[Impact of COVID-19 on long term care: the case of residential facilities. SESPAS Report 2022].

Facilities have been the focus of the greatest impact of COVID-19 in terms of mortality and extreme situations, along with health centers. The main objective of this article is to describe how the arrival of SARS-CoV-2 affected facilities, focusing on Spain during the first pandemic months, and to point out lessons learned. Despite the measures and regulations approved in the first weeks of March 2020, these centers were not prepared for the arrival of an epidemic such as the one experienced. The clearest indicator of this is a strong impact on mortality in residential facilities. The excess of deaths in residences has been estimated at 26,448 people between March 2020 and May 2021 (10.6% of the total number of dependents cared for in residences, with an excess mortality of 43.5%), with deaths concentrated in the first months of the pandemic. However, there are other effects to be considered such as those that affect the mental health and quality of life of residents, family members, and residential facilities staff. Assuming that no two pandemics are possibly alike, it is essential to draw lessons from lived experience that may be useful to prepare for similar future situations and strengthen a long-term care system that was already frail before the arrival of SARS-CoV-2.

Puntos clave

Las residencias de mayores no estaban preparadas para una crisis como la generada por el SARS-CoV-2.

La mortalidad en las residencias fue muy elevada en los primeros meses de la pandemia, con independencia del indicador que se emplee.

Además de la mortalidad, conviene profundizar en otros aspectos relativos a la salud de las personas residentes y de los/las trabajadores/as de las residencias.

Algunos informes oficiales y la literatura científica revelan elementos de interés para prevenir situaciones similares ante futuras crisis.

La pandemia ha revelado la fragilidad del sistema de cuidados de larga duración español. Su mejora debe ser una prioridad de nuestras políticas sociales.

Introducción

En el inicio del nuevo siglo, España partía de bajos niveles de gasto en cuidados de larga duración en comparación con otros países europeos1, 2. La familia seguía desempeñando un papel predominante como principal red de protección para satisfacer las necesidades de las personas en situación de dependencia, mientras que la actuación del sector público era de carácter subsidiario.

Diseñada en una etapa de bonanza económica, la Ley 39/2006, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, vio la luz apenas meses antes del estallido de la crisis financiera y sufrió severos recortes presupuestarios, así como continuos retrasos en su despliegue. Otros problemas profundos de indefinición y de incertidumbre (fallos de gobernanza, defectos de planificación y organización, disputas políticas, falta de reconocimiento de la labor de las familias, etc.), se han prolongado y cronificado durante su primera década y media de existencia3, 4.

Pese a ello, la Ley supuso un avance normativo de primera magnitud en materia de derechos sociales. Asimismo, mejoró el acceso a prestaciones sociales a las personas con limitaciones en su autonomía. Según datos del IMSERSO, en el momento en que la pandemia del SARS-CoV-2 llegó a España, el Sistema para la Autonomía y la Atención a la Dependencia (SAAD) prestaba atención a 1,12 millones de personas. En el ámbito residencial, a finales de 2019 había aproximadamente en España 390.000 plazas de centros, con algo más de 247.000 personas usuarias, de las cuales casi un 70% eran beneficiarias del SAAD.

Desde el momento en que se cobró conciencia del alcance de la pandemia, buena parte de las miradas de preocupación se dirigieron a las residencias de mayores. El propio estado de salud de los residentes, así como las particulares características de estos centros, hacían temer una situación de especial vulnerabilidad.

El objetivo de este artículo es describir cómo afectó la llegada del SARS-CoV-2 a las residencias de mayores en España durante los primeros meses de pandemia. Asimismo, asumiendo que posiblemente no hay dos pandemias iguales, se busca extraer de la experiencia vivida enseñanzas que puedan resultar de utilidad ante situaciones futuras similares.

COVID-19 y residencias de mayores

Actuaciones llevadas a cabo

Las medidas más tempranas de actuación datan de comienzos de marzo de 2020. En concreto, la Comunidad de Madrid decretó el 6 de marzo el cierre de 213 centros de ocio de mayores. Dos días después se daban instrucciones para limitar las visitas en residencias y se cerraban los centros de día. En los siguientes días, estas medidas se extendían por toda España.

Además de la normativa general y de la impulsada desde el Ministerio de Sanidad, el Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030, a través del IMSERSO, publicó una serie de documentos técnicos con recomendaciones dirigidas a las residencias de mayores y centros sociosanitarios (5 de marzo), al ámbito de la atención domiciliaria (16 de marzo), de los servicios sociales de atención primaria (6 de abril), así como de otros ámbitos competenciales de los servicios sociales. Asimismo, el Boletín Oficial del Estado fue prolífico en la publicación de órdenes y medidas específicas en el campo de las residencias. En las comunidades autónomas, la actividad normativa también fue intensa.

No obstante, más allá de las normas publicadas, resulta muy complejo poder determinar hasta qué punto las actuaciones y los planes de contingencia pudieron ser aplicados con eficacia durante los meses siguientes a la llegada del virus7, 8, 9, 10, 11. En primer lugar, los primeros casos de contagio en residencias se notificaron a inicios de marzo. Por tanto, por mucha celeridad que se imprimiera, la normativa fue por detrás de los primeros brotes. La actuación de los gerentes de los centros y la existencia de protocolos de actuación previos (formales o informales) fueron mucho más relevantes en los primeros momentos. En segundo lugar, muchas de las medidas contenidas en las órdenes y los protocolos de actuación eran de difícil aplicación, si no imposible, debido a la falta de existencias de test diagnósticos, mascarillas y otros equipos de protección individual. En tercer lugar, existía una gran confusión sobre la actuación de los servicios sanitarios en el ámbito residencial, así como acerca de cuáles eran los canales de coordinación establecidos.

En el contexto internacional, y aunque la evidencia sobre las estrategias de prevención y control de brotes de COVID-19 en las residencias es limitada y heterogénea, cabe destacar que en los países que sufrieron episodios de SARS en 2003 la actuación en las residencias fue muy temprana, hecho que sin duda ayudó a reducir el número de contagios12, 13, 14, 15.

Impacto de la COVID-19 sobre la mortalidad en las residencias

En el ámbito nacional, los informes de Monitorización de la mortalidad en el SAAD publicados por el IMSERSO detectan un elevado exceso de mortalidad entre marzo de 2020 y mayo de 2021. El Sistema de Monitorización de la Mortalidad mensual (MoMo) estima, a partir de tendencias pasadas, la diferencia entre el número de fallecimientos previsto y el observado. Aunque no pueden establecerse relaciones causales entre la COVID-19 y el número de personas fallecidas, este método parece bastante más apropiado para estimar el impacto de la pandemia que otros basados en registros y diagnósticos clínicos.

Los datos revelan que en el citado periodo fallecieron 300.234 personas con solicitud del grado de dependencia, lo cual supone 57.272 fallecimientos en exceso respecto al número de fallecimientos esperados. El número de fallecimientos alcanzó la cifra de 180.455 en mujeres y 119.779 en varones. En tasas de personas fallecidas con solicitud por cada 1000 solicitantes, en el caso de las mujeres se alcanza la tasa de 153,0 y en el caso de los varones 177,6. Si acudimos al indicador de exceso de mortalidad sobre la esperada, se estima un exceso de 33.991 mujeres fallecidas (un 22,1% de exceso) y de 23.281 varones (un 23,1%).

Del total de las personas dependientes atendidas con servicios o prestaciones se estimó un exceso de fallecimientos de 56.382 personas (un 5,03% del total). En el ámbito residencial, se estimó un exceso de fallecimientos en residencias de 26.448 personas (es decir, un 10,61% del total de residentes dependientes, con un exceso de mortalidad del 43,5%), concentrándose dicho exceso de mortalidad durante los meses de marzo a mayo de 2020. Los datos del MoMo parecen indicar una asociación positiva entre la tasa de incidencia (personas confirmadas con COVID-19 por cada 1000 habitantes) y el exceso de mortalidad de las personas beneficiarias con prestación de atención residencial.

Los indicadores empleados, tanto la tasa de mortalidad de las personas beneficiarias con prestación de atención residencial como el exceso de mortalidad entre estas personas, mostraron importantes diferencias según las regiones.

Las cifras agregadas no deben ocultar que muchas residencias no se vieron afectadas por el virus. A 30 de junio de 2020, un 78% de las residencias de mayores y de personas con discapacidad de Castilla y León no registraba ningún caso de muerte por COVID-19 ni por síntomas compatibles. En cambio, cuando el virus entraba en una residencia, el porcentaje de contagios y la tasa de letalidad eran muy altos. En el caso de Navarra, un tercio de sus residencias acumularon el 94,2% de residentes contagiados y el 93% de los fallecimientos en los primeros meses de la epidemia. Los datos disponibles de seis residencias de Castilla-La Mancha apuntan a que entre los días 6 de marzo y 5 de abril fallecieron un 15,6% de los residentes. Una cifra similar (13,1% de fallecimientos) se reseña en una residencia de Almería, indicando una tasa de contagio de residentes cercana al 50% en un brote de apenas 2 meses de duración. En el caso de cuatro residencias de mayores de la Comunidad de Madrid, las tasas de mortalidad acumuladas entre el 7 de abril y el 4 de mayo fueron aún mayores: 38,4%, 15,4%, 21,8% y 34,7%. En el conjunto de la Comunidad de Madrid, en solo 2 meses (marzo y abril de 2020) falleció cerca de un 19% de la población residente.

En el ámbito internacional, con la debida precaución que exigen las diferencias entre la definición y el modelo de residencias entre países, y la heterogeneidad en la manera de registrar las muertes asociadas a la COVID-19, Comas-Herrera et al. señalan que, pese a que apenas un 0,73% de la población de 22 países analizados vivía en residencias de mayores, la suma de las muertes de residentes alcanzó el 41% de todos los fallecimientos atribuidos a la COVID-19. Destacan las cifras de Australia, Nueva Zelanda y Noruega, donde el 75%, el 64% y el 60%, respectivamente, de las muertes atribuidas a la COVID-19 se produjeron en personas que vivían en residencias. En el otro extremo se encuentran Hong Kong y Corea del Sur, países con lecciones extraídas del anterior SARS, con tan solo un 8% y un 19% de fallecimientos, respectivamente.

España se encuentra en el grupo de países con mayores tasas de mortalidad de sus residentes11, 19. Ello se traduce en un número de fallecidos en residencias muy elevado pese a que la tasa de cobertura (número de plazas residenciales por población de 65 o más años) se encontraba en el promedio de los países de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, pero alejada de otros países del centro y del norte de Europa.

Otros efectos de la COVID-19 en las residencias

Además de la mortalidad, hay otros resultados relacionados con la salud mental y el bienestar general, tanto en la población mayor institucionalizada como en sus familiares y el personal sociosanitario que merecen ser destacados.

Con respecto al primero de ellos (salud mental en la población residente y familiares), la combinación del elevado número de contagios y la mortalidad ocasionada, más las restricciones de movimientos y visitas impuestas en los centros residenciales, pueden haber generado importantes impactos negativos sobre la salud mental y la calidad de vida de la población residente. Todo ello, aunque en distinta medida, también es trasladable a los familiares de las personas residentes, ya que la prohibición de las visitas, con la consiguiente limitación del contacto, y la preocupación por sus seres queridos, afectaron negativamente a su salud mental y bienestar20, 21, 22, 23.

En segundo lugar, mención especial requiere el personal que trabaja en las residencias8, 9, 24. Por un lado, estas personas estuvieron expuestas a un elevado riesgo de contagio en el desempeño de su labor. Asimismo, la carga de trabajo se incrementó por distintas vías. La llegada del virus generó tareas adicionales en materia de autocuidado y cumplimiento de protocolos de aislamiento. En segundo lugar, la atención y el apoyo emocional que habitualmente los familiares brindan a las personas residentes recayó en el personal de los centros. Adicionalmente, hubo que articular tanto la comunicación de los profesionales con los familiares como las visitas telefónicas y por videollamada entre familiares y residentes. También es importante reseñar la propia preocupación por la situación de distanciamiento social y el aislamiento en las personas residentes. A lo anterior debemos unir el incremento de las bajas laborales por contagio, por agotamiento o por otros problemas de salud7, 8, 9. Estas bajas no siempre pudieron ser cubiertas, en parte debido a la magnitud de la pandemia, pero también como consecuencia de la escasez de personal. Tampoco ayudó la fuerte precarización laboral que soporta el ámbito de los cuidados en las residencias, tanto en España como en otros países.

Describir la evolución de los efectos de la pandemia en los meses sucesivos a los tratados requerirá análisis posteriores. No obstante, sí cabe señalar que, transcurridos los primeros meses de la pandemia, la incidencia de COVID-19 en las residencias remitió notablemente, que la transmisión de los centros no estuvo tan ligada a la de la comunidad, que el exceso de mortalidad en las residencias, si bien no desapareció, sí bajó considerablemente (datos del MoMo), y que, por tanto, los efectos de las medidas de actuación y control unidas a las vacunaciones masivas lograron su propósito en la primera mitad del año 202128, 29.

Lecciones aprendidas

En esta sección trataremos de sintetizar algunas de las recomendaciones más destacadas de varios trabajos de referencia8, 9, 10, 30, 31, 32, 33, 34, 35. Aun centrados en las residencias de personas mayores, muchos de los aspectos que se detallan a continuación serían de aplicación a otros centros sociosanitarios, a personas cuidadoras (profesionales y no profesionales) y a personas atendidas en sus hogares.

Una primera conclusión es que las residencias de mayores no estaban preparadas para una crisis pandémica como la vivida. Aprender de esta experiencia es prioritario, pero para ello es necesario un esfuerzo conjunto por parte de las autoridades públicas, profesionales del sector e investigadores para identificar y evaluar aquello que se ha hecho bien y ha funcionado, aquello que habiéndose hecho o intentado es mejorable, y también aquello que no se ha hecho y los motivos de la inacción. Los informes publicados por la Comunidad Foral de Navarra, la Junta de Castilla y León, El Justicia de Aragón y el Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030 son ejemplos excelentes de ello, pero aislados. En el caso de otros gobiernos regionales cabe preguntarse por qué no hacen públicos los informes que sin duda habrán realizado.

En segundo lugar, cabe destacar el hecho de que el SAAD y el Sistema Nacional de Salud comparten objetivos que se beneficiarían de una visión y una acción coordinadas, ya que el sistema sanitario es responsable de proteger la salud de la población (no solo la atención de la enfermedad), mientras que los servicios sociales asumen la tarea de promover la autonomía personal (no solo la atención de la dependencia). El aspecto esencial sobre el cual avanzar es tender puentes que permitan ir construyendo la cooperación entre ambos sistemas.

En tercer lugar, durante los meses de marzo y abril de 2020 se generaron un importante volumen de órdenes, documentos técnicos y protocolos, por lo que no procedería acusar a las autoridades públicas de inacción. Sin embargo, para aplicar estos protocolos se precisaban medios físicos y humanos preparados para ello. De ahí la importancia de desarrollar programas de formación específicos para situaciones de crisis que recaigan en personas clave de los centros, así como reforzar los programas de coordinación entre los servicios sociales y los servicios sanitarios. También es clara la necesidad de desarrollar protocolos adaptados al tipo de centro y de personas residentes, y procurar que cada centro cuente con su propio plan de actuación personalizado en función del número de residentes y de su condición, de su dotación habitual de trabajadores/as, así como de otros elementos importantes como su propia arquitectura o la población que lo rodea.

Del mismo modo, los servicios de salud deben contar con equipos de coordinación de atención rápida en residencias en caso de crisis. Dichos equipos deben facilitar la comunicación entre los servicios sanitarios de proximidad y las residencias, los centros sociosanitarios y los servicios de ayuda a domicilio que lo requieran. Así, sus integrantes deberían formar parte de los equipos de desarrollo y adaptación de los protocolos anteriormente mencionados.

Teniendo en cuenta que las personas que habitan en las residencias de mayores son ciudadanos con plenos derechos, pero con necesidades especiales en muchos casos, es importante plantear, en momentos concretos como es el caso de una crisis como la vivida, la medicalización de las residencias16, 17. No obstante, hay que tener en cuenta que las residencias son hogares comunitarios, lugares donde vivir, y más allá de esos momentos, dicha fórmula no parece la óptima.

Con respecto al perfil de los/las gerentes de residencias y centros sociosanitarios, la pandemia ha puesto de relieve la necesidad de reforzar la formación recibida en cuanto a contenidos sanitarios. Asimismo, otra vía a explorar sería la de dotar de formación específica y conjunta para gestores de servicios sociales y sanitarios sobre aspectos que afectan a ambos sectores. En cuanto a los/las trabajadores/as de los centros, el nivel de contagio entre este colectivo ha sido alto. Ello lleva de nuevo a señalar la necesidad de planificar los medios de formación necesarios para que estos/estas profesionales sepan cómo actuar desde el primer momento para proteger a las personas residentes, pero también a ellos/ellas mismos de potenciales contagios.

Finalmente, cabe señalar que la arquitectura de los centros puede ayudar o dificultar la puesta en práctica de programas de aislamiento físico, la actividad de las personas residentes no contagiadas, la distribución de puntos de lavado de manos y otros muchos elementos. Convendría tomar esto en consideración al construir nuevos centros o reformar los ya existentes y pensar en otras fórmulas de cohabitación de cara al futuro próximo.

En definitiva, la llegada del SARS-CoV-2 ha revelado la fragilidad de la atención residencial en España (entendida como la falta de capacidad de contar con reservas funcionales). A este respecto, hay que recordar que España es uno de los países occidentales que menos recursos destina a cuidados de larga duración36, 37. Pese a la escasa financiación, la red de residencias y centros ha crecido a un importante ritmo en los últimos 10 años, pero en condiciones de calidad muy heterogéneas32, 33. Existen otros modelos de atención residencial alternativos al actual sobre los que cabe ir avanzando37, 38. Sin embargo, un incremento progresivo en la dotación de viviendas comunitarias, apartamentos tutelados u otras fórmulas habitacionales no es óbice para que la fórmula principal de cohabitación comunitaria de personas mayores siga siendo durante un plazo, mayor o menor, no muy diferente del actual marco residencial. Por tanto, el foco de las mejoras planteadas en el corto y medio plazo debe ir dirigido a las residencias.

Por último, la cuestión de la financiación es esencial, aunque no la única que se debe abordar3, 4, 32, en uno de los sectores de la economía donde más puestos de trabajo se han creado en los últimos años, pero donde los salarios y las condiciones laborales no son envidiables. La exigencia de una formación continuada y una acreditación rigurosa de los/las trabajadores/as y centros del sector parece difícilmente conciliable con la financiación actualmente aportada.

Por tanto, se debe definir bien lo que se compra en términos de valor (atención, cuidado, bienestar). Fijada esta cuestión, hay que asumir que debe dotarse al sistema de los medios adecuados para cumplir sus objetivos y metas propuestas, así como evaluar los resultados conseguidos. Para ello debe diseñarse una hoja de ruta dirigida a superar los problemas de planificación, organización y gobernanza que han acompañado al SAAD desde sus primeros pasos, hace ya una década y media, pero también tener auténtica voluntad de ponerla en práctica.

Disponibilidad de bases de datos y material para réplica

En este artículo no se han empleado datos primarios. Las cifras aportadas pueden ser consultadas y ampliadas en:

IMSERSO. Información estadística destacada del SAAD. Estadística mensual. Información a 31 de diciembre de 2019. (Consultado el 6/7/2021). Disponible en: https://www.imserso.es/InterPresent2/groups/imserso/documents/binario/estsisaad20191231.pdf

IMSERSO. Servicios Sociales dirigidos a personas mayores en España. Información correspondiente a 31 de diciembre de 2019. (Consultado el 6/7/2021). Disponible en: https://www.imserso.es/imserso_01/documentacion/estadisticas/ssppmm_esp/2019/index.htm

IMSERSO. Monitorización de la mortalidad en el Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia (SAAD). Datos a 30 de junio de 2021. (Consultado el 20/7/2021). Disponible en: https://www.imserso.es/InterPresent1/groups/imserso/documents/binario/momo_dep_202106.pdf

Contribuciones de autoría

J. Oliva y L.M. Peña Longobardo han diseñado la estructura del artículo, han colaborado en paridad en la búsqueda de información, en su escritura y en las sucesivas revisiones del texto. Han realizado por igual contribuciones suficientes para ser considerados coautores del trabajo.

Financiación

J. Oliva y L.M. Peña Longobardo agradecen el apoyo del proyecto Más allá de las fronteras económicas de las políticas de salud, Ministerio de Ciencia e Innovación, Programa estatal de investigación, desarrollo e innovación orientada a los retos de la sociedad, con referencia ECO2017-83771-C3-1-R

Conflictos de intereses

Ninguno.