Factors associated with HIV/syphilis co-infection initiating of antiretroviral therapy.

OBJECTIVE: To evaluate the prevalence and factors associated with HIV/syphilis co-infection in people initiating antiretroviral therapy in Belo Horizonte, capital of the state of Minas Gerais.
METHODS: A sectional section of a prospective cohort study was carried out with people living with HIV, treatment-naive, initiating antiretroviral therapy, older than 16 years, and in follow-up treatment at specialized HIV/Aids care services in Belo Horizonte. Sociodemographic, behavioral, clinical, laboratory and pharmacological treatment-related data were obtained through interviews, medical records, and information systems for logistical control of antiretroviral medications and laboratory tests. The dependent variable was the first episode of active syphilis, recorded by the physician in clinical records, within 12 months after beginning of the antiretroviral therapy. Factors associated with HIV/syphilis co-infection were assessed using binary multiple logistic regression.
RESULTS: Among the 459 individuals included, a prevalence of 19.5% (n = 90) of sexually transmitted infections (STI) was observed, with syphilis (n = 49) being the most frequent STI in these individuals. The prevalence of HIV/syphilis co-infection was 10.6% (n = 49), and the associated independent factors were alcohol use (OR = 2.30; 95%CI: 1.01-5.26), and having a diagnosis of other sexually transmitted infections (OR = 3.33; 95%CI: 1.24-8.95).
CONCLUSIONS: There was a high prevalence of HIV/syphilis co-infection in people living with HIV initiating antiretroviral therapy in Belo Horizonte. HIV/syphilis co-infection was associated with behavioral and clinical factors, such as alcohol use and diagnosis of other sexually transmitted infections. Prior knowledge about the factors associated with this co-infection may support the decisions of health professionals engaged in the care to people living with HIV, with regard to timely diagnosis, guidance, follow-up and adequate treatment, both for syphilis and HIV.

INTRODUCTION

Sexually transmitted infections (STI) are considered one of the major public health problems in Brazil and worldwide. Their prevention and control entail individual and public benefits, including the decrease in risks of transmission of the human immunodeficiency virus (HIV)[1].

STIs reach a high rate among sexually active people, and occur silently thus contributing to their dissemination. The syphilis, caused by the etiologic agent Treponema pallidum, and HIV infection[2,3] have the most common transmission routes, and social determinants.

T. pallidum infection can increase the viral load and decrease the number of TCD4+ lymphocytes, resulting in increased morbidity and mortality in people living with HIV. Moreover, the presence of HIV may affect the transmission of syphilis, its clinical course, response to treatment, and may change its diagnosis[4].

Some Brazilian studies found that factors associated with HIV/syphilis co-infection were age, marital status, male gender, low education, multiple partners, presence of STIs, irregular use of condoms, men who have sex with men (MSM), among others[5]. In international studies, the associated factors were male gender, migrants, low education, age, multiple partners, irregular condom use, MSM, illicit drug use, presence of STIs, among others[10].

This study aimed to assess the prevalence of HIV/syphilis co-infection in HIV-positive individuals at the beginning of antiretroviral therapy (ART) in Belo Horizonte, Minas Gerais, Brazil, and to identify factors associated with HIV/syphilis co-infection.

METHODS

We carried out a cross-sectional study of a prospective cohort, called Project ECOART “Efetividade da terapia antirretroviral em pessoas vivendo com HIV/tuberculose, HIV/hanseníase ou HIV/leishmaniose visceral no Brasil” (Effectiveness of antiretroviral therapy in people living with HIV/tuberculosis, HIV/leprosy, or HIV/visceral leishmaniasis in Brazil). The project was approved by the research ethics committee of the Universidade Federal de Minas Gerais (protocol CAAE 31192914.3.3001.5124, opinion CEP 769.085) and of the participating services. Research was conducted in compliance with the instructions of Resolution 466/2012 by the National Health Council.

Sample selection was non-randomized, as all eligible individuals were invited to participate in the study. Recruitment occurred between September 2015 and October 2017.

The study was carried out at three specialized care services (Serviços de Assistência Especializada, SAE) in HIV/Aids of the Unified Health System (SUS). SAE I is an outpatient clinic of a state reference hospital for the treatment of infectious diseases and health dermatology; SAE II is a testing and counseling center (Centro de Testagem e Aconselhamento, CTA); SAE III is a reference SAE for the care of infectious and parasitic diseases.

The eligibility criteria were: individuals of both genders, aged 16 years or older, diagnosed with HIV regardless of the time of diagnosis and the clinical condition of the individual, starting ART (from zero to six months of treatment), without previous pharmacological treatment of HIV infection, and who were being followed-up at one of the three selected services. All participants agreed to participate in the study and signed the informed consent form.

The dependent variable was the first episode of active syphilis recorded by the physician in the medical record within 12 months after initiation of ART.

The independent variables related to sociodemographic, behavioral, clinical, laboratory, and pharmacological treatment information were obtained through face-to-face interviews, data collection from clinical records, the Logistic Medication Control System (Sistema de Controle Logístico de Medicamentos, Siclom), and the National CD4+/CD8+ Lymphocyte Count and HIV Viral Load Network Laboratory Test Control System (Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos CD4+/CD8+ e Carga Viral do HIV, Siscel).

The age of individuals was stratified into age groups for descriptive analysis, and as a continuous variable in logistic regression. The variable self-reported color or ethnicity was stratified into white, black, yellow, brown, or indigenous. Marital status was dichotomized into single/divorced/widowed or married/common-law marriage. Education was categorized as up to 9 years, 10 to 12 years, and 13 years or more of formal education for descriptive analysis, and in two categories for logistic regression (up to 9 years, 10 years or more). We also investigated the existence of children, whether or not they have a job, their own income, private health insurance, place of residence, and economic class.

The economic class variable was evaluated according to Brazilian criteria, such as high (A-B), intermediate (C) and low (D-E). Here, individuals are classified by socioeconomic groups according to possession of comfort items, and the family head’s level of education. For analysis, the variable was categorized into high (A-B) and intermediate-low (C-D-E).

In the evaluation of behavioral variables and lifestyle habits, we analyzed the existence of a fixed sexual partner within 12 months after starting ART, alcohol use in the month before the baseline interview, tobacco use at the time of the interview, use of illicit drugs ever in life (marijuana, cocaine, crack, and others, such as ecstasy and glue sniffing), and condom use in the last month and during the last sexual intercourse.

We analyzed the average time of HIV diagnosis by self-report, the initial and final clinical classification of the individual - categorized as A (asymptomatic), B (symptomatic), and C (Aids-defining clinical condition), according to the criteria of the adapted Centers for Disease Control and Prevention (CDC)[13] , the presence of comorbidities, presence of other previous and current STIs, presence of mucous lesions (oral, genital, or anal), viral load, and TCD4 lymphocyte count, according to the Siscel data, mean duration of ART, and treatment regimens, according to the Siclom data. Treatment regimens were categorized as tenofovir/lamivudine/efavirenz (TLE), tenofovir/lamivudine/dolutegravir (TLD), and other (any other antiretroviral regimen). Non-adherence was assessed by self-report, using the question “Have you missed the medication in the last 15 days (yes; no)?”

Descriptive analysis was carried out using frequency distribution for categorical variables, and measures of central tendency and variability for continuous variables. Pearson’s chi-square or Fischer’s exact test was used to compare proportions between categorical variables, and the T-test was used to compare means between continuous variables. The multiple binary logistic regression model was used to assess factors associated with HIV/ syphilis co-infection.

All variables were subjected to collinearity tests. The results of logistic regression were presented by odds ratio (OR), 95% confidence interval (95%CI), and p value. Variables that showed p value of 0.20 or less in the bivariate analysis were included in the multivariate model. The stepwise backward conditional method was used to obtain the final model. The Hosmer-Lemeshow test and the area under the Receiver Operating Characteristics (ROC) curve were used to verify the model fit. Statistical analyses were performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) software, version 22.0, and R Studio, version 4.0.2. All analyses were performed with a 5% significance level.

RESULTS

A total of 459 individuals were enrolled in the study (Figure 1). Among the sociodemographic characteristics of the study general population, it was observed that 81.5% of the individuals were male, with a mean age of 34.7 years (SD = 10.9), and a predominance of the age range of 20 to 34 years (53.4%). Most individuals were single, divorced, or widowed (79.7%), and had 10 years or more of formal education (74.3%). Regarding behavioral characteristics, 27.5% of the individuals used tobacco at the time of the interview, 64.1% used alcohol in any quantity in the month before the interview, 48.1% used illicit drugs at some time in their lives. As for the potential source of HIV infection, more than half (51%) were MSM.

Figure

Diagram of the individuals included in the study.

Among the participants, 25.5% reported not using condoms in the last month, and 21.4% in the last sexual intercourse. Clinical classification A (asymptomatic) was observed in 63.4% of individuals at the first visit, and in 80.8% at the last visit. At the beginning of treatment, most participants (88.9%) had detectable viral load and, at the end of 12 months of ART, only 6.8% had detectable viral load. The percentage of missing data was 30.5%. At the beginning of ART, we observed that 26.1% of the individuals had TCD4 lymphocyte counts below 200 cells/mm[3], and 20.9% started treatment with clinical conditions indicative of Aids. Regarding treatment-related characteristics, the mean time to ART initiation was 78.5 days (SD = 58.97); 63.4% of individuals were using the TDF/3TC/EFV regimen; 14.8% reported non-adherence to treatment; and, 70.8% had been diagnosed with HIV for more than three months (Table 1).

Table 1

Sociodemographic, clinical, behavioral characteristics, life habits, and treatment of PLHIV, Belo Horizonte, Minas Gerais, 2015–2018 (n = 459).

Characteristics	Total n = 459		HIV/ syphilis co-infection				p
			Yes n = 49		No n = 410
	n	%	n	%	n	%
Sociodemographic
Sex							0.018a
Male	374	81.5	46	93.9	328	80.0
Female	85	18.5	3	6.1	82	20.0
Age (years)							0.573
16–19	18	3.9	1	2.0	17	4.1
20–34	245	53.4	26	53.1	219	53.4
35–49	145	31.6	14	28.6	131	32.0
≥ 50	51	11.1	8	16.3	43	10.5
Color/ethnicity							0.874a
Brown	222	48.4	21	42.9	201	49.0
White	108	23.5	13	26.5	95	23.2
Black	106	23.1	14	28.6	92	22.4
Yellow	15	3.3	1	2.0	14	3.4
Indigenous	3	0.7	0	0.0	3	0.7
Missing data	5	1.1	0	0.0	5	1.2
Marital status							0.271
Single/divorced/widowed	366	79.7	42	85.7	324	79.0
Married/commonwealth marriage	93	20.3	7	14.3	86	21.0
Children							0.297
Yes	162	35.3	14	28.6	148	36.1
No	297	64.7	35	71.4	262	63.9
Formal education (years)							0.043a
≤ 9	117	25.5	11	22.4	106	25.9
10–12	178	38.8	12	24.5	166	40.5
≥ 13	163	35.5	26	53.1	137	33.4
Missing data	1	0.2	0	0.0	1	0.2
Job							0.694
Yes	269	58.6	30	61.2	239	58.3
No	190	41.4	19	38.8	171	41.7
Own income							0.087a
Yes	373	81.3	41	83.7	332	81.0
No	85	18.5	7	14.3	78	19.0
Missing data	1	0.2	1	2.0	0	0.0
Economic class							0.306a
High (A-B)	162	35.3	20	40.8	142	34.6
Intermediate (C)	212	46.2	23	46.9	189	46.1
Low (D-E)	73	15.9	4	8.2	69	16.8
Missing data	12	2.6	2	4.1	10	2.4
Private health plan							0.511
Yes	121	26.4	11	22.4	110	26.8
No	338	73.6	38	77.6	300	73.2
Place of residence							0.656a
Belo Horizonte	404	88.0	44	89.8	360	87.8
Belo Horizonte Metropolitan Area	49	10.7	4	8.2	45	11.0
Other municipalities	6	1.3	1	2.0	5	1.2
Behavioral and life habits
Fixed sexual partner within 12 months after ART							0.619a
Yes	218	47.5	22	44.9	196	47.8
No	187	40.7	23	46.9	164	40.0
Missing data	54	11.8	4	8.2	50	12.2
Use of alcohol in the month before the interview							0.435a
Yes	294	64.1	36	73.5	258	62.9
No	162	35.3	13	26.5	149	36.3
Missing data	3	0.7	0	0.0	3	0.7
Current use of tobacco							0.600
Yes	126	27.5	15	30.6	111	27.1
No	333	72.5	34	69.4	299	72.9
Use of illicit drugs in life ever							0.493a
Yes	221	48.1	27	55.1	194	47.3
No	236	51.4	22	44.9	214	52.2
Missing data	2	0.4	0	0.0	2	0.5
Condom use in the last month							0.156
Yes	248	54.0	31	63.3	217	52.9
No	117	25.5	13	26.5	104	25.4
Missing data	94	20.5	5	10.2	89	21.7
Condom use in the last sexual intercourse							0.383a
Yes	343	74.7	41	83.7	302	73.7
No	98	21.4	7	14.3	91	22.2
Missing data	18	3.9	1	2.0	17	4.1
Source of HIV infection exposure category							0.025a
Men (MSM)	234	51.0	34	69.4	200	48.8
Men (non MSM)/women	168	36.6	12	24.5	156	38.0
Missing data	57	12.4	3	6.1	54	13.2
Clinical
Clinical classification at the first visit							0.907a
Aids conditions (C)	96	20.9	11	22.4	85	20.7
Asymptomatic (A)	291	63.4	30	61.2	261	63.7
Symptomatic (B)	67	14.6	8	16.3	59	14.4
Missing data	5	1.1	0	0.0	5	1.2
Clinical classification at the last visit							0.351a
Aids conditions (C)	35	7.6	5	10.2	30	7.3
Asymptomatic (A)	371	80.8	42	85.7	329	80.2
Symptomatic (B)	16	3.5	0	0.0	16	3.9
Missing data	37	8.1	2	4.1	35	8.5
Comorbidities							0.951a
Yes	172	37.5	18	36.7	154	37.6
No	279	60.8	31	63.3	248	60.5
Missing data	8	1.7	0	0.0	8	2.0
Other STIs (except syphilis)							0.021
Yes	41	8.9	9	18.4	32	7.8
No	418	91.1	40	81.6	378	92.2
Mucosal lesions							0.086a
Yes	23	5.0	5	10.2	18	4.4
No	436	95.0	44	89.8	392	95.6
History of STI							0.204
Yes	134	29.2	16	32.7	118	28.8
No	124	27.0	9	18.4	115	28.0
Missing data	201	43.8	24	49.0	177	43.2
Laboratory
Viral load at start of ART (copies/ml)							0.812a
≤ 100 thousand	305	66.4	31	63.3	274	66.8
> 100 thousand	114	24.8	14	28.6	100	24.4
Missing data	40	8.7	4	8.2	36	8.8
Viral load at start of ART							0.194a
Undetectable	11	2.4	3	6.1	8	2.0
Detectable	408	88.9	42	85.7	366	89.3
Missing data	40	8.7	4	8.2	36	8.8
Viral load after 12 months of ART (copies/ml)							0.211a
≤ 100 thousand	316	68.8	39	79.6	277	67.6
> 100 thousand	3	0.7	0	0.0	3	0.7
Missing data	140	30.5	10	20.4	130	31.7
Viral load after 12 months of ART							0.203
Undetectable	288	62.7	34	69.4	254	62.0
Detectable	31	6.8	5	10.2	26	6.3
Missing data	140	30.5	10	20.4	130	31.7
TCD4 lymphocytes at start of ART (cells/mm3)							0.274a
< 200	120	26.1	12	24.5	108	26.3
200–500	165	35.9	13	26.5	152	37.1
> 500	134	29.2	20	40.8	114	27.8
Missing data	40	8.7	4	8.2	36	8.8
TCD4 lymphocytes after 12 months of ART (cells/mm3)							0.998
< 200	27	5.9	3	6.1	24	5.9
200–500	139	30.3	15	30.6	124	30.2
> 500	155	33.8	16	32.7	139	33.9
Missing data	138	30.1	15	30.6	123	30.0
Drug treatment
Mean time of HIV diagnosis (month)	15.3	SD = 32.1	8.5	SD = 13.4	16.1	SD = 33.5	0.004b
Time of HIV diagnosis (month)							0.018a
≤ 3	131	28.5	21	42.9	110	26.8
> 3	325	70.8	27	55.1	298	72.7
Missing data	3	0.7	1	2.0	2	0.5
Average time of ART treatment (days)	78.6	SD = 59.0	62.8	SD = 55.2	80.4	SD = 59.2	0.048b
Therapeutic regimen in use							0.085a
TLE	291	63.4	38	77.6	253	61.7
TLD	142	30.9	9	18.4	133	32.4
Other regimens	26	5.7	2	4.1	24	5.9
Non-adherence to ART in the last 15 days							0.339
Yes	68	14.8	9	18.4	59	14.4
No	362	78.9	35	71.4	327	79.8
Missing data	29	6.3	5	10.2	24	5.9

PLHIV: people living with HIV; MSM: men who have sex with men; STI: sexually transmitted infections; TLE: tenofovir/lamivudine/efavirenz; TLD: tenofovir/lamivudine/dolutegravir; ART: antiretroviral therapy; SD: standard deviation.

a Fischer’s exact test.

b T-test for comparison of means.

We observed a 19.6% (n = 90) prevalence of STIs registered on the medical record, with more than half of the records being syphilis (n = 49). Among the 41 individuals diagnosed with STIs other than syphilis, we found 9.4% (n = 20) of condyloma and genital warts (anal, vaginal, perianal); 5.6% (n = 12) of genital herpes; 5.6% (n = 12) of hepatitis B and C; and 1.4% (n = 3) of other STIs (gonorrhea/trichomoniasis/unspecified STI). Other oral, anal or genital mucous lesions were also recorded (5%), described as penile lesion, erythematous itchy penis lesion, anal lesion, and genital lesion (data not shown in table).

The prevalence of HIV/syphilis co-infected individuals in this study was 10.6% (n = 49). As for the clinical characteristics of these co-infected individuals, it was observed that most had unspecified syphilis (45%), followed by latent and late latent syphilis (26.6%), secondary (14.3%), tertiary (neurosyphilis and uveitis) (12.1%), and primary (primary genital) syphilis (2%). The mean time of the first syphilis episode after initiation of ART was 115.06 days (SD = 121.26), and the median was 53 days. The test reported in the registry was Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), with 42.9% reagent results, and 55.1% had no test record. Penicillin G Benzathine was prescribed for 85.7% of the individuals being treated for syphilis, and 4.1% used other drugs such as doxycycline and ceftriaxone. We also observed 18.4% (n = 9) of other STIs, additionally to the co-infection, being these condyloma and genital warts, hepatitis B and C, and others (gonorrhea/trichomoniasis/unspecified STIs). It was also observed that 10.2% had some record of lesions in oral, anal or genital mucosa (data not shown in the table).

As shown in Table 1, most co-infected individuals were male (93.9%), aged 20 to 34 years (53.1%), brown or black (71.5%), divorced/single/widowed (85.7%). As for behavioral characteristics, most were MSM (69.4%), had no fixed sexual partner (46.9%), and used alcohol in the month before the baseline interview (73.5%). As for condom use, 26.5% reported not having used in the last month, and 14.3% did not use in the last sexual intercourse. There were differences between the groups with and without co-infection for the variables sex (p = 0.018), formal education (p = 0.043), source of HIV infection (p = 0.025), diagnosis of other STIs (p = 0.021), mean time of HIV diagnosis (p = 0.004), and mean time of antiretroviral treatment (p = 0.048) (Table 1).

The characteristics significantly associated with a higher chance of having HIV/syphilis co-infection in the bivariate analysis were male sex, being MSM, and having a diagnosis of other STIs. The characteristics associated with a lower chance of HIV/syphilis co-infection were longer duration of ART, and use of the TLD antiretroviral regimen (Table 2).

Table 2

Bivariate analysis of factors associated with HIV/syphilis coinfection, Belo Horizonte, Minas Gerais, 2015–2018 (n = 459).

Characteristics	n (%)a	OR (95%CI)	p
Sociodemographic
Sex
Male	374 (81.5)	3.83 (1.16–12.64)	0.027
Female	85 (18.5)	1.00
Age (years)	459 (100)	1.01 (0.98–1.03)	0.674
Color/ethnicity
Brown/black	328 (72.2)	0.96 (0.50–1.84)	0.892
White/yellow/indigenous	126 (27.8)	1.00
Marital status
Single/divorced/widowed	366 (79.7)	1.59 (0.69–3.67)	0.275
Married/commonwealth marriage	93 (20.3)	1.00
Children
Yes	162 (35.3)	1.00
No	297 (64.7)	1.41 (0.74–2.71)	0.299
Formal education (years)
≤ 9	117 (25.5)	0.83 (0.41–1.68)	0.599
≥ 10	341 (74.5)	1.00
Job
Yes	269 (58.6)	1.00
No	190 (41.4)	0.89 (0.48–1.63)	0.694
Own income
Yes	373 (81.4)	1.00
No	85 (18.6)	0.73 (0.31–1.68)	0.456
Economic class
High (A-B)	162 (36.2)	1.00
Intermediate-low (C-D-E)	285 (63.8)	0.74 (0.40–1.37)	0.343
Private health plan
Yes	121 (26.4)	1.00
No	338 (73.6)	1.27 (0.63–2.57)	0.511
Place of residence
Metropolitan region/other municipalities	55 (12.0)	1.00
Belo Horizonte	404 (88.0)	1.22 (0.46–3.23)	0.685
Behavioral and life habits
Fixed sexual partner within 12 months after ART
Yes	218 (47.5)	1.00
No	187 (40.7)	1.25 (0.67–2.32)	0.482
Use of alcohol in the month before the interview
Yes	294 (64.5)	1.60 (0.82–3.11)	0.167
No	162 (35.5)	1.00
Current use of tobacco
Yes	126 (27.5)	1.19 (0.62–2.27)	0.600
No	333 (72.5)	1.00
Use of illicit drugs in life ever
Yes	221 (48.4)	1.35 (0.75–2.46)	0.319
No	236 (51.6)	1.00
Condom use in the last month
Yes	248 (67.9)	1.00
No	117 (32.1)	0.88 (0.44–1.74)	0.704
Condom use in the last sexual intercourse
Yes	343 (77.8)	1.00
No	98 (22.2)	0.57 (0.25–1.31)	0.182
Source of HIV infection - exposure category
Men (MSM)	234 (51.0)	2.21 (1.11–4.41)	0.024
Men (non MSM)/women	168 (36.6)	1.00
Clinical
Clinical classification at the first visit
Aids conditions (C)	96 (21.1)	1.00
No Aids (A-B)	358 (78.9)	1.09 (0.54–2.22)	0.813
Clinical classification at the last visit
Aids conditions (C)	35 (8.3)	1.00
No Aids (A-B)	387 (91.7)	0.73 (0.27–1.98)	0.538
Comorbidities
Yes	172 (38.1)	0.94 (0.51–1.73)	0.830
No	279 (61.9)	1.00
Other STIs (except syphilis)
Yes	41 (8.9)	2.66 (1.19–5.96)	0.018
No	418 (91.1)	1.00
Mucosal lesions
Yes	23 (5.0)	2.48 (0.88–6.99)	0.087
No	436 (95.0)	1.00
Laboratory
Viral load at start of ART
Detectable	408 (88.9)	1.00
Undetectable	11 (2.4)	3.27 (0.84–12.79)	0.089
Viral load after 12 months of ART
Detectable	31 (6.8)	1.00
Undetectable	288 (62.7)	0.70 (0.25–1.93)	0.487
TCD4 lymphocytes at start of ART (cells/mm3)
< 200	120 (26.1)	1.00
200–500	165 (35.9)	0.77 (0.34–1.75)	0.533
> 500	134 (29.2)	1.58 (0.74–3.39)	0.240
TCD4 lymphocytes after 12 months of ART (cells/mm3)
< 200	27 (5.9)	1.00
200–500	139 (30.3)	0.97 (0.26–3.60)	0.961
> 500	155 (33.8)	0.92 (0.25–3.40)	0.902
Drug treatment
Time of HIV diagnosis (months)	456 (100.0)	0.99 (0.97–1.01)	0.138
Average time of antiretroviral treatment (days)	459 (100.0)	0.99 (0.99–1.00)	0.050
Therapeutic regimen in use
TLE	291 (63.4)	1.00
TLD	142 (30.9)	0.45 (0.21–0.96)	0.039
Other regimens	26 (5.7)	0.56 (0.13–2.44)	0.436
Self-report of non-adherence to ART in the last 15 days
Yes	68 (15.8)	1.43 (0.65–3.12)	0.375
No	362 (84.2)	1.00

OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval; ART: antiretroviral therapy; MSM: men who have sex with men; STI: sexually transmitted infections; TLE: Tenofovir/Lamivudine/Efavirenz; TLD: Tenofovir/Lamivudine/Dolutegravir.

a Numbers vary as data are ignored.

In the multivariate analysis (Table 3), the independent characteristics associated with a higher chance of co-infection were having been diagnosed with other STIs (OR = 3.33; 95%CI: 1.24–8.95), and alcohol use in the month before the interview (OR = 2.30; 95%CI: 1.01–5.26). The variables sex and length of antiretroviral treatment remained in the final model, but did not report statistical significance.

Table 3

Multiple logistic regression of factors associated with HIV/syphilis co-infection, Belo Horizonte, Minas Gerais, 2015–2018 (n = 349a).

Characteristics	OR (95%CI)	p
Sex
Male	3.58 (0.82–15.58)	0.089
Female	1.00
Use of alcohol in the month before the interview
Yes	2.30 (1.01–5.26)	0.049
No	1.00
Diagnosis of other STIs (except syphilis)
Yes	3.33 (1.24–8.95)	0.017
No	1.00
Average time of antiretroviral treatment (days)	0.99 (0.99–1.00)	0.066

OR: odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval. STI: sexually transmitted infections; ROC: Receiver Operating Characteristics.

a 110 patients with missing data in covariates were excluded from the final model.

Model fit: Hosmer and Lemeshow test: X2 = 7.66; df = 8; p-value = 0.468; area under the ROC curve = 0.688.

DISCUSSION

People living with HIV (PLHIV) seen in three public specialized HIV care services in Belo Horizonte, who were starting ART, showed high prevalence of STI co-infection (19.6%), with syphilis (10.6%) being the most prevalent. It is noteworthy that the estimated overall prevalence of syphilis among men and women without HIV infection is 0.5% in Brazil[1]. Characteristics independently associated with HIV/syphilis co-infection were diagnosis of other STIs, and use of alcohol in the month prior to the interview.

The prevalence and factors associated with syphilis in PLHIV vary both in Brazilian and international studies. This variation depends on the type of population, such as the key population (transgender, sex workers, people who inject drugs, MSM, and prisoners - and their partners) that have higher prevalence of HIV/syphilis co-infection[14].

The prevalence of HIV/syphilis co-infection observed in this study was lower than that found in a study conducted in Mkushi, Zambia, in which the authors observed 40.5% HIV/syphilis co-infection in newly diagnosed HIV-positive individuals starting ART[15]. It was also lower than the prevalence found in a prospective multicenter study of MSM in Germany, which was 39.6%[16]. In another study conducted in Brazil with sex workers, the prevalence was 30.8%[17].

Similar to other studies[18,19], we also found that having been diagnosed with other STIs was independently associated with a higher chance of HIV/syphilis co-infection. This result may indicate that risky sexual behavior among PLHIV may contribute to the spread of HIV infection, and affect the transmission control.

The STIs are transmitted by sexual contact without the use of condoms, an important preventive measure among HIV serodiscordant and seroconcordant couples to prevent the transmission of other STIs. One study found the presence of syphilis, cytomegalovirus, human papillomavirus (HPV), and herpes simplex virus in MSM living with HIV[20]. Similarly, in our study we found the presence of condylomata and genital warts, genital herpes, hepatitis B and C and others (gonorrhea/trichomoniasis/unspecified STDs), besides lesions in anal and genital mucosa.

PLHIV are at higher risk of co-infection with hepatitis and syphilis than the population at large. Bacterial infections, protozoa, genital herpes, and previous sexual infections have been described as risk factors for HIV/syphilis co-infection. STIs may indicate risky sexual behavior among PLHIV, increasing the possibility of HIV infection and affecting the control of transmission[20].

Another study reviewed the factors associated with HIV/STI co-infection in 295 PLHIV, in which 37% had at least one STI. Among the STIs cited, 32% were syphilis, 16% gonorrhea, and 8% chlamydia. The high prevalence of STIs among PLHIV suggests the need for adequate testing, prevention, and treatment among this population[21].

In this study, reports of alcohol use prior to the interview were associated with a higher chance of HIV/syphilis co-infection, a result similar to other studies[22,23]. Alcohol consumption is a serious public health problem since it may lead individuals to adopt risky sexual practices and contribute to the lack of STI preventive habits, such as not using condoms, changing partners frequently, and engaging in group or anal sex, leading to increased chances of contracting syphilis and other STIs. This scenario contributes to maintaining the chain of transmission of STIs among PLHIV[24].

Alcohol is a substance that depresses the central nervous system, and reduces anxiety and inhibition. The belief that using alcohol increases pleasure causes it to be used before or during sexual practices. It is estimated that alcohol consumption among PLHIV is 2.5 times higher than in the remaining population. The use of alcohol and drugs increases up to six times the risk of people with HIV to have unprotected sex and multiple partners. In one study, the prevalence of alcohol abuse among people living with HIV was estimated at 28.6%[25].

Longer duration of ART was associated with lower chance of HIV/syphilis co-infection, and remained in the final model due to greater robustness, although it did not show statistical significance. It is noteworthy that the results of studies evaluating the association between ART use and STI transmission are controversial.

A retrospective cohort study found an association between the use of ART and a lower chance of HIV/syphilis co-infection at the beginning of treatment, supporting the results found in this study. On the other hand, ART use was associated with higher chance of co-infection in individuals who had syphilis seroconversion during follow-up[26]. In a study by Tsachouridou et al.[27], individuals taking ART were 2.4 times more likely to have HIV/syphilis co-infection. These studies indicate that the advantages of antiretroviral use are reflected in the sexual behavior of PLHIV of not using condoms. It is likely to be so because feel safe about not transmitting the HIV virus[27].

In our study, the male sex variable was associated with lower chance of HIV/syphilis co-infection, and remained in the final model due to greater robustness, although it did not show statistical significance. This result was consistent with that of other studies that showed a higher risk of co-infection among males[28,29].

The prevalence of syphilis and the different STIs found in this study may reflect the inconsistent use of condoms, and other actions to prevent these infections. Awareness about the factors associated with the prevalence of HIV/syphilis co-infection may support the decision-making of professionals involved in the care of PLHIV. The follow-up and adequate treatment of syphilis and STIs require guidance on safe sex practices to prevent these co-infections among the PLHIV.

The limitations of the study concern the use of secondary data with missing elements of general records on clinical information, and laboratory tests of individuals.

The strengths of this study are the quality and processing of primary data collected, with reliability analysis of 10% of the total sample for collection and entry. Of note is the high perfect interdigitated agreement assessed by Kappa statistics, the comprehensive inclusion of explanatory variables, and the robustness of the final model.

The conclusion is that the prevalence of STIs recorded was high, and syphilis was the most prevalent co-infection. Alcohol use and diagnosis of other STIs were associated with a higher chance of HIV/syphilis co-infection among this population.

INTRODUÇÃO

As infecções sexualmente transmissíveis (IST) são consideradas um dos maiores problemas de saúde pública no Brasil e no mundo, e sua prevenção e controle têm benefícios individuais e públicos, dentre eles a diminuição dos riscos de transmissão do vírus da imunodeficiência humana adquirida (HIV)[1].

As IST atingem um alto índice entre as pessoas sexualmente ativas e ocorrem de forma silenciosa, o que contribui para a sua disseminação e as que possuem modo de transmissão e determinantes sociais mais comuns são a sífilis, causada pelo agente etiológico Treponema Pallidum, e a infecção pelo HIV[2,3].

A infecção pelo T. pallidum pode aumentar a carga viral e diminuir o número de linfócitos TCD4+, resultando em uma condição maior de morbidade e mortalidade na pessoa que vive com HIV. Além disso, a presença do HIV pode afetar a transmissão da sífilis, seu curso clínico, resposta ao tratamento e alterar seu diagnóstico[4].

Em alguns estudos brasileiros, os fatores associados à coinfecção HIV/sífilis foram idade, estado civil, sexo masculino, baixa escolaridade, multiplicidade de parceiros, presença de IST, uso irregular de preservativos, homens que fazem sexo com homens (HSH), dentre outros[5]. Em estudos internacionais, os fatores associados foram sexo masculino, migrantes, baixa escolaridade, idade, múltiplos parceiros, uso irregular de preservativos, HSH, uso de drogas ilícitas, presença de IST, dentre outros[10].

Neste estudo buscou-se avaliar a prevalência da coinfecção HIV/sífilis em indivíduos vivendo com HIV em início de terapia antirretroviral (TARV) em Belo Horizonte, Minas Gerais, e identificar os fatores associados à coinfecção HIV/sífilis.

MÉTODOS

Foi realizado um corte seccional de um estudo de coorte prospectivo, denominada Projeto ECOART “Efetividade da terapia antirretroviral em pessoas vivendo com HIV/tuberculose, HIV/hanseníase ou HIV/leishmaniose visceral no Brasil”. Este projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais (protocolo CAAE 31192914.3.3001.5124, parecer CEP 769.085) e dos serviços participantes. A pesquisa foi realizada de acordo com as instruções da Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.

A seleção da amostra foi não aleatória, pois todos os indivíduos elegíveis foram convidados a participar do estudo. O recrutamento ocorreu entre setembro de 2015 e outubro de 2017.

O estudo foi realizado em três serviços de assistência especializada (SAE) em HIV/aids do Sistema Único de Saúde (SUS). O serviço I é um ambulatório de assistência de um hospital de referência estadual para o tratamento de doenças infectocontagiosas e dermatologia sanitária; o serviço II é um centro de testagem e aconselhamento (CTA); o serviço III é um SAE referência para o atendimento de doenças infectocontagiosas e parasitárias.

Os critérios de elegibilidade foram: indivíduos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 16 anos, com diagnóstico de HIV independente do tempo de diagnóstico e da condição clínica do indivíduo, em início de TARV (de zero a seis meses de tratamento), sem tratamento farmacológico prévio da infecção por HIV e que estavam em acompanhamento em um dos três serviços selecionados. Todos os participantes concordaram em participar do estudo e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.

A variável dependente foi o primeiro episódio de sífilis ativa registrado pelo médico em prontuário clínico, em um período de 12 meses após início da TARV.

As variáveis independentes, relacionadas às informações sociodemográficas, comportamentais, clínicas, laboratoriais e ao tratamento farmacológico foram obtidas por meio de entrevistas presenciais, coleta de dados em prontuários clínicos, do Sistema de Controle Logístico de Medicamentos (Siclom) e do Sistema de Controle de Exames Laboratoriais da Rede Nacional de Contagem de Linfócitos CD4+/CD8+ e Carga Viral do HIV (Siscel).

A idade dos indivíduos foi estratificada em faixas etárias para análise descritiva e como variável contínua na regressão logística. A variável cor ou etnia autodeclarada foi estratificada em branca, preta, amarela, parda ou indígena. O estado civil foi dicotomizado em solteiro(a)/divorciado(a)/viúvo(a) ou casado(a)/união estável. A escolaridade foi categorizada em até 9 anos, de 10 a 12 anos e 13 anos ou mais de escolaridade formal para análise descritiva e em duas categorias para regressão logística (até 9 anos, 10 anos ou mais). Investigou-se também a existência de filhos, se tem ou não emprego, renda própria, plano de saúde privado, local de residência e classe econômica.

A variável classe econômica foi avaliada de acordo com critérios brasileiros, como alta (A-B), intermediária (C) e baixa (D-E), nos quais os indivíduos são classificados por meio de grupos socioeconômicos por posse de itens de conforto e nível de escolaridade do chefe familiar. Para análise, a variável foi categorizada em alta (A-B) e intermediária-baixa (C-D-E).

Na avaliação das variáveis comportamentais e hábitos de vida foram analisadas a existência de parceiro sexual fixo em 12 meses após o início da TARV, uso de álcool no mês anterior à entrevista basal, uso de tabaco no momento da entrevista, uso de drogas ilícitas alguma vez na vida (maconha, cocaína, crack e outras, como ecstasy e cola), uso de preservativo no último mês e na última relação sexual.

Foram analisados o tempo médio do diagnóstico do HIV por autorrelato, classificação clínica inicial e final do indivíduo – categorizadas em A (assintomático), B (sintomático) e C (condição clínica definidora de aids), de acordo com os critérios do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) adaptado[13] –, a presença de comorbidades, presença de outras IST prévias e atuais, presença de lesões em mucosas (oral, genital ou anal), carga viral e contagem de linfócitos TCD4, segundo os dados do Siscel, tempo médio de TARV e esquemas terapêuticos, segundo os dados do Siclom. Os esquemas terapêuticos foram categorizados em tenofovir/lamivudina/efavirenz (TLE), tenofovir/lamivudina/dolutegravir (TLD) e outros (qualquer outro esquema antirretroviral). A não adesão foi avaliada por autorrelato, por meio da pergunta “Você deixou de tomar o medicamento nos últimos 15 dias (sim; não)?”.

A análise descritiva foi realizada por meio de distribuição de frequências para as variáveis categóricas e por meio de medidas de tendência central e de variabilidade para variáveis contínuas. Para a comparação de proporções entre variáveis categóricas utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson ou o exato de Fischer, e para comparação de médias entre variáveis contínuas utilizou-se o teste T. O modelo de regressão logística binária múltipla foi utilizado para avaliar os fatores associados à coinfecção HIV/sífilis.

Foram realizados testes de colinearidade para todas as variáveis. Os resultados da regressão logística foram apresentados por meio de odds ratio (OR), intervalo de confiança de 95% (IC95%) e valor p. As variáveis que apresentaram valor p igual ou inferior a 0,20 na análise bivariada foram incluídas no modelo multivariado. Foi utilizado o método stepwise backward conditional para obtenção do modelo final. O teste de Hosmer-Lemeshow e a área abaixo da curva Receiver Operating Characteristics (ROC) foram utilizados para verificar o ajuste do modelo. As análises estatísticas foram realizadas utilizando os softwares Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 22.0, e R Studio, versão 4.0.2. Todas as análises foram realizadas com nível de significância de 5%.

RESULTADOS

Foram incluídos no estudo 459 indivíduos (Figura). Dentre as características sociodemográficas da população geral do estudo, observou-se que 81,5% dos indivíduos eram do sexo masculino, com média de idade de 34,7 anos (DP = 10,9), e predominância de faixa etária de 20 a 34 anos (53,4%). A maioria dos indivíduos era solteiro, divorciado ou viúvo (79,7%) e possuía 10 anos ou mais de escolaridade formal (74,3%). Em relação às características comportamentais, 27,5% dos indivíduos faziam uso de tabaco no momento da entrevista, 64,1% faziam uso de álcool em qualquer quantidade no mês anterior à entrevista, 48,1% usaram drogas ilícitas em algum momento na vida. Quanto à potencial fonte de infecção do HIV, mais da metade (51%) era de HSH.

Figura

Diagrama dos indivíduos incluídos no estudo.

Dentre os participantes, 25,5% relataram não usar preservativos no último mês e 21,4% na última relação sexual. A classificação clínica A (assintomática) foi observada em 63,4% dos indivíduos na primeira consulta e em 80,8% na última consulta. No início do tratamento, a maioria (88,9%) possuía carga viral detectável e, ao final de 12 meses de TARV, apenas 6,8% apresentou carga viral detectável e o percentual de dados faltantes era de 30,5%. Observou-se, no início da TARV, que 26,1% dos indivíduos apresentaram contagem de linfócitos TCD4 abaixo de 200 células/mm[3] e 20,9% iniciaram o tratamento com condições clínicas indicadoras de aids. Quanto às características relacionadas ao tratamento, o tempo médio de início da TARV foi de 78,5 dias (DP = 58,97), 63,4% dos indivíduos estavam em uso do esquema TDF/3TC/EFV, 14,8% relataram não adesão ao tratamento e 70,8% tinham acima de três meses de diagnóstico do HIV (Tabela1).

Observou-se uma prevalência de 19,6% (n = 90) de IST registradas no prontuário clínico, sendo que mais da metade dos registros era de sífilis (n = 49). Dentre os 41 indivíduos que tiveram diagnóstico de outras IST, exceto sífilis, observou-se 9,4% (n = 20) de condiloma e verrugas genitais (anal, vaginal, perianal), 5,6% (n = 12) de herpes genital, 5,6% (n = 12) de hepatite B e C, e 1,4% (n = 3) de outras IST (gonorreia/tricomoníase/IST não especificada). Também foi observado registro de outras lesões em mucosa oral, anal ou genital (5%) descritas como lesão peniana, lesão eritematosa em pênis com prurido, lesão anal e lesão genital (dados não mostrados em tabela).

A prevalência de indivíduos coinfectados HIV/sífilis neste estudo foi de 10,6% (n = 49). Quanto às características clínicas desses indivíduos coinfectados, observou-se que a maioria apresentou sífilis não especificada (45%), seguida de sífilis latente e latente tardia (26,6%), secundária (14,3%), terciária (neurossífilis e uveítes) (12,1%) e primária (genital primária) (2%). O tempo médio de registro no prontuário clínico da ocorrência do primeiro episódio da sífilis após início da TARV foi de 115,06 dias (DP = 121,26) e a mediana de 53 dias. O exame informado no registro foi o Venereal Disease Research Laboratory (VDRL), com 42,9% de resultados reagentes, e 55,1% não possuíam registro de exames. A Penicilina G Benzatina foi prescrita para 85,7% dos indivíduos em tratamento de sífilis e 4,1% utilizaram outros medicamentos como doxiciclina e ceftriaxona. Observou-se ainda 18,4% (n = 9) de outras IST, além da coinfecção, sendo essas, condiloma e verrugas genitais, hepatite B e C e outras (gonorreia/tricomoníase/IST não especificada). Observou-se ainda, que 10,2% tiveram algum registro de lesões em mucosas oral, anal ou genital (dados não mostrados em tabela).

Conforme demonstrados na Tabela 1, a maioria dos indivíduos coinfectados eram do sexo masculino (93,9%), na faixa etária de 20 a 34 anos (53,1%), pardos ou negros (71,5%), divorciados/solteiros/viúvos (85,7%). Quanto às características comportamentais, a maioria era HSH (69,4%), não possuía parceiro sexual fixo (46,9%) e fazia uso de álcool no mês anterior a entrevista basal (73,5%). Quanto ao uso de preservativo, 26,5% relataram não ter utilizado no último mês e 14,3% não utilizaram na última relação sexual. Houve diferença entre os grupos com e sem coinfecção para as variáveis sexo (p = 0,018), escolaridade formal (p = 0,043), fonte de infecção do HIV (p = 0,025), diagnóstico de outras IST (p = 0,021), tempo médio de diagnóstico do HIV (p = 0,004) e tempo médio de tratamento com antirretrovirais (p = 0,048) (Tabela 1).

Tabela 1

Características sociodemográficas, clínicas, comportamentais, hábitos de vida e tratamento das PVHIV, Belo Horizonte, Minas Gerais, 2015–2018 (n = 459).

Características	Total n = 459		Coinfecção HIV/sífilis				p
			Sim n = 49		Não n = 410
	n	%	n	%	n	%
Sociodemográficas
Sexo							0,018a
Masculino	374	81,5	46	93,9	328	80,0
Feminino	85	18,5	3	6,1	82	20,0
Idade (anos)							0,573
16–19	18	3,9	1	2,0	17	4,1
20–34	245	53,4	26	53,1	219	53,4
35–49	145	31,6	14	28,6	131	32,0
≥ 50	51	11,1	8	16,3	43	10,5
Cor/etnia							0,874a
Parda	222	48,4	21	42,9	201	49,0
Branca	108	23,5	13	26,5	95	23,2
Preta	106	23,1	14	28,6	92	22,4
Amarela	15	3,3	1	2,0	14	3,4
Indígena	3	0,7	0	0,0	3	0,7
Dados faltantes	5	1,1	0	0,0	5	1,2
Estado civil							0,271
Solteiro(a)/divorciado(a)/viúvo(a)	366	79,7	42	85,7	324	79,0
Casado(a)/união estável	93	20,3	7	14,3	86	21,0
Filhos							0,297
Sim	162	35,3	14	28,6	148	36,1
Não	297	64,7	35	71,4	262	63,9
Escolaridade formal (anos)							0,043a
≤ 9	117	25,5	11	22,4	106	25,9
10–12	178	38,8	12	24,5	166	40,5
≥ 13	163	35,5	26	53,1	137	33,4
Dados faltantes	1	0,2	0	0,0	1	0,2
Emprego							0,694
Sim	269	58,6	30	61,2	239	58,3
Não	190	41,4	19	38,8	171	41,7
Renda própria							0,087a
Sim	373	81,3	41	83,7	332	81,0
Não	85	18,5	7	14,3	78	19,0
Dados faltantes	1	0,2	1	2,0	0	0,0
Classe Econômica							0,306a
Alta (A-B)	162	35,3	20	40,8	142	34,6
Intermediária (C)	212	46,2	23	46,9	189	46,1
Baixa (D-E)	73	15,9	4	8,2	69	16,8
Dados faltantes	12	2,6	2	4,1	10	2,4
Plano privado de saúde							0,511
Sim	121	26,4	11	22,4	110	26,8
Não	338	73,6	38	77,6	300	73,2
Local de residência							0,656a
Belo Horizonte	404	88,0	44	89,8	360	87,8
Região metropolitana de Belo Horizonte	49	10,7	4	8,2	45	11,0
Outros municípios	6	1,3	1	2,0	5	1,2
Comportamentais e hábitos de vida
Parceiro sexual fixo em 12 meses após a TARV							0,619a
Sim	218	47,5	22	44,9	196	47,8
Não	187	40,7	23	46,9	164	40,0
Dados faltantes	54	11,8	4	8,2	50	12,2
Uso de álcool no mês anterior a entrevista							0,435a
Sim	294	64,1	36	73,5	258	62,9
Não	162	35,3	13	26,5	149	36,3
Dados faltantes	3	0,7	0	0,0	3	0,7
Uso de tabaco atualmente							0,600
Sim	126	27,5	15	30,6	111	27,1
Não	333	72,5	34	69,4	299	72,9
Uso de drogas ilícitas na vida							0,493a
Sim	221	48,1	27	55,1	194	47,3
Não	236	51,4	22	44,9	214	52,2
Dados faltantes	2	0,4	0	0,0	2	0,5
Uso de preservativo no último mês							0,156
Sim	248	54,0	31	63,3	217	52,9
Não	117	25,5	13	26,5	104	25,4
Dados faltantes	94	20,5	5	10,2	89	21,7
Uso de preservativo na última relação sexual							0,383a
Sim	343	74,7	41	83,7	302	73,7
Não	98	21,4	7	14,3	91	22,2
Dados faltantes	18	3,9	1	2,0	17	4,1
Fonte de infecção do HIV categoria de exposição							0,025a
Homens (HSH)	234	51,0	34	69,4	200	48,8
Homens (não HSH)/mulheres	168	36,6	12	24,5	156	38,0
Dados faltantes	57	12,4	3	6,1	54	13,2
Clínicas
Classificação clínica na primeira consulta							0,907a
Condições de aids (C)	96	20,9	11	22,4	85	20,7
Assintomático (A)	291	63,4	30	61,2	261	63,7
Sintomático (B)	67	14,6	8	16,3	59	14,4
Dados faltantes	5	1,1	0	0,0	5	1,2
Classificação clínica na última consulta							0,351a
Condições de aids (C)	35	7,6	5	10,2	30	7,3
Assintomático (A)	371	80,8	42	85,7	329	80,2
Sintomático (B)	16	3,5	0	0,0	16	3,9
Dados faltantes	37	8,1	2	4,1	35	8,5
Comorbidades							0,951a
Sim	172	37,5	18	36,7	154	37,6
Não	279	60,8	31	63,3	248	60,5
Dados faltantes	8	1,7	0	0,0	8	2,0
Outras IST (exceto sífilis)							0,021
Sim	41	8,9	9	18,4	32	7,8
Não	418	91,1	40	81,6	378	92,2
Lesões em mucosas							0,086a
Sim	23	5,0	5	10,2	18	4,4
Não	436	95,0	44	89,8	392	95,6
Antecedentes de IST							0,204
Sim	134	29,2	16	32,7	118	28,8
Não	124	27,0	9	18,4	115	28,0
Dados faltantes	201	43,8	24	49,0	177	43,2
Laboratoriais
Carga viral no início da TARV (cópias/ml)							0,812a
≤ 100 mil	305	66,4	31	63,3	274	66,8
> 100 mil	114	24,8	14	28,6	100	24,4
Dados faltantes	40	8,7	4	8,2	36	8,8
Carga viral no início da TARV							0,194a
Indetectável	11	2,4	3	6,1	8	2,0
Detectável	408	88,9	42	85,7	366	89,3
Dados faltantes	40	8,7	4	8,2	36	8,8
Carga viral após 12 meses de TARV (cópias/ml)							0,211a
≤ 100 mil	316	68,8	39	79,6	277	67,6
> 100 mil	3	0,7	0	0,0	3	0,7
Dados faltantes	140	30,5	10	20,4	130	31,7
Carga viral após 12 meses de TARV							0,203
Indetectável	288	62,7	34	69,4	254	62,0
Detectável	31	6,8	5	10,2	26	6,3
Dados faltantes	140	30,5	10	20,4	130	31,7
Linfócitos TCD4 no início de TARV (células/mm3)							0,274a
< 200	120	26,1	12	24,5	108	26,3
200–500	165	35,9	13	26,5	152	37,1
> 500	134	29,2	20	40,8	114	27,8
Dados faltantes	40	8,7	4	8,2	36	8,8
Linfócitos TCD4 após 12 meses de TARV (células/mm3)							0,998
< 200	27	5,9	3	6,1	24	5,9
200–500	139	30,3	15	30,6	124	30,2
> 500	155	33,8	16	32,7	139	33,9
Dados faltantes	138	30,1	15	30,6	123	30,0
Tratamento farmacológico
Tempo médio do diagnóstico de HIV (mês)	15,3	DP = 32,1	8,5	DP = 13,4	16,1	DP = 33,5	0,004b
Tempo do diagnóstico de HIV (mês)							0,018a
≤ 3	131	28,5	21	42,9	110	26,8
> 3	325	70,8	27	55,1	298	72,7
Dados faltantes	3	0,7	1	2,0	2	0,5
Tempo médio de tratamento com TARV (dias)	78,6	DP = 59,0	62,8	DP = 55,2	80,4	DP = 59,2	0,048b
Esquema terapêutico em uso							0,085a
TLE	291	63,4	38	77,6	253	61,7
TLD	142	30,9	9	18,4	133	32,4
Outros esquemas	26	5,7	2	4,1	24	5,9
Não adesão à TARV nos últimos 15 dias							0,339
Sim	68	14,8	9	18,4	59	14,4
Não	362	78,9	35	71,4	327	79,8
Dados faltantes	29	6,3	5	10,2	24	5,9

PVHIV: pessoas vivendo com HIV; HSH: homens que fazem sexo com homens; IST: infecções sexualmente transmissíveis; TLE: tenofovir/lamivudina/efavirenz; TLD: tenofovir/lamivudina/dolutegravir; TARV: terapia antirretroviral; DP: desvio padrão.

a Teste exato de Fischer.

b Teste T para comparação de médias.

As características que foram significativamente associadas a maior chance de ter a coinfecção HIV/sífilis, na análise bivariada, foram sexo masculino, ser HSH e ter diagnóstico de outras IST. As características associadas a menor chance de ter a coinfecção HIV/sífilis foram maior tempo de TARV e uso do esquema antirretroviral TLD (Tabela 2).

Tabela 2

Análise bivariada dos fatores associados à coinfecção HIV/sífilis, Belo Horizonte, Minas Gerais, 2015–2018 (n = 459)

Características	n (%)a	OR (IC95%)	p
Sociodemográficas
Sexo
Masculino	374 (81,5)	3,83 (1,16–12,64)	0,027
Feminino	85 (18,5)	1,00
Idade (anos)	459 (100)	1,01 (0,98–1,03)	0,674
Cor/etnia
Parda/preta	328 (72,2)	0,96 (0,50–1,84)	0,892
Branca/amarela/indígena	126 (27,8)	1,00
Estado civil
Solteiro(a)/divorciado(a)/viúvo(a)	366 (79,7)	1,59 (0,69–3,67)	0,275
Casado(a)/união estável	93 (20,3)	1,00
Filhos
Sim	162 (35,3)	1,00
Não	297 (64,7)	1,41 (0,74–2,71)	0,299
Escolaridade formal (anos)
≤ 9	117 (25,5)	0,83 (0,41–1,68)	0,599
≥ 10	341 (74,5)	1,00
Emprego
Sim	269 (58,6)	1,00
Não	190 (41,4)	0,89 (0,48–1,63)	0,694
Renda própria
Sim	373 (81,4)	1,00
Não	85 (18,6)	0,73 (0,31–1,68)	0,456
Classe econômica
Alta (A-B)	162 (36,2)	1,00
Intermediária-baixa (C-D-E)	285 (63,8)	0,74 (0,40–1,37)	0,343
Plano privado de saúde
Sim	121 (26,4)	1,00
Não	338 (73,6)	1,27 (0,63–2,57)	0,511
Local de residência
Região metropolitana/outros municípios	55 (12,0)	1,00
Belo Horizonte	404 (88,0)	1,22 (0,46–3,23)	0,685
Comportamentais e hábitos de vida
Parceiro sexual fixo em 12 meses após a TARV
Sim	218 (47,5)	1,00
Não	187 (40,7)	1,25 (0,67–2,32)	0,482
Uso de álcool no mês anterior a entrevista
Sim	294 (64,5)	1,60 (0,82–3,11)	0,167
Não	162 (35,5)	1,00
Uso de tabaco atualmente
Sim	126 (27,5)	1,19 (0,62–2,27)	0,600
Não	333 (72,5)	1,00
Uso de droga ilícita na vida
Sim	221 (48,4)	1,35 (0,75–2,46)	0,319
Não	236 (51,6)	1,00
Uso de preservativo no último mês
Sim	248 (67,9)	1,00
Não	117 (32,1)	0,88 (0,44–1,74)	0,704
Uso de preservativo na última relação sexual
Sim	343 (77,8)	1,00
Não	98 (22,2)	0,57 (0,25–1,31)	0,182
Fonte de infecção do HIV – categoria de exposição
Homens (HSH)	234 (51,0)	2,21 (1,11–4,41)	0,024
Homens (não HSH)/mulheres	168 (36,6)	1,00
Clínicas
Classificação clínica na primeira consulta
Condições de aids (C)	96 (21,1)	1,00
Sem aids (A-B)	358 (78,9)	1,09 (0,54–2,22)	0,813
Classificação clínica na última consulta
Condições de aids (C)	35 (8,3)	1,00
Sem aids (A-B)	387 (91,7)	0,73 (0,27–1,98)	0,538
Comorbidades
Sim	172 (38,1)	0,94 (0,51–1,73)	0,830
Não	279 (61,9)	1,00
Outras IST (exceto sífilis)
Sim	41 (8,9)	2,66 (1,19–5,96)	0,018
Não	418 (91,1)	1,00
Lesões em mucosas
Sim	23 (5,0)	2,48 (0,88–6,99)	0,087
Não	436 (95,0)	1,00
Laboratoriais
Carga viral no início de TARV
Detectável	408 (88,9)	1,00
Indetectável	11 (2,4)	3,27 (0,84–12,79)	0,089
Carga viral após 12 meses de TARV
Detectável	31 (6,8)	1,00
Indetectável	288 (62,7)	0,70 (0,25–1,93)	0,487
Linfócito TCD4 no início de TARV (células/mm3)
< 200	120 (26,1)	1,00
200 a 500	165 (35,9)	0,77 (0,34–1,75)	0,533
> 500	134 (29,2)	1,58 (0,74–3,39)	0,240
Linfócito TCD4 após 12 meses de TARV (células/mm3)
< 200	27 (5,9)	1,00
200 a 500	139 (30,3)	0,97 (0,26–3,60)	0,961
> 500	155 (33,8)	0,92 (0,25–3,40)	0,902
Tratamento farmacológico
Tempo diagnóstico HIV (meses)	456 (100,0)	0,99 (0,97–1,01)	0,138
Tempo de tratamento com antirretrovirais (dias)	459 (100,0)	0,99 (0,99–1,00)	0,050
Esquema terapêutico em uso
TLE	291 (63,4)	1,00
TLD	142 (30,9)	0,45 (0,21–0,96)	0,039
Outros esquemas	26 (5,7)	0,56 (0,13–2,44)	0,436
Autorrelato de não adesão à TARV nos últimos 15 dias
Sim	68 (15,8)	1,43 (0,65–3,12)	0,375
Não	362 (84,2)	1,00

OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%; TARV: terapia antirretroviral; HSH: homens que fazem sexo com homens; IST: infecções sexualmente transmissíveis; TLE: Tenofovir/Lamivudina/Efavirenz; TLD: Tenofovir/Lamivudina/Dolutegravir.

a Os números variam conforme os dados ignorados.

Na análise multivariada (Tabela 3) as características independentes associadas à maior chance de coinfecção foram ter diagnóstico de outras IST (OR = 3,33; IC95% 1,24–8,95) e uso de álcool no mês anterior a entrevista (OR = 2,30; IC95% 1,01–5,26). As variáveis sexo e tempo de tratamento com antirretrovirais permaneceram no modelo final, porém não apresentaram significância estatística.

Tabela 3

Regressão logística múltipla dos fatores associados à coinfecção HIV/sífilis, Belo Horizonte, Minas Gerais, 2015–2018 (n = 349a).

Características	OR (IC95%)	p
Sexo
Masculino	3,58 (0,82–15,58)	0,089
Feminino	1,00
Uso de álcool no mês anterior a entrevista
Sim	2,30 (1,01–5,26)	0,049
Não	1,00
Diagnostico de outras IST (exceto sífilis)
Sim	3,33 (1,24–8,95)	0,017
Não	1,00
Tempo de tratamento com antirretrovirais (dias)	0,99 (0,99–1,00)	0,066

OR: odds ratio; IC95%: intervalo de confiança de 95%. IST: infecções sexualmente transmissíveis; ROC: Receiver Operating Characteristics.

a 110 pacientes com dados faltantes em covariáveis foram excluídos do modelo final.

Ajuste do modelo: teste de Hosmer e Lemeshow: X2 = 7,66; df = 8; valor-p = 0,468; área sob a curva ROC = 0,688.

DISCUSSÃO

As pessoas vivendo com HIV (PVHIV) atendidas em três serviços de assistência especializada em HIV no SUS, em Belo Horizonte, que estavam em início de TARV apresentaram alta prevalência de coinfecção por IST (19,6%), sendo a sífilis (10,6%) a mais prevalente. Destaca-se que a prevalência global estimada de sífilis entre homens e mulheres, sem a infecção por HIV, é de 0,5% no Brasil[1]. As características associadas independentemente com a coinfecção HIV/sífilis foram diagnóstico de outras IST e uso de álcool no mês anterior à entrevista.

A prevalência e os fatores associados à sífilis nas PVHIV apresentam variações, tanto em estudos brasileiros quanto internacionais. Essa variação depende do tipo de população, como por exemplo a população chave (transgêneros, profissionais do sexo, pessoas que usam drogas injetáveis, HSH e prisioneiros – e seus parceiros) que têm prevalência maior de coinfecção HIV/sífilis[14].

A prevalência de coinfecção HIV/sífilis observada neste estudo foi menor que aquela encontrada em um estudo realizado em Mkushi, na Zâmbia, no qual os autores observaram 40,5% de coinfecção HIV/sífilis em indivíduos recém-diagnosticados com HIV iniciando TARV[15]. Também foi menor do que a prevalência encontrada em um estudo prospectivo multicêntrico com HSH, realizado na Alemanha, que foi de 39,6%[16]. Em outro estudo realizado no Brasil, com trabalhadores do sexo, a prevalência encontrada foi de 30,8%[17].

Semelhante a outros estudos[18,19], também observamos que ter diagnóstico de outras IST apresentaram associação independente com maior chance de coinfecção HIV/sífilis. Esse resultado pode indicar que o comportamento sexual de risco das PVHIV pode contribuir para a disseminação da infecção pelo HIV e impactar no controle da sua transmissão.

As IST são transmitidas por contato sexual sem o uso de preservativo, uma medida preventiva importante entre casais HIV sorodiscordantes e soroconcordantes para evitar a transmissão de outras IST. Um estudo encontrou a presença de sífilis, citomegalovírus, papilomavírus humano (HPV) e herpes simples nos HSH que vivem com HIV[20]. Ainda, de forma semelhante em nosso estudo, foi observada a presença das IST condiloma e verrugas genitais, herpes genital, hepatite B e C e outras (gonorreia/tricomoniase/IST não especificada), além de lesões em mucosas anal e genital.

As PVHIV apresentam um risco maior de coinfecção com hepatites e sífilis do que a população em geral. As infecções bacterianas, os protozoários, a herpes genital e infecções sexuais anteriores, foram descritas como fatores de risco para a coinfecção HIV/sífilis. As IST podem apontar um comportamento sexual de risco das PVHIV, elevar a possibilidade de infecção do HIV e impactar no controle da sua transmissão[20].

Em outro estudo foram analisados os fatores associados à coinfecção HIV/IST em 295 PVHIV, em que 37% tiveram ao menos uma IST. Dentre as IST citadas, 32% delas eram sífilis, 16% de gonorreia e 8% de clamídia. A alta prevalência de IST entre PVHIV sugere a necessidade de testagem, prevenção e tratamento adequado nessa população[21].

Neste estudo, o relato de uso de álcool anterior a entrevista apresentou associação com maior chance de coinfecção HIV/sífilis, resultado semelhante a outros estudos[22,23]. O consumo de álcool é um grave problema de saúde pública, visto que pode levar o indivíduo à adoção de práticas sexuais de risco e contribuir para a carência de hábitos preventivos às IST, como não usar preservativo, trocar de parceiros com frequência e praticar sexo em grupo ou anal, acarretando maiores chances de contrair sífilis e outras IST. Esse cenário colabora para a manutenção da cadeia de transmissão das IST na PVHIV[24].

O álcool é uma substância que deprime o sistema nervoso central e atua reduzindo a ansiedade e a inibição. A convicção de que usar álcool aumenta o prazer, faz com que seja utilizado antes ou durante as práticas sexuais. Estima-se que o consumo de álcool entre PVHIV é 2,5 vezes maior do que no restante da população. O uso de álcool e drogas aumenta em até seis vezes o risco de pessoas com HIV praticarem sexo sem preservativo e de terem múltiplos parceiros. Em um estudo foi estimado a prevalência de 28,6% de uso abusivo de álcool entre pessoas que vivem com HIV[25].

Maior tempo de TARV apresentou associação à menor chance de coinfecção HIV/sífilis e permaneceu no modelo final devido a maior robustez, embora não tenha apresentado significância estatística. Cabe ressaltar que são controversos os resultados dos estudos nos quais avaliou-se a associação entre uso de TARV e transmissão de IST.

Em um estudo de coorte retrospectiva encontrou-se associação do uso de TARV com menor chance de coinfecção HIV/sífilis no início do tratamento, corroborando com o resultado encontrado nesta pesquisa. Em contrapartida, o uso da TARV foi associado a maior chance de coinfecção nos indivíduos que tiveram soroconversão de sífilis durante o acompanhamento desses indivíduos[26]. No estudo de Tsachouridou et al.[27] os indivíduos em uso de TARV apresentaram 2,4 vezes mais chance de ter coinfecção HIV/sífilis. Esses estudos apontam que as vantagens do uso dos antirretrovirais refletem no comportamento sexual das PVHIV ao não usarem o preservativo por se sentirem, provavelmente, seguros quanto a não transmissão do vírus HIV[27].

Em nosso estudo, a variável sexo masculino apresentou associação para maior chance de coinfecção HIV/sífilis e permaneceu no modelo final devido à robustez do modelo, embora não tenha apresentado significância estatística. Esse resultado foi consonante ao de outros estudos que apontaram maior risco de coinfecção em pessoas do sexo masculino[28,29].

A prevalência da sífilis e as distintas IST encontradas neste estudo podem refletir o uso inconsistente do preservativo e de outras ações de prevenção dessas infecções. O conhecimento sobre os fatores associados à prevalência da coinfecção HIV/sífilis pode subsidiar a tomada de decisões dos profissionais inseridos no cuidado às PVHIV. O acompanhamento e tratamento adequado da sífilis e IST requerem orientações de práticas sexuais seguras para prevenção dessas coinfecções nas PVHIV.

As limitações do estudo dizem respeito à utilização de dados secundários com elementos faltantes de registros gerais sobre as informações clínicas e sobre os exames laboratoriais dos indivíduos.

Este estudo tem como pontos fortes a qualidade e tratamento dos dados primários coletados, com análise de confiabilidade de 10% da amostra total para coleta e digitação. Ressalte-se a alta concordância interdigitador perfeita avaliada pela estatística Kappa, a inclusão abrangente de variáveis explicativas e a robustez do modelo final.

Conclui-se que a prevalência de IST registradas foi alta e a sífilis foi a coinfecção mais prevalente. O uso de álcool e o diagnóstico de outras IST foram associadas a maior chance de coinfecção HIV/sífilis nessa população.