Role of the Pedodentist in the diagnosis of human immunodeficiency virus infection in children.

Human immunodeficiency virus (HIV) infection is a disease described as having significant and frequent oral manifestations with an early onset character. Which could be a very interesting diagnostic clue. The odonto-stomatologist is therefore in the front line to detect the immunodeficiency caused by this pathology, even though the patient may be unaware of his condition or the aggravation of it, as was the case with our patient.

Observation clinique

Un enfant, âgé de 6 ans, a consulté au Centre de Consultations et de Traitements Dentaires de Rabat pour des lésions blanches de la muqueuse buccale.

L’anamnèse médicale a révélé des antécédents de tuméfaction dans les régions parotidiennes ainsi que des épisodes de diarrhée chronique dont la durée dépasse un mois.

Un traitement symptomatique, constitué d’un anti-diarrhéique et un antifongique à application locale, lui a été prescrit après une consultation chez son pédiatre. Aucune régression n’a été constatée en réponse à ce traitement.

L’examen de l’enfant a montré une maigreur importante et des adénopathies cervicales multiples chroniques.

L’examen endobuccale a montré une hygiène buccodentaire défavorable, avec des caries multiples.

L’examen des tissus mous a révélé la présence de lésions blanches d’aspect chevelu au niveau des faces internes des joues, du plancher buccal, des bords latéraux de la langue et au niveau du fond de vestibule (Figure 1, Figure 2, Figure 3, Figure 4 ). Aucune douleur n’est rapportée au niveau de ces muqueuses. Quel est votre diagnostic ?

Figure 1. Vue endo-buccale montrant la lésion blanche au niveau de la face interne de la joue gauche

Figure 2. lésions blanches au niveau du fond de vestibuleet au niveau du plancher buccale

Figure 3. Leucoplasie chevelue au niveau du bord latéral droit de la base de la langue

Figure 4. leucoplasie chevelue au niveau du bord latéral gauche de la base de la langue

Réponse

Infection au VIH.

Discussion et commentaires

Le VIH est un virus à ARN infectant les monocytes et les lymphocytes CD4+, ces derniers jouant un rôle pivot dans les fonctions anti-infectieuses, anti-tumorales et immuno-régulatrices. L'impact du virus sur ces cellules immunitaires est complexe mais aboutit inévitablement à leur diminution au cours de l'infection. L'apparition des maladies dites opportunistes en étant la conséquence ultime 1.

Le caractère chronique de la diarrhée, l’augmentation des parotides, la candidose et la leucoplasie chevelue de la base de la langue chez notre patient, étaient tous des éléments cliniques ayant motivé la réalisation de la sérologie VIH.

Le tube digestif est une localisation fréquente de complications liées à l’infection par VIH. La diarrhée en est un symptôme fréquent. Elle évolue le plus souvent sur un mode chronique et elle est causée par les protozoaires intestinaux opportunistes principalement la Cystoisospora belli 2, 3, 4.

L’augmentation uni ou bilatérale de la parotide est une cause rare mais classique de découverte de l’infection VIH. Les lésions lymphoépithéliales bénignes localisées (LLB-VIH) dans les glandes parotides surviennent chez 5 % des patients ayant une sérologie VIH positive sans corrélation avec le dégrée d’immunodéficience. Les glandes parotides sont le siège prédominent des LLB-VIH qui sont rare dans les glandes salivaires sous-maxillaires ou sublinguales 5.

Les manifestations buccales du VIH sont précoces, fréquentes et variées chez les porteurs de cette pathologie et comptent parmi les signes cliniques évocateurs de cette infection. Il existe plusieures lésions buccales différentes signalées dans la littérature sur le VIH (la candidose buccale, la leucoplasie buccale poilue chevelue, l'infection par le virus de l'herpès simplex, le sarcome de Kaposi, ulcérations non spécifiques, ulcères aphteux, maladie parodontale, maladie des glandes salivaires, hyperpigmentation mélanique buccale, verrues buccales) 6. Elles sont liées à l’immunodépression et constituent souvent un signe précoce de l’infection, voire prédictif de son évolution 7, 8. Ces manifestations peuvent être isolées ou associées chez un même patient 9. Elles sont d’une grande valeur diagnostique et thérapeutique pour le praticien du fait de leur facilité d’accès 7.

En mars 1994 et mai 1995, un groupe de travail collaboratif sur les manifestations orales de l'infection à VIH s'est réuni pour élaborer des lignes directrices sur le diagnostic et la gestion des maladies bucco-dentaires liées au VIH chez les enfants 10. Une classification des lésions orofaciales associées au VIH chez les enfants a été établie, en fonction de l'expérience clinique, des études cliniques limitées au groupe d'âge pédiatrique et de la fréquence d'association de ces lésions avec l'infection par le VIH. Trois groupes ont été définis 10 (Tableau 1) :

Tableau 1 : Classification consensuelle des lésions orofaciales associées à une infection à VIH chez l’enfant

Groupe 1	Groupe 2	Groupe 3
Candidose	Infections bactériennes des tissus oraux	Néoplasmes
Infection au virus Herpes Simplex	Maladies parodontales nécrosantes	Leucoplasie orale chevelue
Erythème gingival linéaire	Dermatite séborrhéique	Tuberculose - ulcères liés
Agrandissement de la parotide	Infections virales
Ulcérations aphtosiques récurrentes	Xérostomie

• Le groupe 1 comprend les lésions couramment associées à l’infection par le VIH chez l’enfant ;

• Le groupe 2 comprend les lésions moins fréquemment associées à l’infection pédiatrique par le VIH ;

• Le groupe 3 comprend les lésions fortement associées à l’infection par le VIH mais rare chez les enfants.

Chez notre jeune patient, L’ensemble des symptômes décrits était révélateur de l’infection VIH qui n’était pas connue au moment de la consultation bucco-dentaire. Les manifestations bucco-dentaires étaient d’une très grande valeur diagnostique, la candidose buccale est une lésion couramment associée à l’infection par le VIH chez l’enfant. D’autant plus, la leucoplasie chevelue constitue une lésion rare chez les enfants, mais sa présence est fortement associée à l’infection par le VIH.

Le caractère précoce, fréquent et affichant des manifestations orales du VIH est connu 9. Ces dernières peuvent représenter les premiers signes de cette maladie et pourraient être un indice diagnostique très important 11. Ce qui peut placer l’odonto-stomatologiste en première ligne pour déceler l’immuno-déficience, alors même que le patient peut ignorer son état ou l’aggravation de celui-ci, comme c’était le cas chez notre patient.