Arthroscopic Repair of Rotator Cuff Injury: An Analysis of Function, Muscular Strength and Pain Between Single Row and Double Row Techniques.

Objective  To evaluate the patients submitted to arthroscopic repair of the rotator cuff (RC), comparing the functional results, muscle strength, and pain obtained after single row (SR) and double row (DR) techniques. Methods  Data were collected at the postoperative follow-up (minimum of 12 months) of 128 patients submitted to arthroscopic RC repair from 2011 to 2018. The clinical-functional variables were collected through the clinical examination, and the demographic, surgical and injury variables of the RC were collected from the electronic medical records. The results were compared between the SR and DR groups. Results  The DR group showed higher anterior elevation strength when compared with the SR group (SF: 4.72 ± 2.73 kg versus DR: 5.90 ± 2.73 kg; p  = 0.017). The other variables of muscle strength, Constant-Murley Score, University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA), and pain, were similar. Performing the stratification by size, in the analysis of small and medium injuries, no differences were found between the groups. However, in the analysis of large and extensive injuries, patients submitted to DR presented superiority of both muscle lifting strength (SF: 3.98 ± 2.24 kg versus DR: 6.39 ± 2.73 kg) and Constant score (SF: 81 ± 10 versus DR: 88 ± 7). Conclusion  The use of the DR technique in arthroscopic RC repair allowed higher levels of muscle strength for anterior shoulder elevation when compared with the SF technique. Data stratification in large and extensive injuries showed superiority of anterior shoulder elevation muscle strength and of the Constant score in patients submitted to DR. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Rotator cuff (RC) injuries are common in orthopedic practice, corresponding to between ∼ 30 to 70% of cases of shoulder pain. 1 2 The therapeutic arsenal is extensive, encompassing conservative and surgical treatments. 3 The surgical method can be performed by means of open technique with minimal incision ("mini open") or of arthroscopic technique, and in some cases of irreparable injuries associated with RC arthropathy, there is the possibility of reverse shoulder arthroplasty. 3 4 In Brazil, according to data from the Department of Informatics of the Brazilian Unified Health System (DataSUS, in the Portuguese acronym) and considering both open and arthroscopic repair, 50,207 RC repair surgeries were performed in the period from 2003 to 2015. 5 In 2015, the rate of RC repairs was 2.81 procedures per 100,000 inhabitants. 5 These data, however, include only the procedures performed by the SUS, which leads us to infer that the numbers referring to RC repair throughout Brazil are even higher, since the data regarding supplementary health are not publicly aggregated and disclosed.

Once the arthroscopic treatment is established, another point to be decided is the technique of suturing the tendon in the humerus. It can be performed in a single row (SR), double row (DR) or transbone equivalent. In Brazil, the most widespread technique is SR, used by 50.4% of orthopedists, while 26.1% use the DR configuration. 6 When comparing the two techniques, the literature presents divergences, and the studies are not conclusive. 7 8 9 10 DeHaann et al. 7 and Chen et al. 8 did not show functional differences between the techniques. Ying et al. 9 demonstrated better muscle strength in the group submitted to DR. Sobhy et al. 10 determined that, in the short and medium term, the DR group presented significantly better University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA) score and that, in the long term, there is a direct correlation between the integrity of the RC and the functional results, with superiority of the DR. On the national scene, the only work, published by Senna et al., 11 there was no statistically significant functional difference between the two methods.

In view of such evidence, it is observed that fixation techniques in SR and DR in arthroscopic repair of RC still present controversial results, especially in Brazil, since there is only one national study on the topic. 11 Since the use of more anchors makes the procedure more costly, 12 it is necessary to demonstrate whether there is real clinical benefit when using this technique. Therefore, one should expand the study base to prove the superiority of one technique over the other or the equivalence of both.

Thus, the aim of the present study was to evaluate patients submitted to arthroscopic repair of RC, comparing the results of muscle strength, functional strength, and pain obtained after the SR and DR techniques. Given the above and based on the logic that led to the development of the DR technique (greater RC area of insertion – footprint –, generating a lower chance of rerupture), 10 13 hypothesizing that patients submitted to the DF technique will present superiority in the outcomes analyzed.

Methodology

Study Design and Participants

This is a retrospective cohort study. During the period from 2011 to 2018, 465 patients underwent arthroscopic RC repair. Patients > 18 years old submitted to arthroscopic repair of the RC and with a minimum postoperative follow-up of 12 months were included. Those who underwent other procedures, such as glenoid lip repair, acromioplasty, tenotomy, and biceps tenodesis, as well as those who refused to participate in the study and whose contact was not possible, which characterized loss of follow-up, were excluded. After applying the criteria (inclusion and exclusion), 128 patients agreed to participate in the research and attend the hospital to be reevaluated, totaling 135 shoulders.

Outcome Analysis

The primary outcome was the postoperative functional scores, UCLA and Constant-Murley Score (Constant), and as secondary outcomes the variables of strength, range of motion (ROM), and postoperative pain.

Methods and Instruments

Data collection during the postoperative follow-up was performed in two stages: first – consultation of medical records for collection of demographics, surgical descriptions, and RC injuries; and second – clinical evaluation with collection of functional variables, muscle strength, and pain.

Demographic and characterization data of RC injury were obtained through analysis of electronic medical records. The variables collected were: age, gender, dominance and laterality, follow-up time, smoking, diabetes mellitus, type of rupture (total or partial), classification of the injury (small, medium, large or extensive for complete injuries, and bursal, articular or intratendinous for partial injuries), mechanism of injury (traumatic or degenerative), tendons addressed, type of fixation (SR or DR), and number of anchors used in the surgical treatment. The complete injuries were classified, according to the measurement of their largest diameter, as small (< 1 cm), medium (1 to 3 cm), large (3 to 5 cm), and extensive (≥ 5 cm). 14 15 Extensive injuries, however, can be defined both by the criterion mentioned, ≥ 5 cm, and by the complete rupture of ≥ 2tendons. 15 The size and classification of the injuries were obtained from preoperative magnetic resonance imaging (MRI) and/or surgical descriptions. When there was divergence between the MRI report and the surgical description, the intraoperative description was considered.

The second moment of evaluation was performed in person, when the strength (kg) and amplitude (°) of the lifting, lateral rotation, and medial rotation of the shoulder were measured. Strength was measured by a digital dynamometer and measured in Kg, while amplitude was measured by goniometry and measured in degrees. In addition, during this evaluation, the functional UCLA 16 and Constant 17 capacity scores were applied, together with the collection of pain data, using the visual analog scale. 18 The scales mentioned above (UCLA and Constant) were translated to Portuguese and culturally adapted to the Brazilian population, 19 20 and are frequently used to evaluate the function of the upper limbs in patients with RC injuries. 10 11 21 22 23

After tabulation of the data, the individuals were divided into two groups, based on the surgical fixation technique used: SR and DR.

Surgical Procedure

The surgeries were performed by specialist surgeons and with extensive experience in the subject. The SR fixation technique was performed through the technique in which the tendon is tied, by means of simple stitches, to the anchors arranged in a single row. 24 The DR fixation technique was described by Lo et al., 13 consisting of a medial row of anchors tied with "U" points and another lateral row of anchors tied with simple points. The procedures were performed in the "beach chair" position.

It is known that, in our country, the cost of surgical material is a limiting factor. The intention of the surgeon when requesting approval to perform the procedure was always to perform DR fixation; however, the number of anchors authorized is not always enough for the DR procedure. When that was the case, we opted for the SP technique. Therefore, since all selected injuries were susceptible to treatment by DR, the factor that directed to one technique or another was the availability of materials.

All patients with partial injuries were submitted to conservative treatment for at least 3 months. When there was no good response to this therapy, surgical treatment was indicated.

Those who presented irreparability criteria were submitted to other surgical techniques other than arthroscopic and, therefore, were not included in the study.

Postoperative Rehabilitation

Postoperative rehabilitation was performed through maintenance in a simple Velpeau sling for 6 weeks, and active movement of the elbow, the wrist and the hand was stimulated from the immediate postoperative period. After the 6 th week, gain of active movement began. Finally, after the 12 th week, muscle strengthening was started.

Ethical Approvals

All patients signed the Informed Consent Form. The present study was submitted to the evaluation and approval of the Ethics and Research Committee with Human Beings, with opinion number 2,444,726, CAAE: 80401317.3.0000.0023.

Statistics

Descriptive analysis was carried out, expressed by the measures of central tendency and dispersion appropriate for the numerical data and by the frequency and percentage for the categorical data. For the numerical variables, the Shapiro-Wilk normality test was initially performed. For the variables that did not present normal distribution, the statistical analysis was performed by means of the Mann-Whitney nonparametric test, and for those that presented normal distribution, the Student t-test was used. For categorical variables, the Fisher chi-squared or exact tests were used, depending on the number of categories of the random variable.

Subsequently, the sample was stratified into the following subgroups: one – small and medium injuries; and two – large and extensive injuries. From this, new comparations were made of functional results and muscle strength of SR and DR techniques within these stratifications.

Multiple linear regression analysis was also performed to evaluate whether the characteristics of the patients or of the injuries had an influence on clinical-functional results. The correlated variables were follow-up time, age, dominance, injury size, injury etiology, diabetes, and smoking.

The significance determination criterion adopted was at the level of 5%. Statistical analysis was processed IBM SPSS Statistics for Windows, version 20.0 (IBM Corp., Armonk. NY, USA).

Results

Demographic and Surgical Characteristics Among Groups

From 2011 to 2018, 465 patients underwent arthroscopic RC repair. From these, 147 were excluded because they underwent other procedures during surgery, 8 died, and 182 refused to participate or it was not possible to contact them.

The sample consisted of 135 shoulders (128 patients). From these, 94 (69.6%) correspond to the cases operated by the SR technique and 41 (30.4%) by DR. The mean follow-up time was 46.5 months, and there was no statistically significant difference between the SR and DR groups. When the demographic characteristics and the surgical profile were compared between the groups, a statistically significant difference was observed for age (SR: 59 ± 9 versus DR: 55 ± 8), higher in the SR group ( p  = 0.010), and for the number of anchors used (SR:3 ± 1 versus DR: 4 ± 1), higher in the DR group ( p  = 0.012). The other variables were statistically similar and are shown in Table 1.

Table 1

Sample characterization

Variable	Total	Simple row	Double row	p-value
	135 (100%)	94 (69.6%)	41 (30.4%)
Age (years old)	58 ± 9	59 ± 9	55 ± 8	0.010*
Female gender	77 (57%)	53 (56.4%)	24 (58.5%)	0.816
Male gender	58 (43%)	41 (43.6%)	17 (41.5%)
Follow-up time (months)	46.5 ± 23.55	44.19 ± 23.95	50.32 ± 22.29	0.111
Dominant member	91 (67.4%)	62 (66%)	29 (70.7%)	0.586
Diabetics	24 (17.8%)	20 (21.3%)	4 (9.8%)	0.107
Smokers	9 (6.7%)	7 (7.4%)	2 (4.9%)	0.582
Degenerative injury	89 (65.9%	59 (67.8%)	30 (73.2%)	0.241
Traumatic injury	46 (34.1%)	35 (37.2%)	11 (26.8%)
Number of tendons addressed:1	46 (34.1%)	32 (34%)	14 (34.1%)	0.141
Number of tendons addressed: 2	71 (52.1%)	46 (48.9%)	25 (61%)
Number of tendons addressed: 3	18 (13.3%)	16 (17%)	2 (4.9%)
Number of anchors	3.56 ± 1.17	3 ± 1	4 ± 1	0.012*

Characteristics of Rotator Cuff Injuries Between Groups

Regarding the type of injury, both groups showed predominance of cases of total ruptures (SR: 83% versus DR: 82.9%). Among the partial ruptures, the bursals were the majority and there was no intrasubstantial case. Regarding the size of the total injuries, the SR group presented a higher percentage of extensive injuries (34.6%), while in the DR group mean injuries presented a higher percentage (32.4%). However, these differences between the groups regarding the percentage of each injury did not present statistical significance ( p  = 0.136). The full description of the data is set out in Table 2.

Table 2

Characterization and comparison of rotator cuff injuries (partial and total) between the Single Row (SR) and Double Row (DR) groups

Simple row			Double row			p-value
Partial16 (17%)	Bursal	13 (81.2%)	Partial7 (17.1%)	Bursal	7 (100%)	0.136
	Articulate	3 (18.8%)		Articulate	0
Total78 (83%)	Small	13 (16.7%)	Total34 (82.9%)	Small	9 (26.5%)
	Average	22 (28.2%)		Average	11 (32.4%)
	Large	16 (20.5%)		Large	10 (29.4%)
	Extensive	27 (34.6%)		Extensive	4 (11.8%)

Comparison of Muscle Strength, Function and Pain Variables between Groups

A statistically significant difference was observed in the anterior shoulder elevation force between the groups ( p  = 0.017). The DR group showed higher strength levels when compared with the SR group regarding anterior elevation (SF: 4.72 ± 2.73 kg versus DR: 5.90 ± 2.73 kg). The other variables of muscle strength and function (ROM and reported functional capacity questionnaires) were similar ( p  > 0.05) ( Table 3 ).

Table 3

Comparison of functional variables, muscle strength, and pain between the Single Row (SR) and Double Row (DR) groups

Variable		Simple row	Double row	p-value
Elevation	ROM (°)	157 ± 29	161 ± 27	0.302
	Strength (kg)	4.72 ± 2.73	5.90 ± 2.73	0.017*
Lateral rotation	ROM (°)	58 ± 22	60 ± 23	0.595
	Strength (kg)	5th ± 2.66	5.05 ± 2.09	0.535
Medial rotation	ROM (°)	60 ± 23	64 ± 18	0.506
	Strength (kg)	6.28 ± 3.12	6.97 ± 2.96	0.165
UCLA		33 ± 3	33 ± 3	0.365
Constant		82 ± 11	86 ± 9	0.084
Pain at follow-up	No pain	48 (51.1%)	23 (56.1%)	0.759
	Light (1–3)	27 (28.7%)	9 (22%)
	Moderate (4–6)	15 (16%)	6 (14.6%)
	Intense (7–10)	4 (4.3%)	3 (7.3%)

Abbreviations: Constant, Constant-Murley Score; ROM, range of motion; UCLA, University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale.

Regarding pain at follow-up, there was no statistically significant difference between the groups ( Table 3 ). However, it was possible to observe that, in both groups, > 50% of the patients did not present pain during the clinical evaluation at the postoperative follow-up.

Multiple linear regression analysis showed no relationship between clinical-functional results and the variables follow-up time, dominance, injury size, injury etiology, diabetes, and smoking. However, the age of the patients was correlated with the results of lifting force, lateral rotation, and medial rotation.

Comparison of Functional Variables and Muscle Strength Stratified by Total Injury Size

Performing the analysis in a stratified manner, the functional and muscle strength results were compared between the groups (SR and DR), stratified in small/medium injuries and large/extensive injuries.

In the analysis for small and medium injuries, no differences were found between the groups ( Table 4 ). However, in the analysis of large and extensive injuries, patients submitted to DR presented an advantage both in muscle lifting strength (SF: 3.98 ± 2.24 kg versus DR: 6.39 ± 2.73 kg) and in the Constant score (SF: 81 ± 10 versus DR: 88 ± 7) ( Table 5 ).

Table 4

Comparison of functional and muscle strength variables between the Single Row (SR) and Double Row (DR) groups, stratified in small and medium rotator cuff injuries

Small and medium rotator cuff injuries
Variable		Simple row	Double row	p-value
Elevation	ROM (°)	160 ± 28	159 ± 27	0.993
	Strength (kg)	5.41 ± 2.89	5.80 ± 2.94	0.642
Lateral rotation	ADM (°)	58 ± 20	57 ± 23	0.833
	Strength (kg)	5.39 ± 2.83	4.95 ± 2.42	0.772
Medial rotation	ROM (°)	62 ± 21	64 ± 20	0.712
	Strength (kg)	6.70 ± 3.06	7.45 ± 3.19	0.393
UCLA		34 ± 2	33 ± 3	0.899
Constant		86 ± 8	86 ± 11	0.927

Abbreviations: Constant, Constant-Murley Score; ROM, range of motion; UCLA, University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale.

Table 5

Comparison of functional and muscular strength variables between Single Row (SR) and Double Row (DR) groups, stratified in large and extensive rotator cuff injuries

Large and extensive rotator cuff injuries
Variable		Simple row	Double row	p-value
Elevation	ROM (°)	160 ± 27	164 ± 26	0.473
	Strength (kg)	3.98 ± 2.24	6.39 ± 2.73	0.003*
Lateral rotation	ROM (°)	62 ± 22	63 ± 25	0.845
	Strength (kg)	4.82 ± 2.33	5.54 ± 1.66	0.290
Medial rotation	ROM (°)	60 ± 25	67 ± 16	0.497
	Strength (kg)	6.23 ± 2.96	6.50 ± 2.86	0.546
UCLA		33 ± 3	34 ± 2	0.148
Constant		81 ± 10	88 ± 7	0.019*

Abbreviations: Constant, Constant-Murley Score; ROM, range of motion; UCLA, University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale.

Discussion

Analyzing the characteristics of the sample, the only variable that presented statistically significant difference between the groups was age, which was higher in the SR group. In both groups, the mean value was compatible with the literature. 6 22 This age difference is important because the profile of RC ruptures varies widely according to age group, 25 and injuries in the elderly are generally degenerative. 25 This type of injury, in general, presents a higher degree of fatty infiltration, a variable that correlates with worse outcomes, since it indicates poor tendon quality and increases the risk of reruptures. 26

Regarding gender, both groups had mostly females. This data is in line with what is presented in the literature, which indicates that, in general, patients undergoing arthroscopic repair of the RC are mostly women. 2 11 23 In both groups, the dominant shoulder was the most operated, a majority also found in other national studies. 2 23

Biomechanical studies emphasize the potential increase in the contact area in footprint and maximization of repair forces in DR, which can decrease the rate of anatomical failure. 27 28 However, in an analysis of clinical outcomes, controversies still persist. 7 8 9 10 In this sense, we compared the results of muscle strength, function and pain of patients after arthroscopic RC repair with SR and DR. Our results confirm, in part, the initial hypothesis. We showed greater muscle strength of anterior elevation in patients submitted to DR repair. However, the other variables of muscle strength, function, and pain were similar between the techniques.

Sobhy et al. 10 concluded that, in the short (minimum of 12 months of follow-up) and medium (minimum of 24 months) terms, patients treated with the DR technique had significantly higher UCLA scores. In addition, the authors identified that, in the long term, there is a direct correlation between the integrity of the RC and the functional results, with superiority of the DR technique. Thus, when analyzing the functional results, the integrity of the tendon submitted to the procedure is indirectly verified, reducing, in part, the impact of not performing imaging tests in the present study. Similarly, Ying et al. 9 identified higher values of muscle strength in patients submitted to the DR technique. In the present study, we identified greater muscle strength in the shoulder elevation movement in patients who underwent the DR technique. However, the results of function and pain were similar between the groups. The greater area of insertion of the tendon in the humerus provided by the DR technique leads to a greater chance of the repaired tendon being intact at follow-up. This integrity is directly related to the strength gain of the respective muscle. 10 22 29 30

Furthermore, with the objective of identifying greater benefits for specific groups of patients, stratification by large and extensive injuries allowed the visualization of the greater effectiveness of the DR technique in the variables of muscle strength (anterior elevation of the shoulder) and in the Constant score. However, we did not observe a statistical difference in the outcomes analyzed when comparing the techniques in small and medium injuries. Regarding the differences between the two scores used, although the UCLA includes lifting force, 16 the Constant score presents more variables in its composition, mainly a greater variety of movements and daily activities, 17 which may have led to the different results between these scales.

Similarly, two randomized clinical trials showed better results with the DR technique in patients with injuries > 3 cm. 21 31 Carbonel et al. 21 found better results in the UCLA and American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) scores, while Ma et al. 31 observed significantly higher strength in groups submitted to DR. As previously stated, the DR fixation technique leads to a greater integrity of the tendon in the postoperative period. 10 29 30 When analyzing the factors that lead to new ruptures, it is well reported that the initial size of the injury is a significant factor of influence on tendon healing, and that the relative risk of rerupture increases 2.29-fold for every additional centimeter in the size of the injury. 32 33 This finding may explain the fact that larger injuries benefit more from the DR technique. Since, of course, larger injuries tend to present higher chances of new injuries, 32.33 a technique that offers greater postoperative integrity can bring better results 10 29 30 However, in smaller injuries, this benefit is not so evident, since simple fixation would be sufficient to ensure good postoperative results.

In view of the above, it is concluded that the DR technique presents superiority only in the shoulder lifting force. However, when performing an analysis stratified by the size of the injuries, the DR fixation technique presented better results for patients with injuries > 3 cm (large and extensive). Therefore, it seems essential to analyze the size of the injury when opting for one fixation technique over the other.

Regarding the negative points of DR, in addition to the increase in the cost and in the duration of surgery, this technique has specific complications, such as the place where the repair failure occurs. 34 While in the SR technique the failure occurs at the repair site, in DR they occur in the muscle-tendon junction, being, therefore, a more serious complication, whose treatment is challenging. 33

Among the strengths of the present study, we highlight the postoperative analysis performed with several variables of shoulder functionality, as well as the stratification of cases according to the size of the injury, which made it possible to identify a subgroup of patients who presented greater benefit with the use of the DR technique.

Among the limitations of the present study, there is heterogeneity regarding the age variable, which can influence the analysis of the results, since patients submitted to SR had a higher mean age. In addition, it is worth noting the absence of analysis regarding the cost of the techniques, since the fixation in DR needs greater use of anchors. This is a parameter that needs to be correlated with functional improvement to establish the real cost-benefit of this procedure in future studies.

Moreover, there are limitations regarding the design of the study, which is retrospective and observational, which, therefore, does not allow to reach a conclusion regarding the superiority of one technique or of the other, but rather to raise hypotheses that should be confirmed through clinical trials. Another limitation refers to the nonevaluation of prognostic factors in the preoperative period, such as muscle trophism and the degree of fatty infiltration, as well as the absence of evaluation of postoperative imaging tests.

Conclusion

The use of the DR technique in arthroscopic RC repair allowed better functional results, especially in cases of large and extensive injuries, with superiority in the anterior elevation force and in the Constant score, when compared with patients submitted to the SR technique.

Introdução

As lesões do manguito rotador (MR) são comuns na prática ortopédica, correspondendo a ∼ entre 30 e 70% dos quadros de dor no ombro. 1 2 O arsenal terapêutico é amplo, englobando tratamentos conservadores e cirúrgicos. 3 O método cirúrgico pode ser realizado por meio da técnica aberta com mínima incisão ( “mini open” ) ou da técnica artroscópica, e, em alguns casos de lesões irreparáveis associadas a artropatia do MR, existe a possibilidade de artroplastia reversa do ombro. 3 4 No Brasil, segundo dados do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde SUS (DataSUS) e considerando-se tanto o reparo aberto quanto o artroscópico, foram realizadas 50.207 cirurgias de reparo do MR no período de 2003 a 2015. 5 No ano de 2015, a taxa de reparos do MR foi de 2,81 procedimentos para cada 100.000 habitantes. 5 Os dados citados, entretanto, englobam apenas os procedimentos realizados pelo SUS, o que leva a inferir que os números referentes ao reparo do MR em todo o Brasil são ainda maiores, uma vez que os dados referentes à saúde suplementar não são publicamente agregados e divulgados.

Uma vez estabelecido o tratamento por via artroscópica, outro ponto a ser decidido é quanto à técnica de sutura do tendão no úmero, a qual pode ser realizada em fileira simples (FS), fileira dupla (FD), ou equivalente transóssea. No Brasil, a técnica mais difundida é a de FS, utilizada por 50,4% dos ortopedistas, enquanto 26,1% utilizam a configuração em FD. 6 Ao comparar as duas técnicas, a literatura apresenta divergências e os estudos não são conclusivos. 7 8 9 10 DeHaann et al. 7 e Chen et al. 8 não evidenciaram diferenças funcionais entre as técnicas. Ying et al. 9 demonstraram melhor força muscular no grupo submetido à FD. Sobhy et al. 10 determinaram que, a curto e médio prazo, o grupo da FD apresentou escore UCLA significativamente melhor e que, a longo prazo, há uma correlação direta entre a integridade do MR e os resultados funcionais, com superioridade da FD. No cenário nacional, o trabalho publicado por Senna et al. 11 , não evidenciou diferença funcional estatisticamente significativa entre os dois métodos.

Diante de tais evidências, observa-se que as técnicas de fixação em FS e FD no reparo artroscópico do MR ainda apresentam resultados controversos, principalmente no Brasil, posto que há apenas um estudo nacional sobre o tópico. 11 Tendo em vista que a utilização de mais âncoras torna o procedimento mais oneroso, 12 faz-se necessário demonstrar se há real benefício clínico ao lançar mão dessa técnica. Para isso, deve-se ampliar a base de estudos para comprovar a superioridade de uma das técnicas ou a equivalência de ambas.

Desta forma, o objetivo do presente estudo foi avaliar os pacientes submetidos ao reparo artroscópico do MR, comparando-se os resultados de força muscular, funcionais e dor obtidos após as técnicas de FS e de FD. Diante do exposto e baseado na lógica que levou ao desenvolvimento da técnica de FD (maior área de inserção do MR – footprint –, gerando menor chance de rerruptura), 10 13 hipotetizamos que os pacientes submetidos à técnica de FD apresentarão superioridade nos desfechos analisados.

Design do Estudo e Participantes

Trata-se de um estudo de coorte retrospectiva. Durante o período de 2011 a 2018, 465 pacientes foram submetidos ao reparo artroscópico do MR. Foram incluídos pacientes > 18 anos submetidos ao reparo artroscópico do MR e com seguimento pós-operatório mínimo de 12 meses. Foram excluídos aqueles que, durante o ato cirúrgico, foram submetidos a outros procedimentos, como reparo do lábio glenoidal, acromioplastia, tenotomia e tenodese do bíceps, assim como aqueles que se recusaram a participar da pesquisa e cujo contato não foi possível, o que caracterizou perda de seguimento. Após a aplicação dos critérios (inclusão e exclusão), 128 pacientes aceitaram participar da pesquisa e comparecer ao hospital para serem reavaliados, totalizando 135 ombros.

Desfechos de Análise

Considerou-se como desfecho primário os escores funcionais pós-operatórios, UCLA e Constant, e como desfechos secundários as variáveis de força, amplitude de movimento (ADM) e dor pós-operatórios.

Métodos e Instrumentos

A coleta de dados durante o seguimento pós-operatório foi realizada em duas etapas: primeira – consulta aos prontuários para coleta de características demográficas, cirúrgicas e das lesões do MR; e segunda – avaliação clínica com coleta de variáveis funcionais, força muscular e dor.

Os dados demográficos e de caracterização da lesão de MR foram obtidos por meio de análise dos prontuários eletrônicos. As variáveis coletadas foram: idade, gênero, dominância e lateralidade, tempo de seguimento, tabagismo, diabetes mellitus, tipo de ruptura (total ou parcial), classificação da lesão (pequena, média, grande ou extensas para as lesões completas, e bursal, articular ou intratendinosa para as lesões parciais), mecanismo da lesão (traumático ou degenerativo), tendões abordados, tipo de fixação (FS ou FD) e número de âncoras utilizadas no tratamento cirúrgico. As lesões completas foram classificadas, conforme a medida de seu maior diâmetro, em pequenas (< 1 cm), médias (de 1 a 3 cm), grandes (de 3 a 5 cm) e extensas (≥ 5 cm). 14 15 As lesões extensas, no entanto, podem ser definidas tanto pelo critério mencionado, ≥ 5 cm, quanto pela ruptura completa de ≥ 2 tendões. 15 O tamanho e a classificação das lesões foram obtidos a partir das ressonâncias magnéticas (RMs) pré-operatórias e/ou descrições cirúrgicas. Quando houve divergência entre o laudo da RM e a descrição cirúrgica, considerou-se a descrição intraoperatória.

O segundo momento de avaliação foi realizado presencialmente, quando foram aferidas a força (kg) e a amplitude (°) dos movimentos de elevação, rotação lateral e rotação medial do ombro. A força foi aferida por dinamômetro digital e mensurada em Kg, enquanto a amplitude foi aferida por goniometria e mensurada em graus. Além disso, durante esta avaliação, foram aplicados os escores de capacidade funcional reportada University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale (UCLA, na sigla em inglês) 16 e Constant-Murley Score (Constant), 17 juntamente à coleta dos dados referentes à dor, utilizando-se a escala visual-analógica. 18 As escalas mencionadas acima (UCLA e Constant) foram traduzidas para o português e adaptadas culturalmente para a população brasileira 19 20 e são frequentemente utilizadas para avaliação da função de membros superiores em pacientes com lesões de MR. 10 11 21 22 23

Após a tabulação dos dados, os indivíduos foram divididos em dois grupos, com base na técnica de fixação cirúrgica utilizada: FS e FD.

Procedimento Cirúrgico

As cirurgias foram realizadas por cirurgiões especialistas e com ampla experiência no tema. A fixação em FS foi realizada através da técnica na qual o tendão é atado, por meio de pontos simples, às âncoras dispostas em uma única fileira. 24 A técnica de fixação em FD realizada foi a descrita por Lo et al. 13 e consiste em uma fileira medial de âncoras atadas com pontos em “U” e outra fileira lateral de âncoras atadas com pontos simples. Os procedimentos foram realizados na posição de “cadeira de praia”.

Sabe-se que, em nosso meio, o custo do material cirúrgico é um fator limitante. A intenção do cirurgião ao solicitar o procedimento ao convênio era sempre realizar a fixação em FD; porém, nem sempre a quantidade de âncoras autorizada era o suficiente para tal. Quando a fixação em FD não era possível, optou-se pela técnica de fileira simples. Portanto, uma vez que todas as lesões selecionadas eram passíveis de tratamento por FD, o fator que direcionou para uma técnica ou outra foi a disponibilidade de materiais.

Todos os pacientes com lesões parciais foram submetidos ao tratamento conservador por, no mínimo, 3 meses. Quando não havia boa resposta a esta terapêutica, indicava-se o tratamento cirúrgico.

Aqueles que apresentaram critérios de irreparabilidade foram submetidos a outras técnicas operatórias que não a artroscópica e, portanto, não foram incluídos no presente estudo.

Reabilitação Pós-operatória

A reabilitação pós-operatória foi realizada através de manutenção em tipoia tipo Velpeau simples por 6 semanas, sendo estimulada a movimentação ativa do cotovelo, do punho e da mão desde o pós-operatório imediato. Após a 6ª semana, foi iniciado o ganho do movimento ativo. Por fim, após a 12ª semana, foi iniciado o fortalecimento muscular.

Aprovações Éticas

Todos os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. O presente estudo foi submetido à avaliação e à aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa com Seres Humanos, com número do parecer 2.444.726, CAAE: 80401317.3.0000.0023.

Estatística

Procedeu-se à análise descritiva, expressa pelas medidas de tendência central e de dispersão adequadas para os dados numéricos e pela frequência e percentual para os dados categóricos. Para as variáveis numéricas, foi realizado inicialmente o teste de normalidade de Shapiro-Wilk. Para as variáveis que não apresentaram distribuição normal, a análise estatística foi realizada por meio do teste não paramétrico de Mann-Whitney, e para aquelas que apresentaram distribuição normal, utilizou-se o teste t de Student. Para as variáveis categóricas, utilizou-se os testes de qui-quadrado ou exato de Fisher, a depender do número de categorias da variável aleatória.

Posteriormente, a amostra foi estratificada nos seguintes subgrupos: 1–lesões pequenas e médias; e 2–lesões grandes e extensas. A partir disso, foram realizadas novas comparações dos resultados funcionais e de força muscular das técnicas de FS e FD dentro destas estratificações.

Também foi realizada análise de regressão linear múltipla para avaliar se as características dos pacientes ou das lesões apresentaram influência nos resultados clínico-funcionais. As variáveis correlacionadas foram: tempo de seguimento, idade, dominância, tamanho da lesão, etiologia da lesão, diabetes e tabagismo.

O critério de determinação de significância adotado foi ao nível de 5%. A análise estatística foi processada pelo software IBM SPSS Statistics for Windows, versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY EUA).

Características Demográficas e Cirúrgicas Entre os Grupos

No período de 2011 a 2018, 465 pacientes foram submetidos ao reparo artroscópico do MR. Destes, 147 foram excluídos por terem sido submetidos a outros procedimentos durante a cirurgia, 8 foram a óbito e 182 se recusaram a participar ou o contato não foi possível.

A amostra foi composta por 135 ombros (128 pacientes). Destes, 94 (69,6%) correspondem aos casos operados pela técnica de FS e 41 (30,4%) à de FD. O tempo médio de seguimento foi de 46,5 meses, sendo que não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos FS e FD. Quando comparadas as características demográficas e o perfil cirúrgico entre os grupos, observou-se diferença estatisticamente significativa para a idade (FS: 59 ± 9 versus FD: 55 ± 8), superior no grupo FS ( p  = 0,010) e para o número de âncoras utilizadas (FS:3 ± 1 versus FD: 4 ± 1), superior no grupo FD ( p  = 0,012). As demais variáveis foram estatisticamente similares e estão expostas na Tabela 1 .

Tabela 1

Caracterização da amostra

Variável	Total	Fileira simples	Fileira dupla	valor-p
	135 (100%)	94 (69,6%)	41 (30,4%)
Idade (anos)	58 ± 9	59 ± 9	55 ± 8	0,010*
Gênero Feminino	77 (57%)	53 (56,4%)	24 (58,5%)	0,816
Gênero Masculino	58 (43%)	41 (43,6%)	17 (41,5%)
Tempo de seguimento (meses)	46,5 ± 23,55	44,19 ± 23,95	50,32 ± 22,29	0,111
Membro Dominante	91 (67,4%)	62 (66%)	29 (70,7%)	0,586
Diabéticos	24 (17,8%)	20 (21,3%)	4 (9,8%)	0,107
Tabagistas	9 (6,7%)	7 (7,4%)	2 (4,9%)	0,582
Lesão degenerativa	89 (65,9%	59 (67,8%)	30 (73,2%)	0,241
Lesão traumática	46 (34,1%)	35 (37,2%)	11 (26,8%)
Número de tendões abordados:1	46 (34,1%)	32 (34%)	14 (34,1%)	0,141
Número de tendões abordados: 2	71 (52,1%)	46 (48,9%)	25 (61%)
Número de tendões abordados: 3	18 (13,3%)	16 (17%)	2 (4,9%)
Número de âncoras	3,56 ± 1,17	3 ± 1	4 ± 1	0,012*

Características das Lesões de Manguito Rotador Entre os Grupos

Quanto ao tipo de lesão, ambos os grupos apresentaram predominância dos casos de rupturas totais (FS: 83% versus FD: 82,9%). Dentre as rupturas parciais, as bursais foram maioria e não houve nenhum caso intrassubstancial. Em relação ao tamanho das lesões totais, o grupo FS apresentou maior percentual das lesões extensas (34,6%), enquanto o grupo FD, das lesões médias (32,4%). No entanto, estas diferenças entre os grupos quanto ao percentual de cada lesão não apresentaram significância estatística ( p  = 0,136). A descrição completa dos dados está exposta na Tabela 2 .

Tabela 2

Caracterização e comparação das lesões de Manguito Rotador (parciais e totais) entre os grupos Fileira Simples (FS) e Fileira Dupla (FD)

Fileira simples			Fileira dupla			valor-p
Parcial16 (17%)	Bursal	13 (81,2%)	Parcial7 (17,1%)	Bursal	7 (100%)	0,136
	Articular	3 (18,8%)		Articular	0
Total78 (83%)	Pequena	13 (16,7%)	Total34 (82,9%)	Pequena	9 (26,5%)
	Média	22 (28,2%)		Média	11 (32,4%)
	Grande	16 (20,5%)		Grande	10 (29,4%)
	Maciça	27 (34,6%)		Maciça	4 (11,8%)

Comparação de Variáveis de Força Muscular, Funcionais e Dor entre os Grupos

Foi observada uma diferença estatisticamente significativa na força de elevação anterior do ombro entre os grupos ( p  = 0,017). O grupo FD demonstrou maiores níveis de força quando comparado com o grupo FS na elevação anterior (FS: 4,72 ± 2,73 kg versus FD: 5,90 ± 2,73 kg). As demais variáveis de força muscular e função (ADM e questionários de capacidade funcional reportada) foram similares ( p  > 0,05) ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Comparação das variáveis funcionais, força muscular e dor entre os grupos Fileira Simples (FS) e Fileira Dupla (FD)

Variável		Fileira simples	Fileira dupla	valor-p
Elevação	ADM (°)	157 ± 29	161 ± 27	0,302
	Força (kg)	4,72 ± 2,73	5,90 ± 2,73	0,017*
Rotação Lateral	ADM (°)	58 ± 22	60 ± 23	0,595
	Força(kg)	5 ± 2,66	5,05 ± 2,09	0,535
Rotação Medial	ADM (°)	60 ± 23	64 ± 18	0,506
	Força (kg)	6,28 ± 3,12	6,97 ± 2,96	0,165
UCLA		33 ± 3	33 ± 3	0,365
Constant		82 ± 11	86 ± 9	0,084
Dor ao seguimento	Sem dor	48 (51,1%)	23 (56,1%)	0,759
	Leve (1-3)	27 (28,7%)	9 (22%)
	Moderada (4-6)	15 (16%)	6 (14,6%)
	Intensa (7-10)	4 (4,3%)	3 (7,3%)

Abreviações: ADM, amplitude de movimento; CONSTANT, Constant-Murley Score; UCLA, University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale.

Quanto à dor no período de seguimento, não houve diferença estatisticamente significativa entre os grupos ( Tabela 3 ). Porém, foi possível observar que, em ambos os grupos, > 50% dos pacientes não apresentaram quadro álgico durante a avaliação clínica no seguimento pós-operatório.

A análise de regressão linear múltipla não mostrou relação entre os resultados clínico-funcionais e as variáveis de tempo de seguimento, dominância, tamanho da lesão, etiologia da lesão, diabetes e tabagismo. No entanto, a idade dos pacientes correlacionou-se aos resultados de força de elevação, rotação lateral e rotação medial.

Comparação de Variáveis Funcionais e de Força Muscular Estratificadas Pelo Tamanho das Lesões Totais

Realizando-se a análise de forma estratificada, comparou-se os resultados funcionais e de força muscular entre os grupos (FS e FD), estratificados em lesões pequenas/médias e lesões grandes/extensas.

Na análise por lesões pequenas e médias, não foram encontradas diferenças entre os grupos ( Tabela 4 ). Porém, na análise das lesões grandes e extensas, os pacientes submetidos à FD apresentaram superioridade tanto na força muscular de elevação (FS: 3,98 ± 2,24 kg versus FD: 6,39 ± 2,73 kg) quanto no escore Constant (FS: 81 ± 10 versus FD: 88 ± 7) ( Tabela 5 ).

Tabela 4

Comparação das variáveis funcionais e de força muscular entre os grupos Fileira Simples (FS) e Fileira Dupla (FD), estratificados nas lesões pequenas e médias do manguito rotador

Lesões pequenas e médias do manguito rotador
Variável		Fileira simples	Fileira dupla	valor-p
Elevação	ADM (°)	160 ± 28	159 ± 27	0,993
	Força (kg)	5,41 ± 2,89	5,80 ± 2,94	0,642
Rotação Lateral	ADM (°)	58 ± 20	57 ± 23	0,833
	Força (kg)	5,39 ± 2,83	4,95 ± 2,42	0,772
Rotação Medial	ADM (°)	62 ± 21	64 ± 20	0,712
	Força (kg)	6,70 ± 3,06	7,45 ± 3,19	0,393
UCLA		34 ± 2	33 ± 3	0,899
Constant		86 ± 8	86 ± 11	0,927

Abreviações: ADM, amplitude de movimento; CONSTANT, Constant-Murley Score; UCLA, University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale.

Tabela 5

Comparação das variáveis funcionais e de força muscular entre os grupos Fileira Simples (FS) e Fileira Dupla (FD), estratificados nas lesões grandes e extensas do manguito rotador

Lesões grandes e extensas do manguito rotador
Variável		Fileira simples	Fileira dupla	valor-p
Elevação	ADM (°)	160 ± 27	164 ± 26	0,473
	Força (kg)	3,98 ± 2,24	6,39 ± 2,73	0,003*
Rotação Lateral	ADM (°)	62 ± 22	63 ± 25	0,845
	Força (kg)	4,82 ± 2,33	5,54 ± 1,66	0,290
Rotação Medial	ADM (°)	60 ± 25	67 ± 16	0,497
	Força (kg)	6,23 ± 2,96	6,50 ± 2,86	0,546
UCLA		33 ± 3	34 ± 2	0,148
Constant		81 ± 10	88 ± 7	0,019*

Abreviações: ADM, amplitude de movimento; CONSTANT, Constant-Murley Score; UCLA, University of California at Los Angeles Shoulder Rating Scale.

Discussão

Analisando-se as características da amostra, a única variável que apresentou diferença estatisticamente significativa entre os grupos foi a idade, a qual era maior no grupo de FS. Em ambos, o valor médio foi compatível com a literatura. 6 22 Esta diferença de idade é importante porque o perfil das rupturas do MR varia bastante de acordo com a faixa etária 25 , sendo que as lesões em idosos são geralmente degenerativas. 25 Este tipo de lesão, em geral, apresenta maior grau de infiltração gordurosa, variável que se correlaciona com piores desfechos, uma vez que indica má qualidade do tendão e aumenta o risco de rerrupturas. 26

Quanto ao gênero, ambos os grupos foram compostos por maioria feminina. Este dado vai ao encontro do apresentado pela literatura, que indica que, de forma geral, os pacientes submetidos ao reparo artroscópico do MR são em sua maioria mulheres. 2 11 23 Em ambos os grupos, o ombro dominante foi o mais operado, maioria também encontrada em outros estudos nacionais. 2 23

Estudos biomecânicos enfatizam o potencial aumento da área de contato no footprint e maximização das forças de reparo em FD, o que pode diminuir a taxa de falha anatômica. 27 28 No entanto, em análise de desfechos clínicos, as controvérsias ainda persistem. 7 8 9 10 Neste sentido, comparamos os resultados de força muscular, função e dor de pacientes após o reparo artroscópico do MR com FS e FD. Nossos resultados confirmam, em parte, a hipótese inicial. Evidenciamos maior força muscular de elevação anterior em pacientes submetidos a reparo em FD. Porém, as demais variáveis de força muscular, função e dor foram similares entre as técnicas.

Sobhy et al. 10 concluíram que, a curto (mínimo de 12 meses de seguimento) e médio prazo (mínimo de 24 meses), pacientes tratados com a técnica de FD apresentaram escore UCLA significativamente maior. Além disso, os autores identificaram que, no longo prazo, há uma correlação direta entre a integridade do MR e os resultados funcionais, com superioridade da técnica de FD. Com isso, ao se analisar os resultados funcionais, verifica-se indiretamente a integridade do tendão submetido ao procedimento, reduzindo, em parte, o impacto da não realização de exames de imagem no presente estudo. De forma semelhante, Ying et al. 9 identificaram valores superiores de força muscular nos pacientes submetidos à técnica de FD. No presente estudo, identificamos maior força muscular no movimento de elevação do ombro nos pacientes que foram submetidos à técnica de FD. No entanto, os resultados de função e dor foram semelhantes entre os grupos. A maior área de inserção do tendão no úmero, proporcionado pela técnica de FD, leva a uma maior chance de o tendão reparado manter-se íntegro ao seguimento. Esta integridade está diretamente relacionada ao ganho de força do respectivo músculo. 10 22 29 30

Ademais, com o objetivo de identificar maiores benefícios para grupos específicos de pacientes, a estratificação por lesões grandes e extensas permitiu a visualização da maior efetividade da técnica de FD nas variáveis de força muscular (elevação anterior do ombro) e do escore Constant. Contudo, não visualizamos diferença estatística nos desfechos analisados ao compararmos as técnicas em lesões pequenas e médias. Quanto às diferenças entre os dois escores utilizados, apesar de o UCLA incluir a força de elevação, 16 o escore Constant apresenta mais variáveis em sua composição, principalmente uma variedade maior de movimentos e de atividades diárias, 17 o que pode ter levado aos diferentes resultados entre essas escalas.

Semelhantemente, dois ensaios clínicos randomizados evidenciaram melhores resultados com a técnica de FD em pacientes com lesões > 3 cm. 21 31 Carbonel et al. 21 encontraram melhores resultados nos escores UCLA e American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), enquanto Ma et al. 31 observaram força significativamente maior nos grupos submetidos à FD. Como exposto anteriormente, a técnica de fixação em FD leva a uma maior integridade do tendão no pós-operatório. 10 29 30 Ao se analisar os fatores que levam a novas rupturas, é bem relatado que o tamanho inicial da lesão é fator significativo de influência sobre a cicatrização do tendão, sendo que o risco relativo de rerruptura aumenta em 2,29 vezes para cada 1 cm a mais no tamanho da lesão. 32 33 Esta constatação pode explicar o fato de as lesões maiores se beneficiarem mais da técnica de FD. Uma vez que, naturalmente, tais lesões tendem a apresentar maiores chances de novas lesões, 32 33 uma técnica que ofereça maior integridade pós-operatória pode trazer melhores resultados 10 29 30 Porém, em lesões menores, tal benefício não é tão evidente, uma vez que a fixação simples seria suficiente para garantir bons resultados pós-operatórios.

Diante do exposto, conclui-se que a técnica de FD apresenta superioridade apenas na força de elevação do ombro. No entanto, ao se realizar uma análise estratificada pelo tamanho das lesões, a técnica de fixação em FD apresentou melhores resultados para pacientes com lesões > 3 cm (grandes e extensas). Portanto, parece ser fundamental analisar o tamanho da lesão do paciente ao optar-se por uma técnica de fixação em detrimento da outra.

Quanto aos pontos negativos da FD, além do aumento do custo e do tempo de cirurgia, esta técnica possui complicações específicas, como o local na qual a falha do reparo ocorre. 34 Enquanto na técnica de FS a falha ocorre no sítio de reparo, na FD ela ocorre na junção musculotendínea, sendo, portanto, uma complicação mais grave, cujo tratamento é desafiador. 34

Dentre os pontos fortes do presente estudo, destaca-se a análise pós-operatória realizada com diversas variáveis de funcionalidade do ombro, assim como a estratificação dos casos conforme o tamanho da lesão, o que possibilitou identificar um subgrupo de pacientes que apresentaram maior benefício com o uso da técnica de FD.

Dentre as limitações, existe a heterogeneidade quanto à variável idade, o que pode influenciar na análise dos resultados, uma vez que os pacientes submetidos à FS apresentaram média de idade maior. Além disso, cabe destacar a ausência de análise quanto ao custo das técnicas, uma vez que a fixação em FD apresenta maior uso de âncoras. Este é um parâmetro que precisa ser correlacionado com a melhora funcional para se estabelecer o real custo-benefício deste procedimento em estudos futuros.

Ademais, existem limitações quanto ao delineamento do estudo, retrospectivo e observacional, o qual, portanto, não permite concluir quanto à superioridade ou não de uma técnica ou de outra, mas sim levantar hipóteses que devem ser confirmadas por meio de ensaios clínicos. Outra limitação refere-se à não avaliação de fatores prognósticos no pré-operatório, como o trofismo muscular e o grau de infiltração gordurosa, assim como a ausência de avaliação de exames de imagem no pós-operatório.

Conclusão

A utilização da técnica de FD no reparo artroscópico do MR possibilitou melhores resultados funcionais, especialmente nos casos de lesões grandes e extensas, com superioridade na força de elevação anterior e no escore Constant em relação aos pacientes submetidos à técnica de FS.