Intra-articular Infiltration of Platelet-Rich Plasma versus Hyaluronic Acid in Patients with Primary Knee Osteoarthritis: Preliminary Results from a Randomized Clinical Trial.

Objective  The present study aimed to compare the effects of intraarticular infiltration of platelet-rich plasma with those of hyaluronic acid infiltration in the treatment of patients with primary knee osteoarthritis. Methods  A randomized clinical trial was conducted with 29 patients who received an intraarticular infiltration with hyaluronic acid (control group) or platelet-rich plasma. Clinical outcomes were assessed using the visual analog scale for pain and the Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) questionnaire before and after the intervention. In addition, the posttreatment adverse effects were recorded. Categorical variables were analyzed using the chi-square and Fisher exact tests, whereas continuous variables were analyzed using the Student t test, analysis of variance, and the Wilcoxon test; all calculations were performed with the Stats package of the R software. Results  An independent analysis of each group revealed a statistical difference within the first months, with improvement in the pain and function scores, but worsening on the 6 th month after the procedure. There was no difference in the outcomes between the groups receiving hyaluronic acid or platelet-rich plasma. There was no serious adverse effect or allergic reaction during the entire follow-up period. Conclusion  Intraarticular infiltration with hyaluronic acid or platelet-rich plasma in patients with primary knee gonarthrosis resulted in temporary improvement of functional symptoms and pain. There was no difference between interventions. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Knee osteoarthritis (OA) is a degenerative disease affecting mostly females and resulting in progressive joint cartilage destruction. Osteoarthritis leads to joint deformity, potentially with muscle and ligament imbalance, and most abnormalities occur in regions subjected to greater load. Its typical radiographic signs include bone sclerosis, cysts, and osteophytes. 1 2 3

Knee OA has a great impact on physical performance, and it is considered one of the 10 main causes of disability around the world. Standard conservative treatments for knee OA include weight loss, exercise, non-steroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs), analgesic agents, intraarticular injection of hyaluronic acid (HA) and glucocorticoids. 4

Hyaluronic acid is used in the treatment of degenerative joint diseases. It is a glycosaminoglycan that acts on the extracellular matrix providing greater joint lubrication and protection.

Recently, however, orthobiologic injections have emerged as a potentially safe and effective option for knee OA treatment. These injections include bone marrow concentrate (BMC), mesenchymal stem cells (MSC), and platelet-rich plasma (PRP).

Platelet-rich plasma consists in plasma with a high platelet concentration. 5 Depending on the method used for PRP processing, it may also contain white blood cells in abnormally high concentrations. 6 Platelets and white blood cells are sources of high cytokines levels, which play a well-documented role in controlling a number of tissue regeneration processes, including cell movement and proliferation, angiogenesis, inflammation regulation, and collagen synthesis. 6

In addition to their role in local hemostasis, platelets contain an abundance of growth factors and cytokines, which are crucial in soft-tissue healing and bone mineralization. 7 Moreover, they release a number of proteins that attract macrophages, mesenchymal stem cells, and osteoblasts, resulting in necrotic tissues removal and faster tissue regeneration. 4

Recently, some studies investigated the potential beneficial effects of PRP in chronic diseases, including lateral epicondylitis and plantar fasciitis. 4 However, most studies using PRP in the literature are non-randomized and have insufficient samples.

The present study aims to determine the effect on pain and function outcomes of an intraarticular application of PRP in comparison to HA to treat knee OA patients.

Method

This is a randomized clinical trial with 29 consecutively included patients. All patients participating in the present study agreed and signed an informed consent form.

This study complied with the Helsinki Declaration and Guideline for Good Clinical Practice. The research protocol was approved by the local ethics committee (Opinion at Plataforma Brasil , number 3.293.253).

Patient selection

The total sample included 29 patients of both genders, aged between 49 and 75 years old, who met the clinical and radiographic diagnostic criteria of the American College of Rheumatology (ACR) for knee OA and categorized as grade II or III according to the Kellgren-Lawrence classification. 2

The exclusion criteria were the following: previous surgery on the affected knee at any time or orthopedic surgery on the lower limbs within the 12 months prior to the study; previous HA or steroid infiltration within 3 months prior to the study; advanced OA cases (grades IV and V); diagnosis of autoimmune or rheumatological diseases; body mass index (BMI) ≥ 35; secondary OA (i.e., fractures, neoplasms); history of acute or chronic communicable diseases; difficult-to-control or insulin-dependent type I or II diabetes; coxarthrosis diagnosed at the physical or radiographic examination; active infection or history of infection at the affected joint; axial deviation in 10 o varus, 15 o varus or 1 cm discrepancy in lower limbs; use of anticoagulants or immunosuppressants; discontinuation of oral chondroprotective therapy within the last 3 months; and abnormal renal and/or liver function.

All included patients had a confirmed diagnosis of knee OA and underwent conservative treatment with physical therapy, stretching exercises, and analgesic agents for at least 6 months before the start of the study. Osteoarthritis was evaluated with knee radiographies in two views (anteroposterior and lateral) under load.

Tests requested during preselection visits were the following: biochemical blood tests (aspartate aminotransferase, alanine aminotransferase, gamma-glutamyl transferase, fasting blood sugar, creatinine, sodium, potassium, hemoglobin A1C, complete blood count), serology for communicable diseases, magnetic resonance imaging (MRI) of the affected knee, bilateral knee radiography, and panoramic radiography of lower limbs.

Randomization

Patients were randomized using the Research Randomizer System. 8 Thus, the study had two arms: a study group, submitted to an intraarticular application of PRP, and a control group, receiving a HA application.

Application method

Patients from both study arms were scheduled on an outpatient basis for infiltration at the following week. Control group patients underwent a single knee intra-articular infiltration with Synvisc One Hylan G-F20 (Lancaster, Pennsylvania, United States) following specific asepsis and antisepsis protocols.

Upon arrival at the hospital, subjects from the study group were directed to the blood collection sector, where a sample of 15 mL of blood was sterilely collected by peripheral access in a specific tube. The sample was then transported at a controlled temperature for processing at a laboratory from the same hospital.

The sample was centrifuged at 1,500 rotations per minute for 5 minutes at room temperature. Next, the sample was quantified and considered acceptable if it presented a two-fold increase in the number of platelets when compared with the baseline value.

After obtaining approximately 5 mL of PRP, the knee infiltration procedure was performed in a small surgical room. Platelet-rich plasma was applied through an intra-articular puncture on the knee. The entire process was carried out using the Arthrex Autologous Conditioned Plasma system (Arthrex Inc., Naples, FL, USA). The application process was repeated over the next 2 weeks, at 7 and 14 days, respectively, totaling 3 PRP infiltrations.

Clinical follow-up and outcomes evaluation

The subjects' data were collected by the researchers, including age, laterality, BMI, edema, and stiffness in the affected knee. Both groups were followed-up at the same frequency after the control group received the 3 rd application, for a total period of 6 months.

The standardized follow-up consisted in 5 outpatient medical visits over a 6-month period: the 1 st visit occurred after 1 week, and the following visits were at 2 weeks, 1, 3, and 6 months after the treatment. In addition, there were 2 telephone contacts with the patient, at 2 and 4 months after the procedure.

The Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) score was obtained at the following times: preinfiltration, 1, 3, and 6 months after treatment. The visual analog scale (VAS) for pain was used 2 and 4 months after the procedure.

Statistical analysis

Statistical analysis was performed using the Stats package of the R software (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria). 9 Continuous variables were descriptively analyzed using means and standard deviations, followed by a normal distribution evaluation using the Shapiro test. 10 Categorical variables were presented as proportions.

For intra-group comparison, the analysis of variance (ANOVA) and Fisher's least significant difference tests were used 11 to determine any difference at WOMAC scores, whereas the VAS results were analyzed using a Student paired t test.

Intergroup differences were assessed using the Student t tests 12 for parametric variables, and the Mann-Whitney test 13 for non-parametric variables. Categorical variables were assessed between the study and the control groups using the chi-squared test 14 or Fisher exact test. 15

Results

No patient was lost at follow-up. Both the control and study groups were homogeneous, with no statistical difference between parameters, as shown in Table 1 .

Table 1

Patients characteristics

	Platelet-rich plasma	Hyaluronic acid	P -value
Number of patients	14	15	–
Body mass index	28.3 (2.9*)	28.1 (3.9*)	0.60
Age (years), Mean (SD)	62.78 (6.10*)	63.40 (4.99*)	0.77
Gender	11 females3 males	13 females2 males	0.93
Affected side	Right = 7Left = 7	Right = 11Left = 4	0.36
Radiological Classification	Grade II = 9Grade III = 5	Grade II = 9Grade III = 6	1
Knee swelling	Yes = 1No = 13	Yes = 2No = 13	1
Knee stiffness	Yes = 1No = 13	Yes = 2No = 13	1

Abbreviation : SD, standard deviation.

Source: Prevent Senior São Paulo.

Regarding functional outcomes (WOMAC scores), there was no statistical differences between the study and control groups from the preintervention level to 6 months after treatment ( Table 2 ).

Table 2

Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index score in subjects treated with platelet-rich plasma or hyaluronic acid

		WOMAC, baseline	WOMAC, 1 month	WOMAC, 3 months	WOMAC, 6 months
PRP	Mean	42.5	29.0	23.7	41.1
	Standard deviation	17.9	16.0	22.0	24.8
HA	Mean	41.1	24.0	26.0	35.7
	Standard deviation	15.5	14.6	22.0	35.7
	p -value	0.82	0.39	0.78	0.73

Abbreviations : HA, hyaluronic acid; PRP, platelet-rich plasma; WOMAC, Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index.

Source: Prevent Senior São Paulo.

In addition, the VAS score for pain revealed no statistical difference at the 2 nd ( p  = 0.50) and 4 th ( p  = 0.45) month after the treatment, as shown in Figure 1 .

Fig. 1

Distribution of the visual analog scale (VAS) for pain score in subjects treated with hyaluronic acid (HA) or platelet-rich plasma (PRP).

In the intragroup evaluation, function improved after the procedure, but worsened at the last month of evaluation. For the PRP group, there was a statistical difference between the WOMAC score at baseline and 3 months after the procedure ( p  < 0.05). In addition, there was a difference between scores from the 1 st and 6 th month after the procedure due to an increased score ( p  < 0.05). Pain was also influenced, with a mean difference in VAS score of 1.64 between the 2 nd and 4 th months after the treatment ( p  < 0.05). Figure 2 shows WOMAC scores from the study group at different times.

Fig. 2

Distribution of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) score in subjects treated with platelet-rich plasma (PRP).

Regarding the HA group, there was a statistical difference in WOMAC scores from baseline and 1 month ( p  < 0.05) and baseline to 3 months after treatment ( p  < 0.05). There was no statistical difference in the VAS score for pain at the 2 nd and 4 th months after the treatment ( p  = 0.49). Figure 3 shows this distribution.

Fig. 3

Distribution of the Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC) score in subjects treated with hyaluronic acid (HA).

No infections or allergic reactions were reported during the 6-month follow-up. Pain cases were treated with analgesic agents, cryotherapy, and rehabilitation.

Discussion

The main finding of our study was the lack of difference in functional outcomes and pain assessment at a medium-term follow-up (6 months) between patients undergoing intraarticular infiltration with HA and PRP. However, both treatment methods were effective in improving pain and function over the study period and proved to be safe.

Functional assessment was performed using the WOMAC questionnaire, revealing no differences between the two groups over the 6-month follow-up. The literature is still controversial regarding this outcome. A recently published systematic review using the total WOMAC score for functional assessment concluded that PRP is superior to HA in the medium term (3–6 months). However, the same study found no differences between groups when analyzing fractional WOMAC scores for stiffness and physical function. 16

Another meta-analysis demonstrated the superiority of PRP over HA in pain improvement as assessed by the WOMAC score. However, the study concluded that there is no obvious superiority between PRP and HA in knee OA treatment. 17

Some randomized clinical trials comparing these two methods for OA treatment also found no differences in functional scores after 6 months of follow-up. 18 19

We found no differences regarding pain between the PRP and HA groups. Similarly, these outcomes are quite divergent to the literature. Zhang et al. 17 found no differences in the VAS for pain between both treatments 3 and 6 months after infiltrations. However, Cole et al. 19 demonstrated significant pain improvement according to the VAS in patients treated with PRP 6 and 12 months after the infiltration.

Most systematic reviews on the subject report the challenge in comparing the several published studies due to major variations in the PRP preparation and composition, the number of infiltrations performed, small samples, short follow-up times, and different inclusion and evaluation criteria. 20

Our study used a standardized kit for PRP preparation; in addition, samples were homogeneous, and infiltrations were performed once a week for 3 weeks. Previous studies had shown advantages of multiple PRP applications when compared to a single infiltration, including longer PRP effects when more than one application was performed. 21 22

Our study demonstrated that both PRP and HA were effective in treating pain and improving function. However, their effects deteriorate over time and virtually disappear 5 to 6 months after the treatment. Di Martino et al. 23 found similar outcomes in a randomized clinical trial. According to these authors, patients reported symptom improvement up to 9 months after HA application and up to 12 months after intraarticular PRP infiltration, but with progressive effect loss.

Filardo et al. 18 also observed similar outcomes in a randomized clinical trial with 1 year of follow-up. These authors showed an improvement in pain and function in patients treated with PRP or HA, but these outcomes remained virtually stable 2 months after treatment.

Regarding adverse effects, both PRP and HA proved to be safe in our study. None of the drugs caused severe, lasting side effects. In a meta-analysis, Han et al found no differences between treatment groups regarding adverse effects. 24 Other studies have also concluded that both treatments are safe, and have few side effects during follow-up. 25 26

The study has some limitations. First, despite being a preliminary report, the sample size is small. Second, the follow-up period is relatively short (6 months), and some studies have shown that PRP effects last longer than those of HA. The absence of a sham group (placebo or steroid infiltration) and the lack of group blinding are other limitations from our study.

Conclusion

Knee intraarticular infiltration with HA or PRP in patients with primary gonarthrosis resulted in transient improvement of pain and function. Both treatments proved to be safe. There was no difference between these interventions.

Introdução

A osteoartrose (OA) do joelho é uma doença de caráter degenerativo, predominantemente no sexo feminino, que provoca a destruição da cartilagem articular de forma progressiva. Esta doença leva à deformidade da articulação, potencialmente com desequilíbrio muscular, ligamentar, e alterações principalmente nas regiões de maior carga, com sinais radiográficos típicos, tais como esclerose óssea, cistos e osteófitos. 1 2 3

A articulação do joelho com OA apresenta grande impacto no desempenho físico e é considerada uma das 10 principais causas de incapacidade no mundo. Os tratamentos conservadores padrão para osteoartrose do joelho incluem: perda de peso, exercícios físicos, uso de antiinflamatórios não esteroides, analgésicos, injeção intraarticular de ácido hialurônico (AH) e glicocorticoides. 4

O AH é uma das opções utilizadas no tratamento da doença articular degenerativa. Trata-se de um glicosaminoglicano que atua na matriz extracelular proporcionando maior lubrificação e proteção das articulações.

No entanto, recentemente, as injeções ortobiológicas surgiram como uma opção potencialmente segura e eficaz no tratamento da osteoartrose do joelho; entre elas, podemos citar o concentrado de medula ósseo (CMO), as células tronco mesenquimais (CTM) e o plasma rico em plaquetas (PRP).

O PRP é composto por plasma com uma concentração de plaquetas acima do valor normal. 5 Dependendo do método utilizado no processamento do PRP, este também pode conter células brancas do sangue em concentrações acima do valor normal. 6 Plaquetas e glóbulos brancos são fontes de elevadas concentrações de citocinas, que apresentam papel bem documentado no controle de uma série de processos relacionados com a regeneração tecidual. Esses processos incluem a movimentação e proliferação celular, angiogênese, controle da inflamação e síntese de colágeno. 6

As plaquetas, além de realizar a hemostasia local, contêm uma abundância de fatores de crescimento e citocinas, que são cruciais na cicatrização de tecidos moles e mineralização óssea. 7 Além disso, estas liberam uma série de proteínas responsáveis pela atração de macrófagos, células-tronco mesenquimais e osteoblastos, que não só promovem a remoção de tecidos necróticos, mas também aceleram a regeneração tecidual. 4

Recentemente, alguns estudos foram realizados investigando os possíveis efeitos benéficos do PRP no tratamento de doenças crônicas, incluindo epicondilite lateral e fascite plantar. 4 No entanto, a maioria dos estudos presentes na literatura com uso de PRP são não randomizados e com amostra insuficiente.

O objetivo do presente estudo é determinar o efeito do tratamento com aplicação intraarticular de PRP nos pacientes com diagnóstico de OA e compará-lo ao efeito do tratamento com AH em relação aos desfechos de dor e função.

Método

O presente estudo é um ensaio clínico randomizado com 29 pacientes incluídos consecutivamente. Todos os pacientes que participaram deste estudo concordaram e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

O estudo foi conduzido de acordo com a Declaração de Helsinque e as Diretrizes de Boas Práticas Clínicas. O protocolo foi aprovado pelo comitê de ética local (Parecer da Plataforma Brasil: 3.293.253)

Seleção dos pacientes

A amostra total contou com a presença de 29 pacientes de ambos os gêneros, com idade entre 49 e 75 anos, que preencheram os critérios diagnósticos clínicos e radiográficos da American College of Reumathology (ACR) para a OA do joelho e classificados como graus II e III de Kellgren-Lawrence. 2

Os critérios de exclusão foram: cirurgias prévias no joelho acometido a qualquer tempo ou cirurgia ortopédica nos membros inferiores nos últimos 12 meses; infiltração prévia de AH ou corticoide nos últimos 3 meses; casos avançados de OA (graus IV e V); diagnóstico de doenças autoimunes ou reumatológicas; índice de massa corpórea (IMC) maior ou igual a 35; OA secundária (ex: fraturas, neoplasias); história de doenças transmissíveis agudas ou crônicas; diabetes tipo I ou II de difícil controle ou insulino-dependentes; diagnóstico de coxartrose, mediante a alteração de exame físico ou imagem radiográfica; infecção ativa ou história de infecção na articulação a ser infiltrada; desvio axial em varo de 10 graus, valgo de 15 graus, ou discrepância de membros inferiores de 1 cm; uso de anticoagulantes ou imunossupressores; descontinuidade no uso de condroprotetores orais nos últimos 3 meses e função renal e/ou hepática com valores fora da normalidade.

Todos os pacientes incluídos no estudo tinham diagnóstico confirmado de OA do joelho e foram submetidos ao tratamento conservador com fisioterapia, alongamentos e uso de analgésicos pelo período mínimo de 6 meses antes do início do estudo. A avaliação da OA foi realizada com imagens radiográficas dos joelhos em duas projeções com carga: anteroposterior e perfil.

Os exames solicitados nas visitas de pré-seleção foram: exames bioquímicos (transaminase glutâmico-oxalacética [TGO], transaminase glutâmico-pirúvica [TGP], gama-glutamil transferase [GGT], glicose de jejum, creatinina, sódio, potássio, hemoglobina glicada, e hemograma completo), sorologia para doenças transmissíveis, ressonância magnética do joelho acometido, radiografia bilateral de joelho e radiografia panorâmica de membros inferiores.

Randomização

A randomização dos pacientes foi feita por meio do sistema Research Randomizer . 8 Desse modo, o estudo contou com dois braços: grupo estudo, no qual foi realizada a aplicação intraarticular de PRP, e o grupo controle, com aplicação do AH.

Método de aplicação

Os pacientes de ambos os braços do estudo foram agendados ambulatorialmente na semana seguinte para aplicação da medicação. Os pacientes do grupo controle foram submetidos a uma aplicação única de Synvisc One Hylan G-F20 (Lancaster, Pennsylvania, Estados Unidos) intraarticular no joelho, seguindo medidas específicas de assepsia e antissepsia.

Os pacientes do grupo estudo, na chegada ao hospital, foram direcionados para o setor de coleta de sangue, onde foi coletado uma amostra de 15 ml de sangue por acesso periférico de modo estéril em tubo específico, sendo então transportada em temperatura controlada para processamento em laboratório localizado no mesmo hospital.

A coleta foi centrifugada a 1.500 rotações por minuto pelo período de 5 minutos em temperatura ambiente. A partir daí, a amostra foi quantificada e considerada aceitável se apresentasse o dobro do basal da amostra inicial.

Após a obtenção do PRP na quantidade de aproximadamente 5 ml, este foi direcionado para o procedimento de infiltração no joelho do paciente, que foi realizado na sala de pequenos procedimentos cirúrgicos. O PRP foi aplicado através de uma punção intraarticular do joelho. Todo o processo foi realizado através do sistema Autologous Conditioned Plasma (ACP) da empresa Arthrex (Arthrex Inc., Naples, FL, EUA). O processo de aplicação foi repetido nas duas semanas seguintes, 7 e 14 dias após a primeira infiltração, respectivamente, somando um total de três infiltrações de PRP.

Seguimento clínico e avaliação dos desfechos

Os investigadores coletaram dados dos participantes, tais como: idade, lateralidade, índice de massa corpórea (IMC), edema e rigidez no joelho submetido à intervenção. Os pacientes do grupo estudo seguiram a mesma frequência de acompanhamento do grupo controle após a terceira aplicação, e ambos os grupos foram acompanhados pelo período de 6 meses.

O seguimento padronizado contou com monitoramento através de visitas ambulatoriais médicas totalizando 5 visitas no período de 6 meses: a primeira em 1 semana e as seguintes em 2 semanas, 1 mês, 3, e 6 meses, e outros 2 contatos telefônicos nos meses 2 e 4 após a aplicação.

Além disso, aplicou-se o escore de Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index (WOMAC) nos seguintes tempos: pré-infiltração, 1, 3, e 6 meses após a infiltração. A aplicação da escala visual analógica (EVA) da dor foi realizada nos intervalos de 2 e 4 meses após a aplicação.

Análise estatística

A análise estatística foi feita pelo com o do software de estatística R (R Foundation for Statistical Computing, Viena, Áustria). 9 As variáveis contínuas foram mensuradas através da análise descritiva pela média e desvio padrão, e testadas quanto à sua distribuição seguindo a curva normal ou não, pelo teste de Shapiro. 10 As variáveis categóricas foram apresentadas de acordo com a sua proporção.

Na comparação intragrupo, utilizaram-se os testes análise de variância (ANOVA) com diferença mínima significativa de Fisher ( least significant difference ) 11 para avaliar se houve diferença no escore WOMAC, e o teste t de Student pareado na análise da EVA da dor.

Já na mensuração da diferença intergrupos, realizaram-se os testes t de Student 12 para as variáveis paramétricas, e o teste de Mann-Whitney 13 para as não paramétricas. A avaliação das variáveis categóricas entre o grupo estudo e o grupo controle foi realizada através do teste do Qui quadrado 14 ou pelo teste exato de Fisher. 15

Resultados

Não houve nenhuma perda de pacientes durante o seguimento. Os grupos de controle e de estudo foram homogêneos, sem diferença estatística entre os parâmetros mensurados, conforme demonstrado na Tabela 1 .

Tabela 1

Características dos pacientes incluídos no estudo

	Plama rico em plaquetas	Ácido hialurônico	Valor de p
Número de pacientes	14	15	–
IMC	28.3 (2.9*)	28.1 (3.9*)	0.60
Idade (anos), média (DP)	62.78 (6.10*)	63.40 (4.99*)	0.77
Sexo	11 mulheres3 homens	13 mulheres2 homens	0.93
Lateralidade	Direito = 7Esquerdo = 7	Direito = 11Esquerdo = 4	0.36
Classificação radiográfica	Grau II = 9Grau III = 5	Grau II = 9Grau III = 6	1
Edema no joelho	Sim = 1Não = 13	Sim = 2Não = 13	1
Rigidez no joelho	Sim = 1Não = 13	Sim = 2Não = 13	1

Abreviatura : DP, desvio-padrão; IMC, índice de massa corpórea.

Fonte: Prevent Senior São Paulo.

A comparação entre os grupos estudo e controle em relação ao desfecho de função (WOMAC) não apresentou diferenças estatísticas entre eles, desde o grau pré-intervenção até com 6 meses de acompanhamento ( Tabela 2 ).

Tabela 2

Comparação entre os grupos através do escore do Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index *

		WOMAC Inicial	WOMAC 1 mês	WOMAC 3 Meses	WOMAC 6 meses
PRP	Média	42.5	29.0	23.7	41.1
	Desvio padrão	17.9	16.0	22.0	24.8
AH	Média	41.1	24.0	26.0	35.7
	Desvio padrão	15.5	14.6	22.0	35.7
	Valor de p	0.82	0.39	0.78	0.73

Abreviaturas : AH, ácido hialurônico; PRP, plasma rico em plaquetas; WOMAC, Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index .

Fonte: Prevent Senior São Paulo.

O escore de dor avaliado pela EVA também não apresentou diferença estatística no 2° ( p  = 0.50) e 4° ( p  = 0.45) mês após a aplicação intraarticular, como demonstrado na Figura 1 .

Fig. 1

Distribuição da escala visual analógica da dor entre os grupos ácido hialurônico e plasma rico em plaquetas.

Na avaliação intragrupos, observou-se uma melhora na função após o procedimento, porém com piora no último mês de avaliação. No grupo que realizou a infiltração com PRP, houve diferença estatística entre o WOMAC inicial e 3 meses após o procedimento ( p  < 0.05). Também se observou uma diferença entre o 1° e 6° mês do procedimento, evidenciando um aumento no escore ( p  < 0.05). Outra diferença encontrada foi no critério de dor, com uma diferença média da EVA de 1.64 entre o 2° e o 4° mês ( p  < 0.05). Na Figura 2 pode-se observar a distribuição dos tempos de avaliação do WOMAC no grupo estudo.

Fig. 2

Distribuição do escore do Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index no grupo plasma rico em plaquetas.

Em relação ao grupo do AH, houve uma diferença estatística no escore de WOMAC entre o resultado inicial e com 1 mês ( p  < 0.05) e o resultado inicial e com 3 meses ( p  < 0.05). Não houve diferença estatística em relação à dor do 2° e 4° meses ( p  = 0.49) pela EVA. A Figura 3 revela essa distribuição

Fig. 3

Distribuição do escore do Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index no grupo ácido hialurônico.

Não houve nenhum caso de infecção ou alguma reação alérgica durante os 6 meses de acompanhamento dos pacientes. Os casos de dor foram tratados com medicações analgésicas, crioterapia e reabilitação.

Discussão

O principal achado do estudo foi a ausência de diferença entre os resultados funcionais e avaliação de dor com acompanhamento a médio prazo (6 meses) dos pacientes submetidos à infiltração intraarticular de AH e de PRP. No entanto, ambos os métodos de tratamento foram efetivos na melhora da dor e função dos pacientes ao longo do período estudado e se mostraram seguros na presente amostra.

A avaliação funcional dos pacientes foi realizada utilizando o questionário WOMAC e não foram observadas diferenças entre os dois grupos estudados ao longo dos 6 meses de acompanhamento. A literatura ainda é controversa em relação a este desfecho. Uma revisão sistemática publicada recentemente, utilizando o WOMAC total na avaliação funcional, concluiu que o PRP é superior ao AH nos estudos com acompanhamento de médio prazo (3–6 meses). Porém, o mesmo estudo não encontrou diferenças entre os grupos quando analisaram os escores fracionados do WOMAC para rigidez e função física. 16

Outra metanálise demonstrou superioridade do PRP em relação ao AH na melhora da dor avaliada pelo WOMAC. No entanto, o estudo concluiu não existir uma superioridade óbvia entre os grupos no tratamento da osteoartrose do joelho. 17

Alguns ensaios clínicos randomizados comparando estes dois métodos no tratamento da OA também não encontraram diferenças nos escores funcionais após 6 meses de acompanhamento. 18 19

A avaliação do quadro álgico dos pacientes no presente estudo não encontrou diferenças entre os grupos avaliados (PRP x AH). Da mesma forma, os resultados são bem divergentes na literatura. Zhang et al. 17 também não encontraram diferenças na EVA da dor entre os 2 tratamentos no período de 3 e 6 meses após infiltrações. Entretanto, Cole et al. 19 demonstraram melhora significativa da dor medida pela EVA no grupo de pacientes tratados com PRP após 6 e 12 meses de infiltração.

A maioria das revisões sistemáticas sobre o assunto relata grande dificuldade de comparação entre os diversos estudos publicados devido a grandes variações na metodologia do preparo e na composição do PRP, número de aplicações realizadas, estudos com amostras pequenas e seguimentos curtos e com diferentes critérios de inclusão e avaliação. 20

Nosso estudo utilizou um kit padronizado para preparo do PRP, amostras homogêneas e uma infiltração semanal por 3 semanas. Estudos prévios haviam mostrado vantagens das múltiplas aplicações de PRP quando comparadas com infiltração isolada. Inclusive mostrando efeitos mais prolongados da ação do PRP quando eram realizadas mais de uma aplicação. 21 22

O presente estudou demonstrou que ambos os tratamentos realizados (PRP e AH) foram efetivos no tratamento da dor e na melhora da função dos pacientes. No entanto, o efeito das medicações vai deteriorando com o tempo e praticamente esgota-se após 5 a 6 meses após o tratamento. Di Martino et al., 23 num ensaio clínico randomizado, encontraram resultados semelhantes. No estudo, os pacientes relatavam melhora dos sintomas até 9 meses após a aplicação de AH e até 12 meses após a infiltração intraarticular com PRP, mostrando, desta maneira, perda progressiva dos efeitos proporcionados pelos tratamentos.

Filardo et al. 18 também encontraram resultados semelhantes num ensaio clínico randomizado com um ano de follow-up. Neste estudo, os autores mostraram melhora do quadro álgico e função nos grupos de pacientes tratados com PRP e AH, mas os resultados mantiveram-se praticamente estáveis após 2 meses do tratamento.

Em relação aos efeitos adversos de ambos os tratamentos, tanto o PRP quanto o AH mostraram-se seguros em nossa amostra. Nenhum dos medicamentos apresentou efeitos colaterais severos e duradouros. Han et al., em uma metanálise, não encontraram diferenças entre os grupos de tratamento em relação aos efeitos adversos. 24 Outros estudos também concluíram que os dois métodos de tratamento são seguros e com poucos efeitos colaterais observados durante o período de acompanhamento. 25 26

O presente estudo apresenta algumas limitações. Primeiramente, apesar de se tratar de um estudo apresentado com resultados preliminares, a amostra é pequena. Depois, o período de acompanhamento foi relativamente curto (6 meses), e alguns estudos apresentam resultados mais prolongados do PRP quando comparado ao AH. A ausência de um grupo-controle (placebo ou corticoide) e a falta de cegamento dos grupos são outras limitações do presente estudo.

Conclusão

A infiltração intraarticular com AH ou PRP nos joelhos dos pacientes com gonartrose primária apresentou melhora temporária dos sintomas de dor e função, sendo ambas as técnicas seguras. Não houve diferença entre as duas intervenções.