Hip Tendinopathies: An Update of Concepts and Approaches.

The present update was based on new scientific evidence of major hip-related tendinopathies. Themes were addressed that involve the principles of the onset of tendinopathies through, mainly, the principle of capacity versus demand and the biomechanical aspects involved in its onset, its main characteristics, and clinical presentations. Associated with this, treatment-related updates were presented, with exercise therapy being the focus of conservative treatment and surgical approaches necessary for the control or resolution of these cases. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Tendinopathy is the most correct and current term to speak of in the context of tendon disease. This term is known as an umbrella term, because it applies to several other conditions such as reactive tendinitis or tendinopathy and tendinosis, from the microscopic to macroscopic scope. 1

The pathophysiology of this clinical condition is still uncertain, as several conditions may be involved, from intrinsic and systemic conditions such as diabetes and obesity to related extrinsic conditions, mainly due to overloads. At this point, the theory of capacity and demand is applied, where the demand often exceeds the ability of the system to withstand the load imposed either in training or even in the daily life of the patient. 2

Because tendons are a tissue with very explicit specificity, where it can transmit strength from the muscle to the bone, mainly, its anaerobic aspect gives it the ability to resist overloads for longer periods, but when this process is broken, that is, there is some injury to the tendon, the healing process becomes difficult. 3

In most treatments seen today in the literature, treatment options are based on starting with conservative exercise-based treatment for at least 12 months. If this approach fails, surgical treatment can be considered. In general, the use of corticosteroid infiltrations is an unindicated approach; although it brings positive effects in the short term, its long-term effect is not beneficial and may evolve even with ruptures of the tendon. This same recommendation applies to therapies such as rest and immobilization. 4

Biomechanical Implications of the Hip

The hip joint is a synovial joint of the beeferoid type. Therefore, it is an articulation that has in its anatomy a stable characteristic because it is a ball and socket architecture.

Regarding the biomechanics of this articulation, it is valid to think about its amplitudes and that its actions take place in the two kinetic chains, with the closed kinetic chain being the most functional. It is worth noting the dynamic range that has in its biomechanics an adduction and internal rotation in closed kinetic chain. A situation in which shear forces are very evident, which requires a greater need for stabilization from the musculature and the muscles are overloaded. In this example, it is worth noting that the force of the abductors need to be equated with that of the adductors to have a more effective control in the frontal plane. The same is true for lateral rotators, which do not have primary antagonists, which need to have a force equal to or greater than three times the body weight as the Pauwells scale says. 5

An interesting point to be talked about the hip joint is that by having the acetabulum in its composition and with this structure being composed of the three bones of the pelvis, any disarrangement that may interfere in the acetabulum causes an overload in the pubic synphysis and the sacroiliac joint, which leads to compensations in the whole functional structure of the pelvis complex. 6

These concepts are very reductionist in the current contexts of biomechanics because it is known that the changes resulting from the hip are not the only source of compensation for the dynamic valve. Currently, we have alterations of more distal origin, such as the limitation of dorsiflexion that due to the entire lesional chain can interfere at the level of the hip generating the aforementioned compensations and, thus, the possible tendinopathies in the region. It is worth noting that this limitation of dorsiflexion has several origins, but ankle sprains generate an important reference that can be evaluated by lunge test. 7

Great Trochanteric Pain Syndrome

Currently, the nomenclature for symptoms appearing on the lateral hip is great trochanteric pain syndrome (GTPS) and it includes patients with symptoms of peritrochanteric pain, middle/minimal gluteus tendinopathy, trochanteric bursitis, and external shoulder syndrome. 8

Therefore, there may be conditions in which tendinopathy is not present, but what we have observed is that the treatment is very similar for the different local pathologies. 9

Gluteal tendinopathy

If the main characteristic is focused on the failure of the balance between capacity and demand, the increase in demand will occur due to an excess of training or even to the detraining for daily activities. Older female patients show this action of detraining; also in younger populations, the prevalence is in women who practice some physical activity of impact that involves running. This fact can be explained by a more biomechanical view on the slope of the Pauwells scale failure, where there is a natural disadvantage of women in anatomy (wider pelvis) and a decrease in contraction strength and speed, factors that can negatively interfere with there is a disleveling of the pelvis (closed kinetic chain hip adduction) and thereby an increase in the demand for action of hip abductors and lateral hip rotators. 5

With this, well-marked by the literature, the main approach is through exercise therapies, focusing on restructuring the strength of hip abductors and lateral hip rotators ( Figure 1 ). The association of local cryotherapy and a decrease, not total rest, in demand (training and/or routine activities) are allies for a good evolution of cases. Some authors advocate stretching of the iliotibial band (ITB) and cortisone injections in nonoperative treatment. 8

Fig. 1

Initial basic exercises of orientation to patients for global hip strengthening.

Low-energy shockwave therapy may be a treatment option and the justification for its use in tendinopathy is that it can cause hyperstimulation analgesia by releasing cytokines into affected tissues. These, then, interrupt serotonergic activation that exert downward inhibitory control over pain. 10 When the diagnosis is established by means of meticulous physical examination and magnetic resonance imaging (MRI), it seems to be an effective treatment option for the relief of chronic refractory pain. However, its long-term effect seems to diminish over time. 11

Open and arthroscopic repair techniques have been described in the recent literature, demonstrating excellent results reported by patients. 12 When surgery is indicated due to the failure of nonoperative strategies, open zetaplasty at the level of the greater trochanter has been the traditional procedure. Endoscopic release of the ITB and bursectomy at the level of the greater trochanter have evolved in recent decades and have established themselves as an alternative method of surgery. 8

Gluteus Syndrome

Defined as a myofascial pain syndrome (pain accompanied by confirmation of pain trigger points in specific muscles) resulting from the middle gluteus, it is one of the main causes of back or leg pain and it is similar to GTPS, which also manifests with back or leg pain, but is commonly related to degenerative lumbar disease, hip osteoarthritis, knee arthritis, and syndrome of failed back surgery. It is treated by physiotherapy, manual release therapy from the trigger point or trigger point block injection and, in difficult cases, by surgical decompression of the middle gluteus or of the sciatic nerve. 13

Snapping Hip Syndrome

Snapping hip syndrome, also known as thigh saltans (or dancer's hip), is a clinical condition characterized by an audible or palpable snap sensation that is heard during hip joint movement. Hip snap has multiple etiologies and is classified based on the anatomical structure that is the cause/source of the rebound sensation.

The external hip snap is most commonly attributed to the movement of the ITB over the great trochanter of the femoral head during hip movements in flexion, extension, and external or internal rotation. Other causes include the proximal hamstring thimble rolling over the sciatic tuberosity, be it the fascia lata or the anterior aspect of the gluteus maximus, rolling over the great trochanter and the psoas tendon rolling over the medial fibers of the iliac muscle. A combination of defects is also possible; for example, thickening of the posterior ITB and of the anterior gluteus, which fit into the greater trochanter at the same time.

When pain is not present, treatment is not justified. When pain is present in the snap, the treatment is conservative and consists of rest, stretching, steroid injections, oral anti-inflammatory drugs, physiotherapy, and activity modification. Most of the time, patients feel relief from these measures. 14

The inner hip shoulder most commonly occurs when the iliopsoas tendon fits into the underlying bony prominences, such as the iliopectinal eminence or the anterior face of the femoral head. Other causes include paralysal cysts and partial or complete bifurcation of the iliopsoas tendon. The snapping sensation can closely mimic intra-articular pathology since both originate in the anterior area of the hip. Physical examination and close images can differentiate the two. It should be noted, however, that in ∼ 50% of cases of internal hip snap, an additional intra-articular pathology of the hip is identified. 15

If pain persists despite these conservative measures, surgical intervention may be considered. For external snapping hip syndrome, loosening of the ITB is usually the goal and can be performed with open or arthroscopic procedures. The iliotibial tendon is elongated or completely released using various procedures, including formal Z-lengthening, cross-shaped release, Z-shaped release, or maximum gluteus release. Weakness in abduction can be a complication if the release is excessive or if there is damage to the surrounding area. 14

For internal snapping hip syndrome, open or arthroscopic procedures are also available to lengthen or release the iliopsoas tendon. Arthroscopic methods are preferred to avoid complications of open surgery. The most common adverse effect of iliopsoas release is weakness of hip flexors, which can occur if there is excessive release or damage to the surrounding area. Corrective surgeries for the hip with internal or external snap may result in other complications, including infection, heterotopic ossification, muscle atrophy, ongoing symptoms, or nerve damage. 2

Pyriform syndrome

Pyriform syndrome (PS) is an uncommon and controversial disease that is presumed to be a compression neuropathy of the sciatic nerve at the level of the piriformis muscle (PM). It is an irritation of the pyriform muscle, a small muscle below the gluteus maximus. Irritation can occur if we remain for long periods sitting or standing, or we repeat certain movements. When the piriformis muscle is hardened and spasmed, it can compress the sciatic nerve. Irritation, called PS, can cause pain and paraesthesia (numbness and tingling) in the gluteus minimum, the posterior area of the leg down to the foot. Symptoms are confused with disc diseases of the spine. One way to claim that it is PS is to bend your knees close to the body, with your feet in the air. Gently move your feet away one to each side. If there is pain in the buttocks when moving the foot, suspect PS. Treatment has focused on stretching, physiotherapy, local injections, including botulinic toxin and surgical management. 16

Proximal Femoral Rectus

The femoral rectus has its anatomical and biomechanical characteristic because it is a bijointed muscle, where it acts together with the quadriceps in the knee extension and in isolation in hip flexion. Its role, besides being functional, has an aspect of stability of the anterior part of this joint. Its stabilization action is similar to that of the iliopsoas, which assists in hip flexion. 17 The etiology of its overload is still imprecise, but it is known that the increase in its demand occurs in speed sports, especially in the phase of sudden deceleration and in long kicks in soccer.

The main affected population are children and the elderly; children in their process of beginning in the sport or older people who need a higher demand. Avulsion of this structure can often occur along the anteroinferior iliac spine. In younger patients, the relationship is directly related to increased demands, specifically in sports such as soccer, associated with previous quadriceps injuries and with the biotype of younger and overweight people. 18

Regarding treatment for cases of tendinopathy, the focus should be on balancing the demand conditions with increased strength of these structures, remembering that the specific strengthening of the region is interesting, that is, movements aimed at hip flexion. Another interesting consideration is the use of exercises focused on the most eccentric characteristics, aiming at the specificity of the gesture of the patient, as well as the metabolic demand of this muscle. 19

Hip Adductors

This set of muscles plays an important role for the hip joint, as its main action is to adduce the femur, but its secondary actions are linked to hip flexion and extension, that is, even without doing its main action, its activation is almost continuous. This condition increases its demand and the presence of its tendinopathy may be linked to this. 20

This condition is one of the mainly related to pain in the groin, and the long adductor tendon is the most affected. Chronic pain in the groin in the athlete can be a difficult problem to control. The most reproducible finding for long adductor tendinopathy is tendon sensitivity with passive abduction and resisted hip adduction in extension. 20

There are some conditions that may be linked to the appearance of adductor tendinopathy, including femoroacetabular impact syndrome and pubalgia. The latter, still without a consensus of cause and consequence, because much was previously thought only the disarrangement in the frontal plane of the pubic synphysis, theorizing that there was involvement only of the abdominal rectum and adductors that are directly connected in the pubic region. 21

Currently, movement is believed to occur in the sagittal plane, also evidencing the importance of the relationship between flexors and hip extensors. It is believed that there is an unbalance between these two groups and, as the adductors are synergistic of these movements, their activation is increased, thus generating greater tension and overload. 20 With this more global view of pubalgy, treatment should be focused not only on the balance of the adductors, but rather on the gluteal and ischiotibial region, because they have their action in extension, and on the iliopsoas and the femoral rectus, and because it is the flexor group of the hip, and thus the adductors would enter only as a stoning, because often they are not weak and rather overloaded. 21

Magnetic resonance imaging and anesthetic injection at the proximal muscle-tendon junction may be useful to confirm the diagnosis. 20

The intervention for this tendinopathy is focused on symptom control, mainly through specific exercises for the region so that the demand and capacity for daily or sports activities can be balanced. 22 Nonoperative treatment may consist of protected weight support, ice application, ultrasound, electrical stimulation, and gentle stretching with progressive strengthening. 5

However, nonoperative treatment is not always successful for chronic tendinopathy. In such cases, surgical treatment can be quite effective through adductor tenotomy. This can be a useful tool for treating recalcitrant pain in the groin attributable to the long adductor. 14

ISCHIOTIBIAL (ICT) PROXIMAL TENDINOPATHY (High ICT tendinopathy, Sciatic intersection syndrome, ICT entheopathy, or ICT tendinopathy)

Ischiotibial (ICT) injuries are one of the most common injuries suffered by athletes. These injuries usually occur in sprinters or in medium to long distance runners and range from sprains and acute ruptures to chronic-degenerative lesions that occur because of small repetitive loads and trauma to the origin of the sciatic tuberosity of the ICT tendons. 23

The ICT complex consists of three muscles: semimembranous, semitendinous, and femoral biceps. The long head of the femoral biceps and the semitendinous muscles form the joint tendon that is part of the posteromedial aspect of the sciatic tuberosity. 23

It is a chronic-degenerative disease associated with progressive morbidity and functional decline. There is an increasing incidence of the disease process, but the diagnosis is commonly delayed, as patients present vague and indolent symptoms, often without a specific precipitating lesion. 23

The main functions of the ICT muscles are hip extension and knee flexion with primary innervation of the sciatic nerve (tibial). All three muscles receive their blood supply from branches of the femoral arteries and lower glute. Intraoperative biopsy samples from patients submitted to tendinopathy tenotomy showed that the ICT muscles can be affected alone or as a complex triad with varying degrees of inflammation within each proximal tendon. 23

Intrinsic factors lead to structural abnormalities in its proximal origin that predispose the tendon to increased risk of injury and reduced healing potential. The ICT tendons in older patients show a lower capacity of tendon stem cells to stimulate clonogenicity, adipose indicibility, and osteogenic inductiveness. 24 In perimenopausal women, reduced estrogen levels may have an adverse impact on hemostasis and tendon healing, leading to progressive and degenerative tendon collapse. Other intrinsic factors associated with proximal ICT tendinopathy include genetic predisposition (for example, mutations in COL5A1 encoding for type V collagen), metabolic abnormalities (lipid level imbalance, glucose intolerance, insulin resistance), hormonal changes, and pharmacological agents (for example, fluoroquinolone antibiotics). 23

Extrinsic factors may promote increased workload and eccentric load at the origin of the proximal ICT, and tendon compression at these origins during hip flexion and adduction may exacerbate symptoms. Increased hip flexion leads to greater shear forces between the sciatic tuberosity and ICT tendons, with greater displacement of proximal ICT. Training errors that increase the volume and duration of training very vigorously or introduce exercises such as speed or obstacle running can trigger its proximal tendinopathy. These activities cause rapid contraction and stretching while the hip is in flexion, which generates greater tensile and compression loads in its insertion. Abnormal hip positioning in pilates and yoga postures can cause similar symptoms. 18

Patients often report gradual increase in pain or discomfort in the subgluteal or posterior region of the thigh. This pain is described as 'cramping' or 'tightening' in the area of the deep buttocks and usually progresses over time without any specific trauma or incitement injury. Radiation into the popliteal fossa can cause inhibition of pain and weakness of the ICT muscles and difficulty in participating in sports activities. Symptoms may be exacerbated by repetitive eccentric load or prolonged frontal flexion of the trunk, such as during stretching, running, and sitting exercises for long periods. In more severe cases, fibrosis of proximal ICT muscles can trap and compress the sciatic nerve, causing acute pain radiating from the back of the thigh to the foot. 13

Some authors believe that corticosteroids help limit chronic inflammation and therefore reduce the formation of scars and adhesions in the tendon. Administration of medications under ultrasound guidance facilitates the precise placement of injection into the tendon sheath and prevents direct infiltration into the tendon substance. Immediate resolution of symptoms with local anesthetic is a useful diagnostic tool for the origin of symptoms and indicates that the drug was administered accurately. 25

Shockwave treatment can be used; the justification for its use in tendinopathy is that it can cause hyperstimulation analgesia through the release of cytokines in the affected tissues. These, then, interrupt serotonergic activation, exerting downward inhibitory control over pain. 10

Platelet-rich plasma contains regulatory proteins, growth factors and platelets that instill and modulate the action of proinflammatory cells and facilitate faster tendon healing. Overall, studies using platelet-rich plasma showed promising results in the early stages with pain improvement and functional score in short- to medium-term follow-up. 23

In surgical treatment, an option is to identify and release intraoperatively the probable ICT tendon causing tendinopathy by viewing the myotendinous unit that presented scars, hypertrophy, and fibrosis. Acute hamstring ruptures associated with proximal hamstring tendinopathy in high-level athletes may benefit from fixation with avulsion tendon suture anchor to the sciatic tuberosity or reconstruction with Achilles tendon allograft to restore function and help return to sports activities. 18

Final Considerations

Hip tendinopathies are common pathologies in the daily life of the orthopedist and, despite a multifactorial character, biomechanics plays a fundamental role in this pathology, especially the burden-demand relationship, and therefore the importance of an as early as possible approach in strengthening and balancing these patients. We still need studies to better understand their muscle relationships in the various daily moments, but in most cases the conservative treatment is efficient, leaving the surgical treatment reserved for refractory cases.

Introdução

Tendinopatia é o termo mais correto e atual para se falar no contexto de doença do tendão. Este termo é conhecido como guarda-chuva, pois nele se aplicam diversas outras condições como a tendinite ou tendinopatia reativa e as tendinoses, desde o âmbito microscópico até o macroscópico. 1

A fisiopatologia desta condição clínica ainda é incerta, pois diversas condições podem estar envolvidas, desde condições intrínsecas e sistêmicas como diabetes e obesidade e condições extrínsecas relacionadas, principalmente por sobrecargas. Neste ponto, aplica-se muito a teoria da capacidade e demanda, na qual muitas vezes a demanda excede a capacidade do sistema de suportar a carga imposta, seja ela no treinamento ou até mesmo no cotidiano do paciente. 2

Por ser um tecido com especificidade bem explícita, onde ele é capaz de transmitir força do musculo ao osso, principalmente, seu aspecto anaeróbico lhe dá a capacidade de resistir por mais tempo a sobrecargas; porém, quando este processo é quebrado, ou seja, existe alguma lesão ao tendão, o processo de cicatrização fica dificultado. 3

Na maioria dos tratamentos vistos hoje na literatura, as opções de tratamento estão embasadas em iniciar com um tratamento conservador baseado em exercícios por pelo menos 12 meses. Caso haja falha nesta abordagem, o tratamento cirúrgico pode ser evidenciado. De uma maneira geral o uso de infiltrações de corticosteroides é uma conduta não indicada, mesmo trazendo efeitos positivos no curto prazo; porém, seu efeito a longo prazo não é benéfico, podendo evoluir até com rupturas do tendão. Esta mesma recomendação se aplica a terapias como repouso e imobilização. 4

Implicações Biomecânicas do Quadril

A articulação do quadril é uma articulação sinovial do tipo esferoide. Sendo assim, é uma articulação que tem em sua anatomia uma característica estável por se tratar de uma arquitetura bola e soquete.

Sobre a biomecânica desta articulação, é válido pensar em suas amplitudes e que suas ações acontecem nas duas cadeias cinéticas, sendo a cadeia cinética fechada a mais funcional. Vale salientar o valgo dinâmico, que tem em sua biomecânica uma adução e rotação interna em cadeia cinética fechada, uma situação na qual as forças de cisalhamento são bem evidentes, o que exige da musculatura uma necessidade maior de estabilização e com os músculos se apresentando sobrecarregados. Neste exemplo, vale salientar que a força dos abdutores precisa estar equiparada à dos adutores para que se tenha este controle no plano frontal de maneira mais efetiva. O mesmo acontece com os rotadores laterais, que não apresentam antagonistas primários, que precisam estar com força igual ou superior a três vezes o peso corporal, segundo a balança de Pauwells. 5

Um ponto interessante a ser falado sobre a articulação do quadril é que, por este ter o acetábulo em sua composição e essa estrutura ser composta pelos três ossos da pelve, qualquer desarranjo que venha a interferir no acetábulo acarreta uma sobrecarga na sínfise púbica e na articulação sacroilíaca, o que leva a compensações em toda a estrutura funcional no complexo da pelve. 6

Estes conceitos são muito reducionistas nos contextos atuais da biomecânica, pois se sabe que as alterações advindas do quadril não são a única fonte de compensações para o valgo dinâmico. Atualmente, temos alterações de origem mais distal, como por exemplo a limitação de dorsiflexão que, devido a toda cadeia lesional, pode interferir a nível do quadril gerando as compensações acima citadas e, assim, as possíveis tendinopatias na região. Vale salientar que esta limitação de dorsiflexão tem diversas origens, porém as entorses do tornozelo geram um importante referencial que pode ser avaliado pelo teste de Lunge. 7

Síndrome do Trocanter Maior

Atualmente, a nomenclatura para sintomas que aparecem na lateral do quadril é síndrome da dor trocantérica maior (GTPS, na sigla em inglês) e inclui pacientes com sintomas de dor peritrocantérica, tendinopatia do glúteo médio/mínimo, as bursites trocantéricas e a síndrome do ressalto externo. 8

Sendo assim, podem existir condições nas quais a tendinopatia não esteja presente; porém, o que observamos é que o tratamento é muito semelhante para as diferentes patologias locais. 9

Tendinopatia Glútea

Se a principal característica está voltada para falha da balança entre capacidade e demanda, o aumento da demanda ocorrerá devido a um excesso de treinamento ou até mesmo pelo destreinamento para as atividades cotidianas. O perfil de pacientes do sexo feminino com maior idade mostra essa ação do destreinamento. No caso de populações mais jovens, a prevalência está em mulheres que praticam alguma atividade física de impacto que envolva corrida. Este fato pode ser explicado por uma visão mais biomecânica sobre a vertente da falha da balança de Pauwells, onde existe uma desvantagem natural das mulheres na anatomia (pelve mais larga) e uma diminuição da força e da velocidade de contração, fatores que podem interferir negativamente para que exista um desnivelamento da pelve (adução do quadril em cadeia cinética fechada) e, com isso, um aumento na demanda de ação dos abdutores do quadril e rotadores laterais do quadril. 5

Com isso, bem marcada pela literatura, a principal abordagem se dá através de terapias por exercícios, com foco em reestruturar a força dos abdutores do quadril e rotadores laterais do quadril ( Figura 1 ). A associação de crioterapia local e uma diminuição, e não repouso total, na demanda (treino e/ou atividades rotineiras) são aliados para uma boa evolução dos casos. Alguns autores defendem o alongamento da banda iliotibial (ITB) e injeções de cortisona no tratamento não operatório. 8

Fig. 1

Exercícios básicos iniciais de orientação aos pacientes para fortalecimento global do quadril.

A terapia por ondas de choque de baixa energia pode ser uma opção de tratamento e a justificativa para seu uso na tendinopatia é que ela pode causar analgesia de hiperestimulação através da liberação de citocinas nos tecidos afetados. Estes, então, interrompem a ativação serotonérgica que exercem controle inibitório descendente sobre a dor. 10 Quando o diagnóstico é estabelecido por meio de exame físico meticuloso e ressonância magnética (RM), ela parece ser uma opção de tratamento eficaz para o alívio da dor refratária crônica. No entanto, seu efeito a longo prazo parece diminuir com o tempo. 11

Técnicas de reparo aberto e artroscópico foram descritas na literatura recente, demonstrando excelentes resultados relatados pelos pacientes. 12 Quando a cirurgia é indicada devido ao fracasso de estratégias não operatórias, a zetaplastia aberta no nível do trocanter maior tem sido o procedimento tradicional. A liberação endoscópica do ITB e a bursectomia ao nível do trocanter maior evoluíram nas últimas décadas e se estabeleceram como um método alternativo de cirurgia. 8

Síndrome do Glúteo Médio

Definida como uma síndrome de dor miofascial (dor acompanhada pela confirmação de pontos-gatilho de dor em músculos específicos) decorrente do glúteo médio, esta é uma das principais causas de dor nas costas ou nas pernas e é semelhante à síndrome da dor trocantérica maior, que também se manifesta com dor nas costas ou nas pernas, porém comumente está relacionada à doença degenerativa lombar, osteoartrite do quadril, osteoartrite do joelho e à síndrome da cirurgia fracassada nas costas. Ela é tratada por fisioterapia, terapia de liberação manual do ponto de gatilho ou injeção de bloqueio de ponto de gatilho e, em casos difíceis, por descompressão cirúrgica do glúteo médio ou do nervo ciático. 13

Síndrome do Quadril Estalante

A síndrome do ressalto do quadril, também conhecida como coxa saltans (ou quadril do dançarino), é uma condição clínica caracterizada por uma sensação de estalo audível ou palpável que é ouvida durante o movimento da articulação do quadril. O ressalto do quadril tem múltiplas etiologias e é classificado com base na estrutura anatômica que é a causa/fonte da sensação de ressalto.

O ressalto externo do quadril é mais comumente atribuído ao movimento da banda iliotibial sobre o trocanter maior da cabeça femoral durante os movimentos do quadril em flexão, extensão e rotação externa ou interna. Outras causas incluem o tendão do isquiotibial proximal rolando sobre a tuberosidade isquiática, seja a fáscia lata ou o aspecto anterior do glúteo máximo, rolando sobre o trocanter maior e o tendão do psoas rolando sobre as fibras mediais do músculo ilíaco. Uma combinação de defeitos também é possível; por exemplo, espessamento da banda iliotibial posterior e do glúteo máximo anterior, que se encaixam no trocânter maior ao mesmo tempo.

Quando a dor não está presente, o tratamento não se justifica. Quando a dor está presente no estalido, o tratamento é conservador e consiste em repouso, alongamento, injeções de esteroides, medicamentos anti-inflamatórios orais, fisioterapia e modificação da atividade. Na maioria das vezes, os pacientes sentem alívio com estas medidas. 14

O ressalto interno do quadril ocorre mais comumente quando o tendão do iliopsoas se encaixa nas proeminências ósseas subjacentes, como a eminência iliopectinal ou a face anterior da cabeça do fêmur. Outras causas incluem cistos paralabrais e bifurcação parcial ou completa do tendão iliopsoas. A sensação de estalo pode imitar de perto a patologia intra-articular, uma vez que ambos se originam na área anterior do quadril. O exame físico e as imagens de perto podem diferenciar os dois. Deve-se notar, entretanto, que em ∼ 50% dos casos de ressalto interno do quadril, uma patologia intra-articular adicional do quadril é identificada. 15

Se a dor persistir apesar destas medidas conservadoras, a intervenção cirúrgica pode ser considerada. Para a síndrome de ressalto externo do quadril, o afrouxamento da banda iliotibial geralmente é o objetivo e pode ser realizado com procedimentos abertos ou artroscópicos. O tendão iliotibial é alongado ou completamente liberado usando vários procedimentos, incluindo alongamento formal em Z, liberação em forma de cruz, liberação em forma de Z ou liberação do glúteo máximo. Fraqueza na abdução pode ser uma complicação se a liberação for excessiva ou se houver danos à área circundante. 14

Para a síndrome do ressalto interno do quadril, procedimentos abertos ou artroscópicos também estão disponíveis para alongar ou liberar o tendão iliopsoas. Métodos artroscópicos são preferidos para evitar complicações da cirurgia aberta. O efeito adverso mais comum da liberação do iliopsoas é a fraqueza dos flexores do quadril, que pode ocorrer se houver liberação excessiva ou danos na área circundante. As cirurgias corretivas para o quadril com ressalto interno ou externo podem resultar em outras complicações, incluindo infecção, ossificação heterotópica, atrofia muscular, sintomas contínuos ou danos aos nervos. 2

Síndrome do Piriforme

A síndrome do piriforme (SP) é uma doença incomum e controversa que se presume ser uma neuropatia de compressão do nervo ciático ao nível do músculo piriforme (PM). È uma irritação do músculo piriforme, um pequeno músculo abaixo do glúteo máximo. Irritação pode ocorrer se permanecemos por longos períodos sentados ou de pé´, ou fazemos repetição de certos movimentos. Quando o músculo piriforme apresenta-se endurecido e com espasmo, ele pode comprimir o nervo ciático. A irritação, chamada SP, pode causar dor e parestesia (dormência e formigamento) no glúteo mínimo, da parte posterior da perna até o pé. Os sintomas são confundidos com doenças discais da coluna. Uma maneira de afirmar que é SP é dobrar seus joelhos junto ao corpo, com seus pés no ar. Gentilmente vá afastando os pés um para cada lado. Se houver dor nos glúteos quando mover o pé, suspeite de SP. O tratamento tem se concentrado em alongamento, fisioterapia, injeções locais, incluindo toxina botulínica e manejo cirúrgico. 16

Reto Femoral Proximal

O reto femoral tem sua característica anatômica e biomecânica por ser um músculo biarticulado que atua juntamente com o quadríceps na extensão do joelho e isoladamente na flexão do quadril. Seu papel, além de funcional, tem um aspecto de estabilidade da porção anterior desta articulação. A sua ação de estabilização é similar à do Iliopsoas, que auxilia na flexão do quadril. 17 A etiologia da sua sobrecarga ainda é imprecisa, mas sabe-se que o aumento da sua demanda ocorre em esportes de velocidade, principalmente na fase de desaceleração brusca e no futebol nos chutes longos.

O principal público afetado está nas extremidades das faixas de idade, sendo crianças em seu processo de iniciação no esporte ou pessoas com mais idade que necessitam de uma maior demanda. Muitas vezes, pode ocorrer avulsão desta estrutura junto à espinha ilíaca anteroinferior. Em pacientes mais jovens, o acometimento está diretamente relacionado ao aumento das demandas, especificamente dos esportes como futebol, associado a lesões prévias de quadríceps e com o biotipo de pessoas mais baixas e com sobrepeso. 18

Sobre o tratamento, para os casos de tendinopatia, o foco deve estar em equilibrar as condições de demanda com aumento da força dessas estruturas, lembrando que o fortalecimento específico da região é interessante, ou seja, movimentos voltados para flexão do quadril. Outra consideração interessante está na utilização de exercícios voltados para as características mais excêntricas, visando a especificidade do gesto do paciente, assim como a demanda metabólica deste músculo. 19

Adutores do Quadril

Este conjunto de músculos tem um papel importante para a articulação do quadril, pois tem em sua ação principal aduzir o fêmur; porém, suas ações secundárias estão ligadas à flexão e à extensão do quadril, ou seja, mesmo sem estar fazendo sua ação principal, sua ativação é quase que contínua. Esta condição aumenta a sua demanda, podendo estar ligada a isso a presença de sua tendinopatia. 20

Esta condição é uma das principais relacionadas a dor na virilha, sendo o tendão do adutor longo o mais acometido. Dor crônica na virilha no atleta pode ser um problema difícil de controlar. O achado mais reprodutível para tendinopatia adutora longa é sensibilidade ao longo do tendão com abdução passiva e adução resistida do quadril em extensão. 20

Existem algumas condições que podem estar ligadas ao aparecimento da tendinopatia dos adutores, dentre elas a síndrome do impacto femoroacetabular e a pubalgia; esta última ainda sem um consenso de causa e consequência, pois muito se pensou anteriormente somente o desarranjo no plano frontal da sínfise púbica, teorizando que existia envolvimento somente do reto abdominal e adutores que estão ligados diretamente na região púbica. 21

Atualmente, acredita-se em movimento no plano sagital, também, evidenciando a importância entre flexores e extensores do quadril. Acredita-se que existe um desbalanço entre estes dois grupamentos e, como os adutores são sinergistas destes movimentos, sua ativação é aumentada, gerando assim maior tensão e sobrecarga. 20 Com esta visão mais global da pubalgia, o tratamento deve ser focado não somente no balanço dos adutores, mas sim na região glútea e de isquiotibial, por estas terem sua ação na extensão e no iliopsoas e reto femoral, e por se tratar do grupamento flexor do quadril; assim, os adutores entrariam apenas como uma lapidação, pois muitas vezes eles não estão fracos e sim sobrecarregados. 21

A RM e a injeção de anestésico na junção músculo-tendão proximal podem ser úteis para confirmar o diagnóstico. 20

A intervenção para esta tendinopatia está voltada para o controle de sintomas, principalmente através de exercícios específicos para a região e para que se consiga equilibrar a demanda e a capacidade para as atividades do cotidiano ou esportivas. 22 O tratamento não operatório pode consistir em suporte de peso protegido, aplicação de gelo, ultrassonografia, estimulação elétrica e alongamento suave com fortalecimento progressivo. 5

No entanto, o tratamento não operatório nem sempre é bem-sucedido para tendinopatia crônica. Nestes casos, o tratamento cirúrgico pode ser bastante eficaz, através da tenotomia adutora, a qual pode ser uma ferramenta útil para o tratamento da dor recalcitrante na virilha atribuível ao adutor longo. 14

TENDINOPATIA PROXIMAL DOS ISQUIOTIBIAIS (IQT) (Tendinopatia alta dos IQT, Síndrome da intersecção isquiática, Entesopatia dos IQT ou tendinopatia da origem dos IQT)

Lesões nos isquiotibiais (IQTs) são uma das lesões mais comuns sofridas por atletas. Estas lesões costumam ocorrer em velocistas ou corredores de média a longa distância, e variam de entorses e rupturas agudas a lesões crônico-degenerativas que ocorrem como resultado de pequenas cargas repetitivas e trauma na origem dos tendões dos IQTs da tuberosidade isquiática. 23

O complexo dos IQTs é composto por três músculos: semimembranoso, semitendíneo e bíceps femoral. A cabeça longa do bíceps femoral e os músculos semitendíneos formam o tendão conjunto que se insere no aspecto posteromedial da tuberosidade isquiática. 23

A tendinopatia proximal dos IQTs é uma doença crônico-degenerativa associada a morbidade progressiva e declínio funcional. Há uma incidência crescente do processo da doença, mas o diagnóstico é comumente retardado, pois os pacientes apresentam sintomas vagos e indolentes, muitas vezes sem uma lesão precipitante específica. 23

As principais funções dos músculos IQTs são extensão do quadril e flexão do joelho com inervação primária do nervo ciático (tibial). Todos os três músculos recebem seu suprimento sanguíneo de ramos das artérias femoral e glútea inferior. Amostras de biópsia intraoperatória de pacientes submetidos à tenotomia por tendinopatia mostraram que os músculos IQTs podem ser afetados isoladamente ou como uma tríade complexa com vários graus de inflamação dentro de cada tendão proximal. 23

Fatores intrínsecos levam a anormalidades estruturais na sua origem proximal que predispõem o tendão ao risco aumentado de lesão e potencial de cura reduzido. Os tendões IQTs de pacientes mais velhos mostram uma capacidade inferior das células-tronco do tendão para estimular a clonogenicidade, indutibilidade adiposa e indutabilidade osteogênica. 24 Em mulheres na perimenopausa, os níveis reduzidos de estrogênio podem ter um impacto adverso na hemostasia e na cura do tendão, levando ao colapso progressivo e degenerativo do tendão. Outros fatores intrínsecos associados à tendinopatia do IQT proximal incluem predisposição genética (por exemplo, mutações em COL5A1 que codifica para colágeno tipo V), anormalidades metabólicas (desequilíbrio do nível de lipídios, intolerância à glicose, resistência à insulina), alterações hormonais e agentes farmacológicos (por exemplo, antibióticos fluoroquinolonas). 23

Fatores extrínsecos podem promover aumento da carga de trabalho e carga excêntrica na origem dos IQT proximais, e a compressão dos tendões nessas origens durante a flexão e adução do quadril pode exacerbar os sintomas. Aumento da flexão do quadril leva a maiores forças de cisalhamento entre a tuberosidade isquiática e os tendões dos IQTs, com maior deslocamento dos IQTs proximais. Erros de treinamento que aumentam o volume e a duração do treinamento de forma muito vigorosa ou introduzem exercícios como corrida de velocidade ou obstáculos podem desencadear a tendinopatia proximal. Estas atividades causam rápida contração e alongamento enquanto o quadril está em flexão, o que gera maiores cargas de tração e compressão na sua inserção. O posicionamento anormal do quadril em posturas de pilates e ioga podem provocar sintomas semelhantes. 18

Pacientes frequentemente relatam aumento gradual da dor ou desconforto na região subglútea ou posterior da coxa. Esta dor é descrita como 'cãibra' ou 'aperto' na área das nádegas profundas e geralmente progride ao longo do tempo sem nenhum trauma ou lesão incitante específicos. A radiação para a fossa poplítea pode causar inibição da dor e fraqueza dos músculos IQTs e dificuldade de participação em atividades esportivas. Os sintomas podem ser exacerbados por carga excêntrica repetitiva ou flexão frontal prolongada do tronco, como durante exercícios de alongamento, corrida e se sentar por longos períodos. Em casos mais graves, a fibrose dos músculos IQTs proximais pode prender e comprimir o nervo ciático, causando dor aguda que se irradia da parte posterior da coxa até o pé. 13

Alguns autores acreditam que os corticosteroides ajudam a limitar a inflamação crônica e, portanto, a reduzir a formação de cicatrizes e aderências no tendão. A administração de medicamentos sob orientação de ultrassom facilita a colocação precisa da injeção na bainha do tendão e evita a infiltração direta na substância do tendão. A resolução imediata dos sintomas com o anestésico local é uma ferramenta diagnóstica útil quanto à origem dos sintomas e indica que o medicamento foi administrado com precisão. 25

Tratamento com ondas de choque pode ser utilizado, a justificativa para o seu uso na tendinopatia é que ele pode causar analgesia de hiperestimulação através da liberação de citocinas nos tecidos afetados. Estes, então, interrompem a ativação serotonérgica que exercem controle inibitório descendente sobre a dor. 10

O plasma rico em plaquetas contém proteínas regulatórias, fatores de crescimento e plaquetas que inibem e modulam a ação das células pró-inflamatórias e facilitam a cicatrização tendínea mais rápida. No geral, os estudos usando plasma rico em plaquetas mostraram resultados promissores nos estágios iniciais, com melhora da dor e pontuação funcional no acompanhamento de curto a médio prazo. 23

No tratamento cirúrgico, uma opção é identificar e liberar no intraoperatório o provável tendão dos IQTs causador da tendinopatia por meio da visualização da unidade miotendinosa que apresentava cicatrizes, hipertrofia e fibrose. Rupturas agudas de isquiotibiais associadas à tendinopatia proximal de IQTs em atletas de alto nível podem se beneficiar da fixação com âncora de sutura do tendão avulsionado à tuberosidade isquiática ou reconstrução com aloenxerto do tendão de Aquiles para restaurar a função e ajudar no retorno às atividades esportivas. 18

Considerações Finais

As tendinopatias do quadril são patologias comuns no dia-a-dia do ortopedista e, apesar do seu caráter multifatorial, a biomecânica tem papel fundamental nesta patologia, principalmente a relação carga-demanda, e por isso a importância da abordagem o mais precoce possível no fortalecimento e equilíbrio muscular destes pacientes. Ainda necessitamos de estudos para compreender melhor suas relações musculares nos diversos momentos do dia a dia, mas, na maioria dos casos, o tratamento conservador se faz eficiente, ficando o tratamento cirúrgico reservado a casos refratários.