exclusion of family farming in Northeastern Brazil and the state of Rio Grande do Norte, associated with strict environmental conditions, typical of the semi-arid area [14] . Mental health issues require special attention in this municipality because, according to a study, the municipality of Caicó had a suicide rate of 15.8/100,000 inhabitants between 2005 and 2007, occupying the third place among the 20 Brazilian cities with at least 50,000 inhabitants with the highest suicide coefficients [15] .

Considering the situation of exclusion experienced by family farming workers, studies that offer relevant data to implement prevention strategies at primary and secondary levels are needed, as well as health promotion to help the planning of interventions and healthy practices focused on mental health in rural communities.

We aimed to estimate the prevalence and factors associated with CMD in farmers in the municipality of Caicó-RN to contribute to the advancement of mental health research in rural populations, specifically among farmers.

METHODS

This is a cross-sectional study, with data collected from August 2019 to March 2020, from farmers in the municipality of Caicó-RN. The municipality of Caicó is in the micro-region of Seridó, in the Central Potiguar mesoregion, 283 km from the state capital of Rio Grande do Norte. The estimated population for 2019 is 67,952 people and the population density is 55.31 inhabitants/km [2] . It has a Human Development Index of 0.710, a predominance of the Caatinga biome and its main economic activities are livestock, family farming and services [17] ( Figure ).

Figure

Geographical location of the municipality of Caicó, state of Rio Grande do Norte (RN).

The studied population consisted of farmers registered in the Rural Workers Union of the municipality of Caicó-RN. The inclusion criteria for this study were: being registered in the union and aged between 18 and 80 years old, which constituted a population of 2,000 people.

A 19.7% prevalence of CMD was considered to estimate the sample size for finite populations [18] . Considering 4% absolute margin of error, 30% non-response rate, 19.7% estimated proportion of the event and finite population of 2,000 farmers, the estimated sample represented 450 farmers. The participants were allocated by a simple random sampling in which all elements of the population were included (2,000 individuals). The interviews, conducted by previously trained interviewers, occurred at home, in a reserved place, after the participant’s consent.

The dependent variable was the presence of CMD, analyzed by the SRQ-20 questionnaire (Self-Reporting Questionaire), which was originally developed in 1980 [18] and validated over the years in many samples of the Brazilian population by many researchers, who reported 83% sensitivity and 80% specificity of this instrument [19] . The questionnaire addresses the presence of physical and psychic symptoms in the last 30 days. In this study, cutoff points ≥ 5 for men and ≥ 7 for women were used to classify the presence of CMD [22 , 23] .

The independent variables were grouped into three categories: (1) sociodemographic: gender (men; women); age group in years (18–39, 40–59 and ≥ 60); race/skin color (White and other, Mixed-race, Black); marital status (married; single/divorced; widower/widow); religious (yes; no); number of residents in the household (0–2; 3–4; ≥ 5); access to sanitation - garbage collection and water from the public network (yes; no); schooling (without schooling, up to elementary school, up to high school, up to higher education); and area of residence (urban area; rural area). (2) health aspects: self-assessment of health (very good/good; regular; bad/very bad); diagnosis of mental disorders in the family (yes; no); have already undergone mental health treatment (yes; no); smoking habit (yes; no); alcohol abuse by the CAGE scale (Cut down, Annoyed by criticism, Guilty and Eye-opener) (yes; no); drug use (yes; no); if sought and managed to get health care in the last 12 months (yes; no); if the family is assisted by the community health agent (yes; no). (3) income and work: employed (yes; no); individual monthly income (no income; less than a minimum wage; one minimum wage; above one minimum wage); agrarian indebtedness with banks, relatives or loan sharks (yes; no); access to a government credit program for agriculture (yes; no); partially or totally lost production in the last two years (yes; no); have contact with pesticides (yes; no); use personal protective equipment (PPE) when handling pesticides (yes; no); needed hospital care due to poisoning (yes; no); number of working hours per day (< 6h; > 6h).

These data were collected from an adapted version of the sociodemographic-environmental questionnaire elaborated by the laboratory of strategic analysis of the Geology department of the Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) [24] .

Alcohol abuse was analyzed by the CAGE questionnaire. This questionnaire consists of four questions: (1) Have you ever felt that you should decrease the amount of drink or stop drinking? (2) Do people annoy you because they criticize your way of drinking? (3) Do you feel guilty about the way you usually drink? (4) Do you usually drink in the morning to reduce nervousness or hangover? Alcohol abuse was confirmed in case of affirmative answer to at least two questions in the questionnaire.

A descriptive analysis of the studied participants was performed by absolute and relative frequencies. The chi-square test was applied to compare the proportions of the outcome between the categories of each variable. Poisson regression with robust variance was used to analyze the associated factors and estimate prevalence ratios (PR). The multiple analysis was constructed based on the set of variables that showed a p value < 0.20 in the bivariate analysis. The blocks of characteristics of the variables were adopted as entry criterion in the model, first the variables of sociodemographic aspects, followed by health characteristics and finally those of income and work. The final model was composed of the variables that remained significant in the model (p < 0.05). The data were analyzed using the Stata 13 statistical package (StataCorp LP, College Station, USA), with 5% significance level.

This study was approved by the research ethics committee of Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOP), Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), under the registration CAAE 15532919.5.0000.5292, on July 5, 2019, and is aligned with the guidelines for research in human beings in Brazil, according to Resolution 466 of December 2012. All participants signed the informed consent form before the interviews.

RESULTS

Out of 450 farmers included in the study, 58.9% are men, 52.8% declared themselves as Black (Black and Mixed-race), 41.3% are in the age group of 40–59 years old, 86% have up to elementary school, 76% do not have access to basic sanitation, 52% evaluate their health as good or very good, 94.7% are covered by the Estratégia Saúde da Família (ESF - Family Health Strategy), 94% have an income of up to one monthly minimum wage, 47.7% have access to credit, 43.7% have debts, 59.7% have already lost production and 58.67% have no contact with pesticides. The prevalence of smoking was 27% and alcohol abuse was 32%.

The prevalence of CMD among farmers was 55.1% (95%CI: 50.4–59.6). The bivariate analysis showed an association between the outcome and men (PR = 1.7; 95%CI: 1.3–2.2), > 60 years old (PR = 0.7; 95%CI: 0.4–0.9), alcohol abuse (PR = 1.6; 95%CI: 1.3–2.1), having a diagnosis of mental disorder in the family (PR = 1.4; 95%CI 1.0–1.8), not having access to credit (PR = 0.7; 95%CI: 0.5–0.9) and have contact with pesticides (PR = 1.3; 95%CI: 1.0–1.7) (Tables 1, 2 and 3).

Table 1

Descriptive and bivariate analysis of the presence of common mental disorders and their association with sociodemographic aspects of farmers in the municipality of Caicó-RN.

Variable	n (%)	Common mental disorder			Prevalence ratio
		%	95%CI	pa	crudePR	95%CI	pb
Gender
Women	185 (41.1)	38.3	31.6–45.6	< 0.001c	1	-	-
Men	265 (58.9)	66.7	60.8–72.2		1.7	1.3–2.2	< 0.005c
Age
18–39 years	139 (31.0)	61.1	52.7–68.9	0.003c	1	-	-
40–59 years	186 (41.3)	42.1	33.9–51.2		0.9	0.7–1.2	0.817
≥ 60 years	125 (27.7)	59.1	51.8–66.0		0.7	0.4–0.9	0.036c
Marital status
Married	315 (70.0)	56.1	50.6–61.5	0.669	1	-	-
Single/divorced	100 (22.3)	54.0	44.1–63.5		0.9	0.7–1.3	0.798
Widow/widower	35 (7.7)	48.5	32.4–64.9		0.8	0.5–1.4	0.566
Race/Skin color
White/other	212 (47.2)	49.5	42.8–56.2	0.080	1	-	-
Black	42 (9.3)	59.5	44.0–73.3		1.2	0.7–1.8	0.409
Mixed-race	196 (43.5)	60.2	53.1–66.8		1.2	0.9–1.5	0.146
Schooling level
Higher education	38 (8.5)	57.8	44.1–74.8	0.135	1	-	-
High school	21 (4.7)	52.4	31.3–72.6		0.8	0.3–1.7	0.608
Elementary school	256 (56.8)	51.1	57.1–68.9		0.8	0.5–1.3	0.592
No schooling	135 (30.0)	47.6	66.7–81.4		1.0	0.6–1.7	0.726
Religion
Yes	332 (73.7)	57.2	51.8–62.4	0.130	1	-	-
No	118 (26.3)	49.1	41.8–59.8		0.8	0.6–1.1	0.311
Number of residents
0–2 individuals	101 (22.4)	54.4	44.6–57.2	0.073	1.0	0.7–1.4	0.662
3–4 individuals	221 (49.2)	50.6	44.0–63.9		1	-	-
≥ 5 individuals	128 (28.4)	36.7	54.5–71.2		1.2	0.9–1.6	0.128
Area of residence
Urban area	34 (7.5)	52.9	36.1–69.0	0.791	1	-	-
Rural area	416 (92.5)	55.2	50.4–60.0		0.7	0.5–1.1	0.223
Sanitation access
Yes	108 (24.0)	56.4	46.9–65.5	0.743	1	-	-
No	342 (76.0)	54.6	49.3–59.9		0.9	0.7–1.2	0.826

95%CI: 95% confidence interval; crudePR: crude prevalence ratio.

a Statistical significance obtained by the chi-square test.

b Statistical significance obtained by the Poisson regression.

c Significant value at 5%.

Table 2

Descriptive and bivariate analysis of the presence of common mental disorders and their association with health aspects among farmers in the municipality of Caicó-RN.

Variables	n (%)	Common mental disorder			Prevalence Ratio
		%	95%CI	p a	crude PR	95%CI	p b
Self-assessment of health
Very good/good	234 (52.0)	51.7	45.2–58.0	0.052	1	-	-
Regular	129 (29.7)	53.4	44.8–61.9		1.0	0.7–1.3	0.823
Bad/very bad	87 (19.3)	66.6	56.0–75.8		1.2	0.9–1.7	0.112
Diagnosis of mental disorder in the family
No	200 (44.4)	45.0	38.2–51.9	< 0.005 c	1	-	-
Yes	250 (55.6)	63.2	57.0–68.9		1.4	1.08–1.8	0.010 c
Have already undergone mental health treatment
No	332 (71.6)	52.2	46.9–57.6	0.047 c	1	-	-
Yes	118 (28.4)	62.5	53.7–70.4		1.2	0.9–1.5	0.184
Smoking habit
No	327 (72.7)	51.6	46.2–57.0	0.017 c	1	-	-
Yes	123 (27.3)	64.2	55.3–72.2		1.2	0.9–1.6	0.111
Drug use
No	445 (98.9)	54.8	50.1–59.4	0.261	1	-	-
Yes	5 (1.1)	80.0	25.53–97.90		1.4	0.5–3.9	0.454
Alcohol abuse
No	306 (68.0)	45.4	39.9–51.0	< 0.005 c	1	-	-
Yes	144 (32.0)	75.6	67.9–82.0		1.6	1.3–2.1	< 0.005 c
Access to health care services
Yes	340 (75.6)	57.9	52.6–63.1	0.034 c	1	-	-
No	110 (24.4)	46.3	37.2–55.7		0.8	0.5–1.0	0.156
FHS coverage
Yes	426 (94.7)	55.1	50.3–59.8	0.924	1	-	-
No	24 (5.3)	54.1	34.1–72.8		0.98	0.5–1.7	0.949

95%CI: 95% confidence interval; crude PR: crude prevalence ratio; FHS: Family Health Strategy.

a Statistical significance obtained by the chi-square test.

b Statistical significance obtained by the Poisson regression.

c Significant value at 5%.

Table 3

Descriptive and bivariate analysis of the presence of common mental disorders and their association with income and work aspects of farmers in the municipality of Caicó-RN.

Variable	n (%)	Common mental disorder			Prevalence ratio
		%	95%CI	p a	crude PR	95%CI	p b
Employed
Yes	313 (69.6)	60.0	54.5–65.3	0.001 c	1	-	-
No	137 (30.4)	43.7	35.6–52.2		0.7	0.5–0.9	0.033 c
Monthly income
No income	30 (6.7)	50.0	32.5–67.4	0.727	0.84	0.4–1.7	0.636
Up to 1/2 minimum wage	81 (18.0)	50.6	44.5–66.0		0.93	0.5–1.6	0.825
1 minimum wage	312 (69.3)	55.5	65.5–75.6		1.19	0.7–1.9	0.491
> 1 minimum wage	27 (6.0)	56.7	39.8–76.1		1	-	-
Hours of daily work
< 6 hours	302 (67.1)	55.6	49.9–61.1	0.838	1	-	-
> 6 hours	111 (24.7)	56.7	47.3–65.7		1.0	0.7–1.36	0.892
Not applicable	37 (8.2)	-	-
Access to credit
Yes	215 (47.8)	63.2	56.5–69.4	0.002 c	1	-	-
No	217 (48.2)	48.3	44.7–55.0		0.7	0.5–0.9	0.039 c
Not applicable	18 (4.0)	-	-
Have debts
No	235 (52.2)	49.3	42.9–55.7	0.003 c	1	-	-
Yes	197 (43.8)	63.4	56.4–69.9		1.2	0.9–1.6	0.051
Not applicable	18 (4.0)	-	-
Relationship with the land
Owner	307 (68.2)	55.0	49.4–60.5	0.710	1	-	-
Tenant	84 (18.7)	53.5	42.8–64.0		0.9	0.7–1.35	0.695
Employee/temporary	46 (10.2)	60.8	54.7–81.2		1.1	0.1–1.6	0.770
Not applicable	13 (2.9)	-	-
Already had loss of production
No	149 (33.1)	48.3	46.9–62.8	0.028 c	1	-	-
Yes	269 (59.8)	59.4	66.0–76.8		1.2	0.9–1.6	0.143
Not applicable	32 (7.1)	-	-
Have contact with pesticides
No	264 (58.7)	50.3	44.3–56.4	0.002 c	1	-	-
Yes	146 (32.4)	66.4	58.3–73.6		1.3	1.0–1.7	0.038 c
Not applicable	40 (8.9)	-	-
Use PPE
Yes	84 (18.7)	60.7	49.8–70.6	0.671	1	-	-
No	200 (44.4)	58.0	51.0–64.6		0.9	0.6–1.3	0.785
Not applicable	166 (36.9)	-	-
Pesticide poisoning
No	294 (65.3)	58.1	52.4–63.7	0.078	1	-	-
Yes	22 (4.9)	77.2	54.9–90.4		1.3	0.8–2.1	0.264
Not applicable	134 (29.8)	-	-

95%CI: 95% confidence interval; crude PR: crude prevalence ratio; PPE: personal protective equipment.

a Statistical significance obtained by the chi-square test.

b Statistical significance obtained by the Poisson regression.

c Significant value at 5%.

Some variables with p < 0.200 in the bivariate analysis were tested in the multivariate model: number of residents in the household, having undergone mental health treatment, smoking habit, access to health care services, having debts and loss of production.

In the multivariate model, the variables that remained significant and associated with CMD were: men (PR = 1.7), > 60 years old (PR = 0.5), having poor or very poor self-assessment of health (PR = 1.4), previous mental health treatment (PR = 1.2), alcohol abuse (PR = 1.2) and having had loss of production (PR = 1.3) (Table 04).

Table 4

Multivariate model for common mental disorders and their association with sociodemographic, health and work aspects of farmers in the municipality of Caicó-RN.

Variables	adjusted PR	95%CI	p a
Gender
Women	1	-	-
Men	1.7	1.3–2.1	< 0.005
Age
18–39 years	1	-	-
40–59 years	0.9	0.7–1.1	0.497
≥ 60 years	0.5	0.4–0.7	< 0.005
Self-assessment of health
Very good/good	1	-	-
Regular	1.1	0.9–1.4	0.168
Bad/very bad	1.4	1.1–1.7	< 0.005
Have already undergone mental health treatment
No	1	-	-
Yes	1.2	1.0–1.5	0.004
Alcohol abuse
No	1	-	-
Yes	1.2	1.0–1.5	0.004
Already had loss of production
No	1	-	-
Yes	1.3	1.0–1.5	0.004
Constant	0.27	0.2–0.3	< 0.005

95%CI: 95% confidence interval; adjusted PR: adjusted prevalence ratio.

a Statistical significance obtained by the Poisson regression.

DISCUSSION

Our study identified a high prevalence of CMD in farmers in the municipality of Caicó, associated with sociodemographic, work and health factors, such as gender, age group, self-assessment of health status, alcohol abuse, mental health treatment and loss of agricultural production. The studied population is mostly male, people > 40 years old, married, with low schooling, low income, no access to basic sanitation and with prevalence of alcohol abuse > 30%. The interviews indicated that most of these farmers have difficulties to obtain treated water, health care services, access to rural credit and land ownership, besides being in debt and with a history of loss of agricultural production.

We emphasize the low schooling level in the studied population, since 86.89% of the subjects have up to elementary school. The low schooling profile observed among workers is similar to the profile of farmers found in studies conducted in other Brazilian states [25 , 26] . Although our study did not show association between CMD and schooling, we emphasize that schooling is directly related with mental health because it influences life choices, aspirations, opportunities, self-esteem and acquisition of new knowledge, which can contribute to healthier attitudes and behaviors [27] .

Socioeconomic variables such as poverty and precarious working conditions, which are characteristics of most rural contexts in the Northeast, tend to contribute to the higher risk of developing CMD among individuals living and working in rural areas, showing the need for greater attention and care to this population’s mental health [25] . The social vulnerability of rural families in the municipality of Caicó is considered moderate, but economic and technological vulnerabilities are considered very high [28] .

Our study showed a higher prevalence of CMD than that found in other rural locations, such as the study conducted with older adults living in rural areas of the municipality of Jequié-BA (47.4%) [26] , women from rural areas of the municipality of Rio Grande-RS (36.4%) [27] and rural communities of Atibaia-SP (23.36%) [29] . In individuals living in rural communities in other countries, the prevalence of CMD assessed by the SRQ-20 was 27.2% in Southeastern Ethiopia [5] and 22.8% in women from rural areas in India [30] .

Although these studies used the SRQ-20 as a diagnostic instrument, the cutoff point adopted to detect CMD differ in the studies of different researchers, which may partially explain the differences observed in the prevalence of mental disorders between countries and within the same country. The researchers compared the results with studies in urban areas due to the lack of validation of the SRQ-20 for the rural population in Brazil, adopting the same cutoff score and methodology [28] . Besides, the differences in the time of evaluation of symptoms and the characteristics of each rural population under study may contribute to this variability [6] . The application of the SRQ-20 has shown good performance in specific populations, such as rural populations [5 , 26 , 27 , 29 , 30] .

Regarding gender, the prevalence of CMD was higher among men, which differs from the literature. Overall, women are more affected by CMD, and the factors associated with this higher prevalence are > 50 years old, separated/divorced, with low schooling and income [30] . However, due to the strong relationship that men have with work, any failure can affect their social and personal context, generating emotional/psychological problems [31] .

The variable of access to health care services did not show statistical significance in our final model, but we emphasize the male representations of health-illness, care and the search for health care. The high prevalence of CMD in men may be related to the barriers to the male presence in health care services, which connects to the gender identity structure (the notion of invulnerability, the search for risk as a value), thus, hindering the verbalization of their health needs during care [32] .

In rural cities, especially in the Northeast region of Brazil, there are few services directed to mental health care and less resources to diagnose and treat mental disorders. For lighter cases, treatment is usually limited to medicine care or referral to specialists, which shows the deficiencies in the local mental health care network and the difficulties of primary health care providers to deal with these forms of suffering [25] .

Despite the Brazilian Family Health Strategy innovations regarding structure and work process when compared to primary care and conventional health, it has not yet been able to transform mental health care, such as greater and better availability of professionals and resources, the structuring of own flows for mental health, psychosocial listening, the reception of otherness and integrated networking [33] .

In our study, the presence of CMD was associated with the previous use of mental health care services. Studies show that individuals who live in rural areas and who have mental disorders usually claim not to seek health care services due to geographic inaccessibility and unsatisfactory reception experiences [12 , 34] . However, the high prevalence of mental disorders such as alcohol abuse [35] and suicidal behavior [36] in populations living in rural areas may explain the greater demand for these services.

We emphasize that the health network of the municipality of Caicó consists of services of different levels of complexity of health care. In the field of mental health, the municipality has a Psychosocial Care Center III, a Psychosocial Care Center Alcohol and Drugs, and Therapeutic Residences [37] . The higher prevalence of previous mental health-related treatments among those with CMD may be an indicator of mental health care provision.

Regarding self-assessment of health status, studies [30 , 38] show that individuals with CMD have a low assessment of their own health, which corroborates our results. Overall, these individuals have other comorbidities associated with CMD, which can cause loss of quality of life and influence the self-assessment of their health status [39] .

The prevalence of CMD was lower among individuals > 60 years old. This finding differs from other authors [6] , who found higher prevalence of CMD among older adults, with low schooling level and smokers. International studies in the general population show prevalence of CMD in older adults ranging from 32.4% in Ethiopia [40] to 51.8% in Denmark [41] . In Brazil, the study conducted in Ibicuí-BA showed a 55.8% prevalence of mental disorders in older adults [6] and 29.7% in Campinas-SP [42] . There is an increasing gradient of CMD as age increases [38] , because many factors can contribute to this increase in the aging process, including the high presence of morbidities and disabilities, poor living conditions, stressful life events, social isolation and economic difficulties.

Although race and skin color were not associated with the outcome in the multivariate analysis, in cultural and social terms, Black people are still linked to vulnerabilities and the worst economic, schooling, working and housing conditions [43] . Besides, studies show racial disparities in access to treatment of mental disorders, in which the Black population has less access to mental health services [44 , 45] . We emphasize how ethnic-racial issues are scarcely addressed in health studies and few discussions on how discrimination and oppression affect mental health [46] .

Loss of production was a factor associated with CMD in our study. A study [47] identified that losses in production due to climate or pests reduce crops by up to 40% worldwide, especially rice (from 25% to 41%), corn (from 20% to 41%), potatoes (from 8% to 21%) and soybeans (from 11% to 32%).

Climate is the main factor responsible for oscillations and frustrations of agricultural crops in Brazil. This dependence on rain conditions affects the Northeast region, in its semi-arid area, in which the municipality of Caicó is located. This piece of the Northeastern territory is formed by a set of spaces that are characterized by a negative water balance, caused by the mean annual precipitations < 800 mm, mean insolation of 2,800h/year, mean annual temperatures ranging from 23°C to 27°C, evaporation of 2,000mm/year and mean relative humidity of the air around 50% [48] .

In the Seridó region, the naturally difficult climatic conditions and the anthropic pressures such as extensive livestock farming, dry farming (practiced in the rainy months in the region) with inadequate cropping and techniques, extractive ceramics and mining industry result in degraded areas and reduce farmers’ adaptation to future climate change, which increases their vulnerability. All these factors negatively affect family agricultural production already weakened in this region [49] .

In Northeastern municipalities, farmers enrolled in the Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar (PRONAF - National Program for Strengthening Family Agriculture) and who fit in the PRONAF-B credit line (annual income of up to R$ 20,000.00) have access to a credit program financed by the Banco do Nordeste of Brazil since 2005, the Programa de Microcrédito Rural Orientado e Acompanhado (Oriented and Accompanied Rural Microcredit Program), called Agroamigo [50] .

The producers’ financial difficulties increase in case of loss of production without the expected profit from that crop, being unable to pay off debts, bank loans or support their family, factors that directly affect the mental health of rural workers. Financial debts are related to many health problems, particularly mental health [51] . In Caicó-RN, financing is only available for a part of the rural families despite most of them survive from agriculture, since most of these families lack agricultural implements for management and commercialize their production in agro-industries, directly to consumers and retailers [29] .

The land structure of Seridó is based on the great area destined to large properties, distributed to few buildings. The Eastern and Western Seridó of Rio Grande do Norte have the greatest number of large properties and municipalities with concentrated land structure, especially the municipality of Caicó [52] . There are 9,970 family farming establishments in the Seridó region, which represents 80.6% of the agricultural properties in the region. However, these properties occupy only 24.2% of the total agricultural area [14] .

Associated with land concentration, the intense process of desertification that the Northeastern semi-arid is going through leads to soil degradation, reduction of agricultural and cattle productive capacity, reduction of agricultural and cattle income, and deterioration of the social conditions of the local population [52] . Factors such as the reduced size of properties, lack of resources and technical assistance, and low schooling level limit the resilience of family farming. Thus, agricultural production is affected during droughts or floods. Farmers’ adaptation alternatives include: reduction of agricultural production, migration of young people to urban areas of the state and obtaining income off the property [14] .

The Country’s social indicators have improved in recent decades, especially in rural areas, such as the decrease in inequality, poverty and extreme poverty rates, increase in the per capita income and in housing, schooling, health and leisure. However, the situation is still alarming since, for example, one out of four Brazilian people living in the countryside is in a situation of extreme poverty [12] .

Regarding alcohol intake, alcohol abuse was associated with a higher prevalence of CMD. Moderate alcohol consumption can have a positive psychological effect, relieving emotional distress and effective to deal with social and anxiety situations [53] . However, mental disorders and alcohol abuse have a greater negative effect on more socioeconomically disadvantaged populations due to their situations of vulnerability and few health resources. In realities involving rural settlement areas in Brazil, the rural population is more vulnerable to conditions susceptible to develop CMDs and diseases related to alcohol abuse due to the harsh living and working conditions, poverty, social isolation and their low coverage of public services [54] .

Alcohol abuse is associated with an increase in the mortality and morbidity rate due to its potential to cause diseases and is related to loss of quality of life [55] . A study [6] showed that the prevalence of CMD in older adults was higher among those who regularly consumed alcoholic beverages (61.5%), who were currently smoking (58.3%) and among those who had already smoked at some point in their lives (56.1%).

Although our study did not find a relationship between mental disorders and smoking habits, other studies indicate an association between them based on the action of tobacco on the neurotransmitter system, which influences the psychopathological condition and causes reactions, such as: emotional symptoms, behavior problems and relationship problems [54] . A longitudinal study conducted in India with 2,094 women aged between 18 and 45 years showed that smokers had an incidence of mental disorders four times higher than non-smokers [55] . Besides, nicotine acts on the dysregulation in the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and increases the action of cortisol in the brain, a change that is characteristic of depressive symptoms, therefore, smoking could cause greater susceptibility to develop CMD [27] .

Our results must be cautiously evaluated due to the possible limitations of the cross-sectional study. Selection bias may have occurred, since the selected workers had to be affiliated with the local union at the time of the research. The instrument used in data collection, the SRQ-20, is another limitation, which was not self-applied. Most participants had difficulties to understand the questions asked, probably due to low schooling, forcing a greater participation of the researchers. These interventions may have caused information biases.

Our study suggests that CMDs are associated with the variables: gender, age group, self-assessment of health status, alcohol abuse, previous mental health treatment and loss of agricultural production. These findings may strengthen the discussion on the social determination of mental health, a debate that is still incipient among health teams and creators of health programs and policies. These results corroborate the literature, which shows that mental suffering among farmers and rural workers is a problem of great magnitude. Actions to improve living and working conditions can benefit the maintenance and strengthening of mental health conditions in this population.

In the context of the covid-19 pandemic, the population’s mental health conditions must be considered in face of the multiple reflexes that this pandemic has caused, significantly changing the mental health condition of the population worldwide [56] . Regarding the studied issue, these rural workers require special attention to their psychological demands that may worsen due to the pandemic, which urges the protection of the mental health of this vulnerable group.

Our findings emphasize the importance to strengthen the health care network, especially in psychosocial care services, aiming to develop preventive strategies for these groups and the decrease in mental illness rates. We concluded that the periodic monitoring of these farmers’ mental health is essential for early identification of problems that affect the workers’ health. Therefore, public administrators must propose strategies for monitoring and early intervention to minimize the symptoms and present manifestations, preventing the occurrence, emotional deterioration and psychological worsening.

INTRODUÇÃO

Os transtornos mentais comuns (TMC) compreendem a presença de diferentes sintomas por pelo menos sete dias, em destaque a irritação, fadiga, ansiedade, dificuldade de concentração e problemas em conciliar o sono [1] , podendo gerar incapacitação funcional significativa, com prejuízos psicossociais e queixas somáticas [2] . Além disso, os TMC são considerados uma das morbidades psíquicas mais prevalentes no mundo [3] .

Os TMC estão associados ao mau prognóstico de algumas morbidades, elevado impacto nos custos de saúde e produtividade econômica [4] . Na comunidade, os grupos mais afetados são jovens, mulheres e solteiros. Baixa condição socioeconômica, doenças psicológicas, saúde física e reprodutiva precária e desvantagem de gênero são os principais fatores de risco para esses transtornos [5] , representando, portanto, um importante problema de saúde pública devido à sua alta prevalência e graves efeitos sobre o bem-estar pessoal, familiar, trabalho e uso de serviços de saúde [6] .

Os TMC são considerados os sofrimentos mentais mais predominantes na população mundial e prevê-se que em 2030 estarão entre as maiores causas incapacitantes [7] . Em uma revisão sistemática, com metanálise, que analisou 174 estudos transversais de países desenvolvidos e em desenvolvimento, identificou-se que um em cada cinco adultos (17,6%) experimentou um transtorno mental comum nos 12 meses anteriores e 29,2% teve essa experiência ao longo da vida [8] . No Brasil, estimativas recentes mostraram que os TMC respondem, respectivamente, pelas quinta e sexta causas de anos de vida vividos com incapacidade [9] . Na população adulta brasileira, a prevalência de TMC varia de 20% a 56%, acometendo principalmente mulheres e trabalhadores [2] . Em áreas rurais, a prevalência desses transtornos varia de 23,3% a 66,9% [6] .

A respeito dos agricultores e das populações rurais, a dificuldade de acesso aos serviços de saúde e o elevado custo dos tratamentos psiquiátricos contribuem para que alguns cuidados relacionados à saúde mental sejam negligenciados [10] . Além disso, características estressoras do ambiente laboral, como as longas distâncias, o isolamento, a dificuldade em desenvolver outra atividade laboral, o declínio da economia, a renda irregular e a exposição a pesticidas podem estar associadas ao desenvolvimento desses transtornos [11] . De forma mais específica, os estudos têm analisado a associação entre a prevalência dos TMC e as condições socioeconômicas de determinados grupos humanos [12] .

A população rural brasileira tem como marca histórica um complexo quadro de desigualdades e dificuldades de acesso às mais diversas políticas públicas. A falta de infraestrutura e os problemas típicos da falta de desenvolvimento social, acompanhado dos altos índices de pobreza e miséria, precariedade das condições de trabalho e educação, trazem impactos à saúde mental da população do campo. Apesar de evidentes, são poucos os estudos que abordam a temática em escala nacional e internacional [13] .

O município de Caicó está localizado na região do Seridó do estado Rio Grande do Norte (RN), que é uma região naturalmente susceptível à aridez do clima, com ocorrência de secas periódicas, chuvas irregulares e esparsas, deficiência hídrica, além da presença dos processos de desertificação e salinização. Acredita-se que agricultores familiares seridoenses enfrentam uma situação de vulnerabilidade socioeconômica e ambiental, proveniente de processos históricos de exclusão da agricultura familiar no Nordeste brasileiro e no estado do Rio Grande do Norte, associada a condições ambientais rigorosas, características do Semiárido [14] . Nesse município, as questões de saúde mental merecem atenção especial, pois segundo um estudo o município de Caicó apresentou taxa de suicídio de 15,8/100 mil habitantes, entre os anos 2005 e 2007, ocupando o terceiro lugar entre as 20 cidades brasileiras com pelo menos 50 mil habitantes com maiores coeficientes de suicídio [15 , 16] .

Considerando a situação de exclusão vivida por trabalhadores da agricultura familiar, são necessários estudos que forneçam dados pertinentes para a implementação de estratégias de prevenção nos níveis primário e secundário, bem como promoção da saúde, visando auxiliar no planejamento de intervenções e práticas saudáveis voltadas para a saúde mental em comunidades rurais.

A fim de contribuir para o avanço das pesquisas em saúde mental em populações rurais, especificamente entre agricultores, este estudo tem por objetivo estimar a prevalência e os fatores associados aos TMC em agricultores do município de Caicó-RN.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo transversal, com dados coletados no período de agosto de 2019 a março de 2020, de agricultores do município de Caicó-RN. O município de Caicó está situado na microrregião do Seridó, na mesorregião Central Potiguar, a 283 km da capital do estado do Rio Grande do Norte. A população estimada para o ano de 2019 é de 67.952 pessoas e a densidade populacional de 55,31 habitantes/km [2] . Possui Índice de Desenvolvimento Humano de 0,710, predomínio do bioma caatinga e suas principais atividades econômicas são a pecuária, a agricultura familiar e os serviços [17] ( Figura ).

Figura

Localização geográfica do município de Caicó, estado do Rio Grande do Norte (RN).

A população do estudo foi composta por agricultores cadastrados no Sindicato dos Trabalhadores Rurais do município de Caicó-RN. Foram considerados critérios de inclusão para este estudo: ser cadastrado no sindicato e ter idade superior a 18 anos e inferior a 80 anos, o que constituiu uma população de duas mil pessoas.

Para o cálculo do tamanho da amostra para populações finitas, foi considerada a prevalência de TMC de 19,7% [18] . Considerando a margem de erro absoluta de 4%, taxa de não resposta de 30%, proporção estimada do evento de 19,7% e a população finita de dois mil agricultores, a amostra calculada correspondeu a 450 agricultores. A alocação dos participantes foi realizada por meio de uma amostragem aleatória simples em que todos os elementos da população foram incluídos (2.000 indivíduos). As entrevistas, realizadas por entrevistadores previamente treinados, ocorreram no domicílio em local reservado, após consentimento do participante.

A variável dependente foi a presença de TMC, analisada pelo questionário SRQ-20 ( Self-Reporting Questionaire ), que foi desenvolvido originalmente em 1980 [18] e validado ao longo dos anos em várias amostras da população brasileira, por diversos pesquisadores, que relataram sensibilidade de 83% e especificidade de 80% desse instrumento [19] . O questionário aborda a presença de sintomas físicos e psíquicos que podem ter incomodado nos últimos 30 dias. No presente estudo, para classificar a presença de TMC, foram utilizados os pontos de corte de ≥ 5 para os homens e ≥ 7 para as mulheres [22 , 23] .

As variáveis independentes foram agrupadas em três categorias, a saber: (1) sociodemográficas: sexo (masculino; feminino); faixa etária em anos (18–39, 40–59 e ≥ 60); raça/cor da pele (branca e outra, parda, preta); estado civil (casado; solteiro/divorciado; viúvo); possui religião (sim; não); número de residentes do domicílio (0–2; 3–4; ≥ 5); acesso a saneamento – coleta de lixo e água da rede pública (sim; não); escolaridade (sem escolaridade, até o ensino fundamental, até o ensino médio, até o ensino superior); e local de moradia (zona urbana; zona rural). (2) aspectos de saúde: autoavaliação de saúde (muito boa/boa; regular; ruim/muito ruim); diagnóstico de transtornos mentais na família (sim; não); já realizou tratamento para saúde mental (sim; não); tabagismo (sim; não); uso abusivo do álcool pela escala CAGE (do inglês Cut down, Annoyed by criticism, Guilty e Eye-opener ) (sim; não); uso de drogas (sim; não); se nos últimos 12 meses, procurou e conseguiu ter atendimento de saúde (sim; não); se a família é atendida pelo agente comunitário de saúde (sim; não). (3) renda e trabalho: está ocupado (sim; não); renda individual mensal (sem renda; menor que um salário mínimo; um salário mínimo; acima de um salário mínimo); possui algum endividamento agrário com bancos, parentes ou agiotas (sim; não); tem acesso a algum programa de crédito governamental para a agricultura (sim; não); nos últimos dois anos, perdeu, parcialmente ou totalmente a produção (sim; não); possui contato com agrotóxico (sim; não); durante a manipulação com o agrotóxico, utiliza equipamento de proteção individual (EPI) (sim; não); precisou de atendimento hospitalar por intoxicação (sim; não); número de horas diárias de trabalho (< 6h; > 6h).

Esses dados foram coletados a partir de uma versão adaptada do questionário sociodemográfico-ambiental elaborado pelo laboratório de análises estratégicas do departamento de Geologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) [24] .

O uso abusivo do álcool foi analisado pelo questionário CAGE. Esse questionário é composto por quatro perguntas: (1) Alguma vez o Sr.(a) sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? (2) As pessoas o(a) aborrecem porque criticam o seu modo de beber? (3) O Sr.(a) se sente culpado pela maneira com que costuma beber? (4) O Sr.(a) costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca? Considerou-se o uso abusivo de álcool quando houve resposta afirmativa a pelo menos duas perguntas do questionário.

Foi realizada uma análise descritiva dos participantes do estudo pelas frequências absolutas e relativas. Foi aplicado o teste qui-quadrado para comparar as proporções do desfecho entre as categorias de cada variável. A regressão de Poisson com variância robusta foi usada para analisar os fatores associados e estimar as razões de prevalências (RP). A análise múltipla foi construída baseando-se no conjunto de variáveis que apresentaram um valor de p < 0,20 na análise bivariada. Adotamos como critério de entrada das variáveis no modelo os blocos de características das variáveis, sendo as primeiras as variáveis de aspectos sociodemográficos, seguidas das características de saúde e por último as de renda e trabalho. O modelo final foi composto apenas pelas variáveis que permaneceram significativas no modelo (p < 0,05). Os dados foram analisados usando o pacote estatístico Stata 13 (StataCorp LP, College Station, Estados Unidos), com nível de significância adotado de 5%.

Este estudo foi aprovado no comitê de ética em pesquisa do Hospital Universitário Onofre Lopes, da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (CEP-HUOL-UFRN), sob o registro CAAE 15532919.5.0000.5292, em 5 de julho de 2019 e está em consonância com as diretrizes para pesquisas em seres humanos no Brasil, de acordo com a Resolução 466, de dezembro de 2012. Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes da condução das entrevistas.

RESULTADOS

Dos 450 agricultores incluídos na pesquisa, 58,9% é do sexo masculino, 52,8% se declarou negro(a) (pretos e pardos), 41,3% estão na faixa etária de 40–59 anos, 86% tem até o ensino fundamental, 76% não possuem acesso a saneamento básico, 52% avaliam sua saúde como boa ou muito boa, 94,7% possuem cobertura da Estratégia Saúde da Família , 94% tem renda de até um salário mínimo mensal, 47,7% tem acesso a crédito, 43,7% possui dívidas, 59,7% já teve perda da produção e 58,67% não tem contato com agrotóxicos. A prevalência do tabagismo foi 27% e do uso abusivo de álcool foi de 32%.

A prevalência dos TMC entre agricultores foi de 55,1% (IC95% 50,4–59,6). A análise bivariada mostrou associação entre o desfecho e o sexo masculino (RP = 1,7; IC95% 1,3–2,2), ter acima de 60 anos (RP = 0,7; IC95% 0,4–0,9), fazer uso abusivo do álcool (RP = 1,6; IC95% 1,3–2,1), ter diagnóstico de transtorno mental na família (RP = 1,4; IC95% 1,0–1,8), não ter acesso a crédito (RP = 0,7; IC95% 0,5–0,9) e ter contato com agrotóxicos (RP = 1,3; IC95% 1,0–1,7) (Tabelas 1, 2 e 3).

Tabela 1

Análise descritiva e bivariada da presença de transtornos mentais comuns e sua associação com aspectos sociodemográficos de agricultores do município de Caicó-RN.

Variável	n (%)	Transtorno mental comum			Razão de prevalência
		%	IC95%	p a	RP bruta	IC95%	p b
Sexo
Feminino	185 (41,1)	38.3	31,6–45,6	< 0,001 c	1	-	-
Masculino	265 (58,9)	66.7	60,8–72,2		1,7	1,3–2,2	< 0,005 c
Idade
18–39 anos	139 (31,0)	61,1	52,7–68,9	0,003 c	1	-	-
40–59 anos	186 (41,3)	42,1	33,9–51,2		0,9	0,7–1,2	0,817
≥ 60 anos	125 (27,7)	59,1	51,8–66,0		0,7	0,4–0,9	0,036 c
Estado civil
Casado	315 (70,0)	56,1	50,6–61,5	0,669	1	-	-
Solteiro/divorciado	100 (22,3)	54,0	44,1–63,5		0,9	0,7–1,3	0,798
Viúvo	35 (7,7)	48,5	32,4–64,9		0,8	0,5–1,4	0,566
Cor da pele
Brancos/outros	212 (47,2)	49,5	42,8–56,2	0,080	1	-	-
Pretos	42 (9,3)	59,5	44,0–73,3		1,2	0,7–1,8	0,409
Pardos	196 (43,5)	60,2	53,1–66,8		1,2	0,9–1,5	0,146
Escolaridade
Até ensino Superior	38 (8,5)	57,8	44,1–74,8	0,135	1	-	-
Até ensino Médio	21 (4,7)	52,4	31,3–72,6		0,8	0,3–1,7	0,608
Ensino fundamental	256 (56,8)	51,1	57,1–68,9		0,8	0,5–1,3	0,592
Sem escolaridade	135 (30,0)	47,6	66,7–81,4		1,0	0,6–1,7	0,726
Possui religião
Sim	332 (73,7)	57,2	51,8–62,4	0,130	1	-	-
Não	118 (26,3)	49,1	41,8–59,8		0,8	0,6–1,1	0,311
Número de residentes
0–2 indivíduos	101 (22,4)	54,4	44,6–57,2	0,073	1,0	0,7–1,4	0,662
3–4 indivíduos	221 (49,2)	50,6	44,0–63,9		1	-	-
≥ 5 indivíduos	128 (28,4)	36,7	54,5–71,2		1,2	0,9–1,6	0,128
Local moradia
Zona Urbana	34 (7,5)	52,9	36,1–69,0	0,791	1	-	-
Zona Rural	416 (92,5)	55,2	50,4–60,0		0,7	0,5–1,1	0,223
Acesso saneamento
Sim	108 (24,0)	56,4	46,9–65,5	0,743	1	-	-
Não	342 (76,0)	54,6	49,3–59,9		0,9	0,7–1,2	0,826

IC95%: intervalo de confiança 95%; RP bruta: razão de prevalência bruta.

a Significância estatística obtida pelo teste qui-quadrado.

b Significância estatística obtida pela regressão de Poisson.

c Valor significativo em nível de 5%.

Tabela 2

Análise descritiva e bivariada da presença de transtornos mentais comuns e sua associação com variáveis de aspectos de saúde entre agricultores do município de Caicó-RN.

Variáveis	n (%)	Transtorno mental comum			Razão de prevalência
		%	IC95%	p a	RP bruta	IC95%	p b
Autoavaliação de saúde
Muito boa/boa	234 (52,0)	51,7	45,2–58,0	0,052	1	-	-
Regular	129 (29,7)	53,4	44,8–61,9		1,0	0,7–1,3	0,823
Ruim/muito ruim	87 (19,3)	66,6	56,0–75,8		1,2	0,9–1,7	0,112
Diagnóstico de transtorno mental na família
Não	200 (44,4)	45,0	38,2–51,9	< 0,005 c	1	-	-
Sim	250 (55,6)	63,2	57,0–68,9		1,4	1,08–1,8	0,010 c
Já realizou tratamento para saúde mental
Não	332 (71,6)	52,2	46,9–57,6	0,047 c	1	-	-
Sim	118 (28,4)	62,5	53,7–70,4		1,2	0,9–1,5	0,184
Tabagismo
Não	327 (72,7)	51,6	46,2–57,0	0,017 c	1	-	-
Sim	123 (27,3)	64,2	55,3–72,2		1,2	0,9–1,6	0,111
Uso de drogas
Não	445 (98,9)	54,8	50,1–59,4	0,261	1	-	-
Sim	5 (1,1)	80,0	25,53–97,90		1,4	0,5–3,9	0,454
Uso abusivo do álcool
Não	306 (68,0)	45,4	39,9–51,0	< 0,005 c	1	-	-
Sim	144 (32,0)	75,6	67,9–82,0		1,6	1,3–2,1	< 0,005 c
Acesso serviços de saúde
Sim	340 (75,6)	57,9	52,6–63,1	0,034 c	1	-	-
Não	110 (24,4)	46,3	37,2–55,7		0,8	0,5–1,0	0,156
Cobertura ESF
Sim	426 (94,7)	55,1	50,3–59,8	0,924	1	-	-
Não	24 (5,3)	54,1	34,1–72,8		0,98	0,5–1,7	0,949

IC95%: intervalo de confiança de 95%; RP bruta: razão de prevalência bruta; ESF: Estratégia Saúde da Família.

a Significância estatística obtida pelo teste qui-quadrado.

b Significância estatística obtida pela regressão de Poisson.

c Valor significativo em nível de 5%.

Tabela 3

Análise descritiva e bivariada da presença de transtornos mentais comuns e sua associação com aspectos de renda e trabalho de agricultores do município de Caicó-RN.

Variável	n (%)	Transtorno mental comum			Razão de prevalência
		%	IC95%	p a	RP bruta	IC95%	p b
Ocupado(a)
Sim	313 (69,6)	60,0	54,5–65,3	0,001 c	1	-	-
Não	137 (30,4)	43,7	35,6–52,2		0,7	0,5–0,9	0,033 c
Renda mensal
Sem renda	30 (6,7)	50,0	32,5–67,4	0,727	0,84	0,4–1,7	0,636
Até 1/2 salário mínimo	81 (18,0)	50,6	44,5–66,0		0,93	0,5–1,6	0,825
1 salário mínimo	312 (69,3)	55,5	65,5–75,6		1,19	0,7–1,9	0,491
Acima de 1 salário mínimo	27 (6,0)	56,7	39,8–76,1		1	-	-
Horas de trabalho diária
< 6 horas	302 (67,1)	55,6	49,9–61,1	0,838	1	-	-
> 6 horas	111 (24,7)	56,7	47,3–65,7		1,0	0,7–1,36	0,892
Não se aplica	37 (8,2)	-	-
Tem acesso a crédito
Sim	215 (47,8)	63,2	56,5–69,4	0,002 c	1	-	-
Não	217 (48,2)	48,3	44,7–55,0		0,7	0,5–0,9	0,039 c
Não se aplica	18 (4,0)	-	-
Possui dívidas
Não	235 (52,2)	49,3	42,9–55,7	0,003 c	1	-	-
Sim	197 (43,8)	63,4	56,4–69,9		1,2	0,9–1,6	0,051
Não se aplica	18 (4,0)	-	-
Relação com a terra
Proprietário	307 (68,2)	55,0	49,4–60,5	0,710	1	-	-
Arrendatário	84 (18,7)	53,5	42,8–64,0		0,9	0,7–1,35	0,695
Assalariado/temporário	46 (10,2)	60,8	54,7–81,2		1,1	0,1–1,6	0,770
Não se aplica	13 (2,9)	-	-
Já teve perda de produção
Não	149 (33,1)	48,3	46,9–62,8	0,028 c	1	-	-
Sim	269 (59,8)	59,4	66,0–76,8		1,2	0,9–1,6	0,143
Não se aplica	32 (7,1)	-	-
Tem contato com agrotóxicos
Não	264 (58,7)	50,3	44,3–56,4	0,002 c	1	-	-
Sim	146 (32,4)	66,4	58,3–73,6		1,3	1,0–1,7	0,038 c
Não se aplica	40 (8,9)	-	-
Faz uso de EPI
Sim	84 (18,7)	60,7	49,8–70,6	0,671	1	-	-
Não	200 (44,4)	58,0	51,0–64,6		0,9	0,6–1,3	0,785
Não se aplica	166 (36,9)	-	-
Intoxicação por agrotóxicos
Não	294 (65,3)	58,1	52,4–63,7	0,078	1	-	-
Sim	22 (4,9)	77,2	54,9–90,4		1,3	0,8–2,1	0,264
Não se aplica	134 (29,8)	-	-

IC95%: intervalo de confiança de 95%; RP bruta: razão de prevalência bruta; EPI: equipamento de proteção individual.

a Significância estatística obtida pelo teste qui-quadrado.

b Significância estatística obtida pela regressão de Poisson.

c Valor significativo em nível de 5%.

Algumas variáveis com p < 0,200 na análise bivariada foram testadas no modelo multivariado: número de residentes no domicílio, ter realizado tratamento para saúde mental, tabagismo, acesso a serviços de saúde, possuir dívidas e perda na produção.

No modelo multivariado, as variáveis que permaneceram significativas e associadas aos TMC foram: ser do sexo masculino (RP = 1,7), ter mais de 60 anos (RP = 0,5), ter autoavaliação de saúde ruim ou muito ruim (RP = 1,4), ter realizado tratamento anterior para saúde mental (RP = 1,2), fazer uso abusivo do álcool (RP = 1,2) e ter tido perda de produção (RP = 1,3) (Tabela 04).

Tabela 4

Modelo multivariado para os transtornos mentais comuns e sua associação com aspectos sociodemográficos, de saúde e de trabalho de agricultores do município de Caicó-RN.

Variáveis	RP ajustada	IC95%	p a
Sexo
Feminino	1	-	-
Masculino	1,7	1,3–2,1	< 0,005
Idade
18–39 anos	1	-	-
40–59 anos	0,9	0,7–1,1	0,497
≥ 60 anos	0,5	0,4–0,7	< 0,005
Autoavaliação de saúde
Muito boa/boa	1	-	-
Regular	1,1	0,9–1,4	0,168
Ruim/muito ruim	1,4	1,1–1,7	< 0,005
Já realizou tratamento para saúde mental
Não	1	-	-
Sim	1,2	1,0–1,5	0,004
Uso abusivo do álcool
Não	1	-	-
Sim	1,2	1,0–1,5	0,004
Já teve perda de produção
Não	1	-	-
Sim	1,3	1,0–1,5	0,004
Constante	0,27	0,2–0,3	< 0,005

IC95%: intervalo de confiança de 95%; RP ajustada: razão de prevalência ajustada.

a Significância estatística obtida pela regressão de Poisson.

DISCUSSÃO

O presente estudo identificou elevada prevalência de TMC em agricultores no município de Caicó, associados a fatores sociodemográficos, laborais e de saúde, como o sexo, a faixa etária, a autoavaliação do estado de saúde, o uso abusivo de álcool, ter realizado tratamento para saúde mental e ter tido perda de produção agrícola. A população do estudo é de maioria masculina, de pessoas acima dos 40 anos, casados, com baixa escolaridade, baixa renda, sem acesso a saneamento básico e com prevalência de uso abusivo do álcool acima de 30%. Além disso, foi apontado nas entrevistas que a maioria desses agricultores apresenta dificuldades quanto à obtenção de água tratada, oferta de serviços de saúde, acesso a crédito rural e a propriedade de terras, além de estarem endividados e com histórico de perda da produção agrícola.

O baixo nível de escolaridade na população estudada merece destaque, uma vez que 86,89% dos sujeitos pesquisados possuem até o ensino fundamental. O perfil da baixa escolaridade observado entre os trabalhadores é similar ao perfil de agricultores encontrado nos estudos realizados em outros estados brasileiros [25 , 26] . Embora no presente estudo não tenha sido observada associação entre o TMC e a escolaridade, destacamos que a escolaridade possui uma relação direta com a saúde mental, pois influência nas escolhas de vida, nas aspirações, nas oportunidades, na autoestima e na aquisição de novos conhecimentos, os quais podem contribuir para atitudes e comportamentos mais saudáveis [27] .

As variáveis socioeconômicas como pobreza e condições precárias de trabalho, características da maioria dos contextos rurais do Nordeste, tendem a contribuir para o risco maior de desenvolvimento de TMC entre os indivíduos que vivem e trabalham nas áreas rurais, mostrando a necessidade de maior atenção e cuidado relacionados à saúde mental dessa população [25] . A vulnerabilidade social das famílias rurais do município de Caicó é considerada moderada, porém as vulnerabilidades econômica e tecnológica são consideradas muito altas [28] .

A prevalência de TMC encontrada neste estudo foi mais elevada do que a encontrada em outras localidades rurais, como no estudo realizado com idosos residentes na zona rural do município de Jequié-BA (47,4%) [26] , em mulheres da zona rural do município de Rio Grande-RS (36,4%) [27] e em comunidades rurais de Atibaia-SP (23,36%) [29] . Em indivíduos residentes em comunidades rurais de outros países, a prevalência de TMC rastreado pelo SRQ-20 foi de 27,2% no sudeste da Etiópia [5] e de 22,8% em mulheres de áreas rurais na Índia [30] .

Embora esses estudos tenham utilizado o SRQ-20 como instrumento diagnóstico, há diferença quanto ao ponto de corte adotado para detectar TMC nos estudos de diferentes pesquisadores, o que pode, ao menos em parte, explicar as diferenças observadas nas prevalências transtornos mentais entre os países e até mesmo dentro de um mesmo país. Devido à ausência de validação do SRQ-20 para população rural no Brasil, os pesquisadores comparam os resultados com os estudos em área urbana, adotando mesmo escore de corte e metodologia [28] . Além disso, sugere-se que as diferenças no tempo de avaliação dos sintomas e as características de cada população rural em estudo podem contribuir para essa variabilidade [6] . Mesmo assim, a aplicação do SRQ-20 tem demonstrado bom desempenho em populações específicas, como as populações rurais [5 , 26 , 27 , 29 , 30] .

Em relação ao gênero, houve maior prevalência de TMC entre os homens, o que não é consistente com os achados da literatura. Em geral, as mulheres são mais acometidas pelos TMC, para as quais ter idade acima dos 50 anos, ser separadas/divorciadas, com baixa escolaridade e renda são fatores associados à maior prevalência [30] . Todavia, considerando a forte relação que os homens têm com o trabalho, entende-se que qualquer falha ou insucesso pode afetar seu contexto social e pessoal, gerando problemas emocionais/psicológicos [31] .

A variável de acesso aos serviços de saúde não apresentou significância estatística no nosso modelo final, todavia destacamos as representações masculinas de saúde-adoecimento e cuidado e a busca por assistência à saúde. A elevada prevalência dos TMC no sexo masculino pode estar relacionada às barreiras para a presença masculina nos serviços de saúde, que conecta à estrutura de identidade de gênero (a noção de invulnerabilidade, a busca de risco como um valor), a qual dificultaria a verbalização de suas necessidades de saúde no contexto da assistência [32] .

Em cidades rurais, sobretudo da região Nordeste do Brasil, há poucos serviços direcionados aos cuidados em saúde mental e menor volume de recursos destinados ao diagnóstico e tratamento dos transtornos mentais. Para os casos considerados mais leves, o tratamento, na maioria das vezes, resume-se à assistência medicamentosa ou encaminhamentos a especialistas, mostrando deficiências na rede local de cuidados em saúde mental e as dificuldades dos profissionais dos serviços primários em lidar com essas formas de sofrimento [25] .

Embora a Estratégia de Saúde da Família tenha trazido inovações em termos de estrutura e processo de trabalho quando comparada à atenção primária à saúde convencional, ela ainda não foi capaz de proporcionar transformações na atenção em saúde mental, tais como a maior e melhor disponibilidade de profissionais e de recursos, a estruturação de fluxos próprios para a saúde mental, a escuta psicossocial, o acolhimento da alteridade e o trabalho integrado em rede [33] .

No presente estudo, a presença dos TMC esteve associada à utilização prévia dos serviços para tratamento de saúde mental. Estudos mostram que indivíduos que residem em áreas rurais e que possuem transtornos mentais, geralmente afirmam não procurar os serviços de saúde, devido às dificuldades de acessibilidade geográfica e pelas experiências não satisfatórias de acolhimento [12 , 34] . Todavia, a elevada prevalência de transtornos mentais como o uso abusivo do álcool [35] e o comportamento suicida [36] em populações que residem em áreas rurais, pode explicar a maior procura por esses serviços.

É importante considerar que a rede de saúde do município de Caicó é constituída por serviços de diferentes níveis de complexidade de atenção à saúde. No âmbito da saúde mental, o município dispõe de Centro de Atenção Psicossocial III e Centro de Atenção Psicossocial Álcool e Drogas e Residências Terapêuticas [37] . A maior prevalência de realização de tratamentos prévios relacionados à saúde mental entre os que possuem TMC pode ser um indicador de oferta da atenção à saúde mental.

Quanto à autoavaliação do estado de saúde, estudos [30 , 38] mostram que indivíduos que possuem TMC tem baixa avaliação de sua própria saúde, corroborando os resultados do nosso trabalho. Em geral, esses indivíduos possuem outras comorbidades associadas aos TMC, o que pode gerar perda de qualidade de vida e influenciar na autoavaliação do seu estado de saúde [39] .

A prevalência dos TMC foi menor entre indivíduos a partir dos 60 anos. Esse achado é contrastante com os de outros autores [6] , de que há maior prevalência de TMC entre os idosos, com baixo nível de escolaridade e tabagistas. Estudos internacionais em população geral mostram prevalências dos TMC em idosos variando entre 32,4%, na Etiópia [40] e até 51,8%, na Dinamarca [41] . No Brasil, o estudo realizado em Ibicuí-BA indicou a prevalência de 55,8% dos transtornos mentais na população idosa [6] ; em Campinas-SP, foi de 29,7% [42] . Há um gradiente crescente de TMC com o aumento da idade [38] , pois no processo de envelhecimento, muitos fatores podem contribuir para tal aumento, entre eles a elevada presença de morbidades e incapacidades, condições precárias de vida, eventos estressantes de vida, isolamento social e dificuldades econômicas.

Em relação à raça ou cor da pele, apesar de não ter sido um fator associado ao desfecho na análise multivariada, é importante destacar que, em termos culturais e sociais, a raça negra ainda está ligada a vulnerabilidades e às piores condições econômicas, de escolaridade, de trabalho e moradia [43] . Inclusive, estudos já demonstram disparidades raciais no acesso ao tratamento de transtornos mentais, no qual a população negra possui menor acesso aos serviços de saúde mental [44 , 45] . É importante lembrar ainda o quanto as questões étnico-raciais são escassamente abordadas nos estudos sobre a saúde e pouco se discute o impacto que as discriminações e opressões exercem sobre a saúde mental [46] .

Neste estudo, ter tido perda de produção foi um fator associado aos TMC. Um estudo [47] identificou que, em escala global, as perdas na produção pelo clima ou pragas reduzem as safras em até 40%, destacando-se as perdas de arroz (de 25% a 41%), milho (de 20% a 41%), batata (de 8% a 21%) e soja (de 11% a 32%).

O clima é o principal fator responsável pelas oscilações e frustrações das safras agrícolas no Brasil. Essa dependência das condições pluviais é particularmente sentida na Região Nordeste, em sua porção semiárida, área na qual está localizado o município de Caicó. Esse pedaço do território nordestino é formado por um conjunto de espaços que se caracterizam pelo balanço hídrico negativo, resultantes das precipitações médias anuais inferiores a 800 mm, insolação média de 2.800h/ano, temperaturas médias anuais que variam de 23ºC a 27ºC, evaporação de 2.000mm/ano e umidade relativa do ar média em torno de 50% [48] .

Na região do Seridó Potiguar, as condições climáticas naturalmente rigorosas, aliadas às pressões antrópicas – pecuária extensiva, agricultura de sequeiro (praticada nos meses de chuva na região) com culturas e técnicas inadequadas, indústria extrativista da cerâmica e mineração resultam em áreas extremamente degradadas e reduzem a capacidade adaptativa dos agricultores às mudanças climáticas futuras, aumentando sua vulnerabilidade. Todos esses fatores afetam negativamente a produção agrícola familiar já fragilizada nessa região [49] .

Nos municípios nordestinos, os agricultores inscritos no Programa Nacional de Fortalecimento da Agricultura Familiar (PRONAF) e que se enquadravam na linha de crédito do PRONAF-B (renda de até 20 mil reais anuais), possuem acesso a um programa de crédito financiado pelo Banco do Nordeste do Brasil desde o ano de 2005, o Programa de Microcrédito Rural Orientado e Acompanhado, denominado Agroamigo [50] .

Quando há perda de produção, sem o retorno financeiro esperado por aquela safra, os produtores veem suas dificuldades financeiras aumentarem, sem condições de quitar as dívidas, o empréstimo bancário ou mesmo para o sustento da família, fatores que irão impactar diretamente na saúde mental dos trabalhadores rurais. As dívidas financeiras estão relacionadas a vários problemas de saúde, particularmente à saúde mental [51] . Em Caicó-RN, embora a maioria das famílias rurais sobrevivam da agricultura, a disponibilidade de financiamento existe apenas para uma parte dessas famílias, uma vez que boa parte desses não possuem implementos agrícolas para manejo e comercializam a produção em agroindústrias, diretamente ao consumidor e aos varejistas [29] .

É importante destacar também que a estrutura fundiária do Seridó potiguar é baseada no grande número de área destinado às grandes propriedades, distribuídos para um baixo número de imóveis. O Seridó Oriental e Ocidental do Rio Grande do Norte é o que possui o maior número de grandes propriedades e municípios com estrutura fundiária concentrada, com destaque para o município de Caicó [52] . Na região do Seridó, existem 9.970 estabelecimentos voltados para agricultura familiar, o que representa 80,6% das propriedades agrícolas da região. Esses imóveis ocupam, porém, apenas 24,2% da área agrícola total [14] .

Associado à concentração de terra, o intenso processo de desertificação, pelo qual o semiárido nordestino passa, leva à degradação do solo, à redução da capacidade produtiva da agropecuária, à redução da renda agropecuária e à deterioração das condições sociais da população local [52] . Fatores como o tamanho reduzido das propriedades, a falta de recursos e de assistência técnica e o baixo nível de escolaridade limitam consideravelmente a capacidade de resiliência da agricultura familiar. Assim, em períodos de ocorrência de secas, estiagens ou enchentes, a produção agrícola é altamente prejudicada. As alternativas de adaptação encontradas por agricultores passam pela: redução da produção agrícola, migração dos jovens para as áreas urbanas do estado e obtenção de renda fora da propriedade [14] .

Nas últimas décadas, é inegável a melhora dos indicadores sociais do país, especialmente nas zonas rurais, como a queda nos índices de desigualdade, de pobreza e extrema pobreza, crescimento da renda per capita , bem como naqueles relativos à moradia, educação, saúde e lazer. Entretanto, a situação ainda é alarmante quando se considera, por exemplo, que um em cada quatro brasileiros que vivem no campo está em situação de pobreza extrema [12] .

Quanto à ingestão de bebida alcoólica, fazer uso abusivo do álcool foi associado à maior prevalência de TMC. O consumo moderado de álcool pode ter um impacto psicológico positivo, com alívio do sofrimento emocional e ser eficaz para lidar com situações sociais e de ansiedade [53] . Todavia, os transtornos mentais e o uso abusivo de álcool têm maior impacto negativo em estratos populacionais mais desfavorecidos socioeconomicamente, devido às situações de vulnerabilidade em que se encontram e aos poucos recursos sanitários com que contam. Em realidades que envolvem áreas de assentamentos rurais no Brasil, pelas duras condições de vida, de trabalho, pobreza, isolamento social e baixa cobertura de serviços públicos que dispõem, a população rural fica mais vulnerável à emergência de quadros suscetíveis ao desenvolvimento dos TMC e agravos quanto ao consumo abusivo de bebidas alcoólicas [54] .

O consumo abusivo de álcool está associado ao crescimento da taxa de mortalidade e morbidade, devido ao seu potencial de causar doenças e está relacionado à perda de qualidade de vida [55] . Em estudo realizado [6] a prevalência dos TMC em idosos foi mais elevada entre os que consumiam bebidas alcoólicas regularmente (61,5%), que relataram fumar atualmente (58,3%) e entre os que relataram que já tinham fumado em algum período da vida (56,1%).

Apesar deste estudo não ter encontrado relação entre os transtornos mentais e o hábito do tabagismo, outros estudos apontam para a existência de associação entre eles, com base na ação do tabaco sobre o sistema neurotransmissor, influenciando o quadro psicopatológico e causando reações, tais como: sintomas emocionais, problemas de conduta e problemas de relacionamento [54] . Em estudo longitudinal realizado na Índia com 2.094 mulheres com idade entre 18 e 45 anos, constatou-se que tabagistas apresentaram uma incidência de transtornos mentais quatro vezes maior do que as não fumantes [55] . Além disso, a nicotina atua na desregulação no eixo hipotálamo-pituitária-adrenal e no aumento da ação do cortisol no cérebro, uma alteração que é característica dos sintomas depressivos, portanto, o tabagismo poderia gerar maior suscetibilidade para o desenvolvimento dos TMC [27] .

Os resultados obtidos neste estudo devem ser avaliados com cautela, devido às possíveis limitações do estudo transversal. É possível que tenha ocorrido viés de seleção, uma vez que os trabalhadores selecionados para a pesquisa deveriam estar filiados ao sindicato local no momento da pesquisa. Outra limitação está no instrumento utilizado na coleta de dados, o SRQ-20, que não foi autoaplicado. A maioria dos participantes da pesquisa tiveram dificuldades, provavelmente devido à baixa escolaridade, para compreender as questões feitas, obrigando uma maior participação das pesquisadoras. Essas intervenções podem ter gerado vieses de informação.

Este estudo sugere que os TMC têm associação com as variáveis sexo, faixa etária, autoavaliação do estado de saúde, uso abusivo de álcool, submissão anterior a tratamento para saúde mental e perda de produção agrícola. Esses achados podem fortalecer o campo de discussão sobre a determinação social da saúde mental, debate ainda incipiente entre as equipes de saúde e formuladores de programas e políticas de saúde. Tais resultados corroboram a literatura que demonstra que o sofrimento mental entre agricultores e trabalhadores rurais é um problema de grande magnitude. Ações que visem à melhoria das condições de vida e trabalho podem ser benéficas para a manutenção e fortalecimento das condições de saúde mental dessa população.

No contexto da pandemia de covid-19, é importante considerar as condições de saúde mental da população diante dos múltiplos reflexos que essa pandemia tem causado, provocando mudanças significativas no quadro de saúde mental da população em âmbito mundial [56] . Diante do problema identificado no presente estudo, é preciso uma atenção especial às demandas psicológicas desses trabalhadores rurais que possam se agravar em decorrência da pandemia, o que torna urgente a proteção à saúde mental desse grupo vulnerabilizado.

Nossos achados indicam a importância de fortalecer a rede de atenção à saúde, principalmente nos serviços de atenção psicossocial, visando o desenvolvimento de estratégias preventivas para esses grupos e a diminuição dos índices de adoecimento mental. Conclui-se que o acompanhamento periódico da saúde mental desses agricultores é de suma importância para identificação precoce dos problemas que inferem na saúde do trabalhador, logo, cabe aos gestores propor estratégias não apenas de monitoramento, mas de intervenção precoce de forma a minimizar os sintomas e manifestações presentes, prevenindo a ocorrência, deteriorações emocionais e agravos psicológicos.