Epidemiology of arterial hypertension in Tunisia: Hammam Sousse Sahloul Heart Study (HSHS).

INTRODUCTION: Tunisia is experiencing a double burden of morbidity, characterized by the explosion of cardiovascular diseases and their risk factors including arterial Hypertension. The objective of this study, based on the HSHS cohort (Hammam Sousse Sahloul Heart Study), was to determine the prevalence of hypertension in the general population and to identify its predisposing factors.
METHODS: HSHS is a cardiovascular health promotion initiative in the city of Hammam Sousse (Tunisia). The study was conducted via a random sample of households, using the WHO PEV technique, made up of 33 clusters, of 33 households each. All people aged 20 and over, included, benefited from a questionnaire, a physical examination and a biological assessment. The Systolic Blood Pressure (SBP) and the Diastolic Blood Pressure (DBP) were measured from the average of the last two measurements, by an OMRON type tensiometer, of suitable width. These prevalences were adjusted according to sex and age group, by their weighting coefficients in the general population, and they were accompanied by their 95% CIs. Binary logistic regression was conducted to identify independent factors associated with hypertension.
RESULTS: The study population was composed of 481 men (33.4%) and 960 women (66.6%), with an average age of 49.6±16.35 years in males (M) and 46.6±16.18 in females (F). In addition to the family history of hypertension, the sufficient weekly consumption of vegetables and fruits was low (M: 32.4%, F: 24.9%). The adjusted rate of hypertension in the adult study population was 32.5%, 95%CI[31.9-33.1] (M: 36.4%, 95%CI[35, 5-37.3]; F: 28.4%; 95% CI[27.6-29.2]), reaching in the age group of 60 years and above: M: 74.6% (95%CI[66.9-82.3], F: 82.7% (95%CI[73.8-83.6]) Multivariate analysis identified five independent factors significantly associated with hypertension: male sex (ORa=1.55 [1.18-2.03]), age over 40 years (ORa=6.54[4.70-9.11]), low level of schooling (ORa=1.80 [1.36-2.38]), low physical activity (ORa=1.42[1.07-1.88]) and high socio-economic level (ORa=1 .84 [1.30-2.63]).
CONCLUSION: The HSHS study confirmed the high prevalence of hypertension, and the extent of its low detection and control. Hence the need for a universal approach to health promotion, oriented towards the general population, piloted by its local organizations, based on the adoption of a healthy lifestyle, and centered on physical activity.

INTRODUCTION

L’Hypertension Artérielle (HTA) est la composante principale des maladies non transmissibles et spécifiquement des maladies cardiovasculaires, aussi bien dans les pays à revenu élevé que ceux à revenu intermédiaire, dont la Tunisie. C’est l’un de plus grands défis de la santé publique internationale (1 ). Vue la transition épidémiologique, l’HTA présente couramment, une tendance galopante, avec une charge globale de morbidité (attribuée aux attaques cérébrales et aux cardiopathies ischémiques (2 )) et des répercutions socio-économiques considérables. Elle entraine 8,9% de l’ensemble de DALYs: Disability Adjusted Life Years (années de vie précocement perdues ou vécues avec handicaps) (3 ).

En Tunisie, comme partout dans le monde, l’HTA est une priorité de la santé publique, renforcée par la transformation rapide et profonde du style de vie, d’une part une alimentation abondante et extra domicile et d’autre part une activité physique réduite, irrégulière et peu intense (4 ). La prévalence de l’HTA en Tunisie a été de 30,6% en 2012 (5 ). Elle est une cause importante de la morbidité hospitalière (5 )et elle figure parmi les premières causes de décès en Tunisie (6 ). Dans les consultations de première ligne, un hypertendu sur trois a été découvert au stade de complications (7 ).

Cette prévalence élevée et en progression de l’HTA, annonce les limites opérationnelles du programme national de lutte contre l’HTA, mis en place en 1993, axé sur une approche clinique de prise en charge et une stratégie sélective du haut risque. D’où la nécessité d’une nouvelle orientation de lutte contre l’HTA, en adoptant une stratégie universelle, fondée sur l’application des programmes locaux de prévention communautaire et basée sur la promotion d’un style de vie favorable à la santé du cœur. L’application de ces programmes locaux nécessiterait la disponibilité des données préliminaires sur la prévalence de l’HTA et le style de vie de la communauté. Or ces études épidémiologiques nationales sont encore rares, et lorsqu’elles existent, elles sont le plus souvent anciennes et fragmentées.

C’est dans ce cadre que s’intègre le projet HSHS (Hammam Sousse- Sahloul-Heart Study) qui constitue une concrétisation d’un engagement de la ville de Hammam Sousse, de sa municipalité et de son Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Sahloul, pour le développement de la recherche action, pour la lutte contre les maladies non transmissibles, dans la continuité du programme «villes et villages en santé» de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Ainsi, pour inverser la tendance des facteurs de risque cardiovasculaire dont l’HTA, une approche de prévention universelle multisectorielle, multidisciplinaire, culturellement adaptée, techniquement valide et «community based», a été préconisée par l’équipe de pilotage du projet HSHS.

Ce travail est une analyse approfondie de la base de données HSHS, auprès d’une cohorte des ménages aléatoirement tirés au sort dans la ville de Hammam Sousse (Tunisie), focalisée sur l’HTA en tant que facteur de risque cardiovasculaire. Ses deux objectifs principaux ont été de déterminer la prévalence de l’HTA dans la population générale tunisienne à travers la ville de Hammam Sousse (Tunisie), et d’identifier ses facteurs de risque.

Population et Méthodes

Cadre de l’étude

HSHS est une initiative de promotion de la santé cardiovasculaire mobilisant la société civile et le système de soins s’intéressant à la ville de Hammam Sousse, auSahel tunisien, située en banlieue nord de Sousse, et rattaché administrativement à son gouvernorat. Cette municipalité, étendue sur 2000 hectares, a dénombré, au cours du recensement de l’année 2004, 35 milles habitants (18 milles hommes et 17 milles femmes); et elle a été composée de 8746 ménages et 12503 logements (Encadré 1). En se référant au recensement de 2004 (8 ), et à la structure de la population adulte de la ville de Hammam Sousse, les personnes âgées de 60 ans et plus représentaient 12,4% de la population adulte (Encadré 1 ). L’étude a été menée dans la commune de Hammam Sousse, auprès d’un échantillon aléatoire de ménages tirés au sort par la technique d’échantillonnage en grappes à deux degrés et à probabilité proportionnelle, de type du Programme Elargi de Vaccination (PEV) de l’OMS. Trente-trois grappes de 33 ménages chacune ont été identifiées afin de couvrir d’une manière proportionnelle toutes les cités (imadats) de la ville (Encadré 1 ).

Encadré 1. Démographie du contexte populationnel de l’étude Hammam Sousse Sahloul Heart Study HSHS (ville de Hammam Sousse, Tunisie, 2009) Source: Institut National de la Statistique (recensement 2004)

Quartiers	Population			Ménages	Logements
	Masculine	Féminine	Totale
Medina / Bir Moussa	8 719 (49,2%)	8 543 (50,4%)	17 262 (49,8%)	4 469 (51 %)	6 067 (49%)
El Kantaoui	1 141 (06,4%)	1 101 (06,4%)	2 242 (06,5%)	586 (7%)	2 062 (16%)
Sahloul / El Gharabi	7 858 (44 ,4%)	7 323 (43,2%)	15 181 (43,7%)	3 691 (42%)	4 374 (35%)
Total	17 718	16 967	34 685	8 746	12 503

Tranches d’âge (années)	Hommes adultes			Femmes adultes		Total adultes
	n		%	n	%	n	%
[20-40[	6325	27,1		6261	26,9	12586	54,0
[40-60[	4093	17,6		3750	16,1	7843	33,6
60 et plus	1417	6,1		1459	6,2	2876	12,4
Total	11835	50,8		11470	49,2	23305	100,0

Cités	Population*	Ménages*	Pourcentage	Nombre de grappes	Nombre de ménages prévus
Medina	999 10	752 2	31	10	330
Sahloul	877 10	690 2	30	10	330
El Gharabi	304 4	001 1	12	4	132
Bir Moussa	263 6	717 1	20	7	231
El Kantaoui	242 2	586	7	2	66
Total	685 34	746 8	100	33	1089

Population à l’étude

Toutes les personnes rencontrées le jour de l’enquête dans les ménages tirés au sort, âgées de 20 ans et plus, ont été incluses dans l’étude. Les ménages ont été préalablement informés sur les objectifs et les procédures de l’étude au cours de la semaine, par des assistantes sociales et des bénévoles du projet. En cas d’accord de chef de famille, l’équipe de recherche se déplaçait à domicile du ménage, le premier dimanche après la date de l’obtention du consentement. Les personnes éligibles à l’étude, présentes le jour de l’enquête, à domicile du ménage tiré au sort, ont bénéficié d’une entrevue médico-sociale (données démographiques, cliniques et alimentaires), d’un examen clinique (tension artérielle, poids, taille, tour de taille…) et d’une série de mesures biologiques (glycémie, bilan lipidique,..).

Déroulement de l’étude

La préparation de l’enquête a commencé en décembre 2008 et le déroulement a été effectué pendant 11 dimanches répartis sur quatre mois (à partir du 1er février jusqu’au 15 mai 2009). Une journée de formation des enquêteurs a été préalablement organisée afin d’uniformiser les procédures d’interview et de mesures des variables anthropométriques, cliniques et biologiques ainsi pour standardiser le codage des réponses. Les données ont été collectées par 14 équipes pluridisciplinaires, composées chacune d’un médecin généraliste, d’un dentiste, d’un infirmier et de deux étudiants en sciences de santé (médecine, médecine dentaire, soins infirmiers, ...). Après un entretien avec la personne éligible à l’étude par le médecin chef d’équipe, un examen buccodentaire a été proposé par le médecin dentiste, les mesures cliniques ont été effectuées par les infirmiers et les étudiants en sciences de santé. Les prélèvements sanguins et urinaires ont été effectués à jeun par 14 autres équipes spécialisées formées par des infirmiers, des techniciens de la santé et des étudiants en biologie et en pharmacie.

L’enquête HSHS a combiné, dans un même dossier d’étude, trois sources des données: un questionnaire, un examen physique et un bilan biologique. Ainsi, la structure du dossier de l’étude HSHS a été composée de neuf sections (divisées elles-mêmes en rubriques et en items) reprenant outre l’identification des sujets, les différents facteurs de risque cardio-vasculaire: comportementaux, cliniques et biologiques dont l’HTA. Les 347 items du dossier de l’étude HSHS ont été le plus souvent de type fermé et dichotomique (sauf pour les attitudes où l’échelle de Likert). Le questionnaire a été rédigé en langue française, traduit par l’enquêteur en langue arabe dialectale (les enquêteurs ont bénéficié de séances de formation pour l’homogénéisation de la technique d’interview).

Au cours de cette étude, la mesure des variables anthropométriques et physiologiques a été standardisée par l’équipe de pilotage de l’étude. Une simulation a été organisée aux enquêteurs afin d’homogénéiser les méthodes de collecte des données et par conséquent de minimiser la variabilité inter enquêteurs. En effet, des fiches techniques ont été élaborées pour la mesure de la tension artérielle et de toutes les autres variables cliniques et biologiques. L’Encadré 2 illustre un extrait de la fiche technique de la mesure de la tension artérielle. La mesure de la taille a été effectuée par une toise fixée au mur, sur une personne déchaussée, ne portant ni chapeau, ni casquette, pieds bien à plat sur le sol, talons joints, genoux tendus, dos contre le mur, tête placée en position horizontale. La taille a été inscrite en centimètre à 0,5 cm prés. La pesée a été effectuée à l’aide d’une pèse-personne électronique portable placée sur une surface stable et plane, personne légèrement vêtue, déchaussée. Le poids a été inscrit en kilogrammes à 100 g prés. Les prélèvements sanguins ont été réalisés à partir de la veine au pli de coude après un jeûne de 12 heures. Les échantillons sanguins ont été recueillis sur un tube contenant du fluorure de sodium et de l’oxalate de potassium pour le dosage de la glycémie et sur un tube sans anticoagulant pour le dosage des paramètres lipidiques. Pour les dosages sériques, le Cholestérol total et les triglycérides ont été dosés par une méthode enzymatique colorimétrique utilisant respectivement le Cholestérol oxydase et la lipase glycérol oxydase. Le Cholestérol HDL (High-Density Lipoproteins) a été dosé par une méthode directe utilisant le réactif Beckman (Beckman, Fullerton, CA, USA). Alors que, le Cholestérol LDL (Low-Density Lipoproteins), a été calculé par la formule de Friedwald (9 ) [(Cholestérol LDL = Cholestérol total – Cholestérol HDL - (triglycérides /5)] lorsque les triglycérides ont été inferieurs à 4 mmol/l. La glycémie a été dosée par une méthode colorimétrique enzymatique utilisant le glucose oxydase sur un automate CX9-Beckman Coulter. Les valeurs ont été exprimées en mmol/l.

Encadré 2. Fiche technique de mesure de la tension artérielle

Encadré 2 : Fiche technique de mesure de la tension artérielle
Pourquoi ?	La tension artérielle est mesurée pour dépister l’hypertension artérielle et déterminer sa prévalence
Avec Quoi ?	Tensiomètre numérique automatique OMRON M3
Par Qui ?	Le médecin chef d’équipe
Quand ?	Après l’entretien sur le mode de vie
Comment mesurer ?
L’instrument	Vérifie si la taille du brassard est appropriée par rapport au participant Petit (S) : 17 -22 Moyen (M) : 22-32 Grand (L) : > 32
Le participant	• Assis calmement pendant 15 minutes sans croiser les jambes. • Bras droit sur la table, paume tournée vers le haut. • Vêtements recouvrant le bras ôtés ou remontés. • Brassard au-dessus du coude (la marque ART alignée sur l’artère brachiale) • Brassard ajusté autour du bras et fixé à l'aide du velcro. • Base inférieure du brassard situé entre 2 et 2,5 cm au-dessus de la pliure du coude (face interne du bras) • Brassard maintenu au même niveau que le cœur pendant la mesure.
L’enquêteur	• Trois mesures doivent être prises • Le participant devra se reposer pendant trois minutes entre chaque mesure. • Toutes les mesures prises sont correctement inscrites sur le dossier de l’étude. • Informer le participant des résultats des mesures de la tension artérielle uniquement lorsque l’ensemble du processus est terminé (moyenne de deux dernières mesures).
Comment enregistrer ?	Unité de mesure: mmHg	Numéro des variables : Mesure 1 : 248/249 Mesure 2 : 250/251 Mesure 3 : 252/253

Définitions opérationnelles des variables

Au cours de ce travail, les définitions opérationnelles suivantes ont été adoptées: L’HTAa été définie en se basant sur les recommandations de The seventh Report of Joint National Committee on prevention, Detection, Evaluation, and Treatement of High Blood Pressure «JNC VII» (10 ): La Tension Artérielle Systolique (TAS) et la Tension Artérielle Diastolique (TAD) d’un sujet ont été établies à partir de la moyenne de deux dernières mesures sur les trois mesures effectuées. Dans les cas des personnes dont la TAS et la TAD se retrouvaient dans des catégories différentes, on a utilisé la catégorie la plus élevée pour la classification. Selon la classification de la JNC VII, une tension artérielle normale a été définie par une TAS mesurée inférieure à 120 mmHg et une TAD mesurée inférieure à 80 mmHg. Une pré-hypertension a été définie par une TAS mesurée de 120 à 139 mmHg ou une TAD mesurée de 80 à 89 mmHg. Une hypertension a été définie par une TAS mesurée de 140 mmHg ou plus, ou une TAD mesurée de 90 mmHg ou plus, ou encore une déclaration du participant au fait qu’il est connu hypertendu. Une HTA contrôlée a été définie par une TAS mesurée inférieure à 140 mmHg et une TAD mesurée inférieure à 90 mmHg chez une personne connue hypertendue.

Le diabète sucréa été défini en se référant aux recommandations de l’Association Américaine de Diabète (ADA) (11 ). Une personne a été considérée diabétique si la glycémie à jeûne était supérieure ou égale à 1,26 mg/dl (7 mmol/l) ou sous traitement antidiabétique. La dyslipidémieaété définie en se référant aux critères de «The National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III» (ATP III) (12 ) et de l’OMS (13 ): une personne a été considérée ayant une dyslipidémie si elle avait une hyper cholestérolémie et/ou une hyper triglycéridimie et/ou une hyper Cholestérol LDL et/ou une hypo Cholestérol HDL ou ayant un traitement en cours. Les seuils ont été les suivants: Hyper cholestérolémie: si Cholestérol total ≥ 5,2 mmol/l. Hyper triglycéridimie: si triglycérides ≥ 2,26 mmol/l (OMS). Hypo HDL Cholestérol: si Cholestérol HDL < 1,03 mmol/l chez l’homme et < 1,29 mmol/l chez la femme. Hyper Cholestérol LDL: si Cholestérol LDL ≥ 4,1 mmol/l (ATP III). L’obésitéa été définie en se référant à l’Indice de Masse Corporelle (IMC) et en se basant sur les recommandations de l’OMS (14 ). Une personne a été considérée obèse si IMC ≥ 30 kg/m². L’activité physique a été évaluée selon le niveau d’équivalents énergétiques ou MET selon la formule suivante (15 ) : Activité physique totale = [les activités de forte intensité (de travail, de déplacement et de loisir)*nombre de jours/semaine)*8] + [les activités de moyenne intensité (de travail, de déplacement et de loisir)*nombre de jours/semaine)*4]. Ce niveau a été jugé faible au-dessous de 600 MET min/semaine. Une personne a été considérée inactive si elle avait un niveau faible d’activité physique. Pour le comportement tabagique, la consommation tabagique a été considérée quotidienne si elle a été au minimum d’une cigarette par jour. La consommation alimentaire a été évaluée par la consommation hebdomadaire de fruits ou de légumes (<400 g/j: 5 portions de 80 grammes de fruits ou des légumes par jour). La consommation alimentaire a été jugée satisfaisante si la personne consommait au moins cinq portions de fruits ou des légumes par jour. Le niveau de scolarisationa été jugé arbitrairement satisfaisant à partir des études secondaires, et faible au-dessous du collège. Le niveau socio-économique a été exploré à travers le score: nombre de pièce par habitant. Il a été jugé: Faible: si le nombre de pièces par habitant < 0,5 ; Moyen: si le nombre de pièces par habitant ≥ 0,5 et < 1,5 ; Elevé: si le nombre de pièces par habitant ≥ 1,5.

Analyse des données

La saisie et l’analyse des données ont été effectuées, à la Direction des Systèmes d’Information du CHU Sahloul de Sousse, sur le logiciel SPSS 11. Une étude descriptive initiale de la population a été effectuée en étudiant les différentes caractéristiques sociodémographiques et cliniques de la population d’étude. Les variables qualitatives ont été résumées par le calcul des fréquences absolues et relatives. Les statistiques de tendance centrale (moyenne et médiane) et de dispersion (écart type et intervalles inter quartiles) ont été calculées pour la synthèse des variables quantitatives. La prévalence de l’HTA a été mesurée chez les deux sexes après ajustement selon la classe d’âge et en prenant comme coefficients de pondération, les poids de ces différentes strates dans la structure de la population d’après le recensement de la population en 2004 (10 ). La prévalence globale a été fournie après ajustement à la fois selon les classes d’âge et le sexe. Ces taux de prévalence ont été accompagnés par leurs Intervalles de Confiance (IC) avec un risque d’erreur de 5%. Enfin, l’étude des différents facteurs déterminants de l’HTA a été réalisée selon deux approches: uni variée et multi variée. D’abord une analyse uni variée se basant sur un test de Chi Deux pour la comparaison des proportions avec un seuil de signification de 5%. Pour chaque facteur testé, un Odds Ratio brut (ORb) a été calculé avec son IC95%. Enfin, une analyse multi variée a été conduite en intégrant dans un modèle de régression logistique binaire, tous les facteurs associés avec l’HTA avec une valeur de p ≤ 25 %, lors de l’étude uni variée. Ainsi, des Odds Ratio Ajustés (ORa) ont été calculés et présentés avec leurs IC95%.

%

%

%

RESULTATS

Caractéristiques de la population à l’étude

Caractéristiques sociodémographiques:

Un total de 1441 personnes a été incluses dont 66,6% étaient des femmes (sex ratio= 0,5). L’âge variait de 20 à 96 ans avec une moyenne de 49,6±16,35 ans chez les hommes et 46,6±16,18 chez les femmes (p<10-3). Le taux d’analphabétisme a été trois fois plus élevé chez le sexe féminin (22,6%) que chez le sexe masculin (8,3%). Les trois quarts de la population d’étude avaient un niveau socio-économique moyen, soit 77,3% des hommes et 72,5% des femmes. Dans la population d’étude, le quart des hommes travaillait dans le secteur libéral (24%) et 64% des femmes étaient aux foyers (Tableau 1 ).

Tableau 1: Caractéristiques sociodémographiques et répartition des antécédents médicaux familiaux et personnels de 1441 personnes de la cohorteHammam Sousse Sahloul Heart Study «HSHS» (Hammam Sousse, Tunisie, 2009)

	Hommes (N =481)		Femmes (N =960)
	n	%	n	%
Tranche d’âge (années)
[20-40[	139	28,9	345	35,9
[40-60[	220	45,7	395	41,2
≥ 60	122	25,4	220	22,9
Cités
Al Madina	167	34,7	347	36,1
Sahloul	171	35,6	317	33,0
El Guerabi	55	11,4	131	13,6
Bir Moussa	63	13,1	117	12,2
Kantaoui	25	5,2	48	5,0
Etat civil
Marié (e)	381	79,2	625	65,1
Célibataire	94	19,6	181	18,9
Veuf (ve)	3	0,6	132	13,7
Divorcé	3	0,6	20	2,1
NP	-	-	2	0,2
Niveau de scolarisation
Faible	262	54,5	627	65,3
Aucune scolarisation officielle	40	8,3	217	22,6
Ecole Primaire	187	38,9	346	36,0
Collège	35	7,3	64	6,7
Satisfaisant	219	45,5	333	34,7
Lycée ou équivalent	129	26,8	192	20,0
Ecole supérieure, université	72	15,0	110	11,5
Diplôme post universitaire	18	3,7	31	3,2
Niveau socio-économique
Elevé	55	11,5	131	13,6
Moyen	372	77,3	696	72,5
Faible	30	6,2	90	9,4
NP	24	5,0	43	4,5
Activité professionnelle
Haut fonctionnaire de l’état	14	2,9	7	0,7
Employé de l’état	74	15,4	40	4,2
Haut cadre dans le privé	21	4,3	11	1,1
Employé dans le privé	117	24,3	75	7,8
Indépendant(e)	65	13,5	20	5,9
Ouvrier(e)	49	10,2	54	5,6
Etudiant, lycéen(e)	25	5,2	60	6,3
Femme au foyer	-	-	619	64,6
Retraité(e)	98	20,4	15	1,6
Chômeur (se)	8	1,7	37	3,9
Invalide	7	1,5	18	1,9
NP	3	0,6	4	0,4
Antécédents médicaux familiaux
Hypertension Artérielle	266	55,3	637	66,4
Diabète sucré	252	52,4	557	58,0
Insuffisance coronaire	107	22,2	271	28,2
Accident Vasculaire Cérébral	85	17,7	206	21,5
Artérite des Membres Inférieurs	44	9,1	110	11,5
Antécédents médicaux personnels
Hypertension Artérielle	81	16,8	215	22,4
Diabète sucré	75	15,6	126	13,1
Dyslipidémie	31	6,4	91	9,5
Insuffisance coronaire	19	4,0	35	3,6
Accident Vasculaire Cérébral	15	3,1	16	1,7
Artérite des Membres Inférieurs	21	4,4	52	5,4

NP : Non Précisé

Caractéristiques clinico-biologiques

Antécédents médico-familiaux et morbidité diagnostiquée (Tableau 1 ): L’HTA et le diabète sucré ont été les deux principaux antécédents médicaux familiaux déclarés. Ainsi 55% des femmes et 66% des hommes de la cohorte HSHS avaient des antécédents familiaux d’HTA.

Etude de la tension artérielle: La moyenne de la TAS était légèrement plus élevée chez les hommes avec 138,0±21,91 mmHg contre 130,9±22,06 mmHg pour les femmes (p<10-3). La moyenne de la TAD était légèrement plus élevée chez les hommes avec 78,6±12,31 mmHg contre 75,2±10,76 mmHg pour les femmes (p<10-3). La tension artérielle (systolique et diastolique) augmentait significativement avec l’âge chez les deux sexes (p<10-3) et elle était plus élevée chez les hommes que chez les femmes.

Etude de la glycémie et de l’IMC: La moyenne de la glycémie était de 5,8±2,22 mmol/l chez les hommes contre 5,6±1,83 mmol/l chez les femmes (p<0,05). La glycémie augmentait avec l’âge pour les deux sexes. Les moyennes de la glycémie étaient plus élevées chez les hommes que chez les femmes pour toutes les tranches d’âge (p<10-3). La moyenne de l’IMC était plus élevée chez les femmes que chez les hommes 29,0 kg/m2 contre 26,8 kg/m2 respectivement (p<10-3). La moyenne de l’IMC a été plus élevée chez les femmes que chez les hommes pour toutes les tranches d’âge.

Etude de style de vie (Tableau 2 ) : Seulement un tiers des hommes (32,4%) et un quart des femmes (24,9%) avaient une consommation hebdomadaire suffisante de légumes et de fruits. Le score MET variait de 0 à 65751 avec une moyenne plus élevée pour les hommes (p<10-3). Le score médian a été de 3360 MET chez les hommes contre seulement 2346 MET chez les femmes. Il ressort que 38,7% de la population masculine étaient des fumeurs.

Tableau 2: Etude selon le sexe, de la consommation de légumes et de fruits / semaine, et l’activité physique (score de MET), de 1441 personnes de la cohorte Hammam Sousse Sahloul Heart Study «HSHS» (Hammam Sousse, Tunisie, 2009)

	Hommes (N= 481)				Femmes (N=960)
	n		%		n		%
Consommation de légumes et de fruits
Suffisante	156		32,4		239		24,9
Insuffisante	306		63,6		692		72,1
NP	19		4,0		29		3,0
Niveau d’activité physique (MET)
Bas	92		19,1		284		29,6
Modéré	117		24,3		191		19,9
Elevé	222		46,2		426		44,4
NP	50		10,4		59		6,1
Statut tabagique
Non fumeurs	290		60,3		7		0,7
Non fumeurs		169		35,1		7		0,7
Ex fumeurs		121		25,2		-		-
Actuellement fumeurs	186		38,7		952		99,2
Quotidiennement		180		37,5		3		0,3
Occasionnellement		6		1,3		949		98,9
NP	5		1,0		1		0,1
Total	481		100,0		960			100,0

NP: Non Précisé          MET: Metabolic Equivalent Task

Epidémiologie descriptive

Prévalence de l’HTA et du pré hypertension

Il ressort du Tableau 3 que la population étudiée comportait 225 hommes hypertendus (46,8%) dont 144, soit 30%, ont été nouvellement dépistés et 368 femmes hypertendues (38,3%) dont 153 ont été nouvellement dépistées, soit 15,9%. En plus le un tiers de la population avait une pré hypertension. La prévalence ajustée en fonction de l’âge était plus élevée chez les hommes avec 36,4% (IC95% [35,5-37,3]) que chez les femmes: 28,4%; IC95% [27,6-29,2] (p<10-6). Cette prévalence augmentait avec l’âge dans les deux sexes. Après ajustement selon le sexe et l’âge, la prévalence de l’HTA dans la commune de l’étude était de 32,5% (IC95% [31,9-33,1]). La prévalence des hypertendus dépistés était de 26,5% chez les hommes et de 13,3% chez les femmes. Elle était de 20%, après ajustement selon l’âge et le sexe. Un tiers de la population présentait une pré hypertension (34,2%), après ajustement selon le sexe et l’âge (Tableau 4 ).

Tableau 3: Prévalence totale de l’hypertension artérielle, de l’hypertension artérielle dépistée et de la pré hypertension, selon le sexe, de 1441 personnes de la cohorte Hammam Sousse Sahloul Heart Study «HSHS» (Hammam Sousse, Tunisie, 2009)

		Hommes (N=481)		Femme (N=960)
		N	%	n	%
Hypertendus		225	46,8	368	38,3
	Connus	81	16,8	215	22,4
	Dépistés	144	30,0	153	15,9
Non hypertendus		255	53,2	592	61,7
	Pré hypertension	165	34,3	278	29,0
	Normal	90	18,9	314	32,7

Tableau 4: Taux de prévalence de l’hypertension artérielle et de la pré hypertension selon l’âge et le sexe, de 1441 personnes de la cohorte Hammam Sousse Sahloul Heart Study «HSHS» (Hammam Sousse, Tunisie, 2009)

Tranches d’âge (années)		Hommes (N= 481)				Femmes (N=960)
		N	n	%	IC95%	N		n	%			IC95%
Prévalence de l’hypertension artérielle
	[20-40[	139	28	20,1	13,43-26,76	345	33				9,6		6,50-12,70
	[40-60[	220	106	48,2	41,79-55,01	395	153				38,7		36,25-41,15
	≥ 60	122	91	74,6	66,88-82,32	220	182				82,7		73,80-83,59
	TP a (âge)	481	225	36,4*	35,53-37,27	960	368				28,4*		27,57-29,22
	Taux de prévalence ajustée (âge et sexe)									32,5			31,90-33,10
Prévalence de l’hypertension artérielle dépistée
	[20-40[	139	27	19,4	12,82-25,97	345		26			7,6		4,80-10,40
	[40-60[	220	80	36,5	30,13-42,86	395		76			19,2		15,31-23,08
	≥ 60	122	37	30,3	22,14-38,45	220		51			23,2		17,62-28,77
	TP a (âge)	481	144	26,5 †	25,70-27,30	960		153			13,3 †		12,68-13,92
	Taux de prévalence ajustée (âge et sexe)									20,0			19,49-20,51
Prévalence de la pré-hypertension artérielle
	[20-40[	139	60	43,2	34,96-51,43	345		106			30,7		25,83-35,57
	[40-60[	220	76	34,5	28,21-40,78	395		145			36,7		31,95-41,45
	≥ 60	122	29	23,8	16,24-31,36	220		27			12,3		8,00-16,64
	TP a (âge)	481	165	37,9 ‡	37,02-38,77	960		278			30,3 ‡		29,46-31,14
	Taux de prévalence ajustée (âge et sexe									34,2			33,60-34,80

*X²=170,12 ; p<10†X² =634,13 ; p <10-6            ‡X²=8,23 ; p=0,004

TP a : Taux de Prévalence ajustée

Prévalence des autres facteurs de risque

Le Tableau 5 présente la prévalence, ajustée selon l’âge, des autres facteurs de risque cardiovasculaire de la population étudiée dont le diabète sucré, la dyslipidémie, l’obésité et le tabagisme. Les prévalences ajustées du diabète sucré et du tabagisme étaient, en plus, élevées chez les hommes (12,7% et 40,1% respectivement contre 11,5% et 1,0%). Les prévalences de l’obésité et de la dyslipidémie étaient plus élevées chez la population féminine. Ainsi la prévalence ajustée de l’obésité était de 35,6% et celle de la dyslipidémie était de 64,8%.

Tableau 5: Taux de prévalence ajustée selon l’âge, des autres facteurs de risques cardiovasculaires de 1441 personnes de deux sexes, de la cohorte Hammam Sousse Sahloul Heart Study «HSHS» (Hammam Sousse, Tunisie, 2009)

Facteurs de risque	Hommes (N= 481)			Femmes (N=960)
	n (%)	%*	IC95%	n (%)	%*	IC95%
Diabète sucré	90 (18,7)	12,7	12,10-13,30	151 (15,7)	11,5	10,91-12,08
Obésité	104 (21,6)	20,3	19,57-21,02	399 (41,6)	35,6	34,72-36,47
Dyslipidémie	296 (61,6)	59,6	58,71-60,48	652 (67,9)	64,8	63,92-65,67
Tabagisme	180 (37,4)	40,1	39,21-40,98	10 (1,0)	1,0	0,81-1,18

*Prévalence ajustée selon l’âge

Etude analytique de l’HTA

Etude uni variée (Tableau 6 )

Caractéristiques sociodémographiques: L’HTA a été associée d’une manière statistiquement significative avec le sexe, l’âge, le niveau de scolarisation et le niveau socio-économique. En effet, les hommes avaient un risque plus élevé que les femmes d’être hypertendus (ORb=1,41; IC95% [1,13-1,77]). Les sujets de plus de 40 ans avaient 8,7 fois plus de risque d’être hypertendus. Ce risque était 2,81 fois plus élevé chez les sujets ayant un niveau de scolarisation faible et de 2,08 pour les personnes à haut niveau socio-économique.

Caractéristiques comportementales: Il y’avait une association entre l’HTA et le niveau d’activité physique. Ainsi, un sujet ayant un niveau faible d’activité physique avait 1,6 fois plus de risque d’être hypertendu (ORb=1,6; IC95% [1,26-2,04]).

Risque cardiovasculaire: Seuls le diabète sucré et l’obésité ont été associés d’une manière statistiquement significative à l’HTA. Ainsi, un sujet obèse avait 3,78 fois plus de risque d’être hypertendu (ORb=3,78; IC95% [3,02-4,72]) et un sujet diabétique avait 6,45 fois plus de risque d’être hypertendu (ORb=6,45; IC95% [4,67-8,92]).

Etude multi variée

Après une étude multi variée par régression logistique (Tableau 7 ), l’HTA dans la commune d’étude a été déterminée d’une manière indépendante et statistiquement significative par le sexe, l’âge, le niveau de scolarisation, l’activité physique et le niveau socio-économique.

Tableau 7: étude multi variée des facteurs déterminants de l’hypertension artérielle dans la commune de Hammam Sousse en 2009 (Etude Hammam Sousse Sahloul Heart Study «HSHS»)

Variables	Catégorie à risque	Catégorie de référence	Etude Uni variée			Etude Multi variée
			Orb	IC95 %	p	ORa	IC95 %	p
Sexe	Homme	Femme	1,41	1,13-1,77	0,02	1,55	1,18-2,03	0,001
Age	≥ 40 ans	< 40 ans	8,70	6,46-11,71	<10 -3	6,54	4,70-9,11	<10 -3
Niveau de scolarisation	Faible	Satisfaisant	2,81	2,23-3,54	<10 -3	1,80	1,36-2,38	<10 -3
Activité physique	Inactif	Actif	1,60	1,26-2,04	<10 -3	1,42	1,07-1,88	0,014
Niveau socioéconomique	Elevé	Non élevé	2,08	1,15-1,78	<10 -3	1,84	1,30-2,63	0,001

OR b : Odds Ratio brut         OR a : Odds Ratio ajusté         N.S : Niveau de Scolarisation         A. physique : Activité physique         N.S. E : Niveau Socio-économique

%

%

-

-

-

-

%

%

-

-

%

%

%

%

%*

%*

%

Discussion

L’HTA est un problème de santé publique par sa fréquence élevée, sa gravité et son coût excessif (1 ). En Tunisie, les problèmes habituels de prise en charge de l’HTA s’ajoutent à un autre défi évitable: le sous dépistage non seulement en milieu rural mais aussi dans des régions urbaines médicalisées. Cette étude de l’HTA s’inscrit dans la cadre de la documentation de l’ampleur des facteurs de risque cardiovasculaire dans une commune urbaine tunisienne et la nécessité d’une approche populationnelle basée sur la promotion d’un style de vie sain. Elle s’est distinguée par une orientation communautaire et un choix d’une localité traceuse des villes tunisiennes en pleine transition socioculturelle.

Comme toute étude populationnelle, et malgré les précautions opérationnelles, un risque de biais de sélection et d’information a été inévitable. En effet, quelques familles ont refusé la participation à cette enquête en prétendant être en bonne santé. La visite à domicile d’un échantillon aléatoire des ménages a abouti à la composition d’une population d’étude à prédominance féminine et des sujets âgés. Cette composition s’expliquait par plus de disponibilité des femmes et des personnes âgées aux foyers, du fait des considérations sociales et culturelles. La participation d’une équipe élargie et multi disciplinaire d’enquêteurs pour assurer une meilleure couverture des ménages tirés au sort a été contrôlée par la formation préalable des enquêteurs à travers des séances de simulation. L’étude de l’épidémiologie de l’HTA a été basée sur la mesure de la TAS et de la TAD par un tensiomètre numérique automatique validé de type OMRAN M3 qui est l’instrument recommandé par l’OMS dans les différentes études épidémiologiques dont les études «STEP wise» (16, 17 ). Le matériel utilisé a été adapté à la personne étudiée (tensiomètre avec taille approprié au participant).

Prévalence élevée

Prévalence élevée de l’HTA

De part de son protocole qui répond aux critères recommandés par l’OMS, de la taille de l’échantillon, de la méthode de recueil des données et de faible taux de non réponse, cette enquête est en mesure de générer des données utiles pour mieux cerner le problème de l’HTA dans la population générale. Dans cette étude populationnelle, la prévalence de l’HTA, ajustée selon l’âge et le sexe, a été de 32,5% (IC95%: [31,9%-33,1%]). Ces résultats nous paraient valides suite à la standardisation des techniques de mesure de la tension artérielle, la répétition des mesures (trois mesures) et le calcul de la moyenne de deux derniers chiffres tensionnels, la formation des enquêteurs et enfin l’ajustement statistique selon l’âge et le sexe permettant la correction du biais d’échantillonnage. Ainsi, il s’agit d’un véritable problème de santé, menaçant la santé des tunisiens. La commune d’étude serait un prototype de la majorité des villes tunisiennes. Cette prévalence élevée dans la population d’étude, en s’associant avec d’autres facteurs de risque habituellement fréquents en villes tels que le diabète sucré, le stress, l’obésité, créait une vulnérabilité importante aux maladies cardiovasculaires qui est fortement liée à l’urbanisation et aux changements des habitudes et de style de vie.

Avec une telle prévalence, le taux de prévalence de l’HTA dans la ville de Hammam Sousse se rapprochait des résultats trouvés dans d’autres études nationales telles que: Kalàa Kebira (18 ), Sousse (19 ), Ksar Hellel (20 ), Ariana (21 ), et Grand Tunis (22 ). En 2005, selon une enquête menée dans deux villes pilotes en Algérie (23 ) ,en se basant sur l’approche «STEP wise», la prévalence de l’HTA était de 26% chez les personnes enquêtées. Une enquête prospective a été réalisée en 2008 à Tlemcen (Algérie) (24 ) portant sur un échantillon de 1088 personnes âgées de 25 ans et plus, avait montré une prévalence de l’HTA de 36,2%. Dans une autre étude menée à Ain-Salah (Algérie) (25 ) sur une population de 1346 personnes âgées de 40 à 99 ans, la prévalence de l’HTA était de 44%. Une prévalence plus élevée et estimée à 65,4% a été trouvée à El-Menia (Algérie) (26 ), selon une enquête faite en 2010 sur une population de 40 ans et plus. Au Maroc (27 ), les résultats d’une enquête prospective de Ministère de la Santé, menée en 2000, ont donné une prévalence globale de l’HTA de 33,6%. En Mauritanie (17 ), l’enquête «STEP wise» menée en 2006-2007 a mis en exergue une prévalence globale de 22,4%.

Prévalence élevée de la pré hypertension

Le terme de pré hypertension, ayant incorporé les recommandations nord-américaines du JNC VII (10 ), n’est en fait qu’une autre appellation de l’HTA limite. Dans l’étude HSHS, la prévalence de la pré hypertension ajustée selon l’âge et le sexe de la population de Hammam Sousse de 20 ans et plus, a été de 34,2% (IC95% [33,60-34,80]). Avec une telle prévalence élevée de la pré hypertension, la population de la ville de Hammam Sousse constitue une population à haut risque qui vivait une situation alarmante et une vulnérabilité importante aussi bien pour l’HTA que pour les autres maladies cardiovasculaires.

Plusieurs études menées dans le monde ont montré des prévalences plus basses par rapport à la population d’étude. Ainsi, dans une étude réalisée en Turquie en 2003 (28 ) sur une population de 4809 personnes de 20 ans et plus, la prévalence de la pré hypertension était de 14,5%. Une autre étude menée au Canada en 2006 (29 ), sur une population âgée de 20 ans et plus avait montré une prévalence de la pré hypertension de 20%. Selon une étude mexicaine (30 ) faite sur une population de 2780 personnes de 25 à 84 ans en 2004, la prévalence était de 26% chez les femmes et de 40% chez les hommes. Une enquête menée en Jamaïque (7 ) sur une population de 2012 personnes de 15 à 74 ans avait montré une prévalence de 30%.

Sous dépistage manifeste

Dans la commune d’étude, appartenant à une ville assez développée sur le plan socio-économique et malgré le développement d’une offre de soins, d’accès facile, suffisant et de qualité (deux centres hospitalo-universitaires), il existe un problème majeur d’HTA non diagnostiquée. La prévalence ajustée du taux de sous dépistage selon l’âge et le sexe de la population de Hammam Sousse au-delà de 20 ans a été de 20% (IC95%[19,49-20,51]). Cette prévalence assez élevée peut être expliquée par l’absence de dépistage systématique de l’HTA dans le cadre des consultations externes. En Tunisie, l’HTA continue à être découverte au stade des complications (accident vasculaire cérébral, infarctus de myocarde, insuffisance rénale, cécité…), ce qui augmente ainsi le coût de sa prise en charge (31 ).

Avec un tel taux élevé de sous dépistage de l’HTA, les résultats de l’étude HSHS ont été comparables à ceux trouvés dans d’autres travaux nationaux. Selon l’enquête menée en 2001 à Ariana (21 ), sur une population de 40 à 69 ans et ayant estimé la prévalence globale de l’HTA à 44,3%, le taux des hypertendus nouvellement dépistés parmi le total des hypertendus était de 59,1%. Alors que, l’étude conduite à Kalàa Kebira (18 ), en 1991 utilisant comme seuil diagnostique de l’HTA 160 mmHg / 95 mmHg, le taux de non dépistage était moindre (19% du total des hypertendus déclaraient qu’ils n’ont jamais eu des chiffres élevés de tension artérielle).En Algérie (23 ), en 2005, selon l’approche «STEP wise», la prévalence de sous dépistage a été de 20,6%. En France, selon l’Etude Nationale Nutrition Santé 2006-2007 (32 ), la prévalence globale de l’HTA s’établissait à 31% dont 47,8% ne se savaient pas être hypertendus et seulement la moitié (52,2%) a déclaré être au courant de leur HTA ou avoir déjà eu une pression artérielle élevée.

Contrôle insuffisant

Dans l’étude HSHS, parmi les hypertendus connus, seulement 28% avaient une pression artérielle suffisamment abaissée, mieux contrôlée chez les femmes (22,3%) que chez les hommes (5,8%). Ce faible taux de contrôle dans la population d’étude est la conséquence, essentiellement de la mauvaise observance médicamenteuse (33, 34 ). L’approche thérapeutique insuffisante et les schémas thérapeutiques inefficaces peuvent expliquer ce taux insuffisant de contrôle (34, 35). Quelques études d’évaluation du contrôle tensionnel ont rapporté un taux de contrôle de l’HTA beaucoup plus faible par rapport à l’étude HSHS, telles que l’étude menée à Sousse (36 ) en 2000, montrant que 87,3% des patients ont échoué à atteindre les objectifs du contrôle tensionnel, et l’enquête menée à Ariana (21 ) en 2001 montrant un taux de contrôle de l’HTA de 13,2%. Une étude descriptive transversale a été pratiquée sur un échantillon de 273 patients hypertendus à Sfax (37 ) a mis en évidence une mauvaise observance chez 63% des patients. Le bon accueil et la disponibilité des médicaments dans la structure de santé affectaient positivement l’observance.

Facteurs déterminants de l’HTA

Dans l’étude HSHS, et suite à une étude multi variée par régression logistique, l’HTA a été déterminée de manière indépendante et statistiquement significative, particulièrement par la faible activité physique (ORa=1,42). Plusieurs études faites sur le plan national et international avaient montré une association inverse entre l’HTA et l’activité physique (38, 39 ). Selon une méta-analyse conduite en 2007, la majorité des études ont rapporté une réduction significative du risque cardiovasculaire pour les participants physiquement actifs (40 ). Les résultats de plusieurs études longitudinales s’accordent pour montrer que l’entrainement physique induit un effet anti hypertenseur significatif sur le plan clinique (41, 42 ). La pratique régulière d’activité physique est particulièrement bien adaptée à la prise en charge des patients hypertendus (43 ). Elle est à l’origine de diminution de la pression artérielle modeste à l’échelon individuel mais dont les bénéfices potentiels sont considérables à l’échelon d’une population. Il s’agit d’un moyen privilégié qui peut réduire de manière significative le risque cardiovasculaire et prévenir l’apparition des maladies hypertensives (44 ).

C’est dans ce cadre que l’OMS propose des nouvelles stratégies d’intervention qui sont essentiellement axées sur la promotion de l’activité physique (45 46 ). La pratique d’une activité physique d’intensité modérée pendant une durée de 150 minutes par semaine permet de réduire sensiblement le risque des maladies coronariennes d’environ 30% (47 ).

Stratégies d’intervention

La lutte contre l’HTA est basée sur trois axes stratégiques de prévention: universelle (destinée à toute la population), sélective (destinée à des groupes de personnes à haut risque) et ciblée (destinée aux personnes ayant une HTA). La prévention universelle a pour objectifs de promouvoir une alimentation saine et une activité physique et de préconiser des modes de vie favorables pour la santé. La prévention sélective est orientée vers les groupes sociaux les plus à risque de développer une HTA, en leur offrant des services d’éducation pour la santé stimulant l’activité physique et des compagnes diététiques et de sevrage tabagique. Dans le cadre de dépistage de l’HTA, le médecin de famille a un rôle important par l’application de la recommandation «Case funding». Au Japon, les «bilans et conseils de santé» obligatoire (48 ), les organismes d’assurance-maladie ont mis en place des dispositifs de dépistage et de conseil dans le but de prévenir les maladies induites par le mode de vie. La prévention ciblée est basée sur la stratégie d’une meilleure prise en charge des sujets hypertendus et les avantages des modifications de leur style de vie. Ce qui nécessite une bonne relation médecin-patient et une confiance qui constitue un puissant facteur de motivation pour le patient.

Suite à l’étude HSHS, une initiative pilote de recherche en santé communautaire en Tunisie, une série des mesures de formation, de prestation de services et de recherches devraient être lancées pour maitriser le problème d’HTA. Premièrement, le renforcement des programmes de formation des professionnels de soins sur le dépistage et la prévention de l’HTA, particulièrement dans la promotion des habitudes de vie saines telles qu’une alimentation saine et une activité physique régulière. Deuxièmement, l’élaboration et la diffusion des guides de bonnes pratiques cliniques aux équipes de santé sur le traitement et le contrôle de l’HTA. Troisièmement, la conduite périodique de l’étude HSHS qui pourrait être un véritable observatoire de l’HTA et des facteurs de risque cardiovasculaire en Tunisie.

Enfin, selon l’étude HSHS, le taux de prévalence de l’HTA dans la population adulte de la ville de Hammam Sousse a été élevé. Après ajustement selon l’âge et le sexe, la prévalence globale a été de 32,5% (IC95% [31,9-33,1]), atteignant plus, 74,6% (IC95% [66,9-82,3]) chez les hommes et 82,7% (IC95% [73,8-83,6]) auprès des femmes. Les prévalences ajustées des hypertendus nouvellement dépistés et de la pré hypertension ont été respectivement de 20% (IC95% [19,5-20,5]) et de 34,2% (IC95% [33,6-34,8]). Le contrôle de l’HTA a été seulement de 28,1% (22,3% chez les femmes et 5,8% chez les hommes). Une analyse multi variée a révélé l’association avec une faible activité physique (ORa=1,42 [1,07-1,88]). D’où l’importance d’une stratégie de lutte communautaire, basée sur la promotion de l’activité physique. Ainsi, la ville de Hammam Sousse n’est qu’un prototype de la majorité des villes tunisiennes menacées par la nouvelle morbidité des maladies non transmissibles, particulièrement les maladies cardiovasculaires. L’étude HSHS est une initiative communautaire pilote pour le lancement des programmes locaux de prévention non seulement de l’HTA mais aussi des autres facteurs de risque cardiovasculaire, à travers la promotion du style de vie sain, et en partenariat avec la communauté.

Remerciements

Les auteurs remercient vivement les bénévoles de l’étude HSHS, ayant contribué à l’organisation logistique, à la collecte des données, à leur saisie, à l’analyse biologique et statistique, à la rédaction des rapports d’étude et à la valorisation des résultats. En plus de sa thématique centrale sur les facteurs de risque cardiovasculaire, l’étude HSHS a collaboré avec une équipe de santé bucco-dentaire et de gériatrie du CHU Sahloul de Sousse. Ils étaient plus de 300 bénévoles ayant travaillé d’une manière collégiale et coordonnée, durant deux ans, sous le pilotage de Monsieur Abderrazek Mani, ingénieur élu à la municipalité de Hammam Sousse et du Professeur Ahmed Ben Abdelaziz, épidémiologiste, investigateur principal du projet.

Conflits d’intérêts

Les auteurs signataires des publications du projet HSHS ne déclarent aucun conflit d’intérêt.

a. Répartition, selon les différents quartiers

Quartiers	Population			Ménages	Logements
	Masculine	Féminine	Totale
Medina / Bir Moussa	8 719 (49,2%)	8 543 (50,4%)	17 262 (49,8%)	4 469 (51 %)	6 067 (49%)
El Kantaoui	1 141 (06,4%)	1 101 (06,4%)	2 242 (06,5%)	586 (7%)	2 062 (16%)
Sahloul / El Gharabi	7 858 (44 ,4%)	7 323 (43,2%)	15 181 (43,7%)	3 691 (42%)	4 374 (35%)
Total	17 718	16 967	34 685	8 746	12 503

b. Répartition, selon l’âge et le sexe, de la population adulte de 20 ans et plus

Tranches d’âge (années)	Hommes adultes			Femmes adultes		Total adultes
	n		%	n	%	n	%
[20-40[	6325	27,1		6261	26,9	12586	54,0
[40-60[	4093	17,6		3750	16,1	7843	33,6
60 et plus	1417	6,1		1459	6,2	2876	12,4
Total	11835	50,8		11470	49,2	23305	100,0

c. Répartition du nombre de grappes, selon les différentes cités, dans l’étude HSHS (Hammam Sousse, Tunisie, 2009)

Cités	Population*	Ménages*	Pourcentage	Nombre de grappes	Nombre de ménages prévus
Medina	999 10	752 2	31	10	330
Sahloul	877 10	690 2	30	10	330
El Gharabi	304 4	001 1	12	4	132
Bir Moussa	263 6	717 1	20	7	231
El Kantaoui	242 2	586	7	2	66
Total	685 34	746 8	100	33	1089

Tableau 6: Etude de l’association entre la prévalence de l’hypertension artérielle et les caractéristiques socio-économiques, comportementales dans la cohorte de Hammam Sousse Sahloul Heart Study «HSHS» (Hammam Sousse, Tunisie, 2009)

				N		n		%		ORb		IC95 %		p
Caractéristiques sociodémographiques
Sexe
	Masculin			480		225		46,9		1,41		1,13-1,77		0,02
	Féminin			960		368		38,3		1
Age
	≥ 40 ans			956		532		55,6		8,7		6,46-11,71		<10 -3
	< 40 ans			484		61		12,6		1
Etat civil
	Marié			1005		429		42,7		1,24		0,98-1,57		0,06
	Non marié			433		162		37,4		1
Niveau de scolarisation
	Faible			888		447		50,3		2,81		2,23-3,54		<10 -3
	Satisfaisant			552		146		26,4		1
Niveau socio-économique
	Haut			186		106		57,0		2,08		1,15-1,78		<10 -3
	Moyen ou faible			1187		462		38,9		1
Caractéristiques comportementales
Consommation hebdomadaire de légumes et de fruits
	Insuffisante				997		420		42,1		1,11		0,87-1,41	0,36
	Suffisante				395		156		39,5		1
Niveau d’activité physique
	Inactif				376		185		49,2		1,60		1,26-2,04	<10 -3
	Actif				955		359		37,6		1
Tabagisme
	Non tabagique				1204		497		41,3		1,04		0.76-1,42	0.80
	Tabagique				227		91		40,1		1
Risque cardiovasculaire
Antécédents familiaux d’hypertension artérielle
		Oui	902			380		42,1		1,11			0,89-1,39	0,32
		Non	527			208		39,5		1
Obésité
		Oui	615			362		58,9		3,78			3,02-4,72	<10 -3
		Non	816			224		27,4		1
Diabète sucré
		Oui	241			184		76,3		6,45			4,67-8,92	<10 -3
		Non	1038			346		33,3		1
Dyslipidémie
		Oui	947			416		43,9		1,70			1,30-2,23	<10 -3
		Non	318			100		31,4		1

ORb: Odds Ratio brut         IC : Intervalle de Confiance