The influence of protective psychosocial factors on the incidence of dental pain.

OBJECTIVE: To investigate the influence of protective psychosocial factors on the incidence of dental pain in the last six months among 12-year-old children living in Manaus (AM).
METHODS: A prospective school-based cohort study was conducted with 210 12-year-old students enrolled in public schools in the eastern zone of Manaus (AM). Students were followed up for two years. Validated questionnaires were used to assess sociodemographic characteristics, protective psychosocial factors, including sense of coherence, social support, and self-esteem at baseline and after two years. Calibrated examiners clinically assessed dental caries and gingival bleeding. Multivariate multilevel Poisson regression was used to estimate the relative risk (RR) and 95% confidence interval (95%CI) between the changes on psychosocial factors scores and incidence of dental pain, adjusted for psychosocial factors scores at baseline, dental health insurance, frequency of tooth brushing, and dental caries.
RESULTS: Mean scores for sense of coherence and social support reduced significantly from baseline to 2-year follow-up. The incidence of dental pain along the two-year follow-up was 28.6%. The risk of dental pain was 14% higher for every 10 points in the mean reduction of sense of coherence score (RR = 1.14; 95%CI: 1.02-1.20), and 6% higher for every 10 points of the mean reduction in social support score (RR = 1.06; 95%CI: 1.01-1.11). Change on self-esteem was not associated with risk of dental pain.
CONCLUSION: Change on sense of coherence and social support over the two-year period influenced the incidence of dental pain among children, suggesting that protective psychosocial factors, health behaviours, dental health insurance, and clinical oral condition have an important role in the incidence of dental pain.

INTRODUCTION

Pain is a subjective event that is related to physiological, psychological, social, and cultural factors. Dental pain derives from changes in the teeth or their supporting structures, and untreated dental caries is its main biological cause [1] . Several factors such as cariogenic diet, poor oral hygiene, low exposure to fluoride, and low socioeconomic status have been associated with dental caries [2] .

Psychological factors may exacerbate the perception of pain due to catastrophic thoughts of pain, anxiety and fear associated with pain. These are the main psychosocial factors investigated with regards to dental pain [3] . Protective psychosocial factors may be defined as the absence of or low exposure to a risk factor. Although protective psychosocial factors are conceptually distinct from risk factors, the former may affect health independently or mitigate the effects of risk factors on health [4] . Protective psychosocial factors such as sense of coherence (SOC), social support, and self-esteem may modulate the perception of pain, and favour coping with risk events [5] .

The salutogenic theory is based on problem-solving orientation and the ability to identify and effectively use the available resources to improve health. It proposes an expanded understanding of the determinants of health by highlighting the importance of population’s health promoting factors and quality of life. SOC is considered the core construct of salutogenesis, also comprising the general resources of resistance, including social support and self-esteem [5] . SOC is also defined as an orientation for people to perceive life as comprehensive, manageable, meaningful [5 , 6] . Social support is the provision of psychological and material resources intended to help individuals cope with stress, understand that they are cared for, loved, members of a collective [7 , 8] . Self-esteem bears interrelated aspects that involve the sense of personal efficacy and personal value, being the integrated sum of self-confidence and self-respect, and the belief that the individual is competent to live and worthy of living [9] .

Studies on the role of psychosocial protective factors on oral health, especially dental pain, are scarce. The current study aimed to investigate the influence of protective psychosocial factors, including SOC, social support, and self-esteem, and the incidence of dental pain over the last six months in 12-year-old children.

METHODS

A prospective longitudinal study was conducted with schoolchildren, parents and guardians in the East Zone of the city of Manaus (AM). A stratified random sample of 12-year-old children, regularly enrolled in the 7th grade, was selected from 25 municipal public schools in 11 neighbourhoods in the East Zone of Manaus. The selection of the schools was proportional to the number of schools in each neighbourhood. Children with any syndrome and/or with special care needs, and those undergoing orthodontic treatment were excluded. This research was approved by the ethics and research committee of the Universidade Federal do Amazonas (CAAE 57273316.1.0000.5020).

A theoretical model with a hierarchical structure among its components was adapted to test the influence of protective psychosocial factors on dental pain. According to this model, sociodemographic characteristics would influence access to dental health insurance, frequency of dental visits, frequency of tooth brushing, and protective psychosocial factors, which would have an effect on oral clinical measures, including dental caries and gingival bleeding, which in turn would influence dental pain ( Figure ) [10] .

Figure

Theoretical model on the predictors of dental pain adapted from Bastos et al. 10 (2005).

Data collection at baseline was conducted from September to December 2016 with a self-completed questionnaire comprising closed-ended questions about demographic and socioeconomic characteristics, dental health insurance, and use of dental services, and was answered by the children’s parents/guardians. In addition, children completed a self-administered questionnaire to assess dental pain and tooth brushing frequency, and completed SOC, social support and self-esteem scales validated for the Brazilian population at baseline and after two years. Examiners recorded the decayed, missing and filled teeth index (DMF-T) and gingival bleeding through clinical examination using a plain dental mirror No. 5 (Duflex ® ), ball point WHO probe, and personal protective equipment. Clinical oral examination was performed by five (baseline) and seven (two-year follow-up) previously calibrated examiners. Children were examined with privacy under natural light in classrooms chosen by the Board of each school. Kappa coefficients for inter-examiner calibration of the DMF-T index ranged from 0.914 to 0.988.

Dental pain in the last six months was assessed through the question: “In the last six months did you experience dental pain?” using the response answers “yes” or “no”. Pain intensity was assessed using the Faces Pain Scale - Revised (FPS-R) [11] , according to the version adapted to Portuguese [12] . The FPS-R is a self-rated pain faces scale, developed to measure the intensity level of perceived pain based on six faces presented horizontally and representing different degrees of pain, from “no pain” to “a lot of pain”.

Demographic and socioeconomic characteristics included gender (male/female), skin colour (White/Black/Yellow/Brown/Indigenous), monthly family income in minimum wages (MW) (≤ ½ MW/> ½ to 1 MW/> 1 MW), and parents’ education (assessed according to the completed years of education with approval). Frequency of tooth brushing (< 3 times a day/≥ 3 times a day), dental health insurance (yes/no), and dental visit in the last 12 months (yes/no) were assessed.

SOC was assessed with the SOC-13 scale [5 , 13] . The questionnaire comprises 13 questions that are answered on a 5-point Likert scale. The scores of the questions that are contrary to the SOC are inverted to obtain the final score that is obtained by summing the scores of the 13 items. The higher the score, the higher the SOC.

Social support was assessed using the Social Support Appraisals (SSA) instrument, developed specifically for children [14] . The questionnaire consists of 30 6-point Likert scale with the following response options: fully agree, strongly agree, agree a little, disagree somewhat, strongly disagree, and fully disagree. The final SSA score vary from 30 to 180, and the higher the score the greater the perceived social support.

Self-esteem was evaluated using the Self-esteem Scale, which ranks the level of self-esteem into low, medium, or high [15 , 16] . The original scale was developed for adolescents, and has ten closed-ended questions, five of which refer to positive “self-image” or “self-worth”, and five refer to “negative self-image” or “self-depreciation”. Items are answered on a four-point Likert scale ranging from strongly agree, agree, disagree, and strongly disagree. Higher scores on the Self-Esteem Scale indicate a higher self-esteem.

Dental caries was evaluated according to the DMF-T index, which measures the experience of dental caries on permanent dentition [17] . For this purpose, healthy teeth (code 0), filled teeth without caries (code 3), missing teeth (codes 4 and 5), and teeth with sealants (code 6) were recoded as “0”, and teeth evaluated as decayed (code 1) and restored with caries (code 2) were recoded as “1”. The modified codes were then summed to obtain the number of decayed teeth for each participant. The number of teeth with gingival bleeding was calculated according to the presence or absence of bleeding on probing. In each participant, a randomly selected upper quadrant and the corresponding contralateral lower quadrant were examined. The presence of gingival bleeding was recorded on all faces of all teeth in the selected quadrants based on bleeding on probing component of the Community Periodontal Index (CPI) [18] .

Firstly, the prevalence of dental pain at baseline, and the incidence of dental pain and the respective 95% confidence intervals (95%CI) were estimated. The sample was described based on measures of proportions and means with 95%CI for independent variables, for the sample at baseline and at the two-year follow-up, and according to the incidence of dental pain. Change in the frequency of tooth brushing was assessed according to the difference between the number of children who reported brushing their teeth “three times or more a day” from baseline to follow-up. The differences in the SOC-13, SSA, and Self-esteem Scale scores between baseline and follow-up were employed to estimate the change on SOC, social support, and self-esteem, respectively.

Correlations between SOC, social support, and self-esteem at baseline and two-year follow-up in children was assessed by the Spearman’s correlation coefficient. The frequency of tooth brushing at baseline and two-year follow-up was compared with McNemar’s test. Comparisons of SOC, social support, self-esteem scores, and the number of decayed and gingival bleeding were evaluated through the Wilcoxon test for paired samples.

Multivariate multilevel Poisson regression was used to estimate the relative risk (RR) and 95%CI between independent variables and incidence of dental pain. Multilevel analysis was employed because of the two-stage sampling process: schools and children. The association between the scores of the SOC, social support, self-esteem scales and the incidence of dental pain were estimated for the change in every 10 points of the scale [19] . Independent variables with p-value < 0.10 in the crude analysis were considered for the multivariate analysis. Because of the significant correlations among the psychosocial factors, separate multilevel Poisson models were employed to test the association between each psychosocial factor and the incidence of dental pain adjusted for covariates.

RESULTS

The baseline sample consisted of 288 children. During the 2-year follow-up period of the study, 78 children were not reassessed due to loss to follow-up. Thus, the analysed sample included 210 schoolchildren assessed after two years of follow-up. Of them, 150 did not report dental pain in the last 6 months, and made up the control group. The group with incidence of dental pain was composed of 60 students.

The incidence of dental pain after the two-year follow-up was 28.6%; most of the schoolchildren with dental pain selected the faces one and two, which suggest low intensity of the perceived dental pain (76.7%), the intermediate pain (faces three and four) was chosen by nine children (15%), while the “a lot of pain” face was selected by five children (8.3%).

Among the children with incidence of dental pain, 60% were female, 73.3% were of brown skin colour, and 45% from families with monthly income ranging from half to one minimum wage. Most participants with incidence of dental pain after the two-year follow-up did not have dental health insurance (90%), had been to the dentist in the last year (60%), and brushed their teeth less than 3 times a day (51.7%). The mean scores of SOC, social support, and self-esteem of participants with incidence of dental pain were 47, 145.8, and 31.5, respectively. The mean scores of SOC, social support, and self-esteem showed no meaningful differences between the total sample and the studied sample at baseline ( Table 1 ).

Table 1

Demographic and socioeconomic characteristics, dental services, psychosocial factors, tooth brushing, and oral clinical measures at baseline, for the total sample and the study sample, and according to dental pain in the last six months at the two-year follow-up in children.

Variable	Baseline data from the study sample (n = 210)	Dental pain in the last 6 months at 2-year follow-up
		Yes (n = 60)	No (n = 150)
	Mean (95%CI)	Mean	Mean (95%CI)
Dental pain at 2-year follow-up	28.6 (22.9–35.1)	100.0	0.0
Demographic characteristics
Sex
Male	45.2 (38.6–52.1)	40.0 (28.3–52.6)	47.3 (39.4–55.4)
Female	54.8 (47.9–61.4)	60.0 (47.0–71.7)	52.7 (44.6–60.6)
Skin color
White	16.1 (11.8–21.9)	13.3 (6.7–24.7)	17.3 (12.0–24.3)
Black	9.1 (5.8–13.8)	5.0 (1.6–14.6)	10.7 (6.6–16.7)
Yellow	3.8 (1.9–7.5)	5.0 (1.6–14.6)	3.3 (1.4–7.8)
Brown	68.1 (61.4–74.1)	73.3 (60.6–83.1)	66.0 (58.0–73.2)
Indigenous	2.9 (1.3–6.3)	3.4 (0.8–12.6)	2.7 (0.9–7.0)
Socioeconomic characteristics
Monthly family income
≤ ½ MW	25.8 (20.3–32.3)	21.7 (12.9–34.0)	27.5 (20.9–35.3)
> ½ to 1 MW	41.6 (35.1–48.5)	45.0 (32.8–57.8)	40.3 (32.6–48.4)
> 1 MW	32.5 (26.5–39.2)	33.3 (22.5–46.3)	32.2 (25.1–40.2)
Parents’ education, mean	11.1 (9.9–12.3)	11.9 (8.9–14.8)	10.8 (9.5–12.0)
Dental care
Dental health insurance
Yes	11.4 (7.8–16.5)	21.6 (12.9–34.0)	7.3 (4.1–12.8)
No	88.6 (81.4–95.2)	90.0 (84.0–93.9)	75.0 (62.4–84.4)
Dental visit in the last 12 months	44.3 (37.7–51.1)	0.60 (0.47–71.7)	47.3 (39.4–55.4)
Tooth brushing
Frequency of tooth brushing
< 3 times a day	35.7 (29.5–42.5)	51.7 (39.0–64.1)	29.3 (22.6–37.2)
≥ 3 times a day	64.3 (57.5–70.5)	48.3 (35.9–61.0)	70.7 (62.8–77.5)
Protective psychosocial factors
Sense of coherence, mean	45.8 (45.1–46.5)	47.0 (45.4–48.7)	46.1 (45.2–47.1)
Social support, mean	144.1 (141.8–146.5)	145.8 (141.3–150.3)	143.5 (140.8–146.2)
Self-esteem, mean	31.7 (30.9–31.9)	31.5 (30.5–32.4)	31.2 (30.8–31.9)
Clinical oral measurements
Dental caries, mean	0.5 (0.4–0.7)	0.8 (0.5–1.1)	0.4 (0.2–0.6)
Gingival bleeding, mean	3.3 (3.0–3.7)	3.3 (2.5–4.1)	3.4 (2.9–3.8)

MW: minimum wages; 95%CI: confidence interval of 95%.

All correlations between the psychosocial variables at baseline and between psychosocial variables at the two-year follow-up were statistically significant. At baseline, the strongest correlation was between social support and self-esteem (coefficient = 0.419; p < 0.001), while for the two-year follow-up it was between SOC and social support (coefficient = 0.632; p < 0.001).

The frequency of tooth brushing ≥ 3 times a day reduced from 64.3% to 56.7% between baseline and two-year follow-up. Mean SOC and social support scores reduced significantly between both periods. The mean number of decayed teeth and teeth with gingival bleeding increased from 0.5 to 1.3, and from 3.3 to 8.2, respectively, between baseline and the two-year follow-up ( Table 2 ). These results suggest a worsening in the frequency of tooth brushing, SOC, and social support.

Table 2

Comparisons of psychosocial factors, frequency of tooth brushing, and clinical oral measures between baseline and two-year follow-up in children.

Variables	Baseline	2-year follow-up	p
	Mean (95%CI)	Mean (95%CI)
Dental brushing
Frequency of tooth brushing			0.002 a
< 3 times a day	35.7 (29.5–42.5)	43.3 (36.7–50.2)
≥ 3 times a day	64.3 (57.5–70.5)	56.7 (49.8–63.3)
Psychosocial protective factors
Sense of coherence, mean	45.8 (45.1–46.5)	42.9 (41.7–44.0)	< 0.001 b
Social support, mean	144.1 (141.8–146.5)	138.5 (135.6–141.3)	0.001 b
Self-esteem, mean	31.7 (30.9–31.9)	30.8 (30.2–31.3)	0.298 b
Clinical oral measurements
Dental caries, mean	0.5 (0.4–0.7)	1.3 (1.0–1.5)	< 0.001 b
Gingival Bleeding, mean	3.3 (3.0–3.7)	8.2 (7.8–8.6)	< 0.001 b

95%CI: confidence interval of 95%.

a p refers to the McNemar’s test.

b p refers to Wilcoxon’s test for paired samples.

The unadjusted relative risk measures and respective 95%CI between the independent variables and the incidence of dental pain in the last six months at the two-year follow-up are presented on Table 3 . The associations of dental pain incidence after the two-year follow-up with dental health insurance, change in the frequency tooth brushing, change on SOC, change on social support, and dental caries after the two-year follow-up had p-value lower than 0.10, and were included in the multivariate multilevel Poisson regression models. Self-esteem was not associated with the incidence of dental pain at the two-year follow-up. Thus, the variable was not tested in the multivariate multilevel Poisson regression model.

Table 3

Unadjusted associations between sociodemographic characteristics, dental services, tooth brushing, protective psychosocial factors, oral clinical measures, and dental pain incidence in children using multilevel Poisson regression.

Variable	RR	95%CI	p
Demographic characteristics
Sex (ref.: Male)
Female	1.24	0.74–2.10	0.416
Skin colour (ref.: White)
Black	0.70	0.18–2.69	0.606
Yellow	1.69	0.44–6.54	0.449
Brown	1.34	0.63–2.88	0.449
Indigenous	1.49	0.31–7.18	0.621
Socioeconomic characteristics
Monthly family income (ref.: > 1 MW
> ½ to 1 MW	1.08	0.60–1.94	0.797
≤ ½ MW	0.83	0.41–1.69	0.609
Parents’ education	1.01	0.99–1.03	0.512
Dental care
Dental health insurance (ref.: No)
Yes	0.46	0.25–0.87	0.017 b
Dental visit in the last 12 months (ref: No)
Yes	0.96	0.57–1.60	0.864
Tooth brushing
Frequency of tooth brushing (2 years) (ref.: < 3 times a day)
≥ 3 times a day	0.88	0.53–1.47	0.616
Change on the frequency of tooth brushing	1.52	0.95–2.44	0.078 b
Protective psychosocial factors
Sense of coherence (baseline) a	1.15	0.86–1.19	0.449
Sense of coherence (2 years) a	0.87	0.69–1.03	0.111
Change in Sense of Coherence a	1.13	1.01–1.19	0.035 b
Social Support (baseline) a	1.03	0.95–1.09	0.488
Social Support (2 years) a	0.96	0.89–1.02	0.153
Change in Social Support a	1.05	1.00–1.10	0.053 b
Self-esteem (baseline) a .	1.04	0.63–1.21	0.825
Self-esteem (2 years) a	0.84	0.51–1.12	0.312
Change in self-esteem a	1.11	0.87–1.20	0.319
Clinical oral measurements
Dental caries (baseline)	1.14	0.97–1.34	0.109
Dental caries (2 years)	1.11	0.99–1.24	0.075 b
Change in dental caries	1.08	0.91–1.29	0.369
Gingival bleeding (baseline)	0.99	0.90–1.09	0.824
Gingival bleeding (2 years)	0.96	0.89–1.05	0.377
Change in gingival bleeding	1.02	0.95–1.09	0.579

RR: relative risk; 95%CI: 95% confidence interval; MW: minimum wages.

a Estimates for each 10 points on the scale.

b p < 0.10.

Multilevel multivariate Poisson regression models between protective psychosocial factors and the incidence of dental pain were analyzed separately for SOC and social support due to the observed collinearity between variables ( Table 4 ). Changing every 10 points on the SOC scale increased the risk of dental pain by 14% (RR = 1.14; 95%CI: 1.02–1.20). The incidence of dental pain was 6% higher for each 10-point increase in the change of the social support scale score (RR = 1.06; 95%CI: 1.01–1.11). Schoolchildren with dental health insurance had a lower incidence of dental pain than those without dental health insurance. In addition, the risk of dental pain in the last two years was higher among children who changed the frequency of tooth brushing compared to those who did not.

Table 4

Multilevel Poisson regression models between dental health insurance, change in frequency of tooth brushing, SOC and social support, dental caries, and incidence of dental pain.

Variable	RR	95%CI	p
Sense of coherence (adjusted model)
Dental health insurance (ref.: No)
Yes	0.49	0.26–0.91	0.024
Change on the frequency of tooth brushing	1.61	1.01–2.57	0.046
Sense of coherence at baseline a	0.96	0.68–1.15	0.745
Change on sense of coherence a	1.14	1.02–1.20	0.030
Dental caries at 2-year follow-up	1.10	0.99–1.22	0.087
Social support (adjusted model)
Dental health insurance (ref.: No)
Yes	0.47	0.25–0.87	0.017
Change on the frequency of tooth brushing	1.69	1.04–2.76	0.035
Social Support at baseline a	0.99	0.90–1.06	0.780
Change in social support a	1.06	1.01–1.11	0.038
Dental caries at 2-year follow-up	1.08	0.97–1.20	0.172

SOC: sense of coherence; RR: relative risk; 95%CI: 95% confidence interval.

a Estimates for each 10 points on the scale.

Independent variable estimates are adjusted for each other.

DISCUSSION

This study evaluated the possible effect of changes in protective psychosocial factors, including SOC, social support, and self-esteem, on the incidence of dental pain among children over a two-year period. Significant reductions were observed in SOC and social support between baseline and after two years of follow-up. The SOC reduction may be related to the social status of the participants, since a previous study reported that SOC was lower in adults with worse social indicators [20] . Self-esteem did not vary between the study periods. Changes on SOC and social support increased the risk for incidence of dental pain in children.

This study confirmed the importance of access to dental health insurance and of behaviours, including frequency of tooth brushing, for the occurrence of dental pain [2] . However, the association between dental caries and dental pain was not observed in the current study, although it has been reported in previous studies [1 , 2] . A possible explanation for this result was the use of the DMF-T index to assess caries. The DMF-T index does not assess the severity of caries, only its presence or absence. Thus, the outcome may be due to the fact that a significant proportion of decayed teeth in the sample was composed of early dental caries lesions.

Studies on the possible influence of psychosocial factors on dental pain in children are scarce. A previous systematic review demonstrated that fear and anxiety related to dental care are common in children and adolescents, and that these psychological factors were related to dental pain [3] . Moreover, stress and anxiety were predictors for expectation, perception and memory of dental pain in children [21] . Anxiety was associated with the onset of orofacial pain during a two-year follow-up [22] . Evidence for the influence of psychosocial factors on dental pain is scarce, considering the salutogenic theory [23] .

There is evidence on the relationship of protective psychosocial factors with oral health outcomes and use of dental services. Higher maternal SOC increased the likelihood of their children using dental services for preventive and check-up reasons [24] . A recent systematic review highlighted the relationship between protective psychosocial factors, including maternal SOC, self-efficacy, and social support, and lower likelihood of dental caries in children and adolescents [4] . The association between maternal SOC and lower caries occurrence in children has also been demonstrated [25] . Furthermore, SOC, self-esteem, and health beliefs in adolescents were direct predictors for untreated dental caries and oral health-related quality of life [26] . In another study, greater social support was associated with better clinical oral health status in adolescents [27] . Social support had an indirect effect on dental pain, and this relationship was mediated by clinical oral condition. Social support also influenced oral health-related quality of life, and perceived oral health [27] . Thus, the reported association between psychosocial factors and dental pain may be explained by the positive effects of protective psychosocial factors on the use of dental services, and oral clinical conditions.

Although self-esteem was not associated with dental pain in this study, self-esteem attenuated the impact of malocclusion on oral health-related quality of life in children with less orthodontic treatment needs. Moreover, self-esteem was associated with oral health-related quality of life [9] . One may suggest that self-esteem is a relevant psychosocial factor for subjective oral health measures, but might not enough to influence dental pain.

The possible relationship between psychosocial factors and dental pain has been evaluated in cross-sectional epidemiological studies. Longitudinal research involving protective psychosocial factors and oral health outcomes were reported regarding the relationship between SOC, social support and oral health beliefs, oral health-related quality of life, and oral health-related behaviours [26 , 28] . No longitudinal study was found on protective psychosocial factors and dental pain. Thus, the need for further longitudinal studies on this topic is highlighted to increase the understanding of the determinants of dental pain, including the mediating and moderating role of psychosocial factors, and on the relationship of socioeconomic and clinical characteristics with dental pain. A previous study showed that SOC, although not directly related to dental pain, played a relevant moderating role in the association between dental caries and dental pain [23] .

The search for problem solving, the use of resources that drive the individual towards healthier health-related behaviours, a sense of coherence that makes one perceive life as manageable and meaningful are forms of modulation performed by the SOC in the light of the salutogenic approach. Thus, a strong SOC enables people to maintain oral health care even in the face of stressful life situations [6] . Social support, through the establishment of social connections, provides emotional, material, and psychological resources to face adverse and stressful situations [8] . Mutual relationships between individuals may also positively influence health behaviours through control and social pressure, and give rise to a feeling of responsibility, which motivates and strengthens self-care and mutual care among members of social groups. For example, being part of a social network in which members have oral hygiene and healthy eating habits influences the subject to follow the same healthy behaviours of the group, thus having positive impacts on health [7] . These elements reinforce the importance of the salutogenic approach and its principles on the grounds for formulating health promotion policies and strategies.

Most collective actions in oral health propose only individual and collective preventive measures, such as the increase in the access to the use of fluoride through fluoride toothpaste and fluoridation of water supply to prevent dental caries. Moreover, individual interventions focused on behavioural changes prevail, including the increase in the frequency of tooth brushing and improvement of tooth brushing techniques. The implementation of oral health promotion strategies, combined with the salutogenic perspective, may be considered incipient. A recent systematic review showed that interventions on social networks positively modified behaviours, including smoking reduction, and perception of well-being [29] . An intervention study found that SOC increase resulted in the improvement oral health-related quality of life in children [30] . Thus, future intervention studies should address the possibility of reducing the perception of dental pain by changing protective psychosocial factors.

However, some limitations of this study should be considered. The study sample included children aged 12 years at baseline, who were followed-up for two years. So, the findings should not be considered for other age groups. Participants were selected in an area of social inequality. Thus, caution is recommended when extrapolating the results to populations living in different social conditions. Finally, some behavioural factors related to dental pain proposed in the theoretical model adopted in this study, including use of toothpaste and flossing, were not assessed [9] .

Among the protective psychosocial factors investigated in this study, SOC and social support scores reduced between baseline and the two-year follow-up. A reduction in tooth brushing frequency was also observed. Change on SOC and social support significantly increased the risk of dental pain along the two-year follow-up. Reduced frequency of tooth brushing and lack of dental health insurance also influenced the incidence of dental pain. The findings of this study suggest that protective psychosocial factors, health behaviours, and dental health insurance play an important role in the incidence of dental pain in children.

INTRODUÇÃO

A dor é um evento subjetivo que está relacionado a fatores fisiológicos, psicológicos, sociais e culturais. A dor dentária tem como origem alterações nos dentes ou nas suas estruturas de suporte, sendo a cárie dentária não tratada a sua principal causa biológica[1] . Diversos fatores como a dieta cariogênica, má higiene bucal, baixa exposição ao flúor e baixo nível socioeconômico têm sido associados à cárie dentária[2] .

Fatores psicológicos podem exacerbar a percepção da dor devido ao pensamento catastrófico da dor, ansiedade e medo associados à dor, sendo esses os principais fatores psicossociais investigados em relação à dor dentária[3] . Os fatores psicossociais protetores podem ser definidos como a ausência ou uma baixa exposição a um fator de risco. Apesar de serem conceitualmente distintos dos fatores de risco, eles podem afetar a saúde de forma independente ou atenuar os efeitos dos fatores de risco sobre a saúde[4] . Fatores psicossociais protetores, como senso de coerência (SOC, do inglês sense of coherence ), apoio social e autoestima, podem modular a percepção da dor favorecendo o enfrentamento de eventos de risco[5] .

A teoria salutogênica tem como base a orientação para resolução dos problemas e a capacidade de identificar e utilizar de forma eficaz os recursos disponíveis para melhorar a saúde, propondo uma compreensão ampliada dos determinantes da saúde ao destacar a importância dos fatores de promoção de saúde e da qualidade de vida da população. O SOC é considerado o constructo central da salutogênese, que compreende ainda os recursos gerais de resistência, incluindo o apoio social e a autoestima[5] , ele também é definido como uma orientação para que as pessoas percebam a vida como abrangente, gerenciável, significativa[5 , 6] . Apoio social é o fornecimento de recursos psicológicos e materiais com intenção de ajudar os indivíduos a lidar com o estresse, entenderem que são cuidados, amados e membros de um coletivo[7 , 8] . Autoestima tem aspectos inter-relacionados que envolvem o senso de eficácia pessoal e de valor pessoal, sendo a soma integrada de autoconfiança e respeito próprio, e a convicção de que o indivíduo é competente para viver, digno de viver[9] .

Estudos sobre o papel dos fatores psicossociais protetores sobre a saúde bucal, especialmente a dor dentária, são escassos. O objetivo do presente estudo foi investigar a influência de fatores psicossociais protetores, incluindo SOC, apoio social e autoestima, e a incidência da dor dentária nos últimos seis meses em crianças de 12 anos.

MÉTODOS

Um estudo longitudinal prospectivo foi realizado com escolares, pais e responsáveis na Zona Leste do município de Manaus (AM). Uma amostra aleatória estratificada de crianças de 12 anos, regularmente matriculadas no 7º ano do ensino fundamental, foi selecionada em 25 escolas públicas municipais de 11 bairros da Zona Leste de Manaus. A seleção das escolas foi proporcional ao número de escolas em cada bairro. Crianças com alguma síndrome e/ou que necessitassem de cuidados especiais e que estivessem em tratamento ortodôntico foram excluídas. Esta pesquisa foi aprovada pelo comitê de ética e pesquisa da Universidade Federal do Amazonas (CAAE 57273316.1.0000.5020).

Um modelo teórico com estrutura hierárquica entre os seus componentes foi adaptado para testar a influência dos fatores psicossociais protetores sobre a dor dentária. Nesse modelo, as características sociodemográficas influenciariam o acesso ao plano de saúde odontológico, frequência de consulta odontológica, frequência de escovação dentária e fatores psicossociais protetores, que teriam um efeito sobre as medidas clínicas bucais, incluindo cárie dentária e sangramento gengival, que por sua vez influenciariam a dor dentária ( Figura )[10] .

Figura

Modelo teórico dos preditores para dor dentária adaptado de Bastos et al.10(2005).

A coleta de dados na linha de base foi realizada entre setembro e dezembro de 2016 com um questionário autopreenchível com perguntas fechadas sobre características demográficas, socioeconômicas, plano de saúde odontológico e uso de serviços odontológicos, respondido pelos pais/responsáveis das crianças. Além disso, as crianças responderam a um questionário autoaplicável para avaliar dor dentária e frequência de escovação dentária, além de preencherem as escalas de SOC, apoio social e autoestima validadas para a população brasileira, na linha de base e após dois anos. Examinadores registraram o índice de dentes cariados, perdidos e obturados (CPO-D) e o sangramento gengival durante exame clínico com espelho intrabucal plano n. 5 (Duflex®) e sonda OMS tipo ball point , e equipamento de proteção individual. O exame clínico bucal foi realizado por cinco (linha de base) e sete (seguimento de dois anos) examinadores previamente calibrados sob luz ambiente e com privacidade em salas de aula escolhidas pela direção de cada escola. Os coeficientes Kappa para calibração interexaminador do índice CPO-D variaram de 0,914 a 0,988.

Avaliou-se a dor dentária nos últimos seis meses com a pergunta: “Nos últimos seis meses você teve dor de dente?” As opções de respostas foram “sim” ou “não”. A intensidade de dor foi avaliada por meio do instrumento Faces Pain Scale – Revised (FPS-R)[11] , na versão adaptada para o português[12] . O FPS-R é uma escala de faces de dor de autoavaliação, projetada para medir o nível de intensidade da dor percebida a partir de seis faces, apresentadas horizontalmente, que representam diferentes graus de dor, de “nenhuma dor” a “muita dor”.

As características demográficas e socioeconômicas incluíram sexo (masculino/feminino), cor da pele (branca/preta/amarela/parda/indígena), renda familiar mensal em salários mínimos (SM) (≤ ½ SM/> ½ a 1 SM/> 1SM), e escolaridade dos pais (avaliada em anos de estudos concluídos com aprovação). Frequência de escovação dentária (< 3 vezes ao dia/≥ 3 vezes ao dia), plano de saúde odontológico (sim/não) e consulta odontológica nos últimos 12 meses (sim/não) foram avaliados.

O SOC foi avaliado com a escala SOC-13[5 , 13] . O questionário possui 13 perguntas que são respondidas com uma escala Likert de 5 pontos. As pontuações das perguntas que são contrárias ao SOC são invertidas para a obtenção do escore final que é obtido por meio da soma dos pontos alcançados em cada um dos 13 itens. Quanto maior a pontuação, maior o SOC.

O apoio social foi avaliado por meio do instrumento Social Support Appraisals (SSA), elaborado especificamente para crianças[14] . O questionário é composto por 30 itens com seis opções de resposta para cada item: concordo totalmente, concordo bastante, concordo um pouco, discordo um pouco, discordo bastante, discordo totalmente. O escore final do SSA varia de 30 a 180, e quanto maior o escore, maior o apoio social percebido.

A autoestima foi avaliada por meio da Escala de Autoestima que classifica o nível de autoestima em baixo, médio ou alto[15 , 16] . A escala original foi desenvolvida para adolescentes e possui dez questões fechadas, sendo cinco referentes à “autoimagem” ou ao “autovalor” positivos e cinco se referem à “autoimagem negativa” ou à “autodepreciação”. Os itens são respondidos em uma escala Likert de quatro pontos variando entre concordo totalmente, concordo, discordo e discordo totalmente. O maior escore da Escala de Autoestima indica uma maior autoestima.

A cárie dentária foi avaliada conforme o índice CPO-D que mede o ataque de cárie dentária na dentição permanente[17] . Para isso, os dentes hígidos (código 0), obturados sem cárie (código 3), perdidos (códigos 4 e 5), e com selantes (código 6) foram recodificados como “0”, e os dentes avaliados como cariados (código 1) e restaurados com cárie (código 2) foram recodificados como “1”. Em seguida, os códigos modificados foram somados para obter o número de dentes cariados para cada participante. O número de dentes com sangramento gengival foi calculado a partir da presença ou ausência de sangramento à sondagem. Em cada participante foram examinados um quadrante superior, aleatoriamente selecionado, e o quadrante inferior contralateral correspondente. A presença do sangramento gengival foi registrada em todas as faces de todos os dentes dos quadrantes selecionados a partir do componente sangramento à sondagem do índice CPI, do inglês Community Periodontal Index [18] .

Inicialmente, a prevalência de dor dentária na linha de base e a incidência de dor dentária e os respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) foram estimados. A descrição da amostra foi feita a partir de medidas de proporções e médias com IC95% para variáveis independentes, para a amostra na linha de base e no seguimento de dois anos, e segundo a incidência de dor dentária. A mudança na frequência de escovação foi avaliada a partir da diferença entre o número de crianças que relatou escovar os dentes “três vezes ou mais ao dia” entre a linha de base e o seguimento. As diferenças dos escores das escalas SOC-13, SSA e Escala de Autoestima entre a linha de base e o seguimento foram empregadas para estimar a mudança do SOC, apoio social e autoestima, respectivamente.

As correlações entre SOC, apoio social e autoestima na linha de base e no seguimento de dois anos em crianças foi avaliada pelo coeficiente de correlação de Spearman. A frequência de escovação dentária na linha de base e no seguimento de dois anos foi comparada com o teste de McNemar. Comparações dos escores do SOC, apoio social, autoestima e do número de dentes cariados e com sangramento gengival entre a linha de base e o seguimento de dois anos foram avaliadas pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas.

Regressão de Poisson multinível multivariada foi usada para estimar o risco relativo (RR) e IC95% entre as variáveis independentes e incidência de dor dentária. A análise multinível foi empregada em função do processo amostral em dois estágios: escolas e crianças. A associação entre os escores das escalas de SOC, apoio social, autoestima e a incidência de dor dentária foram estimadas para a mudança a cada 10 pontos na escala[19] . As variáveis independentes com valor de p < 0.10 na análise bruta foram consideradas para a análise multivariada. Em função das correlações significativas entre os fatores psicossociais, modelos de Poisson multinível foram empregados em separado para testar a associação entre cada fator psicossocial e a incidência de dor dentária ajustada para covariáveis.

RESULTADOS

A amostra da linha de base foi composta por 288 crianças. Durante o seguimento de dois anos do estudo, 78 crianças não foram reavaliadas por perda de seguimento. Assim, a amostra analisada incluiu 210 escolares avaliados após dois anos de seguimento. Dentre eles, 150 não relataram dor dentária nos últimos 6 meses e formaram o grupo controle. O grupo com incidência de dor dentária foi composto por 60 escolares.

A incidência de dor dentária após o seguimento de dois anos foi de 28,6%; a maioria dos escolares com dor dentária assinalou as faces um e dois, que sugerem pouca intensidade da dor dentária percebida (76,7%), a dor intermediária (faces três e quatro) foi escolhida por nove crianças (15%), enquanto a face relativa a “muita dor” foi respondida por cinco crianças (8,3%).

Dentre as crianças com incidência de dor dentária, 60% eram do sexo feminino, 73,3% eram da cor da pele parda, e 45% de famílias com renda mensal entre meio e um salário mínimo. A maioria dos participantes com incidência de dor dentária após os dois anos de seguimento não possuía plano de saúde odontológico (90%), foi ao dentista no último ano (60%) e escovava os dentes menos de 3 vezes ao dia (51,7%). As médias do SOC, apoio social e autoestima nos participantes com incidência de dor dentária foram 47, 145,8 e 31,5, respectivamente. As médias dos escores de SOC, apoio social e autoestima não apresentaram diferenças relevantes entre a amostra total e a amostra estudada na linha de base ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Características demográficas e socioeconômicas, serviços odontológicos, fatores psicossociais, escovação dentária e medidas clínicas bucais na linha de base, para a amostra total e a amostra estudada, e segundo dor dentária nos últimos seis meses no seguimento de dois anos em crianças.

Variável	Dados da linha de base da amostra estudada (n = 210)	Dor dentária nos últimos 6 meses no seguimento de 2 anos (n = 210)
		Sim (n = 60)	Não (n = 150)
	Média (IC95%)	Média (IC95%)	Média (IC95%)
Dor dentária no seguimento de 2 anos	28,6 (22,9–35,1)	100,0	0,0
Características demográficas
Sexo
Masculino	45,2 (38,6–52,1)	40,0 (28,3–52,6)	47,3 (39,4–55,4)
Feminino	54,8 (47,9–61,4)	60,0 (47,0–71,7)	52,7 (44,6–60,6)
Cor da pele
Branca	16,1 (11,8–21,9)	13,3 (6,7–24,7)	17,3 (12,0–24,3)
Preta	9,1 (5,8–13,8)	5,0 (1,6–14,6)	10,7 (6,6–16,7)
Amarela	3,8 (1,9–7,5)	5,0 (1,6–14,6)	3,3 (1,4–7,8)
Parda	68,1 (61,4–74,1)	73,3 (60,6–83,1)	66,0 (58,0–73,2)
Indígena	2,9 (1,3–6,3)	3,4 (0,8–12,6)	2,7 (0,9–7,0)
Características socioeconômicas
Renda familiar mensal
≤ ½ SM	25,8 (20,3–32,3)	21,7 (12,9–34,0)	27,5 (20,9–35,3)
> ½ a 1 SM	41,6 (35,1–48,5)	45,0 (32,8–57,8)	40,3 (32,6–48,4)
> 1 SM	32,5 (26,5–39,2)	33,3 (22,5–46,3)	32,2 (25,1–40,2)
Escolaridade dos pais, média	11,1 (9,9–12,3)	11,9 (8,9–14,8)	10,8 (9,5–12,0)
Serviços odontológicos
Plano de saúde odontológico
Sim	11,4 (7,8–16,5)	21,6 (12,9–34,0)	7,3 (4,1–12,8)
Não	88,6 (81,4–95,2)	90,0 (84,0–93,9)	75,0 (62,4–84,4)
Consulta odontológica nos últimos 12 meses	44,3 (37,7–51,1)	0,60 (0,47–71,7)	47,3 (39,4–55,4)
Escovação dentária
Frequência de escovação dentária
< 3 vezes ao dia	35,7 (29,5–42,5)	51,7 (39,0–64,1)	29,3 (22,6–37,2)
≥ 3 vezes ao dia	64,3 (57,5–70,5)	48,3 (35,9–61,0)	70,7 (62,8–77,5)
Fatores psicossociais protetores
Senso de coerência, média	45,8 (45,1–46,5)	47,0 (45,4–48,7)	46,1 (45,2–47,1)
Apoio social, média	144,1 (141,8–146,5)	145,8 (141,3–150,3)	143,5 (140,8–146,2)
Autoestima, média	31,7 (30,9–31,9)	31,5 (30,5–32,4)	31,2 (30,8–31,9)
Medidas clínicas bucais
Cárie dentária, média	0,5 (0,4–0,7)	0,8 (0,5–1,1)	0,4 (0,2–0,6)
Sangramento gengival, média	3,3 (3,0–3,7)	3,3 (2,5–4,1)	3,4 (2,9–3,8)

IC95%: intervalo de confiança de 95%; SM: salário mínimo.

Todas as correlações entre as variáveis psicossociais na linha de base e entre as variáveis psicossociais no seguimento de dois anos foram estatisticamente significativas. Na linha de base, a correlação mais forte foi entre apoio social e autoestima (coeficiente = 0,419; p < 0,001) e no seguimento de dois anos foi entre SOC e apoio social (coeficiente = 0,632; p < 0,001).

A frequência de escovação dentária ≥ 3 vezes ao dia reduziu de 64,3% para 56,7% entre a linha de base e o seguimento de dois anos. Os escores médios de SOC e apoio social reduziram significativamente entre os períodos. As médias do número de dentes cariados e com sangramento gengival aumentaram de 0,5 para 1,3, e de 3,3 para 8,2, respectivamente, entre a linha de base e o seguimento de dois anos ( Tabela 2 ). Esses resultados indicam uma piora na frequência de escovação dentária, no SOC e no apoio social.

Tabela 2

Comparações dos fatores psicossociais, frequência de escovação dentária e medidas clínicas bucais entre a linha de base e dois anos de seguimento em crianças.

Variáveis	Linha de base	Seguimento de 2 anos	p
	Média (IC95%)	Média (IC95%)
Escovação dentária
Frequência de escovação dentária			0,002a
< 3 vezes ao dia	35,7 (29,5–42,5)	43,3 (36,7–50,2)
≥ 3 vezes ao dia	64,3 (57,5–70,5)	56,7 (49,8–63,3)
Fatores psicossociais protetores
Senso de coerência, média	45,8 (45,1–46,5)	42,9 (41,7–44,0)	< 0,001b
Apoio social, média	144,1 (141,8–146,5)	138,5 (135,6–141,3)	0,001b
Autoestima, média	31,7 (30,9–31,9)	30,8 (30,2–31,3)	0,298b
Medidas clínicas bucais
Cárie dentária, média	0,5 (0,4–0,7)	1,3 (1,0–1,5)	< 0,001b
Sangramento gengival, média	3,3 (3,0–3,7)	8,2 (7,8–8,6)	< 0,001b

IC95%: intervalo de confiança de 95%.

ap refere-se ao teste de McNemar.

bp refere-se ao teste de Wilcoxon para amostras pareadas.

As medidas não ajustadas de risco relativo e os respectivos IC95% entre as variáveis independentes e a incidência de dor dentária nos últimos seis meses no seguimento de dois anos são apresentadas na Tabela 3 . As associações entre incidência de dor dentária após o seguimento de dois anos e plano de saúde odontológico, mudança na frequência de escovação dentária, mudança no SOC, mudança no apoio social e cárie dentária após os dois anos, apresentaram valor de p inferior a 0,10 e foram incluídas nos modelos de regressão de Poisson multinível multivariados. A autoestima não foi associada à incidência de dor dentária no seguimento de dois anos. Portanto, a variável não foi testada no modelo de regressão de Poisson multinível multivariado.

Tabela 3

Associações não ajustadas entre características sociodemográficas, serviços odontológicos, escovação dentária, fatores psicossociais protetores, medidas clínicas bucais e incidência de dor dentária em crianças, usando regressão de Poisson multinível.

Variável	RR	IC95%	p
Características demográficas
Sexo (ref.: Masculino)
Feminino	1,24	0,74–2,10	0,416
Cor da pele (ref.: Branca)
Preta	0,70	0,18–2,69	0,606
Amarela	1,69	0,44–6,54	0,449
Parda	1,34	0,63–2,88	0,449
Indígena	1,49	0,31–7,18	0,621
Características socioeconômicas
Renda familiar mensal (ref.: > 1 SM)
> ½ a 1 SM	1,08	0,60–1,94	0,797
≤ ½ SM	0,83	0,41–1,69	0,609
Escolaridade dos pais	1,01	0,99–1,03	0,512
Serviços odontológicos
Plano de saúde odontológico (ref.: Não)
Sim	0,46	0,25–0,87	0,017b
Consulta odontológica nos últimos 12 meses (ref.: Não)
Sim	0,96	0,57–1,60	0,864
Escovação dentária
Frequência de escovação dentária (2 anos) (ref.: < 3 vezes ao dia)
≥ 3 vezes ao dia	0,88	0,53–1,47	0,616
Mudança na frequência de escovação dentária	1,52	0,95–2,44	0,078b
Fatores psicossociais protetores
Senso de coerência (linha de base)a	1,15	0,86–1,19	0,449
Senso de coerência (2 anos)a	0,87	0,69–1,03	0,111
Mudança no senso de coerênciaa	1,13	1,01–1,19	0,035b
Apoio social (linha de base)a	1,03	0,95–1,09	0,488
Apoio social (2 anos)a	0,96	0,89–1,02	0,153
Mudança no apoio sociala	1,05	1,00–1,10	0,053b
Autoestima (linha de base)a	1,04	0,63–1,21	0,825
Autoestima (2 anos)a	0,84	0,51–1,12	0,312
Mudança na autoestimaa	1,11	0,87–1,20	0,319
Medidas clínicas bucais
Cárie dentária (linha de base)	1,14	0,97–1,34	0,109
Cárie dentária (2 anos)	1,11	0,99–1,24	0,075b
Mudança na cárie dentária	1,08	0,91–1,29	0,369
Sangramento gengival (linha de base)	0,99	0,90–1,09	0,824
Sangramento gengival (2 anos)	0,96	0,89–1,05	0,377
Mudança no sangramento gengival	1,02	0,95–1,09	0,579

RR: risco relativo; IC95%: intervalo de confiança de 95%; SM: salário mínimo.

aEstimativas para cada 10 pontos na escala.

bp < 0,10.

Modelos de regressão de Poisson multiníveis multivariados entre fatores psicossociais protetores e a incidência de dor dentária foram analisados em separado para SOC e apoio social devido à colinearidade observada entre as variáveis ( Tabela 4 ). A mudança a cada 10 pontos na escala de SOC aumentou em 14% o risco de dor dentária (RR = 1,14; IC95% 1,02–1,20). A incidência de dor dentária foi 6% maior a cada aumento de 10 pontos na mudança do escore da escala de apoio social (RR = 1,06; IC95% 1,01–1,11). Escolares com plano de saúde odontológico tiveram menor incidência de dor dentária em relação aos sem plano de saúde odontológico. Além disso, o risco para dor dentária nos últimos dois anos foi maior entre crianças que modificaram a frequência de escovação em comparação àquelas que não modificaram.

Tabela 4

Modelos de regressão de Poisson multinível entre plano de saúde odontológico, mudança na frequência de escovação dentária, SOC e apoio social, cárie dentária e incidência de dor dentária.

Variável	RR	IC95%	p
Senso de coerência (Modelo ajustado)
Plano de saúde odontológico (ref.: Não)
Sim	0,49	0,26–0,91	0,024
Mudança na frequência de escovação dentária	1,61	1,01–2,57	0,046
Senso de coerência na linha de basea	0,96	0,68–1,15	0,745
Mudança no senso de coerênciaa	1,14	1,02–1,20	0,030
Cárie dentária no seguimento de 2 anos	1,10	0,99–1,22	0,087
Apoio social (modelo ajustado)
Plano de saúde odontológico (ref.: Não)
Sim	0,47	0,25–0,87	0,017
Mudança na frequência de escovação dentária	1,69	1,04–2,76	0,035
Apoio social na linha de basea	0,99	0,90–1,06	0,780
Mudança no apoio sociala	1,06	1,01–1,11	0,038
Cárie dentária no seguimento de 2 anos	1,08	0,97–1,20	0,172

SOC: do inglês sense of coherence ; RR: risco relativo; IC95%: intervalo de confiança de 95% .

aEstimativas para cada 10 pontos na escala.

As estimativas das variáveis independentes estão ajustadas entre si.

DISCUSSÃO

Esse estudo avaliou o possível efeito de mudanças em fatores psicossociais protetores, incluindo SOC, apoio social e autoestima, sobre a incidência da dor dentária em crianças no período de dois anos. Reduções significativas foram observadas no SOC e apoio social entre a linha de base e após dois anos de seguimento. A redução do SOC pode estar relacionada à condição social dos participantes, pois um estudo anterior relatou que o SOC reduziu em adultos com piores indicadores sociais[20] . A autoestima não variou entre os períodos de estudo. As variações no SOC e apoio social aumentaram o risco para a incidência da dor dentária em crianças.

A importância do acesso a plano de saúde odontológico e comportamentos, incluindo frequência de escovação dentária, para a ocorrência da dor dentária foi confirmada neste estudo[2] . No entanto, a associação entre cárie dentária e dor dentária não foi observada no presente estudo, apesar de ter sido relata em estudos anteriores[1 , 2] . Uma possível explicação para o resultado foi o emprego do índice CPO-D para avaliar a cárie. O índice CPO-D não mensura a gravidade da cárie, apenas a sua presença ou ausência. Assim, este resultado pode ter ocorrido porque uma significativa proporção de dentes cariados na amostra era composta por lesões iniciais de cárie dentária.

Estudos sobre a possível influência dos fatores psicossociais na dor dentária em crianças são escassos. Uma revisão sistemática prévia demonstrou que medo e a ansiedade relacionados ao atendimento odontológico são comuns em crianças e adolescentes e que esses fatores psicológicos foram relacionados com a dor dentária[3] . Ademais, o estresse e a ansiedade foram preditores para a expectativa, percepção e memória da dor dentária em crianças[21] . A ansiedade foi associada ao início da dor orofacial durante um acompanhamento de dois anos[22] . São escassas as evidências da influência dos fatores psicossociais sobre a dor dentária, considerando a teoria salutogênica[23] .

Existem evidências da relação entre fatores psicossociais protetores e desfechos em saúde bucal e uso de serviços odontológicos. O maior SOC materno aumentou a probabilidade do uso de serviços odontológicos dos seus filhos por motivos preventivos e de revisão[24] . Revisão sistemática recente evidenciou a relação entre fatores psicossociais protetores, incluindo o SOC materno, autoeficácia e apoio social, e a menor probabilidade de cárie dentária em crianças e adolescentes[4] . A associação entre SOC materno e menor ocorrência de cárie em crianças também foi demonstrada[25] . Além disso, o SOC, autoestima e crenças em saúde em adolescentes foram preditores diretos para a cárie dentária não tratada e para a qualidade de vida relacionada à saúde bucal[26] . Em outro estudo, o maior apoio social foi associado à melhor condição clínica bucal em adolescentes[27] . Além disso, o apoio social teve um efeito indireto sobre a dor dentária e essa relação foi mediada pela condição clínica bucal. O apoio social influenciou ainda a qualidade de vida relacionada à saúde bucal e a percepção da saúde bucal[27] . Assim, a associação encontrada em fatores psicossociais e dor dentária pode ser explicada pelos efeitos positivos dos fatores psicossociais protetores sobre o uso de serviços odontológicos e condições clínicas bucais.

Apesar da autoestima não ter sido associada à dor dentária neste estudo, a autoestima atenuou o impacto da má oclusão na qualidade de vida relacionada à saúde bucal em crianças com menor necessidade de tratamento ortodôntico. Além disso, a autoestima foi associada à qualidade de vida relacionada à saúde bucal[9] . Pode-se se sugerir que a autoestima seja um fator psicossocial relevante para medidas subjetivas bucais, mas que não seja suficiente para influenciar a dor dentária.

A possível relação entre fatores psicossociais e dor dentária tem sido avaliada em estudos epidemiológicos seccionais. Pesquisas longitudinais envolvendo fatores psicossociais protetores e desfechos em saúde bucal foram encontradas sobre a relação entre SOC, apoio social e crenças com saúde bucal, a qualidade de vida relacionada à saúde bucal e comportamentos em saúde bucal[26 , 28] . Nenhum estudo longitudinal foi encontrado sobre fatores psicossociais protetores e dor dentária. Assim, destaca-se a necessidade de mais estudos longitudinais nesse tema para aumentar a compreensão dos determinantes da dor dentária, incluindo o papel mediador e moderador dos fatores psicossociais, da relação entre características socioeconômicas e clínicas com a dor dentária. Estudo prévio revelou que o SOC, apesar de não ter sido diretamente relacionado à dor dentária, teve um papel moderador relevante na associação entre cárie dentária e dor dentária[23] .

A busca na resolução de problemas, o uso de recursos que direcionam o indivíduo a comportamentos mais saudáveis em saúde, um senso coerente que faça perceber a vida como gerenciável e significativa são formas de modulação desempenhadas pelo SOC segundo a perspectiva da abordagem salutogênica. Assim, um forte SOC permite que as pessoas mantenham os cuidados em saúde bucal, mesmo diante de situações de vida estressantes[6] . O apoio social, mediante o estabelecimento das conexões sociais, fornece recursos emocionais, materiais e psicológicos para enfrentamento de situações adversas e estressantes[8] . As relações mútuas entre indivíduos podem ainda influenciar positivamente comportamentos em saúde por controle e pressão social, além de gerar um sentimento de responsabilidade, o que motiva e fortalece o autocuidado e o cuidado mútuo entre membros de grupos sociais. Por exemplo, participar de uma rede social na qual seus membros possuem hábitos de higiene bucal e alimentação saudável, influencia o sujeito a seguir os mesmos comportamentos saudáveis do grupo, tendo, assim, impactos positivos sobre a saúde[7] . Esses elementos reforçam a importância da abordagem salutogênica e seus princípios na fundamentação para formulação de políticas e estratégias de promoção da saúde.

A maioria das ações coletivas em saúde bucal propõe apenas medidas preventivas individuais e coletivas, como o aumento no acesso ao uso do flúor por meio do creme dental fluoretado e da fluoretação da água de abastecimento para prevenção da cárie dentária. Além disso, prevalecem as intervenções individuais centradas em mudanças comportamentais, incluindo aumento na frequência da escovação dentária e melhoria nas técnicas de escovação. Dessa forma, a implementação de estratégias voltadas para a promoção de saúde bucal, aliadas à perspectiva salutogênica, podem ser consideradas incipientes. Recente revisão sistemática demonstrou que intervenções sobre as redes sociais modificou positivamente comportamentos, incluindo a redução do tabagismo, e a percepção de bem-estar[29] . Estudo de intervenção concluiu que o aumento do SOC resultou na melhoria da qualidade de vida relacionada à saúde bucal em crianças[30] . Assim, futuros estudos de intervenção deverão abordar a possibilidade da redução da percepção da dor dentária a partir da modificação de fatores psicossociais protetores.

Contudo, algumas limitações deste estudo devem ser consideradas. A amostra do estudo incluiu crianças com 12 anos na linha de base, que foram acompanhadas por dois anos, portanto, os achados não devem ser considerados para outros grupos etários. Os participantes foram selecionados em uma área de desigualdade social. Assim, sugere-se cautela na extrapolação dos resultados para populações que vivem em condições sociais diferentes. Por fim, alguns fatores comportamentais relacionados à dor dentária propostos no modelo teórico adotado neste estudo, incluindo uso de creme dental e uso de fio dental, não foram avaliados[9] .

Dentre os fatores psicossociais protetores investigados no presente estudo, os escores do SOC e apoio social reduziram entre a linha de base e os dois anos de seguimento. Observou-se ainda uma redução na frequência da escovação dentária. A variação do SOC e do apoio social aumentaram significativamente o risco para dor dentária no seguimento de dois anos. A redução na frequência da escovação dentária e a ausência de plano de saúde odontológico também influenciaram a incidência da dor dentária. Os achados deste estudo sugerem que fatores psicossociais protetores, comportamentos em saúde e plano de saúde odontológico desempenham papel importante na incidência da dor dentária em crianças.