Tackling Bleeding - One Appendage at a Time.

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum,[1] afetando aproximadamente 80% da população com 80 anos ou mais.[2] Aumenta o risco de acidente vascular cerebral cardioembólico em 5 vezes em todas as idades[3] e está relacionado a mais de 20% dos acidentes vasculares cerebrais em pacientes acima de 80 anos. Os AVCs embólicos costumam ser mais graves do que outros AVCs,[4] e os anticoagulantes são a base do tratamento, fundamentais para reduzir o risco cardioembólico nessa população. No entanto, a decisão de iniciar anticoagulantes orais nem sempre é simples e requer avaliação dos riscos embólicos e hemorrágicos.[5] O risco embólico em pacientes com FA geralmente é avaliado usando sistemas de pontuação padronizados, como o escore CHA2DS2-VASc,[6] mas pode ser refinado usando outros dados clínicos, como tamanho do átrio esquerdo[7] e a duração da FA.[8] O risco de sangramento geralmente é avaliado pelo escore HAS-BLED,[9] sendo os sangramentos graves mais comuns em pacientes mais velhos.[10] Por essa razão, os médicos muitas vezes têm medo de iniciar a anticoagulação em pacientes mais velhos, embora as evidências atuais mostrem que geralmente é seguro usar anticoagulantes orais na maioria desses pacientes.[11] No entanto, sangramentos maiores podem ocorrer em até 3% dos pacientes em uso de anticoagulantes orais,[12] sendo necessária a interrupção do tratamento.

Mais de 90% de todos os trombos do átrio esquerdo se originam no AAE,[13] e a redução do risco com oclusão do AAE é comparável à anticoagulação.[14] Por esse motivo, a oclusão percutânea do AAE surgiu como tratamento alternativo para pacientes com contraindicação à anticoagulação oral ou evento embólico em uso de anticoagulantes orais. Há evidências crescentes de que a oclusão do AAE é segura e viável na maioria dos pacientes,[15-17] e essa experiência inicial multicêntrica de oclusão do AAE com o dispositivo baseado

em plug LAmbre no Brasil[18] mostra resultados semelhantes à literatura médica atual. Neste estudo, 74,6% de todos os pacientes tiveram um episódio de sangramento maior usando anticoagulantes orais ou um acidente vascular cerebral apesar da anticoagulação oral. Os pacientes apresentavam alto risco embólico e de sangramento, com pontuação média de CHA2DS2-VASc de 4,6±1,7 e uma pontuação média de HAS-BLED de 3,4±1,1. A taxa de sucesso do procedimento foi de 100%, sem mortes ou acidentes vasculares cerebrais em um seguimento médio de 18±12 meses.

Nos Estados Unidos, nos primeiros três anos do NCDR Left Atrial Appendage Occlusion Registry,[17] 38.158 pacientes foram submetidos à oclusão do AAE. Independentemente das diferenças regionais, parece haver uma diferença marcante com o Brasil. Naturalmente, o presente artigo[18] não abrange a totalidade dos casos realizados no país, mas reuniu casos de 18 centros de todo o Brasil, sendo 51 casos realizados em 2 anos e meio. Os brasileiros estão envelhecendo e ficando mais frágeis,19 assim como seus pares em outros lugares. É razoável supor que a idade avançada e o aumento da fragilidade também aumentam os riscos de FA e sangramento nessa população. A questão que fica por responder é: por que a oclusão do AAE é tão raramente realizada no Brasil? É o custo? Ou há uma falta de consciência e, portanto, menos indicações? Onde devemos atuar para oferecer um melhor atendimento a esses pacientes?

Em conclusão, a oclusão percutânea do AAE é uma tecnologia comprovada. É uma alternativa segura, viável e eficaz aos anticoagulantes orais em pacientes com FA e com alto risco de eventos embólicos e hemorrágicos. Esperamos que o presente estudo[18] ajude a divulgar um procedimento que não é comum no Brasil, ao contrário dos pacientes que provavelmente se beneficiarão dele.

Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia,[1] affecting approximately 80% of the population aged 80 years or older.[2] It increases the risk of cardioembolic stroke 5-fold across all ages[3] and is related to more than 20% of strokes in patients above 80 years. Embolic strokes are often more severe than other strokes,[4] and anticoagulants are the cornerstone of the treatment, paramount to reducing cardioembolic risk in this population. However, the decision to start oral anticoagulants is not always straightforward and requires assessing both embolic and bleeding risks.[5] Embolic risk in patients with AF is usually assessed using standardized scoring systems such as the CHA2DS2-VASc score,[6] but it can be further refined using other clinical data such as left atrial size[7] and duration of AF.[8] Bleeding risk is usually assessed using the HAS-BLED score,[9] with severe bleedings being more common in older patients.[10] For that reason, physicians are often fearful of starting anticoagulation in older patients, even though current evidence shows that it is usually safe to use oral anticoagulants in most of these patients.[11] However, major bleeding can occur in up to 3% of patients using oral anticoagulants,[12] requiring the interruption of the treatment.

Over 90% of all left atrial thrombi originate in the LAA,[13] and the risk reduction with LAA occlusion is comparable to anticoagulation.[14] For this reason, percutaneous LAA occlusion has emerged as an alternative treatment for patients with either contra-indications to oral anticoagulation or an embolic event while using oral anticoagulants. There is growing evidence that LAA occlusion is safe and feasible in most patients,[15-17] and this initial multi-centric experience of LAA occlusion using the plug-based device LAmbre in Brazil[18] shows similar results to current medical literature. In this study, 74.6% of all patients have had either a major bleeding episode using oral anticoagulants or a stroke despite oral anticoagulation. Patients were at high embolic and bleeding risks, with a mean CHA2DS2-VASc score of 4.6 ± 1.7 and a mean HAS-BLED score of 3.4 ± 1.1. The procedure's success rate was 100%, with no deaths or strokes at a mean follow-up of 18 ± 12 months.

In the United States, in the first three years of the NCDR Left Atrial Appendage Occlusion Registry,[17] 38,158 patients underwent LAA occlusion. Regardless of regional differences, there seems to be a striking difference with Brazil. Naturally, the present article[18] does not encompass the entirety of cases performed in the country, but it gathered cases from 18 centers across Brazil, with 51 cases being performed in 2 and a half years. Brazilians are aging and getting frailer,19 similar to their counterparts elsewhere. It is reasonable to assume that older age and increasing frailty also increase AF and bleeding risks in this population. The question that remains to be answered is: why LAA occlusion is so rarely performed in Brazil? Is it the cost? Or is there a lack of awareness and, therefore, fewer indications? Where should we act to deliver better care to these patients?

In conclusion, percutaneous LAA occlusion is a proven technology. It is a safe, feasible and effective alternative to oral anticoagulants in patients with AF and at high risk of both embolic and bleeding events. Hopefully, the present study[18] will help spread the word about a procedure that is not common in Brazil, unlike the patients who are likely to benefit from it.