Proposition and application of an environmental salubrity index in rural agglomerations.

OBJECTIVE: Propose an Índice de salubridade ambiental (ISARural - environmental salubrity index) that expresses the conditions experienced in rural agglomerations, including indicators and subindicators for its subsequent application in rural communities in the state of Goiás.
METHODS: We developed the research in three phases: 1) previous analysis for the proposition of an ISARural, with the participation of seven specialists; 2) proposition of the ISARural by means of the Delphi method, starting with 168 specialists from 26 federative units of Brazil and Distrito Federal; and 3) application of the ISARural in 43 rural communities in the state of Goiás.
RESULTS: The proposed ISARural resulted in the composition of eight indicators, four of which related to basic sanitation, and the others to health, socioeconomic conditions, public services offered, and housing conditions. The weight assigned to each indicator ranged from 22.82% for the water supply indicator to 6.35% for the service indicator, it is possible to apply the ISARural fully or to evaluate each indicator individually. The application of ISARural in communities of Goiás classified 86% of them with low salubrity, highlighting the worst conditions for quilombola communities. The sanitary sewage had the lowest score among the ISARural indicators, requiring greater attention from public authorities.
CONCLUSIONS: This study contributed to the proposition of an index in line with the concept of environmental salubrity, useful in the scope of public policies as a conditioner for the prioritization of actions needed to improve the salubrity conditions identified. The proposed ISARural can be fully applied or used in the individual evaluation of each indicator of its composition. The results of its application made it possible to identify the communities with the worst environmental salubrity conditions and the indicators that require greater priority attention in the communities studied.

INTRODUCTION

Health is the result of living conditions of a population, expressing the social and economic organization of the country, having as determinants and conditioning factors: food, housing, basic sanitation, environment, work, income, education, physical activity, transportation, leisure and access to essential goods and services, among others .

Thus, these basic individual and collective needs promote the environmental salubrity of a population. Internationally, there is no direct concept of environmental salubrity, since the terminology is presented by the expression environmental health, and, in Brazil, differs from the concept of salubridade ambiental (environmental salubrity). In general, papers use the terms health, hygiene and cleaning to address the salubrious issue. In Brazil, environmental salubrity was initially defined by State Law no. 750, of March 31, 1992, in Article 2, Section II, “as the environmental quality capable of preventing the occurrence of diseases transmitted by the environment and of promoting the improvement of mesological conditions favorable to the health of the urban and rural population” . This concept has been undergoing changes, as presented in several publications .

The study of the environmental salubrity of a place is important to measure the health situation that a certain population enjoys as a result of their living conditions. Therefore, it is possible to measure a healthy environment by determining the health status of a population, influenced by socioeconomic conditions, education, basic sanitation, and the environments in which they circulate daily.

In this context, to determine environmental salubrity, the Conselho Estadual de Saneamento (Conesan – State Sanitation Council) proposed the indicador de salubridade ambiental (ISA – Environmental Salubrity Indicator), from which its original composition has been adapted, with the inclusion and exclusion of indicators and/or subindicators and the alteration of their weights. Many times this occurs arbitrarily or through the replication of existing studies, considering, or not, the peculiarities of the analyzed region . It is important to select carefully the indicators to compose the ISA, interrelating its problem and objective of analysis. Few studies have used the literature review and employed the Delphi method to propose an index.

Despite the good acceptability of ISA, little research exists on environmental salubrity in rural areas. Of 76 studies on the ISA , only seven were applied to rural areas, where only one study adapted the ISA, considering the conceptual relations of sanitation and health. However, the object of study in that case was the rural households, not the rural agglomeration .

Thus, the objective of this work was to propose an index to determine environmental salubrity in rural agglomerations (ISARural) and apply it to rural communities in the state of Goiás.

METHODS

We carried out the research methodology in three phases, preceded by a literature review using the following databases: Scientific Electronic Library Online (SciELO); Periódicos Capes; Web of Science, and other online search tools. For this, we used the keywords in English and Portuguese: “indicator”; “index”; “salubrity”; “environmental health”; “environmental”; “health”; “ indicador ”; “ índice ”; “ salubridade ”; “ salubridade ambiental ”; “ saúde ambiental ”; “ indicador de salubridade ” and “ISA”. The material found provided subsidies for the elaboration of the forms used in the first and second phases.

Phase One: Preliminary Analysis to Propose an ISARural

We carried out this phase in order to define the methodology to apply for the proposition of an ISARural. For this, we selected specialists based on their area of expertise, related to ISA and to environmental indicators or environmental health, in addition to their availability to contribute to the project. Therefore, we chose seven experts who could participate in the activities and be present at a face-to-face activity. In order to guide and bring subsidies for the discussions, we prepared and applied a semi-structured interview form containing: the program, the purpose of ISA, concepts of environmental salubrity, the Basic Manual of ISA , and six guiding questions (in a complementary file) . After planning the answers, we had a meeting, in Goiânia, on March 20, 2019, when we discussed the topic, culminating with the indication of a method to apply in the proposition of an ISARural, besides the initial indicators useful for its composition and the definition of consultation with experts per domain area.

Phase Two: ISARural Proposition

We built the ISA proposition using the Delphi method, useful to structure the communication process of a group in such a way that it can, in an integrated way, deal with complex problems . We built it in the following sequence:

Group 1: made up of 168 specialists from all the Federal Units (UF) of Brazil, the Distrito Federal, and representatives of the rural communities, with their areas of expertise related to the research, who guided the choice and evaluation of the indicators for the ISARural.

Group 2: made up of 66 members formed from the members of Group 1 who agreed to participate in the research; and two more researchers from the environmental health area. We subdivided them by areas of activity (water supply; sewage; solid waste; rainwater; environmental health; management; and community) and used them for the choice and evaluation of the subindicators.

a) 1st step: Indicator Selection

1st round: choice of indicators pre-selected by the experts in the face-to-face discussion, as well as the suggestion of new indicators and subindicators for each proposed indicator. We used a form with the contextualization steps to choose the indicators and suggest subindicators.

2nd round: reevaluation of the answers in light of the answers of the other experts and inclusion, or exclusion, of the indicators suggested in the 1st round. Suggestion and evaluation of new indicators by means of a form containing the results of the 1st round.

b) 2nd step: Evaluation of indicators

ISARural formulation: presentation of the chosen indicators and weighting of the ISARural indicators by applying a form containing the results of the 1st and 2nd rounds.

c) 3rd step: Selection and evaluation of subindicators

1st round: aimed at choosing and weighting of the subindicators and suggesting new ones. It counted on the application of forms with the results of the first round of choice of indicators sent to each subgroup of experts related to their area of work, by means of which occurred the presentation and analysis of the suggested subindicators. Then, we selected and evaluated the subindicators for each ISARural.

2nd round: reevaluation of the responses of the other experts. By applying a form containing the results of the first round of analysis, we selected and evaluated the subindicators of each ISARural .

Selection of Experts

The Research Ethics Committee of the Universidade Federal de Goiás (UFG) approved the project, with consultation with experts, under protocol no. 3.893.454/2020.

Phase Three: Applying ISARural

The third and last phase consisted in applying the ISARural and in measuring and analyzing the environmental salubrity in 43 rural and traditional communities in the state of Goiás, being 16 agglomerations, 21 quilombolas , and six riverside communities ( Table 3 ). The data for the calculation of the ISA came from the project sanitation and environmental health in rural and traditional communities of Goiás (SanRural), developed by UFG and financed by the National Health Foundation (Funasa), of which the authors are part. We collected the data locally, including water analysis, blood and stool tests, application of forms and checklists to survey the conditions of sanitation, health, housing, hygiene, soil use and occupation, collective infrastructure, and socioeconomic conditions. The Research Ethics Committee of the UF Goiás approved the project, under protocol no. 2.886.174/2018.

Table 3

Decreasing position and values of the ISARural indicators of rural communities in the state of Goiás classified according to their salubrity.

Community name and typology	IAB	IES	IMRS	IMAP	IHealth	ISE	IServices	ICM	ISARural
Julião Ribeiroa	64.55	65.92	32.59	75.27	82.99	36.50	55.70	85.69	62.71
Povoado Veríssimoc	77.23	5.26	65.18	48.30	74.88	50.37	98.48	80.51	58.41
Tarumãa	70.22	55.93	22.09	59.93	70.02	29.73	71.36	80.85	57.81
Monte Moriáa	60.67	48.09	19.70	52.97	71.47	37.70	56.66	75.68	52.72
Itajá IIa	57.45	25.12	32.70	58.60	79.48	34.60	71.09	82.89	51.97
João de Deusa	75.10	0.00	33.07	60.07	78.97	27.13	84.72	83.54	51.49
Vazanteb	42.12	18.91	64.24	61.01	65.28	36.92	84.72	82.63	50.87
Mesquitab	55.18	7.38	38.54	64.04	75.36	46.92	71.60	76.43	49.20
Extremab	70.01	2.65	34.91	44.34	71.23	30.25	83.89	79.86	48.77
Povoado Vermelhob	64.88	19.52	18.72	62.36	69.14	22.96	80.83	73.92	48.52
Engenho da Pontinhaa	64.88	0.00	31.85	55.56	74.97	19.03	84.72	91.42	48.16
Lageadoa	64.88	4.23	24.16	48.51	67.98	23.96	100.00	79.97	46.89
Castelo, Retiro e Três Riosb	53.69	3.63	23.41	60.28	79.37	28.38	97.62	80.03	46.71
Fio Velascoc	46.84	37.64	46.24	28.72	64.30	14.34	56.66	74.44	46.08
Registro do Araguaiac	49.49	6.57	42.09	57.32	65.25	26.13	84.72	82.87	46.03
Fortalezaa	64.88	0.00	24.86	53.96	70.20	21.50	84.72	82.36	45.90
Santa Fé da Lagunaa	56.46	1.81	24.70	69.48	68.08	31.48	83.89	79.46	45.81
Arraial das Pontesc	49.71	0.00	56.51	78.21	59.77	18.89	56.66	88.08	45.71
Forteb	64.88	0.00	17.57	57.72	70.50	32.70	84.72	70.97	45.21
Fazenda Santo Antônio da Lagunab	53.50	0.00	22.19	58.56	80.06	16.57	83.52	88.87	44.64
Queixo Dantasb	61.88	0.00	19.70	60.28	72.53	13.45	84.72	80.79	44.48
Landic	69.28	0.00	19.70	48.66	70.08	23.65	56.66	84.80	44.42
Povoado Moinhob	40.61	6.80	33.56	60.08	75.13	28.44	84.72	78.78	44.21
Sumidourob	51.93	2.44	30.84	57.55	75.37	26.74	56.66	84.75	44.03
Rochedoa	37.26	0.00	29.98	57.87	77.70	34.77	100.00	80.19	43.44
Céu Azula	43.43	0.00	22.88	52.65	73.95	43.32	100.00	76.32	43.43
São Lourençoa	44.71	0.00	27.66	57.48	78.33	21.05	99.24	75.32	43.20
Piracanjubaa	42.12	0.00	37.52	47.25	76.01	31.73	84.72	79.33	43.19
Almeidasb	58.01	0.00	31.05	51.99	64.06	18.02	84.72	71.90	42.96
São Sebastião da Gargantaa	42.04	0.00	29.62	64.73	66.55	33.46	84.72	80.81	42.60
Madre Cristinaa	51.30	3.97	28.05	50.46	68.45	27.76	74.17	65.89	41.87
Olhos d’águac	49.14	0.00	19.70	50.74	79.33	4.92	84.72	84.33	41.26
Água Limpab	51.30	0.00	24.35	51.87	75.44	23.11	55.76	76.12	40.96
Rafael Machadob	35.64	0.00	30.84	54.94	70.21	36.60	83.18	77.27	40.84
Taquarussub	37.68	0.00	19.70	54.06	77.48	31.75	81.09	60.42	38.59
São Domingosb	49.99	3.53	19.15	60.26	76.53	18.08	64.13	39.13	38.16
Canabravab	24.69	0.00	19.70	55.39	80.48	25.45	83.21	78.95	37.39
Quilombo do Magalhãesb	36.10	0.00	16.89	59.75	73.29	6.27	53.80	84.33	36.02
José de Coletob	32.76	0.00	17.51	65.81	63.96	24.48	83.12	42.40	34.24
Arraial da Antasa	34.80	0.00	24.16	52.76	69.20	6.27	100.00	37.27	34.24
Baco Parib	7.02	2.44	20.09	50.01	72.92	14.18	84.72	59.69	29.86
Porto Leucádiob	8.42	0.00	19.70	56.96	74.59	20.52	56.66	67.14	29.86
Pelotasb	5.52	0.00	19.70	63.58	83.84	14.68	56.66	51.69	28.96
Mean	49.35	7.49	28.78	56.75	72.90	25.92	78.46	75.30	44.23

a Agglomeration.

b Quilombola .

c Riverside.

Note: environmental salubrity conditions: blue = salubrity (from 76 to 100 points), green = medium salubrity (from 51 to 75 points), orange = low salubrity (from 26 to 50 points), and red = insalubrity (0 to 25 points).

We calculated all the indicators and subindicators that made up the ISARural using Microsoft Excel software. We presented the results for each community studied, as well as from the worst to the best environmental salubrity condition among them, according to the following scoring ranges: insalubrious (between 0 and 25), low salubrity (from 26 to 50), medium salubrity (from 51 to 75) or salubrious (from 76 to 100) .

RESULTS AND DISCUSSION

Preliminary Analysis for the Proposition of an ISARural

The meeting in person started with a discussion about the answers of 57.14% of the experts consulted in the first phase. Based on the existing concepts of environmental salubrity and having as main reference the concept currently used by Funasa , we discussed and proposed, together with the specialists who contributed to the study, that “environmental salubrity consists of the health situation that a certain population enjoys as a result of the socioeconomic and environmental conditions in which they live”. We used this as a reference for the determination of indicators and subindicators and their weightings.

Due to the diversity of the rural environment, we defined the ISARural proposition to be for rural agglomerations, and not for all rural areas. The Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE) defines rural agglomerations as residential units with adjacent buildings, that is, 50 meters or less in distance from each other and with characteristics of permanence . In this sense, ISARural can be applied to census sectors:1b, 2 and 4 (agglomerations close to urban areas); 3 (more densely populated isolated agglomerations), 5, 6 and 7 (less densely populated isolated agglomerations), defined in the programa nacional de saneamento rural (PNSR – national rural sanitation program) , one of the three programs of the Plano Nacional de Saneamento Básico (Plansab – National Basic Sanitation Plan) .

By consensus of the experts, we chose Delphi as the most appropriate method, developed in three stages: 1) choice and/or complementation of the indicators suggested in the meeting; 2) evaluation of the indicators, and 3) choice and evaluation of the subindicators. Initially, we suggested seven indicators for the consultation with experts: indicador de abastecimento de água (IAB – water supply indicator); indicador de esgotamento sanitário (IES – sewage indicator); indicador de resíduos sólidos (IRS – solid waste indicator); indicador de drenagem (IDR – drainage indicator); health indicator (IHealth); indicador socioeconômico (ISE – socioeconomic indicator); and service indicator (IServices). Finally, we defined that the specialists should be selected and divided by areas of expertise, composing seven groups, four related to basic sanitation, one to environmental health, and two others to environmental management and rural communities. The last two groups have the function of allowing the analysis of the composition of the indicators and revealing, by the representatives of the communities, the particularities and limitations of the rural areas. Thus, the previous analysis phase fulfilled the task of defining the methodology for the ISARural proposition.

ISARural Proposition

After the consensus obtained in the previous phase, we began proposing the ISARural using the Delphi method, divided in three stages as described in Table 1 . It presents the number of invited specialists, the frequency and time of feedback, as well as the UF and the Distrito Federal without feedback, representing, at the end of the ISARural composition, 70.4% of participation, which, given the geographical dimensions of the country, was considered excellent.

Table 1

Stages of the Delphi method application, with the number of invited experts, feedback frequency, period, and Brazilian federative units without feedback of experts.

Stages of the Delphi method		Number of invited experts	Feedback from the experts (%)	Period (days)	Participation of UF representatives (%)	UF without answer back
1ª	1st round for choosing and suggesting indicators and suggesting subindicators	168	38.1	52	85.2	MT, MS, PA and PE
	2nd round for choosing the indicators	64	84.4	46	77.8	MT, MS, PA, PE, AM and RS
2ª	Weighting of indicators	54	87.0	37	70.4	MT, MS, PA, PE, AM, RS, ES and SE
3ª	1st round for analysis, choice and weighting of subindicators	66	60.6	60	74.1	MT, MS, PA, PE, AM, AL and ES
	2nd round for analysis and weighting of subindicators	40	87.5	40	70.4	MT, MS, PA, PE, AM, AL, ES and RS

UF: Brazilian Federative Unit; AL: Alagoas; AM: Amazonas; ES: Espírito Santo; MT: Mato Grosso; MS: Mato Grosso do Sul; PA: Pará; PE: Pernambuco; RS: Rio Grande do Sul; SE: Sergipe.

The frequency of agreement of the seven indicators, defined in the previous analysis and suggested in the 1st and 2nd rounds of selection of ISARural indicators ( Table 1 ), is presented in Figure 1 , together with the frequency of suggestion of three new indicators suggested in the 1st round and the percentage of agreement of their inclusion. In the 1st round, the indicators IAB, IES, IRS and IHealth obtained 100% frequency of agreement, with only a few exceptions of partial agreement, such as the inclusion of the word “management” in the IRS, changing to indicador de manejo de resíduos sólidos (IMRS – solid waste management indicator). Most experts agreed, totally or partially, with the IDR (89.06%), ISE (98.44%) and IServices (79.69%).

Figure 1

Frequency of agreement on the permanence and inclusion of indicators in the ISARural composition obtained in the first and second rounds of the first stage of the Delphi method.

Regarding the IDR, the specialists who did not agree with its inclusion (10.94%) justified that its relevance is only for urban areas, because, for rural areas, drainage is a natural process, and that Federal Law no. 11.455/2007 only contemplates urban areas. However, we considered rainwater management in the PNSR indicators. For this indicator, the suggestion is to include the word “management”, with reference to the rural sanitation components of the PNSR, changing it to indicador de manejo de águas pluviais (IMAP – rainwater management indicator) in place of the IDR. Regarding the ISE, only one expert did not agree with its inclusion, but did not provide any justification. For IServices, the reasons for not agreeing were that it is a very broad indicator, it is difficult to obtain data, and it is included in the previous indicators. In this round, we observed the suggestion of 21 more indicators different from the initial seven, and we considered relevant the one suggested by two or more experts, resulting in three indicators: 1) indicador de condições de moradia (ICM – housing conditions indicator); 2) indicador de energia elétrica (IEL – electric power indicator); and 3) indicador de controle de vetores (ICV – vector control indicator) ( Figure 1 ).

Also during the 1st round, we separated the subindicators suggested by the specialists into groups that encompassed the same theme. We used those with higher frequency in the proposition of subindicators in the 3rd stage of the Delphi method application.

In the 2nd round, we presented all the questions and observations to the experts, with the option of performing a new analysis on the ISARural composition. Among the ten suggested indicators, eight presented a frequency greater than 70% of agreement (total and partial), which we maintained and considered for the weighting of the formula. We considered that the other indicators contemplated IEL and ICV, and we removed them from the index. Eight indicators defined the ISARural, four related to basic sanitation components, one to health, one to socioeconomic conditions, one to services offered in rural agglomerations, and one to housing conditions. Thus, the following indicators remained: IAB; IES; IMRS; IMAP; IHealth; ISE; IServices; and ICM. The sanitation and health indicators accounted for 75.81% of the weight of the ISARural.

In the next round, relative to the 2nd stage of the Delphi method application, the experts considered the weights for each one of the indicators, resulting in the following average values and standard deviations for each indicator: IAB = 22.82 ± 7.45; IES = 19.44 ± 5.29; IMRS = 13.16 ± 4.01; IMAP = 7.82 ± 3.39; IHealth = 12.55 ± 4.85; ISE = 8.70 ± 3.92; IServices = 6.35 ± 2.94 and ICM = 9.16 ± 4.62. ISARural resulted from the average value of the weights assigned by the experts for each indicator, resulting in Equation 1,

Legend: water supply indicator = IAB; sewage indicator = IES; solid waste management indicator = IMRS; rainwater management indicator = IMAP; health indicator = IHEALTH; socioeconomic indicator = ISE; service indicator = IServices; and housing conditions indicator = ICM.

For the 1st round of the 3rd stage of the Delphi method application, and based on the groups of subindicators that obtained the highest percentage of suggestion in the 1st round of the 1st stage, we consulted the specific technical-scientific bibliography, considering the concept of environmental salubrity, used to formulated a list of subindicators sent for consultation to the specialists. Figure 2 shows the frequency of agreement of the inclusion of subindicators in the formulas and the scores.

Figure 2

Agreement frequency on the inclusion of the subindicator for each indicator, as well as the suggested formulas and scores in the first round

The subindicators of IAB, IMRS, ISE and ICM obtained 100% frequency of agreement for inclusion, with some reservations of adjustments in the descriptions of the formulas and weightings.

In the IES subindicators, only two experts (7.1%) did not agree with the inclusion, justifying that it would not be necessary to separate sanitary sewage into excreta and wastewater. However, studies applied in rural areas considered this separation relevant. Therefore, we kept these subindicators for the next round, with only minor changes in the formulas and scores, according to the suggestions.

Regarding IMAP, half of the subindicators (IAPV, IIA and IE) obtained 100% agreement, and the other half obtained 87.5% frequency of agreement for IUV, 91.7% for ICES and 95.8% for IUS. The justification was the irrelevance of these indicators, also influencing the answers obtained in the formulas and scores.

As for IServices, only the subindicators IEE and ITP did not obtain inclusion agreement in 100%, with 88.9%. In the descriptions of the formulas, the disagreement (11.1%) occurred in the IE, IS, IEE, and ITP subindicators, among which the suggestion was that the criterion of service attendance was included in the IE and IS subindicators.

The subindicators of IHealth, despite having an inclusion concordance of more than 80%, presented several considerations in the formula descriptions. One of them was the modification of the sampling form, from household to inhabitants, obtaining the occurrence of the disease. Because it changes the whole calculation form, we presented the changes suggested for evaluation in the 2nd round of the 3rd stage to the experts. For the other indicators, we present only the subindicator weighting option.

In the last round, we weighted all the subindicators with the average of the assigned weights and also obtained the frequency of agreement of the changes in the formulas of the IHealth subindicators. Only one expert disagreed with the home water treatment subindicator (IPTA); the others fully agreed. Table 2 shows the final formulas for the indicators and their respective subindicators and scores.

Table 2

Formulas for calculating indicators IAB, IES, IMRS, IMAP, IHealth, ISE, IServices and ICM, that make up the ISARural and its subindicators, with description and scoring.

I_AB=0.4212I_AA+0.3512I_QA+0.2277I_FA
Subindicator	Formula	Score	Description
Adequate water supply at home (IAA)	I_AA= Draa Drt×100%	By formula	Draa = number of households in the rural agglomeration supplied by a water distribution network, with indoor plumbing at the residence or on the property, or by a well, water source, or rainwater collection cistern, with indoor plumbing Drt = number of households in the rural agglomeration
Water quality (IQA)	I_QA=NAANRA×100%	I_QA=100%− Score =100I_QA=95 to 100%− Score =80I_QA=85 to 95%− Score =60I_QA=70 to 85%− Score =40I_QA=50 to 70%− Score =20I_QA<50%− Score =0	NAA = quantity of samples in accordance with acceptable water quality values for colimetry, chlorine and turbidity NRA = number of samples performed
Frequency of water supply (IFA)	I_FA=DrfaDrt×100%	By formula	Drfa = number of rural households that never or rarely lack water (1 time per month) Drt = number of households in the rural agglomeration
I_ES=0.6349I_DE+0.3651I_DAS
Subindicator	Formula	Score	Description
Adequate disposal of excreta (IDE)	I_DE= Dre  Drt ×100%	By formula	Dre = number of households in the rural agglomeration served by a collecting system followed by treatment, septic tank or sewage treatment technologies in the rural area for excreta Drt = number of households in the rural agglomeration
Adequate disposal of wastewater (IDAS)	I_DAS= Dras  Drt ×100%	By formula	Dras = number of households in the rural agglomeration served by a collecting system followed by treatment, septic tank or rural sewage treatment technologies for wastewater Drt = number of households in the rural agglomeration
I_MRS =0.2817I_CRS +0.2985I_DRS +0.1970I_SRS +0.2228I_DEA
Subindicator	Formula	Score	Description
Adequate collection of solid waste (ICRS)	I_CRS=DrcDrt×100%	By formula	Drc = number of households in the rural agglomeration served by direct or indirect solid waste collection systems with a frequency of at least once a week Drt = number of households in the rural agglomeration
Adequate disposal of solid waste (IDRS)	I_DRS=1−DrdDrt×100%	By formula	Drd = number of households in the rural agglomeration that bury, burn or dispose openly solid waste Drt = number of households in the rural agglomeration
Separation of solid waste (ISRS)	I_SRS=DrSDrt×100%	By formula	Drs = number of households in the rural agglomeration that separate their solid waste Drt = number of households in the rural agglomeration
Proper disposal of pesticide packaging (IDEA)	I_DEA= Drea  Drta ×100%	By formula	Drea = number of households in the rural agglomeration that return their pesticide packages to the producer, the seller of the product, or to a voluntary delivery point Drta = number of households in the rural agglomeration using pesticides
I_MAP=0.1639I_APV+0.1308I_UV+0.1580I_CES+0.2133I_IA+0.1721I_E+0.1619I_US
Subindicator	Formula	Score	Description
Adequate rainwater management on roads (IAPV)	I_APV=DrvpDrt×100%	By formula	Drvp = number of households in the rural agglomeration located on roads with pavement, curbs, and manholes Drt = number of households in the rural agglomeration
Difficult or impossible to use access roads (IUV)	I_UV=DracDrt×100%	By formula	Drac = number of households in the rural agglomeration that did not experience access difficulties to their homes in the last five years Drt = number of households in the rural agglomeration
Control of surface runoff (ICES)	I_CES= Drce Drt×100%	By formula	Drce = number of households in the rural agglomeration with excess runoff control devices, such as contour lines, channels or ditches, or others Drt = number of households in the rural agglomeration
Occurrence of flooding and inundation (IIA)	I_IA= Dria Drt×100%	By formula	Dria = number of households in the rural agglomeration without flooding in the last five years and inundation Drt = number of households in the rural agglomeration
Erosions (IE)	I_E= Dre Drt×100%	By formula	Dre = number of properties in the rural agglomeration that did not show erosion Drt = number of households in the rural agglomeration
Soil use (IUS)	I_US=CuS×100%	By formula	Predominant soil use of rural agglomeration (Cus), criteria: native vegetation: 1; pasture: 0.5; agriculture: 0.25; exposed soil: 0
I_Health =0,1557I_DD+0,1292I_DH+0,1038I_VD+0,1018I_VE+0,0941I_VL+0,1710I_MI+0,1414I_PTA+0,1030I_PHM
Subindicator	Formula	Score	Description
Diarrhea occurrence (IDD)	I_DD=1−HrddHrt×100%	By formula	Hrdd = number of inhabitants living in the rural agglomeration with diarrhea in the last month. Hrt = number of inhabitants living in the rural agglomeration
Hepatitis A Occurrence (IDH)	I_DH=1−HrdhHrt×100%	By formula	Hrdh = number of inhabitants living in the rural agglomeration diagnosed with hepatitis A Hrt = number of inhabitants living in the rural agglomeration
Dengue (IVD)	I_VD=1−HrvdHrt×100%	By formula	Hrvd = number of residents in the rural agglomeration diagnosed with dengue, zika, chikungunya or yellow fever Hrt = number of inhabitants living in the rural agglomeration
Schistosomiasis (IVE)	I_VE=1− Hrve Hrt×100%	By formula	Hrve = Number of inhabitants living in the rural agglomeration diagnosed with schistosomiasis Hrt = number of inhabitants living in the rural agglomeration
Leptospirosis (IVL)	I_VL=1−HrvlHrt×100%	By formula	Hrvl = number of inhabitants living in the rural agglomeration diagnosed with leptospirosis Hrt = number of inhabitants living in the rural agglomeration
Infant Mortality (IMI)	I_MI=1−CrmiCrt×100%	By formula	Crmi = number of children under 1 year old living in the rural agglomeration with death in the last year Crt = total number of children under 1 year old residing in the rural agglomeration
Domestic water treatment (IPTA)	I_PTA=DrtaDrt×100%	By formula	Drta = number of households in the rural agglomeration performing some treatment on their drinking water, such as filtration, boiling or disinfection Drt = number of households in the rural agglomeration
Hand hygiene (IPHM)	I_PHM=HrmrHrt+HrmbHrt2×100%	By formula	Hrmr = number of residents in the rural agglomeration who always wash their hands with soap and water before meals Hrmb = number of inhabitants living in the rural agglomeration who always wash their hands with soap and water after using the toilet Hrt = number of inhabitants living in the rural agglomeration
I_SE=0,4389I_RF+0,2556I_ECF+0,3056I_ED
Subindicator	Formula	Score	Description
Per capita family income (IRF)	I_RF=DrrfDrt×100%	By formula	Drrf = number of households in the rural agglomeration with monthly per capita family income greater than or equal to one minimum wage Drt = number of households in the rural agglomeration
Education of the head of household (IECF)	I_ECF= Drecf  Drt ×100%	By formula	Drecf = number of households in the rural agglomeration whose head of household has at least completed elementary school Drt = number of households in the rural agglomeration
Education (IED)	I_ED=Epa∗Fpj^24	By formula	Schooling of the adult population (Epa) = percentage of the rural agglomeration’s inhabitants aged 18 years or more with complete elementary education School attendance rate of the young population (Fpj): arithmetic mean (1) of the percentage of children between 5 and 6 years old attending school; (2) of the percentage of young people between 11 and 13 years old attending the final years of regular elementary school; (3) of the percentage of young people between 15 and 17 years old with complete elementary school, and (4) of the percentage of young people between 18 and 20 years old with complete high school
I_services =0,2222I_E+0,2806I_S+0,2000I_EE+0,1444I_MC+0,1528I_TP
Subindicator	Formula	Score	Description
Education (IE)	I_E=E×100%	By formula	Basic education in the rural agglomeration (E), criterion: rural agglomeration is served by basic education service (school in the rural agglomeration or availability of school transport to a basic education unit) = 1; rural agglomeration is not served by public education service = 0
Health (IS)	I_S=Sx100%	By formula	Health in the rural agglomeration (S), criterion: rural agglomeration is served by a health service (health center or community health workers) = 1; rural agglomeration is not served by a public health service = 0
Electric power (IEE)	I_EE= Dree  Drt ×100%	By formula	Dree = number of households in the rural agglomeration with electric power. Drt = number of households in the rural agglomeration
Means of communication (IMC)	I_MC=DrmcDrt×100%	By formula	Drmc = number of rural agglomeration households with access to telephone, radio, television or internet Drt = number of households in the rural agglomeration
Public Transportation (ITP)	I_TP=Tp×100%	By formula	Public transport in the rural agglomeration (Tp), criterion: rural agglomeration is served by public transport service = 1; rural agglomeration is not served by public transport service = 0
I_CM=0,1430Imp+0,1505I_PA+0,1555I_CA+0,3125I_B+0,2385I_RA
Subindicator	Formula	Score	Description
Material used on the wall (IMP)	I_MP=DrmpDrt×100%	By formula	Drmp = number of households in the rural agglomeration with masonry and plaster walls Drt = number of households in the rural agglomeration
Adequate flooring (IPA)	I_PA=DrpaDrt×100%	By formula	Drpa = number of households in the rural agglomeration with an impermeable floor or one that facilitates adequate cleaning Drt = number of households in the rural agglomeration
Adequate Coverage (ICA)	I_CA=DrcaDrt×100%	By formula	Drca = number of households in the rural agglomeration with tile roofing or other adequate rainwater insulation and thermal insulation Drt = number of households in the rural agglomeration
Bathroom (IB)	I_B=DrbDrt×100%	By formula	Drb = number of households in the rural agglomeration that have a bathroom with toilet and shower Drt = number of households in the rural agglomeration
Adequate Internal Water Reservation (IRA)	I_RA= Drra  Drt ×100%	By formula	Drra = number of households in the rural agglomeration with an internal water reservoir (water tank) that is capped and sanitized every six months mDrt = number of households in the rural agglomeration with an internal reservoir

When comparing ISARural’s final proposition with studies found in the specific bibliography, we found that none of them contemplates, in an integral way, all the indicators. The separation of the specialists by area of expertise brought the formulation of essential subindicators with specificities, requiring easily obtainable data for calculation. Public authorities require some of them by means of PNSR , and it is possible to obtain the others using questionnaires applied and used by the community health agents, improving them, as suggested in Bernardes, Bernardes and Gunther .

ISARural application

The application of the proposed ISARural has found that only 14% of the communities are of medium salubrity, with the agglomerations occupying five of the top six places. In the remaining communities (86%), there is low salubrity ( Table 3 ), with 61.9% of the quilombola communities below average. Table 3 presents the decreasing position of the rural communities of Goiás, according to the results of the ISARural and its indicators.

Analyzing the IAB separately, only the community Povoado Veríssimo (77.23%) received the classification of salubrious, and 48.84% of the communities received the classification of medium salubrity. The others, 39.5%, presented low salubrity conditions and 9.3% insalubrity. In the PNSR diagnostic, for the less densely populated isolated agglomerations, 46.3% of the inhabitants are adequately served in the water supply component, being close to the average value of 49.35 points ( Table 3 ) obtained for IAB. The low salubrity occurred mainly due to the quality of the water supply, with the presence of E. coli in most of the water samples analyzed, resulting in disagreement with Annex XX of Consolidation Ordinance no. 5 of the Ministry of Health . The presence of E. coli in the water consumed by the population in rural communities has been reported in national and international scientific papers , being something recurrent that requires attention from the public authorities. In most situations, disinfecting the water indoors with sodium hypochlorite solution would considerably decrease contamination and consequently improve healthiness. Among the indicators that make up the ISARural, the IES presented the worst results, present in 90.7% of the communities in unhealthy situations, requiring greater attention from the public authorities. This condition results from the use, in the vast majority of households, of a rudimentary cesspool as a solution for sanitary sewage. This result confirms the data presented in the PNSR, that only 15.2% of the inhabitants dispose of their effluents properly , and the study by Roland et al. A study conducted in riverside communities in Amazônia concluded that one of the characteristics that most contribute to the situation of insalubrity and low salubrity is the precariousness of the houses in relation to the adequate disposal of excreta and grey waters . Only two communities (4.65%) received the classification of medium salubrity, and another two (4.65%) as low salubrity.

Another worrisome basic sanitation component is solid waste management, represented by IMRS, present in only 6.98% of the communities served, in more than 80% of the households by direct or indirect solid waste collection. Although the great majority of the households in the communities separate their waste, they do not have adequate disposal, and burning is the main form of disposal, similar to the situation presented in the PNSR diagnostic and other studies . The article 47 of the National Solid Waste Policy forbid this practice. Depending on the composition of the waste, it can release toxic gases, and does not reduce all types of waste, contributing to the proliferation of diseases and influencing the quality of life of the population . In view of the above about the IMRS, 53.49% of the communities fit as insalubrious, 39.53% with low salubrity and 6.98% medium salubrity.

In relation to the IMAP, we classified only the riverside community Arraial da Ponte, representing 2.33% of the analyzed communities, as salubrious. The presence of pavement, curbs, and manholes (a device that allows rainwater drainage) characterized this condition, serving 50% of the community. We classified the others, 76.74% as medium salubrity, and 20.93% as low salubrity. Rainwater management is the only sanitation component for which it was not possible to diagnose the current situation in rural areas of Brazil by PNSR , because IBGE does not have enough data for such an analysis. For this reason, it is one of the biggest barriers to conducting studies on this component of basic sanitation, which stops the proper direction of public policies to solve problems related to infrastructure .

IHealth was the third indicator to present the best results in the survey. We verified the salubrious situation registered in 30.2% of the communities and medium salubrious in 69.8%. This is mainly because the inhabitants of the communities have not been diagnosed by a health professional with schistosomiasis and/or leptospirosis, with the exception of one inhabitant of the Julião Ribeiro community, and no deaths of children under one year of age have occurred in these communities. However, many residents of the communities tested positive for hepatitis A, corroborating another study on rural agglomerations in the southwest of Goiás in which 82.20% of the residents had antibodies to the virus , the main factor in the decrease in salubrity in this indicator.

The ISE was the second indicator to present the worst salubrity results. Thus, 48.84% of the communities presented an insalubrity situation and 51.16% presented low salubrity due to the low education and monthly per capita income of the inhabitants. This consolidated the data presented in the PNSR and the analyses that the lower the levels of education and income, the worse the solutions adopted in basic sanitation .

In general, IServices showed the best results, with salubrity of 65.12% of the communities and 34.88% with medium salubrity. This is because 100% of the communities have basic education services, 69.77% have health services, and, in more than 90% of the households, 93% and 62.8% have access, respectively, to electricity and means of communication. The Programa Nacional de Universalização do Acesso e Uso da Energia Elétrica (National Program for the Universalization of Access to and Use of Electric Energy), responsible for the evolution of the universalization of access to energy, with a deadline of 2022, was extended several times. Therefore, it produces, and certainly will produce, improvements in social and economic dynamics for the communities not yet fully served by this fundamental service .

Finally, the ICM was the second indicator to show the best salubrity results, with 67.44% of the communities in a salubrious situation, 25.58% with medium salubrity, and 6.98% with low salubrity. In general, the communities have houses with adequate walls, floors and roofs, including the bathroom. However, their water reservoirs are in inadequate conditions, which may be one of the factors contributing to the low quality of the water and for being places of contamination .

CONCLUSIONS

The proposed ISARural is in line with the concept of environmental salubrity. It is useful in the context of public policies, as a conditioner for the prioritization of actions necessary to improve the salubrity conditions in rural agglomerations, aiming to contribute to the health level of their populations. In addition, it allows an evaluation of the evolution of the goals in the PNSR and the Municipal Sanitation Plan. It is possible to apply this index in its totality or in the evaluation of each indicator that composes it.

The results of the application of ISARural in the communities studied in the state of Goiás indicate that the public authorities should devote priority attention to implement actions aimed at the universalization of sanitary sewerage, followed by the improvement of socioeconomic conditions, particularly in quilombola communities, which presented the worst environmental salubrity conditions among the communities studied.

INTRODUÇÃO

A saúde é resultado das condições de vida de uma população, expressando a organização social e econômica do país, tendo como determinantes e condicionantes: a alimentação; a moradia; o saneamento básico; o meio ambiente; o trabalho; a renda; a educação; a atividade física; o transporte; o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais, entre outros .

Assim, essas necessidades básicas individuais e coletivas promovem a salubridade ambiental de uma população. No âmbito internacional, não existe um conceito direto de salubridade ambiental, uma vez que a terminologia é apresentada pela expressão environmental health , que corresponde à saúde ambiental e, no Brasil, difere do conceito de salubridade ambiental. No geral, os trabalhos utilizam os termos health, hygiene e cleaning para abordar a questão salubre. No Brasil, a salubridade ambiental foi definida inicialmente pela Lei estadual nº 7.750, de 31 de março de 1992, no Art. 2º, Inciso II, “como a qualidade ambiental capaz de prevenir a ocorrência de doenças veiculadas pelo meio ambiente e de promover o aperfeiçoamento das condições mesológicas favoráveis à saúde da população urbana e rural” . Esse conceito vem passando por mudanças, conforme apresentado em diversas publicações .

O estudo sobre a salubridade ambiental de um local é importante para mensurar a situação de saúde que determinada população goza em decorrência de suas condições de vida. Portanto, um ambiente salubre pode ser mensurado por meio da determinação da situação de saúde de uma população, influenciada pelas condições socioeconômicas, pela educação, pelo saneamento básico e pelos ambientes em que circula cotidianamente.

Nesse contexto, para determinação da salubridade ambiental, foi proposto o indicador de salubridade ambiental (ISA) pelo Conselho Estadual de Saneamento (Conesan) , a partir do qual tem se adaptado sua composição original, com a inclusão e a exclusão de indicadores e/ou subindicadores e a alteração de seus pesos. Muitas vezes isso ocorre de forma arbitrária ou por meio da replicação de estudos existentes, considerando-se, ou não, as peculiaridades da região analisada . A seleção de indicadores para compor o ISA deve ser feita de forma criteriosa e interrelacionada a seu problema e objetivo de análise. Poucos estudos utilizaram a revisão bibliográfica e empregaram o método Delphi para a proposição de um índice.

Apesar da boa aceitabilidade do ISA, são poucas as pesquisas existentes sobre a salubridade ambiental em áreas rurais. De um total de 76 estudos sobre o ISA , apenas sete foram aplicados a áreas rurais, onde somente um estudo adaptou o ISA, considerando as relações conceituais de saneamento e saúde. Porém, o objeto de estudo, naquele caso, foram os domicílios rurais, e não o aglomerado rural .

Desse modo, o objetivo deste trabalho foi propor um índice para determinar a salubridade ambiental em aglomerados rurais (ISARural) e aplicá-lo em comunidades rurais do estado de Goiás.

MÉTODOS

A metodologia utilizada nesta pesquisa foi realizada em três fases, antecedidas por uma revisão bibliográfica que utilizou as seguintes bases de dados: Scientific Eletronic Library Online (SciELO); Periódicos Capes; Web of Science e outras ferramentas on-line de busca. Para isso, foram usadas as palavras-chave em inglês e português: “indicator” ; “index” ; “salubrity” ; “environmental health” ; “environmental” ; “health” ; “indicador”; “índice”; “salubridade”; “salubridade ambiental”; “saúde ambiental”; “indicador de salubridade” e “ISA”. O material encontrado forneceu subsídios para a elaboração dos formulários utilizados na primeira e segunda fases.

Primeira Fase: Análise Prévia para a Proposição de um ISARural

Esta fase foi realizada com o intuito de definir a metodologia a ser aplicada para a proposição de um ISARural. Para isto, selecionaram-se especialistas em função da sua área de atuação, relacionada ao ISA e a indicadores ambientais ou à saúde ambiental, além da disponibilidade para contribuir com o projeto. Sendo assim, foram escolhidos sete especialistas que pudessem participar das atividades e estar presentes em uma atividade presencial. Com o intuito de nortear e trazer subsídios para as discussões, foi elaborado e aplicado um formulário de entrevista semiestruturado, contendo: programação, finalidade do ISA, conceitos de salubridade ambiental, Manual Básico do ISA e seis perguntas norteadoras (em arquivo complementar) . Após o planilhamento das respostas, houve um encontro presencial, em Goiânia, em 20 de março de 2019, quando foi discutido o tema, culminando com a indicação de um método para ser aplicado na proposição de um ISARural, além dos indicadores iniciais a serem utilizados para sua composição e a definição de consulta aos especialistas por área de domínio.

Segunda Fase: Proposição do ISARural

A proposição do ISA foi construída utilizando-se o método Delphi, que pode ser usado para estruturar o processo de comunicação de um grupo de tal forma que ele possa, de forma integrada, lidar com problemas complexos . A proposição foi construída na seguinte sequência:

Grupo 1: composto por 168 especialistas de todas as Unidades Federativas (UF) do Brasil, do Distrito Federal e representantes das comunidades rurais, com suas áreas de atuação relacionadas à pesquisa, que orientaram na escolha e na avaliação dos indicadores do ISARural.

Grupo 2: composto por 66 membros formados a partir dos integrantes do Grupo 1 que aceitaram participar da pesquisa e a mais dois pesquisadores da área de saúde ambiental, que, depois, foram subdivididos por áreas de atuação (abastecimento de água; esgotamento sanitário; resíduos sólidos; águas pluviais; saúde ambiental; gestão; e comunidade) e utilizados para a escolha e avaliação dos subindicadores.

a) 1ª etapa: Seleção dos indicadores

1ª rodada: escolha dos indicadores pré-selecionados pelos especialistas na discussão presencial, bem como sugestão de novos indicadores e subindicadores para cada indicador proposto. Por meio de um formulário com as etapas de contextualização, foi realizada a escolha dos indicadores e a sugestão de subindicadores.

2ª rodada: reavaliação das respostas frente ao que foi respondido pelos outros especialistas e inclusão, ou exclusão, dos indicadores sugeridos na 1ª rodada. Por meio de um formulário contendo os resultados da 1ª rodada, novos indicadores foram sugeridos e avaliados.

b) 2ª etapa: Avaliação dos indicadores

Formulação do ISARural: apresentação dos indicadores escolhidos e ponderação dos indicadores do ISARuralpor meio da aplicação de um formulário contendo os resultados da 1ª e 2ª rodadas.

c) 3ª etapa: Seleção e avaliação dos subindicadores

1ª rodada: destinada à escolha e ponderação dos subindicadores e sugestão de novos. Contou com a aplicação de formulários com os resultados da primeira rodada de escolha dos indicadores enviados para cada subgrupo de especialistas referente à sua área de atuação, meio pelo qual se fez a apresentação e a análise dos subindicadores sugeridos. Depois, foram selecionados e avaliados os subindicadores de cada ISARural.

2ª rodada: destinada à reavaliação das respostas dos outros especialistas. Por meio da aplicação de um formulário contendo os resultados da primeira rodada de análise, foram selecionados e avaliados os subindicadores de cada indicador do ISARural .

Seleção de especialistas

O projeto com consulta aos especialistas foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Goiás (UFG) sob o protocolo nº 3.893.454/2020.

Terceira Fase: Aplicação do ISARural

A terceira e última fase consistiu na aplicação do ISARurale na medição e análise da salubridade ambiental em 43 comunidades rurais e tradicionais do estado de Goiás, sendo 16 assentamentos, 21 quilombolas e seis ribeirinhas ( Tabela 3 ). Os dados para o cálculo do ISA foram oriundos do projeto saneamento e saúde ambiental em comunidades rurais e tradicionais de Goiás (SanRural), desenvolvido pela UFG e financiado pela Fundação Nacional de Saúde (Funasa), do qual os autores fazem parte. Os dados foram coletados in loco , englobando análise da água, exames de sangue e fezes, aplicação de formulários e checklists para o levantamento das condições de saneamento, saúde, habitação, higiene, uso, ocupação do solo, infraestrutura coletiva e, ainda, das condições socioeconômicas. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UF Goiás, sob o protocolo nº 2.886.174/2018.

Tabela 3

Posição decrescente e valores dos indicadores do ISARural de comunidades rurais do estado de Goiás classificados quanto à sua salubridade.

Nome da comunidade e tipologia	IAB	IES	IMRS	IMAP	ISaúde	ISE	IServiços	ICM	ISARural
Julião Ribeiroa	64,55	65,92	32,59	75,27	82,99	36,50	55,70	85,69	62,71
Povoado Veríssimoc	77,23	5,26	65,18	48,30	74,88	50,37	98,48	80,51	58,41
Tarumãa	70,22	55,93	22,09	59,93	70,02	29,73	71,36	80,85	57,81
Monte Moriáa	60,67	48,09	19,70	52,97	71,47	37,70	56,66	75,68	52,72
Itajá IIa	57,45	25,12	32,70	58,60	79,48	34,60	71,09	82,89	51,97
João de Deusa	75,10	0,00	33,07	60,07	78,97	27,13	84,72	83,54	51,49
Vazanteb	42,12	18,91	64,24	61,01	65,28	36,92	84,72	82,63	50,87
Mesquitab	55,18	7,38	38,54	64,04	75,36	46,92	71,60	76,43	49,20
Extremab	70,01	2,65	34,91	44,34	71,23	30,25	83,89	79,86	48,77
Povoado Vermelhob	64,88	19,52	18,72	62,36	69,14	22,96	80,83	73,92	48,52
Engenho da Pontinhaa	64,88	0,00	31,85	55,56	74,97	19,03	84,72	91,42	48,16
Lageadoa	64,88	4,23	24,16	48,51	67,98	23,96	100,00	79,97	46,89
Castelo, Retiro e Três Riosb	53,69	3,63	23,41	60,28	79,37	28,38	97,62	80,03	46,71
Fio Velascoc	46,84	37,64	46,24	28,72	64,30	14,34	56,66	74,44	46,08
Registro do Araguaiac	49,49	6,57	42,09	57,32	65,25	26,13	84,72	82,87	46,03
Fortalezaa	64,88	0,00	24,86	53,96	70,20	21,50	84,72	82,36	45,90
Santa Fé da Lagunaa	56,46	1,81	24,70	69,48	68,08	31,48	83,89	79,46	45,81
Arraial das Pontesc	49,71	0,00	56,51	78,21	59,77	18,89	56,66	88,08	45,71
Forteb	64,88	0,00	17,57	57,72	70,50	32,70	84,72	70,97	45,21
Fazenda Santo Antônio da Lagunab	53,50	0,00	22,19	58,56	80,06	16,57	83,52	88,87	44,64
Queixo Dantasb	61,88	0,00	19,70	60,28	72,53	13,45	84,72	80,79	44,48
Landic	69,28	0,00	19,70	48,66	70,08	23,65	56,66	84,80	44,42
Povoado Moinhob	40,61	6,80	33,56	60,08	75,13	28,44	84,72	78,78	44,21
Sumidourob	51,93	2,44	30,84	57,55	75,37	26,74	56,66	84,75	44,03
Rochedoa	37,26	0,00	29,98	57,87	77,70	34,77	100,00	80,19	43,44
Céu Azula	43,43	0,00	22,88	52,65	73,95	43,32	100,00	76,32	43,43
São Lourençoa	44,71	0,00	27,66	57,48	78,33	21,05	99,24	75,32	43,20
Piracanjubaa	42,12	0,00	37,52	47,25	76,01	31,73	84,72	79,33	43,19
Almeidasb	58,01	0,00	31,05	51,99	64,06	18,02	84,72	71,90	42,96
São Sebastião da Gargantaa	42,04	0,00	29,62	64,73	66,55	33,46	84,72	80,81	42,60
Madre Cristinaa	51,30	3,97	28,05	50,46	68,45	27,76	74,17	65,89	41,87
Olhos d’águac	49,14	0,00	19,70	50,74	79,33	4,92	84,72	84,33	41,26
Água Limpab	51,30	0,00	24,35	51,87	75,44	23,11	55,76	76,12	40,96
Rafael Machadob	35,64	0,00	30,84	54,94	70,21	36,60	83,18	77,27	40,84
Taquarussub	37,68	0,00	19,70	54,06	77,48	31,75	81,09	60,42	38,59
São Domingosb	49,99	3,53	19,15	60,26	76,53	18,08	64,13	39,13	38,16
Canabravab	24,69	0,00	19,70	55,39	80,48	25,45	83,21	78,95	37,39
Quilombo do Magalhãesb	36,10	0,00	16,89	59,75	73,29	6,27	53,80	84,33	36,02
José de Coletob	32,76	0,00	17,51	65,81	63,96	24,48	83,12	42,40	34,24
Arraial da Antasa	34,80	0,00	24,16	52,76	69,20	6,27	100,00	37,27	34,24
Baco Parib	7,02	2,44	20,09	50,01	72,92	14,18	84,72	59,69	29,86
Porto Leucádiob	8,42	0,00	19,70	56,96	74,59	20,52	56,66	67,14	29,86
Pelotasb	5,52	0,00	19,70	63,58	83,84	14,68	56,66	51,69	28,96
Média	49,35	7,49	28,78	56,75	72,90	25,92	78,46	75,30	44,23

aAssentamento.

bQuilombola.

cRibeirinha.

Nota: condições de salubridade ambiental: azul = salubre (de 76 a 100 pontos), verde = média salubridade (de 51 a 75 pontos), laranja = baixa salubridade (de 26 a 50 pontos) e vermelho = insalubre (0 a 25 pontos).

Todos os indicadores e subindicadores que compuseram o ISARuralforam calculados com a utilização do software Microsoft Excel. Os resultados foram apresentados para cada comunidade estudada, bem como da pior para a melhor condição de salubridade ambiental entre elas, conforme as seguintes faixas de pontuações: insalubre (entre 0 e 25), de baixa salubridade (de 26 a 50), de média salubridade (de 51 a 75) ou salubre (de 76 a 100) .

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Análise Prévia para a Proposição de um ISARural

O encontro presencial se iniciou com a discussão sobre as respostas de 57,14% dos especialistas consultados na primeira fase. A partir dos conceitos existentes de salubridade ambiental e tendo como principal referência o conceito utilizado atualmente pela Funasa , foi discutido e proposto, junto aos especialistas que contribuíram no estudo, que “salubridade ambiental consiste na situação de saúde que determinada população goza em decorrência das condições socioeconômicas e ambientais em que vive”, utilizado como referência para a determinação dos indicadores e dos subindicadores e suas ponderações.

Em função da diversidade do meio rural, definiu-se que a proposição do ISARuralseja para aglomerados rurais, e não para o meio rural como um todo. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) define aglomerado rural como unidades domiciliares com edificações adjacentes, isto é, 50 metros ou menos de distância entre si e com características de permanência . Neste sentido, o ISARuralpoderá ser aplicado nos setores censitários:1b, 2 e 4 (aglomerações próximas do urbano); 3 (aglomerações mais adensadas isoladas), 5, 6 e 7 (aglomerações menos adensadas isoladas), definidos no programa nacional de saneamento rural (PNSR) , um dos três programas do plano nacional de saneamento básico (Plansab) .

Por meio do consenso dos especialistas, o método escolhido como o mais adequado foi o Delphi, que foi desenvolvido em três etapas: 1) escolha e/ou complementação dos indicadores sugeridos na discussão presencial; 2) avaliação dos indicadores, e 3) escolha e avaliação dos subindicadores. Para o início da consulta aos especialistas foram sugeridos sete indicadores: indicador de abastecimento de água (IAB); indicador de esgotamento sanitário (IES); indicador de resíduos sólidos (IRS); indicador de drenagem (IDR); indicador de saúde (ISaúde); indicador socioeconômico (ISE) e indicador de serviços (IServiços). Por fim, definiu-se que os especialistas deveriam ser selecionados e divididos por áreas de atuação, compondo sete grupos, sendo quatro relacionados ao saneamento básico, um à saúde ambiental e outros dois à gestão ambiental e às comunidades rurais. Os dois últimos grupos têm a função de permitir a análise da composição dos indicadores e de revelar, pelos representantes das comunidades, as particularidades e limitações das áreas rurais. Assim, a fase de análise prévia cumpriu com a tarefa de definir a metodologia a ser utilizada na proposição do ISARural.

Proposição do ISARural

Após o consenso obtido na fase anterior, iniciou-se a proposição do ISARuralempregando o método Delphi, que foi dividido em três etapas conforme descritas na Tabela 1 . Nela é apresenta o número de especialistas convidados, a frequência e o tempo de retorno, bem como as UF e o Distrito Federal sem retorno, representando, no final da composição do ISARural, 70,4% de participação, que, em função das dimensões geográficas do país, foi considerada como excelente.

Tabela 1

Etapas da aplicação do método Delphi, com o número de especialistas convidados, frequência de retorno, período e unidades federativas brasileiras sem retorno dos especialistas.

Etapas do método Delphi		Quantidade de especialistas convidados	Retorno dos especialistas (%)	Período (dias)	Participação de representantes das UF (%)	UF sem retorno de resposta
1ª	1ª rodada para escolha e sugestão de indicadores e sugestão de subindicadores	168	38,1	52	85,2	MT, MS, PA e PE
	2ª rodada para escolha dos indicadores	64	84,4	46	77,8	MT, MS, PA, PE, AM e RS
2ª	Ponderação dos pesos dos indicadores	54	87,0	37	70,4	MT, MS, PA, PE, AM, RS, ES e SE
3ª	1ª rodada para análise, escolha e ponderação dos subindicadores	66	60,6	60	74,1	MT, MS, PA, PE, AM, AL e ES
	2ª rodada para análise e ponderação dos subindicadores	40	87,5	40	70,4	MT, MS, PA, PE, AM, AL, ES e RS

UF: Unidade Federativa Brasileira; AL: Alagoas; AM: Amazonas; ES: Espírito Santo; MT: Mato Grosso; MS: Mato Grosso do Sul; PA: Pará; PE: Pernambuco; RS: Rio Grande do Sul; SE: Sergipe.

A frequência de concordância dos sete indicadores, definidos na análise prévia e sugeridos na 1ª e 2ª rodadas de seleção dos indicadores do ISARural( Tabela 1 ), está apresentada na Figura 1 , junto à frequência de sugestão de três novos indicadores sugeridos na 1ª rodada e a porcentagem de concordância de inclusão deles. Na 1ª rodada, os indicadores IAB, IES,IRSe ISaúdeobtiveram frequência de concordância de 100%, tendo apenas algumas ressalvas de concordâncias parciais, tal como a inclusão da palavra “manejo” no IRS, passando para indicador de manejo de resíduos sólidos (IMRS). A maioria dos especialistas concordou, total ou parcialmente, com o IDR(89,06%), ISE(98,44%) e IServiços(79,69%).

Figura 1

Frequência de concordância da permanência e da inclusão dos indicadores na composição do ISARural obtida na primeira e segunda rodadas da primeira etapa da aplicação do método Delphi.

Em relação ao IDR, os especialistas que não concordaram com sua inclusão (10,94%) justificaram que sua relevância é apenas para áreas urbanas, pois, para a área rural, a drenagem é um processo natural, e que a Lei Federal nº 11.455/2007 contempla apenas as áreas urbanas. Todavia, o manejo das águas pluviais foi considerado nos indicadores do PNSR . Para esse indicador, também foi sugerido a inclusão da palavra “manejo”, tendo como referência os componentes do saneamento rural do PNSR, passando para indicador de manejo de águas pluviais (IMAP) no lugar do IDR. Quanto ao ISE, apenas um especialista não concordou com a sua inclusão, não apresentando, porém, justificativas. Já para o IServiços, houve justificativas de não concordância por ele ser um indicador muito abrangente, apresentar dificuldade para a obtenção dos dados e por estar contemplado nos indicadores anteriores. Nesta rodada, foi observada a sugestão de mais 21 indicadores diferentes dos sete iniciais, sendo que foi considerado relevante aquele indicador sugerido por dois ou mais especialistas, resultando em três indicadores: 1) indicador de condições de moradia (ICM); 2) indicador de energia elétrica (IEL); e 3) indicador de controle de vetores (ICV) ( Figura 1 ).

Ainda na 1ª rodada, os subindicadores sugeridos pelos especialistas foram separados em grupos que englobassem a mesma temática. Os que obtiveram maior frequência foram utilizados na proposição dos subindicadores na 3ª etapa da aplicação do método Delphi.

Na 2ª rodada, todos os questionamentos e observações foram apresentados aos especialistas, com a opção de realizarem uma nova análise sobre a composição do ISARural. Dentre os dez indicadores sugeridos, oito apresentaram frequência superior a 70% de concordância (total e parcial), os quais foram mantidos e levados para a ponderação da fórmula. Desse modo, considerou-se que os indicadores IELe ICVjá estavam contemplados pelos demais, sendo, assim, retirados do índice. O ISARuralficou definido pelo uso de oito indicadores, quatro relacionados aos componentes do saneamento básico, um à saúde, um às condições socioeconômicas, um aos serviços ofertados nos aglomerados rurais e um às condições de moradia. Desta forma, permaneceram como indicadores: IAB; IES; IMRS; IMAP; ISaúde; ISE; IServiços;e ICM. Os indicadores de saneamento básico e saúde somaram 75,81% dos pesos do ISARural.

Na rodada seguinte, relativa à 2ª etapa da aplicação do método Delphi, foi realizada a ponderação dos pesos pelos especialistas para cada um os indicadores, resultando nos seguintes valores médios e desvios padrão para cada indicador: IAB= 22,82 ± 7,45; IES= 19,44 ± 5,29; IMRS= 13,16 ± 4,01; IMAP= 7,82 ± 3,39; ISaúde= 12,55 ± 4,85; ISE= 8,70 ± 3,92; IServiços= 6,35 ± 2,94 e ICM= 9,16 ± 4,62. O ISARuralresultou do valor médio dos pesos atribuídos pelos especialistas para cada indicador, originando a Equação 1,

Legenda: indicador de abastecimento de água = IAB; indicador de esgotamento sanitário = IES; indicador de manejo de resíduos sólidos = IMRS; indicador de manejo de águas pluviais = IMAP; indicador de saúde = ISAÚDE; indicador socioeconômico = ISE; indicador de serviços = IServiços; e indicador de condições de moradia = ICM.

Para a 1ª rodada da 3ª etapa da aplicação do método Delphi, e a partir dos grupos de subindicadores que obtiveram maior percentagem de sugestão na 1ª rodada da 1ª etapa, consultou-se a bibliografia técnico-científica específica, levando-se em consideração o conceito de salubridade ambiental, meio pelo qual se formulou uma relação de subindicadores enviados para consulta aos especialistas. A frequência de concordância da inclusão de subindicadores das fórmulas e das pontuações está apresentada na Figura 2 .

Figura 2

Frequência de concordância da inclusão dos subindicadores de cada indicador, bem como das fórmulas e pontuações sugeridas na primeira rodada.

Os subindicadores do IAB, IMRS, ISEe ICMobtiveram frequência de concordância de inclusão de 100%, com algumas ressalvas de adequações nas descrições das fórmulas e ponderações.

Nos subindicadores do IES, apenas dois especialistas (7,1%) não concordaram com a inclusão, justificando que não seria necessário separar o esgoto sanitário em excretas e águas servidas. Porém, nos estudos aplicados em áreas rurais , essa separação foi considerada relevante. Logo, esses subindicadores foram mantidos para a próxima rodada, apenas com pequenas alterações nas fórmulas e pontuações, de acordo com as sugestões.

A respeito do IMAP, metade dos subindicadores (IAPV,IIAe IE) obtiveram concordância em 100%, e a outra metade obteve frequência de concordância de 87,5% para IUV, 91,7% para ICESe 95,8% para IUS. A justificativa foi a irrelevância desses indicadores, influenciando também as respostas obtidas nas fórmulas e pontuações.

Quanto ao IServiços, somente os subindicadores IEEe ITPnão obtiveram concordância de inclusão em 100%, ficando em 88,9%. Nas descrições das fórmulas, a discordância (11,1%) ocorreu nos subindicadores IE, IS, IEEe ITP, entre os quais foi sugerida a inclusão do critério de atendimento dos serviços nos subindicadores IEe IS.

Os subindicadores do ISaúde, apesar de terem obtido concordância de inclusão superior a 80%, apresentaram diversas considerações nas descrições das fórmulas. Uma delas foi a modificação da forma de amostragem, de domicílio para habitantes, obtendo a ocorrência da doença. Por ela modificar toda a forma de cálculo, as alterações sugeridas para avaliação na 2ª rodada da 3ª etapa foram apresentadas aos especialistas. Para os demais indicadores, mostrou-se somente a opção de ponderação dos subindicadores.

Na última rodada, foram ponderados todos os subindicadores com a média dos pesos atribuídos e também se obteve a frequência de concordância das alterações nas fórmulas dos subindicadores do ISaúde. Apenas um especialista discordou do subindicador de tratamento da água domiciliar (IPTA); os demais concordaram integralmente. As fórmulas finais dos indicadores e seus respectivos subindicadores e pontuação estão apresentadas na Tabela 2 .

Tabela 2

Fórmulas para o cálculo dos indicadores IAB, IES, IMRS, IMAP, ISaúde, ISE, IServiços e ICM, que compõem o ISARural e seus subindicadores, com descrição e pontuação.

I_AB=0,4212I_AA+0,3512I_QA+0,2277I_FA
Subindicador	Fórmula	Pontuação	Descrição
Abastecimento adequado de água no domicílio (IAA)	I_AA=DraaDrt×100%	Pela fórmula	Draa= número de domicílios do aglomerado rural abastecidos por rede de distribuição de água, com canalização interna no domicílio ou na propriedade, ou por poço, nascente ou cisterna de captação de água de chuva, com canalização interna Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Qualidade da água (IQA)	I_QA=NAANRA×100%	I_oA =100%− Pontuação =100I_oA =95 a 100% - Pontuação =80I_oA =85 a 95% - Pontuação =60I_QA =70 a 85% - Pontuação =40I_oA =50 a 70% - Pontuação =20I_oA <50% - Pontuação =0	NAA= quantidade de amostras conformes a valores de qualidade aceitáveis da água relativos à colimetria, ao cloro e à turbidez NRA= quantidade de amostras realizadas
Frequência no abastecimento de água (IFA)	I_FA=DrfaDrt×100%	Pela fórmula	Drfa= número de domicílios rurais em que nunca ou raramente (1 vez por mês) falta água Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
I_ES=0,6349I_DE+0,3651I_DAS
Subindicador	Fórmula	Pontuação	Descrição
Destinação adequada de excretas (IDE)	I_DE= Dre  Drt ×100%	Pela fórmula	Dre= número de domicílios do aglomerado rural atendidos por rede coletora seguida de tratamento, fossa séptica ou tecnologias de tratamento de esgoto na zona rural para excretas Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Destinação adequada de águas servidas (IDAS)	I_DAS= Dras  Drt ×100%	Pela fórmula	Dras= número de domicílios do aglomerado rural atendidos por rede coletora seguida de tratamento, fossa séptica ou tecnologias de tratamento de esgoto na zona rural para águas servidas Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
I_MRS =0,2817I_CRS +0,2985I_DRS +0,1970I_SRS +0,2228I_DEA
Subindicador	Fórmula	Pontuação	Descrição
Coleta adequada de resíduos sólidos (ICRS)	I_CRS=DrcDrt×100%	Pela fórmula	Drc= número de domicílios do aglomerado rural atendido por sistemas de coleta direta ou indireta de resíduos sólidos com frequência de no mínimo uma vez por semana Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Destinação adequada de resíduos sólidos (IDRS)	I_DRS=1−DrdDrt×100%	Pela fórmula	Drd= número de domicílios do aglomerado rural que enterram, queimam ou destinam a céu aberto os resíduos sólidos Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Separação dos resíduos sólidos (ISRS)	I_SRS=DrSDrt×100%	Pela fórmula	Drs= número de domicílios do aglomerado rural que realizam a separação dos resíduos sólidos Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Destinação adequada de embalagens de agrotóxicos (IDEA)	I_DEA= Drea  Drta ×100%	Pela fórmula	Drea= número de domicílios do aglomerado rural que devolvem as embalagens de agrotóxicos ao fabricante, vendedor do produto ou a um posto de entrega Drta= número de domicílios totais do aglomerado rural que utilizam agrotóxicos
I_MAP=0,1639I_APV+0,1308I_UV+0,1580I_CES+0,2133I_IA+0,1721I_E+0,1619I_US
Subindicador	Fórmula	Pontuação	Descrição
Manejo de águas pluviais adequados nas vias (IAPV)	I_APV=DrvpDrt×100%	Pela fórmula	Drvp= número de domicílios do aglomerado rural localizados em vias com pavimentação, meio fio e bocas de lobo Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Dificuldade ou impossibilidade de utilização das vias de acesso (IUV)	I_UV=DracDrt×100%	Pela fórmula	Drac= número de domicílios do aglomerado rural que não apresentaram dificuldade de acesso às suas casas nos últimos cincos anos Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Controle de escoamento superficial (ICES)	I_CES= Drce Drt×100%	Pela fórmula	Drce= número de domicílios do aglomerado rural com dispositivos de controle de escoamento superficial excedente, como curva de nível, canaleta ou valeta, ou outros Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Ocorrência de inundação e alagamento (IIA)	I_IA= Dria  Drt ×100%	Pela fórmula	Dria= número de domicílios do aglomerado rural sem ocorrência de inundações, nos últimos cinco anos, e alagamento Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Erosões (IE)	I_E= Dre Drt×100%	Pela fórmula	Dre= número de propriedades do aglomerado rural que não apresentaram erosões Drt= número de propriedades totais do aglomerado rural
Uso do solo (IUS)	I_US= Cus ×100%	Pela fórmula	Uso do solo predominante do aglomerado rural (Cus), critério: vegetação nativa: 1; pastagem: 0,5; agricultura: 0,25; solo exposto: 0
I_Saúde =0,1557I_DD+0,1292I_DH+0,1038I_VD+0,1018I_VE+0,0941I_VL+0,1710I_MI+0,1414I_PTA+0,1030I_PHM
Subindicador	Fórmula	Pontuação	Descrição
Ocorrência de diarreia (IDD)	I_DD=1−HrddHrt×100%	Pela fórmula	Hrdd = número de habitantes residentes no aglomerado rural com diarreia no último mês. Hrt= número total de habitantes residentes no aglomerado rural
Ocorrência de Hepatite A (IDH)	I_DH=1−HrdhHrt×100%	Pela fórmula	Hrdh= número habitantes residentes no aglomerado rural diagnosticados com hepatite A Hrt= número total de habitantes residentes no aglomerado rural
Dengue (IVD)	I_VD=1−HrvdHrt×100%	Pela fórmula	Hrvd= número de habitantes residentes no aglomerado rural diagnosticados com dengue, zika, chikungunya ou febre amarela Hrt= número total de habitantes residentes no aglomerado rural
Esquistossomose (IVE)	I_VE=1− Hrve Hrt×100%	Pela fórmula	Hrve= Número de habitantes residentes no aglomerado rural diagnosticados com esquistossomose Hrt= Número total de habitantes residentes no aglomerado rural
Leptospirose (IVL)	I_VL=1−HrvlHrt×100%	Pela fórmula	Hrvl= número de habitantes residentes no aglomerado rural diagnosticados com leptospirose Hrt= número total de habitantes residentes no aglomerado rural
Mortalidade infantil (IMI)	I_MI=1−CrmiCrt×100%	Pela fórmula	Crmi= número de crianças menores de 1 ano residentes no aglomerado rural com ocorrência de óbito no último ano Crt= número total de crianças menores de 1 ano residentes no aglomerado rural
Tratamento da água domiciliar (IPTA)	I_PTA=DrtaDrt×100%	Pela fórmula	Drta= número de domicílios do aglomerado rural que realizam algum tratamento na água para beber, como filtração, fervura ou desinfecção Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Higienização das mãos (IPHM)	I_PHM=HrmrHrt+HrmbHrt2×100%	Pela fórmula	Hrmr= número de habitantes residentes no aglomerado rural que sempre lavam as mãos com água e sabão antes das refeições Hrmb= número de habitantes residentes no aglomerado rural que sempre lavam as mãos com água e sabão após o uso do banheiro Hrt= número total de habitantes residentes no aglomerado rural
I_SE=0,4389I_RF+0,2556I_ECF+0,3056I_ED
Subindicador	Fórmula	Pontuação	Descrição
Renda per capita familiar (IRF)	I_RF=DrrfDrt×100%	Pela fórmula	Drrf= número de domicílios do aglomerado rural com renda mensal per capita familiar maior ou igual a um salário-mínimo Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Escolaridade do chefe de família (IECF)	I_ECF= Drecf  Drt ×100%	Pela fórmula	Drecf= número de domicílios do aglomerado rural cujo chefe de família possui pelo menos o ensino fundamental completo Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Educação (IED)	I_ED=Epa^∗Fpj^24	Pela fórmula	Escolaridade da população adulta (Epa) = percentual de habitantes do aglomerado rural com 18 anos ou mais de idade com o ensino fundamental completo Fluxo escolar da população jovem (Fpj): média aritmética (1) do percentual de crianças de 5 a 6 anos frequentando a escola; (2) do percentual de jovens de 11 a 13 anos frequentando os anos finais do ensino fundamental regular; (3) do percentual de jovens de 15 a 17 anos com ensino fundamental completo, e (4) do percentual de jovens de 18 a 20 anos com ensino médio completo
I_Serviços =0,2222I_E+0,2806I_S+0,2000I_EE+0,1444I_MC+0,1528I_TP
Subindicador	Fórmula	Pontuação	Descrição
Educação (IE)	I_E=E×100%	Pela fórmula	Educação básica no aglomerado rural (E), critério: o aglomerado rural é atendido por serviço de educação básica (escola no aglomerado rural ou disponibilidade de transporte escolar até uma unidade de educação básica) = 1; o aglomerado rural não é atendido serviço de educação pública = 0
Saúde (IS)	I_S=S×100%	Pela fórmula	Saúde no aglomerado rural (S), critério: o aglomerado rural é atendido por serviço de saúde (posto de atendimento ou agentes comunitários) = 1; o aglomerado rural não é atendido por serviço de saúde pública = 0
Energia elétrica (IEE)	I_EE= Dree  Drt ×100%	Pela fórmula	Dree= número de domicílios do aglomerado rural com energia elétrica. Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Meio de comunicação (IMC)	I_MC=DrmcDrt×100%	Pela fórmula	Drmc= número de domicílios do aglomerado rural com acesso a telefone, rádio, televisão ou internet Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Transporte público (ITP)	I_TP=Tp×100%	Pela fórmula	Transporte público no aglomerado rural (Tp), critério: o aglomerado rural é atendido por serviço de transporte público = 1; o aglomerado rural não é atendido por serviço de transporte público = 0
I_CM=0,1430Imp+0,1505I_PA+0,1555I_CA+0,3125I_B+0,2385I_RA
Subindicador	Fórmula	Pontuação	Descrição
Material usado na parede (IMP)	I_MP=DrmpDrt×100%	Pela fórmula	Drmp= número de domicílios do aglomerado rural com parede em alvenaria e reboco Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Piso adequada (IPA)	I_PA=DrpaDrt×100%	Pela fórmula	Drpa= número de domicílios do aglomerado rural com piso impermeável ou que facilite a adequada higienização Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Cobertura adequada (ICA)	I_CA=DrcaDrt×100%	Pela fórmula	Drca= número de domicílios do aglomerado rural com cobertura em telha ou outro recurso adequado ao isolamento das águas de chuva e ao isolamento térmico Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Banheiro (IB)	I_B=DrbDrt×100%	Pela fórmula	Drb= número de domicílios do aglomerado rural que possuem banheiro com vaso sanitário e chuveiro Drt= número de domicílios totais do aglomerado rural
Reservação interna adequada de água (IRA)	I_RA= Drra Drt×100%	Pela fórmula	Drra= número de domicílios do aglomerado rural com reservatório interno de água (caixa d’água) tampado e higienizado a cada seis meses Drt= número de domicílios do aglomerado rural com reservatório interno

Ao comparar a proposição final do ISARuralcom estudos encontrados na bibliografia específica, constatou-se que nenhum contempla, de forma integral, todos os indicadores. A separação dos especialistas por área de atuação trouxe a formulação de subindicadores essenciais e com especificidades, exigindo dados de simples obtenção para o cálculo. Alguns já são exigidos do poder público pelo PNSR , os outros são possíveis de se obter por meio de questionários aplicados, podendo ser empregados pelos agentes comunitários de saúde, os capacitando, assim como sugerido em Bernardes, Bernardes e Gunther .

Aplicação do ISARural

A aplicação do ISARuralproposto permitiu constatar que apenas 14% das comunidades são de média salubridade, com os assentamentos ocupando cinco das seis primeiras colocações. Nas demais comunidades (86%), há baixa salubridade ( Tabela 3 ), com 61,9% das comunidades quilombolas abaixo da média. A posição decrescente das comunidades rurais de Goiás, segundo os resultados do ISARurale dos seus indicadores, está apresentada na Tabela 3 .

Analisando-se separadamente o IAB, apenas a comunidade Povoado Veríssimo (77,23%) enquadrou-se como salubre, e 48,84% das comunidades foram classificadas com média salubridade. As demais, 39,5%, apresentaram condições de baixa salubridade e 9,3% de insalubridade. No diagnóstico do PNSR , para as aglomerações menos adensadas isoladas, 46,3% dos habitantes possuem atendimento adequado no componente abastecimento de água, estando próximo ao valor médio de 49,35 pontos ( Tabela 3 ) obtido para o IAB. A baixa salubridade ocorreu devido principalmente à qualidade da água de abastecimento, com a presença de E. coli na maioria das amostras de água analisadas, resultando em desacordo com o Anexo XX da Portaria de Consolidação nº 5 do Ministério da Saúde . A presença de E. coli na água consumida pela população em comunidades rurais é relatada em trabalhos científicos nacionais e internacionais , sendo algo recorrente e que requer atenção do poder público. Na maioria das situações, a desinfecção intradomiciliar da água com solução de hipoclorito de sódio diminuiria consideravelmente a contaminação e, consequentemente, melhoraria a salubridade. Dentre os indicadores que compõem o ISARural, o IESfoi aquele que apresentou os piores resultados, presente em 90,7% das comunidades em situação de insalubridade, o que requer maior atenção do poder público. Essa condição decorre da utilização, na grande maioria dos domicílios, de uma fossa rudimentar como solução para o esgotamento sanitário. Esse resultado corrobora com os dados apresentados no PNSR, de que apenas 15,2% dos habitantes destinam seus efluentes adequadamente , e com o estudo de Roland et al. Estudo realizado em comunidades ribeirinhas da Amazônia concluiu que uma das características que mais contribuem para a situação de insalubridade e baixa salubridade é a precariedade dos domicílios em relação à destinação adequada de excretas e águas cinzas . Somente duas comunidades (4,65%) foram classificadas com média salubridade, e outras duas (4,65%) com baixa salubridade.

Outro componente do saneamento básico preocupante é o manejo dos resíduos sólidos, representado pelo IMRS, presente em apenas 6,98% das comunidades atendidas, em mais de 80% dos domicílios por coleta direta ou indireta de resíduos sólidos. Apesar da grande maioria dos domicílios das comunidades separar os resíduos, eles não têm destinos adequados, e a queima é a principal forma de destinação, semelhante à situação apresentada no diagnóstico do PNSR e em outros estudos . Além de ser proibida pelo artigo 47 da Política Nacional de Resíduos Sólidos , essa prática, a depender da composição dos resíduos, pode liberar gases tóxicos, bem como não reduz todos os tipos de resíduos, podendo contribuir para a proliferação de doenças e influenciar a qualidade de vida da população . Diante do exposto sobre o IMRS, 53,49% das comunidades se enquadram como insalubres, 39,53% com baixa salubridade e 6,98% com média salubridade.

Em relação ao IMAP, apenas a comunidade ribeirinha Arraial da Ponte, representando 2,33% do total de comunidades analisadas, foi classificada como salubre. Essa condição foi caracterizada pela presença de pavimentação nas ruas, com meio fio e bocas de lobo (dispositivo que permite as águas de chuvas serem drenadas para a rede/galeria de águas pluviais), atendendo 50% da comunidade. Quanto às demais, 76,74% foram classificadas com média salubridade, e 20,93% com baixa salubridade. O manejo de águas pluviais é o único componente do saneamento básico em que não foi possível diagnosticar a situação vigente das áreas rurais do Brasil pelo PNSR , pois o IBGE não dispõe de dados suficientes para tal análise, sendo uma das maiores barreiras para a realização de estudos nesse componente do saneamento básico, o que detém o direcionamento adequado de políticas públicas para a resolução de problemas relacionados a infraestrutura .

O ISaúdefoi o terceiro indicador a apresentar os melhores resultados na pesquisa. A situação salubre foi registrada em 30,2% das comunidades e média salubridade em 69,8%. Isso se deve principalmente ao fato de os habitantes das comunidades não terem sido diagnosticados por um profissional de saúde com esquistossomose e/ou leptospirose, com exceção de um habitante da comunidade Julião Ribeiro, além de não ter ocorrido nenhum óbito de crianças menores de 1 ano nessas comunidades. Entretanto, muitos habitantes das comunidades testaram positivo para a hepatite A, corroborando outro estudo sobre assentamentos rurais no sudoeste de Goiás em que 82,20% dos residentes foram detectados com anticorpos para o vírus , principal fator de diminuição da salubridade nesse indicador.

O ISEfoi o segundo indicador a apresentar os piores resultados de salubridade. Desse modo, 48,84% das comunidades apresentaram situação de insalubridade e 51,16% de baixa salubridade devido à baixa escolaridade e à renda per capita mensal dos habitantes. Isso consolidou os dados apresentados no PNSR e as análises de que quanto mais baixos os níveis de escolaridade e renda, piores são as soluções adotadas em saneamento básico .

De modo geral, o IServiçosapresentou os melhores resultados, com 65,12% das comunidades salubres e 34,88% com média salubridade. Essa condição é justificada pelo fato de 100% das comunidades terem sido atendidas por serviço de educação básica, 69,77% por serviço de saúde, e, em mais de 90% dos domicílios, 93% e 62,8% delas terem acesso, respectivamente, à energia elétrica e aos meios de comunicação. O Programa Nacional de Universalização do Acesso e Uso da Energia Elétrica , responsável pela evolução da universalização do acesso à energia, com prazo limite para 2022, já foi prorrogado por diversas vezes. Portanto, ele produz, e certamente produzirá, melhorias em dinâmicas sociais e econômicas para as comunidades que ainda não são integralmente atendidas por esse serviço fundamental .

Por fim, o ICMfoi o segundo indicador a apresentar os melhores resultados de salubridade, com 67,44% das comunidades em situação salubre, 25,58% com média salubridade e 6,98% com baixa salubridade. Em geral, as comunidades possuem casas com parede, piso e cobertura adequados, incluindo o banheiro. Porém, seus reservatórios de água estão em condições inadequadas, podendo ser um dos fatores que contribui para a baixa qualidade da água e por serem locais de contaminação .

CONCLUSÕES

O ISARuralproposto está em consonância com o conceito de salubridade ambiental e pode ser empregado no âmbito das políticas públicas, como um condicionante para a priorização de ações necessárias à melhoria das condições de salubridade em aglomerados rurais, visando contribuir com o nível de saúde de suas populações, além de possibilitar uma avaliação da evolução das metas no PNSR e do Plano Municipal de Saneamento Básico. Esse índice pode ser aplicado na sua totalidade ou na avaliação de cada indicador que o compõe.

Os resultados da aplicação do ISARuralnas comunidades estudadas do estado de Goiás indicam que o poder público deve dedicar atenção prioritária para implementar ações que visem a universalização do esgotamento sanitário, seguido da melhoria das condições socioeconômicas, particularmente nas comunidades quilombolas, que apresentaram as piores condições de salubridade ambiental entre as comunidades estudadas.