Attitudes of health professionals towards suicidal behavior: an intervention study.

OBJECTIVE: To evaluate the effect of an educational intervention on the attitudes of primary healthcare providers regarding patients with suicidal behavior.
METHODS: Clinical trial randomized by clusters, with a sample of 261 healthcare professionals, from 22 health units selected by stratified sampling, were chosen and randomly allocated, by drawing, into two groups: intervention (n = 87) and control (n = 174). The participants of the intervention group were exposed to a 20-hour training on suicidal behavior. All 261 participants were evaluated before and after the intervention; the groups were compared to evaluate their attitude towards suicidal behavior using the Suicide Behavior Attitude Questionnaire (SBAQ), an evaluation made by comparison of the means via t-Student test, for independent samples, and paired t-test, for dependent samples.
RESULTS: The intervention group, in comparison to their evaluation before and after training, as well as in the comparison with the evaluation of the control group, showed statistically significant differences in attitudes towards suicidal behavior, according to the differences presented in the scores for the domains: "perception of professional capacity," in all four items; "negative feeling," in six of the seven items; and in the "right to commit suicide" domain, in three of the five items.
CONCLUSION: The brief training developed in primary health care was effective to improve the attitudes of the participants who were part of the intervention group regarding patients with suicidal behavior.

INTRODUCTION

Approximately 800,000 people commit suicide annually, which corresponds to a rate of 11.4 deaths per 100,000 inhabitants worldwide, being among the top ten death causes in all age groups[1]. Although the suicide mortality rate in some Western European countries has decreased in recent decades, other countries, such as Mexico, the United States, and Brazil, experienced an increase in cases during the same period[2]. According to national data, more than 10,000 Brazilians committed suicide, meaning 5.5 occurrences per 100,000 inhabitants, in 2015, and 6.5 deaths per 100,000 inhabitants, in 2016, proving an increase over the years[3]. Considering the magnitude of the problem, the World Health Organization – WHO recommends that the prioritization of suicide, both in the care offered and in the development of public health policies[1].

In this context, the mobilization of the health services is inevitable, since the primary care environment often provides the initial actions for mental health care[4]. This is directly related to the insufficient number of professionals in the psychosocial care network to meet this demand, especially in middle-income countries, such as Brazil, where the coverage of these services encompass only 10% of the individuals who need it[4].

A systematic review analyzed the contact individuals had with primary healthcare providers before committing suicide and the results showed that, on average, 80% sought the health service in the year prior to suicide and 44%, in the same month of death[5]. Similar findings were described in a Norwegian study that investigated the use of primary healthcare services in 4,926 suicide cases (subjects aged > 15 years) from 2007 to 2015. The results showed that approximately 90% of the individuals consulted a generalist professional in primary care in the year prior to suicide and up to 46.4% in their last month of life[6].

This suggests that professionals of this level of care are in a unique position to identify and intervene in subjects at suicidal risk, since primary health care is the first contact with the health network[1]. Most professionals, however, manifest negative attitudes when dealing with people with suicidal behavior[7], commonly due to factors such as unpreparedness or difficulties in dealing with this demand, providing limited initial care, and often referring patients to other services[9,10], compromising the quality of care provided.

An attitude can be defined as a set of cognitive, affective, and behavioral attributes. Therefore, attitude is an inclination of the individual – acquired socially, from personal experiences, and from personality factors – to act in a specific way in relation to certain people, objects, and situations[11].

In a meta-analysis that reviewed studies developed until 2018, negative attitudes, limited empathy, and some levels of hostility were observed from healthcare providers when attending to people with suicidal behavior. The data also indicated that training and professional qualification on how to deal with these cases promote more positive attitudes[12]. Corroborating these findings, subsequent studies observed a resistance in attending this clientele; care based on beliefs and stigmas; technical and routine activities prioritized over psychological support; deficient knowledge and skills; in addition to the need for training to facilitate therapeutic relationships[13].

Studies that propose to analyze the effects of educational strategies on the modification of attitudes, although scarce in the Brazilian and international literature, show a predominance in interventions that have the hospital environment as the targeted audience[16].

Thus, this study questions: can the attitudes of primary healthcare providers be modified after professional training on dealing with suicidal behavior? To answer this question, our study aims to evaluate the effect of an educational intervention on the attitudes of primary healthcare providers regarding suicidal behavior.

METHOD

This is a two-arm parallel randomized controlled trial inscribed in the Brazilian Registry of Clinical Trials (ReBEC) under the code RBR-9pmjf5w.

Developed in the city of Cuiabá, from May to August 2017, in Family Health Strategy (FHS) units, structured by multidisciplinary teams, composed of at least one nurse, a general practitioner or family doctor, a nursing technician, and community health agents, and can also have an expanded team, including oral health professionals. The city of Cuiabá, in the state of Mato Grosso, has 70 FHS teams, 3 in the rural area of the municipality and 67 in the urban area, distributed in four regions: 24 units in the northern region, 21 in the southern, 11 in the eastern, and 11 in the western. Totaling 298 healthcare providers, including physicians, nurses, and nursing technicians; 697 community health agents; and 86 oral health professionals[23].

The study population consisted of healthcare providers who functioned as physician, nurses, and nursing technicians; excluding from the study professionals from teams located in the rural area (since they composed the pilot test sample of this study), as well as health agents and oral health professionals (since the instrument used does not target these categories).

A probabilistic sampling was obtained by clustering and stratification; the sampling unit was the health team, composed of a group of professionals, which was stratified by regional health units.

To determine the number of subjects, a formula was used for paired data[24], in which the mean of the changes in attitude (pre- and post-intervention) and the standard deviations, obtained from a reference study, were determined[25]. A standard deviation of 2.92 was estimated, considering a minimum difference to be detected of 1.0, 95% confidence, and power of 0.80. Thus, the initial sample size adjusted for population (n = 298) was 56 individuals. Since it is a cluster sampling design, a design effect factor was established at 1.22 and an estimated non-response rate was estimated at 22%, which resulted in a final sample of 87 individuals for the intervention group. For the control group, 1 for 2 was considered, i.e., 174 individuals.

The random selection of participants for the intervention and control groups was performed by cluster sampling and stratification proportional to the size of the population, considering the regions (north, south, east, west) as strata and the FHS teams as randomization units, in order to obtain adequate control and reduce methodological bias. The number of professionals selected in each region was defined by multiplying the fraction of professionals by the sample size (87). Subsequently, to define the number of teams to be drawn, the number of healthcare providers per stratum was divided by the number of teams (four), totaling 22 teams randomly drawn by statistical program (Table 1).

Table 1

Strata, total FHS teams, number of professionals by region, professionals per team, selected teams, and total participating professionals. Cuiabá, state of Mato Grosso, Brazil, 2017.

Stratum	Number of FHS teams	Total number of Professionals	%	Professionals by team	Number of teams selected	Professionals selected by region
Northern Region	24	115	38.59	4	8	26
Southern Region	21	86	27.85	4	7	19
Eastern Region	11	51	17.11	4	4	12
Western Region	11	49	16.44	4	4	11
Total	67	298	100	4	22	68

FHS: family health strategy.

The Suicide Behavior Attitude Questionnaire (SBAQ), composed of clinical situations frequently experienced by healthcare providers, was used to identify the professional’s attitude towards suicidal behavior[26]. This instrument is divided into factors relating to the feelings professionals have in relation to the patient with suicidal behavior, their self-perception on capacity for care, and the right to suicide. Investigating these factors allows for the positive or negative attitudes to be measured. According to the mean obtained by adding the values of each question and diving by the total number of questions in each domain, we can verify a more positive attitudes by the higher scores for the domain “Perception of professional capacity” and by the lower scores for the domains “Feelings towards the patient” and “Right to suicide[26].” To verify other variables, such as sociodemographic (age, gender, color, education), professional background (occupation, specializations, training in mental health), and professional practice (previous care to patients with suicidal behavior); a closed instrument was constructed, applied with the SBAQ.

At first, all participating units were visited in order to inform about the study and apply the instruments. The professionals selected for the intervention group, were invited to participate in the intervention (training) in addition to answering the instruments (pre-test). The questionnaires were previously coded and allowed pairing, it did not allow, however, for the personal identification of the participants. The participants who were absent from the health unit at the first attempt were sought two more times, at different moments. Whenever possible and necessary, visits were scheduled.

Subsequently, the intervention group was offered a 20-hour training, aiming to improve the ability to recognize the degree of risk of an individual with suicidal behavior and to intervene; to learn strategies to care for and/or to refer individuals with suicidal behavior; and to recognize and improve one’s own attitude towards a patient with suicidal behavior. The content was defined according to the manual of suicide prevention aimed at primary healthcare teams of the World Health Organization. The training was conducted by psychologists and researchers in Suicidology, with extensive clinical and pedagogical experience in this topic. Immediately after the end of the training, the SBAQ was reapplied to the intervention group (post-test). For the control group, no type of intervention was offered, and the post-test was reapplied later in the health units.

The expected primary outcome was a difference in the level of attitudes towards suicidal behavior between the beginning and end of the intervention, verified through the SBAQ, based on the increase of scores equal to or greater than 3%; the analysis was performed on the principle of intention to treat.

Figure shows the flowchart of participation of individuals involved in the clinical trial, from recruitment to the last evaluation. Of the 87 professionals who were initially exposed to the intervention, 69 (79.3%) participated in the last evaluation, and in the control group 88 (50.6%) remained for analysis. The losses in the study occurred due to refusal to remain in the study (n of the intervention group = 7, n of the control group = 11), incomplete filling of the instruments (n of the intervention group = 11, n of the control group = 37), change of workplace or were not found (n of the control group = 38).

Figure

Study flowchart. Cuiabá, state of Mato Grosso, Brazil, 2017.

The distribution of the data was verified by the Shapiro-Wilk test. To compare the two groups, Pearson’s chi-square homogeneity test, t-student test for two independent samples, and U-Mann Whitney test were used. Comparison within the pre- and post-intervention group were performed by the paired t-test for dependent samples and by the Wilcoxon signed-rank test. The level of significance adopted was 5% for all tests. The research project was approved by the research ethics committee in accordance with Resolution 466/2012.

RESULTS

The analysis of sociodemographic data, of previous training, and of attending to suicidal behavior (Table 2) showed no statistically significant difference between the groups.

Table 2

Sociodemographic, professional, and suicidal behavior characteristics of health professionals in the FHS units of Cuiabá, state of Mato Grosso, Brazil, 2017.

Characteristics	Intervention Group	Control group	n (88)	(%)
	n (69)	(%)
Age group
20–39	31	44.9	31	35.2
40–59	37	53.6	49	55.7
60–79	1	1.4	8	9.1
Gender
Woman	60	87.0	79	89.8
Man	9	13.0	9	10.2
Education Level
Without higher education	11	15.9	15	17.0
With higher education	58	84.1	73	83.0
Marital status
With a partner (married, stable union)	36	52.2	57	64.8
Without a partner (single, separated, widower)	33	47.8	31	35.2
Religion
Yes	58	84.1	79	89.8
No	11	15.9	9	10.2
Occupation
Physician	17	24.6	25	28.4
Nurse	18	26.1	24	27.3
Nursing technician	34	49.3	39	44.3
Mental health training
Yes	27	39.1	25	28.4
No	42	60.9	63	71.6
Suicide training
Yes	8	11.6	22	25.0
No	61	88.4	66	75.0
Attended suicidal ideation
Yes	51	73.9	43	48.9
No	18	26.1	45	51.1
Attended suicide attempts
Yes	37	53.6	45	51.1
No	32	46.4	43	48.9
Attended patients who have committed suicide
Yes	18	26.1	20	22.7
No	51	73.9	68	77.3
Have you ever thought of committing suicide
Yes	11	15.9	11	12.5
No	58	84.1	77	87.5
Have you ever attempted suicide
Yes	2	2.9	9	10.2
No	67	97.1	79	89.8
In your family has anyone attempted suicide
Yes	27	39.1	20	22.7
No	42	60.9	68	77.3
In your family has anyone committed suicide
Yes	12	17.4	9	10.2
No	57	82.6	79	89.8
Among your friends, has anyone attempted suicide
Yes	27	39.1	21	23.9
No	42	60.9	67	76.1
Among your friends, has anyone committed suicide
Yes	23	33.3	23	26.1
No	46	66.7	65	73.9

FHS: family health strategy.

Table 3 describes the attitudes of healthcare providers in the intervention group and the control group, pre- and post-test. The results did not reveal significant difference for most items of the SBAQ, between the groups in the pre-test, except for item Q17, which presented statistical significance with ranks mean (intervention group = 1.40; control group = 2.70; p-value < 0.001). However, in the evaluation performed after training, there were statistically significant differences between the two groups in all items of the factors “negative feelings towards the patient” and “perception of professional capacity.” In “right to suicide” of the five items that make up the factor, items Q4, Q6, and Q16 underwent statistically significant changes (p-value < 0.05), however, questions Q3 and Q18 did not present significant changes (p-value = 0.131 and p-value = 0.597, respectively).

Table 3

Attitudes of the health professionals of the intervention group and of the control group, before and after training. Cuiabá, state of Mato Grosso, Brazil, 2017.

Factors	Intervention Group pre-testa	Control group pre-testb	p-valuec	Intervention Group post-testd	Control group post-teste	p-valuef
Factor 1. Feelings towards the patient
Those that keep threating to kill themselves usually do not go through with it.	3.70	4.55	0.020	0.10	4.35	< 0.01
Deep down, I would rather not get too involved with patients who attempted suicide.	1.00	2.85	0.132	0.10	2.00	< 0.01
I am afraid to ask about suicide ideas and end up inducing the patient into it.	1.70	3.00	0.337	1.00	2.55	< 0.01
Deep down, sometimes it is even infuriating, because there is so many people who want to live and that patient wants to die.	1.70	3.50	0.015	0.40	3.80	< 0.001
One feels powerless in front of a person who wants to kill themselves.	5.20	5.70	0.524	2.20	5.30	< 0.001
In the case of patients who are suffering greatly from a physical illness, I find the idea of suicide more acceptable.	1.40	2.70	< 0.01	0.60	2.80	< 0.01
If you really want to kill yourself, you do not keep trying to kill yourself.	1.80	1.85	0.376	0.10	2.00	< 0.01
Factor 2. Perception of professional capacity
I feel like I can help someone who attempted suicide.	5.30	5.35	0.914	8.25	5.85	< 0.01
I feel I am capable to recognize when a patient is at risk of committing suicide.	4.61	4.31	0.479	8.65	3.70	< 0.01
I think I have professional preparation to deal with patients at risk of suicide.	2.50	3.10	0.602	7.50	3.00	< 0.01
I feel insecure to attend patients at risk of suicide.	5.60	6.15	0.614	3.00	6.45	< 0.01
Factor 3. Right to suicide
After all, I think a person has the right to commit suicide.	0.60	1.00	0.618	1.50	1.00	0.131
In the face of a suicide, I think: if someone had talked, the person would have found another way.	8.20	8.10	0.934	9.50	8.00	< 0.01
Life is a gift from God and only He can take away.	9.50	10.00	0.009	8.00	9.50	0.001
Whoever has God in their heart will not try to kill themselves.	4.60	5.30	0.442	1.60	5.15	0.025
When a person talks about ending their life, I try to get that out of their head.	8.90	8.35	0.132	9.00	8.80	0.597

a Intervention Group evaluation prior to the intervention.

b Control Group evaluation prior to the intervention.

c significant p-value less than 0.05 obtained by student’s t-test.

d Intervention group post-evaluation.

e Control group post-evaluation.

f significant p-value less than 0.05 obtained by the U-Mann Whitney test.

Table 4 describes the attitudes of healthcare providers in the intervention group and the control group, pre- and post-test. In the factor “negative feelings in relation to the patient,” we observed statistically significant gains in six of the seven items that make up the domain (Q2, Q5, Q9, Q13, Q15, and Q19). In question 17, the means of the pre-test, 2.71, and post-test, 2.02 (p-value = 0.070), showed differences, but without statistical significance. Regarding the “perception of professional capacity” there were statistically significant changes for all four items of this factor, with p-value < 0.001. In “right to suicide,” of the five items that make up the factor, items Q4, Q6, and Q16 underwent statistically significant changes (p-value < 0.005), however, questions Q3 and Q18 did not present significant changes (p-value = 0.086 and p-value = 0.234, respectively).

Table 4

Attitudes of health professionals in the intervention group, before and after the professional training of the FHS in the municipality of Cuiabá, MT, Brazil, 2017.

Factors	Intervention Group pre-testa	Group intervention post-testb	Zc	pd
Factor 1. Feelings towards the patient
Those that keep threating to kill themselves usually do not.	3.56	1.12	-5.763	< 0.01
Deep down, I’d rather not get too involved with patients who attempted suicide.	2.13	0.96	-2.778	0.005
I am afraid to ask about suicide ideas and end up inducing the patient into it.	2.90	1.08	-4.244	< 0.01
Deep down, sometimes it is even infuriating, because there is so many people who want to live and that patient wants to die.	3.39	1.26	-4.787	< 0.01
One feels powerless in front of a person who wants to kill themselves.	5.29	3.06	-4.540	< 0.01
In the case of patients who are suffering greatly from a physical illness, I find the idea of suicide more acceptable.	2.71	2.02	-1.814	0.070
If you really want to kill yourself, you do not keep trying to kill yourself.	3.12	0.96	-5.462	< 0.01
Factor 2. Perception of professional capacity
I feel like I can help someone who attempted suicide.	5.38	8.28	-6.323	< 0.01
I feel I am capable to recognize when a patient is at risk of committing suicide.	4.61	7.78	-6.138	< 0.01
I think I have professional preparation to deal with patients at risk of suicide.	3.53	6.81	-5.606	< 0.01
I feel insecure to attend patients at risk of suicide.	5.70	3.55	-4.206	< 0.01
Factor 3. Right to suicide
After all, I think a person has the right to commit suicide.	1.90	2.58	-1.719	0.086
In the face of a suicide, I think: if someone had talked, the person would have found another way.	10.0	7.93	-3.580	< 0.01
Life is a gift from God, and only He can take away.	8.74	7.04	-4.399	< 0.01
Whoever has God in their heart will not try to kill themselves.	4.50	3.25	-3.278	0.001
When a person talks about ending their life, I try to get that out of their head.	8.27	9.46	-1.189	0.234

FHS: family health strategy.

a Intervention Group evaluation before the training.

b Intervention group evaluation after the training.

c Wilcoxon test for paired samples.

d p-value considered significant less than 0.05.

DISCUSSION

The literature shows that the care given to patients with suicidal behavior can be influenced by several factors, among which are the attitudes of healthcare providers[9,10,12].

Attending to patients with suicidal behavior can lead to feelings of frustration, impotence, guilt, contempt, and anger[18,27]. Additionally, suicide behavior is surrounded by myths and beliefs, such as those that classify suicide attempts and threats as forms of seeking attention and not as actual intention, or even that people with this behavior are considered cowards[9,30,31]. An attitude is subject to change, which can be evidenced in our study; regarding the “feeling in relation to the patient,” the post-intervention evaluation showed changes for all items in this domain. These findings demonstrated changes in the understanding of suicidal attempts and threats as potential risk factors and that people in these conditions are in intense suffering, providing a more empathic postures in relation to these patients.

The fact that the professional reacts negatively when attending to a patient with suicidal behavior may, among other aspects, be related to the training process that often does not provide tools for coping with situations of death, especially when associated with the subject’s choice[31]. The lack of desire to live can be conflicting for professionals, since they are instructed to save lives. Thus, aspects such as overcoming the dilemmas of omnipotence and omniscience, which usually cause distress in these situations, were widely discussed in training.

Another aspect that was raised is that the feeling of anxiety, due to a possible error of conduct or evaluation, and the idea of responsibility over the patient’s life can be expressed by the difficulty in establishing a bond or in the fear of talking about suicide for fear of inducing the patient to commit it[32]. However, the discussions generated during the training showed that the professionals were less elusive in getting involved and establishing bonds with patients who attempted suicide and presented a reduction in the feeling of impotence. This may explain the significant changes in the questionnaire responses in this factor.

Perceiving one’s own negative feelings as defense mechanisms, considering death as part of human existence, and identifying the feelings involved in the process of death and dying were a part of the methodology employed and favored the understanding and modification of feelings among professionals. These findings corroborate the study developed with healthcare providers in which, after training, a significant reduction in negative feelings and better accuracy in risk assessment were found[19].

On the “perception of professional capacity,” the findings showed self-perception of greater capacity for care, better professional preparation, and confidence to deal with patients at risk of suicide. Similar results are found in a Japanese multicenter study that performed a two-hour intervention with 74 healthcare providers. There were significant increases in perceived skills, confidence, and attitude, as well as a greater competence in the assessment of suicidal risk, and more confidence in attending to patients in these conditions[33].

A study conducted in Australia, in which 248 health professionals participated in a training on suicidal behavior, resulted in improved knowledge, more appropriate attitudes regarding expansion of communication capacity, and increased confidence in providing appropriate care[21]. The literature has emphasized that negative attitudes towards suicidal patients among healthcare providers may be more related to lack of knowledge and uncertainties in how to care for than to a specific hostility[20]. Thus, misinformation about suicide can perpetuate a mistaken approach.

Continuously updated knowledge, especially regarding the assessment of suicidal risk and treatment options, can decrease anxiety about failures and increase the perception of professional capacity. As professionals understand and fulfill their responsibilities in identifying, evaluating, and intervening therapeutically, performing professionally according to evidence, and planning the follow-up of a person at suicidal risk, they become aware that the factors related to professional skills and competences have been contemplated[17].

Healthcare providers live alongside suffering, pain, fear, hopelessness, losses in various ways and often face the processes of death and dying. Feeling helpless and powerless is common in these situations. The belief that only cure or recovery characterizes as good care, emphasized during academic training and reiterated daily by the culture of therapeutic obstinacy, may contribute to professional insecurity when faced with situations that signal a possible self-inflicted death[34].

Several authors also highlight the influence of organizational issues of the service, as well as the scarcity of physical structure and especially trained personnel, demonstrating the difficulties and fears of not having resources in the face of the unexpected. During the training, several factors such as those reported above were described as limiting an effective care, accompanied by feelings of insecurity, helplessness, and incompetence. It was emphasized, however, that the fear of error can be gradually replaced by the confidence to intervene when limits and potentials are recognized[17,21,35].

The third component investigated in our study refers to the “right to suicide,” in which we observed changes in three of its five items, in the evaluation after intervention. However, one of the items in which no significant changes were observed was the statement: “despite everything, I think a person has the right to suicide.” An Australian study described similar result after a one-day training: in which only 30% agreed with the right to commit suicide. According to the authors, these findings reflect the nature of the items that make up this factor (moral and religious beliefs) are deeply ingrained, with less expectation of modifications, even after an educational intervention[21].

A healthcare providers should not prioritize their individual principles and convictions when attending a person with suicidal behavior, with the risk of inducing them to adapt to social standards, based on their personal values and beliefs that may not be relevant to the patient, endangering the therapeutic bond necessary for care. Thus, the care provided cannot, in any way, intensify the feeling of guilt in the person with suicidal ideation or tendency and in their families[34].

When asked about the possibility of changing a suicide intention by means of a conversation, significant positive effects were perceived after training. However, in the statement “when a person talks about ending their life, I try to get it out of their head,” which assumes that the professional themselves are actively involved in the event, the results were not statistically significant. A possible explanation for this refers to the fact that, although the professional believes in the possibility of prevention using therapeutic communication, they do not recognize themselves as an essential element in this process.

Dealing with death triggers countless reactions in humans, among them the perception of finitude itself. Focusing on exclusively technical, bureaucratic, and routine issues when it comes to this theme is part of a posture of denying death, to the extent that it provides power to the healthcare provider and softens the feeling of impotence[35]. Focusing exclusively on the biological aspects and investing in technological resources as alternatives for prolonging life avoid, to some extent, not only contact with death but also a therapeutic communication that could give access to the patient’s feelings. Thus, indirectly, healthcare providers avoid contact with their own death and with their own emotions[34].

Refusing to speak or think about death is, in a way, comforting since it feeds a fantasy that death can be driven away by not manifesting it with either words or thoughts. The death of the other is characterized as an announcement and anticipation of one’s own death – a threat – and suicide also translates into a mutilation within society by breaking its natural course, stirring the moral bases[35].

Suicide, since it involves biological, cultural, and social aspects, demands that educational interventions comprise, in addition to clinical management, an understanding of the psychological distress factors that are involved, which are key elements for the therapeutic approach of the multidisciplinary team. Moreover, it is necessary to rethink suicide prevention strategies to provide knowledge that leads to a gaze less regulated by judgments and moral rules, so that the person who experiences this suffering can be welcomed in any context, allowing better conditions for recovery and social rehabilitation[31].

This study presents as limitation the difficulty of comparative analyses with other interventions, both because they are scarce in the literature and because they differ substantially in relation to the target audience, content taught, teaching-learning methodologies, or forms of result analysis. However, our contributions lie in the type of experimental design that, by raising awareness to the role of the health professional and to the improvement of knowledge about suicidal behavior, has promoted positive change in attitudes and allowed the perception of capacity and confidence to increase regarding the care for these patients, as suggested by the results.

More positive attitudes were observed among professionals towards suicidal behavior after the intervention. This finding contributes to the quality of care in primary care and reinforces the feasibility of training to prevent this condition in the population. Thus, the data evidenced are relevant both for scientific production and for the reality of the services within in the Brazilian Unified Health System.

The results found in this study are in line with the existing literature and collaborate with the current scientific panorama, as they provide support for the development of strategies that contribute to the reduction of the high rates of attempts and suicides in the country.

We suggest for new studies to conduct sequential evaluation or follow-up, observing whether such changes are sustained along the timeline; in addition to verifying the duration of educational intervention programs, aiming to optimize the time spent in such programs, as well as the contents addressed for validation of standardized educational material in order to test and replicate such results in other populations.

INTRODUÇÃO

Aproximadamente 800 mil pessoas cometem suicídio anualmente, o que corresponde a uma taxa de 11,4 mortes a cada 100 mil habitantes em todo o mundo, figurando entre as dez principais causas de morte em todas as faixas etárias[1]. Embora a taxa de mortalidade por suicídio em alguns países da Europa Ocidental tenha diminuído nas últimas décadas, outros países, como México, Estados Unidos e Brasil, experimentaram um aumento dos casos durante o mesmo período[2]. De acordo com dados nacionais, mais de 10 mil brasileiros se suicidaram, ou seja, 5,5 ocorrências a cada 100 mil habitantes em 2015 e em 2016, 6,5 óbitos para 100 mil habitantes, comprovando um crescimento ao longo dos anos[3]. Considerando a magnitude do problema, a OMS recomenda que o suicídio seja priorizado tanto no atendimento oferecido quanto no desenvolvimento de políticas de saúde pública[1].

Frente a esse contexto, é inevitável que os serviços de saúde sejam acionados, sendo as ações iniciais de cuidados em saúde mental, frequentemente prestadas em ambiente da atenção básica[4]. Tal fato relaciona-se diretamente ao número insuficiente de profissionais na rede de atenção psicossocial para atender a essa demanda, sobretudo em países de média renda, como o Brasil, em que a cobertura de serviços dessa natureza atende somente a 10% dos indivíduos que necessitam[4].

Uma revisão sistemática analisou o contato dos indivíduos com profissionais de saúde da atenção primária antes de cometer suicídio e os resultados evidenciaram que, em média, 80% procuraram o serviço de saúde no ano anterior ao suicídio, e 44% no mesmo mês do óbito[5]. Achados semelhantes foram descritos em um estudo norueguês, que investigou a utilização dos serviços de saúde da atenção primária em 4.926 casos de suicídio (sujeitos com idade > 15 anos) durante o período de 2007 a 2015. Os resultados comprovaram que aproximadamente 90% dos indivíduos consultaram um profissional generalista na atenção primária no ano anterior ao suicídio e até 46,4% no último mês de vida[6].

Isso sugere que os profissionais desse nível de atenção estão em uma posição única para identificar sujeitos em risco suicida e intervir, uma vez que a atenção primária à saúde configura-se porta de entrada na rede de saúde[1]. Entretanto, grande parte dos profissionais, frente a pessoas com comportamento suicida, manifestam atitudes negativas[7], comumente em decorrência de fatores como despreparo ou dificuldades em lidar com essa demanda, proporcionando um atendimento inicial limitado e frequentemente revertido em encaminhamentos protocolares a outros serviços[9,10], comprometendo a qualidade do cuidado prestado.

Uma atitude pode ser definida como um conjunto de atributos cognitivos, afetivos e comportamentais. Portanto, a atitude é uma inclinação do indivíduo a agir de modo específico em relação a determinadas pessoas, objetos e situações, adquirida socialmente, a partir de experiências pessoais e de fatores de personalidade[11].

Uma metanálise realizada com pesquisas desenvolvidas até o ano de 2018 apontou atitudes negativas, empatia limitada e algum nível de hostilidade dos profissionais de saúde no atendimento às pessoas com comportamento suicida. Os dados indicaram ainda que treinamento e capacitação sobre como lidar com esses casos promovem atitudes mais positivas[12]. Outros estudos, realizados posteriormente, corroboram esses achados, também em relação à resistência em atender essa clientela; ao cuidado pautado por crenças e estigmas; às atividades técnicas e rotineiras priorizadas em detrimento de suporte psicológico, conhecimento e habilidades deficientes, além da necessidade de treinamento visando facilitar as relações terapêuticas[13].

Dos estudos que se propõem a analisar os efeitos de estratégias educativas na modificação das atitudes, ainda que escassos na literatura brasileira, mesmo internacionalmente observa-se predomínio de intervenções tendo o ambiente hospitalar como público-alvo[16].

Diante do exposto, este estudo questiona: as atitudes dos profissionais de saúde da atenção primária poderão ser modificadas após uma capacitação profissional para o atendimento ao comportamento suicida? No intuito de alcançar a resposta para tal indagação, este artigo tem como objetivo avaliar o efeito de uma intervenção educativa sobre comportamento suicida nas atitudes dos profissionais de saúde da atenção primária.

MÉTODO

Este é um ensaio clínico randomizado controlado, de alocação paralela, com dois braços, inscrito no Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (ReBEC) sob o código RBR-9pmjf5w.

Desenvolvido no município de Cuiabá, no período de maio a agosto de 2017, nas unidades de estratégia de saúde da família (ESF), que se estruturam equipes multiprofissionais, composta por no mínimo um enfermeiro, um médico generalista ou de família, um técnico de enfermagem e agentes comunitários de saúde (ACS), podendo contar ainda com equipe ampliada, comportando profissionais de saúde bucal. O município de Cuiabá-MT possui 70 equipes de ESF, sendo três na zona rural do município e 67 da zona urbana, distribuídas em quatro regionais: 24 unidades na regional norte, 21 na sul, 11 na leste e 11 na regional oeste. Totalizando 298 profissionais de saúde, entre médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem, 697 agentes comunitários de saúde e 86 profissionais de saúde bucal[23].

A população do estudo consistiu em profissionais de saúde que exerciam a função de médico, enfermeiro e técnico de enfermagem, excluindo do estudo profissionais de equipes localizadas na zona rural, pois compuseram a amostra de teste piloto no presente estudo, além de agentes de saúde e profissionais de saúde bucal (uma vez que o instrumento utilizado não se direciona para tais categorias).

Adotou-se amostragem probabilística por conglomerados e estratificada, sendo a unidade amostral de sorteio a equipe de saúde que é composta por um grupo de profissionais e estratificada por regionais de saúde.

Para a determinação do número de sujeitos, utilizou-se fórmula para dados pareados[24], onde foram determinadas as médias de mudança de atitude pré e pós-intervenção e desvios padrão amostrais, obtidos a partir de estudo de referência[25]. Foi estimado um desvio padrão de 2,92, considerada uma mínima diferença a ser detectada de 1,0, confiança de 95% e poder de 0,80. Assim, o tamanho inicial da amostra ajustada para população (n = 298) foi de 56 indivíduos. Por se tratar de delineamento amostral por conglomerado, foi estabelecido fator de efeito de desenho em 1,22 e estimada taxa de não resposta em 22%, o que resultou em uma amostra final 87 indivíduos para o grupo intervenção. Para o grupo controle foi considerado 1 para 2, isto é, 174 indivíduos.

Para seleção aleatória dos participantes dos grupos intervenção e controle foi utilizada amostragem por conglomerados e estratificada proporcional ao tamanho da população, considerando como estratos as regiões (norte, sul, leste, oeste) e como unidade de randomização, a equipe de ESF, a fim de obter controle adequado e reduzir viés metodológico. Definiu-se o número de profissionais selecionados em cada região por multiplicação da fração de profissionais pelo tamanho da amostra (87). Posteriormente, para definir o número de equipes a serem sorteadas dividiu-se o número de profissionais de saúde por estrato pelo número de equipes (quatro), totalizando 22 equipes sorteadas aleatoriamente por programa estatístico, conforme ilustra a Tabela 1.

Tabela 1

Estratos, total de equipes de ESF, número de profissionais por região, profissionais por equipe, equipes selecionadas e total de profissionais participantes. Cuiabá, MT, 2017.

Estrato	Número de equipes de ESF	Número total de Profissionais	%	Profissionais por equipe	Número de equipes selecionadas	Profissionais selecionados por região
Região Norte	24	115	38,59	4	8	26
Região Sul	21	83	27,85	4	7	19
Região Leste	11	51	17,11	4	4	12
Região Oeste	11	49	16,44	4	4	11
Total	67	298	100	4	22	68

ESF: estratégia saúde da família.

Para a identificação da atitude do profissional frente ao comportamento suicida foi utilizado o Suicide Behavior Attitude Questionnaire (SBAQ). Composto por situações clínicas frequentemente vivenciadas por profissionais de saúde[26]. Tal instrumento se divide em fatores que são distribuídos em sentimentos que o profissional tem em relação ao paciente com comportamento suicida, a percepção de sua capacidade para o atendimento e o direito ao suicídio; investigando esses fatores é possível medir uma atitude positiva ou negativa. Espera-se então que, de acordo com a média obtida pela soma dos valores em cada questão divididos pelo número total de questões em cada domínio, possamos verificar atitudes mais positivas por meio de pontuações mais elevadas no domínio “Percepção da capacidade profissional” e mais baixas nos domínios “Sentimentos em relação ao paciente” e “Direito ao suicídio”[26]. Para verificar outras variáveis, sociodemográficas (idade, sexo, cor, escolaridade), relacionadas à formação (profissão, especializações, capacitações e/ou formação em saúde mental) e prática profissional (atendimento anterior a pacientes com comportamento suicida), construiu-se instrumento fechado, aplicado com o SBAQ.

No primeiro momento, todas as unidades participantes foram visitadas, a fim de informar sobre o estudo e aplicar os instrumentos. Os profissionais das equipes sorteadas para o grupo intervenção, além de responder os instrumentos (pré-teste), foram convidados a participar da intervenção (capacitação). Os questionários foram previamente codificados e permitiram o pareamento, mas não a identificação pessoal dos participantes. Os participantes ausentes na unidade de saúde na primeira tentativa, foram procurados, mais duas vezes em horários diferentes. Quando foi possível e necessário, as visitas foram agendadas.

Posteriormente, foi oferecida ao grupo intervenção uma capacitação com duração de 20 horas, visando aprimorar a capacidade de reconhecer o grau de risco de um indivíduo com comportamento suicida e intervir; conhecer estratégias de atendimento e/ou encaminhamento de indivíduos com comportamento suicida; reconhecer a própria atitude perante um paciente com comportamento suicida e aperfeiçoá-la. A definição dos conteúdos abordados teve como direcionador o manual de prevenção ao suicídio voltado para equipes de atenção primária da Organização Mundial da Saúde. A capacitação foi conduzida por psicólogas e pesquisadoras em suicidologia, com ampla experiência clínica e pedagógica nessa temática. Imediatamente após o término da capacitação foi reaplicado o SBAQ para o grupo intervenção (pós-teste). Para o grupo controle não foi oferecido nenhum tipo de intervenção e o pós-teste foi reaplicado posteriormente nas unidades de saúde.

O desfecho primário esperado foi diferença no nível de atitudes frente ao comportamento suicida entre o início e fim da intervenção, verificado por meio do SBAQ, a partir da constatação de aumentos de escores igual ou superior a 3%, avaliado antes e depois da intervenção, a análise foi realizada sobre o princípio de intenção de tratar.

A Figura apresenta o fluxograma de participação dos indivíduos envolvidos no ensaio clínico desde o recrutamento até a última avaliação. Dos 87 profissionais iniciais que foram expostos à intervenção, 69 (79,3%) participaram da última avaliação, e no grupo controle permaneceram para análise 88 (50,6%). As perdas do estudo ocorreram por recusa em permanecer no estudo (n do grupo intervenção = 7, n do grupo controle = 11), preenchimento incompleto dos instrumentos (n do grupo intervenção = 11, n do grupo controle = 37), mudança de local de trabalho ou não foram encontrados ( n do grupo controle = 38).

Figura

Fluxograma do estudo. Cuiabá, MT, Brasil, 2017.

A distribuição dos dados foi verificada pelo teste de Shapiro-Wilk, para a comparação entre os dois grupos foi utilizado o teste de homogeneidade qui-quadrado de Pearson, teste t-Student para duas amostras independentes e teste U-Mann Whitney. As comparações pré e pós-intervenção intragrupos foram realizadas a partir do teste t pareado para amostras dependentes e teste de postos com sinais de Wilcoxon. O nível de significância adotado foi de 5% em todos os testes. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa de acordo com a Resolução 466/2012.

RESULTADOS

A análise dos dados sociodemográficos, de capacitação anterior e de atendimento ao comportamento suicida (Tabela 2) não evidenciou diferença estatisticamente significante entre os grupos.

Tabela 2

Características sociodemográficas, profissionais e de comportamento suicida dos profissionais de saúde das unidades de ESF do município de Cuiabá, MT, Brasil, 2017.

Variáveis	Grupo intervenção	Grupo controle	n (88)	(%)
	n (69)	(%)
Faixa etária
20–39	31	44,9	31	35,2
40–59	37	53,6	49	55,7
60–79	1	1,4	8	9,1
Sexo
Feminino	60	87,0	79	89,8
Masculino	9	13,0	9	10,2
Escolaridade
Sem curso superior	11	15,9	15	17,0
Com curso superior	58	84,1	73	83,0
Situação conjugal
Com companheiro (casado, união estável)	36	52,2	57	64,8
Sem companheiro (solteiro, separado, viúvo)	33	47,8	31	35,2
Possui religião
Sim	58	84,1	79	89,8
Não	11	15,9	9	10,2
Profissão
Médico	17	24,6	25	28,4
Enfermeiro	18	26,1	24	27,3
Téc. Enfermagem	34	49,3	39	44,3
Capacitação em saúde mental
Sim	27	39,1	25	28,4
Não	42	60,9	63	71,6
Capacitação sobre suicídio
Sim	8	11,6	22	25,0
Não	61	88,4	66	75,0
Atendimento a ideação suicida
Sim	51	73,9	43	48,9
Não	18	26,1	45	51,1
Atendimento a tentativas de suicídio
Sim	37	53,6	45	51,1
Não	32	46,4	43	48,9
Atendimento a pacientes que se suicidaram
Sim	18	26,1	20	22,7
Não	51	73,9	68	77,3
Alguma vez na vida você pensou em se matar
Sim	11	15,9	11	12,5
Não	58	84,1	77	87,5
Alguma vez na vida você tentou se matar
Sim	2	2,9	9	10,2
Não	67	97,1	79	89,8
Na sua família alguém já tentou se matar
Sim	27	39,1	20	22,7
Não	42	60,9	68	77,3
Na sua família alguém já se suicidou
Sim	12	17,4	9	10,2
Não	57	82,6	79	89,8
Entre seus amigos alguém já tentou suicídio
Sim	27	39,1	21	23,9
Não	42	60,9	67	76,1
Entre seus amigos alguém se suicidou
Sim	23	33,3	23	26,1
Não	46	66,7	65	73,9

ESF: estratégia saúde da família.

A Tabela 3 descreve as atitudes dos profissionais de saúde do grupo intervenção e do grupo controle, antes e após a intervenção. Os resultados não revelaram diferença significativa, na maioria dos itens do SBAQ, entre os grupos, na medida do pré-teste, exceto pelo item Q17 que apresentou significância estatística com média dos ranks (grupo intervenção = 1,40; grupo controle = 2,70; p-valor < 0,001). No entanto, na avaliação realizada após a capacitação, verificaram-se diferenças estatisticamente significativas entre os dois grupos em todos os itens dos fatores “sentimentos negativos em relação ao paciente” e “percepção da capacidade profissional”. Em “direito ao suicídio” dos cinco itens que compõem o fator, os itens Q4, Q6 e Q16 sofreram modificações estatisticamente significativas (p-valor < 0,05), todavia, as questões Q3 e Q18 não apresentaram modificações significativas (p-valor = 0,131 e p-valor = 0,597 respectivamente).

Tabela 3

Atitudes dos profissionais de saúde do grupo intervenção e do grupo controle, pré e pós-capacitação. Cuiabá, MT, Brasil, 2017.

Variáveis	Grupo intervenção préa	Grupo controle préb	p-valorc	Grupo intervenção pósd	Grupo controle póse	p-valorf
Fator 1. Sentimentos em relação ao paciente
Quem fica ameaçando, geralmente não se mata.	3,70	4,55	0,020	0,10	4,35	< 0,01
No fundo, prefiro não me envolver muito com pacientes que tentaram o suicídio.	1,00	2,85	0,132	0,10	2,00	< 0,01
Tenho receio de perguntar sobre ideias de suicídio, e acabar induzindo o paciente a isso.	1,70	3,00	0,337	1,00	2,55	< 0,01
No fundo, às vezes dá até raiva, porque tanta gente querendo viver e aquele paciente querendo morrer.	1,70	3,50	0,015	0,40	3,80	< 0,001
A gente se sente impotente diante de uma pessoa que quer se matar.	5,20	5,70	0,524	2,20	5,30	< 0,001
No caso de pacientes que estejam sofrendo muito devido a uma doença física, acho mais aceitável a ideia de suicídio.	1,40	2,70	< 0,01	0,60	2,80	< 0,01
Quem quer se matar mesmo, não fica “tentando” se matar.	1,80	1,85	0,376	0,10	2,00	< 0,01
Fator 2. Percepção da capacidade profissional
Sinto-me capaz de ajudar uma pessoa que tentou se matar.	5,30	5,35	0,914	8,25	5,85	< 0,01
Sinto-me capaz de perceber quando um paciente tem risco de se matar.	4,61	4,31	0,479	8,65	3,70	< 0,01
Acho que tenho preparo profissional para lidar com pacientes com risco de suicídio.	2,50	3,10	0,602	7,50	3,00	< 0,01
Sinto-me inseguro(a) para cuidar de pacientes com risco de suicídio.	5,60	6,15	0,614	3,00	6,45	< 0,01
Fator 3. Direito ao suicídio
Apesar de tudo, penso que uma pessoa tem o direito de se matar.	0,60	1,00	0,618	1,50	1,00	0,131
Diante de um suicídio penso: se alguém tivesse conversado, a pessoa teria encontrado outro caminho.	8,20	8,10	0,934	9,50	8,00	< 0,01
A vida é um dom de Deus e só Ele pode tirar.	9,50	10,00	0,009	8,00	9,50	0,001
Quem tem Deus no coração não vai tentar se matar.	4,60	5,30	0,442	1,60	5,15	0,025
Quando uma pessoa fala em pôr fim à vida, tento tirar aquilo da cabeça dela.	8,90	8,35	0,132	9,00	8,80	0,597

a Grupo intervenção avaliação anterior à intervenção.

b Grupo controle avaliação anterior à intervenção.

c p-valor significativo menor que 0,05 obtido por meio do teste t de Student.

d Grupo intervenção avaliação posterior à intervenção.

e Grupo controle avaliação posterior à intervenção.

f p-valor significativo menor que 0,05 obtido por meio do teste U-Mann Whitney.

Na Tabela 4 observam-se as atitudes dos profissionais de saúde do grupo intervenção, antes e após a capacitação. No fator “sentimentos negativos em relação ao paciente”, observam-se ganhos estatisticamente significativos em seis dos sete itens que compõem o domínio (Q2, Q5, Q9, Q13, Q15 e Q19). Na questão 17, as médias pré-teste, 2,71, e pós-teste, 2,02, (p-valor = 0,070) demonstram diferenças, mas sem significância estatística. No que se refere à “percepção da capacidade profissional” houve modificações estatisticamente significativas em todos os quatro itens desse fator, com p-valor < 0,001. Em “direito ao suicídio”, dos cinco itens que compõem o fator, sofreram modificações estatisticamente significativas os itens Q4, Q6 e Q16 (p-valor < 0,005), as questões Q3 e Q18 não apresentaram significância estatística (p-valor = 0,086 e p-valor = 0,234, respectivamente).

Tabela 4

Atitudes dos profissionais de saúde do grupo intervenção, antes e após a capacitação profissional das ESF do município de Cuiabá, MT, Brasil, 2017.

Variáveis	Grupo intervenção Préa	Grupo intervenção Pósb	Zc	Pd
Fator 1. Sentimentos em relação ao paciente
Quem fica ameaçando, geralmente não se mata.	3,56	1,12	-5,763	< 0,01
No fundo, prefiro não me envolver muito com pacientes que tentaram o suicídio.	2,13	0,96	-2,778	0,005
Tenho receio de perguntar sobre ideias de suicídio, e acabar induzindo o paciente a isso.	2,90	1,08	-4,244	< 0,01
No fundo, às vezes dá até raiva, porque tanta gente querendo viver e aquele paciente querendo morrer.	3,39	1,26	-4,787	< 0,01
A gente se sente impotente diante de uma pessoa que quer se matar.	5,29	3,06	-4,540	< 0,01
No caso de pacientes que estejam sofrendo muito devido a uma doença física, acho mais aceitável a ideia de suicídio.	2,71	2,02	-1,814	0,070
Quem quer se matar mesmo, não fica “tentando” se matar.	3,12	0,96	-5,462	< 0,01
Fator 2. Percepção da capacidade profissional
Sinto-me capaz de ajudar uma pessoa que tentou se matar.	5,38	8,28	-6,323	< 0,01
Me sinto capaz de perceber quando um paciente tem risco de se matar.	4,61	7,78	-6,138	< 0,01
Acho que tenho preparo profissional para lidar com pacientes com risco de suicídio.	3,53	6,81	-5,606	< 0,01
Sinto-me inseguro(a) para cuidar de pacientes com risco de suicídio.	5,70	3,55	-4,206	< 0,01
Fator 3. Direito ao suicídio
Apesar de tudo, penso que uma pessoa tem o direito de se matar.	1,90	2,58	-1,719	0,086
Diante de um suicídio penso: se alguém tivesse conversado, a pessoa teria encontrado outro caminho.	10,0	7,93	-3,580	< 0,01
A vida é um dom de Deus, e só Ele pode tirar.	8,74	7,04	-4,399	< 0,01
Quem tem Deus no coração, não vai tentar se matar.	4,50	3,25	-3,278	0,001
Quando uma pessoa fala em pôr fim à vida, tento tirar aquilo da cabeça dela.	8,27	9,46	-1,189	0,234

ESF: estratégia saúde da família.

a Grupo intervenção avaliação anterior à capacitação.

b Grupo intervenção avaliação posterior à capacitação.

c Teste de Wilcoxon para amostras pareadas.

d p-valor considerado significativo menor que 0,05.

DISCUSSÃO

A literatura demonstra que o atendimento ao paciente com comportamento suicida pode ser influenciado por diversos fatores, dentre os quais estão as atitudes dos profissionais de saúde[9,10,12].

O atendimento ao paciente com comportamento suicida pode acarretar sentimentos de frustração, impotência, culpa, desprezo e raiva[18,27], além de ser envolto por mitos e crenças, como as que classificam as tentativas de suicídio como formas e ameaças para chamar a atenção e que não irão se concretizar, ou ainda que pessoas com esse comportamento são covardes[9,30,31]. A atitude é passível de modificação, o que pode ser evidenciado no presente estudo; quanto ao “sentimento em relação ao paciente”, após a capacitação, foram observadas mudanças em todos os itens desse domínio. Os achados demonstraram mudanças na compreensão das tentativas e ameaças como potenciais fatores de risco e de que pessoas nessas condições estão em intenso sofrimento, propiciando posturas mais empáticas em relação a esses pacientes.

O fato de o profissional reagir de forma negativa ao atender um paciente com comportamento suicida pode, dentre outros aspectos, relacionar-se com o processo de formação que frequentemente não proporciona ferramentas para o enfrentamento de situações de morte, sobretudo quando associada à escolha do sujeito[31]. O desejo de não viver pode ser conflituoso para os profissionais, uma vez que se subentende que devem salvar vidas. Assim, aspectos como superação dos dilemas de onipotência e onisciência, que costumam causar angústia nessas situações, foram amplamente discutidos na capacitação.

Outro aspecto a ser aventado é o de que o sentimento de ansiedade, por um eventual erro de conduta ou de avaliação, e a ideia de responsabilidade sobre a vida do paciente podem ser expressas pela dificuldade em estabelecer vínculo ou no receio de conversar sobre suicídio com medo de induzir o paciente a cometê-lo[32]. No entanto, as discussões geradas durante a capacitação evidenciaram que os profissionais esquivavam-se menos em se envolver e estabelecer vínculo com pacientes que tentaram suicídio e apresentaram redução do sentimento de impotência. Tal fato pode explicar as mudanças significativas das respostas do questionário nesse fator.

Perceber os próprios sentimentos negativos como mecanismos de defesa, considerar a morte com parte da existência humana e identificar os sentimentos envolvidos no processo de morte e morrer fez parte da metodologia empregada e favoreceu a compreensão e modificação dos sentimentos entre os profissionais. Tais achados corroboram o estudo desenvolvido com profissionais de saúde em que se verificou, após uma capacitação, redução significativa dos sentimentos negativos e melhor precisão na avaliação de risco[19].

Sobre a “percepção da capacidade profissional”, os achados evidenciaram autopercepção de maior capacidade para o atendimento, melhor preparo profissional e segurança para lidar com pacientes em risco de suicídio. Resultados similares são encontrados em uma intervenção com duração de duas horas, oferecida a partir de um estudo multicêntrico japonês a 74 profissionais de saúde. Observou-se ganhos significativos nas habilidades percebidas, confiança, atitude, maior competência na avaliação do risco suicida e mais confiança ao cuidar de pacientes nessas condições[33].

Um estudo conduzido na Austrália, com 248 profissionais de saúde participantes de um treinamento sobre comportamento suicida, resultou em aprimoramento do conhecimento, atitudes mais adequadas com consequente ampliação da capacidade de comunicação e confiança em fornecer assistência apropriada[21]. A literatura tem enfatizado que as atitudes negativas com pacientes suicidas entre os profissionais de saúde podem estar mais relacionadas à falta de conhecimento e às incertezas em como cuidar do que com a hostilidade especificamente[20]. Desse modo, a desinformação sobre o suicídio pode perpetuar uma abordagem equivocada.

O conhecimento continuamente atualizado, especialmente no que se refere à avaliação do risco suicida e das opções de tratamento, pode diminuir a ansiedade por falhas e aumentar a percepção da capacidade profissional. À medida que os profissionais compreendem e cumprem suas responsabilidades relacionadas à identificação, avaliação e intervenção terapêutica, na atuação profissional baseada em evidências e no planejamento do monitoramento da pessoa com risco suicida, conscientizam-se de que os fatores relacionados a habilidades e competências profissionais foram contemplados[17].

Os profissionais de saúde convivem com sofrimento, dor, medo, desesperança, perdas de diversos modos e enfrentam frequentemente processos de morte e morrer. Não é raro o sentimento de impotência e incapacidade diante dessas situações. A crença de que apenas a cura ou a recuperação caracterizam o bom cuidado, enfatizado durante a formação acadêmica e reiterada diariamente pela cultura da obstinação terapêutica, pode vir a contribuir para a insegurança profissional ao se deparar com situações que sinalizem uma possível morte autoprovocada[34].

Diversos autores destacam ainda a influência de questões de ordem organizacional do serviço, bem como a escassez de estrutura física e principalmente pessoal capacitado, demonstrando as dificuldades e o receio de não ter recursos frente ao inesperado. Durante a capacitação, diversos fatores como os relatados acima foram descritos como limitantes de um atendimento efetivo, acompanhados por sentimentos de insegurança, incapacidade e incompetência. No entanto, foi ressaltado que, ao se reconhecerem os limites e potencialidades, o medo de errar pode ser substituído, gradativamente, pela confiança em intervir[17,21,35].

O terceiro componente investigado no presente estudo refere-se ao “direito ao suicídio”, em que se verificaram modificações, após a capacitação, em três dos cinco itens que o compõem. No entanto, um dos itens em que não foram observadas mudanças significativas foi a afirmativa: “apesar de tudo, penso que uma pessoa tem o direito de se matar”. Resultado similar foi descrito em pesquisa australiana, após capacitação com duração de um dia: na ocasião apenas 30% concordavam com o direito de cometer suicídio. Segundo os autores, tais achados refletem a natureza dos itens que compõem esse fator (crenças morais e religiosas) profundamente arraigados, com menor expectativa de modificações, mesmo após uma intervenção educativa[21].

Não cabe aos profissionais de saúde priorizar seus princípios e convicções individuais no atendimento à pessoa com comportamento suicida, com o risco de induzi-lo à adaptação aos padrões sociais, baseados em seus valores e crenças pessoais que podem não ser relevantes para o paciente, pondo em risco o vínculo terapêutico necessário para o atendimento. Assim, o cuidado prestado não pode de forma alguma intensificar o sentimento de culpa na pessoa com ideação ou tentativa de suicídio e em seus familiares[34].

Quando se questionou sobre a possibilidade de modificar uma decisão de suicídio por meio de uma conversa, perceberam-se efeitos positivos significativos após a capacitação. Porém, na afirmativa “quando uma pessoa fala de pôr fim à vida, tento tirar aquilo da cabeça dela”, que presume o próprio profissional envolvido ativamente no evento, os resultados não foram significativos estatisticamente. Uma possível explicação para o achado refere-se ao fato de que, embora o profissional acredite na possibilidade de prevenção utilizando-se da comunicação terapêutica, ele não se reconhece como um elemento essencial nesse processo.

Lidar com a morte desencadeia inúmeras reações no ser humano, dentre elas a percepção da própria finitude. Atentar para questões exclusivamente técnicas, burocráticas e rotineiras, quando se trata desse tema, faz parte de uma postura de negação da morte, na medida em que fornece poder ao profissional de saúde e ameniza o sentimento de impotência[35]. O foco em cuidar apenas dos aspectos biológicos e o investimento em recursos tecnológicos como alternativas de prolongamento da vida evitam, até certo ponto, não só o contato com a morte, mas também a comunicação terapêutica que poderia dar acesso aos sentimentos do paciente. Assim, indiretamente, os profissionais de saúde evitam o contato com a própria morte e com as próprias emoções[34].

Deixar de falar ou de pensar na morte conforta, de certo modo, pois alimenta a fantasia de que não concretizá-la em palavras e pensamentos pode, assim, afastá-la. A morte do outro se caracteriza como o anúncio e a antecipação da própria morte, uma ameaça a nós, e o suicídio propriamente dito traduz-se ainda em uma mutilação na sociedade pela quebra do seu curso natural, mexendo em suas bases morais[35].

O suicídio, por envolver aspectos biológicos, culturais e sociais, demanda que as intervenções educativas compreendam, além do manejo clínico, fatores do sofrimento psíquico envolvido, elementos importantes para a abordagem terapêutica da equipe multidisciplinar. Assim, faz-se necessário repensar estratégias de prevenção ao suicídio que consigam, ao mesmo tempo, fornecer conhecimentos que levem a um olhar menos regulado por julgamentos e regras morais, para que a pessoa que vivencia esse sofrimento seja acolhida em qualquer contexto, possibilitando melhores condições de recuperação e reabilitação social[31].

Este artigo apresenta como limitação a dificuldade de análises comparativas com outras intervenções, tanto por serem escassas na literatura quanto por diferir substancialmente em relação ao público-alvo, conteúdo ministrado, metodologias de ensino-aprendizagem ou formas de análise dos resultados. Porém, as suas contribuições residem no tipo de delineamento experimental que, por intermédio da conscientização do papel do profissional de saúde e aprimoramento do conhecimento sobre o comportamento suicida, promoveu mudança positiva nas atitudes e possibilitou o aumento da percepção da capacidade e confiança para o atendimento a esses pacientes, conforme sugerem os resultados.

Observaram-se atitudes mais positivas entre os profissionais frente ao comportamento suicida após a intervenção. Tal achado contribui para a qualidade da assistência na atenção primária e reforça a viabilidade de capacitações com vistas a prevenir esse agravo na população. Nesse sentido, os dados evidenciados são relevantes tanto para a produção científica quanto para a realidade dos serviços inseridos no Sistema Único de Saúde.

Os resultados encontrados neste estudo vão ao encontro da literatura existente e colaboram com o panorama científico atual, na medida em que fornecem subsídio para o desenvolvimento de estratégias que contribuam para a redução dos altos índices de tentativas e suicídios no país.

Sugere-se em novos estudos, de avaliação sequencial ou de seguimento, observando se tais mudanças são sustentadas ao longo da linha do tempo; além de verificar a duração dos programas de intervenções educativas, visando otimizar o tempo empregado em tais programações, bem como os conteúdos abordados para validação de material educativo padronizado na intenção de testar e replicar tais resultados em outras populações.