Microinvasive Meniscal Suture with Disposable Needle.

The first meniscal suture was performed in 1885 and took about a century to become popular. Currently, all-inside meniscal repair devices are widely used. However, this technique presents the disadvantage of being a method dependent on specific devices, presenting a higher cost than other techniques. This high cost limits the use of such a technique in many locations. The objective of the present technical note is to describe a microinvasive meniscal suture technique as a modification of the all-inside technique, using a disposable 40 × 12 mm procedure needle. The authors believe that the proposed modification to the technique can make it more popular, enabling the use of the microinvasive technique in places with limited resources. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

For a long time the meniscus was considered a structure without function that should be removed in any sign of abnormality. 1 Thus, until the 1970s, meniscus removal occurred as standard treatment. 1 However, meniscal sutures demonstrate a chondroprotective effect in relation to long-term menisctomies. 2 In addition, several studies have shown that menisci play a fundamental role in the distribution of knee load and stability, thus, they are currently considered vital structures in the healthy knee that should be preserved whenever possible. 2

The first meniscal suture was performed in 1885 by Annandale and took about a century to become popular. 3 It was only in the 1970s that Ikeuchi apud Zhang et al. 3 described meniscal repair by arthroscopy, using a disposable needle. Over the years, arthroscopic and instrumental techniques were developed, and the procedure was then popularized, with a peak growth in the number of meniscal repairs between 2005 and 2011. 3

Meniscal repair techniques can be divided into three forms. They can be performed by addressing the intra-articular meniscus and passing the suture material to extra-articular (inside-out). Another way is to start by the skin, introducing the suture material to intra-articular (outside-in). There is still the all-inside technique, in which all steps are made inside the joint.

The all-inside arthroscopic suture technique has the advantage of not needing incisions in the skin, having a low rate of complications and results similar to those of other suture techniques. One disadvantage of the all-inside system is that it has a higher cost. Usually, disposable devices are used, and their use significantly increases the final cost of the procedure. This can be a limiting factor of its use in many locations. 4

In this context, the objective of the present work is to describe a microinvasive meniscal suture technique, as a modification of the all-inside technique, using a disposable 40 × 12 mm procedure needle.

Description of the Surgical Technique

The procedure begins with incisions for the anterolateral and anteromedial portals of arthroscopy, adjacent to the lateral and medial edges of the patellar ligament, respectively. Arthroscopic inspection of the knee is carried out. The meniscal lesion is identified and evaluated to determine its location, size and degree of instability. The meniscal lesion is then prepared with debridement of the edges of the lesion to increase the healing potential. The injury is then reduced, and the stitches are started.

The procedure starts with the insertion of a 1-0 polyglycolic acid thread into the 40 × 12 mm needle. The needle is then inserted into the interarticular line of the knee, with percutaneous transfixation, from the outside in, monitored by the articular side under arthroscopy, transfixing the meniscus in the injured region ( Figure 1 ).

Fig. 1

Axial and sagittal view of the needle insertion with the wire, in the interarticular line of the knee, transfixing the injured region.

The needle leads a suture thread, which will remain in the path, and with the help of a grasper inserted by the anteromedial portal, the intra-articular thread is pulled by the portal, keeping the rest of the thread inside the needle. The needle is then removed from the meniscus, without removing it from the skin ( Figure 2 ).

Fig. 2

Axial and sagittal view of the needle removal from the meniscus, stopping between the capsule and the skin.

Then, the needle is reintroduced into the meniscus near the first insertion ( Figure 3 ).

Fig. 3

Axial and sagittal view of needle and wire reintroduction into the meniscus near the first insertion.

The second end of the wire is then pulled with the aid of the grasper ( Figure 4 ). With both ends of the wire in hand, the surgeon can hold the knot out of the joint. After the knot is made, it is driven to the desired region with the aid of a knot pusher (Figure 5) .

Fig. 4

Axial and sagittal view of the ends of the wire outside the joint.

Fig. 5

Axial and sagittal view of the final result of knot making.

Final Comments

Meniscal surgeries are among the most commonly performed procedures in orthopedics. 4 The current primary options for arthroscopic meniscal surgery are partial meniscectomy or meniscal repair. However, the findings about the vital functions of the meniscus and the development of osteoarthritis reported after its resection forced surgeons to protect as much of this structure as possible by repairing or reconstructing the meniscus whenever possible. 2 Currently, there are three main techniques for meniscus repair: inside-out, outside-in, and all-inside. All-inside meniscal repair devices, first reported in 1993, are widely used today. 4 However, this technique has the disadvantage of being a method dependent on specific devices developed by only a few companies, thus consequently presenting a higher cost than other techniques. 4 In this scenario, the authors present a modification of the all-inside suture technique using a disposable 40 × 12 mm procedure needle. The variation takes place in the instrument used, which enables the use of the technique in a more democratic way due to the low cost and to the availability of the materials used.

A successful repair requires stabilization of the injured meniscal tissue during the healing process, in which many factors can influence the final result, including the choice of the repair technique, repair methods and number of sutures. 5 Although there are several meniscal repair techniques available, the outside-in technique is still considered the gold standard for meniscal repair. However, the all-inside technique has the advantage of not requiring an additional incision, leading to a decrease in operative time. 4 Furthermore, in a recent systematic review of Fillingham, when comparing all-inside and outside-in repair techniques, no differences in failure rates, functional results or complication rates were observed. 6 Thus, the all-inside technique has been an increasingly used method for most meniscal lesions due to its advantages of avoiding the opening of accessory portals and additional incisions, easy applicability, use of bioabsorbable implants and relatively lower risk of lesions in posterior neurovascular structures. 4

The choice of the technique to be used for meniscal repair depends on several factors, such as the site of the injury, type, etiology, time, association with ligament injury, expectations and age of the patient, in addition to the experience of the surgeon with the technique to be used. The authors believe that the microinvasive meniscal suture technique is best indicated for longitudinal lesions of the body and of the anterior horn. On the other hand, the authors do not indicate the use of the technique for lesions close to noble structures, because the risk of inadvertent injury of these structures is high for any percutaneous technique.

Although it is a promising technique, the modification of the all-inside technique proposed by the authors presents some difficulties. One of them is to reach the site of the injury, since the procedure starts with the needle in the skin and goes towards the meniscus. Another important point is not to have the movement blocked by contact of the needle with the tibial plateau or with the femoral condyle. In addition, it is necessary that the surgeon has the ability to perform the extra-joint point and lead it to the meniscus. This may be a limiting factor, since such a skill is not common to knee surgeons, being more practiced in arthroscopic shoulder surgeries. For the above reasons, all-inside suture devices tend to be faster than manually performed sutures, as proposed by the present study.

In general, in recent decades, there has been an increase in treatment costs in the medical area, due to the introduction of more modern technologies and new medication. 7 This ends up becoming a problem for universal public health systems, such as the Brazilian Unified Health System (SUS, in the Portuguese acronym), and private health insurance, which adds to the lack of resources or emergence of these new technologies, making health management even more difficult in the country. 7 In this context, there is a worldwide trend towards efficient solutions that allow the use of new approaches that can benefit the patient associated with cost control. 8 For example, currently, there is difficulty in releasing all-inside meniscal suture devices in the insurances and in the SUS, since the final price of surgery is expensive. This limits the use of the technique, even when it would be the best approach option for the patient. The authors believe that the proposed modification to the technique can make it more popular, enabling the use of the microinvasive technique in places with limited resources.

Introdução

Por muito tempo, o menisco foi considerado uma estrutura sem função que deveria ser removida em qualquer sinal de anormalidade. 1 Assim, até a década de 1970, a retirada dos meniscos ocorreu como tratamento padrão. 1 Contudo, as suturas meniscais demonstram efeito condroprotetor em relação às meniscectomias a longo prazo. 2 Além disso, diversos estudos mostraram que os meniscos têm papel fundamental na distribuição de carga e estabilidade do joelho; assim, os meniscos são atualmente considerados estruturas vitais no joelho saudável que devem ser preservadas sempre que possível. 2

A primeira sutura meniscal foi realizada em 1885 por Annandale e levou cerca de um século para tornar-se popular. 3 É só na década de 1970, Ikeuchi apud Zhang et al. 3 descreveu o reparo meniscal por artroscopia, utilizando uma agulha descartável. Com o passar dos anos, houve desenvolvimento de técnicas artroscópicas e de instrumentais, e o procedimento foi então popularizado, ocorrendo um pico de crescimento no número de reparos meniscais entre os anos de 2005 e 2011. 3

As técnicas de reparo meniscal podem ser divididas em três formas. Elas podem ser realizadas abordando o menisco intra-articular e transpassando o material de sutura para extra-articular (inside-out). Outra forma é iniciar pela pele, introduzindo o material de sutura para intra-articular (outside-in). Ainda existe a técnica all-inside, na qual todos os passos são confeccionados dentro da articulação.

A técnica de sutura artroscópica all-inside apresenta a vantagem de não precisar de incisões na pele, de ter baixa taxa de complicações e resultados semelhantes às outras técnicas de sutura. Uma desvantagem do sistema all-inside é que ele tem um custo maior. Normalmente, são utilizados dispositivos descartáveis, e seu uso eleva significativamente o valor final do procedimento. Isso pode ser um fator limitante do seu uso em muitos locais. 4

Neste contexto, o objetivo do presente trabalho é descrever uma técnica de sutura meniscal microinvasiva, como uma modificação da técnica all-inside, utilizando uma agulha descartável de procedimento de 40 × 12 mm.

Descrição da Técnica Cirúrgica

Inicia-se o procedimento com incisões para o portal anterolateral e anteromedial da artroscopia, adjacentes às bordas lateral e medial do ligamento patelar, respectivamente. Procede-se com a inspeção artroscópica do joelho. A lesão meniscal é identificada e avaliada para determinar sua localização, tamanho e grau de instabilidade. Realiza-se então o preparo da lesão meniscal com debridamento das bordas da lesão para aumentar o potencial de cicatrização. A lesão, então, é reduzida e os pontos são iniciados.

O procedimento é iniciado com a inserção de um fio de ácido poliglicólico 1-0 na agulha 40 × 12 mm. A agulha é então introduzida na linha interarticular do joelho, com transfixação por via percutânea, de fora para dentro, monitorada pelo lado articular sob artroscopia, transfixando o menisco, na região lesionada ( Figura 1 ).

Fig. 1

Visão axial e sagital da inserção da agulha com o fio, na linha interarticular do joelho, transfixando a região lesionada.

A agulha conduz um fio de sutura que permanecerá no trajeto, e com a ajuda de um Grasper introduzido pelo portal anteromedial, o fio intra-articular é puxado pelo portal, mantendo o restante do fio dentro da agulha. A agulha é então retirada do menisco sem, contudo, retirá-la da pele ( Figura 2 ).

Fig. 2

Visão axial e sagital da retirada da agulha do menisco, parando entre a cápsula e a pele.

Depois, a agulha é reintroduzida no menisco próxima da primeira inserção ( Figura 3 ).

Fig. 3

Visão axial e sagital da reintrodução da agulha e fio no menisco, próximos à primeira inserção.

A segunda extremidade do fio é então puxada com o auxílio do Grasper ( Figura 4 ). Com as duas extremidades do fio em mãos, o cirurgião pode realizar o nó fora da articulação. Após a confecção do nó, ele é conduzido para a região desejada com auxílio de um empurrador de nó ( Figura 5 ).

Fig. 4

Visão axial e sagital das extremidades do fio fora da articulação.

Fig. 5

Visão axial e sagital do resultado final da confecção do nó.

Comentários Finais

As cirurgias meniscais estão entre os procedimentos mais comumente executados em ortopedia. 4 As opções primárias atuais para cirurgia meniscal artroscópica são meniscectomia parcial ou reparo meniscal. Porém, as descobertas sobre as funções vitais do menisco e o desenvolvimento de osteoartrite relatada após sua ressecção obrigaram os cirurgiões a proteger o máximo possível dessa estrutura, reparando ou reconstruindo o menisco sempre que possível. 2 Atualmente, existem três técnicas principais para o reparo do menisco: inside-out, outside-in e all-inside. Os dispositivos de reparo meniscal all-inside, relatados pela primeira vez em 1993, são amplamente utilizados atualmente. 4 Contudo, essa técnica apresenta a desvantagem de ser um método dependente de dispositivos específicos, desenvolvidos apenas por poucas empresas; consequentemente, tais dispositivos apresentam um custo superior aos de outras técnicas. 4 Nesse cenário, os autores apresentam uma modificação da técnica de sutura all-inside utilizando uma agulha descartável de procedimento de 40 × 12 mm. A variação dá-se no instrumental utilizado, que viabiliza o emprego da técnica de maneira mais democrática em virtude do baixo custo e da disponibilidade dos materiais utilizados.

Um reparo bem-sucedido requer estabilização do tecido meniscal lesionado durante o processo de cicatrização; neste processo, muitos fatores podem influenciar no resultado final, incluindo a escolha da técnica de reparo, métodos de reparo e número de suturas. 5 Embora existam várias técnicas de reparo meniscal disponíveis, a técnica outside-in ainda é considerada padrão ouro para reparo meniscal. No entanto, a técnica all-inside tem a vantagem de não exigir uma incisão adicional, levando a uma diminuição no tempo operatório. 4 Além disso, em uma recente revisão sistemática de Fillingham, quando comparadas as técnicas de reparo all-inside e outside-in, não foram observadas diferenças nas taxas de falha, nos resultados funcionais ou nas taxas de complicações. 6 Assim, a técnica all-inside tem sido um método cada vez mais usado para a maioria das lesões meniscais devido às suas vantagens de evitar a abertura de portais acessórios e incisões adicionais, fácil aplicabilidade, uso de implantes bioabsorvíveis e risco relativamente menor de lesões nas estruturas neurovasculares posteriores. 4

A escolha da técnica a ser utilizada para o reparo meniscal depende de diversos fatores, como local da lesão, tipo, etiologia, tempo, associação com lesão ligamentar, expectativas e idade do paciente, além da experiência do cirurgião com a técnica a ser utilizada. Os autores acreditam que a técnica de sutura meniscal microinvasiva seja mais indicada para lesões longitudinais do corpo e corno anterior. Em contrapartida, os autores não indicam o uso da técnica para lesões próximas a estruturas nobres, pois o risco de lesão inadvertida dessas estruturas é alto para qualquer técnica percutânea.

Embora seja uma técnica promissora, a modificação da técnica all-inside proposta pelos autores apresenta algumas dificuldades. Uma delas é acertar o local da lesão, já que o procedimento inicia com a agulha na pele e segue em direção ao menisco. Outro ponto importante é não ter o movimento bloqueado por contato da agulha com o platô tibial ou com o côndilo femoral. Além disso, é necessário que o cirurgião tenha habilidade de realizar o ponto extra-articular e conduzi-lo ao menisco. Isso pode ser um fator limitante, uma vez que tal habilidade não é comum aos cirurgiões do joelho, sendo mais praticada em cirurgias artroscópicas do ombro. Pelos motivos acima, suturas realizadas com dispositivos de sutura all-inside tendem a ser mais rápidas do que a sutura realizada de maneira manual, como a proposta pelo presente estudo.

De maneira geral, nas últimas décadas, observou-se na área médica um aumento dos custos dos tratamentos em função da introdução de tecnologias mais modernas e novos medicamentos. 7 Isso acaba tornando-se um problema para os sistemas de saúde públicos universais, como o Sistema Único de Saúde (SUS) e os convênios privados de saúde, onde soma-se a falta de recursos ou o surgimento dessas novas tecnologias, dificultando ainda mais a gestão da saúde no país. 7 Neste contexto, há uma tendência mundial pela busca de soluções eficientes que possibilitem o uso de novas abordagens que podem beneficiar o paciente associadas ao controle dos gastos. 8 Por exemplo, atualmente, há dificuldade de liberação dos dispositivos de sutura meniscal all-inside nos convênios e no SUS, já que eles encarecem o preço final da cirurgia. Isso limita o uso da técnica, mesmo quando seria a melhor opção de abordagem para o paciente. Os autores acreditam que a modificação proposta para a técnica pode torná-la mais popular, possibilitando o uso da técnica microinvasiva em locais com recursos limitados.