Early Accelerated versus Delayed Conservative Rehabilitation Protocol after Anterior Cruciate Ligament Reconstruction: A Prospective Randomized Trial.

Objective  To compare the effectiveness of the early accelerated rehabilitation and delayed conservative rehabilitation protocols after arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction, in terms of the International Knee Documentation Committee (IKDC) score, pain (according to the Visual Analog Scale), laxity, and stiffness one year postoperatively to determine the best outcome. Materials and Methods  A total of 80 subjects were divided into 2e groups (early accelerated group and delayed conservative group), which were analyzed by the Pearson Chi-squared and Wilcoxon rank-sum tests. Results  One year postoperatively, knee laxity was significantly higher ( p  = 0.039) in the early accelerated group compared with the delayed conservative group. Regarding postoperative pain (according to the Visual Analogue Scale) and IKDC scores, both groups presented similar results. The postoperative range of motion was better in the early accelerated group, but this was not statistically significant ( p  = 0.36). Conclusion  One year postoperatively, the early accelerated rehabilitation protocol was associated with significant knee laxity compared to the delayed conservative rehabilitation protocol. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Knee injuries are common musculoskeletal problems worldwide, with a prevalence as high as 35 cases for every 100 thousand patients. 1 In any case of trauma to a knee joint, the anterior cruciate ligament (ACL) is the most common ligament to be injured. 2 Around 200 thousand ACL reconstruction (ACL-R) surgeries are performed annually in the United States. 3 4 In India, ACL-R is usually performed using a hamstring tendon (semitendinosus and gracilis) or a bone-patellar tendon-bone (BPTB) autograft. The former is more commonly used than the BPTB autograft because of the ease of harvesting and lower donor-site morbidity. 5 In order to achieve a successful outcome, postoperative rehabilitation following ACL-R is an essential part of the management. 6 Different surgeons follow different protocols, and consensus is lacking. 7 But these protocols can broadly be divided into early accelerated rehabilitation (EAR) and delayed conservative rehabilitation (DCR). Studies in the Western literature suggest no functional differences between them, whereas other studies advocate for the DCR protocol. 8 9

The purpose of the present study was to compare the effectiveness of the EAR and DCR protocols in the achievement of optimal outcomes by patients undergoing ACL-R surgeries with an autologous hamstring graft in our tertiary health care hospital.

Materials and Methods

Study Design

The present prospective, randomized, single-blinded study with two parallel arms was conducted at our tertiary care hospital from April 2019 to April 2020. The institutional ethical committee (T/IM-NF/T&EM/18/45) approved the study, which was registered in India's clinical trial registry (CTRI/2019/02/017726) before patient recruitment.

Study Population

We included adult patients aged between 18 and 60 years admitted for ACL-R. Those with meniscus injuries, multiligament injuries, or associated damages to the back, hip, or ankle joint, as well as bilateral limb injuries, were excluded. We also excluded patients in whom the surgeons failed to harvest a right hamstring graft (minimum width of 9 mm), or any other graft (peroneus, BPTB). Patients with radiological osteoarthritic changes were excluded as well.

Randomization and Allocation Concealment

After fulfilling the eligibility criteria, the patients included were randomized into two groups per computer-generated sequence using an online software randomizer. An independent coordinator (NS) concealed the allocation numbers in sealed envelopes. The baseline characteristics of the patients were taken after group allocation. The independent statistician (CRM) performing the analysis was blinded in the present study.

Sample Size

Based on a previous study by Christensen et al. 10 (2013), we calculated the sample size 39 patients in each group, assuming a significance level of 5% (alpha error) with a 90% probability of achieving statistical significance (power).

Surgical Technique

Two surgeons (SKP or BPP) operated on all included patients. After creating standard arthroscopic portals, an arthroscopic examination was performed in all cases to confirm the diagnosis. Double autologous semitendinosus and gracilis grafts were used in all cases. Depending on the diameter of the harvested graft, bone tunnels were prepared using standard jigs. The femoral side of the graft was fixed with the titanium Endobutton adjustable fixation device (Smith & Nephew, London United Kingdom) through the inside-out technique. A BioScrew (Linvatec Corp., Largo, FL, United States) measuring 1 mm more than the tunnel diameter was used as a fixation device on the tibial side. Any associated meniscal or chondral lesions were properly treated, but these cases were excluded from the study. After thorough lavage of the knee joint, the wound was closed, and an extended knee brace was applied. After the ACL-R, all patients were sent to rehabilitation as per the allocated group.

– The patients performed closed kinetic chain (CKC) range of motion (ROM) exercises, and were submitted to complete weight-bearing mobilization with the long-knee brace from postoperative day one as per tolerance, followed by open kinetic chain (OKC) ROM exercises and full weight-bearing walking without knee braces after two weeks. In two to ten weeks, the patients usually followed a home-based protocol ( Fig. 1 ). After ten weeks, both groups followed the same rehabilitation protocol.

Fig. 1

Flowchart of the protocols followed by each study group.

— The patients kept the leg in an extended knee brace under non-weight-bearing mobilization for the first two weeks. This was followed by CKC ROM exercises and full weight-bearing with the long-knee brace for up to six weeks; OKC ROM exercises and full weight-bearing mobilization without knee braces were only started after six weeks. As per the home-based schedule ( Fig. 1 ), after ten weeks, both groups followed the same rehabilitation protocol, described as follows:

10 to 14 weeks: stage-III exercises

Forward and backward slow running;

Lunges and squats;

Slide board;

Ladder drills;

Aquatic program;

Progressive isokinetic quadriceps;

Progressive hamstring strengthening.

14 to 18 weeks: stage-IV exercises

Jogging;

Begin plyometric and strengthening program;

Kim-com test quadriceps.

18 to 24 weeks: stage-V exercises

Agility training;

Figure-of-eight jogging;

Sport-specific drills, such as figure of eight and carioca, under supervision of a physical therapist;

Continue total body fitness.

24 weeks onwards: return to sports.

Outcome Measures

All patients were followed up at two weeks, six weeks, six months, and one year. Stich removal was performed during the follow up at two weeks. In order to perform the statistical analysis, we measured the outcomes of the two groups during the follow-up visit after one year. The functional outcome was assessed through the International Knee Documentation Committee (IKDC) score and analyses of the ROM and laxity of the knee joint; the postoperative pain was assessed through the visual analog scale (VAS).

The IKDC score is obtained by adding the scores on individual items and converting the crude number to a scaled number ranging from 0 to 100. The final score is evaluated as a measure of the functional status, with higher scores representing a higher functional level. Scores < 2 on the VAS were graded as mild pain, from 2to 4, as moderate pain, and > 4, as severe pain. Laxity was measured using an arthrometer (KT1000, Medmetric Corp., San Diego, CA, United States); then, it was compared to that of the normal opposite knee. Anterior tibial translation from 0 to 2 mm is considered no laxity; from 3 mm to 5 mm, grade I; from 6 mm to 10 mm, grade II; and > 10 mm, grade-III laxity. Knee ROM was classified as follows: < 90° – low; between 90° and 120° – moderate; and > 120° –good.

Statistical Analysis

An independent statistician (CRM) performed the statistical analysis using the the R software (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria), version 3.6.1. The categorical variables were expressed as percentages, and the numerical variables (non-parametric), as medians with interquartile ranges (IQRs). The Chi-squared test was used for the bivariate analysis regarding the categorical variables, whereas the Wilcoxon rank-sum test (non-parametric) was used for the categorical and numeric variables.

Results

A total of 87 subjects were selected, but 1 patient did not provide consent and was excluded. The remaining 86 patients were divided into 2 groups (of 43 patients each). One patient in the EAR group was lost to follow-up, and two patients had associated meniscus tears; they were excluded. Three patients in the DCR group had associated meniscus tears and were also excluded. Thus, 80 patients (40 patients in each group) were analyzed, as shown in Figure 2 .

Fig. 2

Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) flow diagram showing randomization and group allocation.

The baseline characteristics of the sample were comparable, as depicted in Tables 1 and 2 . We observed a remarkable improvement in the IKDC score compared to the preoperative values in both groups. During the follow-up after one year, the ROM and the VAS and IKDC scores in both groups were comparable, but this was not statistically significant, as seen in Figure 3 and Table 3 ( p  = 0.36, 0.51, and 0.91 respectively). The one-year postoperative laxity was higher in the EAR group in comparison to the DCR group ( p  = 0.039; Table 3 and Fig. 4 ).

Table 1

Demographics of the study groups

Variables	Early rehabilitation(n = 40)	Delayed rehabilitation(n = 40)	p -value
Age in years:median (IQR) [range]	34 (28–39) [18–60]	33 (26–38) [18–60]	0.66
Male gender: mean (%)	37 (92.5%)	36 (90%)	0.99
Height in cm:median (IQR) [range]	165.3 (159.1–172) [152–179.2]	164.8 (158.4–171.8) [151.9–179]	0.57
Weight in kg:median (IQR) [range]	65 (58–70) [54.4–82]	65.6 (60.1–72.2) [53.4–82.6]	0.76
BMI in kg/m 2 : median (IQR) [range]	24 (22–27) [16–38]	26 (22.6–27.4) [15.8–29]	0.43

Abbreviations: BMI, body mass index; IQR, interquartile range.

Table 2

Preoperative (baseline) characteristics of the study groups

Variables	Early rehabilitation(n = 40)	Delayed rehabilitation(n = 40)	p -value
IKDC score: median (IQR)	49 (45–52.1)	48.2 (44.8–52.1)	0.75
Visual Analog Scale score: mean (%)			0.78
Mild	34 (85%)	32 (80%)
Moderate	6 (15%)	8 (20%)
Severe	0	0
Range of motion: mean (%)			0.216
< 90° (low)	0	0
90°–120° (medium)	8 (20%)	15 (37.5%)
> 120° (good)	32 (80%)	25 (62.5%)

Abbreviation: IKDC, International Knee Documentation Committee; IQR, interquartile range.

Fig. 3

Bar diagram showing the postoperative range of motion of the study groups.

Table 3

Postoperative (follow up after one year) characteristics of the study groups

Variables	Early rehabilitation(n = 40)	Delayed rehabilitation(n = 40)	p -value
IKDC score: median (interquartile range)	89.5 (85.2–92.1)	89.6 (85.4–92.5)	0.91
Visual Analog Scale score: mean (%)			0.51
Mild	38 (95%)	38 (95%)
Moderate	1 (2.5%)	2 (5%)
Severe	1 (2.5%)	0
Range of motion: mean (%)			0.36
< 90° (low)	4 (10%)	5 (12.5%)
90°–120° (medium)	7 (17.5%)	13 (32.5%)
> 120° (good)	29 (72.5%)	22 (55%)
Laxity score: mean (%)			0.039*
No laxity	27 (67.5%)	37 (92.5%)
Grade 1	10 (25%)	3 (7.5%)
Grade 2	2 (5%)	0
Grade 3	1 (2.5%)	0

Abbreviation: IKDC, International Knee Documentation Committee.

Note: *Statistically significant.

Fig. 4

Bar diagram showing the postoperative laxity of the study groups.

There were three cases of superficial wound infection in our series, one in the EAR group and two in the DCR group. All responded to debridement and serial dressing. There were no cases of deep infection.

Discussion

In the follow-up visit after one year, the knee laxity was significantly higher in the EAR group compared to the DCR group, even as the pain, ROM and functional outcomes remained the same.

Christensen et al. 10 did not find any differences in the subjective IKDC score, knee laxity and ROM between their two study groups. The essential goal of the rehabilitation program following ACL-R should be to restore the full knee ROM. 11 Although there are enough studies in the literature to enable the conclusion that early recovery of the ROM is required to achieve better outcomes following ACL-R, it is still inconclusive whether an accelerated rehabilitation protocol helps achieve this more rapidly. 12 However, the present study demonstrates a higher potential risk of residual laxity with the EAR protocol. Some authors 13 14 have mentioned an increase in the diameter of the bone tunnel after the EAR protocol with semitendinous grafts, but without any conclusive evidence on the anteroposterior and subjective outcomes.

Similarly, Beynnon et al. 15 concluded that there were no significant differences regarding both protocols in terms of muscle strength and knee laxity. In contrast, we recorded substantial anteroposterior laxity during the follow-up after one year in the EAR group. Osteointegration initially occurs with fibrovascular interface tissue between bone and tendon and, subsequently, bony ingrowth takes around three to six weeks. 16 This could be affected by OKC exercises if they start early. Moreover, activities like squatting and cross-leg sitting may strain the newly-reconstructed ACL. Escamilla et al. 17 found that, in early squatting between 0° and 60°, the shear forces were low and primarily restricted by the ACL. With near-maximum knee flexion, the shear forces also peak, putting a lot of stress on the new ACL. 17

Andersson et al. 18 performed a systematic review of four randomized studies. They found that in ACL-R with BPTB graft, early CKC exercises generate lower levels of pain, lower risk of increased laxity, and better self-reported knee function than OKC quadriceps exercises. In contrast, a recent study 19 found no difference between the groups. Glass et al. 20 also advised against using OKC exercises within the first six weeks. All these studies involved BPTB grafts. Heijne et al. 21 compared BPTB and hamstring grafts in early (4 weeks) and late (12 weeks) OKC exercises and found that laxity was higher in the hamstring group. In the present study, patients in the DCR group performed delayed (after six weeks) OKC exercises, and fared better in terms of laxity. Van Grinsven et al. 22 performed a systemic review and found that an accelerated protocol without postoperative bracing does not lead to stability problems, and offers the advantage of reduction in pain, swelling, and inflammation, as well as ROM recovery. Morrissey et al. 23 did not observe differences in the VAS pain scores of the OKC and CKC groups. In the present study, the VAS scores were lower in the EAR group, which performed CKC exercises, both three and six months postoperatively. Kruse et al. 24 have stated that further investigations are warranted in order to draw conclusions regarding the rehabilitation protocol.

Tyler et al. 25 compared immediate weight-bearing as tolerated versus a delay of two weeks; they found a statistically significant difference in anterior knee pain in the delayed group, and concluded that early weight-bearing did not cause harmful effects on stability or function. Schenck et al. 26 compared clinic-based and home-based rehabilitation protocols and found that minimal supervision during rehabilitation could result in equivalent outcomes following ACL-R. We distributed printouts explaining the exercises to our patients, who were free to inquire about any difficulties on any day outside the follow-up visits.

In the present study, the median IKDC score (of 89.5) was similar in both groups one year postoperatively, which is in line with the study by Grindem et al., 27 who found a score of 89/100 score two years postoperatively. However, Hopper et al. 28 found that knee scores continue to improve up to six years after surgery and only attain approximately 86% of their value after one year.

The strength of the present study is that it is the first of its kind conducted in the Indian population. The limitation was the short follow-up, of only one year. Hence, a larger, multicentric, and longer study in the same population may help to validate our findings.

Conclusion

The EAR protocol yields similar ROM, IKDC scores, and postoperative pain relief compared to the DCR protocol. However, at the one-year follow-up visit, we observed significantly higher knee laxity in the EAR group.

Introdução

Lesões no joelho são problemas musculoesqueléticos comuns em todo o mundo, com uma prevalência de até 35 casos a cada 100 mil pacientes. 1 Em qualquer caso de traumatismo em uma articulação do joelho, o ligamento cruzado anterior (LCA) é o mais comumente lesado. 2 Anualmente, cerca de 200 mil cirurgias de reconstrução do LCA (R-LCA) são realizadas nos Estados Unidos. 3 4 Na Índia, a R-LCA geralmente é feita com autoenxertos do tendão isquiotibial (semitendinoso e gracilis ) ou de osso-tendão patelar-osso (OTPO). O primeiro é mais comumente utilizado do que o OTPO devido à facilidade de coleta e menor morbidade do sítio doador. 5 A reabilitação pós-operatória após a R-LCA é uma parte essencial do manejo para se alcançar um resultado bem-sucedido. 6 Diferentes cirurgiões seguem protocolos diferentes, e falta um consenso. 7 Mas, de modo geral, esses protocolos podem ser divididos em reabilitação acelerada precoce (RAP) ou uma reabilitação conservadora retardada (RCR). Alguns estudos publicados na literatura ocidental sugerem que não há diferenças funcionais entre eles, ao passo que outros estudos defendem o protocolo de RCR. 8 9

O objetivo deste estudo foi comparar a eficácia dos protocolos de RAP e de RCR para que pacientes submetidos a R-LCA com enxerto autólogo de isquiotibiais em nosso hospital de atenção terciária alcancem desfechos ideais.

Desenho do estudo

Este estudo randomizado, simples-cego, com dois braços paralelos foi realizado em nosso hospital de atenção terciária de abril de 2019 a abril de 2020. O comitê de ética institucional (T/IM-NF/T&EM/18/45) aprovou o estudo, que foi incluído no registro de ensaios clínicos da Índia (CTRI/2019/02/017726) antes do recrutamento de pacientes.

População do Estudos

Foram incluídos pacientes adultos com idades entre 18 e 60 anos internados para serem submetidos a R-LCA. Foram excluídos os pacientes com lesão no menisco, lesão multiligamentar, ou lesões associadas na coluna, no quadril ou no tornozelo, assim como lesões bilaterais do membro. Da mesma forma, também foram excluídos pacientes em que os cirurgiões não conseguiram coletar um enxerto de isquiotibial (mínimo de 9 mm de largura), ou qualquer outro enxerto (fibular, OTPO). Pacientes com alterações osteoartríticas em radiografia também não foram excluídos.

Ocultação de randomização e de alocação

Após o cumprimento dos critérios de elegibilidade, os pacientes incluídos foram randomizados em dois grupos por sequência gerada por computador usando um programa randomizador na internet. Um coordenador independente (NS) ocultou os números de alocação em envelopes lacrados. As características de referência dos pacientes foram tomadas após a alocação para um grupo. O estatístico independente (CRM) que fez a análise foi cegado neste estudo.

Tamanho da amostra

Com base num estudo anterior de Christensen et al. 10 (2013), calculamos o tamanho amostral de 39 sujeitos para cada grupo, e adotamos um nível de significância de 5% (erro alfa), com uma probabilidade de 90% de alcançar significância estatística (poder).

Técnica Cirúrgica

Dois cirurgiões (SKP ou BPP) operaram todos os pacientes incluídos. Após a abertura de portais artroscópicos padrão, foram realizados exames artroscópicos em todos os casos para confirmar o diagnóstico. Em todos os casos, utilizou-se enxertos autólogos duplos do semitendinoso e do gracilis. Dependendo do diâmetro do enxerto coletado, os túneis ósseos foram preparados utilizando gabaritos padrão. O lado femoral do enxerto foi fixado com o dispositivo de fixação ajustável de titânio Endobutton (Smith & Nephew, Londres, Reino Unido) por meio da técnica transportal. Um parafuso de interferência absorvível (BioScrew, Linvatec Corp., Largo, FL, Estados Unidos) que media 1mm a mais do que o diâmetro do túnel foi usado como dispositivo de fixação no lado tibial. Quaisquer lesões de menisco ou condrais associadas foram tratadas adequadamente, mas esses casos foram excluído do estudo. Após lavagem minuciosa da articulação do joelho, a ferida foi fechada, e uma joelheira ortopédica articulada foi aplicada. Após a R-LCA, todos os pacientes foram mandados para reabilitação conforme o grupo em que foram alocados.

– Os pacientes fizeram exercícios de amplitude de movimento (ADM) em cadeia cinética fechada (CCF), e foram submetidos a mobilização com carga completa com a joelheira ortopédica articulada a partir do primeiro dia de pós-operatório, de acordo com a tolerância, e, depois, exercícios de ADM em cadeia cinética aberta (CCA) e caminhada com carga total sem joelheira após duas semanas. Em duas a dez semanas, os pacientes geralmente seguiram um protocolo domiciliar ( Fig. 1 ). Após dez semanas, ambos os grupos seguiram o mesmo protocolo de reabilitação.

Fig. 1

Fluxograma dos protocolos seguidos por cada grupo de estudo.

– Os pacientes mantiveram a perna em uma joelheira ortopédica articulada e mobilização sem peso durante as duas primeiras semanas. Isso foi seguido de exercício de ADM em CCF com carga completa com a joelheira ortopédica articulada por até seis semanas; Exercícios de ADM em CCA e mobilização com carga total sem joelheira foram iniciados somente após seis semanas. De acordo com o cronograma do protocolo domiciliar ( Fig. 1 ), após dez semanas, ambos os grupos seguiram o mesmo protocolo de reabilitação.

10 a 14 semanas: exercícios do estágio III

Corrida lenta para frente e para trás;

Afundos e agachamentos;

Placa deslizante;

Subidas em escada;

Programa aquático;

Quadríceps isocinético progressivo;

Fortalecimento progressivo do tendão.

14 a 18 semanas: Exercício estágio IV

Corrida;

Iniciar programa pliométrico e de fortalecimento;

Quadríceps de teste Kim-com.

18 a 24 semanas: exercícios do estágio V

Treinamento de agilidade;

corrida em forma de oito;

Exercícios de repetição específicos de esportes, como em forma de oito e carioca, sob a supervisão de um fisioterapeuta;

Continuar com a boa forma física total do corpo.

24 semanas em diante: retorno aos esportes

Medidas de desfecho

As visitas de acompanhamento de todos os pacientes foram feitas em duas semanas, seis semanas, seis meses e um ano do pós-operatório. A remoção dos pontos foi feita na visita de duas semanas. Para realizar a análise estatística, medimos os desfechos dos dois grupos na visita de seguimento de um ano. O desfecho funcional foi averiguado por meio da escala do International Knee Documentation Committee (IKDC), e por avaliações da ADM e da frouxidão da articulação do joelho; a dor pós-operatória foi avaliada por meio da escala visual analógica (EVAV).

A pontuação na escala do IKDC é obtida adicionando-se as pontuações nos itens individuais e convertendo o número bruto em um número dimensionado que varia de 0 a 100. A pontuação final é avaliada como uma medida do estado funcional, e pontuações mais altas representam um nível funcional mais alto. Pontuações < 2 na EVA foram classificadas como dor leve; de 2 a 4, dor moderada; e > 4, dor grave. A frouxidão foi medida utilizando um artrômetro (KT1000, Medmetric Corp., San Diego, CA, Estados Unidos) e depois, comparada com o joelho oposto normal. Translação tibial anterior de 0 a 2 mm é considerada ausência de frouxidão; de 3 mm a 5 mm, frouxidão de grau I; de 6 mm a 10 mm, grau II; e > 10 mm, frouxidão de grau III. A ADM do joelho < 90° foi considerada baixa; de 90° a 120° graus, moderada; e > 120°, boa.

Análise Estatística

Um estatístico independente (CRM) fez a análise estatística usando o programa R (R Foundation for Statistical Computing, Viena. Áustria), versão 3.6.1. As variáveis categóricas foram expressas como percentuais, e as numéricas (não paramétricas), como medianas com intervalos interquartil (IIQs). O teste do qui-quadrado foi utilizado para análise bivariada entre as variáveis categóricas, ao passo que o teste da soma dos postos de Wilcoxon (não paramétrico) foi utilizado para as variáveis categóricas e numéricas.

Resultados

Foram selecionados 87 indivíduos, dos quais 1 não deu consentimento, e foi excluído. Os 86 sujeitos restantes foram divididos em 2 grupos (de 43 cada). Um paciente do grupo RAP foi perdido durante o seguimento, e dois pacientes tiveram ruptura de menisco associada; eles foram excluídos. Três pacientes do grupo RCR também tiveram ruptura de menisco associada, e, do mesmo modo, foram excluídos. Assim, foram analisados 80 pacientes (40 pacientes em cada grupo), como mostra a Figura 2 .

Fig. 2

Diagrama de fluxo do Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) que mostra a randomização e a alocação dos grupos.

As características de referência dos participantes do estudo são comparáveis, como mostram as Tabelas 1 e 2 . Observou-se uma melhora notável na pontuação da escala do IKDC em comparação com os valores pré-operatórios em ambos os grupos. No seguimento em um ano, a ADM e as pontuações na EVA e na escala do IKDC em ambos os grupos foram comparáveis, mas isso não foi estatisticamente significativo, como mostram a Figura 3 e a Tabela 3 ( p  = 0,36; 0,51; e 0,91, respectivamente). A frouxidão pós-operatória em um ano foi maior no grupo RAP em comparação com o grupo RCR ( p  = 0,039; Tabela 3 e Fig. 4 ).

Tabela 1

Características demográficas dos grupos de estudo

Características	Reabilitação precoce(n = 40)	Reabilitação retardada(n = 40)	Valor de p
Idade em anos:mediana (IIQ) [variação]	34 (28–39) [18–60]	33 (26–38) [18–60]	0,66
Gênero masculino: média (%)	37 (92,5%)	36 (90%)	0,99
Altura em cm:mediana (IIQ) [variação]	165,3 (159,1–172) [152–179,2]	164,8 (158,4–171,8) [151,9–179]	0,57
Peso em Kg:mediana (IIQ) [variação]	65 (58–70) [54,4–82]	65,6 (60,1–72,2) [53,4–82,6]	0,76
IMC em Kg/m 2 : mediana (IIQ) [variação]	24 (22–27) [16–38]	26 (22,6-27,4) [15,8–29]	0,43

Abreviaturas: IIQ, intervalo interquartil; IMC, índice de massa corporal.

Tabela 2

Características pré-operatórias (de referência) dos grupos de estudo

Variáveis	Reabilitação precoce(n = 40)	Reabilitação retardada(n = 40)	Valor de p
Pontuação na escala do IKDC: mediana (IIQ)	49 (45–52,1)	48,2 (44,8–52,1)	0,75
Pontuação na Escala Visual Analógica: média (%)			0,78
Leve	34 (85%)	32 (80%)
Moderada	6 (15%)	8 (20%)
Grave	0	0
Amplitude de movimento: média (%)			0,216
< 90° (baixa)	0	0
90°-120° (média)	8 (20%)	15 (37,5%)
> 120° (boa)	32 (80%)	25 (62,5%)

Abreviaturas: IIQ, intervalo interquartil; IKDC, International Knee Documentation Committee (Comitê Internacional de Documentação do Joelho).

Fig. 3

Diagrama de barra que mostra a amplitude de movimento pós-operatória dos grupos.

Tabela 3

Características pós-operatórias (seguimento em um ano) dos grupos de estudo

Variáveis	Reabilitação precoce(n = 40)	Reabilitação retardada(n = 40)	Valor de p
Pontuação na escala do IKDC: mediana (IIQ)	89,5 (85,2–92,1)	89,6 (85,4–92,5)	0,91
Pontuação na Escala Visual Analógica: média (%)			0,51
Leve	38 (95%)	38 (95%)
Moderada	1 (2,5%)	2 (5%)
Grave	1 (2,5%)	0
Amplitude de movimento: média (%)			0,36
< 90° (baixa)	4 (10%)	5 (12,5%)
90°-120° (média)	7 (17,5%)	13 (32,5%)
> 120° (boa)	29 (72,5%)	22 (55%)
Pontuação de frouxidão: média (%)			0,039*
Sem frouxidão	27 (67,5%)	37 (92,5%)
Grau 1	10 (25%)	3 (7,5%)
Grau 2	2 (5%)	0
Grau 3	1 (2,5%)	0

Abreviaturas: IIQ, intervalo interquartil; IKDC, International Knee Documentation Committee (Comitê Internacional de Documentação do Joelho).

Nota: *Estatisticamente significativo.

Fig. 4

Diagrama de barra que mostra a frouxidão pós-operatória dos grupos.

Houve três casos de infecção superficial de feridas em nossa série, um no grupo RAP e dois no grupo RCR. Todos responderam ao debridamento e curativos em série. Não houve casos de infecção profunda em nossa série.

Discussão

No pós-operatório em um ano, a frouxidão do joelho foi significativamente maior no grupo RAP do que no RCR, mesmo que a dor, a ADM e o desfecho funcional tenham permanecido os mesmos.

Christensen et al. 10 não encontraram nenhuma diferença quanto à pontuação subjetiva da escala do IKDC, à frouxidão do joelho e à ADM entre seus dois grupos de estudo. O objetivo essencial do programa de reabilitação após a R-LCA deve ser restaurar toda a ADM do joelho. 11 Embora haja estudos suficientes publicados na literatura para que se chegue à conclusão de que a recuperação precoce da ADM é necessária para que se alcancem desfechos melhores após a R-LCA, ainda não se pode concluir que um protocolo de reabilitação acelerado contribui para que isso seja alcançado mais rapidamente. 12 No entanto, o presente estudo demonstra que há um maior risco potencial de frouxidão residual com o protocolo de RAP. Alguns autores 13 14 mencionaram um aumento do diâmetro do túnel ósseo após o protocolo de RAP com enxerto do semitendinoso, mas sem qualquer evidência conclusiva sobre os desfechos anteroposterior e subjetivo.

De modo similar, Beynnon et al. 15 concluíram que não há qualquer diferença significativa entre ambos os protocolos em termos de força muscular e frouxidão do joelho. Em contraste, registramos uma frouxidão anteroposterior substancial no pós-operatório em um ano no grupo RAP. A osseointegração ocorre inicialmente com tecido de interface fibrovascular entre osso e tendão e, posteriormente, o crescimento ósseo leva em torno de três a seis semanas. 16 Isso pode ser afetado por exercícios em CCA, se forem iniciados cedo. Além disso, atividades como agachamento e se sentar de pernas cruzadas podem provocar distensão do LCA recém-reconstruído. Escamilla et al. 17 descobriram que, no início do agachamento entre 0° e 60°, as forças de cisalhamento eram baixas e restritas principalmente pelo LCA. Com flexão quase máxima do joelho, as forças de cisalhamento também atingem o pico, exercendo muita tensão sobre o LCA novo. 17

Andersson et al. 18 fizeram uma revisão sistemática de quatro estudos randomizados. Eles descobriram que, na R-LCA com enxerto OTPO, os exercícios em CCF resultam em menos dor, risco menor de aumento da frouxidão, e melhor função autorrelatada do joelho do que exercícios de quadríceps em CCA. Em contraste, um estudo recente 19 não encontrou diferença entre os grupos. Glass et al. 20 também aconselharam a não fazer exercícios em CCA nas primeiras seis semanas. Todos esses estudos envolviam enxertos OTPO. Heijne et al. 21 compararam os enxertos OTPO e isquiotibiais em exercícios em CCA precoces (4 semanas) e tardios (12 semanas), e observaram maior frouxidão no grupo de tendão isquiotibial. No presente estudo, os pacientes do grupo RCR fizeram exercícios em CCA retardados (após seis semanas), e tiveram desfechos melhores em termos de frouxidão. Van Grinsven et al. 22 fizeram uma revisão sistêmica e descobriram que um protocolo acelerado sem joelheira no pós-operatório não acarreta problemas de estabilidade, e oferece as vantagens de redução da dor, do inchaço e da inflamação, além de recuperação da ADM. Morrissey et al. 23 não observaram diferenças nas pontuações de dor na EVA dos grupos CCA e CCF. No presente estudo, as pontuações na EVA foram menores no grupo RAP, que fez exercícios em CCF, tanto em 3 quanto em 6 meses de pós-operatório. Kruse et al. 24 afirmaram novas investigações devem ser feitas para que se tirem conclusões sobre o protocolo de reabilitação.

Tyler et al. 25 compararam a aplicação de cargas conforme a tolerância com um retraso de duas semanas. Eles encontraram uma diferença estatisticamente significativa na dor na região anterior do joelho no grupo do retraso, e concluíram que a aplicação precoce de cargas não resultou em efeitos prejudiciais para a estabilidade ou função do peso precoce. Schenck et al. 26 compararam protocolos de reabilitação ambulatorial e domiciliar e descobriram que supervisão mínima durante a reabilitação pode ter resultados equivalentes após a R-LCA. Distribuímos aos nossos pacientes folhetos explicando os exercícios, e os deixamos livres para perguntar sobre quaisquer dificuldades que eles tivessem em qualquer dia além daqueles das visitas de seguimento.

No presente estudo, a mediana da pontuação na escala do IKDC foi semelhante, de 89,5 em ambos os grupos após um ano, o que corrobora o estudo de Grindem et al., 27 que constataram pontuações de 89/100 em dois anos de pós-operatório. No entanto, Hopper et al. 28 descobriram que as pontuações relativas ao joelho continuam a melhorar até seis anos após a cirurgia e somente atingem aproximadamente 86% de seu valor depois de um ano.

O ponto forte deste estudo é se trata do primeiro desse tipo com a população indiana. A limitação do estudo foi o seguimento curto, de um ano. Portanto, um estudo maior, multicêntrico, e de maior duração em nossa população pode ajudar a validar nossos achados.

Conclusão

O protocolo de RAP resulta em ADM, pontuações na escala do IKDC e alívio da dor pós-operatória similares em comparação com o protocolo de RCR. No entanto, no seguimento em um verificou-se frouxidão do joelho significativamente maior no grupo de RAP.