Osteonecrosis of the Femoral Head: Update Article.

Among the pathologies that affect the hip joint, osteonecrosis of the femoral head (ONFH) is probably the most intriguing and challenging. It consists of a multifactorial disease with a highly-variable spectrum in its clinical presentation. It has a devastating effect, due to disabling painful conditions, both for usual activities and sports. Given the huge range of risk factors, such as prolonged use of corticosteroids (especially in cases of rheumatologic diseases), trauma sequelae, sickle cell anemia, HIV, alcoholism, smoking, blood dyscrasias, and several other diseases that compromise the blood supply to the femoral head, ONFH has a varied clinical presentation and prognosis, which makes it difficult to determine a specific treatment, especially in cases in which chondral involvement has not yet occurred and the hip joint is still preserved. These are the main factors found in the literature that determine the classifications of this pathology. The range of treatments includes several options for cases in which an attempt is made to save the joint: conservative treatment, traditional decompression and/or combined with some type of adjuvant treatment (homologous grafting, synthetic grafting, vascularized grafts, tantalum screws, and bone marrow aspirate injection), and, for cases in which there is already a subchondral fracture and/or collapse of the femoral head and/or a reduction in the joint space, femoral osteotomies or total hip arthroplasty are commonly performed. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Osteonecrosis of the femoral head (ONFH) usually affects young patients between the third and fifth decades of life. 1 The initial clinical condition is usually insidious, with the patient reporting a pattern of joint pain (inguinal, in the groin region) associated or not with sports activities, with an occasional sudden increase in pain, probably related to the stage of greater ischemia and increased bone edema of the proximal femur, 2 which may later evolve to a pattern of improvement over a few months. Occasionally, the patient may have complaints unrelated to the hip joint, such as low back pain, pain in the peritrochanteric region, or in the knees. It is noteworthy that, during the anamnesis, it is of paramount importance to assess the history of previous diseases, drug treatments, and habits and addictions that may be related to ONFH.

In some cases, patients are initially asymptomatic, and are diagnosed with ONFH lesion as a finding of an exam due to another complaint. In more advanced cases, in which there are degenerative changes (cartilage damage, flattening of the femoral head, reduced joint space) and secondary arthrosis, complaints of pain and functional limitation are more important, and the clinical presentation resembles a case of primary coxarthrosis.

The etiology of ONFH comprises a vast series of pathologies that lead to impairment of the microvascular circulation of the femoral head, 3 4 either by mechanical vascular interruption, as in femoral head fractures, femoral neck fractures (especially displaced neck fractures – Garden III or IV – whose syntheses are maintained) 5 or dislocation of the hip joint, in which there is injury to the medial circumflex femoral artery; 6 intravascular occlusion, such as in blood dyscrasias (sickle cell anemia – probably the hematological condition with the fastest clinical evolution, 7 8 hemophilia – causing repeated intraosseous hemorrhages, Von Willebrand disease, factor V Leiden mutation, deficiency of proteins C and S, and polycythemia vera) 9 ; extravascular compression, due to accumulation of fat in the bone marrow, such as with the use of corticosteroids, 10 11 in which there may be a replacement of pluripotent cells by fat cells, alteration of bone homeostasis, and damage to osteocytes; and alcohol abuse. 12 13 As for the use of corticosteroids and alcohol abuse, both have been proven to be dose-dependent, with an increase in the risk with the use of more than 20 mg a day of corticosteroids and an almost 18-fold increase in the risk with an intake of more than 1,000 mL a week of alcohol.

Other less common pathologies, 14 15 16 17 18 19 such as Gaucher disease, Caisson disease, dysbarism from deep water diving, as well as HIV, radiation therapy, pregnancy, smoking and gout can also lead to ONFH. A current study has shown that, in idiopathic cases, acetabular alterations with less coverage of the femoral head may be related to ONFH. 20

The most common pathologies and factors are reported in detail in Table 1 .

Table 1

Risk factors and most common diseases associated with osteonecrosis of the femoral head

- Trauma: femoral neck fracture, deviated or not, traumatic hip dislocation, occasionally inter- and subtrochanteric fractures, repetitive strain injury, pediatric patients undergoing intramedullary osteosynthesis with piriform entry

- Corticosteroids

- Alcoholism

- Smoking

- Hyperlipidemia

- Diabetes

- Pancreatitis and steatonecrosis

- Hemoglobinopathies and coagulation disorders: sickle cell anemia, hemophilia, Von Willebrand disease, factor V Leiden mutation, deficiency of proteins C and S, polycythemia vera, elevated serum lipoprotein levels, hyperhomocysteinemia

- Myeloproliferative disorders: Gaucher disease, leukemia

- Caisson disease and other decompression illnesses

- Systemic lupus erythematosus and its consequences: use of corticosteroids and other cytotoxic drugs, as well as vasculitis caused by the disease

- Antiphospholipid syndrome

- Disbarism

- Radiotherapy or chemotherapy

- Gout

- Acetabular anatomical changes

- HIV and its treatment: use of protease inhibitors

- Pregnancy

- Malignant tumors

- Inflammatory bowel disease

- Idiopathic

Complementary Exams

The diagnostic investigation of ONFH usually starts with a plain radiograph in anteroposterior and lateral views of the hip, but these exams may be unaltered in the early stages of the disease. Specific incidences such as the Dunn, Lequesne and Ducroquet profiles may be requested, especially if there are other diagnostic hypotheses. 21 On plain radiographs, the findings can range from unaltered images at very early stages, including sclerosis of the femoral head, to the presence of a subchondral fracture (crescent sign – radiolucency in the subchondral area, best seen in lateral view), and eventual late alterations, such as collapse of the femoral head, joint space narrowing, and degenerative acetabular alterations.

In extremely suspicious cases, with a typical clinical picture, previous diseases and factors associated with ONFH, with normal radiographs, it is mandatory to complete the diagnostic investigation. Currently, the most used test, with better accuracy, and 99% of sensitivity and specificity, is hip magnetic resonance imaging (MRI). In addition to being an excellent diagnostic method, it determines the size and location of the lesion, as well as the presence of bone edema in the proximal femur. The typical findings of necrotic lesion are an area with a “geographic” lesion with hyposignal on T1 and hypersignal on T2. In addition,there is a lesion in double line or double contour on T2, which is considered pathognomonic.

Computed tomography may be requested to diagnose a subchondral fracture not detected on MRI, and to determine the extent of the lesion, but it is less requested than hip MRI scans.

Before the routine use of MRI, bone scintigraphy with technetium was a widely used test. It is very useful as a means of assessing the involvement of other joints, but its current use, as well as that of the positron-emission tomography (PET), is more restricted.

The imaging exams are shown in Figure 1 .

Fig. 1

( A ) Normal hip radiograph; ( B ) crescent sign; ( C ) flattening of the head; ( D ) tomography with head necrosis; ( E,F ) resonance with T1- and T2-weighted images with necrosis; ( G ) bone scintigraphy of the femoral head; ( H ) secondary degenerative changes.

Depending on the patient's risk factors and diseases, a search for the etiology can be carried out in idiopathic cases, with complementary tests such as complete blood count, coagulogram, coagulation factors, erythrocyte sedimentation rate, C-reactive protein, rheumatoid factor, urine analysis, and tests to screen for other systemic diseases (hematological and infectious diseases), as well as evaluations of other medical specialties for a coordinated follow-up and better patient care.

Classification

There are several classifications for ONFH, and the ones most commonly used are: 22

1- Ficat and Arlet: based on the clinical picture, imaging findings on radiographs and scintigraphy, and pathological findings. It does not use MRI in its classification, and the downside is that it does not predict prognosis nor measures lesion size. It is the most used classification, and the one most cited in the literature. 23

2- Association Research Circulation Osseus (ARCO) classification: developed in the 1990s based on the classification of the University of Pennsylvania (Steinberg), it includes the location and size of the lesion, with the percentage of collapse and involvement of the femoral head. An updated review of it was recently published. 13 24

3- Kerboul: useful to predict the prognosis, as it involves the measurement of the area of the femoral head injury and its location on plain anteroposterior and lateral radiographs. This classification was extended to measurements in MRIs by Ha et al. 25 In radiographs, angles smaller than 180° had a better prognosis, and those greater than 230°, a worse prognosis. On the MRI, these values changed to 190° and 240°.

Table 2 shows the description of the most used classifications.

Table 2

Ficat and Arlet, ARCO and Kerboul classifications

Ficat and Arlet	ARCO	Kerboul
0 - Patient without pain, normal radiograph, scintigraphy with decreased uptake	0 - Biopsy results consistent with osteonecrosis of the femoral head; other tests with normal results	Sum of head necrosis angles in coronal and sagittal views on magnetic resonance imaging:< 190° - low risk of head collapse;190°-240° - moderate risk;> 240° - high risk
1 - Patient without pain, normal radiograph, cold spot scintigraphy in the head, bone infarction in the weight-bearing areas	1 - Positive findings on scintigraphy or magnetic resonance imaging.A: < 15% of the head compromised;B: 15-30%;C: > 30% of the head compromised
2 - Mild pain, change in radiological density, cysts and sclerosis, but head with preserved contour, hyperuptake scintigraphy, infarcted areas with spontaneous repair	2 - Head sclerosis, cysts and osteopenia on radiographs; withoutcollapse of the femoral head;positive findings on scintigraphy and magnetic resonance imaging; no changes in the acetabulumA: light, up to 15%;B: moderate, 15-30%;C: severe, > 30%
3 - Moderate pain, radiograph with loss of sphericity and crescent sign – subchondral fracture, hyperuptake scintigraphy	3 - Crescent sign on anteroposterior and profile radiographs:A: < 15% crescent or < 2 mm of head depression;B: 15-30% increasing, 2-4 mm of depressionC: > 30% crescent or > 4 mm of head depression
4 - Moderate/severe pain, acetabular changes and loss of joint space	4 - Flat joint surface; narrowing of the joint space; acetabular changes, cysts,marginal osteophytes

Abbreviation: ARCO, Association Research Circulation Osseus.

Treatment

Treatment of ONFH is perhaps the most controversial point involving this pathology. 26 27 Due to numerous peculiarities regarding the etiology and pathophysiology, clinical presentation, and difficulty in defining an exact prognosis, the treatment varies greatly in the literature and, therefore, among hip surgeons, especially in cases in which there is still no involvement of the articular surface and no subchondral fracture in the femoral head. 28 29 30 31 In these cases, the following therapeutic options are described:

1) Non-surgical treatment

These are measures that encompass conservative treatment, all without significant evidence in the literature regarding prognosis:

– Analgesic medications and use of support for walking and interruption of sports activities according to pain symptoms.

– Physiotherapy activities with muscle strengthening and stretching, as well as treatment with shock waves, electromagnetic stimulation, and hyperbaric oxygen therapy.

– Shock waves: in early stages, there may be a better response in relation to pain symptoms compared to simple decompression and non-vascularized grafts. 32

– Electromagnetic stimulation and hyperbaric chamber: showed encouraging results at early stages, but still without studies with level I of evidence. 33 34

– Oral medications 35 36 (bisphosphonates, vasodilators, anticoagulants, statins): all with limited statistical support in scientific studies, and none with a recommendation for routine use.

– Bisphosphonates: in theory, by avoiding bone turnover, they could prevent the collapse of the femoral head. As they have some side effects, such as atypical fracture and osteonecrosis of the jaw, and their use in humans has not been scientifically proven, their use is not routinely indicated. 37 38

– Anticoagulants and vasodilators: theoretically, they would be indicated for diseases that cause vascular occlusion and posterior ONFH. There are also no studies that validate its routine use. 39 40 41

– Statins: they supposedly have the function of preventing the accumulation of fat in the bone marrow and preventing an increase in intraosseous pressure. However, studies with a higher level of evidence are needed to verify its effectiveness. 42 43 44

– Molecular therapy: a recent study 45 with adenovirus associated with anti-mRNA-214, whose importance is to prevent the activation of transcription factor 4, which inhibits the function of the osteoblasts, demonstrated an increase in osteoblastic activity and a decrease in osteoclastic activity, preventing the collapse of the femoral head in mouse models.

2) Surgical treatment

– Core decompression: performance of one or multiple perforations of the subchondral bone close to the region of the lesion, in order to provide relief of symptoms and seek an improvement in local blood circulation by reducing intraosseous pressure. It presents best results in small injuries located outside the weight-bearing area. Complications may include intraoperative joint perforation and postoperative subtrochanteric fracture. 46 47 48

– Adjuvant therapies associated or not with core decompression, as a way to prevent the collapse of the femoral head 49 :

– Homologous grafting, using the Phemister technique, or the “light bulb” or “trap door” procedures. Usually indicated for small or medium injuries.

– Synthetic grafting, called advanced core decompression in the literature.

– Microsurgical vascularized graft (fibula, iliac crest, and greater trochanter). The complications encountered involve morbidity due to the surgery, including donor site complications, thrombosis and infection.

All grafting modalities aim to promote a structured bone framework to avoid flattening of the femoral head. They are more indicated in young patients. 50 51 52

– Injection of mesenchymal stem cells (bone marrow aspirate): an attempt to promote osteogenesis and necrosis repair. 53 In theory, they decrease the percentage of subchondral collapse in short-term studies. 54 55 56

– Tantalum implants: results are still imprecise, and further studies are needed for the correct indication and selection of the ideal patient. 57

– Femoral osteotomies: the most common in the literature is the Sugioka osteotomy; it consists of an attempt to remove the weight-bearing portion of the joint with the lesion and transfer a healthy area as a new weight-bearing area. The results were not reproduced in all orthopedic centers, and a downside is that there is a possible increase in technical difficulty when patients have to undergo hip prosthesis. 58

– Arthrodesis: a technique described in literature, but not often used, mainly because it is a pathology that is often bilateral.

– Arthroplastic resection: as well as arthrodesis and osteotomies, a technique less used nowadays, mainly due to the high success rate of total hip prosthesis. 59

– Total hip arthroplasty: for cases in which there is already joint involvement, such as the presence of subchondral fracture, flattening of the femoral head and/or joint narrowing, in addition to acetabular changes, the most common treatment is total hip arthroplasty. 60

Figure 2 shows images of the treatments described, and Figure 3 shows the treatment flowchart.

Fig. 2

Treatments: ( A ) “light bulb” procedure; ( B ) decompression and synthetic grafting; ( C ) “trap door” procedure; ( D ) simple core decompression; ( F ) total hip arthroplasty; ( G ) Sugioka osteotomy; ( H ) vascularized graft.

Fig. 3

Treatment flowchart.

Final Remarks

Osteonecrosis of the femoral head is an extremely intriguing pathology, with several associated factors, multifactorial etiology, and distinct clinical presentations, and there are still divergences regarding the management of each case. A detailed anamnesis and thorough laboratory investigation are of paramount importance to obtain the correct causal diagnosis.

Osteonecrosis of the femoral head has several therapeutic options in its early stages, all for symptom relief, and in an attempt to preserve the joint. In these cases, it is extremely important to elucidate and explain the treatment in order to meet the patient's expectations.

In advanced cases, osteotomies are an option, and total femoral arthroplasty has excellent results, and the procedure should be individualized for each patient.

Introdução

A osteonecrose da cabeça femoral (ONCF) normalmente acomete pacientes jovens, entre a terceira e quinta décadas de vida. 1 O quadro clínico inicial normalmente tem caráter insidioso, com o paciente relatando dor de padrão articular (inguinal, na região da virilha) associada ou não a atividades esportivas, com eventual aumento súbito do quadro álgico, provavelmente relacionado à fase de maior isquemia e aumento do edema ósseo do fêmur proximal, 2 que pode evoluir posteriormente para um padrão de melhora ao longo de alguns meses. Ocasionalmente, o paciente pode ter queixas não relacionadas à articulação coxofemoral, tais como dor lombar, na região peritrocantérica, ou nos joelhos. Vale salientar que, durante a anamnese, é de suma importância perguntar sobre doenças prévias, tratamentos medicamentosos, e hábitos e vícios que possam estar relacionados à ONCF.

Em alguns casos, os pacientes são inicialmente assintomáticos, e recebem o diagnóstico da lesão da ONCF como um achado de exame solicitado por outra queixa. Nos casos mais avançados, em que há alterações degenerativas (lesão de cartilagem, achatamento da cabeça femoral, diminuição do espaço articular) e artrose secundária, as queixas de dor e limitação funcional são mais importantes, e o quadro clínico se assemelha a um caso de coxartrose primária.

A ONCF tem como etiologia uma vasta série de patologias que levam ao comprometimento da circulação microvascular da cabeça femoral, 3 4 seja por interrupção mecânica vascular, como em fraturas da cabeça femoral, fraturas de colo (especialmente as fraturas de colo desviadas – Garden III ou IV –,cujas sínteses são mantidas 5 ), ou luxação da articulação coxo femoral, em que há lesão da artéria circunflexa femoral medial; 6 oclusão intravascular, como nas discrasias sanguíneas (anemia falciforme, provavelmente a condição hematológica com mais rápida evolução clínica, 7 8 hemofilia, que causa repetidas hemorragias intraósseas, doença de von Willebrand, mutação do fator V de Leiden, deficiência de proteínas C e S, e policitemia vera 9 ); compressão extravascular, por acúmulo de gordura na medula óssea, como com o uso de corticoesteroides, 10 11 em que pode acontecer uma substituição de células pluripotentes por células adiposas, alteração da homeostase óssea, e dano aos osteócitos; e abuso de álcool. 12 13 Quanto ao uso de corticosteroides e o abuso de álcool comprovou-se que dependem da dose, com aumento do risco com o uso de mais de 20mg por dia de corticoides, e aumento de risco de quase 18 vezes com a ingestão de mais de 1.000 mL por semana de álcool.

Outras patologias menos comuns, 14 15 16 17 18 19 como doença de Gaucher, doença de Caisson, disbarismo por mergulhos em águas profundas, assim como HIV, radioterapia, gravidez, tabagismo e gota também podem levar a ONCF. Um estudo recente demonstrou que, em casos idiopáticos, alterações acetabulares com menor cobertura da cabeça femoral podem estar relacionadas à ONCF. 20

As patologias e fatores mais comuns estão relatados em detalhes na Tabela 1 .

Tabela 1

Fatores de risco e doenças mais comuns associadas à osteonecrose da cabeça femoral

- Trauma: fraturas do colo do fêmur, desviadas ou não, luxação traumática do quadril, eventualmente, fraturas inter e subtrocantéricas, lesão por esforço repetitivo, pacientes pediátricos submetidos a osteossíntese intramedular com entrada piriforme

- Corticosteroides

- Etilismo

- Tabagismo

- Hiperlipidemia

- Diabetes

- Pancreatite e esteatonecrose

- Hemoglobinopatias e distúrbios da coagulação: anemia falciforme, hemofilia, doença de Von Willebrand, mutação do fator V de Leiden, deficiência de proteínas C e S, policitemia vera, níveis elevados de lipoproteína sérica, hiperhomocisteinemia

- Distúrbios mieloproliferativos: doença de Gaucher, leucemia

- Doença de Caisson e outras doenças descompressivas

- Lupus eritematoso sistêmico e seus desdobramentos: uso de corticoides e outras drogas citotóxicas, assim como vasculite pela doença

- Síndrome antifosfolípide

- Disbarismo

- Radioterapia ou quimioterapia

- Gota

- Alterações anatômicas acetabulares

- HIV e seu tratamento: uso de inibidores de protease

- Gravidez

- Tumores malignos

- Doença inflamatória intestinal

- Idiopática

Exames Complementares

A investigação diagnóstica da ONCF normalmente se inicia com uma radiografia simples nas incidências anteroposterior e de perfil do quadril, mas esse exame pode estar inalterado nas fases iniciais da doença. Incidências específicas, como a de perfil de Dunn, Lequesne e Ducroquet podem ser solicitadas, especialmente se houver outras hipóteses diagnósticas. 21 Nas radiografias simples, os achados podem variar, de imagens inalteradas em estágios bem precoces, passando por esclerose da cabeça femoral, até a presença de fratura subcondral (sinal do crescente – radioluscência na área subcondral, mais bem observada na incidência de perfil) e eventuais alterações tardias, como colapso da cabeça femoral, diminuição do espaço articular, e alterações degenerativas acetabulares.

Em casos extremamente suspeitos, com quadro clínico típico, doenças prévias e fatores associados à ONCF, com radiografias normais, a complementação da investigação diagnóstica é obrigatória. Atualmente, o exame mais utilizado, com melhor acurácia, e 99% de sensibilidade e especificidade, é a ressonância magnética (RM) do quadril. Além de excelente método diagnóstico, ela determina o tamanho e a localização da lesão, assim como a presença de edema ósseo no fêmur proximal. Os achados típicos da lesão necrótica, considerados patognomônicos, são uma área com uma lesão “geográfica” de hipossinal em T1 e hipersinal em T2, além da lesão em “dupla linha” ou “duplo contorno” em T2.

A tomografia computadorizada pode ser solicitada a fim de diagnosticar uma fratura subcondral não detectada na RM e determinar a extensão da lesão, mas é menos solicitada do que a RM do quadril.

Antes do uso rotineiro da RM, um exame bastante utilizado era a cintilografia óssea com tecnécio. É bastante útil para avaliar o acometimento em outras articulações, mas seu uso atual, assim como o da tomografia por emissão de pósitrons, é mais restrito.

Os exames imagiológicos são mostrados na Figura 1 .

Fig. 1

( A ) Radiografia normal do quadril; ( B ) sinal do crescente; ( C ) achatamento da cabeça; ( D ) tomografia com necrose da cabeça; ( E,F ) ressonância com imagens ponderadas em T1 e T2 com necrose; ( G ) cintilografia óssea com captação na cabeça femoral; ( H ) alterações degenerativas secundárias.

A depender dos fatores de risco e das doenças do paciente, pode-se realizar uma busca pela etiologia em casos idiopáticos, com exames complementares, como hemograma, coagulograma, fatores de coagulação, velocidade de hemossedimentação, proteína C-reativa, fator reumatoide, uroanálise, e exames para a investigação de outras doenças sistêmicas (hematológicas e infectocontagiosas), assim como avaliações de outras especialidades médicas para seguimento em conjunto e melhor tratamento do paciente.

Classificações

Existem diversas classificações para a ONCF, e as mais comumente usadas são: 22

1- Ficat e Arlet: baseada em quadro clínico, achados de imagem nas radiografias e cintilografia, e achados de anatomopatológico. Não utiliza RM em sua classificação, e tem como ponto fraco não prever prognóstico e não mensurar o tamanho da lesão. É a classificação mais utilizada e a mais citada na literatura. 23

2- Classificação da Association Research Circulation Osseus (ARCO): desenvolvida nos anos 1990 e baseada na classificação da University of Pennsylvania (Steinberg), com acréscimo da localização e do tamanho da lesão, e com porcentagem do colapso e do envolvimento da cabeça femoral. Recentemente, teve uam revisão publicada. 13 24

3- Kerboul: classificação boa para a previsão de prognóstico, uma vez que envolve a medição da área da lesão da cabeça femoral e sua localização em radiografias simples nas incidências anteroposterior e de perfil. Tal classificação foi estendida para a medição em RMs por Ha et al. 25 Em radiografias, ângulos menores do que 180° tiveram melhor prognóstico, e os maiores do que 230°, pior. Na RM, esses valores mudaram para 190° e 240°.

A Tabela 2 mostra a descrição das classificações mais utilizadas.

Tabela 2

Classificações de Ficat e Arlet, ARCO e Kerboul

Ficat e Arlet	ARCO	Kerboul
0 - Paciente sem dor, radiografia normal, cintilografia com captação diminuída	0 - Resultados da biópsia consistentes com osteonecrose da cabeça femoral; outros testes com resultados normais	Somatória dos ângulos de necrose da cabeça nos cortes coronal e sagital da ressonância magnetica:< 190° - baixo risco de colapso da cabeça;190°-240° - risco moderado;> 240° - alto risco
1 - Paciente sem dor, radiografia normal, cintilografia com ponto frio na cabeça, infarto ósseo nas áreas de carga	1 - Achados positivos na cintilografia ou ressonância.A: < 15% da cabeça envolvida;B: 15-30%;C: > 30% da cabeça envolvida
2 - Dor leve, alteração de densidade radiológica, cistos e esclerose, mas cabeça com contorno preservado, cintilografia hipercaptante, áreas infartadas com reparo espontâneo	2 - Esclerose da cabeça, cistos e osteopenia nas radiografias; semcolapso da cabeça femoral.Achados positivos na cintilografia e ressonância magnética; sem alterações no acetábulo.A: leve, até 15%B: moderado, 15-30%C: grave, > 30%
3 - Dor moderada, radiografia com perda da esfericidade e sinal do crescente – fratura subcondral, cintilografia hipercaptante	3 - Sinal do crescente nas radiografias anteroposterior e de perfil:A: < 15% de crescente, ou < 2 mm de depressão da cabeça;B: 15-30% de crescente, ou 2-4 mm depressão;C: > 30% de crescente, ou > 4 mm de depressão da cabeça
4 - Dor moderada/grave, alterações acetabulares, e perda do espaço articular	4 - Superfície articular achatada; estreitamento do espaço articular; alterações acetabulares, cistos,osteófitos marginais

Abreviatura: ARCO, Association Research Circulation Osseus.

Tratamento

O tratamento da ONCF é, talvez, o ponto mais controverso desta patologia. 26 27 Devido a inúmeras peculiaridades na etiologia e na fisiopatologia, à apresentação clínica e à dificuldade em definir o prognóstico com exatidão, o tratamento varia muito na literatura, e, portanto, também entre os cirurgiões de quadril, especialmente nos casos em que ainda não há acometimento da superfície articular e a cabeça femoral não apresenta fratura subcondral. 28 29 30 31 Nestes casos, são descritas as seguintes opções terapêuticas:

1) Tratamento não cirúrgico

São medidas que englobam o tratamento conservador, todas sem evidência significativa na literatura em relação ao prognóstico:

– Medicações analgésicas, uso de apoio para marcha, e interrupção de atividades esportivas conforme os sintomas álgicos.

– Atividades de fisioterapia com fortalecimento e alongamento muscular, além de tratamento com ondas de choque, estimulação eletromagnética e oxigenoterapia hiperbárica.

– Ondas de choque: em estágios iniciais, pode haver uma resposta melhor em relação aos sintomas álgicos em comparação com a descompressão simples e os enxertos não vascularizados. 32

– Estimulação eletromagnética e câmara hiperbárica: mostraram resultados animadores em estágios precoces, mas ainda não há estudos com nível I de evidência. 33 34

– Medicações orais 35 36 (bifosfonados, vasodilatadores, anticoagulantes, estatinas): todas com respaldo estatístico limitado em trabalhos científicos, e nenhum com recomendação de uso rotineiro.

– Bifosfonados: em teoria, ao diminuir a atividade osteoclástica, poderiam prevenir o colapso da cabeça femoral. Como têm alguns efeitos colaterais, como a fratura atípica e a osteonecrose de mandíbula, e seu uso em humanos não teve comprovação científica, portanto, não são indicados rotineiramente. 37 38

– Anticoagulantes e vasodilatadores: teoricamente, estariam indicados para doenças que causam oclusão vascular e posterior ONCF. Também não há estudos que validem o uso rotineiro. 39 40 41

– Estatinas: teriam a função de prevenir o acúmulo de gordura na medula óssea e evitar o aumento da pressão intraóssea. Também dependem de estudos com maior nível de evidência para verificar sua eficácia. 42 43 44

– Terapia molecular: um estudo 45 recente com adenovírus associado ao anti-RNAm 214, cuja importância é impedir a ativação do fator de transcrição 4, que inibe a função de osteoblastos, demonstrou aumento da atividade osteoblástica e diminuição da atividade osteoclástica, prevenindo o colapso da cabeça femoral em modelos com ratos.

2) Tratamento cirúrgico

– Descompressão simples: realização de uma ou múltiplas perfurações até o osso subcondral próximo à região da lesão, a fim de promover o alívio dos sintomas e buscar uma melhora na circulação sanguínea local com a diminuição da pressão intraóssea. Tem melhores resultados em lesões pequenas e fora da área de carga. Pode ter como complicações a perfuração articular intraoperatória e a fratura subtrocantérica pós-operatória. 46 47 48

– Terapias adjuvantes associadas ou não à descompressão simples, como forma de prevenir o colapso da cabeça femoral: 49

– Enxertia homóloga, utilizando técnica de acesso de Phemister, ou os procedimentos light bulb ou trap door . É normalmente indicada em lesões de pequeno ou médio porte.

– Enxertia sintética, denominada descompressão avançada na literatura.

– Enxerto vascularizado microcirúrgico (fíbula, crista ilíaca e trocanter maior). As complicações encontradas envolvem morbidade devida à cirurgia, incluindo complicações do sítio doador, trombose e infecção.

Todas as modalidades de enxertia têm como objetivo promover um arcabouço ósseo estruturado para evitar o achatamento da cabeça femoral. São mais indicadas em pacientes jovens. 50 51 52

– Injeção de células-tronco mesenquimais (aspirado de medula óssea): tentativa de promover a osteogênese e o reparo da necrose. 53 Em teoria, diminuiu a porcentagem de colapso subcondral em estudos de curto prazo. 54 55 56

– Implantes de tântalo: os estudos têm resultados ainda imprecisos, sendo necessários mais estudos para indicação correta e seleção do paciente ideal. 57

– Osteotomias femorais: a mais comum na literatura é a osteotomia de Sugioka, que consiste em uma tentativa de retirar a área de carga com a lesão e transferir uma área sadia como nova área de carga. Não tiveram resultados reproduzidos em todos os centros ortopédicos, e têm como ponto fraco um possível aumento da dificuldade técnica quando os pacientes têm que ser submetidos a prótese de quadril. 58

– Artrodese: técnica descrita, porém pouco utilizada, principalmente por se tratar de patologia frequentemente bilateral.

– Ressecção artroplástica: assim como a artrodese e as osteotomias, é uma técnica menos utilizada atualmente, principalmente devido à alta taxa de sucesso da prótese total de quadril. 59

– Artroplastia total do quadril: em casos em que já há acometimento articular, tal como presença de fratura subcondral, achatamento da cabeça femoral e/ou diminuição do espaço articular, além de alterações acetabulares, o tratamento mais comum é a artroplastia total do quadril. 60

A Figura 2 mostra imagens dos tratamentos descritos, e a Figura 3 , um fluxograma de tratamento.

Fig. 2

Tratamentos: ( A ) técnica light bulb ; ( B ) descompressão e enxertia sintética; ( C ) técnica trap door ; ( D ) descompressão simples; ( F ) artroplastia total do quadril; ( G ) osteotomia de Sugioka; ( H ) enxertia vascularizada.

Fig. 3

Fluxograma do tratamento.

Considerações Finais

A ONCF é uma patologia extremamente intrigante, com diversos fatores associados, etiologia multifatorial, e apresentações clínicas distintas, e ainda há divergências em relação à conduta em cada caso. É de suma importância uma anamnese detalhada e uma investigação laboratorial minuciosa a fim de obter o diagnóstico causal correto.

A ONCF conta com várias opções terapêuticas em suas fases iniciais, todas para alívio dos sintomas, e como tentativa de se preservar a articulação. Nestes casos, é extremamente importante a elucidação do tratamento a fim de corresponder às expectativas do paciente.

Em casos avançados, osteotomias são uma opção, e a artroplastia total coxofemoral tem excelentes resultados, devendo a conduta ser individualizada para cada paciente.