Direct costs of prematurity and factors associated with birth and maternal conditions.

OBJECTIVE: To estimate the direct costs due to hospital care for extremely, moderate, and late preterm newborns, from the perspective of a public hospital in 2018. The second objective was to investigate whether factors associated with birth and maternal conditions explain the costs and length of hospital stay.
METHODS: This is a cost-of-illness study, with data extracted from hospital admission authorization forms and medical records of a large public hospital in the Federal District, Brazil. The association of characteristics of preterm newborns and mothers with costs was estimated by linear regression with gamma distribution. In the analysis, the calculation of the parameters of the estimates (B), with a confidence interval of 95% (95%CI), was adopted. The uncertainty parameters were estimated by the 95% confidence interval and standard error using the Bootstrapping method, with 1,000 samples. Deterministic sensitivity analysis was performed, considering lower and upper limits of 95%CI in the variation of each cost component.
RESULTS: A total of 147 preterm newborns were included. We verified an average cost of BRL 1,120 for late preterm infants, BRL 6,688 for moderate preterm infants, and BRL 17,395 for extremely preterm infants. We also observed that factors associated with the cost were gestational age (B = -123.00; 95%CI: -241.60 to -4.50); hospitalization in neonatal ICU (B = 6,932.70; 95%CI: 5,309.40-8,556.00), and number of prenatal consultations (B = -227.70; 95%CI: -403.30 to -52.00).
CONCLUSIONS: We found a considerable direct cost resulting from the care of preterm newborns. Extreme prematurity showed a cost 15.5 times higher than late prematurity. We also verified that a greater number of prenatal consultations and gestational age were associated with a reduction in the costs of prematurity.

INTRODUCTION

Preterm birth occurs at less than 37 weeks of pregnancy and is associated with maternal and neonatal conditions. According to the Brazilian Ministry of Health, prematurity has several causes, such as infections, smoking, absence of prenatal care, maternal age (under 14 and over 40 years of age), and obstetric or maternal complications (such as diabetes)[1]. Despite the high coverage of prenatal care in Brazil (private and public healthcare network), the effectiveness of this care is still low[2], which may favor a high incidence of preterm births.

Preterm newborns require care due to the risk of complications, and prematurity is the factor that most influences the need for hospitalization[1,3]. Moreover, prematurity can impact both the neonatal period and childhood, increasing the demand for health care. Consequently, prematurity imposes increases in the spending of the health system[3]. In this sense, the economic impact mainly occurs due to the greater need for hospitalization[4], immediate neonatal intensive care, with subsequent hospitalization in a neonatal intensive care unit[5], in addition to long-term medical care[6].

The evident economic impact caused by preterm birth has been demonstrated in studies in several countries[7], which compared the costs between preterm birth and full-term birth. Late and moderate preterm newborns accounted for higher costs compared with full-term newborns in the first years of life. Overall, the costs are attributed to hospitalization, emergency, outpatient care, and prescription of medications[7]. Thus, the health system can be directly or indirectly affected by the health demands resulting from preterm birth.

However, although the costs of prematurity are known in the international context, there is a scarcity of information in the Brazilian context. Among the few studies found, we highlight Mwamakamba and Zucchi[10], who estimated that the total direct costs of 84 preterm newborns of adolescent mothers were, in 2006, USD 195 thousand (BRL 1 million, in current values), which exponentially decreased with the increase in gestational age. Entringer et al.[11] verified that the costs of the Kangaroo care unit were approximately BRL 5 million, and those of the conventional intermediate unit were BRL 7 million (25% higher than those of the Kangaroo care unit) in a hypothetical cohort of one thousand eligible newborns during hospitalization in these modalities. Regarding the cost of preterm and low-birth-weight newborns, Desgualdo et al.[5] found that the average cost of hospitalization was USD 2,017, being higher in newborns with low birth weight. In addition, a difference was observed between the costs actually disbursed by the hospital and those reimbursed by the Brazilian Unified Health System (SUS), with reimbursement covering only 27.4% of the actual costs. These findings highlight the fact that prematurity generates a great economic burden in the context of health care[10].

Estimating the costs of health care is relevant to guide rational decisions for allocating resources[12], in addition to fostering a source of information to discuss and promote the development of public health policies. Investigating the influence of maternal and neonatal factors associated with prematurity in hospital costs can contribute to the understanding of how much this condition has impacted the SUS, and thus support and guide the public health policies in Brazil. Lastly, knowing the factors associated with preterm birth is important to guide future preventive strategies. Accordingly, we raise a question whether how much the country’s health system spends on hospital care for extremely, moderate, and late preterm infants. Moreover, if factors associated with birth and maternal conditions are associated with the cost and length of hospital stay.

Hence, the objectives of this study were to estimate the direct costs of hospital care for preterm newborns from the perspective of a public hospital in the Federal District of Brazil (DF), in 2018, and to investigate the influence of factors associated with birth and maternal conditions on these costs and length of hospital stay.

METHOD

Study Design

This is a cost-of-illness study, based on the data of payments charged in the Autorização de Internação Hospitalar (AIH – Hospital Admission Authorization form). For the analysis of associated factors, the information of the AIH form was complemented with information from the electronic medical records of mothers and newborns. The study was conducted in a large and secondary-care public hospital[13], located in Ceilândia, the largest administrative region of the Federal District, with a population of approximately 432,927 inhabitants. Nevertheless, it also serves the population of the administrative region of Brazlândia (53,534 inhabitants), in addition to the surroundings of the Federal District, such as Águas Lindas de Goiás (217,698 inhabitants). The hospital has 275 inpatient beds distributed in neonatal, pediatric, obstetric, surgical, orthopedic, and internal medicine care, and eight beds of the neonatal intensive care unit (NICU). According to data from the establishment itself, in 2018 there were 6,508 deliveries.

The study was carried out from the perspective of SUS by the Ministry of Health, because our costs reflect the amounts reimbursed by it to hospital service providers, being of the top down type. The temporal horizon corresponded to one year (2018) and, therefore, no correction was required by inflation. Considering that the focus of the study was to investigate the costs and length of hospital stay related to newborns’ birth, the temporal horizon of one year was deemed adequate.

Participants

The study population consisted of 147 preterm newborns born and hospitalized in the neonatology unit of the investigated hospital, which is composed of the NICU, conventional intermediate care and Kangaroo care units, and maternity/rooming-in. The newborns were classified according to gestational age for cost analysis: a) late preterm (34–36 weeks and six days of gestation); moderate preterm (28–34 weeks of gestation); and extremely preterm (< 28 weeks of gestation)[3]. The analysis of stratification by gestational age is necessary due to the greater need for care related to preterm infants with lower gestational age.

As exclusion criteria, the following were established: 1) presence of congenital malformations and genetic syndromes, considering that these conditions require greater assistance and they could be a bias to estimate costs; 2) newborns who died, as only the costs of hospitalization until hospital discharge were considered; 3) transfer to other healthcare units due to loss of follow-up.

Regarding the sample size, the study included all preterm newborns born in 2018 who had a record of NICU inpatient days and/or longer length of hospital stay (inpatient days in which the patient must remain hospitalized after the mean period considered for a specific hospital procedure)[14] in their AIH forms. It is worth noting that in the investigated hospital, when the infant remained hospitalized in any neonatology unit, except for the NICU, the billing was identified in the AIH form by the longer length of hospital stay.

The study was approved by the Institutional Ethics Committee (FCE/SES, protocols no. 3.421.619 and no. 3.530.203).

Variables

To describe the costs, the components described in the AIH forms of both hospital and professional services were analyzed. For hospital services, the following were considered: a) imaging tests; b) physiotherapeutic care; c) nutrition therapy; d) NICU inpatient day and longer length of hospital stay; e) treatment of diseases originating in the neonatal period and infectious diseases; f) others: kinetic-functional diagnosis, transfusions, cytopathologic tests, among others. As for professional services, the following were considered: consultations of healthcare professionals; treatment of diseases originating in the neonatal period; inpatient days (NICU and longer length of hospital stay).

For the characterization of newborns and association with costs and hospitalization time, the following variables were analyzed: gestational age (in weeks); birth weight (in grams); general classification of the newborn, categorized as: appropriate for gestational age (10–90th percentile); small for gestational age (< 10thpercentile); and large for gestational age (> 90th percentile)[3]; classification of gestational age at birth, categorized as: late preterm; moderate preterm; and extremely preterm[3]; classification of birth weight, categorized as: low birth weight (< 2,500 g); very low birth weight (< 1,500 g); and extremely low birth weight (< 1,000 g)[3]; sex, categorized as: female or male; time of hospitalization in the NICU (days); need for hospitalization in the NICU, categorized as: yes or no; need for ventilatory support, considered as ventilatory support, mechanical ventilation, noninvasive ventilation, and oxygen therapy (oxygen HOOD, nasal catheter, and circulating oxygen in the incubator)[8].

For the characterization of maternal variables and the association with the costs and time of hospitalization of newborns, maternal age (years), number of prenatal consultations (number of consultations), and gestational risk were analyzed. The latter was considered as: presence of urinary tract infection (categorized as yes or no); presence of gestational hypertension (categorized as yes or no); presence of gestational diabetes (categorized as yes or no); and type of delivery (cesarean or natural birth).

Data Sources

Data for characterizing the sample and other variables were collected from electronic medical records available at the hospital, concerning preterm newborns in 2018. The cost data were extracted from the AIH forms, which were collected from the system of Núcleo de Captação e Análise de Informações do SUS (Center for Collecting and Analyzing Information of the SUS) of the hospital. The costs corresponded to the hospitalization period of preterm newborns, considering the period from birth to hospital discharge.

For the analysis of the total cost of each newborn, both the final value of the AIH form (which includes expenses with inpatient days, hospital and professional services) and the value of delivery (according to the values described in the Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais [SIGTAP – Management System of the Table of Procedures, Medications, Orthotics, Prostheses and Special Materials] for each type of delivery: natural birth or cesarean) were considered. Thus, the value of delivery was included in the sum of the total costs, because it is a procedure related to birth and, consequently, it complements the objective of verifying the costs of prematurity. The costs were recorded in the Brazilian currency, real (BRL), and the length of stay was considered as the hospitalization stay (days).

For characterizing costs related to the hospitalization of preterm newborns, only the procedures that presented values approved in the AIH form, both hospital and professional services, were considered. The characterization of costs was described for each prematurity group: extremely, moderate, and late preterm infants.

Data Analysis

The descriptive characterization of the costs was performed considering the stratification between hospital and professional services. In addition, the percentages of costs were separately described based on the total amount of hospital and professional services. The uncertainty of the cost parameters (BRL) was estimated by the 95% confidence interval (95%CI) and standard error (SE), using the Bootstrapping method, with 1,000 samples.

The characterization data of the participants were presented descriptively, estimating the mean and standard deviation for numerical variables and frequency measurements for categorical variables.

A deterministic sensitivity analysis was carried out, based on the lower and upper limits of the 95% confidence interval of each cost component (professional and hospital services), as parameters for estimates of variation in costs (total cost and total cost/newborn).

A generalized linear regression analysis with gamma distribution was performed. This model was adopted because it allows an analysis in which the response variables do not present normal distribution. Moreover, the model allows inferences about the average costs, which made it suitable for this study. For defining predictor variables, the collinearity between variables (established as r > 0.7) was verified. Collinear variables were excluded. Gestational age, birth weight, need for ventilatory support (mechanical ventilation, noninvasive ventilation, and oxygen therapy), and need for hospitalization in the NICU were considered as predictor variables related to the birth of preterm infants. As for predictor variables related to maternal conditions, maternal age, number of prenatal consultations, and the presence or not of gestational risks (hypertension, diabetes, and urinary infection) were considered. The response variables were hospital costs and hospitalization time.

The first regression analysis included the total cost of hospitalization as the response variable. Model 1 verified the impact of maternal variables (maternal age, number of prenatal consultations, presence of gestational hypertension, and urinary tract infection), and model 2 verified the impact of preterm newborns’ variables (use of mechanical ventilation, use of oxygen therapy, use of noninvasive ventilation, need for hospitalization in NICU, gestational age, and birth weight) on the total cost. The second regression analysis considered the length of hospital stay as the response variable. Model 3 verified the impacts of maternal variables (vide model 1); and model 4, the impact of newborns’ variables (vide model 2).

A 95% confidence interval (95%CI), with significance of 5% (p < 0.05) and identity link function for model estimation, was adopted. The Akaike Information Criterion was used to verify the models fit, confirming the gamma distribution as the most appropriate. The analysis was performed using the SPSS program, version 25.

RESULTS

The medical records of all newborns in the investigated hospital with records of inpatient days in the NICU and/or longer length of hospital stay in 2018 were analyzed (totaling 372 eligible newborns). Of these, we excluded 187 full-term newborns and 38 preterm newborns based on the study criteria. Thus, we included 147 preterm newborns born in 2018.

The participants’ characterization data are presented in Table 1. A total of 51 NICU inpatient days were recorded and billed at AIH forms, and 119 longer length of hospital stays were recorded. The newborns who were not admitted to the NICU remained hospitalized in the other neonatology units of the hospital. In these cases, we could not identify in which specific unit of neonatology the newborn was hospitalized (these data are referenced in Table 1 as “other neonatology units”). It is also worth noting that we observed newborns who remained hospitalized both in the NICU and in the other neonatology units.

Tabela 1

Participants’ characterization data, represented in frequency of occurrence, mean, and standard deviation (when applicable).

Characteristics	n	Frequency (%)	Mean	SD
Gestational age (weeks)	147	-----	32.8	2.5
Birth weight (grams)	147	-----	1,792.0	526.0
General classification of newborns
Appropriate for gestational age	98	66.7	-----	-----
Small for gestational age	48	32.7	-----	-----
Large for gestational age	1	0.7
Classification of gestational age
Extremely	4	2.7	25.7	1.3
Moderate	77	52.4	31.5	1.8
Late	66	44.9	34.8	0.8
Classification of birth weight
Normal weight	15	10.2	2,834	296.3
Low birth weight	86	58.5	1,897.8	256.9
Very low birth weight	37	25.2	1,327.6	218.2
Extremely low birth weight	9	6.1	954.4	193.8
Sex
Male	84	57.1	-----	-----
Female	62	42.2	-----	-----
Not identified	1	0.7	-----
Hospitalization
Only in the NICU	51	34.7	18.6a	2.1
NICU + other neonatology units	119	81	9.6b	7.8
Only in other neonatology units	96	65.3	8.94c	7.71
Ventilatory support
Mechanical ventilation	37	25.2	-----	-----
Noninvasive ventilationd	90	61.2	-----	-----
Oxygen therapy	87	59.2	-----	-----
Maternal age (years)	147	------	26.3	7.4
Number of prenatal consultations	147	------	5.6	3.7
Gestational risk
Diabetes	11	7.5	-----	-----
Gestational hypertension	31	21.1	-----	-----
Urinary tract infection	52	35.4	-----	-----
Type of delivery
Natural birth	80	54.4	-----	-----
Cesarean	67	45.6	-----	-----

a,b,c Mean (SD): mean and standard deviation on days of hospitalization: a) only in the neonatal intensive care unit (NICU); b) in NICU and in the other neonatology units (conventional intermediate care and Kangaroo care units and/or maternity/rooming-in); c) only in the other neonatology units described in b, except for the NICU.

d Noninvasive ventilation: the infant can use more than one support modality.

Most of the infants were moderate preterm, with adequate weight for gestational age, and classified as low birth weight. The predominance was natural birth as type of delivery and most newborns were male. The mean gestational age was 32 weeks, with a mean weight of 1,792 grams. Most newborns required noninvasive ventilation support (Table 1).

The mean maternal age was 26.2 years and the mean number of prenatal consultations was 5.6 appointments. We observed that most mothers presented some gestational risk (Table 1).

The total costs due to birth and hospitalization of preterm newborns in 2018 were BRL 658,608.63. The average total cost per extremely, moderate, and late preterm newborn was BRL 17,395.46, BRL 6,688.92, and BRL 1,120.91, respectively. The average cost per extremely preterm newborn was 15.5 times and 2.6 times higher than late and moderate preterm newborns, respectively. The average cost per moderate preterm newborn was approximately 6 times higher than the late preterm infant (Table 2). The uncertainty of the cost parameters is presented in Table 3.

Table 2

Overview of expenses with components described in the AIH forms, separated by hospital and professional services, in addition to the value of delivery in each of the prematurity subgroups. The percentages of costs (%) were described in relation to the total value (hospital and professional services). Data collected at a public hospital in Brasília, DF, 2018.

Components	Extremely preterm (n = 4)		Moderate preterm (n = 77)		Late preterm (n = 66)		Total
	R$	%	R$	%	R$	%
Hospital services
Imaging tests	179.98	0.26	2,463.82	0.48	1,755.98	2.37	4,399.78
Physiotherapeutic care	3,352.16	4.82	21,598.71	4.19	2,347.07	3.17	27,297.94
Nutrition therapy	1,080.00	1.55	15,225.00	2.96	810.00	1.09	17,115.00
Inpatient days	49,310.40	70.87	352,772.43	68.49	19,375.49	26.19	421,458.32
Treatment of diseases originating in the neonatal period and infectious diseases	2,279.34	3.28	31,604.35	6.14	19,023.29	25.71	52,906.98
Other	1,735.85	2.49	3,833.74	0.74	826.82	1.12	6,396.41
Cost of delivery	1,300.33	1.87	26,803.22	5.20	2,3887.42	32.29	51,990.97
Total concerning hospital services	59,238.06	85.13	454,301.27	88.21	68,026.07	91.95	581,565.40
Professional services
Medical consultations	198.52	0.29	5,225.70	1.01	3,074.91	4.16	8,499.13
Treatment of diseases originating in the neonatal period	2,009.27	2.89	1,415.25	0.27	1,184.18	1.60	4,608.70
Inpatient days	8,136.00	11.69	54,104.40	10.50	1,695.00	2.29	63,935.40
Total concerning professional services	10,343.79	14.87	60,745.35	11.79	5,954.09	8.05	77,043.23
Total costs	69,581.85	100.00	515,046.62	100.00	73,980.16	100.00	658,608.63

AIH: hospital admission authorization form.

Table 3

Uncertainty analysis of cost parameters (BRL). Estimates of 95% confidence interval and standard error were performed using the Bootstrapping method, with 1,000 samples.

	Mean	SE	95%CI
			Lower limit	Upper limit
Hospital services
Imaging tests	29.93	2.64	24.72	35.02
Physiotherapeutic care	185.70	32.47	127.22	250.18
Nutrition therapy	116.42	14.04	89.79	144.88
Inpatient days	2,867.06	411.62	2,097.51	3,677.69
Treatment of diseases originating in the neonatal period and infectious diseases	359.91	19.20	322.46	397.51
Other	41.61	11.19	21.85	65.63
Cost of delivery	353.68	5.77	342.33	365.02
Total concerning hospital services	3,954.33	460.21	3,084.50	4,887.49
Professional services
Medical consultations	58.33	2.54	53.50	63.25
Treatment of diseases originating in the neonatal period	18.10	1.20	16.23	20.70
Inpatient days	436.77	67.80	306.32	569.55
Total concerning professional services	513.22	68.15	382.48	647.81
Total costs	4,467.55	527.98	3,469.43	5,537.15

SE: standard error; 95%CI: 95% confidence interval.

Expenses with hospital services were 7.5 times higher than professional services. More than 70% of the total expenses corresponded to inpatient days (sum of the values of inpatient days corresponding to hospital and professional services). The expenses with treatment of diseases originating in the neonatal period and infectious diseases, expenses with delivery, and physiotherapeutic care corresponded to 8.7%, 7.9%, and 4.14% of total expenses, respectively (Table 2).

The number of NICU inpatient days in extremely, moderate, and late preterm infants was 120 (4 newborns), 849 (77 newborns), and 44 (66 newborns), respectively. These inpatient days totaled an average cost per newborn of BRL 14,361.30 (extremely preterm), BRL 5,284.11 (moderate preterm), and BRL 319.92 (late preterm). Data on regression are presented in Table 4.

Table 4

Data on the association between factors related to birth and maternal conditions and the cost and length of hospital stay. Data collected at a public hospital in Brasília, DF, 2018.

Variables	Total cost (BRL)			Length of hospital stay (days)
	Bb	95%CI	p	Bb	95%CI	p
Birth-related variables
Constant	5,624.40	1,782.10 to 9,466.60	-	87.21	66.79 to 107.63	-
Gestational age (weeks)	-123.00	-241.60 to -4.50	0.04	-2.20	-2.78 to -1.61	< 0.01
Birth weight (grams)	-0.20	-0.50 to 0.03	0.08	-0.03	-0.004 to -0.002	< 0.01
Admission to the NICU (yes or no)a	6,932.70	5,309.40 to 8,556.00	< 0.01	1.67	-1.52 to 4.87	0.30
Use of mechanical ventilation (yes or no)a	736.90	-387.60 to 1,861.50	0.20	0.50	-3.52 to 4.51	0.81
Use of noninvasive ventilation (yes or no)a	91.20	-156.90 to 339.40	0.47	3.04	1.14 to 4.92	< 0.01
Oxygen therapy (yes or no)a	21.40	-216.20 to 258.90	0.86	1.43	0.134 to 2.718	0.03
Maternal variables
Constant	7,771.40	3,588.20 to 11,954.60	-	22.20	14.36 to 30.09	-
Maternal age (in years)	-62.70	-190.20 to 64.80	0.33	-0.20	-0.48 to 0.02	0.07
Prenatal consultations (number)	-227.70	-403.30 to -52.00	0.01	-0.51	-1.13 to 0.12	0.11
Gestational hypertension (yes or no)a	1,820.00	-1,375.40 to 5,015.50	0.26	6.36	-0.16 to 12.88	0.06
Urinary tract infection (yes or no)a	-1,429.50	-3,444.40 to 585.30	0.16	0.14	-5.62 to 5.88	0.96

95%CI: 95% confidence interval; NICU: neonatal intensive care unit.

a Absence of the condition (not) was considered a reference category.

b Parameter estimation.

We verified an association between maternal variables and costs. Each prenatal consultation was associated with a reduction of BRL 227.69 in the total cost (Table 3). We found an association between costs and variables related to birth, in which gestational age was associated with a reduction of BRL 123.04 in total cost. Furthermore, the need for hospitalization in the NICU was associated with an increase of BRL 6,932.70 in the total cost (Table 4).

Regarding the length of hospital stay, we observed that gestational hypertension was associated with an increase of six days in the length of stay (Table 4). As for the variables related to birth, the higher the gestational age, the shorter the length of stay (Table 4). The use of noninvasive ventilation was associated with an increase of three days of hospitalization and one day of oxygen therapy use. Birth weight significantly contributed to the model.

According to the sensitivity analysis, we identified that the total costs and total costs associated with hospital inpatient days, inpatient days of professional services, and physiotherapeutic care were the components that most influenced the model (Figure 1), indicating variations of approximately 18%, 3%, and 1.4%, respectively.

Figure 1

Sensitivity analysis considering the variations in parameters (lower and upper limits of the 95% confidence interval) of each cost component (professional and hospital services), considering the total costs (A and B) and total costs/newborn (C and D).

DISCUSSION

The present study demonstrated an average cost of BRL 1,120 for late preterm infants, BRL 6,688 for moderate preterm infants, and BRL 17,395 for extremely preterm infants admitted to a public hospital in 2018. In addition, the factors gestational age, hospitalization in NICU, and number of prenatal consultations were associated with the total cost. Furthermore, the factors presence of gestational hypertension, gestational age, use of noninvasive ventilation, and use of oxygen therapy were associated with length of hospital stay.

The total costs of preterm birth were approximately BRL 658 thousand. This amount considered expenses of only eight NICU beds that are billed at the investigated hospital. We found that the greatest expense when considering the components described in the AIH form was related to hospital inpatient days, which comprise all the actions necessary for life maintenance, including professional assistance for 24 uninterrupted hours. When analyzing the costs of each group of newborns, we observed that extremely preterm newborns have an average cost per infant of approximately 3 times the moderate preterm infants and 15 times the late preterm infants.

Gestational age and birth weight were important factors for costs and length of hospital stay. Accordingly, hospital costs were higher in newborns with lower gestational age. The increase in each week of gestational age was associated with a decrease in costs and hospitalization time, while the increase of each gram of birth weight was associated with a decrease in hospitalization time. These findings are corroborated by a systematic review[15]. Due to physiological immaturity, preterm newborns are in need of ventilatory support, feeding aid, and temperature regulation, being hospitalized until they reach weight and discharge criteria[8]. These aspects contribute to the increase in hospitalization time and, consequently, to greater exposure to stressors that impact the newborn’s development[16]. Such aspects may explain the higher cost with the inpatient days of extremely preterm newborns.

Regarding the clinical conditions of the newborns, we observed that the need for NICU hospitalization led to an increase in costs. The need for noninvasive ventilation and oxygen therapy were associated with increased length of hospital stay. The need for NICU hospitalization was associated with an increase of approximately BRL 6 thousand in the total cost. Previous studies have also demonstrated high costs with prematurity, from birth to NICU hospitalization[5,9,17,18]. These findings corroborate our study and could be explained by the type of support and resources offered, such as inpatient days, tests, medications, oxygen, and professional fees.

Noninvasive ventilation was associated with a 3-day increase in hospitalization, while the use of oxygen therapy led to an increase of 1 day. These findings may be justified by frequent respiratory conditions or obstructive pulmonary diseases in preterm newborns[8,18,19]. Studies have shown that these conditions, both in neonatal hospitalization and after hospital discharge, as well as in the first years of life, result in costs associated with newborns’ hospitalization and outpatient follow-up[8,19]. Infants with respiratory conditions may require home oxygen therapy or, during seizures, follow-up and medication. Moreover, a previous study showed that children with respiratory distress syndrome had higher costs compared with children without the syndrome[20], and that the cost of respiratory conditions represented 25% of the total cost of hospitalizations of preterm newborns[21].

The presence of ventilatory support was not associated with increases in the cost of hospitalization. Nonetheless, we consider relevant the fact that preterm newborns present pulmonary immaturity and, at birth, they are exposed to factors that can trigger injuries, including mechanical ventilation[22]. Weaning from ventilation is slow and prolongs hospitalization, because it depends on the resolution of lung injury or other conditions[23]. Thus, the use of mechanical ventilation influences hospital stay and, consequently, it should increase costs. However, we assume that the costs were not impacted, as the reference values of this procedure, according to SIGTAP, are lower than those charged in private health care. Therefore, changes in the perspective of the study could alter the costs.

We also demonstrated that each additional prenatal consultation was associated with a cost reduction. This reduction may be related to the reduction of perinatal complications as long as prenatal care is adequately taken[24,25]. This datum is relevant, because the absence of prenatal follow-up may increase the risk of prematurity by up to 2.8 times[26]. In Brazil, several studies have demonstrated an inversely proportional relationship between prematurity and prenatal care[24,25]. Prenatal care involves several health prevention and promotion actions, diagnosis and treatment, structured in at least six consultations, one in the first trimester of pregnancy, two in the second trimester, and three in the third trimester[24]. Our data emphasize the importance of prenatal care, considering that the costs of care of newborns of mothers who did not receive prenatal care may be higher when compared with newborns with prenatal care[27]. Prenatal follow-up is also essential for providing care to mothers with gestational hypertension (risk factor for prematurity and gestational complications). Gestational hypertension can cause intrauterine growth restriction, fetal distress, low birth weight, and prematurity[28]. We found that gestational hypertension was associated with a 6-day increase in hospitalization. These results might be explained by the risk factor for fetal complications imposed by this condition, which can cause anoxia[29] and, consequently, require respiratory support. Gagliardi et al.[30] also found a positive association between gestational hypertension and the risk of acute and chronic respiratory problems in newborns.

We verified an association between interventions and conditions related to prematurity in the hospital context. It is worth addressing the strengthening of primary health care, which can help to reduce hospital care costs in the context of prematurity. Previous studies have shown that the absence of prenatal follow-up is a risk factor for preterm birth[24,25,27]. In addition, we found an association between prenatal consultations and the increased cost of preterm newborns. Thus, we assume that the increase in coverage and expansion of actions to involve pregnant women in prenatal care could prevent prematurity and contribute to the reduction of the economic impact of this condition.

Our study considered only the SUS perspective. However, we found that the investigated hospital performed procedures that were not computed, for instance, hospitalization in neonatal intermediate care units. These units are not accredited by the Ministry of Health and, thus, the costs were not account for in this research. Nevertheless, the health care provided to preterm newborns in these services was considered. Hence, we assume that the costs of prematurity might be higher. This is a relevant finding, because the accreditation of the neonatal intermediate care units of the investigated hospital could expand the government’s economic resources and fund transfers. Finally, to consider the costs of prematurity from the perspective of the investigated hospital, we found that the direct costs due to hospital care for preterm newborns was considerable, as the average cost of hospitalization of a preterm newborn was BRL 4,480.33, while the average cost of pediatric hospitalizations, considering the treatment of chronic lower respiratory disease (the most prevalent disease in the hospital), was BRL 548.03.

The sensitivity analysis showed that the value of inpatient days of hospital services and professional services was the component that most influenced the total cost estimated by our study. Such findings indicate that inpatient days are important motivators of the model and present a greater determination of total costs. This was expected, considering that ICU inpatient days are more expensive and, additionally, this sector demands specialized care with greater complexity[31]. The sensitivity analysis data were based on variation that occurred within each AIH form analyzed in the study, which reflects the reality of recording the procedures used by preterm newborns of a public hospital. Hence, it was not based on arbitrary assumptions. Although there may be underreporting of performed procedures, we noticed no substantial variation in the amounts reimbursed by the Ministry of Health to hospitals for the investigated population. This aspect was demonstrated by univariate sensitivity analyses, in which the parameter of hospitalization days determined a variation of 18% in the estimated total cost.

Our study has limitations, including the reduced number of participants, because, although the investigated hospital has a high rate of deliveries, it does not have records to identify all preterm newborns. All preterm newborns who billed inpatient days were included; however, the sample did not include all preterm infants born in the hospital as the intermediate care units of the hospital are not accredited by the Ministry of Health and, consequently, do not generate a record of neonatal inpatient days in the AIH form. Therefore, preterm infants who remained hospitalized only in these units and did not generate hospitalization costs were not included in our study. Thus, we sought to minimize bias by including all available data on costs regarding the hospitalization of preterm newborns.

CONCLUSION

Our findings showed that the direct costs due to hospital care for preterm newborns in a large hospital in 2018 was BRL 658,608. We verified that extreme prematurity imposed a cost 15.5 times higher compared with late prematurity. In addition, we observed that a greater number of prenatal consultations and gestational age were associated with a reduction in the costs of prematurity.

INTRODUÇÃO

O nascimento prematuro ocorre com menos de 37 semanas de idade gestacional e está associado a condições maternas e neonatais. Segundo o Ministério da Saúde, a prematuridade possui diversas causas, como infecções, tabagismo, ausência de cuidado pré-natal, idade materna (menor de 14 e maior de 40 anos) e complicações obstétricas ou maternas (como diabetes)[1]. Apesar da alta cobertura da assistência pré-natal no Brasil (rede privada e pública), a efetividade dessa assistência ainda é baixa[2], o que pode favorecer uma alta incidência de partos prematuros.

Recém-nascidos prematuros demandam cuidados devido ao risco de complicações, sendo a prematuridade o fator que mais influencia a necessidade de internação[1,3]. Adicionalmente, a prematuridade pode gerar impactos tanto no período neonatal quanto na infância, aumentando a demanda por cuidados em saúde. Consequentemente, a prematuridade impõe aumentos nos gastos do sistema de saúde[3]. Nesse sentido, o impacto econômico ocorre, principalmente, pela maior necessidade de internação[4], cuidados intensivos neonatais imediatos, com subsequente internação em unidade de terapia intensiva neonatal[5], além da assistência médica a longo prazo[6].

O evidente impacto econômico causado pelo nascimento prematuro tem sido demonstrado em estudos de diversos países[7], os quais compararam os custos entre o nascimento prematuro e o nascimento a termo. Recém-nascidos prematuros tardios e moderados acarretaram, nos primeiros anos de vida, custos maiores comparados aos recém-nascidos a termo. Em geral, os custos são atribuídos à hospitalização, emergência, atendimentos ambulatoriais e prescrição de medicamentos[7]. Deste modo, verifica-se que o sistema de saúde pode ser afetado direta ou indiretamente pelas demandas em saúde advindas do nascimento prematuro.

Entretanto, apesar dos custos com a prematuridade serem conhecidos no contexto internacional, há escassez de informações no contexto brasileiro. Entre os poucos estudos encontrados, destacamos Mwamakamba e Zucchi[10], que estimaram que os custos diretos totais de 84 recém-nascidos prematuros de mães adolescentes foram, em 2006, de US$ 195 mil (R$ 1 milhão, em valores atualizados), os quais diminuíram exponencialmente com o aumento da idade gestacional. Entringer et al.[11] verificaram que os custos da unidade Canguru foram de aproximadamente R$ 5 milhões, e os da unidade intermediária convencional R$ 7 milhões (25% superior às da unidade Canguru) em uma coorte hipotética de mil recém-nascidos elegíveis durante a internação nessas modalidades. Quanto ao custo do recém-nascido prematuro e de baixo peso ao nascer, Desgualdo et al.[5] verificaram que o custo médio da hospitalizacão foi de US$ 2.017, sendo maior nos recém-nascidos com menor peso ao nascer. Além disso, observou-se uma diferença entre os custos efetivamente desembolsados pelo hospital e os reembolsados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), com o reembolso cobrindo apenas 27,4% dos custos reais. Tais achados reforçam o fato de que a prematuridade gera um grande ônus econômico no âmbito da assistência à saúde[10].

Estimar os custos da atenção à saúde é relevante para nortear decisões racionais para a alocação de recursos[12], além de fomentar uma fonte de informação para discutir e propiciar o desenvolvimento de políticas públicas de saúde. Investigar a influência de fatores maternos e neonatais associados à prematuridade nos custos hospitalares pode contribuir com a compreensão do quanto essa condição tem impactado o SUS, e, assim, subsidiar e orientar as políticas públicas de saúde vigentes no Brasil. Por fim, conhecer os fatores relacionados ao nascimento pré-termo é importante para nortear futuras estratégias preventivas. Nesse sentido, levanta-se uma pergunta sobre quanto o sistema de saúde do país gasta com a assistência hospitalar de crianças nascidas prematuras extrema, moderada e tardias. Ademais, se fatores associados ao nascimento e às condições maternas estão associados ao custo e tempo de permanência hospitalar.

Deste modo, os objetivos deste estudo foram estimar os custos diretos da assistência hospitalar a recém-nascidos prematuros sob a perspectiva de um hospital público do Distrito Federal (DF) em 2018 e investigar a influência de fatores associados ao nascimento e às condições maternas nesses custos e no tempo de permanência hospitalar.

MÉTODO

Delineamento

Trata-se de um estudo de custo da doença, realizado com base nos dados de pagamentos lançados na autorização de internação hospitalar (AIH). Para análise de fatores associados, as informações das AIH foram complementadas com informações dos prontuários eletrônicos das mães e dos recém-nascidos. O estudo foi realizado em hospital público de atenção secundária e grande porte[13], localizado em Ceilândia, a maior região administrativa do DF, com uma população aproximada de 432.927 habitantes. No entanto, ele também atende a população da região administrativa de Brazlândia (53.534 habitantes), além do entorno do DF, como Águas Lindas de Goiás (217.698 habitantes). O hospital possui 275 leitos de internação distribuídos em atendimentos neonatais, pediátricos, obstétricos, cirúrgicos, ortopédicos e de clínica médica, e 8 leitos de unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN). Conforme dados do próprio estabelecimento, em 2018 ocorreram 6.508 partos.

O estudo foi realizado na perspectiva do SUS por meio do Ministério da Saúde, pois nossos custos refletem os valores reembolsados por ele aos provedores de serviços hospitalares, sendo do tipo top down (macrocusteio). O horizonte temporal correspondeu a um ano (2018) e, por este motivo, não foi necessária correção pela inflação. Tendo em vista que o foco do estudo foi investigar os custos e o tempo de permanência relacionados ao nascimento dos recém-nascidos, o horizonte temporal de 1 ano foi considerado adequado.

Participantes

A população foi composta por 147 recém-nascidos prematuros nascidos e internados na unidade de neonatologia do hospital investigado, que é composta pela UTIN, unidades de cuidados intermediários convencional e Canguru e maternidade/alojamento conjunto. Os recém-nascidos foram classificados de acordo com a idade gestacional para a análise dos custos: a) prematuro tardio (34–36 semanas e seis dias de gestação); prematuro moderado (28–34 semanas de gestação) e prematuro extremo (< 28 semanas de gestação)[3]. A análise da estratificação pela idade gestacional se faz necessária devido a maior necessidade de cuidados relacionados aos prematuros com menor idade gestacional.

Como critério de exclusão, se estabeleceu: 1) presença de más-formações congênitas e síndromes genéticas, tendo em vista que essas condições demandam maior assistência e que elas poderiam ser um viés para a estimativa dos custos; 2) recém-nascidos que foram a óbito, pois foi considerado apenas os custos da internação até a alta hospitalar; 3) transferência a outras unidades de saúde devido à perda de seguimento.

Em relação ao tamanho amostral, foram incluídos todos os recém-nascidos prematuros nascidos em 2018 que possuíam registro de diárias de UTIN e/ou diárias de permanência a maior (diárias em que o paciente necessita permanecer internado após o período médio referido para um procedimento hospitalar específico)[14] em suas AIH. Destaca-se que no hospital investigado, quando o lactente permanecia internado em qualquer unidade da neonatologia, à exceção da UTIN, o faturamento era identificado nas AIH por meio de diárias de permanência a maior.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional (FCE/SES, protocolos nº 3.421.619 e nº 3.530.203).

Variáveis

Para descrição dos custos foram analisados os componentes descritos nas AIH tanto dos serviços hospitalares quanto profissionais. Para os serviços hospitalares, foram considerados: a) exames de imagem; b) assistência fisioterapêutica; c) terapia nutricional; d) diária de UTIN e de permanência a maior; e) tratamento de afecções originadas no período neonatal e doenças infecciosas; f) outros: diagnóstico cinético-funcional, transfusões, exames cito patológicos, dentre outros. Em relação aos serviços profissionais, foram consideradas as consultas de profissionais de saúde; tratamento de afecções originadas no período neonatal; diárias (UTIN e de permanência a maior).

Para caracterização dos recém-nascidos e associação com os custos e tempo de internação, foram analisadas as variáveis: idade gestacional (em semanas); peso ao nascer (em gramas); classificação geral do recém-nascido, categorizada em: adequado para idade gestacional (percentil 10–90); pequeno para idade gestacional (percentil < 10); e grande para idade gestacional (percentil > 90)[3]; classificação da idade gestacional ao nascer, categorizada em: prematuro tardio; prematuro moderado e prematuro extremo[3]; classificação do peso ao nascer, categorizada em: baixo peso (< 2.500 g); muito baixo peso (< 1.500 g) e extremo baixo peso (< 1.000 g)[3]; sexo, categorizado em: feminino ou masculino; tempo de internação na UTIN (dias); necessidade de internação na UTIN, categorizado em: sim ou não; necessidade de suporte ventilatório, considerado como suporte ventilatório a ventilação mecânica, a ventilação não-invasiva e a oxigenioterapia (HOOD, cateter nasal e oxigênio circulante na incubadora)[8].

Para a caracterização das variáveis maternas e da associação com os custos e tempo de internação dos recém-nascidos, foram analisados a idade materna (anos), a quantidade de consultas de pré-natal (número de consultas) e o risco gestacional, considerado como: presença de infecção do trato urinário (categorizado em sim ou não); presença de síndrome hipertensiva (categorizado em sim ou não); presença de diabetes gestacional (categorizado em sim ou não); e tipo de parto (cesárea ou normal).

Fontes de Dados

Os dados para caracterização da amostra e demais variáveis foram coletados por meio dos prontuários eletrônicos disponíveis no hospital, sendo correspondente aos recém-nascidos prematuros no ano de 2018. Os dados de custo foram extraídos das AIH, as quais foram levantadas por meio do sistema do Núcleo de Captação e Análise de Informações do SUS do hospital. Os custos corresponderam ao período de internação dos recém-nascidos prematuros, considerando o período desde o nascimento até a alta hospitalar.

Considerou-se, para análise do custo total de cada recém-nascido, tanto o valor final da AIH (que envolve gastos com diárias, serviços hospitalares e profissionais) quanto o valor do parto (considerando-se o valor que consta no Sistema de Gerenciamento da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (SIGTAP) para cada tipo de parto: normal ou cesárea). Deste modo, o valor do parto foi incluído no somatório do total de custos, pois compõe um procedimento relacionado ao nascimento e, consequentemente, complementa o objetivo de verificar os custos da prematuridade. Os custos foram contabilizados em reais (R$) e o tempo de permanência foi considerado pelo período de permanência no hospital (dias).

Para a caracterização dos custos relacionados à internação dos recém-nascidos prematuros, foram considerados somente os procedimentos que apresentaram valores aprovados na AIH, tanto os serviços hospitalares quanto profissionais. A caracterização dos custos foi descrita para cada grupo de prematuridade: prematuro extremo, moderado e tardio.

Análise dos Dados

A caracterização dos custos foi realizada descritivamente, considerando-se a estratificação entre serviços hospitalares e profissionais. Além disso, foram referenciados, separadamente, os percentuais dos custos com base no valor total dos serviços hospitalares e profissionais. A incerteza dos parâmetros de custo (R$) foi estimada pelo intervalo de confiança de 95% (IC95%) e erro padrão (EP), por meio do método de Bootstrapping, com 1.000 amostragens.

Os dados de caracterização dos participantes foram apresentados descritivamente, estimando-se a média e o desvio-padrão para variáveis numéricas e medidas de frequência para variáveis categóricas.

Foi realizada uma análise de sensibilidade determinística, com base nos limites inferiores e superiores do intervalo de confiança de 95% de cada componente de custo (serviços profissionais e hospitalares), como parâmetros para as estimativas de variação nos custos (custo total e custo total/criança).

Realizou-se uma análise de regressão linear generalizada com distribuição gamma. Esse modelo foi adotado por permitir análise na qual as variáveis de resposta não apresentem distribuição normal. Além disto, o modelo possibilita inferências sobre a média de custos, o que o tornou adequado para este estudo. Para a definição das variáveis preditoras, foi verificada a colinearidade entre variáveis (estabelecida como r > 0,7). As variáveis colineares foram excluídas. Considerou-se como variáveis preditoras relacionadas ao nascimento dos bebês prematuros as variáveis idade gestacional, peso ao nascer, necessidade de suporte ventilatório (ventilação mecânica, ventilação não invasiva e oxigenioterapia) e necessidade de internação na UTIN. Como variáveis preditoras relacionadas as condições maternas foram considerados a idade materna, o número de consultas pré-natal e a presença, ou não, de riscos gestacionais (hipertensão, diabetes e infecção urinária). As variáveis de resposta analisadas foram os custos hospitalares e o tempo de internação.

A primeira análise de regressão teve como variável de resposta o custo total da internação. O modelo 1 verificou o impacto das variáveis maternas (idade materna, número de consultas pré-natal, presença de síndrome hipertensiva e infecção do trato urinário) e o modelo 2 verificou as variáveis do recém-nascidos prematuros (uso de ventilação mecânica, uso de oxigenoterapia, uso de ventilação não-invasiva, necessidade de internação em UTIN, idade gestacional e peso ao nascer) no custo total. A segunda análise de regressão considerou como variável de resposta o tempo de internação. O modelo 3 verificou os impactos das variáveis maternas (as mesmas apresentadas no modelo 1); e o modelo 4, as variáveis do recém-nascido (as mesmas citadas no modelo 2).

Foi adotado intervalo de confiança de 95% (IC95%), com significância de 5% (p < 0,05) e função link de identidade para estimativa do modelo. O critério de informação de Akaike foi utilizado para verificar o ajuste dos modelos, confirmando a distribuição gamma como a mais apropriada. A análise foi realizada por meio do programa SPSS, versão 25.

RESULTADOS

Foram analisados os prontuários de todos os recém-nascidos no hospital investigado com registro de diárias de unidade de terapia intensiva neonatal e/ou diárias a mais em 2018 (totalizando 372 recém-nascidos elegíveis). Desses, foram excluídos 187 recém-nascidos a termo e 38 recém-nascidos prematuros com base nos critérios do estudo. Deste modo, foram incluídos 147 recém-nascidos prematuros em 2018.

A Tabela 1 apresenta os dados de caracterização dos participantes. Houve registro de 51 diárias de UTIN faturadas na AIH e 119 registros de diárias de permanência a mais. Os recém-nascidos que não foram internados na UTIN permaneceram internados nas demais unidades da neonatologia do hospital. Nesses casos, não foi possível identificar em qual unidade específica da neonatologia o recém-nascido ficou internado (esses dados estão referenciados na Tabela 1 como demais unidades da neonatologia). Destaca-se ainda que houve recém-nascidos que permaneceram internados tanto na UTIN quanto nas demais unidades da neonatologia.

Tabela 1

Dados de caracterização dos participantes, representados em frequência de ocorrência, média e desvio-padrão (quando aplicáveis).

Características	n	Frequência (%)	Média	DP
Idade gestacional (semanas)	147	-----	32,8	2,5
Peso ao nascer (gramas)	147	-----	1.792,0	526,0
Classificação geral dos recém-nascidos
Adequado para idade gestacional	98	66,7	-----	-----
Pequeno para idade gestacional	48	32,7	-----	-----
Grande para idade gestacional	1	0,7
Classificação da idade gestacional
Extremo	4	2,7	25,7	1,3
Moderado	77	52,4	31,5	1,8
Tardio	66	44,9	34,8	0,8
Classificação do peso ao nascer
Peso adequado	15	10,2	2.834	296,3
Baixo peso ao nascer	86	58,5	1.897,8	256,9
Muito baixo peso ao nascer	37	25,2	1.327,6	218,2
Extremo baixo peso ao nascer	9	6,1	954,4	193,8
Sexo
Masculino	84	57,1	-----	-----
Feminino	62	42,2	-----	-----
Não identificado	1	0,7	-----
Internação
Somente na UTIN	51	34,7	18,6a	2,1
UTIN + demais unidades da neonatologia	119	81	9,6b	7,8
Somente demais unidades da neonatologia	96	65,3	8,94c	7,71
Suporte ventilatório
Ventilação mecânica	37	25,2	-----	-----
Ventilação não invasivad	90	61,2	-----	-----
Oxigenioterapia	87	59,2	-----	-----
Idade materna (anos)	147	------	26,3	7,4
Número de consultas pré-natal	147	------	5,6	3,7
Risco gestacional
Diabetes	11	7,5	-----	-----
Síndrome hipertensiva	31	21,1	-----	-----
Infecção de trato urinário	52	35,4	-----	-----
Tipo de parto
Normal	80	54,4	-----	-----
Cesáreo	67	45,6	-----	-----

a,b,c Média (DP): média e desvio-padrão em dias de internação em: a) somente na unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN); b) UTIN e nas demais unidades de neonatologia (unidades de cuidados intermediários convencional e canguru e/ou maternidade/alojamento conjunto); c) somente nas demais unidades de neonatologia descritas em b, à exceção da UTIN.

d Ventilação não-invasiva: o bebê pode usar mais de uma modalidade de suporte.

Pode-se observar que a maioria foi composta por prematuros moderados, com peso adequado para a idade gestacional e classificados como baixo peso ao nascer. A predominância foi de parto normal e a maioria dos recém-nascidos foi do sexo masculino. A idade gestacional média foi de 32 semanas, com peso médio de 1.792 gramas. A maioria dos recém-nascidos necessitou de suporte de ventilação não-invasiva (Tabela 1).

A idade materna média foi de 26,2 anos e a média de consultas pré-natal foi de 5,6 consultas. Observou-se que a maioria das mães apresentou algum risco gestacional (Tabela 1).

Os custos totais advindos do nascimento e internação de recém-nascidos prematuros em 2018 foi de R$ 658.608,63. O custo total médio por recém-nascido extremo, moderado e tardio foi de R$ 17.395,46, R$ 6.688,92 e R$ 1.120,91, respectivamente. O custo médio por recém-nascido prematuro extremo foi 15,5 vezes e 2,6 vezes maior que recém-nascidos prematuro tardio e moderado, respectivamente. O custo médio por recém-nascido prematuro moderado foi de aproximadamente 6 vezes maior que o prematuro tardio (Tabela 2). A incerteza dos parâmetros de custo está apresentada na Tabela 3.

Tabela 2

Visão geral dos gastos com os componentes discriminados nas AIH, separados por serviços hospitalares e profissionais, além do valor do parto em cada um dos subgrupos de prematuridade. Foram referenciados os percentuais dos custos (%) ao valor total (serviços hospitalares e profissionais). Dados coletados em um hospital público de Brasília, DF, 2018.

Componentes	Pré-termo extremo (n = 4)		Pré-termo moderado (n = 77)		Pré-termo tardio (n = 66)		Total
	R$	%	R$	%	R$	%
Serviços hospitalares
Exames de imagem	179,98	0,26	2.463,82	0,48	1.755,98	2,37	4.399,78
Assistência fisioterapêutica	3.352,16	4,82	21.598,71	4,19	2.347,07	3,17	27.297,94
Terapia nutricional	1.080,00	1,55	15.225,00	2,96	810,00	1,09	17.115,00
Diárias	49.310,40	70,87	352.772,43	68,49	19.375,49	26,19	421.458,32
Tratamento de afecções originadas no período neonatal e doenças infecciosas	2.279,34	3,28	31.604,35	6,14	19.023,29	25,71	52.906,98
Outros	1.735,85	2,49	3.833,74	0,74	826,82	1,12	6.396,41
Custo do parto	1.300,33	1,87	26.803,22	5,20	2.3887,42	32,29	51.990,97
Total dos serviços hospitalares	59.238,06	85,13	454.301,27	88,21	68.026,07	91,95	581.565,40
Serviços profissionais
Consultas médicas	198,52	0,29	5.225,70	1,01	3.074,91	4,16	8.499,13
Tratamento de afecções originadas no período neonatal	2.009,27	2,89	1.415,25	0,27	1.184,18	1,60	4.608,70
Diárias	8.136,00	11,69	54.104,40	10,50	1.695,00	2,29	63.935,40
Total dos serviços profissionais	10.343,79	14,87	60.745,35	11,79	5.954,09	8,05	77.043,23
Custos totais	69.581,85	100,00	515.046,62	100,00	73.980,16	100,00	658.608,63

AIH: autorização de internação hospitalar.

Tabela 3

Análise de incerteza dos parâmetros de custo (R$). As estimativas de intervalo de confiança de 95% e erro padrão foram realizadas por meio do método de Bootstrapping, com 1.000 amostragens.

	Média	EP	IC95%
			Limite inferior	Limite superior
Serviços hospitalares
Exames de imagem	29,93	2,64	24,72	35,02
Assistência fisioterapêutica	185,70	32,47	127,22	250,18
Terapia nutricional	116,42	14,04	89,79	144,88
Diárias	2.867,06	411,62	2.097,51	3.677,69
Tratamento de afecções originadas no período neonatal e doenças infecciosas	359,91	19,20	322,46	397,51
Outros	41,61	11,19	21,85	65,63
Custo do parto	353,68	5,77	342,33	365,02
Total dos serviços hospitalares	3.954,33	460,21	3.084,50	4.887,49
Serviços profissionais
Consultas médicas	58,33	2,54	53,50	63,25
Tratamento de afecções originadas no período neonatal	18,10	1,20	16,23	20,70
Diárias	436,77	67,80	306,32	569,55
Total dos serviços profissionais	513,22	68,15	382,48	647,81
Custos totais	4.467,55	527,98	3.469,43	5.537,15

EP: erro padrão; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

As despesas com serviços hospitalares foram 7,5 vezes maiores que os serviços profissionais. Mais de 70% das despesas totais corresponderam às diárias (somatório dos valores das diárias correspondentes aos serviços hospitalares e profissionais). As despesas com tratamento de afecções originadas no período neonatal e doenças infecciosas, despesas com o parto e assistência fisioterapêutica corresponderam a 8,7%, 7,9% e 4,14% dos gastos totais, respectivamente (Tabela 2).

O número de diárias de internação em UTIN nos prematuros extremo, moderado e tardio foi de 120 (4 recém-nascidos), 849 (77 recém-nascidos) e 44 (66 recém-nascidos), respectivamente. Tais diárias totalizaram um custo médio por recém-nascido de R$ 14.361,30 (extremo), R$ 5.284,11 (moderado) e R$ 319,92 (tardio). Os dados referentes à regressão estão apresentados na Tabela 4.

Tabela 4

Dados referentes à associação entre os fatores relacionados ao nascimento e às condições maternas e o custo e tempo de permanência hospitalar. Dados coletados em um hospital público de Brasília, DF, 2018.

Variáveis	Custo total (R$)			Permanência hospitalar (dias)
	Bb	IC95%	p	Bb	IC95%	p
Variáveis relacionados ao nascimento
Constante	5.624,40	1.782,10 a 9.466,60	-	87,21	66,79 a 107,63	-
Idade gestacional (semanas)	-123,00	-241,60 a -4,50	0,04	-2,20	-2,78 a -1,61	< 0,01
Peso ao nascer (gramas)	-0,20	-0,50 a 0,03	0,08	-0,03	-0,004 a -0,002	< 0,01
Internação em UTIN (sim ou não)a	6.932,70	5.309,40 a 8.556,00	< 0,01	1,67	-1,52 a 4,87	0,30
Uso de ventilação mecânica (sim ou não)a	736,90	-387,60 a 1.861,50	0,20	0,50	-3,52 a 4,51	0,81
Uso de ventilação não-invasiva (sim ou não)a	91,20	-156,90 a 339,40	0,47	3,04	1,14 a 4,92	< 0,01
Oxigenioterapia (sim ou não)a	21,40	-216,20 a 258,90	0,86	1,43	0,134 a 2,718	0,03
Variáveis maternas
Constante	7.771,40	3.588,20 a 11.954,60	-	22,20	14,36 a 30,09	-
Idade materna (em anos)	-62,70	-190,20 a 64,80	0,33	-0,20	-0,48 a 0,02	0,07
Consultas pré-natal (quantidade)	-227,70	-403,30 a -52,00	0,01	-0,51	-1,13 a 0,12	0,11
Síndrome hipertensiva (sim ou não)a	1.820,00	-1.375,40 a 5.015,50	0,26	6,36	-0,16 a 12,88	0,06
Infecção trato urinário (sim ou não)a	-1.429,50	-3.444,40 a 585,30	0,16	0,14	-5,62 a 5,88	0,96

IC95%: intervalo de confiança de 95%; UTIN: unidade de terapia intensiva neonatal.

a Ausência da condição (não) foi considerado categoria de referência.

b Estimativa de parâmetro.

Verificou-se uma associação entre variáveis maternas e custos. Cada consulta de pré-natal realizada foi associada a uma redução de R$ 227,69 no custo total (Tabela 3). Houve associação entre custos e variáveis relacionadas ao nascimento, na qual a idade gestacional associou-se à redução de R$ 123,04 no custo total. Ademais, a necessidade de internação em UTIN foi associada a um aumento de R$ 6.932,70 no custo total (Tabela 4).

Quanto ao tempo de permanência, observou-se que a presença de síndrome hipertensiva foi associada a um aumento de 6 dias no tempo de permanência (Tabela 4). Quanto às variáveis relacionadas ao nascimento, quanto maior a idade gestacional, menor foi o tempo de permanência (Tabela 4). O uso de ventilação não-invasiva esteve associado ao aumento de 3 dias de internação e o uso de oxigenioterapia a 1 dia. O peso ao nascer contribuiu significantemente para o modelo.

A análise de sensibilidade identificou que os custos totais e os custos totais associados às diárias hospitalares, diárias do serviço profissional e assistência fisioterapêutica foram os componentes que mais influenciaram o modelo (Figura 1), indicando variações de aproximadamente 18%, 3% e 1,4%, respectivamente.

Figura

Análise de sensibilidade considerando as variações de parâmetros (limites inferiores e superiores do intervalo de confiança de 95%) de cada componente de custo (serviços profissionais e serviços hospitalares), considerando-se os custos totais (A e B) e custos totais/recém-nascido (C e D).

DISCUSSÃO

O presente estudo demonstrou um custo médio de R$ 1.120 para prematuros tardios, R$ 6.688 para prematuros moderados e R$ 17.395 para prematuros extremos internados em um hospital público em 2018. Além disso, os fatores idade gestacional, internação em UTI neonatal e número de consultas pré-natal foram associados ao custo total. Além disso, os fatores presença de síndrome hipertensiva, idade gestacional, uso de ventilação não-invasiva e o uso de oxigenioterapia, foram associados ao tempo de permanência hospitalar.

Os custos totais com o nascimento prematuro foram de aproximadamente R$ 658 mil. Esse valor considerou despesas de apenas oito leitos da UTIN que são faturados no hospital investigado. Verificamos que a maior despesa ao considerar os componentes discriminados nas AIH foi referente às diárias de internação, as quais compreendem todas as ações necessárias para manutenção da vida, incluindo assistência profissional durante 24 horas ininterruptas. Ao analisarmos os custos de cada grupo de recém-nascidos, observamos que os recém-nascidos pré-termo extremos apresentam um custo médio por bebê de aproximadamente 3 vezes os moderados e 15 vezes os tardios.

A idade gestacional e o peso ao nascer se mostraram fatores importantes para os custos e tempo de permanência. Nesse sentido, os custos hospitalares foram maiores em recém-nascidos com menor idade gestacional. O aumento de cada semana de idade gestacional se associou a uma diminuição dos custos e do tempo de internação, enquanto o aumento de cada grama de peso ao nascer foi associado à diminuição do tempo de internação. Tais achados são corroborados por uma revisão sistemática[15]. Devido à imaturidade fisiológica, os recém-nascidos prematuros apresentam necessidade de suporte ventilatório, auxílio à alimentação e regulação de temperatura, sendo internados até atingirem o peso e os critérios para alta[8]. Tais aspectos contribuem para o aumento no tempo de internação e, consequentemente, a maior exposição a fatores estressores que impactam no desenvolvimento do recém-nascido[16]. Tais aspectos podem explicar o maior custo com as diárias de recém-nascidos extremos.

Quanto às condições clínicas dos recém-nascidos, observamos que a necessidade de internação na UTIN acarretou aumento nos custos. A necessidade de ventilação não-invasiva e oxigenioterapia associaram-se ao aumento no tempo de permanência. A necessidade de internação em UTIN foi associada a um aumento de aproximadamente R$ 6 mil no custo total. Estudos prévios também demonstraram custos elevados com a prematuridade, desde o nascimento até a internação em UTIN[5,9,17,18]. Essas descobertas corroboram nosso estudo e podem ser explicados pelo tipo de suporte e recursos oferecidos, como diárias, exames, medicamentos, oxigênio e honorários profissionais.

A realização de ventilação não-invasiva foi associada a um aumento de 3 dias de internação, enquanto o uso de oxigenioterapia acarretou aumento de 1 dia. Tais achados podem ser justificados pelas condições respiratórias ou condições pulmonares obstrutivas frequentes em recém-nascidos prematuros[8,18,19]. Estudos demonstraram que essas condições, tanto na internação neonatal quanto após a alta, bem como nos primeiros anos de vida, desencadeiam custos associados à internação e ao acompanhamento ambulatorial de recém-nascidos[8,19]. Crianças com quadros respiratórios podem necessitar de oxigenioterapia domiciliar ou, durante as crises, de acompanhamento e medicação. Ademais, um estudo prévio demonstrou que crianças com síndrome do desconforto respiratório tiveram custos mais elevados comparado a crianças sem a síndrome[20], e que o custo com condições respiratórias representou 25% do custo total de internações de recém-nascidos prematuros[21].

A presença de suporte ventilatório não foi associada a aumentos no custo da internação. Entretanto, consideramos relevante o fato de que o recém-nascido prematuro apresente imaturidade pulmonar e, ao nascer, é exposto a fatores que podem desencadear lesões, incluindo a ventilação mecânica[22]. O desmame da ventilação é lento e prolonga a internação, pois depende da resolução da lesão pulmonar ou de outras condições[23]. Assim, a utilização de ventilação mecânica influencia a permanência hospitalar e, consequentemente, deveria aumentar os custos. Entretanto, supomos que os custos não foram impactados, pois os valores de referência desse procedimento no SIGTAP são menores do que os praticados na atenção privada. Portanto, mudanças na perspectiva do estudo poderiam alterar os custos.

Demonstramos também que cada consulta adicional de pré-natal foi associada à redução dos custos. Essa redução pode estar relacionada à diminuição de complicações perinatais à medida que o pré-natal é realizado adequadamente[24,25]. Esse dado é relevante, pois a ausência de acompanhamento pré-natal pode aumentar em até 2,8 vezes o risco de prematuridade[26]. No Brasil, vários estudos demonstraram uma relação inversamente proporcional entre prematuridade e realização de pré-natal[24,25]. O pré-natal envolve diversas ações de prevenção e promoção da saúde, diagnóstico e tratamento, estruturadas em, no mínimo, seis consultas, sendo uma no primeiro trimestre de gestação, duas no segundo e três no terceiro[24]. Os dados de nossa pesquisa reforçam a importância do pré-natal, tendo em vista que os custos de atendimento de recém-nascidos das mães que não realizaram o pré-natal podem ser maiores quando comparado a recém-nascidos com pré-natal[27]. O acompanhamento pré-natal também é essencial para a assistência às mães que apresentam síndrome hipertensiva (fator de risco para a prematuridade e complicações gestacionais). A síndrome hipertensiva pode causar restrição do crescimento intrauterino, sofrimento fetal, baixo peso ao nascer e prematuridade[28]. Verificamos que a síndrome hipertensiva foi associada a um aumento de 6 dias da internação. Tais resultados podem ser explicados pelo fator de risco para complicações fetais imposto por essa condição, que pode causar anóxia[29] e, consequentemente, demandar suporte respiratório. Gagliardi et al.[30] também encontraram associação positiva entre hipertensão gestacional e o risco de problemas respiratórios agudos e crônicos em recém-nascidos.

Verificamos uma associação entre intervenções e condições relacionadas à prematuridade no contexto hospitalar. É importante elencar o fortalecimento da atenção primária à saúde, que pode auxiliar na redução dos custos com a atenção hospitalar no âmbito da prematuridade. Estudos prévios demonstraram que a ausência de acompanhamento pré-natal é fator de risco para o nascimento prematuro[24,25,27]. Ademais, verificamos uma associação entre a realização de consultas de pré-natal e o aumento do custo do recém-nascido prematuro. Assim, supomos que o aumento na cobertura e ampliação de ações para envolver a gestante na atenção pré-natal poderia prevenir a prematuridade e contribuir para a redução do impacto econômico dessa condição.

Vale destacar que nosso estudo considerou apenas a perspectiva do SUS. Entretanto, verificamos que o hospital investigado realizou procedimentos que não foram computados, por exemplo, a internação nas unidades de cuidados intermediários neonatais. Essas unidades não são credenciadas junto ao Ministério da Saúde e, assim, os custos dispendidos não foram incluídos na pesquisa. Contudo, a assistência ao recém-nascido prematuro nesses serviços foi considerada. Deste modo, é possível supor que os custos com a prematuridade sejam maiores. Trata-se de um achado relevante, pois o credenciamento das unidades de cuidados intermediários neonatais do hospital investigado poderia ampliar os recursos econômicos e os repasses do governo. Por fim, para colocar os custos da prematuridade sob perspectiva do hospital investigado, verificamos que os custos diretos advindos da assistência hospitalar a recém-nascidos prematuros foi considerável, uma vez que o custo médio de internação de um recém-nascido prematuro foi de R$ 4.480,33 enquanto o custo médio das internações pediátricas, considerando o tratamento das doenças crônicas das vias aéreas inferiores (doença mais prevalente no hospital) foi de R$ 548,03.

A análise de sensibilidade demonstrou que o valor das diárias hospitalares e diárias do serviço profissional foram os componentes que mais influenciaram o custo total estimado pelo nosso estudo. Tais achados indicam que as diárias hospitalares são importantes motivadores do modelo e apresentam uma maior determinação dos custos totais. Esse aspecto era esperado, considerando que as diárias de UTI são mais caras e, adicionalmente, esse setor demanda um cuidado especializado e de maior complexidade[31]. Cabe ressaltar que os dados da análise de sensibilidade foram baseados em variação ocorrida dentro de cada (AIH) analisada no estudo, que reflete a realidade de registro dos procedimentos usados pelos recém-nascidos prematuros de um hospital público. Em outros termos, não foi baseado em pressupostos arbitrários. Embora possa haver subnotificação de procedimentos realizados, percebe-se que não há uma variação substancial nos valores reembolsados pelo Ministério da Saúde aos hospitais para essa população investigada. Esse aspecto foi demonstrado pelas análises de sensibilidade univariadas, em que o parâmetro de diárias hospitalares determinou uma variação de 18% no custo total estimado.

Naturalmente, nosso estudo tem limitações, entre eles o número reduzido de participantes, pois, apesar do hospital investigado apresentar um alto índice de partos, não possui registros que permitam identificar todos os recém-nascidos prematuros. Todos os recém-nascidos prematuros que faturaram diárias foram incluídos, porém, a amostra não compreendeu todos os prematuros nascidos no hospital porque as unidades de cuidados intermediários do hospital não são credenciadas junto ao Ministério da Saúde e, consequentemente, não geram registro de diárias de neonatais nas AIH. Diante disso, prematuros que permaneceram internados apenas nessas unidades e não geraram custos com diárias não foram incluídos no estudo. Por esse motivo, tentamos minimizar o viés ao incluir todos os dados de custo referentes à internação de recém-nascidos prematuros disponíveis.

CONCLUSÃO

Nossos achados demonstraram que os custos diretos advindos da assistência hospitalar a recém-nascidos prematuros em um hospital de grande porte, em 2018, foi de R$ 658.608. Verificamos que a prematuridade extrema impôs um custo 15,5 vezes maior comparado à prematuridade tardia. Ainda, verificamos que uma maior quantidade de consultas pré-natal e as semanas gestacionais foram associadas a uma redução dos custos da prematuridade.