Statement of the DGGG - Recommendations on the Care and Support of Female Minors Suspected of Having Been Subjected to Acute Sexual Violence or Rape.

Ziele Die vorgelegten Empfehlungen sollen zur weiteren Verbesserung und Standardisierung der ärztlichen Versorgung von Betroffenen sexualisierter Gewalt, insbes. von einer Vergewaltigung betroffenen weiblichen Minderjährigen in Deutschland beitragen. Sie wendet sich vor allem an Frauenärztinnen und Frauenärzte in der Klinik und in der Niederlassung und ergänzt die umfangreiche Kinderschutzleitlinie der Bundesrepublik Deutschland. Methoden Unter Einbeziehung der Ergebnisse einer umfassenden selektiven Literaturrecherche wurden von einer interdisziplinär besetzten Gruppe von Expertinnen und Experten in einem 3-stufigen Verfahren im Auftrag des Vorstands der DGGG diese Empfehlungen erarbeitet und im Konsens verabschiedet. Zusammenfassung Diese DGGG-Stellungnahme ist entsprechend dem Alter der Betroffenen (ca. 14 bis 17 Jahre/pubertär; 0 bis ca. 13 Jahre/präpubertär) zweigeteilt. Dies hat medizinische, strukturelle und forensische Gründe. Es werden zahlreiche Empfehlungen zum Umgang mit den mutmaßlich von akuter sexualisierter Gewalt bzw. einer Vergewaltigung betroffenen Minderjährigen, zur Erstversorgung, zu Versorgungsformen (z. B. Vertrauliche Spurensicherung), zur Anamneseerhebung, zur medizinisch-forensischen Untersuchung, zur medizinischen, psychischen und psychosozialen Versorgung sowie zur Nachbetreuung gegeben. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial-License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduction

According to the Istanbul Convention, rape (Latin: stuprum) is defined as “… non-consensual vaginal, anal or oral penetration of a sexual nature of the body of another person with any bodily part or object …” 1 .

According to a representative study published in 2005 and commissioned by the German Federal Ministry of Family Affairs, Senior Citizens, Women and Youth, 5.5% of surveyed women reported that they had been raped at least once in their life since they had turned 16, 4.3% had suffered at least one attempted rape, and between 1 and 5.4% had experienced some form of sexual assault 2 . According to a study carried out in Germany, the prevalence for adolescents was 3% 3 . The impact and extent of this differs for each affected individual; for some affected persons, it can have a lifelong negative impact on their physical and psychosocial health.

As studies in the USA have shown, between two-thirds and three-quarters of sexual assaults on young people are carried out by persons who are known to them 4 .

The World Health Organisation (WHO) has emphasised the importance of the initial medical care given to victims after sexual violence. This care is both an early intervention and serves to help the affected person cope with the negative experience 5 6 . Empathic, non-judgemental and appropriate initial care is a great support for the affected person. Medical care can have a positive impact on healing processes and on processing the experience 7 8 . At the same time, the professionals who are most often consulted in this context are doctors 2 .

This Statement aims to further improve and standardise the medical care offered to persons who have experienced sexual violence, particularly young females affected by rape in Germany.

The Statement is primarily aimed at gynaecologists working in hospitals and in private practice; it is based on a Statement by Fryszer et al. published in spring 2022 on the care and support of female adults suspected of having been raped 9 .

In addition, this Statement makes specific reference to the extensive 2019 Child Protection Guideline of the Federal Republic of Germany which was updated in 2022 10 .

This DGGG Statement is divided into two parts, based on the age of the affected person (about 14 to 17 years of age/pubertal; 0 to about 13 years of age/prepubertal). There are medical, structural and forensic reasons for this division.

The care and support of young females above the age of about 14 years who have suffered sexual violence, particularly if they have suffered a suspected rape, resembles the medical examinations undertaken in grown women, meaning that these duties may and should be carried out by gynaecologists (or appropriately qualified paediatricians and specialists in adolescent medicine, possibly also involving medical forensic specialists). Very often, the initial contact will occur in a paediatric emergency room, meaning that it is important to provide interdisciplinary care, depending on the local circumstances.

The specific psychological and developmental characteristics of children and adolescents must be taken into account. For this reason, the first part of this statement will focus on detailed recommendations on obtaining information and carrying out examinations. It is worth noting that because of the heterogeneous development during puberty, following a strict age limit to carry out recommendations is neither useful nor beneficial. The proposed age limits are therefore only intended as a general guide to differentiate between prepubertal and pubertal levels of development.

However, it is imperative that the paediatric gynaecological examination of prepubertal girls up to the age of about 13 years required in connection with suspected sexual abuse is carried out by an experienced specialist gynaecological or paediatric physician with specialist knowledge of paediatric and gynaecological forensic diagnostics.

The authors of this statement expressly recommend that if this specialist knowledge is not available in the hospital or the doctor’s surgery, the affected child/adolescent should be referred without delay to an appropriate centre, child protection outpatient unit, or Childhood House, where available.

It should be noted in this context that in Germany, § 176 of the German Criminal Code ( Strafgesetzbuch , StGB) states that any sexual activity with a person under the age of 14 years is a criminal offence. Additional offence-related aspects must be present for sexual activities involving adolescents between the age of 14 and 17 years of age to be classified as a criminal offence (§ 182 StGB) 10 .

This Statement wishes to specifically refer to the recommendations issued by the German Society for Forensic Medicine ( Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin ) on how to carry out medical forensic examinations 11 .

Method

The recommendations in this Statement were compiled between December 2021 and April 2022 at the behest of the Board of the DGGG. A selective search of the literature in the databases PubMed, Livivo and Google Scholar was carried out to search for publications published up until December 2021 which focus on the support and care of female minors or children and adolescents who have experienced acute sexual violence or rape (search terms: children, adolescents, rape, stuprum, sexual assault, sexual violence, forensic examination, psychological, psychosocial care, child protection). Relevant national and international monographs as well as guidelines, recommendations, and statements by national and international professional associations were additionally consulted. One of the most important articles was the “Recommendations for Care and Support of Female Rape Victims” by Fryszer et al., published in 2022. After considering the results of the extensive literature search, a draft text was compiled by an interdisciplinary group of experts using three-stage nominal group process; the text was discussed in detail and amended, and finally adopted using a joint formal consensus process.

Female Adolescents or Pubertal Minors (Approximate Age: 14 to 17 Years)

General recommendations on initial care

The initial care provided after sexual violence/suspected rape covers three different aspects and is an interdisciplinary matter. It includes medical-gynaecological and medical forensic examinations as well as psychosocial support.

Reporting the assault to the police is not a precondition for providing care to the affected person.

The treating physician is not legally obliged to file charges with the police – neither in their institutional role nor as private individual.

Medical and psychosocial care must be offered or recommended to the affected person, irrespective of whether police charges are filed or not, and irrespective of the requirements for the confidential securing of evidence ( Vertrauliche Spurensicherung , VSS).

In all cases where minors are affected, both persons having care and custody of the minor should, in principle, be involved in the medical examination, the filing of police charges (if this is done) and the (confidential) securing of evidence. If only one parent is present, the physicians can assume when carrying out routine procedures (e.g., securing evidence) – as long as they have no evidence indicating the contrary – that the parent/guardian accompanying the minor is authorised inter se by the other parent/guardian in the context of the familial division of labour to make decisions. If no parent/guardian is present, it is also possible to obtain parental consent by telephone in the presence of witnesses. If more extensive interventions are required (e.g., HIV prophylaxis), however, the written consent of both guardians must be obtained.

But this consent can be dispensed with if the minor is sufficiently capable of reasoning herself (usually from the age of 14 years) and provides reasons which must be respected based on her general right to privacy and her right of self-determination as to why the custodial parent/guardian should not be informed about the suspected rape itself, the medical examination, the police charges or the (confidential) securing of evidence. This applies especially in cases when the information provided by the minor appear to indicate that one or both of the custodial parents/guardians could be the perpetrator.

The care of minors subjected to sexual violence/a suspected rape should be provided on an interdisciplinary basis.

Initial care should be provided in quiet, calm rooms 14 15 16 .

Waiting times must be kept as short as possible.

The treating physicians and the nursing staff involved in providing care should have received training on how to provide initial care after sexual violence/a suspected rape and should be trained in trauma-sensitive physician-patient communication 5 6 12 and be familiar with the psychological and developmental specificities of adolescence 4 13 14 . Regular training should be carried out 5 6 .

From a forensic standpoint, it would be desirable that the treating physician is a medical specialist or specialist registrar. If this is not possible, the (medical forensic) examination should be carried out by a trained gynaecologist (or an appropriately qualified paediatrician or specialist physician for adolescent medicine, possibly assisted by a medical forensic specialist). Special knowledge about the appropriate diagnostic procedures, how to ensure that the examination is carried out in an age-appropriate manner, psychological factors, how to evaluate the findings, providing post-exposure prophylaxis, legal implications, and aftercare are necessary 4 15 16 17 18 19 20 .

The decision about the forensic urgency of carrying out the examination is based, in the first instance, on the time which has elapsed since the incident and the resulting probability of obtaining DNA evidence – an examination should be carried out promptly and within 72 hours in adolescents. The time window for prepubertal children is up to 24 hours after the incident.

If there is a language barrier, a professional translator should be called in to obtain the medical history as well as for the examination and counselling. If only limited verbal communication is possible, it is always recommended, particularly with regard to a possible police investigation, to record how and in which language all verbal communications were carried out and the quality of the verbal communications.

If the affected child or adolescent prefers to be cared for by female or male staff, their preference should be taken into account where possible 5 11 21 22 (cf. § 81 of the German Criminal Procedure Code [ Strafprozessordnung, StPO). The examination should always be carried out in the presence of a female third party (medical staff) 11 , unless the child or adolescent explicitly states that she should not be present.

In the event of a medical emergency (serious injuries, panic attacks, dissociation, intoxication, etc.), treatment of the medical emergency must take priority 7 23 .

Recommendations on dealing with the affected minor

In principle, the first step should consist of offering the minor the opportunity to talk without her parents/guardians being present, unless the minor expressly states at that point that she wishes her custodial parent(s) to be present. From then on, the custodial parents should always be included unless the minor expressly requests that they should not be involved. If necessary, separate conversations should be held with the minor and her custodial parents.

It should be noted that when an incident of sexual violence/suspected rape occurs, the custodial parents may often also be traumatised, especially if they themselves have previously experienced sexual violence in their own lives.

If the custodial parents are not able to adequately and appropriately support their child in this situation, other familial support should additionally be made available, if necessary, with the help of the youth welfare service.

For the situation in which minors receive medical care after sexual violence without involving the parents, we refer to a statement from the German Institute for Youth Welfare and Family Law e. V. (DIJuF) 24 .

An offer should be made to the affected minor that someone else can accompany her to support her during her care (see also § 81 of the German Criminal Procedure Code [StPO]). This accompanying person should then be informed that s/he may be required to act as a witness in the event of a legal trial 22 23 .

No police employees must be present during the physical and/or gynaecological examination.

All steps of the investigation should be explained to the affected minor in such a way that she can understand them and investigations must be carried out in the context of informed consent 5 8 11 25 .

The option of filing charges with the police should be explained to the affected person once and without urging her to file charges.

The affected person must be informed that the examination is voluntary, that she can ask questions at any time, and that she can stop or interrupt the examination at any time.

Any (partial) rejection of the examination, any interruptions to the examination and any premature termination of the examination should be recorded. The medical examination and the collection of evidence/securing of evidence can increase the feeling of shame and loss of control.

No pressure should be exerted on the minor to have an examination or receive treatment, and the affected person should have the greatest possible control of the investigation process.

The physician should use active listening techniques (validate, confirm the narrative of the affected person, keep an eye on her stress levels, have a calming effect, focus on the “here and now”, activate resources, emphasise the process of healing) and should provide a sense of calm and security. The physician should refrain from any forms of criticism 5 7 8 26 , especially because negative social reactions can promote the development of a post-traumatic stress disorder (PTSD) 12 26 27 28 29 30 .

The affected minor should be treated objectively and empathically, and it should be conveyed to her that she is believed and that she bears no blame for what has happened 12 23 26 31 . The affected minor should feel safe and feel that she can trust the medical staff caring for her 32 .

If evidence is lacking, it is important to inform the minor that this does not mean that the suspected rape did not happen.

Information about forms of care and support (police charges, confidential securing of evidence, medical care only)

Care after sexual violence/a suspected rape can consist only of medical and psychosocial care if that is what the affected minor wants. Nevertheless, in every case the information must be entered into a medical record, because even if no further evidence is secured, the records can serve as a relevant source for potential investigative procedures, if necessary, if the medical facility is released from its duty of confidentiality. However, the affected minor should be carefully informed about the use any secured evidence in the form of photographs and DNA samples could have in a possible trial later on and also with regard to claims for victim compensation.

Confidential securing of evidence

If she does not want to file police charges, the affected minor will be offered the option of so-called confidential securing of evidence ( Vertrauliche Spurensicherung , VSS) and it should be explained to her what this entails. VSS consists of securing evidence independently of whether any charges are filed with the police or not. This will provide affected persons with medical records of their injuries which can be used in court and will allow evidence to be secured without immediately filing charges.

This approach offers affected minors the opportunity to recover physically and mentally, obtain support, and then consider filing charges together with her parents.

Irrespective of how long the secured evidence is stored, if charges are filed at a later date, it will be possible to refer to the secured materials and analyse them. The affected minor should be informed how long such materials/evidence will be stored and must confirm this with her signature. The respective storage duration can vary, depending on where the minor is treated 33 34 35 .

Irrespective of whether evidence is secured and how long the material evidence is stored, at present it is possible to file charges for up to 20 years after the offence was perpetrated. In criminal law, the period of limitation generally only starts on the date the last offence was carried out. However, special arrangements are in place for sexual offences. In such cases, the statute of limitations only begins when the victim has completed her 30 th year. But these periods of limitation only provide orientation: the respective public prosecutor’s office or criminal court makes the legally binding decision about the duration of the statute of limitations. In claims for damages under civil law for wilful violation of the right to sexual self-determination and intentional injury to life, limb, health and liberty, the law provides a period of limitation of 30 years (see: https://www.hilfe-portal-missbrauch.de/wissenswertes/recht ).

For the confidential securing of evidence, obtaining a verbatim record of the initial questioning by a doctor is particularly important, as the police does not do any questioning. The information obtained during the initial questioning must always be recorded and should never include leading questions.

Care after filing police charges

Should police charges be filed, a minor who is sufficiently capable of reasoning herself and/or her primary carers must be informed that she is obliged to release the treating physicians from their obligation of medical confidentiality with regard to the findings documented in the context of the offence and the secured evidence and must permit them to make these available to the police and the judiciary 25 .

If someone has already been commissioned as authorised expert, then the investigation is no longer subject to medical confidentiality. Any findings and the contents of talks must be disclosed; the person being examined must be informed about this in advance.

In every case when a request is made to surrender documents, when dealing with minors the doctor requires a release from confidentiality signed by a minor capable of reasoning for herself and/or her primary carers before information can be passed on to the investigating authorities.

The German Society for Forensic Medicine recommends that an interdisciplinary examination is carried out by gynaecological and medical forensic staff 11 . A departure from this approach is permissible, depending on where the minor is receiving care, the duties and responsibilities, the human and structural resources, and the injury patterns of the affected person. But the quality standards for the documenting of relevant findings and securing of evidence must be complied with 11 36 .

Interdisciplinary child protection groups have been set up in many hospitals for children’s and adolescent medicine which, in addition to paediatric care, also provide forensic expertise and resources to care for children and adolescents who have experienced violence, quite often in co-operation with the respective gynaecological department or hospital (DGKiM 2020; https://dgkim.de/kinderschutzgruppen ).

If a medical forensic examination is carried out, it is recommended that specially developed forensic evidence kits are used 5 11 36 37 . The kit should include both templates for taking the medical history as well as materials for the medical forensic investigation and instructions on how to carry out the investigation correctly and systematically and how to secure the evidence 11 ; collating materials in consultation with the local competent police authority/forensics has proven to be useful.

The minor’s case history must include both a general gynaecological history and the history relevant for the offence.

The questions asked while taking the case history must not be leading questions (where possible, question should be open and consist of “W” questions: What? How? Where? When?) and should be recorded verbatim.

Both the medical history and the history about the progression of events which led to the offence will point the way for the clinical and medical forensic investigation and the securing of evidence, the medical care (e.g., assessing the risk of sexually transmitted diseases and of becoming pregnant) and other necessary measures to support the affected person 23 38 .

Asking about the details of the progression of events and the event itself should be limited to what is necessary for the investigation, the minor’s care and the securing of evidence to limit the stress for the affected person 11 .

The case history should include the following points:

The circumstances of the assault including the date, time, place, number of persons involved/persons in the room at the time, including specifically asking whether any of the persons involved in the assault or present during the assault took photographs (e.g., with a cell phone), the use of any weapons, physical violence, anything used to tie her up, other items, and other types of violence or threats, descriptions of other forms of violence used on her throat (strangling or similar) and any associated soiling of herself with urine or faeces, changes in perception, difficulty swallowing, sore throat, hoarseness and foreign body or globus sensation (it is imperative that the subject is directly asked about subjective changes in perception in connection with an attack on her throat to ensure the answers can be used forensically);

Information about possible memory gaps or any suspicion of intoxication.

Information about oral, vaginal or anorectal contact or penetration, whether or not ejaculation occurred and/or whether the perpetrator used a condom;

Information about any bleeding by the attacker or the affected subject; this could be relevant for assessing the risk of hepatitis or HIV transmission, it can also be forensically important when assessing the severity of injury;

Information about consensual sexual activities before or after the assault, including details about any site of contact (oral, genital, anorectal) and the use of condoms;

Information about whether the affected person has wiped herself down, or showered or bathed since the assault and whether she has changed her clothes, has eaten, used toothpaste or mouthwash, has used a douche or had an enema, has changed or removed a tampon, a sanitary pad or a barrier contraceptive;

Any current complaints/pain of the affected person must be recorded.

Recommendations for medical forensic examinations

A medical forensic examination can also be carried out after charges have been filed with the police or as part of the confidential securing of evidence. The medical forensic examination includes a description of the affected person’s mental state, a detailed physical examination including documentation of all injuries, a gynaecological examination and the securing of evidence.

Attention must be paid to the following points when a medical forensic examination is carried out:

A declaration of consent by the affected person is the prerequisite for carrying out a medical forensic examination 11 .

If the affected person is not capable of giving her consent, for example, in the event of intoxication, the medical forensic examination may only be carried out when her capacity to consent has returned; alternatively, the consent of a caregiver (e.g., in cases of psychiatric disorders) or a court order (for example, in the case of a patient who is in a coma) must be given. Whether the parental wish that an examination be carried out in such cases should be decisive is a moral dilemma, as the wishes of the adolescent who is potentially capable of giving her consent are unknown. At least when dealing with younger children, it can be assumed that the custodial carers are acting in the best interests of the child. When dealing with adolescents, it is better to wait until the capacity to consent has returned 4 .

Affected persons should be encouraged – if they plan to do so – to undergo the forensic physical examination as quickly as possible after the assault 23 .

Medical care should be provided preferably as soon as possible following the medical forensic examination.

If the affected person rejects the examination at that moment but a medical forensic examination is still planned, she should be informed that until the examination is carried out, she should avoid bathing/showering/changing her clothes; she should keep any condoms, if used; she should avoid eating, drinking, or smoking if the assault included oral penetration; she should leave the tampon or similar which is currently being used in place in the vagina (it should only be removed after the external genitals have been swabbed); urine from the first/next urination should be collected in a clean sealable container.

The medical forensic examination must comply with the following requirements:

The entire examination and securing of evidence must be carried out using a standardised examination protocol or documentation form. The use of kits to secure evidence which include protocols with appropriate examination forms is highly recommended.

When securing the evidence, it is important to follow certain procedures and ensure that the chain of evidence has no gaps. Evidence which has been secured must be stored for later use and documented in such a way that they can be handed to the appropriate police officer if charges are filed 8 39 .

Evidence such as clothing, pantyliners, tampons, condoms, etc. should be secured in separate paper bags or in special evidence collection bags. If no police charges are filed, these bags can initially be stored appropriately by the hospital or, if this has been agreed upon, by the competent medical forensic institute.

To ensure that the evidence can be accepted as evidence in later legal proceedings, the evidence must not be handed over to the person being investigated; this also applies to all other collected forms of evidence and samples.

The entire body must be examined very carefully, but it is important to ensure that any undressing is only partial. The examination should start with a general physical examination and the securing of evidence and only then progress to an anogenital examination.

When carrying out the physical and the anogenital examinations, all injuries must be recorded, including their size, shape, colour, and the depth of the injury (if applicable); the precise location should additionally be documented photographically and the site of injury should also be drawn on a diagram of the body 8 11 36 ; the colour of any haematoma should also always be expressed in words (caution: colour may be distorted if the photographic documentation is made under artificial light). The lack of injuries (so-called negative findings), apparently minor injuries (so-called trifling injuries) and any refusal by the affected person to allow certain areas to be examined must be recorded. If an attack on the affected person’s throat has been reported, it is imperative to note the presence of petechiae in the face (particularly in the area of the eyes, the visible part of the conjunctiva, the oral mucosa, the retroauricular region) and to document their presence or absence.

The established format used to classify and assess these somatic findings is the Adam’s classification 10 14 16 17 .

Photographs of injuries outside the anogenital area are a useful addition to the documentation drawn on the body diagram and the description of the findings. It is important to be very sensitive when using the medium of photography; a firm consent to photographs being taken as part of the examination must be obtained. If photographic documentation is done, this must be noted in the report. A portrait shot of the affected person should be taken for later use in assigning the documentation. Close-up photographs should be conclusive and telling; the photographs should include a scale (a general picture and a close-up with a scale; photographs of the injury and the scale must be taken vertically; ABFO L-shaped scale No. 2 should be preferably used) and a colour scale should be used; the photographs and colour scale should be protected and appended to the documentation 11 . Photographs of the anogenital area are often experienced by the affected person as particularly humiliating 11 ; for this reason, no general overview photographs should be taken of the anogenital area. Conclusive close-up photographs, preferably colposcopic images, should be taken; these images should be protected and appended to the documentation 21 . Colposcopies are the standard professional approach for collecting and documenting genital findings and are therefore required in accordance with the AWMF child protection guideline 10 14 .

Digital photographs should not be deleted (not even photos that are apparently blurred). This is to safeguard the persons carrying out the examination.

Where possible, the securing of samples on the body should be carried out in parallel to the examination to spare the affected person from having to repeatedly undergo the same investigative steps 40 .

The extent of evidence to be secured depends on the characteristics of the offence (for example, the type of penetration, the extent and severity of the violence and the time that has passed since the offence was committed).

Depending on the information provided in the case history, the following swabs should be taken 10 11 36 :

Swabs used as evidence must be taken “from the outside to the inside” to prevent trace evidence being spread elsewhere.

In cases of vaginal penetration : swabs to be taken from the external genitals, vulvar vestibule. (A speculum examination is not routinely required, but if it is carried out, it will allow more targeted swabs to be taken from the posterior and anterior vaginal vaults and the cervical canal. Whether a speculum examination is carried out must be discussed in detail with the affected person and it must only be carried out with her express consent to avoid retraumatising her.) Finally, swabs must be taken from the perineum/perianal area.

In cases of anal penetration : swabs to be taken from the perineum/perianal area, rectum.

In cases of oral penetration : swabs to be taken from the mouth. (In this case it is particularly important to rub the swab in the cheek pouches and lip folds, if possible.)

It is recommended to be very cautious when suggesting a speculum examination in cases when no vaginal intercourse has occurred prior to the described incident. In such cases, a deep vaginal swab may be carried out “blindly”.

Swabs should be taken of any traces of blood, saliva and sperm which may still be there, and swabs should be taken from any injuries and from under the fingernails of the affected person using moistened swabs; all sites where swabs were taken must be carefully recorded.

Care must always be taken to ensure that sample tubes are labelled correctly.

A cheek swab sample may be taken from the affected person for potential DNA analysis 11 . Alternatively, the DNA of the affected person can also be obtained using blood samples (EDTA tube).

Blood and urine samples are required to obtain evidence of the consumption or administration of alcohol, drugs, or medications 11 . Testing for the consumption or administration of alcohol, drugs, or medications must be selective, i.e., in suspicious cases (e.g., amnesia relating to the incident, manifest symptoms, affected person voices her suspicions, etc.), 35 . In such cases, the following must be kept in mind:

In sex offences where there is a suspicion that the affected person was not conscious or only partly conscious due to the effect of alcohol, drugs or medication, alcohol is the most commonly detected substance 41 42 43 44 45 . The detection of ethanol during the clinical lab workup does meet the requirements for forensic blood alcohol determination but can offer some guidance.

The perpetrator can have used any number of different substances such as benzodiazepines, γ-butyrolactone (which is metabolised to gamma-hydroxybutyric acid, GHB) and GHB itself, ketamine, anticholinergics, antihistamines and muscle relaxants 43 .

Depending on the circumstances, the substances may only be detectable for a short period of time after the offence was committed, for example GHB is detectable for 6–8 hours in blood and around 12 hours in urine 43 . That is why samples (blood and urine) should be taken as quickly as possible (preferably even before the start of the actual securing of evidence). If a longer time has elapsed since the offence was committed, hair analysis may be considered under certain circumstances 46 .

Recommendations for medical care

If the affected person only wants a medical examination and care but no (confidential) securing of evidence, the option of securing evidence and what that would entail should nevertheless be explained to her. If the affected person still explicitly rejects securing any evidence, then her stated wish must be absolutely accepted and recorded.

A documentation form should be used even in cases who only receive medical care; the form will carefully lead the examiners through the entire examination procedure and can serve as “evidence” in possible criminal proceeding at a later date.

Physical injuries must be appropriately recognised, documented and cared for; other medical specialties may be involved in the care, if necessary.

The person’s tetanus vaccination status should be ascertained and the affected person should be vaccinated, if necessary.

A medical examination should always be done if the throat was attacked (choking/throttling). An additional CT or MRI scan is only necessary in exceptional cases and should only be carried out if medically indicated.

Affected persons of reproductive age should be offered the opportunity to have a pregnancy test (urine test).

Affected persons of reproductive age should be offered emergency contraception if necessary (ulipristal acetate, levonorgestrel, in exceptional cases a copper IUD) 6 .

Sexually transmitted diseases

(More details are available from the AWMF guideline “Sexually Transmitted Infections – Counselling, Diagnosis and Therapy”, Chapter 4.3.2. Diagnosis of sexually transmitted infections in cases of sexual abuse 47 .)

If a child or adolescent is subjected to a physical and sexual attack, they must be examined for the following sexually transmitted pathogens: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Trichomonas vaginalis, using nucleic acid amplification testing (NAAT/PCR) in urine; if necessary, carry out anal swabs for Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae 46 as well as potentially for HIV, hepatitis B and C in serum and for syphilis, if necessary; swabs to obtain evidence must, of course, always be taken before collecting swab samples for microbiological testing.

Swabbing for Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae and Trichomonas vaginalis may be carried out in cases with pre-existing vaginal discharge. Follow-up examinations must be carried out in accordance with the currently established recommendations on infection control. The currently established recommendations on infection control should also be followed when considering whether providing post-exposition prophylaxis is indicated or not. Every positive lab result must be confirmed by the respective pathogen-specific test 10 47 .

The person’s hepatitis-B vaccination status should be ascertained and she should be vaccinated, if necessary.

HIV post-exposition prophylaxis should be considered.

Recommendations on psychological and psychosocial care

(See also the AWMF guideline “Diagnosis and Treatment of Acute Consequences of Psychological Traumatisation” 48 .) During the course of care and treatment the psychopathology of the affected person should be recorded as soon as possible, at the latest after four weeks, unless she is suffering from acute stress reaction. If this is the case, it should be diagnosed shortly after the offence occurred and is of vital importance for the prognosis of post-traumatic stress disorder (PTSD).

For minors, the diagnostic workup after 4 weeks also includes an assessment of the options to receive support from her custodial parents and the support available in the area where she is living as this will also have an impact on the prognosis of PTSD. In addition, documenting the subsequent psychological damage is also important as this will have a significant impact on the sentence given to the perpetrator.

To ensure that reliable psychosocial care will continue to be available to the affected person, the recommended first-line approach is to contact specialised counselling services and outpatient trauma care services in accordance with Germany’s Crime Victims Compensation Act ( Opferentschädigungsgesetz , OEG) or, depending on the indication, to contact other outpatient and inpatient psychotherapeutic/psychiatric treatment facilities. Legal counselling services/victim protection counselling services also offer low-threshold legal support and can work towards ensuring that psychosocial care will be available throughout the process.

General recommendations with regard to the psychological and psychosocial care of affected persons are:

At the start of the process, the affected person should be offered the option of talking with professionals by herself; later on, it is important to include her custodial guardians. The minor should be assured that all talks are confidential unless she or someone else is at real and present risk. In this case, the minor will be informed that this matter must be talked about with her custodial guardians. In principle, it is important to arrange with the minor which information may be passed on to her custodial guardians.

The approach that should be followed is:

Establish a relationship; ask about concerns and needs 5 8 26 .

Determine whether suicidal ideation or self-harming behaviour is present 7 32 and, in this context, consider whether inpatient admission may be necessary.

Support short-term relief and support: Who can provide support in her area? Which counselling services can she be referred to?

Determine whether the affected person (urgently) requires protection and identify the options to protect her, particularly in cases of sexual partner violence and sexual violence in her immediate or extended area 25 . The affected person should be released into a safe environment, ideally accompanied by a person of trust. If necessary, youth welfare services will need to initiate protective measures. To determine whether the affected minor is at risk of harm, it may be necessary to transfer her to child protection services/a special child protection halfway house, a child protection outpatient department or so-called Childhood House ( Childhood-Haus ).

The Federal Child Protection Act of Germany (§ 4 Act on Cooperation and Information in Child Protection Matters ( Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz, KKG), https://www.gesetze-im-internet.de/kkg/BJNR297510011.html , https://www.bmfsfj.de/bmfsfj/themen/kinder-und-jugend/kinder-und-jugendschutz/bundeskinderschutzgesetz/das-bundeskinderschutzgesetz-86268 ) allows additional information beyond what is usually conveyed to be passed on to Youth Protection Services even without the consent of the custodial guardians, if there are serious indications that a child is at acute risk. The authority to pass on information to Youth Protection Services is conditional on two assessment or deliberation processes: one the one hand, an assessment about whether “serious indications” are present. As this is a loose legal term, there is no definitive catalogue on what constitutes a serious indication; indications must be evaluated individually. If the assessment comes to the conclusion that there are “serious indications” that the child is acutely at risk of harm, the situation must be discussed with the custodial guardians and they must be encouraged to make use of the help available. If the risk cannot be averted using own resources, the relative merit of maintaining medical confidentiality will have to be weighed up against the need to break medical confidentiality and prevent the expected harm; this weighing up must be documented. § 4 KKG explicitly provides the option of receiving pseudonymised counselling from an appropriately experienced professional from the youth welfare service to aid this deliberation process and elucidate the resulting possible courses of action and the need for action. This provides persons who are obliged by their profession to maintain confidentiality with a legal claim against the public authority which funds the youth welfare service. In Germany, there is no obligation to report the matter to child protective services or the police.

The medical child protection hotline can be called 24/7 using the number 0800/1921000. Callers are advised by doctors who have a specialist background in three of the following specialities – paediatrics, child and adolescent psychiatry, child and adolescent psychotherapy and forensic medicine – and have received additional training as an experienced specialist.

The affected person may be informed for psychoeducational reasons about the possibility that she may experience psychological reactions such as distressing memories of the incident, so-called flashbacks, overwhelming emotions and phases of emotional numbness, dissociation as well as increased agitation and sleep disturbances, so that she is able to classify them as understandable reactions 8 26 . A gentle and cautious approach should be used during the first contact and the minor should be informed that she should attend follow-up examinations and contact specialised advisory services where additional help will be provided if required. A trauma outpatient department should be contacted if symptoms still persist four weeks after the incident.

It is important to recognise risk factors which are associated with a high probability of developing long-term psychological symptoms (e.g., the suspect is a current or former intimate partner, pre-existing mental illness, traumatic events such as psychological, physical or sexual experience of violence in the past) 26 . Affected persons who have such prior negative experiences – and possibly their custodial guardians – require more intensive psychoeducational information about the risks and options for support.

Raise and utilise resources: the support from her social environment should be discussed together with the affected person and possibly her custodial guardians.

Information about possible psychosocial and/or psychotherapeutic support should be provided if requested 5 7 8 25 40 . The affected person should be informed that according to the German Victim Compensation Act ( Opferentschädigungsgesetz , OEG) she has the right to receive such offers of support. (The rights of victims who have suffered acts of violence to claim social compensation and immediate assistance were revised in December 2019 and are outlined in the German Social Security Statute Book [SGB] vol. XIV. Although the Act will only become law on January 1st, 2024, some parts of it already entered into force on January 1st, 2021. Since that date, victims of an act of violence have the legal right to psychotherapeutic interventions in a trauma outpatient unit, with adults entitled to receive up to 15 sessions and children and adolescents to receive up to 18 sessions (Art. 1 §§ 31, 34 SGB XIV).

Affected persons must be provided with information about specialised advisory centres, OEG trauma outpatient departments and other drop-in centres – for example, where they can receive legal advice 5 7 8 49 .

Affected persons should receive information in writing, as concentration levels and memory function are often diminished in acute situations 8 21 37 39 .

Prescribing benzodiazepines should be avoided where possible, as they do not prevent post-traumatic disorders but instead promote the chronification of such disorders 48 .

Recommendations on follow-up care

To continue providing care to affected persons after the acute intervention, it would be best to agree on follow-up appointments at specific intervals or refer them on to appropriate facilities (non-hospital-based gynaecologist, paediatrician/specialist for adolescent medicine, GP, outpatient infection department, health departments) 7 8 37 39 .

Subsequent physical and psychological symptoms must be recognised and the affected person should be referred for further support where necessary. The standard should be that the affected person is given an appointment in an OEG trauma outpatient unit four weeks after the incident to allow incipient PTSD or any other post-traumatic disorder to be diagnosed and treated at an early stage. This is very important as minors in particular and also their guardians often need support to organise appointments.

The importance of appointments to monitor her progress should be explained 39 and the affected person should be supported to attend appointments 32 .

These appointments should cover the following aspects:

Testing for sexually transmitted diseases (recommended in the AWMF guideline “Sexually Transmitted Infections – Counselling, Diagnosis and Therapy” 47 ).

Completing a course of vaccinations (recommended in the AWMF guideline “Sexually Transmitted Infections – Counselling, Diagnosis and Therapy” 47 ) with initiation of therapy where required.

Enquiries and assessment of the affected person’s acute psychological condition to ensure that she is referred to the relevant specialist advisory service or OEG trauma outpatient unit or starts trauma-focussed psychotherapy where necessary.

Recording of pre-, peri- and post-traumatic risk factors and evaluation whether the affected person is at risk of self-harming or harming others by appropriately qualified paediatricians or child psychiatrists or staff working in child protection outpatient departments.

The aim should be a transfer to a so-called Childhood House as that is a place where the first priority is the child’s welfare, it has a child-friendly atmosphere, and everyone involved in her care will come to her there. If the minor is at a Childhood House, in addition to coordinating medical and psychological/psychotherapeutic care and cooperating with the youth welfare service, police and judicial interrogations can also be coordinated from there. Videoing statements made by the affected person means that the minor may not have to repeat her testimony personally in court.

Suspected Sexual Abuse of Prepubertal Girls (Approximate Age: 0 to < 14 Years)

Special aspects of psychosocial care

The majority of sexual abuse cases of prepubertal girls are carried out by a person or persons in the victim’s immediate social circle; they are rarely committed by someone unknown to the victim.

The initial inquiry into the presumptive offence must not include leading questions and it requires special expertise; it should be carried out as soon as possible after the (suspected) offence was committed. It should be noted in this context that the affected children are often torn by conflicting loyalties and/or may have been told to keep the assault secret.

The proper assessment of psychological symptoms requires a lot of experience and should be carried out by child psychotherapists or doctors specialising in paediatric and adolescent psychiatry. Diagnosing complex developmental trauma disorders is particularly difficult. The level of traumatisation is often underestimated in children. During the first contact with the child, paediatricians and paediatric gynaecologists have the advantage that their other paediatric care will have given them a lot of experience of specific age-related and developmental characteristics; moreover, they are also experienced in carrying examinations and communicating with patients in an age-appropriate manner. The aim should be to provide interdisciplinary care.

Questions about who has custody of the child can be particularly problematic, as girls suspected of having been subjected to sexual abuse are sometimes brought in for examination by a doctor in the context of separation and divorce-related conflicts.

Because of the importance of child protection aspects, involving the Youth Welfare Office, referral to a regional child protection outpatient department or to one of the Childhood Houses in Germany, if one is located nearby, or referral to another appropriate and established care facility is recommended. The necessary further measures (medical care, youth welfare service, police, judiciary) can be initiated and coordinated there.

The paediatric gynaecological examination should be carried out by a gynaecologist experienced in child protection issues with special expertise in paediatric gynaecological forensic diagnostics or by appropriately qualified paediatricians or specialists for forensic medicine. As findings and their interpretation in this age group differ significantly from those in adolescents because of the hormone-related and dynamic developmental changes to the anogenital area, a specific knowledge of the appropriate diagnostic workup, of how to carry out the examination in an age-appropriate manner, of psychological factors, of how to assess the findings, and the legal implications and aftercare are particularly necessary. The examination should be documented using colposcopy photos, ideally recorded on video, and evaluated using Adam’s criteria so that the findings can be peer-reviewed if necessary 10 .

Investigative methods and interpretation of findings

See Chapter 4.4.7 “Diagnostic workup if there is a suspicion of sexual abuse” in the long version of the Child Protection Guideline (pp. 291–295) as well as recommendations nos. 112–127 (pp. 52–56), the table on the “Chronology of potential examinations for children and adolescents suspected of having been sexually abused” (p. 56) and the recommendations on “Interpretation of medical findings when abuse is suspected” (pp. 57–59) in the short version of the guideline. Evidence-based recommendations for action are provided there 10 .

Detailed information on taking the patient’s history and the examination procedure, the recording and interpretation of findings, sexually transmitted infections and differential diagnoses are also available from relevant up-to-date handbooks 14 19 20 .

Federally coordinated specialist advisory services

Childhood Houses (outpatient centres for children and adolescents who have been victims and/or witnesses of sexual and physical violence) https://www.childhood-haus.de

DGKiM: German Society for Child Protection in Medicine (all child protection groups in Germany at a glance) https://www.dgkim.de

The “Sexual Abuse” helpline is open Mondays, Wednesdays and Fridays from 9 a.m. to 2 p.m. and Tuesdays and Thursdays from 3 p.m. to 8 p.m. The number for all of Germany is 0800/2255530; calling the helpline is free of charge and calls are anonymous. www.save-me-online.de is the online advisory service of the helpline for adolescents.

iGOBSIS (intelligent system for the conservation of evidence from victims of violence and information system) is a web-based documentation system and information portal which assists with documenting injuries, securing evidence, and psychosocial referrals and includes training modules: https://gobsis.de/

The number of the medical child protection hotline is 0800/1921000 (lines are open 24/7). Target groups: trained healthcare professionals, child and youth services, family courts https://www.kinderschutzhotline.de

OEG trauma outpatient units for children and adolescents

Homepage of the help portal for sexual abuse ( https://www.hilfe-portal-missbrauch.de )

Independent commissioner for issues relating to the sexual abuse of children (UBSKM), https://www.beauftragter-missbrauch.de

Einleitung

Eine Vergewaltigung (lat. Stuprum) wird nach der Istanbul-Konvention definiert als „… nicht einverständliche, sexuell bestimmte orale, vaginale oder anale Penetration einer anderen Person mit einem Körperteil oder Gegenstand …“ 1 .

Laut einer 2005 veröffentlichten repräsentativen Untersuchung im Auftrag des deutschen Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend gaben 5,5% der befragten Frauen an, seit dem 16. Lebensjahr mindestens einmal vergewaltigt worden zu sein, 4,3% hatten mindestens eine versuchte Vergewaltigung und zwischen 1 und 5,4% unterschiedliche Formen sexueller Nötigung erlebt 2 . Bei Jugendlichen liegt die Prävalenz nach einer in Deutschland durchgeführten Studie bei 3% 3 . Dies wirkt sich individuell unterschiedlich ausgeprägt und zum Teil lebenslang beeinträchtigend auf die körperliche und psychosoziale Gesundheit der Betroffenen aus.

Wie Studien aus den USA gezeigt haben, werden zwei Drittel bis drei Viertel der sexuellen Übergriffe auf Jugendliche durch Personen begangen, die der Betroffenen bekannt sind 4

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) betont die Wichtigkeit der medizinischen Erstversorgung nach sexualisierter Gewalt. Sie stellt gleichzeitig eine Frühintervention dar und dient der Bewältigung dieser negativen Erfahrungen 5 6 . Eine empathische, nicht wertende und kompetente Erstversorgung wird von den Betroffenen als große Unterstützung erlebt. Die ärztliche Versorgung kann einerseits den individuellen Heilungs- und Verarbeitungsprozess positiv beeinflussen 7 8 . Andererseits sind Ärztinnen und Ärzte die in diesem Zusammenhang am häufigsten konsultierten professionellen Helferinnen und Helfer 2 .

Diese Stellungnahme soll zur weiteren Verbesserung und Standardisierung der ärztlichen Versorgung von Betroffenen sexualisierter Gewalt, insbes. von einer Vergewaltigung betroffenen weiblichen Minderjährigen in Deutschland beitragen.

Sie wendet sich vor allem an Frauenärztinnen und Frauenärzte in der Klinik und in der Niederlassung und ist an eine im Frühjahr 2022 publizierte Stellungnahme von Fryszer et al. zur Versorgung und Betreuung von weiblichen erwachsenen mutmaßlichen Stuprum-Betroffenen* angelehnt 9 .

Außerdem wird ausdrücklich auf die umfassende Kinderschutzleitlinie der Bundesrepublik Deutschland aus dem Jahr 2019, aktualisiert 2022, hingewiesen 10 .

Die vorliegende DGGG-Stellungnahme ist entsprechend dem Alter der Betroffenen (ca. 14 bis 17 Jahre/pubertär; 0 bis ca. 13 Jahre/präpubertär) zweigeteilt. Dies hat medizinische, strukturelle und forensische Gründe.

Die Betreuung und Versorgung von weiblichen Jugendlichen ab 14 Jahren als Betroffene von sexueller Gewalt insbes. nach einer mutmaßlichen Vergewaltigung ähnelt in der medizinischen Befunderhebung derjenigen bei erwachsenen Frauen, sodass Frauenärztinnen und Frauenärzte (bzw. entsprechend qualifizierte Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzte, ggf. unter Beiziehung von Rechtsmedizinerinnen und -medizinern) diese Aufgabe übernehmen können und sollten. Häufig erfolgt der Erstkontakt im Rahmen pädiatrischer Notfallambulanzen, sodass je nach lokalen Gegebenheiten eine interdisziplinäre Versorgung sinnvoll ist.

Die spezifischen psychischen und entwicklungsbedingten Besonderheiten von Jugendlichen müssen dabei berücksichtigt werden. Daher werden in diesem ersten Teil der Stellungnahme ausführliche Handlungsempfehlungen zur Befunderhebung gegeben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass eine strikte Altersgrenze aufgrund der Heterogenität der Pubertätsentwicklung nicht sinnvoll sein kann, sodass diese orientierenden Altersgrenzen im Sinne von präpubertärem und pubertärem Entwicklungsstand zu verstehen sind.

Die im Zusammenhang mit einem Verdacht auf sexuellen Missbrauch bei präpubertären Mädchen bis zum Alter von ca. 13 Jahren notwendige kindergynäkologische Untersuchung sollte hingegen unbedingt durch im Kinderschutz erfahrene gynäkologische oder pädiatrische Fachärztinnen bzw. Fachärzte mit besonderer Expertise in der kindergynäkologisch-forensischen Diagnostik erfolgen.

Die Autorinnen und Autoren dieser Stellungnahme empfehlen explizit, dass bei Nichtvorliegen einer solchen Expertise in einer Klinik oder Praxis eine zügige Weiterleitung an ein entsprechendes Zentrum, eine Kinderschutzambulanz oder, sofern verfügbar, ein Childhood-Haus erfolgt.

In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass in Deutschland nach § 176 StGB jegliche sexuelle Handlung an einer Person unter 14 Jahren strafbar ist. Bei Jugendlichen zwischen 14 bis 17 Jahren müssen andere Tatmerkmale für eine Strafbarkeit hinzutreten (§ 182 StGB) 10 .

Auf die Empfehlungen der Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin zur Durchführung forensisch-medizinischer Untersuchungen wird explizit verwiesen 11 .

Methodik

Die Empfehlungen dieser Stellungnahme wurden zwischen Dezember 2021 und April 2022 im Auftrag des Vorstands der DGGG erarbeitet. Es wurde eine selektive Literaturrecherche in den Datenbanken PubMed, Livivo und Google Scholar durchgeführt, die sich auf die Suche nach Publikationen, die bis Dezember 2021 erschienen waren und die sich auf die Betreuung und Versorgung von weiblichen Minderjährigen bzw. Kindern und Jugendlichen nach akuter sexualisierter Gewalt bzw. einer Vergewaltigung bezogen (Suchbegriffe: Kinder, Jugendliche, Vergewaltigung, Stuprum, sexueller Übergriff, sexuelle Gewalt, forensische Untersuchung, psychische, psychosoziale Versorgung, Kinderschutz), konzentrierte. Außerdem wurden einschlägige nationale und internationale Monografien sowie Leitlinien, Empfehlungen und Stellungennahmen nationaler und internationaler Fachgesellschaften herangezogen. Als wichtige Grundlage dienten auch die „Empfehlungen zur Betreuung und Versorgung von weiblichen mutmaßlichen Stuprum-Betroffenen“ von Fryszer et al. (2022). Unter Einbeziehung der Ergebnisse dieser umfangreichen Literaturrecherchen wurde von einer interdisziplinär besetzten Gruppe von Expertinnen und Experten in einem dreistufigen Verfahren im Sinn eines nominalen Gruppenprozesses eine Textvorlage erarbeitet, ausführlich diskutiert und ergänzt und schließlich in einem gemeinsamen formalen Konsens verabschiedet.

Allgemeine Empfehlungen zur Erstversorgung

Die Erstversorgung nach sexueller Gewalt/mutmaßlicher Vergewaltigung ist dreigeteilt und interdisziplinär. Sie umfasst die medizinisch-gynäkologischen und der forensisch-medizinischen Untersuchung sowie die psychosoziale Versorgung.

Eine polizeiliche Anzeige ist keine Voraussetzung für die Versorgung der Betroffenen.

Es besteht für die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt keine Pflicht zur polizeilichen Anzeige – weder als Institution noch als Privatperson.

Die medizinische und psychosoziale Versorgung sollte der Betroffenen unabhängig von einer polizeilichen Anzeige oder der sog. Vertraulichen Spurensicherung (VSS) immer angeboten bzw. empfohlen werden.

Bei Minderjährigen ist grundsätzlich anzustreben, beide Sorgeberechtigte in die medizinische Untersuchung und ggf. die polizeiliche Anzeige sowie die (Vertrauliche) Spurensicherung einzubeziehen. Wenn nur ein Elternteil vor Ort ist, dürfen Ärztinnen und Ärzte bei Routineeingriffen (z. B. Spurensicherung) – sofern sie keine für das Gegenteil sprechenden Anhaltspunkte haben – davon ausgehen, dass der die Minderjährige begleitende Elternteil/Sorgeberechtigte im Innenverhältnis vom anderen Elternteil/Sorgeberechtigten im Rahmen familiärer Arbeitsteilung zur Entscheidung ermächtigt ist. Wenn kein Elternteil vor Ort ist, kann auch ein telefonisches Einverständnis unter Zeugen eingeholt werden. Bei umfassenderen Eingriffen (z. B. bei HIV-Prophylaxe) hingegen sollten schriftliche Einverständnisse beider Sorgeberechtigten vorliegen.

Wenn jedoch eine einsichtsfähige Minderjährige (in der Regel ab 14 Jahre) aufgrund ihres allgemeinen Persönlichkeits- und Selbstbestimmungsrechts zu respektierende Gründe dafür angibt, dass die Personensorgeberechtigten von der mutmaßlichen Vergewaltigung selbst, der medizinischen Untersuchung, der polizeilichen Anzeige oder der (Vertraulichen) Spurensicherung keine Kenntnis erlangen sollen, kann dies entfallen. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Angaben der Minderjährigen zu der Annahme führen, dass beide oder einer der Personensorgeberechtigten als Täter bzw. Täterin infrage kommen.

Die Versorgung von minderjährigen Betroffenen von sexueller Gewalt/einer mutmaßlichen Vergewaltigung sollte interdisziplinär erfolgen.

Es sollten Räumlichkeiten mit einer ruhigen Atmosphäre für die Erstversorgung bereitstehen 14 15 16 .

Wartezeiten sollten so kurz wie möglich gehalten werden.

Die versorgenden Ärztinnen, Ärzte und die beteiligten Pflegekräfte sollten in der Erstversorgung nach sexueller Gewalt/einer mutmaßlichen Vergewaltigung und in traumasensibler Gesprächsführung geschult sein 5 6 12 und mit den psychischen und entwicklungsbedingten Besonderheiten bei Adoleszenten vertraut sein 4 13 14 . Hierzu sollten regelmäßig Fortbildungen durchgeführt werden 5 6 .

Aus forensischer Sicht ist Facharztstatus wünschenswert. Wenn dies nicht möglich ist, sollte die (medizinisch-forensische) Untersuchung von geschulten Gynäkologinnen/Gynäkologen (bzw. entsprechend qualifizierten Kinder- und Jugendärztinnen und -ärzten, ggf. unter Beiziehung von Rechtsmedizinerinnen/-medizinern) durchgeführt werden. Spezifische Kenntnisse in der Diagnostik, altersgemäßen Gestaltung der Untersuchung, psychischer Faktoren, Bewertung der Befunde, Durchführung etwaiger Postexpositionsprophylaxen, rechtlicher Implikationen und der Nachsorge sind erforderlich 4 15 16 17 18 19 20 .

Die Festlegung der forensischen Dringlichkeit der Untersuchung ergibt sich in erster Linie aus dem zeitlichen Abstand zum Ereignis und der daraus resultierenden Wahrscheinlichkeit des DNA-Nachweises – sofortige Untersuchungen sollten bei Adoleszenten bis 72 Stunden erfolgen. Bei präpubertären Kindern gilt ein Zeitfenster von bis zu 24 Stunden.

Bei einer Sprachbarriere sollte eine professionelle Dolmetscherin für die Anamneseerhebung, die Untersuchung und die Beratung hinzugezogen werden. Es ist bei eingeschränkter sprachlicher Kommunikation immer empfehlenswert, besonders im Hinblick auf eine etwaige polizeiliche Ermittlung, zu dokumentieren, wie, in welcher Sprache und in welcher Qualität die sprachliche Verständigung erfolgte.

Falls die Betroffene weibliches oder männliches Personal zur Versorgung vorzieht, sollte dieser Wunsch möglichst berücksichtigt werden 5 11 21 22 (siehe auch § 81 der StPO). Die Untersuchung sollte immer im Beisein einer weiblichen Drittperson (medizinisches Personal) erfolgen 11 , es sei denn, dies ist explizit von der Betroffenen nicht gewünscht.

Bei Vorliegen eines medizinischen Notfalls (schwere Verletzungen, Panikattacken, Dissoziation, Intoxikationen u. ä.) hat dessen Behandlung Vorrang 7 23 .

Empfehlungen zum Umgang mit der Betroffenen

Grundsätzlich sollte der Minderjährigen im ersten Schritt ein Gespräch ohne Beisein der Eltern angeboten werden, es sei denn, die Minderjährige wünscht in dieser Situation ausdrücklich ein gemeinsames Gespräch mit den sorgeberechtigten Eltern. Im weiteren Verlauf sollten die sorgeberechtigten Eltern immer einbezogen werden, außer dies wird von der Minderjährigen ausdrücklich nicht gewünscht. Gegebenenfalls sollten getrennte Gespräche mit der Minderjährigen und den sorgeberechtigten Eltern geführt werden.

Zu beachten ist, dass sorgeberechtigte Eltern bei einem Vorfall sexueller Gewalt/einer mutmaßlichen Vergewaltigung häufig ebenfalls traumatisiert werden können, insbesondere, wenn sie selbst in ihrem Leben bereits sexualisierte Gewalt erfahren haben.

Falls sorgeberechtigte Eltern nicht in der Lage sind, die Minderjährige in dieser Situation ausreichend zu unterstützen, sollten zusätzliche anderweitige familiäre Unterstützung ermöglicht werden, ggf. über die Jugendhilfe.

Für die Situation, dass Minderjährige nach sexueller Gewalt ärztlich versorgt werden, ohne dass eine Einbeziehung der Eltern erfolgt, wird auf eine Stellungnahme des Deutschen Instituts für Jugendhilfe und Familienrecht e. V. (DIJuF) verwiesen 24 .

Die Anwesenheit einer Begleitperson zur Unterstützung während der Versorgung sollte der Betroffenen angeboten werden (siehe auch § 81 der StPO). Diese Person sollte dann darüber informiert werden, dass sie als Zeugin bzw. Zeuge im Falle eines Gerichtsverfahrens herangezogen werden kann 22 23 .

Mitarbeiterinnen oder Mitarbeiter der Polizei sollen bei der körperlichen und/oder gynäkologischen Untersuchung nicht anwesend sein.

Alle Untersuchungsschritte sollten der Betroffenen verständlich erklärt und im Sinne des „informed consent“ durchgeführt werden 5 8 11 25 .

Der Betroffenen sollte einmalig und ohne darauf zu drängen die Möglichkeit der polizeilichen Anzeige erläutert werden.

Die Betroffene muss darüber informiert sein, dass die Untersuchung freiwillig ist, sie jederzeit Fragen stellen und die Untersuchung jederzeit beenden oder unterbrechen kann.

Eine etwaige (Teil-)Ablehnung der Untersuchung sowie Unterbrechungen und eine vorzeitige Beendigung sollten dokumentiert werden. Medizinische Untersuchung und Beweissammlung/Spurensicherung können das Gefühl von Scham und Kontrollverlust verstärken.

Es sollte kein Druck zu Untersuchung und Behandlung ausgeübt werden und die Betroffene sollte eine größtmögliche Kontrolle über den Untersuchungsprozess haben können.

Die Ärztin bzw. der Arzt sollte aktiv zuhören (validieren, die Narration der Betroffenen bestätigen, das Stressniveau im Blick behalten, beruhigend wirken, ins „Hier und Jetzt“ fokussieren, Ressourcen aktivieren, den Heilungsprozess betonen) und Ruhe und Sicherheit vermitteln. Kritik sollte unterlassen werden 5 7 8 26 insbesondere weil durch negative soziale Reaktionen bspw. die Entwicklung einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTSB) gefördert werden kann 12 26 27 28 29 30 .

Es sollte sachlich und empathisch mit der Betroffenen umgegangen werden und ihr vermittelt werden, dass ihr geglaubt wird, ihr Trauma anerkannt wird und sie keine Schuld an dem Vorgefallenen trägt 12 23 26 31 . Betroffene sollten sich sicher fühlen und dem betreuenden medizinischen Personal vertrauen können 32 .

Es ist wichtig, im Falle fehlender Befunde zu thematisieren, dass dies die mutmaßliche Vergewaltigung nicht ausschließt.

Information zu Formen der Versorgung (polizeiliche Anzeige, VSS, alleinig medizinische Versorgung)

Die Versorgung nach sexueller Gewalt/einer mutmaßlichen Vergewaltigung kann auf Wunsch der Betroffenen allein aus der medizinischen und psychosozialen Versorgung bestehen. Dennoch ist in jedem Fall eine ärztliche Dokumentation anzufertigen, denn selbst ohne weitere Spurensicherung stellt sie bei Bedarf und nach Entbindung von der Schweigepflicht eine sachdienliche Quelle für ein eventuelles Ermittlungsverfahren dar. Die Betroffene sollte aber sorgfältig darüber aufgeklärt werden, welchen Nutzen gesicherte Spuren in Form von Fotos und DNA-Abstrichen in einem etwaigen späteren Gerichtsverfahren haben können oder auch in Bezug auf Ansprüche der Opferentschädigung.

Vertrauliche Spurensicherung

Der minderjährigen Betroffenen wird, falls sie eine polizeiliche Anzeige nicht wünscht, die Option einer sog. Vertraulichen Spurensicherung (VSS) angeboten und erläutert. Die VSS ist eine anzeigenunabhängige Spurensicherung. Betroffenen wird eine gerichtsverwertbare ärztliche Dokumentation ihrer Verletzungen und eine Spurensicherung ohne sofortige Anzeigeerstattung ermöglicht.

Betroffene haben somit die Möglichkeit, sich körperlich und mental zu erholen, sich Unterstützung zu holen und gemeinsam mit ihren Eltern die Option einer Anzeige zu überdenken.

Abhängig von der Verwahrungszeit der gesicherten Spuren kann im Falle einer Anzeige zu einem späteren Zeitpunkt auf die gesicherten Materialien zurückgegriffen und diese ausgewertet werden. Die Betroffenen sollten über die Dauer der Verwahrung informiert werden und dieses mit ihrer Unterschrift bestätigen. Die jeweilige Verwahrdauer variiert abhängig vom Versorgungsstandort 33 34 35 .

Unabhängig von einer etwaigen Spurensicherung oder von der Lagerzeit des gesicherten Spurenmaterials kann aktuell bis zu 20 Jahre nach der Tat Anzeige erstattet werden. Die Frist im Strafrecht beginnt generell, wenn die letzte Tathandlung abgeschlossen ist. Bei Sexualstraftaten gibt es jedoch eine besondere Regelung. Hier beginnt die Verjährungsfrist erst, wenn das Opfer das 30. Lebensjahr vollendet hat. Diese Fristen geben jedoch nur eine Orientierung: Die rechtsverbindliche Entscheidung trifft die jeweilige Staatsanwaltschaft oder das Strafgericht. Bei zivilrechtlichen Schadensersatzansprüchen wegen vorsätzlicher Verletzung des Rechts auf sexuelle Selbstbestimmung und wegen vorsätzlicher Verletzung des Lebens, des Körpers, der Gesundheit und der Freiheit sieht das Gesetz eine Verjährungsfrist von 30 Jahren vor (siehe: https://www.hilfe-portal-missbrauch.de/wissenswertes/recht ).

Bei der Vertraulichen Spurensicherung ist eine wörtliche Dokumentation der ärztlichen Erstbefragung besonders wichtig, da es keine polizeiliche Vernehmung gibt. Diese sollte immer erfolgen und stets nicht suggestiv sein.

Versorgung nach einer polizeilichen Anzeige

Im Falle einer polizeilichen Anzeige müssen die einsichtsfähige Minderjährige und/oder die Personensorgeberechtigten darüber informiert werden, dass sie die behandelnde Ärztin bzw. den behandelnden Arzt von der ärztlichen Schweigepflicht im Hinblick auf die dokumentierten Befunde und die Spurensicherung gegenüber der Polizei und Justiz befreien müssen 25 .

Sofern bereits eine Beauftragung als Sachverständige/r vorliegt, unterliegt die Untersuchung nicht mehr der ärztlichen Schweigepflicht. Befunde und Inhalte des Gesprächs müssen mitgeteilt werden; darüber ist die untersuchte Person vorab zu informieren.

In jedem Fall einer angefragten Herausgabe von Unterlagen benötigt die Ärztin bzw. der Arzt bei Minderjährigen eine von der einsichtsfähigen Minderjährigen und/oder deren Sorgeberechtigten unterschriebene Schweigepflichtentbindung vor der Weitergabe von Informationen an die Ermittlungsbehörden.

Die Deutsche Gesellschaft für Rechtsmedizin empfiehlt eine interdisziplinäre Untersuchung durch gynäkologisches und rechtsmedizinisches ärztliches Personal 11 . Von diesem Vorgehen kann je nach Versorgungsstandort bzw. Zuständigkeiten sowie abhängig von personellen und strukturellen Möglichkeiten sowie vom Verletzungsmuster bei der Betroffenen abgewichen werden. Dabei müssen immer die Qualitätsstandards zur sachdienlichen Befunddokumentation und Spurensicherung erfüllt sein 11 36 .

In vielen Kliniken für Kinder- und Jugendmedizin haben sich interdisziplinäre Kinderschutzgruppen etabliert, die neben der pädiatrischen Versorgung auch forensische Expertise und Ressourcen zur Versorgung von gewaltbetroffenen Kindern und Jugendlichen anbieten, nicht selten auch in Kooperation mit der jeweiligen gynäkologischen Abteilung oder Klinik (DGKiM 2020; https://dgkim.de/kinderschutzgruppen ).

Im Falle einer medizinisch-forensischen Untersuchung wird die Verwendung speziell dafür entwickelter Spurensicherungskits 5 11 36 37 empfohlen. Diese sollten sowohl Vorlagen für die Anamneseerhebung als auch Materialien für die medizinisch-forensische Untersuchung und Anweisungen zu deren richtiger und systematischer Durchführung und zur Spurensicherung enthalten 11 ; eine Materialzusammenstellung in Absprache mit der regional zuständigen Polizeibehörde/Kriminaltechnik hat sich bewährt.

Die Anamneseerhebung beinhaltet eine allgemeine, gynäkologische sowie die Tat betreffende Anamnese.

Die Anamneseerhebung sollte nicht suggestiv erfolgen (möglichst offene und „W“-Fragen: Was? Wie? Wo? Wann?) und wörtlich dokumentiert werden.

Sowohl die medizinische Anamnese als auch die Anamnese zum Tathergang lenken die klinische sowie medizinisch-forensische Untersuchung und Spurensicherung, die medizinische Versorgung (bspw. Einschätzung des Risikos für sexuell übertragbare Krankheiten oder für die Entstehung einer Schwangerschaft) und weitere erforderliche Unterstützungsmaßnahmen für die Betroffene 23 38 .

Das Erfragen von Details zum Tathergang sollte sich – um die Belastung für die Betroffenen zu begrenzen – auf das für die Untersuchung, Versorgung und Spurensicherung notwendige Maß beschränken 11 .

In der Anamnese sollten folgende Punkte enthalten sein:

die Umstände des Übergriffs einschließlich Datum, Uhrzeit, Ort, Anzahl der beteiligten/im Raum befindlichen Personen inkl. einer konkreten Nachfrage, ob von (Tat-)Beteiligten (z. B. mit einem Handy) fotografiert wurde, Einsatz von Waffen, körperlicher Gewalt, Fesseln, anderen Gegenständen und sonstiger Gewalt oder Drohungen, Schilderung einer eventuellen Gewalt gegen den Hals (Würgen u. ä.) und damit verbundenem Kot- oder Urinabgang, Wahrnehmungsveränderungen, Schluckbeschwerden, Halsschmerzen, Heiserkeit und Fremdkörper- bzw. Globusgefühl (Subjektive Wahrnehmungsveränderung im Zusammenhang mit einem Halsangriff sollen unbedingt offen erfragt werden, um die forensische Verwertbarkeit zu gewährleisten.);

Angaben zu einer evtl. bestehenden Erinnerungslücke oder Verdacht auf eine Intoxikation.

Angaben zu oralen, vaginalen oder anorektalen Kontakten oder zur Penetration sowie zum Auftreten oder Fehlen einer Ejakulation und/oder der Verwendung eines Kondoms durch den Täter;

Informationen zu Blutungen bei Täter, Täterin oder Betroffener; diese können für die Beurteilung des Risikos einer Hepatitis- oder HIV-Übertragung relevant, dies kann aber auch forensisch für die Einschätzung der Verletzungsschwere wichtig sein;

Angaben zu einvernehmlichen sexuellen Aktivitäten vor oder nach dem Übergriff, einschließlich Details über die Stelle des Kontakts (oral, genital, anorektal) und die Verwendung von Kondomen;

Informationen dazu, ob sich die Betroffene seit dem Übergriff abgewischt, geduscht, gebadet hat oder ob sie die Kleidung gewechselt, etwas gegessen, Zahnpasta oder Mundwasser benutzt, Einläufe gemacht, einen Tampon, eine Binde oder ein Barriere-Kontrazeptivum gewechselt oder entfernt hat;

die Dokumentation aktuell bestehender Beschwerden/Schmerzen bei der Betroffenen.

Empfehlungen zur medizinisch-forensischen Untersuchung

Die medizinisch-forensische Untersuchung kann nach einer polizeilichen Anzeige oder im Rahmen einer VSS durchgeführt werden. Zur medizinisch-forensischen Untersuchung gehört die Beschreibung der psychischen Verfassung der Betroffenen, die umfassende körperliche Untersuchung und Verletzungsdokumentation, die gynäkologische Untersuchung und die Spurensicherung.

Bei der Durchführung der medizinisch-forensischen Untersuchung ist zu beachten:

Eine Einverständniserklärung der Betroffenen ist die Voraussetzung für eine medizinisch-forensische Untersuchung 11 .

Wenn die Betroffene nicht einwilligungsfähig ist, bspw. im Falle einer Intoxikation, darf eine medizinisch-forensische Untersuchung erst dann erfolgen, wenn die Einwilligungsfähigkeit wieder gegeben ist, alternativ muss die Einwilligung einer betreuenden Person (z. B. bei psychiatrischen Erkrankungen) oder ein richterlicher Beschluss (bspw. bei Patientinnen im Koma) vorliegen. Ob der Wunsch der Eltern, die Untersuchung in diesen Fällen durchzuführen, ausschlaggebend ist, ist ein moralisches Dilemma, da der Wunsch der potenziell einwilligungsfähigen Jugendlichen nicht bekannt ist. Zumindest kann bei jüngeren Kindern davon ausgegangen werden, dass die Sorgeberechtigten im besten Interesse ihres Kindes entscheiden. Bei Jugendlichen sollte abgewartet werden, bis Einwilligungsfähigkeit eintritt 4 .

Betroffene sollten – wenn sie diese planen – ermutigt werden, die forensische körperliche Untersuchung so schnell wie möglich nach dem Übergriff durchführen zu lassen 23 .

Die medizinische Versorgung sollte möglichst im Anschluss an die medizinisch-forensische Untersuchung durchgeführt werden.

Falls von der Betroffenen diese zwar im Moment abgelehnt wird, aber prinzipiell eine medizinisch-forensische Untersuchung geplant ist, sollte sie darüber informiert werden, bis zur Untersuchung Bäder/Duschen/Umkleiden zu vermeiden; Kondome, falls verwendet, aufzubewahren; Essen, Trinken, Rauchen zu vermeiden, wenn der Übergriff eine orale Penetration beinhaltete; aktuell verwendete Tampons o. ä. vaginal zu belassen (diese sollten erst nach dem Abstrich vom äußeren Genitale entfernt werden); den ersten/nächsten Urin in einem sauberen, verschließbaren Behältnis aufzufangen.

Folgende Forderungen werden an die medizinisch-forensische Untersuchung gestellt:

Bei der gesamten Untersuchung und Spurensicherung soll nach einem standardisierten Untersuchungsprotokoll bzw. Dokumentationsbogen vorgegangen werden. Sehr zu empfehlen sind Spurensicherungskits, die Protokolle mit den entsprechenden Untersuchungsbögen enthalten.

Bei der Spurensicherung müssen bestimmte Abläufe eingehalten und eine lückenlose Beweismittelkette gesichert werden. Gesicherte Spuren sind für später nachvollziehbar aufzubewahren oder im Fall einer Anzeige an die begleitenden Polizeibeamten zu übergeben 8 39 .

Beweismittel wie Kleidung, Slipeinlagen, Tampons, Kondome etc. sollen in getrennten Papier- oder in speziellen Spurensicherungstüten gesichert werden. Wenn keine polizeiliche Anzeige erfolgt, können diese zunächst durch die Klinik oder – bei entsprechender Absprache im zuständigen rechtsmedizinischen Institut – sachgerecht verwahrt werden.

Die Beweismittel dürfen der untersuchten Person selbst nicht ausgehändigt werden, um die Anerkennung als Beweismittel in einem späteren juristischen Verfahren zu gewährleisten; dies gilt auch für alle sonstigen erhobenen Spuren und Proben.

Es soll eine detaillierte Inspektion des gesamten Körpers erfolgen, wobei zu beachten ist, dass die Entkleidung immer nur in Teilschritten erfolgt. Hierbei sollte mit der allgemeinen körperlichen Untersuchung und Spurensicherung begonnen und dann erst zur anogenitalen Untersuchung übergegangen werden.

Bei der körperlichen und der anogenitalen Untersuchung müssen alle Verletzungen nach Größe, Form, Farbe, ggf. Verletzungstiefe und genauer Lokalisation erfasst und sollten zusätzlich fotografisch sowie durch Einzeichnung in ein Ganzkörperschema dokumentiert werden 8 11 36 ; der Farbeindruck von Hämatomen sollte immer auch verbalisiert werden (cave: Farbverfälschung bei Fotodokumentation im Kunstlicht). Auch das Fehlen von Verletzungen (sog. Negativ-Befunde), geringfügig erscheinende Verletzungen (sog. Bagatellverletzungen) oder eine Weigerung seitens der Betroffenen, bestimmte Areale untersuchen zu dürfen, sind zu dokumentieren. Bei Schilderung eines Angriffs gegen den Hals der Betroffenen ist unbedingt auf das Vorhandensein von Petechien im Gesicht zu achten (v. a. Augenregionen, einsehbare Lidbindehäute, Mundschleimhaut, retroaurikulär) und dies bzw. auch ihr Fehlen zu dokumentieren.

Für die Einordnung und Bewertung der somatischen Befunde hat sich das sog. Adams-Schema etabliert 10 14 16 17 .

Das Fotografieren von Verletzungen ist außerhalb des Anogenitalbereiches eine sinnvolle Ergänzung zur grafischen Dokumentation in Ganzkörperschemata und zur Beschreibung von Befunden. Es sollte sensibel mit diesem Medium umgegangen werden, die dezidierte Zustimmung zu Fotografien als Teil der Untersuchung ist einzuholen. Wenn eine Fotodokumentation erfolgt, sollte dies im Bericht vermerkt werden. Es sollte eine Porträtaufnahme der Betroffenen zur späteren Zuordnung erfolgen. Es sollten aussagekräftige Detailaufnahmen und Aufnahmen mit Maßstäben (Übersichtsaufnahme und Detailaufnahme mit Maßstab; senkrecht auf die Verletzung und den Maßstab fotografieren; vorzugsweise Verwendung des ABFO-Winkellineals No. 2) und Farbskala erfolgen, die geschützt der Dokumentation anzufügen sind 11 . Vor allem das Fotografieren des Anogenitalbereichs kann von den Betroffenen als beschämend wahrgenommen werden 11 , daher sollten keine Übersichtsaufnahmen des Anogenitalbereichs gemacht werden. Es sollten aussagekräftige Detailaufnahmen, vorzugsweise kolposkopisch, erfolgen, die geschützt der Dokumentation anzufügen sind 21 . Das Kolposkop hat sich mittlerweile als fachlicher Standard bei der Erhebung und Dokumentation von Genitalbefunden etabliert und wird entsprechend der AWMF-Kinderschutzleitlinie vorausgesetzt 10 14 .

Digitale Aufnahmen sollten nicht gelöscht werden (auch nicht vermeintlich undeutliche Fotos). Dies dient der Absicherung der Untersuchenden.

Die Asservierung von am Körper befindlichen Spuren sollte möglichst parallel zur Untersuchung durchgeführt werden, um der Betroffenen mehrere sich wiederholende Untersuchungsschritte zu ersparen 40 .

Das Ausmaß der Spurensicherung ist abhängig von den Charakteristika der Tat (bspw. von der Art der Penetration, dem Ausmaß der Gewalteinwirkung und dem zeitlichen Abstand zur Tat).

Abhängig von den Anamneseangaben sollten folgende Abstriche erfolgen 10 11 36 :

die Spurennahme soll „von außen nach innen“ erfolgen, um Spurenverschleppungen zu vermeiden.

bei vaginaler Penetration : äußeres Genitale, Scheidenvorhof. (Eine Spekulumuntersuchung ist nicht routinemäßig erforderlich, kann aber eine gezieltere Abstrichabnahme aus dem hinteren Vaginalgewölbe, dem vorderen Vaginalgewölbe und dem Zervikalkanal ermöglichen. Ob eine Spekulumuntersuchung durchgeführt wird, sollte mit der Betroffenen eingehend besprochen werden, und diese sollte nur mit ihrer ausdrücklichen Zustimmung erfolgen, um Retraumatisierungen zu vermeiden.) Abschließend Abstriche vom Damm/perianal.

bei analer Penetration : Damm/perianal, Rektum

bei oraler Penetration : Mund. (Hierbei ist es wichtig, die Tupfer möglichst in den Wangentaschen und Lippenumschlagsfalten abzureiben.)

Zurückhaltung bei der Spekulumuntersuchung wird auch dann empfohlen, wenn unabhängig von dem geschilderten Ereignis noch kein vaginaler Geschlechtsverkehr erfolgt ist. Hier ist u. U. ein tiefer Vaginalabstrich „blind“ vorzunehmen.

Es sollten Abstriche von möglicherweise vorhandenen Blut-, Speichel- oder Spermaflecken, von Verletzungen und unter den Fingernägeln der Betroffenen mit befeuchteten Abstrichträgern erfolgen; alle Abstrichabnahmeorte sind genau zu dokumentieren.

Auf die korrekte Beschriftung der Probenröhrchen ist stets zu achten.

Für eventuelle DNA-Analysen kann bei der Betroffenen ein Wangenschleimhautabstrich genommen werden 11 . Alternativ kann die Betroffenen-DNA über eine Blutprobe (EDTA-Röhrchen) gesichert werden.

Zum Nachweis von Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenkonsum oder -verabreichung sind Blut- und Urinproben erforderlich 11 . Testung auf Alkohol-, Drogen- oder Medikamentenkonsum oder -verabreichung sollten selektiv, d. h. im Verdachtsfall (Amnesie um die Tat, manifeste Symptome, Verdacht durch Betroffene etc.), erfolgen 35 . Dabei ist zu beachten:

Am häufigsten kann im Falle von Sexualdelikten mit V. a. Bewusstseinsbeeinträchtigung der Betroffenen durch Alkohol, Drogen oder Medikamente Alkohol nachgewiesen werden 41 42 43 44 45 . Der Nachweis von Ethanol im klinischen Labor erfüllt nicht die Anforderungen an eine forensische Blutalkoholbestimmung, kann aber eine Orientierung geben.

Durch den Täter/die Täterin können verschiedene Substanzen wie Benzodiazepine, γ-Butyrolacton (wird zu Gamma-Hydroxybuttersäure [GHB] verstoffwechselt) und GHB selbst, Ketamin, Anticholinergika, Antihistaminika und Muskelrelaxanzien eingesetzt worden sein 43 .

Die Substanzen können unter Umständen nur für einen kurzen Zeitraum nach der Tat nachgewiesen werden, bspw. GHB für 6–8 Stunden im Blut und ca. 12 Stunden im Urin 43 . Daher sollte die Probennahme (Blut und Urin) möglichst schnell (am besten vor der eigentlichen Spurensicherung) durchgeführt werden. Bei größerem Zeitabstand zur Tat können u. U. Haaranalysen erfolgen 46 .

Empfehlungen zur medizinischen Versorgung

Falls die Betroffene ausschließlich eine medizinische Untersuchung und Versorgung, aber keine (Vertrauliche) Spurensicherung wünscht, sollte dennoch erläutert werden, dass die Möglichkeit einer Spurensicherung besteht und was diese umfasst. Sollte die Betroffene diese dennoch explizit ablehnen, so ist ihr Wunsch unbedingt zu akzeptieren und zu dokumentieren.

Auch im Falle einer rein medizinischen Versorgung sollte immer ein Dokumentationsbogen verwendet werden; er führt sicher durch den gesamten Untersuchungsgang und kann in einem etwaigen späteren Strafverfahren als „Beweismittel“ dienen.

Körperliche Verletzungen müssen adäquat erfasst, dokumentiert und versorgt werden, ggf. sollten dabei andere Fachdisziplinen involviert werden.

Der Tetanus-Impfstatus sollte erhoben werden und falls indiziert, sollte eine Impfung erfolgen.

Nach Gewalt gegen den Hals (Würgen/Drosseln) sollte stets eine HNO-ärztliche Untersuchung veranlasst werden. Eine zusätzliche Durchführung eines CT oder MRT ist nur in Ausnahmefällen nötig und sollte nur bei medizinischer Indikation erfolgen.

Betroffenen im reproduktionsfähigen Alter sollte die Durchführung eines Schwangerschaftstests (im Urin) angeboten werden.

Betroffenen im reproduktionsfähigen Alter sollte ggf. eine Notfallkontrazeption angeboten werden (Ulipristalacetat, Levonorgestrel, in Ausnahmefällen eine intrauterine Kupferspirale) 6 .

Sexuell übertragbare Erkrankungen

(Näheres in der AWMF-Leitlinie „Sexuell übertragbare Infektionen – Beratung, Diagnostik und Therapie“ Kapitel 4.3.2. Diagnostik von sexuell übertragbaren Infektionen bei sexuellem Missbrauch 47 .)

Bei Kindern und Jugendlichen nach körperlich-sexuellem Übergriff soll auf folgende sexuell übertragbare Erreger untersucht werden: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae und Trichomonas vaginalis mittels Nucleic acid ampification testing (NAAT/PCR) im Urin, ggf. anale Abstriche auf Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae 46 sowie ggf. HIV, Hepatitis B und C aus dem Serum und ggf. Lues; Spurenabstriche müssen dabei selbstverständlich immer vor den mikrobiologischen Abstrichen genommen werden.

Bei vorbestehendem vaginalen Ausfluss kann ggf. ein Abstrich auf Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae und Trichomonas vaginalis erfolgen. Verlaufskontrollen sollen nach den geltenden infektiologischen Empfehlungen erfolgen. Auch die Prüfung der Indikation zur Durchführung einer Postexpositionsprophylaxe soll nach den geltenden infektiologischen Empfehlungen erfolgen. Jedes positive Laborergebnis soll durch den jeweiligen erregerspezifischen Test bestätigt werden 10 47 .

Der Hepatitis-B-Impfstatus sollte erhoben werden und ggf. eine Impfung erfolgen.

Eine HIV-Postexpositionsprophylaxe sollte erwogen werden.

Empfehlungen zur psychischen und psychosozialen Versorgung

(Siehe auch AWMF-Leitlinie „Diagnostik und Behandlung von akuten Folgen psychischer Traumatisierung“ 48 .) Im Verlauf sollte möglichst bald, spätestens aber nach 4 Wochen, die Psychopathologie erfasst werden, außer wenn eine akute Belastungsreaktion vorliegt. Letztere wäre gleich nach der Tat zu diagnostizieren und ist für die Prognose einer posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) von entscheidender Bedeutung.

Zur Diagnostik nach 4 Wochen gehört bei Minderjährigen auch die Beurteilung der Unterstützungsmöglichkeiten der sorgeberechtigten Eltern bzw. des Umfeldes, in dem die Minderjährige lebt, da dies auch die Prognose einer PTBS beeinflusst. Zudem ist die Dokumentation der psychischen Folgeschäden auch deshalb von Bedeutung, da diese das Strafmaß nicht unerheblich beeinflussen.

Es empfiehlt sich zur verlässlichen psychosozialen Weiterbetreuung Betroffener in erster Linie die Vernetzung mit Fachberatungsstellen und Traumaambulanzen nach dem Opferentschädigungsgesetz oder, je nach Indikation, anderen ambulanten und stationären psychotherapeutischen/psychiatrischen Behandlungseinrichtungen. Zudem bieten Rechts-/Opferschutzberatungsstellen niederschwellige juristische Unterstützung an und können auf eine psychosoziale Prozessbegleitung hinwirken.

Generell wird in Bezug auf die psychische und psychosoziale Betreuung der Betroffenen empfohlen:

Zunächst sollte ein Gesprächsangebot mit den Betroffenen alleine gemacht werden, im weiteren Verlauf ist der Einbezug der Sorgeberechtigten wichtig. Den Minderjährigen sollte Schweigepflicht zugesichert werden, außer es besteht eine akute Gefährdung. In diesem Fall werden die Minderjährigen darüber informiert, dass dies mit den Sorgeberechtigten besprochen werden muss. Grundsätzlich ist es wichtig, mit den Minderjährigen abzusprechen, welche Informationen an die Sorgeberechtigten weitergegeben werden.

So sollte vorgegangen werden:

Beziehung aufbauen, Sorgen und Bedürfnisse erfragen 5 8 26 .

Suizidalität und selbstverletzendes Verhalten eruieren 7 32 sowie in diesem Zusammenhang eine ggf. notwendige stationäre Aufnahme prüfen.

Die kurzfristige Entlastung unterstützen: Wer aus dem Umfeld kann unterstützen, an welche Beratungsstelle kann verwiesen werden?

Die (akute) Schutzbedürftigkeit abklären und die Schutzmöglichkeiten der Betroffenen, vor allem bei sexualisierter Gewalt in Paarbeziehungen und im engeren oder weiteren Nahbereich eruieren 25 . Die Betroffene sollte in eine sichere Umgebung entlassen werden, idealerweise in Begleitung einer Vertrauensperson. Gegebenenfalls müssen Schutzmaßnahmen über das Jugendamt veranlasst werden. Zur Abklärung einer Kindeswohlgefährdung kann eine Weiterleitung an Kinderschutz-/Clearingstellen, Kinderschutzambulanzen oder sog. Childhood-Häuser notwendig werden.

Das Bundeskinderschutzgesetz (§ 4 Gesetz zur Kooperation und Information im Kinderschutz (KKG), https://www.gesetze-im-internet.de/kkg/BJNR297510011.html , https://www.bmfsfj.de/bmfsfj/themen/kinder-und-jugend/kinder-und-jugendschutz/bundeskinderschutzgesetz/das-bundeskinderschutzgesetz-86268 ) ermöglicht bei gewichtigen Anhaltspunkten für eine akute Kindeswohlgefährdung auch ohne Einverständnis der Sorgeberechtigten die Information an das Jugendamt über die sog. Befugnisnorm. Die Befugnis einer Informationsweitergabe an das Jugendamt ist an 2 Einschätzungs- bzw. Abwägungsprozesse geknüpft: Zum einen die Einschätzung über das Vorliegen „gewichtiger Anhaltspunkte“. Als unbestimmter Rechtsbegriff gibt es keinen abschließenden Katalog gewichtiger Anhaltspunkte, sondern Anhaltspunkte sind jeweils individuell zu beurteilen. Liegen nach Einschätzung „gewichtige Anhaltspunkte“ vor, ist die Situation mit den Sorgeberechtigten zu erörtern und auf die Inanspruchnahme von Hilfen hinzuwirken. Ist die Gefährdung nicht mit eigenen Mitteln abwendbar, so muss jeweils eine Güterabwägung zwischen ärztlicher Schweigepflicht und dem Bruch dieser zur Abwendung der Gefährdung erfolgen, diese ist zu dokumentieren. Für diesen Abwägungsprozess und die daraus resultierenden Handlungsmöglichkeiten und -notwendigkeiten bietet § 4 KKG explizit die Möglichkeit einer pseudonymisierten Fallberatung durch eine entsprechend erfahrene Fachkraft der Jugendhilfe. Für sog. Berufsgeheimnisträger besteht hier ein Rechtsanspruch gegenüber dem öffentlichen Träger der Jugendhilfe. In Deutschland besteht grundsätzlich keine Meldepflicht an das Jugendamt oder die Polizei.

Rund um die Uhr erreichbar ist die Medizinische Kinderschutzhotline, Tel. 0800/1921000. Dort beraten Ärztinnen und Ärzte mit einem 3-fachen fachlichen Hintergrund aus Pädiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie, -psychotherapie und Rechtsmedizin, die zusätzlich eine Schulung als insoweit erfahrene Fachkraft erhalten haben.

Die Betroffene kann im Sinne einer Psychoedukation über möglicherweise auftretende psychische Reaktionen wie belastende Erinnerungen an das Ereignis, sog. Flashbacks, überwältigende Gefühle und Phasen emotionaler Taubheit, Dissoziation sowie Steigerung des Erregungsniveaus mit Schlafstörungen informiert werden, damit sie diese als nachvollziehbare Reaktionen einordnen kann 8 26 . Im Erstkontakt sollte eine behutsame Ansprache ausreichen und der Hinweis erteilt werden, sich zu Nachuntersuchungen und bei fachspezifischen Beratungsstellen vorzustellen, wo bei Bedarf weitere Unterstützung angeboten wird. Insbesondere bei Weiterbestehen von Symptomen, die auch noch 4 Wochen nach dem Ereignis bestehen, sollte eine Kontaktaufnahme zu einer Traumaambulanz erfolgen.

Risikofaktoren für die höhere Wahrscheinlichkeit der Entwicklung längerfristiger psychischer Symptomatik (z. B. Tatverdächtige sind aktuelle oder ehemalige Intimpartner, vorbestehende psychische Erkrankungen, traumatische Erlebnisse wie psychische, körperliche oder sexuelle Gewalterfahrungen in der Vergangenheit) sollten erkannt werden 26 . So vorbelastete Betroffene – und ggf. auch ihre Sorgeberechtigten – bedürfen einer intensiveren psychoedukativen Aufklärung über Risiken und Unterstützungsmöglichkeiten.

Ressourcen erheben und nutzen: Die Unterstützung durch das soziale Umfeld sollte gemeinsam mit der Betroffenen und ggf. ihren Sorgeberechtigten besprochen werden.

Wenn gewünscht, soll ggf. psychosoziale und/oder psychotherapeutische Unterstützung vermittelt werden 5 7 8 25 40 . Die Betroffenen sollten aufgeklärt werden, dass sie nach dem Opferentschädigungsgesetz (OEG) Anspruch auf diese Unterstützungsangebote haben. (Im SGB XIV sind die Ansprüche auf soziale Entschädigung und schnelle Hilfen nach Gewalttaten im Dezember 2019 neu geregelt worden. Das Gesetz tritt zwar erst zum 1.1.2024 in Kraft, Teile davon sind aber schon seit 1.1.2021 gültig. Seitdem besteht für Opfer einer Gewalttat ein gesetzlicher Anspruch auf psychotherapeutische Intervention in einer Traumaambulanz im Umfang von bis zu 15 Sitzungen für Erwachsene und bis zu 18 Sitzungen für Kinder und Jugendliche (Art. 1 §§ 31, 34 SGB XIV).

Den Betroffenen sollen Informationen zu Fachberatungsstellen, OEG-Traumaambulanzen und anderen Anlaufstellen – bspw. für eine Rechtsberatung – gegeben werden 5 7 8 49 .

Die Betroffenen sollten schriftliche Informationen erhalten, da Konzentration und Gedächtnisfunktion in der akuten Situation oft gemindert sind 8 21 37 39 .

Die Verordnung von Benzodiazepinen sollte möglichst nicht erfolgen, da sie nicht der Prävention, sondern eher der Chronifizierung einer Traumafolgestörung dienen 48 .

Empfehlungen zur Nachbetreuung

Um die Betroffene über die Akutintervention hinaus zu betreuen, sollte die Vereinbarung von Nachbetreuungsterminen nach bestimmten Zeitintervallen bzw. die Vermittlung an entsprechende Anlaufstellen (niedergelassene Gynäkologinnen/Gynäkologen, Kinder- und Jugendarzt/-ärztin, Hausärztin/Hausarzt, infektiologische Ambulanzen, Gesundheitsämter) erfolgen 7 8 37 39 .

Physische und psychische Folgesymptome sollen erkannt und die Betroffene ggf. weitervermittelt werden. Betroffene sollten standardisiert einen Termin 4 Wochen nach dem Ereignis in einer OEG-Traumaambulanz bekommen, sodass eine beginnende PTBS oder andere Traumafolgestörungen diagnostiziert und frühzeitig behandelt werden können. Dies ist sehr wichtig, da insbesondere Minderjährige und auch die Sorgeberechtigten häufig Unterstützung bei der Organisation der Termine benötigen.

Die Wichtigkeit von Verlaufskontrollen sollte erläutert werden 39 und die Betroffene bei der Wahrnehmung derselben unterstützt werden 32 .

Inhaltlich sollte es bei diesen Terminen gehen um:

die Testung auf sexuell übertragbare Erkrankungen (siehe AWMF-Leitlinie „Sexuell übertragbare Infektionen– Beratung, Diagnostik und Therapie“ 47 ) empfohlen,

die Komplettierung von Impfungen (siehe AWMF-Leitlinie „Sexuell übertragbare Infektionen – Beratung, Diagnostik und Therapie“ 47 ) empfohlen und ggf. Therapieeinleitung,

die Erfragung und Einschätzung des akuten psychischen Zustands der Betroffenen, um ggf. an eine entsprechende Fachberatungsstelle oder OEG-Traumaambulanz zu verweisen oder ggf. eine traumafokussierte Psychotherapie einzuleiten.

die Erfassung von prä-, peri- und posttraumatischen Risikofaktoren und eine Beurteilung der Selbst- und Fremdgefährdung durch zuständige qualifizierte Kinderärztinnen und -ärzte oder Kinderpsychiaterinnen und -psychiater bzw. Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von Kinderschutzambulanzen.

Die Weiterleitung an ein sog. Childhood-Haus sollte angestrebt werden, da dort das Kindeswohl an erster Stelle steht, eine kinderfreundliche Atmosphäre vorherrscht und alle Beteiligten zum Kind kommen. Dort kann neben der medizinischen und psychologisch-/psychotherapeutischen Versorgung und Kooperation mit der Jugendhilfe auch die polizeiliche und ermittlungsrichterliche Vernehmung koordiniert werden. Die Videoaufnahme der Aussagen der Betroffenen bietet die Möglichkeit, dass die Minderjährige nicht nochmals persönlich vor Gericht aussagen muss.

Besonderheiten bei der psychosozialen Versorgung

Bei präpubertären Mädchen liegt überwiegend ein sexueller Missbrauch im sozialen Nahbereich und weniger durch Fremdtäter oder -täterinnen vor.

Die nicht suggestive Erstbefragung erfordert eine spezielle Expertise und sollte so bald wie möglich nach der (mutmaßlichen) Tat erfolgen. Zu beachten ist hierbei, dass Kinder sich häufig im Loyalitätskonflikt befinden und/oder einem Schweigegebot unterliegen.

Die Einschätzung der psychischen Symptome erfordert viel Erfahrung und sollte durch Kinderpsychotherapeutinnen/-therapeuten oder Fachärztinnen/Fachärzte für Kinder- und Jugendpsychiatrie erfolgen. Insbesondere die Diagnostik der komplexen Traumaentwicklungsstörung ist schwierig. Häufig wird die Traumatisierung bei Kindern unterschätzt. Kinder- und Jugendärzte sowie Kindergynäkologen haben durch ihre aus der sonstigen pädiatrischen Versorgung resultierenden Erfahrungen im Umgang mit alters- und entwicklungsbedingten Besonderheiten Vorteile im Erstkontakt und in der altersangemessenen Gestaltung der Untersuchung und Gesprächsführung. Eine interdisziplinäre Versorgung ist anzustreben.

Sorgerechtsfragen haben eine besondere Brisanz, da die Vorstellung der mutmaßlich von einem sexuellen Missbrauch betroffenen Mädchen manchmal auch im Rahmen von Trennungs- und Scheidungskonflikten erfolgt.

Wegen der Bedeutung von Kinderschutzaspekten wird der Einbezug des Jugendamtes, eine Weiterleitung an regionale Kinderschutzambulanzen oder an eines der deutschen Childhood-Häuser, wenn wohnortnah vorhanden, sonst eine andere etablierte und qualifizierte Versorgungseinrichtung empfohlen. Dort können die weiteren notwendigen Maßnahmen (Medizin, Jugendhilfe, Polizei, Justiz) auf den Weg gebracht und koordiniert werden.

Die kindergynäkologische Untersuchung sollte durch im Kinderschutz erfahrene gynäkologische Facharztärztinnen/Fachärzte, mit besonderer Expertise in der kindergynäkologisch-forensischen Diagnostik erfolgen bzw. kann durch entsprechend qualifizierte Kinder- und Jugendärztinnen oder -ärzte oder Rechtsmedizinerinnen und -mediziner durchgeführt werden. Da sich in dieser Altersklasse aufgrund der hormonell bedingten und dynamischen Entwicklung des Anogenitalbereiches bedeutsame Unterschiede zur Befunderhebung und -interpretation zu Adoleszenten ergeben, sind hier spezifische Kenntnisse in der Diagnostik, der altersgemäßen Gestaltung der Untersuchung, der psychischen Faktoren, der Bewertung der Befunde, rechtlicher Implikationen und der Nachsorge in besonderem Maße erforderlich. Die Untersuchung sollte kolposkopisch foto-, idealerweise videodokumentiert und nach den sogenannten Adams-Kriterien bewertet werden, um sie ggf. dem sog. Peer-Reviewing zuführen zu können 10 .

Untersuchungsmethoden und Befundinterpretation

Es wird auf das Kapitel 4.4.7 „Diagnostik bei Verdacht auf sexuellen Missbrauch“ in der Langfassung der Kinderschutzleitlinie (S. 291 bis 295) sowie in der Leitlinienkurzfassung auf die Empfehlungen Nr. 112 bis 127 (S. 52 bis 56), die Tabelle zum „Zeitlichen Ablauf möglicher Untersuchungen bei Kindern und Jugendlichen mit Verdacht auf sexuellen Missbrauch“ (S. 56) und die Empfehlungen zur „Interpretation medizinischer Befunde bei Verdacht auf Missbrauch“ (S. 57 bis 59) hingewiesen. Hier finden sich evidenzbasierte Handlungsempfehlungen 10 .

Ausführliche Hinweise zu Anamnese und Untersuchungsablauf, der Befunderhebung und -interpretation, sexuell übertragenen Infektionen und Differenzialdiagnosen können auch den einschlägigen aktuellen Handbüchern 14 19 20 entnommen werden.

Bundeskoordinierung spezialisierter Fachberatungsstellen

Childhood-Haus (ambulante Anlaufstelle für Kinder und Jugendliche, die Opferzeugen von sexualisierter und körperlicher Gewalt wurden.) https://www.childhood-haus.de

DGKiM Deutsche Gesellschaft für Kinderschutz in der Medizin e. V. (alle Kinderschutzgruppen auf einen Blick) https://www.dgkim.de

Hilfetelefon „Sexueller Missbrauch“: Unter der Nummer 0800/2255530 ist das Hilfetelefon „Sexueller Missbrauch“ montags, mittwochs und freitags von 9 bis 14 Uhr sowie dienstags und donnerstags von 15 bis 20 Uhr bundesweit, kostenfrei und anonym erreichbar. Unter www.save-me-online.de ist das Online-Beratungsangebot für Jugendliche des Hilfetelefons erreichbar.

iGOBSIS (intelligentes Gewaltopfer-Beweissicherungs- und -Informationssystem) ist ein webbasiertes Dokumentationssystem und Informationsportal, das bei Verletzungsdokumentation, Spurensicherung, psychosozialer Weiterleitung unterstützt sowie Fortbildungen enthält: https://gobsis.de/

Medizinische Kinderschutz-Hotline 0800/1921000 (24 Stunden erreichbar). Zielgruppe: heilberufliches Fachpersonal, Kinder- und Jugendhilfe, Familiengerichtsbarkeit https://www.kinderschutzhotline.de

OEG-Traumaambulanzen für Kinder und Jugendliche

Startseite Hilfe-Portal Sexueller Missbrauch ( https://www.hilfe-portal-missbrauch.de )

Unabhängiger Beauftragter für Fragen des sexuellen Kindesmissbrauchs-UBSKM, https://www.beauftragter-missbrauch.de