Mechanical Methods for the Induction of Labour After Previous Caesarean Section - An Updated, Evidence-based Review.

There are currently no up-to-date evidence-based recommendations on the preferred method to induce labour after previous Caesarean section, especially for patients with unripe cervix, as randomised controlled studies are lacking. Intravenous oxytocin and misoprostol are contraindicated in these women because of the high risk of uterine rupture. In women with ripe cervix (Bishop Score > 6), intravenous administration of oxytocin is an effective procedure with comparable rates of uterine rupture to those with spontaneous onset of labour. Vaginal prostaglandin E 2 (PGE 2 ) and mechanical methods (balloon catheters, hygroscopic cervical dilators) are effective methods to induce labour in pregnant women with unripe cervix and previous Caesarean section. According to current guidelines, the administration of PGE 2 is associated with a higher rate of uterine rupture compared to balloon catheters. Balloon catheters are therefore a suitable alternative to PGE 2 to induce labour after previous Caesarean section, even though this is an off-label use. In addition to two meta-analyses published in 2016, 12 mostly retrospective cohort/observational studies with low to moderate levels of evidence have been published on mechanical methods of cervical ripening after previous Caesarean section. But because of the significant heterogeneity of the studies, substantial differences in study design, and insufficient numbers of pregnant women included in the studies, it is not possible to make any evidence-based recommendations based on these studies. According to a recent meta-analysis, the average rate using balloon catheters is approximately 53% and the average rate after spontaneous onset of labour is 72%. The uterine rupture rate was 0.2-0.9% for vaginal PGE 2 and 0.56-0.94% for balloon catheters and is therefore comparable to the uterine rupture rate associated with spontaneous onset of labour. According to the product informations, hygroscopic cervical dilators (Dilapan-S) are currently the only method which is not contraindicated for cervical ripening/induction of labour in women with previous Caesarean section, although data are insufficient. Well-designed, randomised, controlled studies with sufficient case numbers comparing balloon catheters and hygroscopic cervical dilators with mechanical methods and vaginal prostaglandin E 2 /oral misoprostol are therefore necessary to allow proper decision-making. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial-License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commercial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. (https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduction

Given the globally increasing rates of Caesarean sections and the increasing rates of labour inductions, the obstetric procedures used in subsequent pregnancies are particularly important. In Germany, previous Caesarean delivery is the most common indication for repeat C-section, with 31.8% of C-sections carried out for this reason 1 .

Induction of labour is medically indicated in 18–27% of these women 2 and the numbers are still rising. A 2017 Cochrane analysis (8 randomised controlled studies, n = 707) was unable to make any evidence-based recommendations about the most suitable method to induce labour after previous Caesarean section because of the heterogeneity of the included studies and the limited number of cases 3 .

In addition to other factors (e.g., maternal age, body mass index, previous Caesarean section), the efficacy of the methods used to induce labour and the risk of uterine rupture depend on whether the patient had a previous vaginal delivery and on the degree of cervical ripening before starting induction 4 5 6 7 .

The rate of vaginal deliveries in women with unripe cervix (Bishop Score [BS] < 6) without a previous vaginal delivery is only 45% but is 77% in women with a previous vaginal delivery 4 6 . The rate of uterine rupture has shown to be significantly lower for women with a previous vaginal delivery compared to those without (0.8 vs. 1.5%) 4 . Depending on the method used to induce labour, the rupture rate in women with unripe cervix is 3 to 4 times higher than that in women with ripe cervix 4 8 9 .

The induction of labour after previous Caesarean section in women with unripe cervix is therefore particularly challenging for obstetricians.

According to the manufacturer’s product information, the use of prostaglandin E 2 (PGE 2 ) in this setting is contraindicated because of the increased risk of uterine rupture, as is the use of misoprostol (overview in 10 ). Intravenous administration of oxytocin to induce labour should only be used in cases with ripe cervix 11 .

Pregnant women must be informed in detail about the risks and benefits of inducing labour after previous Caesarean section, and written consent is required 11 .

As the efficacy of mechanical methods to induce labour is comparable to the efficacy of PGE 2 12 , the benefits of using balloon catheters or hygroscopic cervical dilators (Dilapan-S) are a significantly lower rate of uterine hyperstimulation (PGE 2 : 3–20%, balloon catheter: 0–2.7%) 13 14 , lower monitoring costs (CTG) during the cervical ripening period, lower overall costs, and the option of carrying out cervical ripening on an outpatient basis 15 , although in cases with previous Caesarean section this should only be done in the context of clinical studies. According to current guidelines, the risk of uterine rupture is significantly lower when using balloon catheters compared to using vaginal PGE 2 6 11 16 17 ; however, the risk of rupture after PGE 2 reported in the guidelines is based on “historical” studies 18 19 20 .

It should be noted that mechanical methods require the additional administration of intravenous oxytocin to induce/augment labour more often (mean: 70%) 21 compared to using PGE 2 to induce labour (mean: 40%) 22 .

The maternal risk of infection following the use of balloon catheters is no higher than the risk of infection when using vaginal PGE 2 23 .

Foley catheters have not been generally approved for cervical ripening/induction of labour; double-balloon catheters have been approved, however, their use is contraindicated for labour induction in women with a previous Caesarean section when considering product informations. Cervical ripening with the Dilapan-S dilator is not contraindicated after previous Caesarean section, however, according to our recent PubMed search there are only 2 prospective studies on this issue conducted by the same working group 24 25 .

A number of further studies have been published since our meta-analysis of 2016 21 , and they highlight the importance of re-evaluating the efficacy and safety of mechanical methods to induce labour after previous Caesarean section in order to develop evidence-based recommendations for clinical practice.

Comparison of Induction of Labour with Balloon Catheters versus Spontaneous Onset of Labour

A retrospective cohort study from Finland 26 evaluated 361 pregnant women with unripe cervix (BS < 6) and previous Caesarean section who underwent induction of labour with a Foley catheter followed by amniotomy/intravenous administration of oxytocin once the cervix is ripe; women whose cervix was still unripe were given oral (50 µg every 4 h) or vaginal misoprostol (25 µg every 4–6 h). This group was compared to 1198 women with spontaneous onset of labour. The primary endpoints of the study were the rates of repeat Caesarean sections and of severe maternal complications. The rate of repeat C-sections after the use of balloon catheters was 38% while the rate following spontaneous onset of labour was 20.2% (p = 0.001); the rates of complete uterine rupture were 0.3 and 0.8%, respectively (p = 0.47), and the rates of suture dehiscence were 2.2 and 1.0%, respectively (p = 0.10). There were no significant differences in perinatal outcomes. The retrospective study design (LoE III), significant differences in number of cases and the significantly higher risk profile of women treated with balloon catheters (selection bias) limit the validity of this study. It should be noted that despite the oral/vaginal administration of misoprostol during the subsequent induction of labour, the rate of complete uterine rupture was lower than the rate in patients with spontaneous onset of labour ( Table 1 ).

Table 1 Balloon catheters for the induction of labour after previous Caesarean section in women with unripe cervix: studies 2016–2021.

Author/year	n	Balloon/filling volume	Vaginal delivery rate (%)	Uterine rupture (n/%)	Oxytocin (%)	Comparison group
+ Excluding the study by Atia et al. 2018 (no oxytocin): 53.3% Abbreviations: DB: double balloon; n/s: not specified; SD: uterine suture dehiscence; S/NS: significant or not significant versus the comparison group
Kruit 2017 26	361	Foley: 50 ml	62	1/0.3SD: 8/2.2	85.7	Spontaneous onset of labour: n = 1198Vaginal delivery: 79.8% (S)Uterine rupture: 0.8% (NS)SD: 1.0% (NS)Intra-/postpartum infection: 6.1 vs. 1.8%5.3 vs. 1.3% (S)
Radan 2017 27	107	Foley: 60 mlDB: up to 80 ml	45.8	1/0.9SD: 5/4.7	n/s	Oxytocin with BS ≥ 6, n = 72Vaginal delivery: 63.9% (S)Uterine rupture: 1.4% (NS)SD: 5.6% (NS)
De Bonrostro-Torralba 2017 28	418	DB: 80 ml	51.4	5/1.2	72.2	None
Shah 2017 29	69	DB: 80 ml	50.0	0	Primary: 100%	Oxytocin IV: n = 150Vaginal delivery: 70.7% (S)Uterine rupture: 1.3% (NS)
Vital 2018 30	105	DB: 80 ml	43.8	0	n/s	None
Wallström 2018 31	335	Foley: 50 ml	69.0	7/2.1	88.4 (S)	Vaginal PGE 2 gel: n = 281 vaginal delivery: 57.1% (S) uterine rupture: 5% (S) Oral misoprostol: n = 295 vaginal delivery: 69.2% (NS) uterine rupture: 2% (NS)
Atia 2018 32	108	Foley: 50 ml	39.8	0	No oxytocin	None
Boisen 2019 33	304	DB: 80 ml	50.3	3/1.0SD: 3/1.0	n/s	Unsuccessful induction of labour with PGE 2 /misoprostol → DB (n = 58) without previous Caesarean section
Boujenah 2019 34	59	DB: 80 ml	50.8	1/1.7	64	None
Sarreau 2019 35	101	Foley: 50 ml	50.0	0/0SD: 2/2	n/s	IV Oxytocin: n = 103Vaginal delivery: 37% (S)Uterine rupture: 0 (NS)SD: 0.98% (NS)
Huisman 2019 36	993	Foley: 30–50 mlDB: 60–80 ml	56.4	11/1.1SD: 7/0.7	77.5	Elective repeat Caesarean section: n = 321 uterine rupture: 0.3%, SD: 0.96 overall maternal morbidity: 7.8 vs. 4.5% (NS)
Korb 2020 37	117	DB: 10–80 ml	57.3	0/0SD: 2/1.7	76.9	Intracervical PGE 2 → vaginal misoprostol: n = 127 vaginal delivery: 57.5% (NS) uterine rupture: 0.7% (NS), SD: 1.5% (NS) oxytocin: 55.1% (S)
Overall:	3077		52.2 +	29/0.94%without SD	77.5

Comparison of Induction of Labour with Balloon Catheter vs. Intravenous Oxytocin

There are a total of 3 recent studies on this topic (cf. Table 1 ).

It is debatable whether it is appropriate to compare the induction of labour using a Foley catheter or a double-balloon catheter left in place for up to 24 hours in women with unripe cervix (BS < 6) with the induction of labour using intravenous oxytocin in women with ripe cervix (BS ≥ 6); moreover, the evidence level of this retrospective cohort study is low (LoE III) 27 . As the degree of cervical ripening has a significant impact on the method’s efficacy and the risk of uterine rupture, both methods cannot be compared. It is therefore unsurprising that the vaginal delivery rate (primary endpoint) for women with ripe cervix who received oxytocin was higher (63.9%) than the rate for women with unripe cervix treated with balloon catheters (45.8%). There was no difference between groups with regard to the frequency of uterine rupture.

The results of another retrospective cohort study (LoE III) which compared double-balloon catheters vs. intravenous oxytocin administration in women with unripe cervix is shown in Table 1 29 . Although the study investigated women with unripe cervix, the rate of vaginal deliveries following the intravenous administration of oxytocin was surprisingly higher (70.7%) compared to the rate when using balloon catheters (50%); there was no statistically significant difference with regard to the risk of uterine rupture 29 .

A randomised controlled multicentre study compared induction of labour with the Foley catheter (n = 101, left in place for 12 h) in women with previous Caesarean section and unripe cervix (BS ≤ 4) to labour induction with intravenous oxytocin at increasing doses (n = 103) ( 35 , LoE Ib). Endpoint of the study was the rate of vaginal deliveries, which was significantly higher following the use of balloon catheters (50.0%) compared to the administration of intravenous oxytocin (37%); there were no signficant differences in uterine rupture rates or perinatal outcomes between groups ( Table 1 ). This again raises the question why the authors used oxytocin in cases with (very) unripe cervix contrary to guideline recommendations and the product information. The low rate of vaginal deliveries with oxytocin underlines this assumption.

Balloon Catheter for Induction of Labour with no Comparison Group (cf. Table 1 )

Three retrospective cohort/observational studies used double-balloon catheters (filling volume 80 ml, time left in place for 12–24 h) to induce labour in women with previous Caesarean section and unripe cervix (BS < 5); intravenous oxytocin was applied to induce/augment labour once the cervix was ripe (BS ≥ 6). Primary endpoints of the studies were the vaginal delivery rate 28 34 and an improved BS 30 . The respective vaginal delivery rates were 51.4%, 43,8% and 50.8% 28 30 34 . During and after placement of the catheter, regular contractions leading to birth occurred in 20.8 and 15.2% of pregnant women, respectively 28 30 . Additional findings of these studies (e.g., uterine rupture, oxytocin administration) are shown in Table 1 . In the study by Vital et al. 30 , 70.5% of pregnant women had a BS ≥ 6 (primary endpoint) after removal of the catheter. Multivariate regression analysis showed that an initial mean BS of 4 and a BS ≥ 6 after catheter removal were significant predictive parameters for vaginal delivery.

None of the studies provide information on uterine hyperstimulation. Quite apart from the low levels of evidence (LoE III), these studies are not helpful to determine the most appropriate method for labour induction in women with a previous Caesarean section as they lack proper comparison groups.

A cohort study from Saudi Arabia investigated how effective Foley catheters (filling volume 50 ml, time left in place for 12–24 h) followed by amniotomy once the cervix is ripe and without the additional administration of uterotonic drugs are at inducing labour in women with previous Caesarean section and unripe cervix 32 . The vaginal delivery rate (primary study endpoint) was 39.8%, the rate of uterine rupture was 0. No uterine hyperstimulation and no uterine rupture occurred with the balloon catheters. This study is relevant for women rejecting uterotonic drugs for further labour induction.

Comparison of Induction of Labour with Balloon Catheter vs. Prostaglandins

There are 3 recent retrospective cohort studies (LoE III) on this topic, each with a completely different study design, making it impossible to compare their respective findings.

A Swedish cohort study compared the induction of labour using a Foley catheter (n = 335, filling volume 50 ml, time left in place up to 10 h) in women with unripe cervix (BS ≤ 5) and previous Caesarean delivery at ≥  34 weeks of gestation with the induction of labour using oral misoprostol (25 µg every 2 h until the onset of painful contractions, n = 295) or the administration of 1–2 mg vaginal PGE 2 gel (3 applications at intervals of 6 h, n = 281) 31 . Primary study endpoint was the uterine rupture rate, which was significantly higher following vaginal PGE 2 than after placement of a Foley catheter or oral misoprostol; the efficacy of the latter two methods was comparable ( Table 1 ). The limitations of this study are the retrospective analysis of data obtained from coded patient files (potential coding errors), the lack of randomisation, and a selection bias based on the initial mean BS (balloon catheter: BS = 4, vaginal PGE 2 : BS = 2.4, oral misoprostol: BS = 2.9, p < 0.001).

Another retrospective cohort study 33 compared using a double-balloon catheter (mean time left in place 18 h) to induce labour in 304 women with previous Caesarean delivery and unripe cervix (BS ≤ 5) with the induction of labour in 58 pregnant women without previous C-section who underwent placement of a double-balloon catheter following prior unsuccessful attempts to induce labour with oral (25 µg every 2 h) or vaginal (50 µg every 4 h) misoprostol over a period of 48 hours when amniotomy was not possible. The results of this study are shown in Table 1 . The clinically relevant finding of this study was the observation that the use of a double-balloon catheter after an unsuccessful attempt to induce labour with misoprostol still resulted in a vaginal delivery in 51.7% of cases; otherwise, the study design should be viewed critically as it compared women with to women without a previous Caesarean section. Hence, the comparison of both groups is questionable.

A retrospective data analysis by Korb et al. 37 evaluated the induction of labour in pregnant women with prior Caesarean delivery and unripe cervix (BS < 6) using a double-balloon catheter (time left in place up to 24 h) followed by the administration of oxytocin (n = 117) and compared this group with another group of women who underwent complex procedures to induce labour (n = 127): 0.5 mg intracervical PGE 2 gel/day for 3 days, followed by 25–50 µg vaginal misoprostol/day until day 7.

The primary endpoint of this study was the rate of Caesarean deliveries. Caesarean section rates did not differ significantly between groups (42.5 vs. 42.7%), nor did the rates of uterine rupture ( Table 1 ).

Induction/augmentation of labour was required significantly more often after placement of a balloon catheter than after the application of PGE 2 (76.9 vs. 55.1%; p < 0.001), and the rate of postpartum bleeding (blood loss > 500 ml) was significantly higher (12% vs. 2.4%; p = 0.004). There were no significant differences in neonatal outcomes. Despite the low level of evidence (LoE III), this raises the question whether such a procedure to induce labour over several days can be implemented in clinical practice; moreover, notwithstanding the low rate of uterine rupture of 0.7%, the vaginal application of misoprostol is in contrast with current guideline recommendations.

Comparison of Labour Induction Using Balloon Catheters and Elective Repeat Caesarean Section

A prospective multicentre study 36 compared the efficacy and safety of inducing labour in women with previous Caesarean section and unripe cervix (no information about the BS) using a Foley catheter (time left in place 12–24 h) or a double-balloon catheter followed by intravenous oxytocin once the cervix is ripe with the outcomes of pregnant women who underwent primary repeat Caesarean section (LoE IIb).

Primary endpoint of the study was composite maternal morbidity. With maternal morbidity rates of 7.4 vs. 4.5%, there was no significant difference between groups (aOR 1.58; 95% CI: 0.88–2.96). There were also no significant differences between groups with regard to the rates of uterine rupture ( Table 1 ), maternal infection, severe postpartum bleeding, and perinatal/neonatal outcomes. Because the differences between groups were not significant, the authors of the study no longer carry out primary repeat Caesarean section unless there is an additional medical indication. Apart from the lack of randomisation, points of criticism include significant selection bias due to the considerably higher risk profiles of the pregnant women who underwent primary repeat Caesarean section (e.g., older maternal age, higher rate of maternal co-morbidities) and the more than 3 times higher number of cases in the induction of labour group.

Hygroscopic Cervical Dilator (Dilapan-S) for Cervical Ripening/Induction of Labour after Previous Caesarean Delivery

In contrast to the extensive data on balloon catheters, a recent PubMed search showed that data on hygroscopic cervical dilators is extremely limited. An initial study by our working group published in 2017 24 was continued 25 ; as far as we know, this is the only study to investigate the use of the Dilapan-S dilator in women after previous Caesarean delivery.

A total of 104 pregnant women with previous Caesarean section and unripe cervix (BS ≤ 5) were included in a prospective observational study in which up to 5 Dilapan-S rods were placed in the cervical canal with a time left in place of 12 h; placement was repeated if required. Once the BS was ≥ 6, the women were administered intravenous oxytocin/underwent amniotomy. The results of this cohort were compared with those from a “historical” study group (a retrospective analysis of 102 pregnant women with unripe cervix) who received 1–2 mg vaginal PGE 2 gel every 8 h (maximum 3 applications/24 h). After the BS had increased to > 6, patients received intravenous oxytocin; the primary endpoint of this study was the rate of vaginal deliveries. The results are shown in Fig. 1 . There were no differences in perinatal outcomes. The main limitations of this study are the lack of randomisation, the comparison between prospectively collected data and retrospectively collected data (LoE III), and the lack of data on the initial BS, the indications for labour induction, maternal infectious morbidity and the rate of uterine hyperstimulation.

Fig. 1

Fig. Osmotic cervical dilator vs. vaginal PGE 2 for cervical ripening after previous Caesarean delivery (data from 25 ). BS = Bishop Score

Discussion

Despite a Cochrane analysis in 2017 3 , several meta-analyses/systematic reviews 21 38 39 and the publication of 12 additional, mostly retrospective, cohort or observational studies since 2016 ( Table 1 ), it is still unclear which method should be recommended to induce labour in women with previous Caesarean section based on the method’s efficacy and safety. Important criteria which should guide clinical practice are the rate of vaginal deliveries and the incidence of uterine rupture. Uterine rupture is the most serious complication which occurs during the induction of labour in women with previous Caesarean section and rupture is also associated with hypoxic-ischaemic encephalopathy (mean frequency: 6.2%) 16 .

The higher rate of uterine rupture associated with PGE 2 (compared to the onset of spontaneous labour or the use of mechanical induction methods) reported in “historical” studies has affected the recommendations made in guidelines and led to PGE 2 being contraindicated in product information leaflets. But following a recent meta-analysis (45 studies) which reported a pooled incidence of uterine ruptures of 0.2–0.9% 22 , this contraindication should be revisited. There are currently no randomised controlled studies (RCT) comparing the outcomes after vaginal PGE 2 with those of mechanical methods used to induce labour in women with previous Caesarean section 3 . A currently recruiting prospective randomised study which aims to compare the outcomes of using a Foley catheter to induce labour in women with previous Caesarean section and unripe cervix (BS ≤ 5) with the results of inducing labour using vaginal tablets containing 3 mg PGE 2 could shed more light on the issue 40 . However, it is unlikely that the number of planned pregnant women (50 in each group) will reach statistical power as regards the risk of uterine rupture.

According to meta-analyses/systematic reviews, the mean rate of complete uterine rupture following the use of balloon catheters is between 0.56 and 0.7% ( Table 2 ); in our systematic review it is 0.94% ( Table 1 ). This does not differ significantly from the rates associated with vaginal PGE 2 22 or the rates associated with the onset of spontaneous labour which are reported to be 0.4–0.9% 5 6 16 41 . In a recent comprehensive prospective cohort study of women with previous Caesarean section 42 , multivariate regression analysis showed no significant differences in the rates of uterine rupture and uterine suture dehiscence between inducing labour with a Foley catheter and the spontaneous onset of labour (aOR 2.02; 95% CI: 0.71–5.78 and aOR 1.32; 95% CI: 0.37–4.72). Uterine rupture after placement of a balloon catheter does not usually occur during the cervical ripening period but during intravenous administration of oxytocin 21 36 .

Table 2 Use of balloon catheters for cervical ripening/induction of labour after previous Caesarean delivery. Results of prospective/retrospective studies; there are no randomised controlled studies.

Author/year	Study	N	Vaginal deliveries (%)	Oxytocin (%)	Uterine rupture (%)
Kehl S, Rath W 2016 21	meta-analysis	1406	56.4	68.4	0.7
Lamourdedieu C 2016 39	meta-analysis	1278	58	n/s	0.62
Boujenah J 2019 34	systematic review	2936	54	n/s	0.56
This review	systematic review (from 2016–2021)	3077	53.3	77.5	0.94

The mean frequency of uterine rupture after intravenous administration of oxytocin to induce labour in women with previous Caesarean section is reported to be 1.4% (0.4–2.3%) 5 41 , which is up to 3 times higher than the rates reported after the onset of spontaneous contractions 5 43 . The risk of rupture is even higher if oxytocin is used to augment labour, irrespective of whether it is used to induce labour (2.2%) or used after spontaneous onset of labour (1.7%) 41 ; when PGE 2 and oxytocin are applied sequentially, the risk of rupture is up to 16 times higher 44 . Oxytocin should not be used in women with unripe cervix (BS < 6) because it is not sufficiently effective 35 and is also associated with a 3–4 times higher risk of rupture compared to oxytocin applied in women with ripe cervix 4 8 9 .

According to current guidelines 6 11 16 , the use of misoprostol to induce labour in women with previous Caesarean section is contraindicated, as the mean risk of rupture is 6.2% (0–18%) 10 . It should be noted, however, that these figures are based entirely on studies carried out prior to 2004, in which vaginal misoprostol was mostly applied in a single dose of > 50 µg 10 . According to recent studies, the use of oral misoprostol (25 µg every 2 h) does not lead to a significantly higher rate of uterine rupture compared to vaginal PGE 2 and balloon catheters 31 45 . In this respect randomised controlled studies are urgently needed.

It should be noticed, that studies often do not provide a precise definition of uterine rupture (complete/incomplete, uterine suture dehiscence) 16 .

According to meta-analyses, the mean rate of vaginal deliveries after induction with a balloon catheter followed by amniotomy/intravenous oxytocin is 54–58%; the figure in our study is 53.3% ( Table 2 ), the mean vaginal delivery rate after vaginal application of PGE 2 was 66% 22 , and the mean vaginal delivery rate following the administration of IV oxytocin was 60.7% 41 ; this is significantly lower than the mean rate of vaginal deliveries after spontaneous onset of labour which was 72% (60–80%) 4 43 46 . Both the risk of rupture and the efficacy of labour induction depend significantly on various independent influencing factors, especially on whether the pregnant woman has had a previous vaginal delivery and on her cervical status (see above). Uterine hyperstimulation occurs significantly less often (0–2.7%) with balloon catheters 14 compared to the application of vaginal PGE 2 (mean rate: 7.2%; 0–25% 22 ).

The 12 studies on the use of balloon catheters published since 2016 have low to moderate levels of evidence, and analysis of the studies highlighted the following obvious problems: significant heterogeneity between studies (e.g., different study designs, different/no comparison groups, different induction methods), a selection bias (e.g., different initial BS prior to initiating induction, comparisons of study groups with different risk profiles), a lack of statistical power with regard to maternal complications (especially uterine rupture) because of limited case numbers, and often no data about relevant outcome parameters (e.g., induction-to-delivery interval, use of oxytocin, maternal infection, perinatal/neonatal morbidity).

The use of hygroscopic cervical dilators (Dilapan-S) is an alternative mechanical method of cervical ripening 47 . According to AWMF guideline 015/088 11 , this approach is considered safe in women with unripe cervix, and even in women with a previous Caesarean section, where hygroscopic cervical dilators are the only method not beeing contraindicated. It is surprising that according to our recent PubMed search there are only two prospective observational studies on cervical ripening using the Dilapan-S in women with previous Caesarean delivery. Both studies are from the same working group 24 25 and it is not yet possible to make definite evidence-based recommendations based solely on these studies.

Well-designed, prospective, randomised studies including a sufficient number of patients are needed which compare the use of balloon catheters vs. hygroscopic cervical dilators on the one hand and these mechancial methods vs. vaginal PGE 2 /oral misoprostol on the other hand.

Conclusions

Even after evaluating the studies from 2016 to 2021, it is still unclear which induction method should be preferred for women with previous Caesarean section, especially if the cervix is unripe. For a comparative analysis of the different methods used to induce labour after previous Caesarean delivery, the most important parameters are the efficacy of the method (rate of vaginal deliveries) and the risk of uterine rupture, which significantly affects maternal and perinatal/neonatal morbidity and mortality.

Intravenous oxytocin should not be administered to women with unripe cervix because of its lack of efficacy and the increased risk of uterine rupture compared to women with ripe cervix (no increased risk of rupture compared to women with the onset of spontaneous labour); according to the product information, the use of oxytocin in women with unripe cervix is contraindicated. Vaginal PGE 2 and balloon catheter are effective methods to induce labour in women with previous Caesarean delivery, even though randomised controlled studies with sufficient case numbers are lacking. According to meta-analyses/systematic reviews, vaginal delivery in women with unripe cervix can be achieved in more than 50% of cases with the use of balloon catheters and in 66% of women with the use of vaginal PGE 2 while approximately 72% of women have a vaginal delivery after the onset of spontaneous labour. According to current guidelines, the major disadvantage of vaginal PGE 2 compared to mechanical methods is the higher rate of uterine rupture, however, when considering a recent meta-analysis (mean rate of uterine rupture 0.5%) this statement should be re-evaluated and be taken into account in further guidelines. The mean risk of uterine rupture when using balloon catheters is between 0.56 and 0.94% which is within the ranges reported for vaginal PGE 2 and the onset of spontaneous labour (0.4–0.9%). It has to be mentioned that these results only apply to women with a prior transverse lower uterine segment incision. Uterine rupture associated with balloon catheters does commonly not occur during the cervical ripening period but occurs during the time when intravenous oxytocin is administered.

According to the product information, hygroscopic cervical dilators (Dilapan-S) are currently the only method for cervical ripening in women with previous Caesarean delivery which is not contraindicated, however, available data are completely insufficient. However, the data for this is completely inadequate. After some initial promising results, further clinical research will be necessary to determine whether oral misoprostol might be a suitable option to induce labour in women with previous Caesarean section. But until no more data are available, misoprostol remains contraindicated for labour induction in women with previous Caesarean delivery.

The question whether induction of labour, if medically indicated, is preferable to repeat elective Caesarean section also remains unanswered as there is only one recent not randomised study with a moderate evidence 36 .

Well-designed, randomised, controlled trials comparing balloon catheter vs. Dilapan-S on the one hand and mechanical methods vs. vaginal PGE 2 /low dose oral misoprostol on the other hand are urgently needed to underpin evidence-based recommendations for clinical practice.

Einleitung

Angesichts weltweit steigender Sectioraten und einer Zunahme an Geburtseinleitungen kommt dem geburtshilflichen Vorgehen in der Folgeschwangerschaft besondere Bedeutung zu. In Deutschland ist die vorangegangene Sectio die häufigste Indikation für eine Re-Sectio mit einem Anteil von 31,8% 1 .

Bei 18–27% dieser Schwangeren besteht eine medizinische Indikation zur Geburtseinleitung 2 mit steigender Tendenz. Eine Cochrane-Analyse von 2017 (8 randomisierte, kontrollierte Studien, n = 707) konnte aufgrund der Heterogenität zwischen den Studien und der geringen Fallzahl keine evidenzbasierten Empfehlungen abgeben, welche Methode der Geburtseinleitung nach Sectio die geeignetste ist 3 .

Deren Effizienz sowie das Risiko einer Uterusruptur hängen neben anderen Faktoren (z. B. mütterliches Alter, Body-Mass-Index, vorangegangene Sectioindikation) vor allem davon ab, ob eine vaginale Geburt vorangegangen war sowie vom Reifezustand der Zervix zu Einleitungsbeginn 4 5 6 7 .

So liegt die Rate vaginaler Geburten bei unreifer Zervix (Bishop Score = BS < 6) ohne vorangegangene vaginale Geburt nur bei 45% und mit vorangegangener vaginaler Geburt bei 77% 4 6 . Die Rate an Uterusrupturen ist bei vorangegangener vaginaler Geburt signifikant geringer als ohne (0,8 vs. 1,5%) 4 , die bei unreifer Zervix in Abhängigkeit vom Einleitungsverfahren um das 3- bis 4-Fache höher als bei reifer Zervix 4 8 9 .

Die Geburtseinleitung nach Sectio bei unreifer Zervix stellt daher für den Geburtshelfer eine besondere Herausforderung dar.

Prostaglandin E 2 (PGE 2 ) ist in dieser Situation laut Produktinformationen der Herstellerfirma aufgrund des erhöhten Rupturrisikos kontraindiziert, ebenso Misoprostol (Übersicht bei 10 ). Oxytocin intravenös ist zur Geburtseinleitung nur bei reifer Zervix anzuwenden 11 .

Grundsätzlich sollen die Schwangeren über Nutzen und Risiken der Geburtseinleitung nach Sectio ausführlich aufgeklärt werden, eine schriftliche Einverständniserklärung ist notwendig 11 .

Bei vergleichbarer Effizienz von mechanischen Methoden und PGE 2 12 liegen die Vorteile von Ballonkathetern und hygroskopischen Zervixdilatatoren (Dilapan-S) vor allem in der signifikant niedrigeren Rate uteriner Überstimulierungen (PGE 2 : 3–20%, Ballonkatheter: 0–2,7%) 13 14 , dem geringeren Überwachungsaufwand (CTG) während der Zervixreifungsphase, den niedrigeren Kosten und in der Option zur ambulanten Zervixreifung 15 , die allerdings nach vorangegangener Sectio nur im Rahmen von Studien geprüft werden sollte. Laut Leitlinien ist das Rupturrisiko mit mechanischen Methoden deutlich geringer als mit PGE 2 6 11 16 17 , allerdings basiert das hier angegebene Rupturrisiko nach PGE 2 auf „historischen“ Studien 18 19 20 .

Mechanische Methoden erfordern allerdings häufiger eine Weheninduktion/-augmentation mit intravenösem Oxytocin (im Mittel 70%) 21 im Vergleich zu PGE 2 (im Mittel 40%) 22 .

Im Vergleich zu vaginalem PGE 2 ist mit Ballonkathetern das mütterliche Infektionsrisiko nicht erhöht 23 .

Der Foley-Katheter ist zur Zervixreifung/Geburtseinleitung generell nicht zugelassen, der Doppelballonkatheter ist zugelassen, laut Produktinformation aber zur Geburtseinleitung nach Sectio kontraindiziert. Nach Sectio ist die Zervixreifung mit dem Dilapan-S erlaubt, mit dem allerdings ausweislich einer aktuellen PubMed-Recherche nur 2 prospektive Studien der gleichen Arbeitsgruppe vorliegen 24 25 .

Seit unserer Metaanalyse 2016 21 sind zahlreiche weitere Studien publiziert worden, die eine Re-Evaluation der Effizienz und Sicherheit mechanischer Methoden zur Geburtseinleitung nach Sectio erfordern, um hieraus evidenzbasierte Empfehlungen für die Praxis ableiten zu können.

Vergleich Geburtseinleitung mit Ballonkathetern versus spontaner Wehenbeginn

Eine retrospektive Kohortenstudie aus Finnland 26 evaluierte 361 Schwangere mit Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio und unreifer Zervix (BS < 6) mit dem Foley-Katheter und anschließender Amniotomie/intravenöser Oxytocin-Gabe bei reifer Zervix, bei immer noch unreifer Zervix erfolgte die Gabe von oralem (50 µg alle 4 h) oder vaginalem Misoprostol (25 µg alle 4–6 h), und stellte diesen Schwangeren 1198 Schwangere mit spontanem Wehenbeginn gegenüber. Primäres Zielkriterium der Studie war die Rate an Re-Sectiones und schweren mütterlichen Komplikationen. Die Rate an Re-Sectiones lag nach Ballonkatheter bei 38% und bei spontanem Wehenbeginn bei 20,2% (p = 0,001), die an kompletten Uterusrupturen bei 0,3 bzw. 0,8% (p = 0,47) und die an Nahtdehiszenzen bei 2,2 bzw. 1,0% (p = 0,10). Keine signifikanten Unterschiede fanden sich im Perinatal Outcome. Das retrospektive Studiendesign (El III), erhebliche Unterschiede in den Fallzahlen zwischen den Untersuchungsgruppen und das signifikant höhere Risikoprofil mit dem Ballonkatheter (Selektionsbias) schränken die Aussagekraft dieser Studie ein. Zu erwähnen ist, dass ungeachtet der oralen/vaginalen Gabe von Misoprostol im Rahmen der weiteren Geburtseinleitung die Rate kompletter Uterusrupturen niedriger war als nach Abwarten spontaner Wehen ( Tab. 1 ).

Tab. 1 Ballonkatheter zur Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio bei unreifer Zervix: Studien 2016–2021.

Autor/Jahr	n	Ballon/Füllungsvolumen	Rate vag. Geburten (%)	Uterusruptur (n/%)	Oxytocin (%)	Vergleichsgruppe
+ ohne Studie von Atia et al. 2018 (kein Oxytocin): 53,3% Abkürzungen: DB: Doppelballon; kA: keine Angaben; ND: uterine Nahtdehiszenz; S/NS: signifikant bzw. nicht signifikant zur Vergleichsgruppe
Kruit 2017 26	361	Foley: 50 ml	62	1/0,3ND: 8/2,2	85,7	spontaner Wehenbeginn: n = 1198vag. Geburten: 79,8% (S)Uterusruptur: 0,8% (NS)ND: 1,0% (NS)intra-/postpartale Infektion: 6,1 vs. 1,8%5,3 vs. 1,3% (S)
Radan 2017 27	107	Foley: 60 mlDB: bis 80 ml	45,8	1/0,9ND: 5/4,7	kA	Oxytocin bei BS ≥ 6 n = 72vag. Geburten: 63,9% (S)Uterusruptur: 1,4% (NS)ND: 5,6% (NS)
De Bonrostro-Torralba 2017 28	418	DB: 80 ml	51,4	5/1,2	72,2	keine
Shah 2017 29	69	DB: 80 ml	50,0	0	primär: 100%	Oxytocin i.v.: n = 150vag. Geburten: 70,7% (S)Uterusruptur: 1,3% (NS)
Vital 2018 30	105	DB: 80 ml	43,8	0	kA	keine
Wallström 2018 31	335	Foley: 50 ml	69,0	7/2,1	88,4 (S)	PGE 2 Vaginalgel n = 281 vag. Geburten: 57,1% (S) Uterusruptur: 5% (S) Misoprostol oral n = 295 vag. Geburten: 69,2% (NS) Uterusruptur: 2% (NS)
Atia 2018 32	108	Foley: 50 ml	39,8	0	kein Oxytocin	keine
Boisen 2019 33	304	DB: 80 ml	50,3	3/1,0ND: 3/1,0	kA	frustrane GE mit PGE 2 /Misoprostol → DB n = 58 ohne vorangegangene Sectio
Boujenah 2019 34	59	DB: 80 ml	50,8	1/1,7	64	keine
Sarreau 2019 35	101	Foley: 50 ml	50,0	0/0ND: 2/2	kA	Oxytocin i.v. n = 103vag. Geburten: 37% (S)Uterusruptur: 0 (NS)ND: 0,98% (NS)
Huisman 2019 36	993	Foley: 30–50 mlDB: 60–80 ml	56,4	11/1,1ND: 7/0,7	77,5	elektive Re-Sectio n = 321 Uterusruptur: 0,3%, ND: 0,96 mütterliche Gesamtmorbidität: 7,8 vs. 4,5% (NS)
Korb 2020 37	117	DB: 10–80 ml	57,3	0/0ND: 2/1,7	76,9	PGE 2 intrazervikal → Misoprostol vaginal n = 127 vag. Geburten: 57,5% (NS) Uterusruptur: 0,7% (NS), ND: 1,5% (NS) Oxytocin: 55,1% (S)
gesamt:	3077		52,2 +	29/0,94%ohne ND	77,5

Vergleich Geburtseinleitung mit Ballonkathetern vs. intravenöses Oxytocin

Hier liegen insgesamt 3 aktuelle Studien vor (vgl. Tab. 1 ).

Der Vergleich zwischen der Geburtseinleitung mit dem Foley-Katheter bzw. dem Doppelballonkatheter mit Liegezeiten bis zu 24 Stunden bei unreifer Zervix (BS < 6) vs. der Geburtseinleitung mit intravenösem Oxytocin bei reifer Zervix (BS ≥ 6) ist diskussionswürdig, hinzu kommt die niedrige Evidenz (El III) dieser retrospektiven Kohortenstudie 27 . Da der Reifezustand der Zervix einen erheblichen Einfluss auf die Effizienz und das Rupturrisiko aufweist, sind beide Untersuchungsgruppen nicht zu vergleichen. Daher überrascht nicht, dass die Rate vaginaler Geburten (primäres Zielkriterium) bei reifer Zervix mit Oxytocin (63,9%) höher lag als nach den Ballonkathetern bei unreifer Zervix (45,8%). Keine Unterschiede fanden sich hinsichtlich der Frequenz an Uterusrupturen.

Die Ergebnisse einer weiteren retrospektiven Kohortenstudie (El III) zum Vergleich von Doppelballonkathetern mit intravenösem Oxytocin bei unreifer Zervix ist in Tab. 1 dargestellt 29 . Überraschend hoch trotz unreifer Zervix war die Rate vaginaler Geburten mit intravenösem Oxytocin (70,7%) im Vergleich zum Ballonkatheter (50%) ohne statistisch signifikante Unterschiede hinsichtlich des Rupturrisikos 29 .

In einer randomisierten kontrollierten Multicenterstudie wurde die Geburtseinleitung nach Sectio bei unreifer Zervix (BS ≤ 4) mit dem Foley-Katheter (n = 101, Liegezeit 12 h) der einer intravenösen Oxytocin-Gabe in ansteigender Dosierung (n = 103) gegenübergestellt ( 35 , El Ib). Zielkriterium der Studie war die Rate vaginaler Geburten, die mit dem Ballonkatheter signifikant höher war (50,8%) als mit intravenösem Oxytocin (37%) ohne statistisch signifikante Unterschiede hinsichtlich der Rate an Uterusrupturen und im Perinatal Outcome ( Tab. 1 ). Auch hier stellt sich die Frage, warum die Autoren entgegen von Leitlinienempfehlungen und der Produktinformation Oxytocin bei (sehr) unreifer Zervix eingesetzt haben. Die niedrige Rate vaginaler Geburten mit Oxytocin steht damit in Übereinstimmung.

Ballonkatheter zur Geburtseinleitung ohne Vergleichsgruppen (vgl. Tab. 1 )

In 3 retrospektiven Kohorten-/Beobachtungsstudien wurden zur Geburtseinleitung nach Sectio der Doppelballonkatheter (Füllungsvolumen 80 ml, Liegezeit 12–24 h) bei unreifer Zervix (BS < 5) eingesetzt, bei reifer Zervix (BS ≥ 6) erfolgte die Weheninduktion/-augmentation mit intravenösem Oxytocin. Primäre Zielkriterien der Studien waren die Rate vaginaler Geburten 28 34 bzw. die Verbesserung des BS 30 . Die Rate vaginaler Geburten betrug 51,4%, 43,8% bzw. 50,8% 28 30 34 . Bei 20,8 bzw. 15,2% der Schwangeren traten während und nach der Ballonkathetereinlage regelmäßige, geburtsauslösende Wehen auf 28 30 . Weitere Ergebnisse dieser Studien (z. B. Uterusrupturen, Oxytocin-Gabe) gehen aus Tab. 1 hervor. In der Studie von Vital et al. 30 wiesen 70,5% der Schwangeren nach Katheterentfernung einen BS ≥ 6 auf (primäres Zielkriterium), wobei sich in der multivariaten Regressionsanalyse ein initialer BS von im Mittel 4 und ein BS ≥ 6 nach Katheterentfernung als signifikante Vorhersageparameter für eine vaginale Geburt erwiesen.

Angaben zu uterinen Überstimulierungen fehlen in allen Studien. Diese Untersuchungen sind in Bezug auf die Wahl des geeigneten Einleitungsverfahrens, abgesehen von der niedrigen Evidenz (El III), wenig zielführend, da adäquate Vergleichsgruppen fehlen.

Der Frage, wie effektiv die Geburtseinleitung nach Sectio bei unreifer Zervix mit dem Foley-Katheter (Füllungsvolumen 50 ml, Liegezeit 12–24 h) mit anschließender Amniotomie bei reifer Zervix ohne zusätzliche Gabe von Uterotonika ist, ging eine Kohortenstudie aus Saudi-Arabien nach 32 . Die Rate vaginaler Geburten (primäres Zielkriterium) betrug 39,8%, die an Uterusrupturen 0. Uterine Überstimulierungen und Uterusrupturen traten mit dem Ballonkatheter nicht auf. Die Studie ist für Schwangere relevant, die Uterotonika zur weiteren Geburtseinleitung ablehnen.

Vergleich Geburtseinleitung mit Ballonkathetern vs. Prostaglandine

Hierzu liegen 3 aktuelle retrospektive Kohortenstudien (El III) mit völlig differentem Studiendesign vor, sodass ein Vergleich untereinander nicht möglich ist.

In einer schwedischen Kohortenstudie wurde die Geburtseinleitung nach Sectio ≥ 34 SSW bei unreifer Zervix (BS ≤ 5) mit dem Foley-Katheter (n = 335, Füllungsvolumen 50 ml, Liegezeit bis 10 h) einer Geburtseinleitung mit oralem Misoprostol (25 µg alle 2 h bis zum Erreichen schmerzhafter Wehen, n = 295) oder mit 1–/2 mg PGE 2 -Vaginalgel (3 Applikationen im Abstand von 6 h, n = 281) gegenübergestellt 31 . Primäres Zielkriterium der Studie war die Rate an Uterusrupturen, die nach vaginalem PGE 2 signifikant höher war als nach dem Foley-Katheter und nach oralem Misoprostol bei vergleichbarer Effizienz beider Methoden ( Tab. 1 ). Limitationen dieser Studie sind u. a. die retrospektive Datenanalyse aus kodierten Patientenakten (Kodierungsfehler möglich), die fehlende Randomisierung sowie ein Selektionsbias bezüglich des initialen mittleren BS (Ballonkatheter: BS = 4, vaginales PGE 2 : BS = 2,4, orales Misoprostol: BS = 2,9, p < 0,001).

Eine weitere retrospektive Kohortenstudie 33 verglich bei unreifer Zervix (BS ≤ 5) die Geburtseinleitung nach Sectio mit dem Doppelballonkatheter (mittlere Liegedauer 18 h, n = 304) mit 58 Schwangeren und frustraner Geburtseinleitung ohne vorangegangene Sectio, die nach oraler (25 µg alle 2 h) oder vaginaler (50 µg alle 4 h) Gabe von Misoprostol über 48 Stunden dann, wenn keine Amniotomie möglich war, einen Doppelballonkatheter zur weiteren Geburtseinleitung erhielten. Die Ergebnisse dieser Studie sind in Tab. 1 dargestellt. Von klinischer Relevanz ist die Beobachtung, dass nach frustraner Geburtseinleitung mit Misoprostol mit dem Doppelballonkatheter in immerhin 51,7% der Fälle noch eine vaginale Geburt zu erreichen ist; ansonsten ist das Studiendesign kritisch zu betrachten, da Schwangere mit und ohne vorangegangene Sectio verglichen wurden (keine „echte“ Vergleichsgruppe).

Die retrospektive Datenanalyse von Korb et al. 37 evaluierte bei Schwangeren mit unreifer Zervix (BS < 6) die Geburtseinleitung nach Sectio mittels Doppelballonkatheter (Liegezeit bis 24 h) und anschließender Oxytocin-Gabe (n = 117) und stellte diese Gruppe einer anderen mit komplexem Einleitungsverfahren gegenüber (n = 127): 0,5 mg PGE 2 -Gel intrazervikal/Tag über 3 Tage, gefolgt von 25–50 µg vaginalem Misoprostol/Tag bis zum 7. Tag.

Primäres Zielkriterium der Studie war die Sectiorate, die sich nicht signifikant unterschied (42,5 vs. 42,7%), auch nicht die Rate an Uterusrupturen ( Tab. 1 ).

Eine Weheninduktion/-augmentation war nach Ballonkatheter signifikant häufiger notwendig als nach Anwendung von PGE 2 (76,9 vs. 55,1%; p < 0,001) und die Rate an postpartalen Blutungen (Blutverlust > 500 ml) signifikant höher (12% vs. 2,4%; p = 0,004). Keine signifikanten Unterschiede fanden sich im Neonatal Outcome. Ungeachtet der niedrigen Evidenz (El III) stellt sich die Frage, ob ein derartiges Einleitungsregime über mehrere Tage in die klinische Praxis umzusetzen ist, außerdem widerspricht – ungeachtet der niedrigen Rupturrate von 0,7% – die vaginale Applikation von Misoprostol gängigen Leitlinienempfehlungen.

Vergleich Geburtseinleitung mit Ballonkathetern vs. elektive Re-Sectio

In einer prospektiven Multicenterstudie 36 wurde die Effizienz und Sicherheit der Geburtseinleitung nach Sectio bei Schwangeren mit unreifer Zervix (keine Angaben zum BS) mit dem Foley-Katheter (Liegezeit 12–24 h) bzw. Doppelballonkatheter gefolgt von intravenösem Oxytocin bei reifer Zervix den Ergebnissen von Schwangeren mit primärer Re-Sectio gegenübergestellt (El IIb).

Primäres Zielkriterium der Studie war die mütterliche Gesamtmorbidität. Diese unterschied sich mit 7,4 vs. 4,5% nicht signifikant (aOR 1,58; 95%-KI 0,88–2,96). Keine signifikanten Unterschiede fanden sich auch bezüglich der Rate an Uterusrupturen ( Tab. 1 ), mütterlicher Infektionen, schwerer postpartaler Blutungen sowie im Perinatal/Neonatal Outcome. Aufgrund der nicht signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen führen die Autoren keine primäre Re-Sectio ohne zusätzliche medizinische Indikation mehr durch. Zu kritisieren ist neben der fehlenden Randomisierung ein erheblicher Selektionsbias, bedingt durch ein erheblich höheres Risikoprofil bei den Schwangeren mit primärer Re-Sectio (z. B. höheres mütterliches Alter, höhere Rate mütterlicher Erkrankungen) bei mehr als 3-fach höherer Zahl eingeschlossener Patientinnen in die Einleitungsgruppe.

Hygroskopische Zervixdilatatoren (Dilapan-S) zur Zervixreifung/Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio

Im Gegensatz zu der inzwischen umfangreichen Datenlage mit Ballonkathetern ist diese mit hygroskopischen Zervixdilatatoren unter Berücksichtigung einer aktuellen PubMed-Recherche extrem spärlich. Eine 2017 publizierte Studie unserer Arbeitsgruppe 24 wurde inzwischen fortgeführt 25 , sie ist unseres Wissens die bisher einzige Studie mit Anwendung des Dilapan-S nach vorangegangener Sectio.

Eingeschlossen in eine prospektive Beobachtungsstudie wurden 104 Schwangere mit unreifer Zervix (BS ≤ 5) nach vorangegangener Sectio, bei denen bis zu 5 Dilapan-S-Stäbchen in den Zervikalkanal appliziert wurden mit einer Liegedauer von 12 Stunden, ggf. wurde die Einlage wiederholt. Bei einem BS ≥ 6 erfolgte die intravenöse Gabe von Oxytocin/Amniotomie. Verglichen wurden diese Ergebnisse mit einer „historischen“ Untersuchungsgruppe (retrospektive Analyse von 102 Schwangeren mit unreifer Zervix) in der 1–2 mg PGE 2 Vaginalgel alle 8 Stunden (maximal 3 Gaben/24 h) appliziert wurde. Bei einem BS > 6 erfolgte die intravenöse Oxytocin-Gabe; primäres Zielkriterium dieser Studie war die Rate vaginaler Geburten. Die Ergebnisse sind in Abb. 1 dargestellt. Keine Unterschiede ergaben sich im Perinatal Outcome. Limitationen dieser Studie sind vor allem die fehlende Randomisierung, der Vergleich prospektiv und retrospektiv erhobener Daten (El III) sowie fehlende Angaben u. a. zum initialen BS, den Einleitungsindikationen zur infektiösen Morbidität sowie zur Rate uteriner Überstimulierungen.

Abb. 1

Osmotischer Zervixdilatator vs. vaginales PGE 2 zur Zervixreifung nach Sectio (Daten aus 25 ). BS = Bishop Score

Diskussion

Ungeachtet einer Cochrane-Analyse 2017 3 und von Metaanalysen/systematischen Übersichten 21 38 39 sowie 12 weiteren meist retrospektiven Kohorten-/ oder Beobachtungsstudien ( Tab. 1 ) seit 2016 ist weiterhin unklar, welche Methode der Geburtseinleitung nach Sectio unter Berücksichtigung von Effizienz und Sicherheit zu empfehlen ist. Wichtige Zielkriterien für die Beratungspraxis sind die Rate vaginaler Geburten sowie die Häufigkeit an Uterusrupturen als schwerste Komplikation der Geburtseinleitung nach Sectio, die mit einer Frequenz hypoxisch-ischämischer Enzephalopathien von im Mittel 6,2% assoziiert ist 16 .

Die auf „historischen“ Studien basierende höhere Rate an Uterusrupturen mit PGE 2 (im Vergleich zum Abwarten spontaner Wehen und mechanischen Einleitungsverfahren), die leitlinienprägend war und zur Kontraindikation von PGE 2 in Produktinformationen geführt hat, muss angesichts einer aktuellen Metaanalyse (45 Studien) mit einer gepoolten Inzidenz an Uterusrupturen zwischen 0,2–0,9% neu diskutiert werden 22 . Bisher liegen keine RCT zum Vergleich von vaginalem PGE 2 und mechanischen Methoden zur Geburtseinleitung nach Sectio vor 3 . Aufschluss könnte eine derzeit rekrutierende prospektive, randomisierte Studie geben, in der bei unreifer Zervix (BS ≤ 5) die Geburtseinleitung nach Sectio mit dem Foley-Katheter vs. der 3 mg PGE 2 -Vaginaltablette verglichen wird 40 . Allerdings dürfte die Zahl der geplanten Schwangeren (50 je Gruppe) im Hinblick auf das Rupturrisiko keine adäquate statistische Power aufweisen.

Die mittlere Rate an kompletten Uterusrupturen liegt ausweislich von Metaanalysen/systematischen Übersichten bei Anwendung des Ballonkatheters zwischen 0,56 und 0,7% ( Tab. 2 ), in unserer systematischen Übersicht bei 0,94% ( Tab. 1 ). Sie unterschied sich damit nicht signifikant von der nach vaginalem PGE 2 22 und der nach Abwarten spontaner Wehen mit 0,4–0,9% 5 6 16 41 . Auch in einer jüngsten umfangreichen prospektiven Kohortenstudie 42 ergaben sich in der multivariaten Regressionsanalyse keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Rate an Uterusrupturen und uterinen Nahtdehiszenzen zwischen der Geburtseinleitung nach Sectio mit dem Foley-Katheter und dem Abwarten spontaner Wehen (aOR 2,02; 95%-KI 0,71–5,78 bzw. aOR 1,32; 95%-KI 0,37–4,72). Uterusrupturen nach Ballonkathetereinlage treten in der Regel nicht während der Zervixreifungsphase, sondern während der intravenösen Gabe von Oxytocin auf 21 36 .

Tab. 2 Ballonkatheter zur Zervixreifung/Geburtseinleitung nach vorangegangener Sectio. Ergebnisse aus prospektiven/retrospektiven Studien: keine RCT.

Autor/Jahr	Studie	n	vaginale Geburt (%)	Oxytocin (%)	Uterusruptur (%)
Kehl S, Rath W 2016 21	Metaanalyse	1406	56,4	68,4	0,7
Lamourdedieu C 2016 39	Metaanalyse	1278	58	kA	0,62
Boujenah J 2019 34	syst. Review	2936	54	kA	0,56
dieses Review	syst. Review (von 2016–2021)	3077	53,3	77,5	0,94

Nach intravenöser Anwendung von Oxytocin zur Geburtseinleitung nach Sectio wurde über eine Frequenz von Uterusrupturen von im Mittel 1,4% (0,4–2,3%) berichtet 5 41 , die um das bis zu 3-Fache höher liegt als nach Abwarten spontaner Wehen 5 43 . Noch höher ist das Rupturrisiko, wenn Oxytocin zur Wehenverstärkung sowohl bei der Geburtseinleitung (2,2%) als auch nach spontanem Wehenbeginn (1,7%) gegeben wird 41 ; bei sequenzieller Applikation von PGE 2 und Oxytocin ist das Rupturrisiko um das bis zu 16-Fache gesteigert 44 . Bei unreifer Zervix (BS < 6) sollte Oxytocin nicht eingesetzt werden, einerseits aufgrund der unzureichenden Effizienz 35 , andererseits wegen der um das 3- bis 4-fach höheren Rupturgefahr im Vergleich zur Anwendung von Oxytocin bei reifer Zervix 4 8 9 .

Misoprostol ist nach Leitlinien 6 11 16 zur Geburtseinleitung nach Sectio kontraindiziert, da das Rupturrisiko bei im Mittel 6,2% (0–18%) liegt 10 . Allerdings beruhen diese Ergebnisse ausschließlich auf Studien vor 2004, in denen vaginales Misoprostol in Einzeldosierungen von mehrheitlich > 50 µg appliziert wurde 10 . Nach neueren Untersuchungen führt orales Misoprostol (25 µg alle 2 h) zu keiner signifikant höheren Rate an Uterusrupturen im Vergleich zu vaginalem PGE 2 und Ballonkathetern 31 45 . Hier besteht Abklärungsbedarf durch weitere randomisierte kontrollierte Studien.

Zu berücksichtigen ist, dass häufig in Studien keine exakte Definition der Uterusruptur (komplett/inkomplett, uterine Nahtdehiszenz) angegeben wird 16 .

Die Rate vaginaler Geburten beträgt nach Ballonkathetern gefolgt von Amniotomie/intravenösem Oxytocin laut Metaanalysen im Mittel 54–58%, in unserer Studie 53,3% ( Tab. 2 ), nach vaginalem PGE 2 durchschnittlich 66% 22 und mit i.v. Oxytocin im Mittel 60,7% 41 ; sie ist damit signifikant geringer als nach Abwarten spontaner Wehen mit durchschnittlich 72% (60–80%) 4 43 46 . Dabei hängt nicht nur das Rupturrisiko, sondern auch die Effizienz der Geburtseinleitung maßgeblich von verschiedenen unabhängigen Einflussfaktoren ab, vor allem, ob eine vaginale Geburt vorangegangen ist, sowie von der Zervixreife (s. o.). Uterine Überstimulierungen sind nach Ballonkathetern mit 0–2,7% 14 signifikant seltener als bei Anwendung von vaginalem PGE 2 mit durchschnittlich 7,2% (0–25% 22 ).

Bei der Analyse der 12 seit 2016 publizierten Studien zur Anwendung von Ballonkathetern, die eine niedrige bis mäßige Evidenz aufweisen, sind folgende Probleme unübersehbar: u. a. erhebliche Heterogenität zwischen den Studien (z. B. Studiendesign, unterschiedliche/keine Vergleichsgruppen, differente Einleitungsverfahren), ein Selektionsbias (z. B. unterschiedlicher initialer BS vor Einleitung, Vergleich von Untersuchungsgruppen mit unterschiedlichen Risikoprofilen), fehlende statistische Power bezüglich mütterlicher Komplikationen (vor allem Uterusruptur) infolge geringer Fallzahlen sowie häufig fehlende Angaben zu relevanten Outcome-Parametern (z. B. Induktions-/Geburtsintervalle, Oxytocin-Gebrauch, mütterliche Infektionen, perinatale/neonatale Morbidität).

Eine alternative mechanische Methode zur Zervixreifung stellt die Anwendung von hygroskopischen Zervixdilatatoren (Dilapan-S) dar 47 . Nach der AWMF-Leitlinie 015/088 11 gilt dieses Verfahren bei unreifer Zervix als sicher, auch nach vorangegangener Sectio. Hier ist es unter Berücksichtigung der Produktinformationen die einzige Methode, die nicht kontraindiziert ist. Umso erstaunlicher ist, dass bisher laut aktueller PubMed-Recherche nur 2 prospektive Beobachtungsstudien der gleichen Arbeitsgruppe 24 25 zur Zervixreifung mit dem Dilapan-S nach Sectio vorliegen, aus denen sich noch keine evidenzbasierten Empfehlungen ableiten lassen.

Zu fordern sind also gut konzipierte, prospektive und randomisierte Vergleichsstudien mit adäquater Fallzahl zwischen der Anwendung von Ballonkathetern und hygroskopischen Zervixdilatatoren einerseits sowie mechanischen Methoden und vaginalem PGE 2 /oralem Misoprostol andererseits.

Schlussfolgerungen

Auch nach Evaluation von Studienergebnissen des Zeitraums 2016–2021 bleibt unklar, welches Einleitungsverfahren nach vorangegangener Sectio, insbesondere bei unreifer Zervix, zu bevorzugen ist. Für die vergleichende Analyse der verschiedenen Methoden zur Geburtseinleitung nach Sectio sind vor allem die Effizienz (Rate vaginaler Geburten) und das Risiko der Uterusruptur zu berücksichtigen, die maßgeblich die mütterliche und kindliche Mortalität und Morbidität beeinflussen.

Bei unreifer Zervix sollte intravenöses Oxytocin aufgrund mangelnder Effizienz und der erhöhten Rupturgefahr im Vergleich zur Anwendung bei reifer Zervix (kein erhöhtes Rupturrisiko im Vergleich zum Abwarten spontaner Wehen) nicht angewendet werden und ist laut Produktinformationen kontraindiziert. Vaginales PGE 2 und Ballonkatheter sind effektive Methoden zur Geburtseinleitung nach Sectio, auch wenn diesbezügliche randomisierte, kontrollierte Studien mit adäquater Fallzahl bisher fehlen. Nach Metaanalysen/systematischen Übersichten darf bei unreifer Zervix mit Ballonkathetern in über 50% und nach vaginalem PGE 2 in 66% der Fälle mit einer vaginalen Geburt gerechnet werden, nach Abwarten spontaner Wehen in durchschnittlich 72%. Nach Leitlinien soll der Nachteil von vaginalem PGE 2 vor allem in der gegenüber mechanischen Methoden höheren Rate an Uterusrupturen bestehen. Diese Auffassung ist angesichts einer aktuellen Metaanalyse 2021 (Rate an Uterusrupturen im Mittel 0,5%) neu zu bewerten, dies sollte in künftigen Leitlinien berücksichtigt werden. Das mittlere Rupturrisiko liegt bei Anwendung von Ballonkathetern zwischen 0,56 und 0,94% und damit im Bereich des Risikos von vaginalem PGE 2 und des Rupturrisikos bei Abwarten spontaner Wehen (0,4–0,9%), immer vorausgesetzt, es handelt sich um einen isthmischen Querschnitt bei der vorangegangenen Sectio. Dabei treten Uterusrupturen nicht während der Zervixreifungsphase mit dem Ballonkatheter, sondern während der Gabe von i.v. Oxytocin auf.

Hygroskopische Zervixdilatatoren (Dilapan-S) sind unter Berücksichtigung der Produktinformationen die derzeit einzige „erlaubte“ Methode zur Zervixreifung nach vorangegangener Sectio, allerdings ist die diesbezügliche Datenlage völlig unzureichend. Ob angesichts erster vielversprechender Ergebnisse orales Misoprostol eine geeignete Option zur Geburtseinleitung nach Sectio ist, bedarf der weiteren klinischen Forschung; solange gilt: kein Misoprostol zur Geburtseinleitung nach Sectio.

Auch die Frage, ob bei medizinischer Indikation die Geburtseinleitung einer elektiven Re-Sectio vorzuziehen ist, bleibt unter Berücksichtigung von nur einer aktuellen Studie mit fehlender Randomisierung 36 unbeantwortet.

Um evidenzbasierte Empfehlungen für die klinische Praxis abgeben zu können, sind daher gut konzipierte, randomisierte, kontrollierte Vergleichsstudien zwischen mechanischen Methoden untereinander (Ballonkatheter vs. Dilapan-S) sowie zu vaginalem PGE 2 (ggf. oralem Misoprostol) dringend erforderlich.