Cemented Calcar Replacement versus Long Stem Cemented Hemiarthroplasty in Unstable Intertrochanteric Fractures in Octogenarians.

Objective  The aim of the present study was to compare functional results after Cemented Calcar replacement vis-a-vis Long stem Cemented hemiarthroplasty in patients aged more than 80 years with unstable intertrochanteric fractures. Methods  The present prospective, randomized trial included 140 patients with AO/OTA type 31-A2, A3 intertrochanteric femur fracture, randomized into 2 treatment groups and followed-up for a minimum of 2 years. Sixty-seven patients in group A were treated with a cemented calcar replacing prosthesis, and 65 patients in group B were treated with a cemented long stem femoral stem prosthesis. The primary end points were hip functions at 2 years. The secondary end points were the complications encountered, mortality, surgical time, reoperation, blood loss, and activities of daily living. Results  There were no major differences between the groups in terms of hip function, quality of life (health related), reoperation, mortality, and blood loss. However, the function in hip joint and activities of daily living deteriorated in both groups in comparison with prefracture levels. Conclusion  In octogenarians with an unstable intertrochanteric fracture, cemented calcar replacing prosthesis has similar clinical results in comparison with long stem cemented hemiarthroplasty. Hemiarthroplasty with either implant is a good option in this subset of patients. Level of evidence: I. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The elderly population with osteoporosis has a high incidence of implant failure and poor functional results in terms of limb shortening with external rotational deformity following osteosynthesis with dynamic hip screw or intramedullary hip screw fixation in case of unstable intertrochanteric fractures. 1 These fears restrict weight bearing, resulting in prolonged bed rest and subsequent morbidity and mortality. 2 3 The requirement of a second surgery in these cases is an important consideration before choosing the appropriate procedure and implant.

Hemiarthroplasty can be posed as a solution to these problems of osteosynthesis. It allows for immediate weight bearing and allays the fears of nonunion or malunion at the fracture site. 4 Few authors suggest reconstruction of the femoral calcar to avoid early subsidence of the implant and maintain the initial stability. 5 6 However, calcar reconstruction increases the complexity of the procedure and, therefore, the overall complication rates. 7 8 Hence, calcar replacement is an option to avoid complications such as calcar nonunion, especially in octogenarians. 9

Zha et al., 10 in their retrospective study, advocate the use of distal fixing long cementless stem to decrease the surgical complications. However, due to osteoporosis and wide femoral canals, there are high chances of implant failure with uncemented stems in the elderly population. 11 There are studies that reported complications with the use of cement in hemiarthroplasty, 12 13 but others have reported good outcomes. 14 15

We are not aware of any study comparing the results of treatment with cemented calcar replacing with long stem cemented hemiarthroplasty. We hypothesized that calcar replacing cemented hemiarthroplasty would be associated with better hip function and better health-related quality of life in comparison with long stem cemented hemiarthroplasty in cognitively intact octogenarians with an unstable intertrochanteric fracture.

Materials and Methods

Study Design

The present single center, prospective randomized controlled trail was conducted according to the guidelines of good practice and the Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) statement. 16 Between March 2013 and November 2018, 140 cases with unstable intertrochanteric femoral fractures (AO/OTA type 31-A2, A3) were enrolled in the study, which was approved by the institutional review board (AIMC/CT02092013). Informed consent was taken from all the participants in the trial.

Participants

All patients with unstable intertrochanteric fracture were screened for participation in the study. The inclusion criteria were unstable intertrochanteric femoral fractures (AO/OTA type 31-A2, A3), age ≥ 80 years old, independent walking with or without help of walking aid prior to the injury and intact cognitive function with a short portable mental status questionnaire (SPMSQ) score of 8 to 10 points. 17 Patients with pathological fracture, rheumatoid arthritis in the involved hip, polytraumatic injuries, simultaneous fractures of the ipsilateral extremity and patients who refused participation and were unfit for operation were excluded from the study ( Fig. 1 ).

Fig. 1

CONSORT flow diagram of the participants in the study. The surgeon chooses to perform total hip arthroplasty in seven cases due to acetabular erosions encountered during surgery. One patient was taken up for internal fixation due to suspected urinary tract infection.

Randomization and Blinding

The patients were block randomized with a block size of 10 in a ratio of 1:1 to undergo an operative procedure with either calcar replacing or long stem femoral stem hemiarthroplasty. The envelopes were sealed and stratified by gender to ensure similar gender distribution in both groups. The patients were blinded to the treatment while the surgeon and three nursing assistants were not. The nursing assistants were instructed not to reveal the allocation to the patients. The postoperative care protocol did not differ between the two groups. The patients were not shown their radiographs and were asked whether they knew about the treatment at the time of the last follow-up.

Data Collection

Three nursing assistants involved in the research interviewed the patients and obtained baseline data of the patients 1 week prior to the fracture. The patients were followed-up at 4 months, 1 year and 2 years. The functional outcome was self-reported by the patients.

Operative Technique

Cemented Calcar Replacement Hemiarthroplasty

The injured hip was approached posterolaterally under spinal anesthesia. We used different lengths of calcar extensions on a case-to-case basis in order to provide a stable platform for the hip prosthesis to rest. The length of the stem varied between 170 and 220 mm with increments of 15 mm. The fractured greater trochanter was attached with help of #5 Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ, USA) cerclage wires to the lateral aspect of the femoral stem ( Fig. 2a-b ).

Fig. 2

( A-B ) Radiographic image showing unstable intertrochanteric fracture treated with calcar replacing hemiarthroplasty and greater trochanter attached to the proximal and lateral aspect for femur.

Cemented Long Stem Hemiarthroplasty

The surgical approach was similar as that of in cases of calcar replacement. The fractured fragments were removed from the proximal femur. The femoral canal was prepared using broach and a trial modular femoral stem was inserted followed by hip reduction. Preoperative planning helped in deciding intraoperatively the appropriate length of the stem. Bone cement was used to build up the posteromedial defect in proximal femur ( Fig. 3a ). The length of the stem varied between 170 and 300 mm. The stability of the prosthetic hip joint was ascertained and, subsequently, an appropriately sized head was used.

Fig. 3

( A-C ) Build-up of calcar with cement in a case of unstable fracture treated with long stem bipolar hemiarthroplasty.

Postoperative Protocol

The patients were mobilized and allowed to bear weight as tolerated with the help of crutches. All patients in both groups were administered aspirin 75 mg daily starting on the 1 st postoperative day and was continued until discharge from the hospital at the 10 th postoperative day. The radiographic evaluation was done by an independent observer (Lakhani AK) ( Fig. 3 b-c ).

Primary End Points

The primary end points were the hip function as assessed by the Harris Hip Score (HHS). 18 The HHS is a validated tool for reporting outcomes in pertrochanteric fractures. 19 Harris hip scores were graded < 70 as poor, 70 to 79 as fair, 80 to 89 as good, and 90 to 100 as excellent.

Secondary End Points

The secondary end points were hip function as assessed by the Barthel Index (BI) 20 and the EuroQol-5 (EQ-5D). 21 The BI includes 10 activities of daily living such as feeding, grooming, bathing, dressing, bowel care, bladder care, toilet use, ambulation, transfers, and stair climbing. The total range of the BI is from zero to 20. The EQ-5D is a generic instrument to measure health-related quality of life. Other parameters studied were hip-related complications, pain in the involved hip, surgical time, intraoperative blood loss, mortality, and ability to regain previous walking function.

Sample Size

The sample calculation was based on two variables: the HHS and the EQ-5D. Based on a previous study, 22 we assumed that a difference of 10 ± 15 (mean ± standard deviation [SD]) would be the smallest clinically relevant change in the HHS. So, to achieve a power of 80%, a minimum of 60 patients should be enrolled in the study. This calculation also allowed to prove noninferiority in the case of the EQ-5D, with an assumption of mean values of 0.73 ± 0.18 (0.1 as limit of noninferiority). The statistical significance level was set at 0.025 to include multiplicity encountered by the calculation of 2 sample sizes. The final study included 140 patients, with 70 patients in each group to account for attrition.

Statistical Method

The analyses of outcomes were done on the intent to treat principle, and all patients were analyzed in the group allocated regardless of the treatment administered. Analysis according to protocol was also performed. The chi-squared test was used to test correlations in ordinal data, and the student t -test was used to compare the HHS, the BI, and the EQ-5D between the two groups. Analysis of covariance (ANCOVA) of the primary end points was used to decrease variance with inclusion of exposure variables and stratification. Statistical analysis was performed using IBM SPPS Statistics for Windows, Version 22 (IBM Corp., Armonk, NY, USA).

Results

A total of 432 patients were screened for eligibility, and 292 were excluded for not meeting the inclusion criteria. A total of 140 patients were randomized into 2 groups with 70 cases in each group. In one group, the patients were treated with calcar replacing cemented hemiarthroplasty (calcar replacement stem; Xlo, New Delhi, India); in the other group, the patients were treated with long stem cemented hemiarthroplasty (Xlo, New Delhi, India).

All cases were operated on by a single surgeon (Bansal D.) within an interval of 4 days after the initial injury following management of comorbidities. Both groups were comparable in terms of age, gender, and osteoporosis index as defined by Singh et al. 23 ( Table 1 ).

Table 1

Patient Demographics

	Group A ( n  = 70) *	Group B ( n  = 70)
Age (years old) #	83 ± 3.7	82 ± 3.4
Gender
Male	48	48
Female	12	12
Body Mass Index (kg/m 2 ) #	21 ± 3.2	22 ± 2.4
Singh osteoporosis Index	2.7 ± 0.6	2.6 ± 0.7
Charnley functional classification (number of patients)
A	58	56
B	7	11
C	5	3
ASA classification (number of patients)
1–2	43	38
3–4	27	32

Abbreviation: ASA, American Association of Anesthesiogists.

n denotes number of subjects; # denotes mean ± standard deviation; Group A: Cemented calcar replacing hemiarthroplasty; Group B: Cemented long stem hemiarthroplasty.

Primary End Points

In the intent to treat analysis, the functional outcome scales (HHS, EQ-5D, and BI) deteriorated over time and revealed no significant difference between cemented calcar replacing and long stem hemiarthroplasty ( Table 2 ; Figs. 4 and 5 ). The findings remained similar after per protocol and ANCOVA analysis of end points. The American Society of Anesthesiologists (ASA) classification at baseline and higher walking ability prior to injury did not affected the primary end point.

Table 2

Functional outcome according to treatment allocation

	Intent to Treat			Per Protocol
Outcome measure	Calcar replacement hemiarthroplasty ( n  = 70)	Long stem hemiarthroplasty ( n  = 70)	Mean difference or relative risk (95%CI) #	Calcar replacement hemiarthroplasty ( n  = 67)	Long stem hemiarthroplasty ( n  = 65)	Mean difference or relative risk (95%CI) #
Harris Hip Score
Baseline	83.4 ± 8.6 * ( n  = 69)	82.4 ± 11.2 ( n  = 70)	1.0 (−5.7373–3.7373)	83.4 ± 8.6 ( n  = 69)	82.4 ± 11.2 ( n  = 65)	1.0 (−5.7373–3.7373)
4 months	80.4 ± 9.4 ( n  = 64)	77.5 ± 8.1 ( n  = 62)	2.9 (7.0953–1.2953)	80.4 ± 9.4 ( n  = 64)	77.5 ± 8.3 ( n  = 58)	3.9 (8.0953–1.2953)
12 months	78.4 ± 8.7 ( n  = 59)	75.4 ± 9.6 ( n  = 60)	3.0 (−7.3414–1.3414)	78.4 ± 8.7 ( n  = 59)	75.4 ± 9.6 ( n  = 55)	3.0 (−7.3414–1.3414)
24 months	74.5 ± 9.6 ( n  = 53)	73.8 ± 7.8 ( n  = 55)	0.7 (−6.78–2.348)	74.5 ± 9.6 ( n  = 53)	73.5 ± 7.8 ( n  = 51)	1.0 (−6.78–2.348)
Barthel Index
Baseline	18 (51%)	17 (49%)	1.04 (0.7888–1.3734)	18 (51%)	17 (49%)	1.04 (0.876–1.4573)
4 months	16 (46%)	16 (46%)	0.9409 (0.6974–1.2695)	16 (46%)	14 (43%)	0.8409 (0.7074–1.256)
12 months	15 (43%)	14 (41%)	1.0238 (0.7416–1.4134)	15 (44%)	13 (42%)	1.0238 (0.7416–1.4134)
24 months	12 (38%)	13 (39%)	1.3214 (0.7653–1.3675)	12 (38%)	11 (36%)	1.1214 (0.8765–1.4675)
EQ-5D
Baseline	0.63 ± 0.29 ( n  = 69)	0.62 ± 0.31 ( n  = 70)	0.01 (−0.18–0.02)	0.63 ± 0.29 ( n  = 69)	0.62 ± 0.31 ( n  = 65)	0.01 (−0.18–0.02)
4 months	0.63 ± 0.27 ( n  = 64)	0.62 ± 0.25 ( n  = 62)	0.01 (−0.06–0.11)	0.63 ± 0.27 ( n  = 64)	0.59 ± 0.25 ( n  = 58)	0.04 (−0.08–0.12)
12 months	0.61 ± 0.25 ( n  = 59)	0.63 ± 0.23 ( n  = 60)	0.02 (−0.18–0.02)	0.61 ± 0.25 ( n  = 59)	0.62 ± 0.23 ( n  = 55)	0.01 (−0.18–0.02)
24 months	0.54 ± 0.26 ( n  = 53)	0.57 ± 0.30 ( n  = 55)	0.03 (−0.18–0.02)	0.54 ± 0.26 ( n  = 53)	0.56 ± 0.30 ( n  = 51)	0.02 (−0.16–0.01)
Pain Rating Scale
Baseline	0.5 ± 1.3 ( n  = 69)	0.43 ± 1.7 ( n  = 70)	0.02 (0.4–0.6)	0.5 ± 1.3 ( n  = 69)	0.41 ± 1.7 ( n  = 65)	0.19 (0.3–0.6)
4 months	2.1 ± 1.8 ( n  = 64)	2.0 ± 1.5 ( n  = 62)	0.1 (0.4–1)	2.1 ± 1.8 ( n  = 64)	2.0 ± 1.5 ( n  = 58)	0.1 (0.4–1)
12 months	1.5 ± 1.6 ( n  = 59)	1.3 ± 1.2 ( n  = 60)	0.02 (0.6–0.9)	1.5 ± 1.6 ( n  = 59)	1.4 ± 1.2 ( n  = 55)	0.1 (0.6–0.9)
24 months	1.4 ± 1.9 ( n  = 53)	1.5 ± 1.6 ( n  = 55)	0.2 (0.8–0.6)	1.5 ± 1.9 ( n  = 53)	1.2 ± 1.6 ( n  = 51)	0.3 (0.8–0.6)
Ability to walk with aid
Baseline	33 (94%)	32 (88%)	1.0682 (0.9785–1.1661)	31 (91%)	32 (88%)	1.2422 (0.7895–1.4325)
4 months	27 (78%)	29 (80%)	0.9750 (0.8451–1.1248)	27 (78%)	29 (80%)	0.8897 (0.8456–1.1248)
12 months	30 (85%)	30 (84%)	0.9882 (0.8776–1.1128)	30 (85%)	27 (81%)	0.7654 (0.8965–1.5643)
24 months	28 (79%)	27 (78%)	0.8977 (0.7894–1.2314)	26 (74%)	25 (75%)	0.9875 (0.6754–1.3345)

Abbreviation; CI, confidence interval.

values are expressed as mean with standard deviation in parentheses.

Fig. 4

Line graph showing mean Harris Hip Score during the study period.

Fig. 5

Line graph showing mean EQ-5D index scores (a health-related quality of life measure) during the study period.

Secondary End Points

The intraoperative parameters are listed in Table 3 . There was no significant difference in pain scores and activities of daily living in the two groups. Both parameters deteriorated with time ( Table 2 ).

Table 3

Intraoperative parameters recorded according to the allocated treatment

Parameter	Calcar replaced ( n  = 67)	Long Stem ( n  = 65)	Mean Difference	95%CI	p-value
Operative time (minutes)	109 ± 20 *	104 ± 23	− 5.000	−15.2166–5.2166	0.3323
Blood loss (ml)	730 ± 112	745 ± 109	15.000	−37.3229–67.3229	0.5692
Bloodtransfused (units)	2.3 ± 0.6	2.5 ± 0.7	0.200	−0.1091–0.5091	0.2010

values are expressed as mean with standard deviation in parentheses, # CI = 95% Confidence Interval

The complications encountered in the postoperative period are presented in Table 4 . There were two cases of hip dislocation in the calcar replacing hemiarthroplasty group A. One patient suffered dislocation while sitting on a traditional woven bed, while another had fallen in the washroom. In both cases, the dislocation was reported after discharge from hospital. Prosthetic hip dislocation was reduced by open reduction in both cases. Hip abduction braces were advised to be worn for 6 weeks. There were no subsequent recurrences.

Table 4

Complications encountered in two comparison groups

	Calcar replacement ( n  = 67) group	Long stem ( n  = 65) group
Immediate postoperative
a. Cardiovascular events	4	2
b. Urinary tract infection	2	0
c. Neurologic complications	0	1
d. Deep vein thrombosis	1	0
e. Respiratory complications	2	3
f. Superficial infection	3	4
g. Deep infection	1	0
h. Mortality in hospital	1	0
i. Nerve injury	0	1
Late postoperative complications
a. Mortality within one year	3	2
b. Mortality after one year	8	6
c. Dislocation	2	0
d. Trochanteric nonunion	0	2

Two patients had trochanteric nonunion in group B ( Fig. 6 ), and one of them had symptomatic lurch. The patient who had symptomatic lurch refused any further intervention. Three patients in group A and four patients in group B had superficial infection, which was treated with antibiotics and regular dressings ( Fig. 7 ). One patient in group A developed deep seated infection, and debridement was performed, but no organism was obtained on culture sensitivity reports. The patient developed discharging sinus 3 weeks after debridement. He was advised repeat debridement with removal of the prosthesis, but refused any further intervention at our institution.

Fig. 6

Radiographic image showing trochanteric nonunion.

Fig. 7

Clinical Image showing bleb formation in case of superficial infection treated with debridement.

Success of Blinding

The success of blinding was tested in the 105 patients available at the time of the last follow-up, that is, 2 years after the surgical intervention. A total of 28 patients correctly identified their allocation, 24 were did not guess it correctly, and 53 did not know about the allocation ( Table 5 ). In the test for blinding, the difference was not significant between the two groups ( p  = 0.63). Moreover, the difference in the outcomes was not statistically significant between the patients who had correctly guessed the allocation and those did not ( Fig. 8 ).

Table 5

Test for blinding at the time of last follow-up

Actual number of patients underwent allocation
	Calcar replaced ( n  = 48) hemiarthroplasty	Long stem ( n  = 57) hemiarthroplasty
In which you were allocated?
Calcar replacing hemiarthroplasty	12 (25%)	16 (28%)
Long stem hemiarthroplasty	13 (27%)	11 (19%)
Don't know	23 (48%)	30 (53%)

Fig. 8

Test for blinding at the time of last follow up.

Participants Who Refused Participation

There were 89 patients who declined participation in the study; they were similar in terms of gender ( p  = 0.56), age ( p  = 0.53), and ASA classification (0.23).

Discussion

Hip fractures are among the most frequent causes of morbidity and mortality in the elderly population. 24 Intertrochanteric fractures account for 50% of all hip fractures. The majority of these fractures is unstable, with loss of posteromedial support and displaced lesser trochanteric fragment. 25 Although surgical techniques and patient care have improved a lot in recent years, the ideal treatment for intertrochanteric fractures is still under debate. 25

Currently, the treatment options for unstable intertrochanteric fracture are internal fixation or hemiarthroplasty with either cemented or cementless stems. High union rates have been reported with internal fixation of stable intertrochanteric fractures, but failure rates of up to 55% have been recorded in unstable, osteoporotic fracture patients. 26 The poor bone quality in the elderly population does not provide firm purchase in many cases, leading to failure in terms of screw cut-out, varus collapse, and retroversion of femoral head. 27

Bipolar hemiarthroplasty is proposed as a treatment modality for managing unstable intertrochanteric fractures due to its advantages such as early mobilization, good functional results, and lower implant failure rates. Although uncemented femoral stems have lower chances of cement implantation syndrome, there is always risk of femoral stem loosening with rates varying up to 18%. 28 Cobden et al. 28 reported a higher rate of femoral stem loosening, especially in the elderly population.

Using the HHS, Socci et al. 1 reported good to excellent results in ∼ 80% of the patients; there was no case of dislocation or of loosening. Zha et al., 10 in their study of patients > 75 years old treated with hemiarthroplasty, reported good results in 83% of the subjects. Many authors believe that following surgery, the patient should be mobilized as early as possible to prevent complications and reduce mortality. 3 27 Our patients were permitted weight bearing using a walker on day one of the surgery. Our study demonstrated that elderly patients with unstable intertrochanteric fractures treated with either cemented calcar replacement or long stem hemiarthroplasty had successful clinical results. The cost of the implants (calcar replacing or long stem hemiarthroplasty) used in either treatment group are comparable but are more expensive than the implants routinely used in the treatment of unstable intertrochanteric fractures.

To obtain good implant stability, a few authors suggested reconstructing the calcar femorale. 29 30 31 However, others argue that calcar replacement with prosthesis augments the deficit in the proximal medial part of the femur. To reconstruct the calcar femorale, it would require further wound exposure for fixation of the lesser trochanteric fragment. An extensive soft tissue stripping and reconstruction technique is likely to result in longer operative time and increased blood loss in already cardiovascularly compromised patients. Abdelkhalek et al. 32 reported an average operative time of 140 minutes using cemented hemiarthroplasty with reconstruction of the calcar femorale in elderly patients. In contrast, a shorter operative time of 109 ± 20 minutes in calcar replacement and of 104 ± 23 minutes in the long stem group was noted in our study. However, there was a higher number of cases of limb length discrepancy noted with use of calcar replacing prosthesis than with calcar reconstruction. Knutson et al. 33 reported that a limb length discrepancy < 1 cm does not lead to any major function disability. In our study, the limb length discrepancy was between 4 and 8 mm, so the patients had good functional outcomes.

Strength of the Study

The strengths of the present study were its prospective nature, blinding, randomization, inclusion of intention treat and per protocol analyses, randomization stratified by gender to attain equal gender distribution in both groups, and adherence to a predefined hypothesis and outcome measurements assessment. Other significant strength factors were inclusion of methods like check for success of blinding and analysis of patients who had declined to participate in the study. To the best of our knowledge, this is the first randomized controlled trail (RCT) comparing calcar replacing with long stem hemiarthroplasty.

Nonetheless, the present study has a few limitations. First, it did not include a large number of patients. Second, the follow-up of patients was relatively short; therefore, long-term complications such as acetabular erosion, stem failure, late dislocation or infection could not be reported. However, a long-term follow-up is difficult due to the typical senile age of the patients and its questionable clinical relevance in view of their remaining life expectancy. Third, the cases that required greater trochanteric fixation might have different outcomes in comparison with those with an intact greater trochanter.

Conclusion

With the increase in the number of geriatric populations worldwide, the choice of implant with better and long-term results is taking a center stage. Our study did not find any significant difference between the two groups in terms of functional outcome and complication rates. Long-term studies may be required to identify any long-term advantage of calcar replacing versus long stem hemiarthroplasty. Hence, surgeons have a choice to opt for calcar replacement or long hemiarthroplasty in the management of unstable intertrochanteric fractures in the elderly population.

Introdução

A população idosa com osteoporose apresenta uma alta incidência de falha do implante e resultados funcionais insatisfatórios, em termos de encurtamento do membro com deformidade rotacional externa, após osteossíntese com parafuso dinâmico para quadril ou fixação com parafuso intramedular para quadril, no caso de fraturas intertrocantéricas instáveis. 1 Os receios de falha do implante e resultados funcionais ruins acabam restringindo a carga, resultando em um prolongado repouso no leito e na subsequente morbimortalidade. 2 3 A necessidade de uma segunda cirurgia nesses casos é uma consideração importante antes de escolher o procedimento e o implante apropriado.

A hemiartroplastia pode ser colocada como uma solução para esses problemas da osteossíntese. Ela permite carga imediata, aliviando os temores da não consolidação ou consolidação viciosa no sítio da fratura. 4 Poucos autores sugerem a reconstrução do calcar femoral, a fim de evitar a subsidência precoce do implante e manter a estabilidade inicial. 5 6 No entanto, a reconstrução do calcar aumenta a complexidade do procedimento e, portanto, as taxas gerais de complicações. 7 8 Ainda assim, a substituição do calcar é uma opção para evitar complicações como a não consolidação do calcar, especialmente nos octogenários. 9

Zha et al., 10 em seu estudo retrospectivo, preconizam o uso da haste longa não cimentada de fixação distal para diminuir as complicações cirúrgicas. No entanto, devido a osteoporose e a canais femorais largos, há grandes chances de falha do implante com hastes não cimentadas na população idosa. 11 Existem estudos que relataram complicações com o uso do cimento ósseo em hemiartroplastias 12 13 ; contudo, outros estudos relataram bons resultados. 14 15

Não temos conhecimento de nenhum estudo que compare os resultados do tratamento com substituição do calcar cimentado com a hemiartroplastia de haste longa cimentada. Nossa hipótese é que a substituição da hemiartroplastia cimentada pelo calcar estaria associada a melhores função do quadril e qualidade de vida relacionada à saúde em comparação com a hemiartroplastia de haste longa cimentada nos octogenários cognitivamente intactos com fratura intertrocantérica instável.

Desenho do Estudo

O presente estudo de centro único, prospectivo, randomizado e controlado foi conduzido de acordo com as diretrizes de boas práticas e a declaração Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT, na sigla em inglês). 16 Entre março de 2013 e novembro de 2018, 140 casos com fraturas femorais intertrocantéricas instáveis (AO/OTA tipo 31-A2, A3) foram inscritos no estudo, que foi aprovado pelo conselho de revisão institucional (AIMC/CT02092013). Foi obtido o consentimento informado de todos os participantes do estudo.

Participantes

Todos os pacientes com fratura intertrocantérica instável foram selecionados para participação no estudo. Os critérios de inclusão foram fraturas intertrocantéricas instáveis do fêmur (AO/OTA tipo 31-A2, A3), idade ≥ 80 anos, deambulação independente com ou sem o auxílio de um apoio para locomoção antes da lesão e função cognitiva intacta, avaliada por meio do questionário do estado mental Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ, na sigla em inglês) com pontuação de 8 a 10 pontos. 17 Foram excluídos do estudo os pacientes com fratura patológica, artrite reumatoide no quadril envolvido, lesões politraumáticas, fraturas simultâneas das extremidades ipsilaterais, além daqueles pacientes que se recusaram a participar e os inaptos para a cirurgia ( Fig. 1 ).

Fig. 1

Fluxograma CONSORT dos participantes do estudo. O cirurgião opta por realizar a artroplastia total do quadril em sete casos, devido às erosões acetabulares encontradas durante a cirurgia. Um paciente foi levado para fixação interna, devido a suspeita de infecção do trato urinário.

Randomização e Mascaramento

Os pacientes foram randomizados em blocos, com cada bloco formado por 10 pacientes na em proporção de 1:1, com o objetivo de serem submetidos ao procedimento cirúrgico com substituição do calcar ou hemiartroplastia de haste femoral mais longa. Os envelopes foram lacrados e estratificados por gênero para garantir uma distribuição semelhante em ambos os grupos. Os pacientes foram mascarados para o tratamento, enquanto o cirurgião e os três auxiliares de enfermagem sabiam sobre os mesmos. Os auxiliares de enfermagem foram orientados a não revelar a alocação aos pacientes. Não houve diferença quanto ao protocolo de cuidados pós-operatórios entre os dois grupos. Não foram mostradas as radiografias aos pacientes, sendo os mesmos questionados se sabiam sobre o tratamento no momento do último acompanhamento.

Coleta de Dados

Os três auxiliares de enfermagem envolvidos na pesquisa entrevistaram os pacientes, obtendo os dados de referência para os pacientes 1 semana antes da fratura. Os pacientes foram acompanhados durante 4 meses, 1 ano e até 2 anos. O resultado funcional foi comunicado pelos próprios pacientes.

Hemiartroplastia de Substituição do Calcar Cimentado

O quadril acometido foi abordado posterolateralmente sob raquianestesia. Utilizamos diferentes comprimentos de extensões de calcar, com base em cada caso, fornecendo uma plataforma estável para o repouso da prótese do quadril. O comprimento da haste variou de 170 a 220 mm, com incrementos de 15 mm. O trocânter maior fraturado foi fixado com auxílio dos fios de cerclagem ou Ethibond (Ethicon, Somerville, NJ, USA) número cinco na face lateral da haste femoral ( Fig. 2A-B ).

Fig. 2

( A-B ) Imagem radiográfica demonstrando fratura intertrocantérica instável, tratada com hemiartroplastia de substituição do calcar e trocanter maior fixado na face proximal e lateral do fêmur.

Hemiartroplastia de Haste Longa Cimentada

A abordagem cirúrgica foi semelhante à substituição do calcar. Fragmentos fraturados foram removidos do fêmur proximal. O canal femoral foi preparado com broca, sendo inserida uma haste femoral modular experimental seguida de redução do quadril. O planejamento pré-operatório ajudou na definição do comprimento adequado da haste no intraoperatório. O cimento ósseo foi usado para reconstruir o defeito posteromedial no fêmur proximal ( Fig. 3A ). O comprimento da haste variou de 170 a 300 mm. Foi verificada a estabilidade da prótese da articulação do quadril, posteriormente, utilizando-se uma cabeça de tamanho adequado.

Fig. 3

( A-C ) Reconstrução do calcar com cimento ósseo, em caso de fratura instável tratada com hemiartroplastia bipolar de haste longa.

Protocolo Pós-operatório

Os pacientes foram mobilizados e autorizados a suportar o próprio peso conforme tolerado, com o auxílio de muletas. Todos os pacientes em ambos os grupos receberam aspirina 75 mg por dia, a partir do 1° dia do pós-operatório, a qual foi continuada até a alta hospitalar no 10° dia. A avaliação radiográfica foi realizada por um observador independente (AK) ( Fig. 3B-C ).

Desfechos Primários

Os desfechos primários foram a função do quadril avaliada com a escala Harris Hip Score (HHS). 18 A escala HHS é uma ferramenta validada para relatar resultados em fraturas pertrocantéricas. 19 A pontuação da escala HHS tem a seguinte classificação: < 70, insatisfatório; 70 a 79, regular; 80 a 89, bom; e 90 a 100, excelente.

Desfechos Secundários

Os desfechos secundários foram a função do quadril avaliada com o Índice de Barthel (IB) 20 e EuroQol-5 (EQ-5D). 21 O índice de Barthel inclui 10 atividades da vida diária, como alimentação, higiene pessoal, banho, controle do intestino e da bexiga, uso do banheiro, deambulação, deslocamento e subir escadas, sendo que o intervalo total do IB é de zero a 20. O EQ-5D é um instrumento genérico para medir a qualidade de vida relacionada à saúde. Outros parâmetros estudados foram as complicações relacionadas ao quadril, dor no quadril acometido, tempo cirúrgico, perda sanguínea intraoperatória, mortalidade e capacidade de recuperar a função de andar prévia.

Tamanho da Amostra

O cálculo amostral foi baseado em duas variáveis, ou seja, HHS e EQ-5D. Com base em um estudo anterior, 22 presumimos que uma diferença de 10 ± 15 (média ± desvio padrão [DP]) seria a menor alteração clinicamente relevante na escala HHS. Portanto, para atingir um poder de 80%, um mínimo de 60 pacientes deve ser recrutado para o estudo. Este cálculo também permitiu comprovar a não inferioridade no caso do EQ-5D, com suposição de valores médios em 0,73 ± 0,18 (0,1 como limite de não inferioridade). O nível estatisticamente significativo foi estabelecido em 0,025 para incluir a multiplicidade encontrada pelo cálculo de 2 tamanhos de amostra. O estudo final incluiu 140 pacientes, com 70 pacientes em cada grupo para compensar a deserção.

Método Estatístico

As análises dos resultados foram feitas com base no princípio da intenção de tratar e todos os pacientes foram analisados no grupo alocado, independentemente do tratamento administrado. Foi realizada também a análise por protocolo. O teste do qui-quadrado foi usado para testar a correlação em dados ordinais, e o teste t de Student foi usado para fazer a comparação entre as escalas de resultados funcionais HHS, IB e EQ-5D nos dois grupos. A análise de covariância (ANCOVA, na sigla em inglês) dos desfechos primários foi usada para diminuir a variância com inclusão de variáveis de exposição e estratificação. A análise estatística foi realizada com o software IBM SPPS Statistics for Windows versão 22 (IBM Corp., Armonk, NY, EUA).

Resultados

Um total de 432 pacientes foram selecionados para elegibilidade e 292 foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão. Foram randomizados 140 pacientes em 2 grupos, com 70 casos em cada grupo. Em um grupo, os pacientes foram tratados com hemiartroplastia de calcar cimentada (haste de substituição de calcar [Xlo, Nova Dèli, Índia]), e no outro grupo, os participantes foram tratados com hemiartroplastia de haste longa cimentada (Xlo, Nova Déli, Índia).

Todos os procedimentos cirúrgicos foram realizados por um único cirurgião (DB), em um intervalo de 4 dias após a lesão inicial, seguido do tratamento das comorbidades. Ambos os grupos eram comparáveis em termos de idade, gênero e índice de osteoporose definido por Singh et al. 23 ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Dados demográficos do paciente

	Grupo A ( n  = 70)*	Grupo B ( n  = 70)
Idade (em anos) #	83 ± 3,7	82 ± 3,4
Gênero
Masculino	48	48
Feminino	12	12
Índice de Massa Corporal (kg/m 2 ) #	21 ± 3,2	22 ± 2,4
Índice de osteoporose de Singh	2,7 ± 0,6	2,6 ± 0,7
Classificação funcional de Charnley (número de pacientes)
A	58	56
B	7	11
C	5	3
Classificação ASA (Número de pacientes)
1–2	43	38
3–4	27	32

Abreviação: ASA, American Society of Anaesthesiologists.

**n denota o número de pacientes; # denota a média ± desvio padrão; Grupo A: hemiartroplastia de substituição do calcar cimentado; Grupo B: Hemiartroplastia de haste longa cimentada.

Na análise da intenção de tratar, as escalas de resultados funcionais (HHS, EQ-5D e BI) deterioraram-se ao longo do tempo e não revelaram nenhuma diferença significativa entre a substituição do calcar cimentado e a hemiartroplastia de haste longa ( Tabela 2 ; Figs. 4 e 5 ). Os achados permaneceram semelhantes após a análise por protocolo ANCOVA dos desfechos. A classificação da Associação Americana de Anestesiologistas (ASA, na sigla em inglês) no início do estudo e uma maior capacidade de locomoção antes da lesão não afetou o desfecho primário.

Tabela 2

Resultado funcional de acordo com a alocação do tratamento

Medida de resultado	Intenção de Tratar			Por Protocolo
	Hemiartroplastia de substituição do calcar ( n  = 70)	Hemiartroplastia de haste longa ( n  = 70)	Diferença média ou risco relativo (IC95%) #	Hemiartroplastia de substituição do calcar ( n  = 67)	Hemiartroplastia de haste longa ( n  = 65)	Diferença média ou risco relativo (IC95%) #
Harris Hip Score
Dados referenciais	83,4 ± 8,6 * ( n  = 69)	82,4 ± 11.2 ( n  = 70)	1,0 (-5,7373–3,7373)	83,4 ± 8,6 ( n  = 69)	82,4 ± 11,2 ( n  = 65)	1,0 (-5,7373–3,7373)
4 meses	80,4 ± 9,4 ( n  = 64)	77,5 ± 8,1 ( n  = 62)	2,9 (7,0953–1,2953)	80,4 ± 9,4 ( n  = 64)	77,5 ± 8,3 ( n  = 58)	3,9 (8,0953–1,2953)
12 meses	78,4 ± 8,7 ( n  = 59)	75,4 ± 9,6 ( n  = 60)	3,0 (-7,3414–1,3414)	78,4 ± 8,7 ( n  = 59)	75,4 ± 9,6 ( n  = 55)	3,0 (-7,3414–1,3414)
24 meses	74,5 ± 9,6 ( n  = 53)	73,8 ± 7,8 ( n  = 55)	0,7 (-6,78–2,348)	74,5 ± 9,6 ( n  = 53)	73,5 ± 7,8 ( n  = 51)	1,0 (-6,78–2,348)
Índice de Barthel
Dados referenciais	18 (51%)	17 (49%)	1,04 (0,7888–1,3734)	18 (51%)	17 (49%)	1,04 (0,876–1,4573)
4 meses	16 (46%)	16 (46%)	0,9409 (0,6974–1,2695)	16 (46%)	14 (43%)	0,8409 (0,7074–1,256)
12 meses	15 (43%)	14 (41%)	1,0238 (0,7416–1,4134)	15 (44%)	13 (42%)	1,0238 (0,7416–1,4134)
24 meses	12 (38%)	13 (39%)	1,3214 (0,7653–1,3675)	12 (38%)	11 (36%)	1,1214 (0,8765–1,4675)
EQ-5D
Dados referenciais	0,63 ± 0,29 ( n  = 69)	0,62 ± 0,31 ( n  = 70)	0,01 (-0,18–0,02)	0,63 ± 0,29 ( n  = 69)	0,62 ± 0,31 ( n  = 65)	0,01 (-0,18–0,02)
4 meses	0,63 ± 0,27 ( n  = 64)	0,62 ± 0,25 ( n  = 62)	0,01 (-0,06–0,11)	0,63 ± 0,27 ( n  = 64)	0,59 ± 0,25 ( n  = 58)	0,04 (-0,08–0,12)
12 meses	0,61 ± 0,25 ( n  = 59)	0,63 ± 0,23 ( n  = 60)	0,02 (-0,18–0,02)	0,61 ± 0,25 ( n  = 59)	0,62 ± 0,23 ( n  = 55)	0,01 (-0,18–0,02)
24 meses	0,54 ± 0,26 ( n  = 53)	0,57 ± 0,30 ( n  = 55)	0,03 (-0,18–0,02)	0,54 ± 0,26 ( n  = 53)	0,56 ± 0,30 ( n  = 51)	0,02 (-0,16–0,01)
Escala de Avaliação da Dor
Dados referenciais	0,5 ± 1,3 ( n  = 69)	0,43 ± 1,7 ( n  = 70)	0,02 (0,4–0,6)	0,5 ± 1,3 ( n  = 69)	0,41 ± 1,7 ( n  = 65)	0,19 (0,3–0,6)
4 meses	2,1 ± 1,8 ( n  = 64)	2,0 ± 1,5 ( n  = 62)	0,1 (0,4–1)	2,1 ± 1,8 ( n  = 64)	2,0 ± 1,5 ( n  = 58)	0,1 (0,4–1)
12 meses	1,5 ± 1,6 ( n  = 59)	1,3 ± 1,2 ( n  = 60)	0,02 (0,6–0,9)	1,5 ± 1,6 ( n  = 59)	1,4 ± 1,2 ( n  = 55)	0,1 (0,6–0,9)
24 meses	1,4 ± 1,9 ( n  = 53)	1,5 ± 1,6 ( n  = 55)	0,2 (0,8–0,6)	1,5 ± 1,9 ( n  = 53)	1,2 ± 1,6 ( n  = 51)	0,3 (0,8–0,6)
Capacidade de deambular com o apoio
Dados referenciais	33 (94%)	32 (88%)	1,0682 (0,9785–1,1661)	31 (91%)	32 (88%)	1,2422 (0,7895–1,4325)
4 meses	27 (78%)	29 (80%)	0,9750 (0,8451–1,1248)	27 (78%)	29 (80%)	0,8897 (0,8456–1,1248)
12 meses	30 (85%)	30 (84%)	0,9882 (0,8776–1,1128)	30 (85%)	27 (81%)	0,7654 (0,8965–1,5643)
24 meses	28 (79%)	27 (78%)	0,8977 (0,7894–1,2314)	26 (74%)	25 (75%)	0,9875 (0,6754–1,3345)

Abreviação: IC, intervalo de confiança.

Os valores são expressos como média com desvio padrão entre parênteses.

Fig. 4

Gráfico de linhas mostrando a pontuação média na escala Harris Hip Score durante o período do estudo.

Fig. 5

Gráfico de linhas mostrando as pontuações médias do índice EQ-5D (medida de qualidade de vida relacionada à saúde) durante o período do estudo.

Os parâmetros intraoperatórios estão listados na Tabela 3 . Não houve diferença significativa nos escores de dor e atividades de vida diária nos dois grupos. Ambos os parâmetros deterioraram-se com o tempo ( Tabela 2 ).

Tabela 3

Parâmetros intraoperatórios registrados de acordo com o tratamento alocado

Parâmetro	Calcar substituído ( n  = 67)	Haste Longa ( n  = 65)	Diferença média	IC95%	valor-p
Tempo cirúrgico (minutos)	109 ± 20 *	104 ± 23	- 5,000	-15,2166–5,2166	0,3323
Perda de sangue (ml)	730 ± 112	745 ± 109	15,000	-37,3229–67,3229	0,5692
Transfusão de sangue (unidades)	2,3 ± 0,6	2,5 ± 0,7	0,200	-0,1091–0,5091	0,2010

Abreviação: IC, intervalo de confiança.

valores são expressos como média com desvio padrão entre parênteses.

As complicações encontradas no pós-operatório são apresentadas na Tabela 4 . Ocorreram dois casos de luxação do quadril na hemiartroplastia de substituição do calcar no grupo A. Um paciente apresentou luxação sentado no leito, enquanto outro havia caído no banheiro. Em ambos os casos, a luxação foi relatada após a alta hospitalar. A luxação protética do quadril foi reduzida mediante a técnica de redução aberta em ambos os casos. Foi recomendado o uso do aparelho de abdução do quadril durante 6 semanas. Posteriormente, não houve a ocorrência de novos eventos.

Tabela 4

Complicações encontradas nos dois grupos de comparação

	Grupo substituição do calcar ( n  = 67)	Grupo haste longa ( n  = 65)
Pós-operatório Imediato
a. Eventos cardiovasculares	4	2
b. Infecção do trato urinário	2	0
c. Complicações neurológicas	0	1
d. Trombose venosa profunda	1	0
e. Complicações respiratórias	2	3
f. Infecção superficial	3	4
g. Infecção profunda	1	0
h. Mortalidade no hospital	1	0
i. Lesão no nervo	0	1
Complicções pós-operatórias tardias
a. Mortalidade em um ano	3	2
b. Mortalidade após um ano	8	6
b. Luxação	2	0
b. Pseudoartrose trocantérica	0	2

Dois pacientes apresentaram pseudoartrose trocantérica no grupo B ( Fig. 6 ); um deles fez um movimento abrupto sintomático. O paciente do movimento abrupto sintomático recusou qualquer intervenção adicional. Três pacientes do grupo A e quatro pacientes do grupo B tiveram infecção superficial, a qual foi tratada com antibiótico e curativo padrão ( Fig. 7 ). Um paciente do grupo A desenvolveu infecção profunda; neste caso, foi realizado o desbridamento, porém nenhum organismo foi observado no laudo de sensibilidade da cultura. O paciente desenvolveu secreção nasal após 3 semanas de desbridamento. Ele foi aconselhado a repetir o desbridamento com remoção da prótese, mas recusou qualquer intervenção adicional em nossa instituição.

Fig. 6

Imagem radiográfica mostrando pseudoartrose trocantérica.

Fig. 7

Imagem clínica mostrando a formação de bolha em caso de infecção superficial tratada com desbridamento.

O Êxito do Mascaramento

O êxito do mascaramento foi testado nos 105 pacientes disponíveis no momento do último acompanhamento, ou seja, 2 anos após a intervenção cirúrgica. Um total de 28 pacientes identificou corretamente sua alocação, 24 não acertaram ao tentar adivinhar, e 53 não sabiam sobre a alocação ( Tabela 5 ). No teste de mascaramento, a diferença não foi significativa nos dois grupos ( p  = 0,63). Além disso, a diferença nos resultados não foi estatisticamente significativa entre os pacientes que adivinharam corretamente a alocação e os que não o fizeram ( Fig. 8 ).

Tabela 5

Teste de mascaramento no momento do último acompanhamento

Número real de pacientes submetidos à alocação
	Hemiartroplastia do calcar substituído ( n  = 48)	Hemiartroplastia de haste longa ( n  = 57)
Em qual você foi alocado?
Hemiartroplastia de substituição do calcar	12 (25%)	16 (28%)
Hemiartroplastia de haste longa	13 (27%)	11 (19%)
Não sabem	23 (48%)	30 (53%)

Fig. 8

Teste de mascaramento no último acompanhamento.

Pacientes que Recusaram a Participação

Houve 89 pacientes que recusaram a participação no estudo, sendo semelhantes em termos de gênero ( p  = 0,56), idade ( p  = 0,53) e classificação ASA (0,23).

Discussão

As fraturas de quadril estão entre as causas mais frequentes de morbimortalidade na população idosa. 24 As fraturas intertrocantéricas são responsáveis por 50% de todas as fraturas de quadril. A maioria dessas fraturas é instável com perda do apoio posteromedial e fragmento do trocanter menor deslocado. 25 Embora as técnicas cirúrgicas e o atendimento ao paciente tenham melhorado muito nos últimos anos, o tratamento ideal para as fraturas intertrocantéricas ainda está em debate. 25

Atualmente, as opções de tratamento para a fratura intertrocantérica instável são a fixação interna ou a hemiartroplastia com hastes cimentadas ou não. Foram relatadas altas taxas de consolidação com a fixação interna de fraturas intertrocantéricas estáveis; porém, taxas de falha de até 55% foram registradas em pacientes com fraturas osteoporóticas instáveis. 26 A baixa qualidade óssea na população idosa não fornece um apoio firme, em muitos casos levando à falha em termos de “cut-out” do parafuso, colapso em varo e retroversão da cabeça femoral. 27

A hemiartroplastia bipolar é proposta como modalidade de tratamento para o manejo das fraturas intertrocantéricas instáveis, devido às suas vantagens como mobilização precoce, bons resultados funcionais e menores taxas de falha do implante. Embora as hastes femorais não cimentadas tenham menos chances de ocorrência da síndrome da implantação óssea do cimento, há sempre o risco de afrouxamento da haste femoral, com taxas alcançando até 18%. 28 Cobden et al. 28 relataram uma taxa maior de afrouxamento da haste femoral, especialmente na população idosa.

Socci et al. 1 relataram em seu estudo resultados variando de bons a excelentes em ∼ 80% dos pacientes usando a escala HHS, não ocorrendo nenhum caso de luxação ou afrouxamento. Zha et al., 10 em seu estudo com pacientes > 75 anos tratados com hemiartroplastia, relataram bons resultados em 83% dos indivíduos. Muitos autores acreditam que após a cirurgia seguinte, o paciente deva ser mobilizado o mais precocemente possível para evitar complicações e reduzir a mortalidade. 3 27 Nossos pacientes puderam suportar o peso já no 1° dia após a cirurgia com o uso de um andador. Nosso estudo demonstrou que os pacientes idosos com fraturas intertrocantéricas instáveis tratados com substituição de calcar cimentada ou hemiartroplastia de haste longa apresentaram resultados clínicos satisfatórios. O custo dos implantes usados em nosso estudo é semelhante, porém oneroso, em relação àqueles usados no tratamento da fratura. No entanto, esse aumento no custo do implante deve ser levado em conta em relação ao custo da falha do implante e das consequentes cirurgias necessárias.

Com o objetivo de obter uma boa estabilidade do implante, poucos autores sugeriram a reconstrução do calcar femoral, 29 30 31 enquanto outros consideram que a substituição do calcar por prótese aumenta o déficit da parte medial proximal do fêmur. Para reconstruir o calcar femoral, seria necessária uma exposição adicional da ferida para a fixação do fragmento trocantérico menor. A técnica de remoção e reconstrução extensiva do tecido mole provavelmente resultará em um tempo cirúrgico mais longo, aumentando a perda de sangue em pacientes já com problemas cardiovasculares. Abdelkhalek et al. 32 relataram um tempo cirúrgico médio de 140 minutos utilizando a hemiartroplastia cimentada com reconstrução do calcar femoral em pacientes idosos. Em contraste, foi observado em nosso estudo um tempo cirúrgico menor, de 109 ± 20 minutos na substituição do calcar e de 104 ± 23 minutos no grupo da haste longa. No entanto, há um grande número de casos de dismetria dos membros observados com o uso de prótese de substituição de calcar em vez da reconstrução de calcar. Knutson et al. 33 relataram que a discrepância de comprimento do membro inferior, < 1 cm, não leva a nenhuma deficiência funcional importante. Em nosso estudo, a discrepância de comprimento do membro ficou entre 4 e 8 mm, de modo que os pacientes apresentaram bons resultados funcionais.

Pontos Fortes do Estudo

Os pontos fortes do presente estudo foram a natureza prospectiva, o mascaramento e a randomização. A inclusão do tratamento por intenção, as análises por protocolo, a randomização estratificada por gênero para alcançar uma distribuição igualitária em ambos os grupos, a adesão a hipóteses predefinidas e a avaliação das medidas de resultados também são pontos fortes. A inclusão bem-sucedida do mascaramento e a análise dos pacientes que se recusaram a participar do estudo contribuíram para o fortalecimento do estudo. Até onde sabemos, este é o primeiro ensaio clínico randomizado (ECR) comparando a substituição do calcar pela hemiartroplastia de haste longa.

No entanto, o presente estudo apresentou poucas limitações. Em primeiro lugar, ele não incluiu um grande número de pacientes. Em segundo, o acompanhamento dos pacientes foi relativamente curto; portanto, as complicações de longo prazo, como erosão acetabular, falha da haste, luxação tardia ou infecção não puderam ser informadas. Um acompanhamento de longo prazo é, no entanto, difícil devido à idade senil típica dos pacientes e a relevância clínica questionável, em vista da expectativa de vida restante. Terceiro, os casos que exigiram a fixação do trocanter maior podem apresentar um resultado diferente em comparação com aqueles com trocanter maior intacto.

Conclusão

Com o aumento crescente da população geriátrica em todo o mundo, a escolha de um implante com resultados melhores e de longo prazo estão em destaque. Nosso estudo não encontrou nenhuma diferença significativa entre os dois grupos em termos de resultado funcional e de taxa de complicações. Estudos de longo prazo podem ser necessários a fim de identificar qualquer vantagem a longo prazo da substituição do calcar em relação à hemiartroplastia de haste longa. Assim, os cirurgiões poderão optar pela substituição do calcar ou pela hemiartroplastia de haste longa no tratamento das fraturas intertrocantéricas instáveis na população idosa.