[Inequalities in the Coverage and Quality of Prenatal Care in Peru, 2009-2019Desigualdades na cobertura e na qualidade da assistência pré-natal no Peru, 2009-2019].

Objective: To describe the coverage of quality prenatal care and trends in inequality of care among pregnant women in Peru in the period 2009-2019.
Methods: Cross-sectional analysis, with data on prenatal care from the Demographic and Family Health Survey for the years 2009, 2014, and 2019. The number and quality of visits during pregnancy were considered. Absolute and relative measures of health inequality were calculated for stratified groups.
Results: Coverage (number of prenatal visits) increased from 77.22% in 2009 to 87.52% in 2019. The relative gap by area of residence (between women in rural and urban areas) decreased from 15% (2009) to 3% (2019), while the percentage of pregnant women without access to quality visits decreased from 45.16% (2009) to 29.35% (2019). In terms of access to quality checkups, absolute inequality by wealth quintile was reduced by almost half, from 55.96% to 25.95%. However, in 2019, there was still a relative gap of 37% in favor of pregnant women with a university education, compared to pregnant women without schooling. Conclusions: In Peru, inequality gaps in access to prenatal visits have been closing. However, the national data set conceals inequalities in quality care between populations. Inequality in access to quality care should be used as an indicator to monitor coverage of prenatal visits.

Los países de ingresos medianos (PIM) tienen el desafío de mejorar la salud de las mujeres con escasos recursos económicos o carencias sociales, debido a limitaciones de acceso a los servicios de salud materna y atención de calidad insuficiente, con niveles elevados de mortalidad (1,2). De la misma manera, 99% de la mortalidad materna ocurre en los países en vías de desarrollo, donde se mantiene como problema de salud pública frente a muertes prevenibles por complicaciones durante la gestación (1). La atención prenatal de buena calidad permite reducir estas consecuencias adversas (3-5). De hecho, el control prenatal (CPN) es fundamental en la prevención y detección de las posibles causas de complicaciones obstétricas y para evitar muertes de recién nacidos (3,4).

En Perú la mortalidad materna ha decrecido de 481 muertes en el 2009 a 302 en el 2019 (6). En este último año, en cuanto a la atención prenatal, 98,2% de los embarazos fueron atendidos por personal calificado (6). La prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas y no trasmisibles para reducir la mortalidad materna y evitar muertes de recién nacidos mediante la atención prenatal adecuada y de calidad (7,8). Para ello resulta indispensable que la atención sea temprana, periódica, completa y con cobertura amplia durante la fase prenatal y perinatal (4,7,8). Además, se debe tener en cuenta que la calidad en la atención prenatal se asocia con una mayor permanencia de la embarazada en la atención sanitaria y con dar a luz en un establecimiento de salud, elementos que mejoran aún más los resultados de salud maternos y neonatales (3,9).

En 2020, 88,4% de las embarazadas peruanas recibió al menos seis CPN, como lo establece el Ministerio de Salud (MINSA) (10,11). No obstante, aún existen disparidades en la calidad de la atención brindada a las embarazadas; esto constituye un obstáculo para continuar mejorando los resultados de salud y alcanzar así las metas de reducción de la mortalidad materna y neonatal del tercer objetivo de desarrollo sostenible (ODS 3.1 y ODS 3.2), para garantizar una vida sana y promover el bienestar de todos a todas las edades (1,2). El monitoreo de las desigualdades en salud debería ser una prioridad que asegure que ninguno quede detrás (12,13). Sin embargo, aún falta medir y monitorizar las desigualdades en salud materna en Perú. Para esto, es necesario analizar por subpoblaciones del país y poner en evidencia diferencias injustas y, con ello, mejorar luego las estrategias institucionales orientadas al cierre de brechas entre las mujeres más favorecidas y las menos favorecidas (1,13).

Con respecto al monitoreo, ya se ha señalado que para el análisis de las desigualdades en la prestación de los servicios de salud no es posible focalizarse en temas de acceso y dejar de lado su calidad (1,2). De hecho, son conocidas las menores probabilidades de determinados grupos poblacionales para acceder a los servicios de atención prenatal de calidad, lo que deja en evidencia las desigualdades a favor de los más acomodados económicamente (14-16). Por su parte, en Perú, todavía no se han examinado en profundidad las desigualdades en la calidad de la atención prenatal, aunque existe evidencia de los factores asociados a una atención de calidad (5,17). Tampoco hay información sistematizada de la evolución de las desigualdades en la cobertura de las visitas prenatales, ni de su calidad en la última década. Además, si bien se conocen los valores nacionales de la cobertura con respecto a la cantidad de controles, es necesario aún explorar los datos nacionales, ya que estos pueden ocultar desigualdades entre poblaciones. Con lo anterior, el objetivo fue describir la cobertura y la evolución de las disparidades en la atención prenatal de calidad de las mujeres peruanas en el período 2009-2019 mediante la exploración de las desigualdades relativas al quintil de riqueza, nivel educativo y lugar de residencia.

MATERIALES Y MÉTODOS

El estudio es un análisis transversal en serie en el que se utilizaron tres encuestas representativas a nivel nacional. Se analizaron datos del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) de los años 2009, 2014 y 2019. Esta encuesta comparte la estructura de la Encuesta Demográfica de Salud (DHS, por su sigla en inglés). La ENDES obtiene información de salud de mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años) y de sus hijos menores de cinco años.

El muestreo fue bietápico y por conglomerados (unidades primarias de muestreo) compuestos por aproximadamente 140 hogares y estratificados por áreas urbanas y rurales (unidades secundarias de muestreo) de los 24 departamentos y dos provincias nacionales.

De los tres años considerados se incluyeron 8 154 mujeres que habían dado a luz nacidos vivos (NV) en el año anterior a la encuesta. En aquellas que habían tenido más de un nacimiento en el período de análisis, solo se consideró información del último embarazo. En la figura 1 se muestra el diagrama de selección de la muestra junto con el resto de los criterios de inclusión.

FIGURA 1.

Diagrama de selección de la muestra a partir de los datos de las Encuestas Demográficas y de Salud Familiar, Perú

Se obtuvo información sobre los cuidados prenatales como indicador de la salud materna, con el detalle del número de visitas prenatales durante el embarazo y la calidad de estas. Se categorizó la cantidad de visitas (menos de seis y de seis a más). Seis controles de atención es el número mínimo requerido durante la gestación, de acuerdo con las recomendaciones del MINSA en su Norma Técnica de Salud (11). La calidad de los cuidados se definió considerando la realización de al menos seis procedimientos durante las visitas prenatales como el mínimo prescrito para un cuidado prenatal adecuado; es decir: i) seis o más visitas prenatales, ii) primera visita realizada durante el primer trimestre de embarazo, iii) medición de la presión arterial en al menos una visita, iv) medición del peso en al menos una visita, v) realización de exámenes de sangre, y vi) análisis de orina.

Respecto al nivel educativo alcanzado, se determinaron cinco categorías: sin educación (con ausencia de educación formalizada), primaria (cualquier nivel de educación primaria, incluida la educación primaria completa), secundaria (cualquier nivel de educación secundaria, incluida la educación secundaria completa), superior no universitaria (cualquier nivel de educación técnica superior no universitaria, incluida la educación superior no universitaria completa) y superior universitaria (incluyó a las mujeres con educación universitaria parcial o completa).

Se asumieron los quintiles de riqueza determinados por la ENDES y asignados a los hogares de las encuestadas seleccionadas en función de los activos de su núcleo familiar. Así, en lugar de ingresos o consumos, el quintil dependerá de la disponibilidad de bienes, servicios y de las características de la vivienda, por ejemplo, el acceso a servicios de agua potable y electricidad. De esta manera, el quintil 1 (Q1) representa el estatus socioeconómico más bajo, mientras que el quintil 5 (Q5) representa el estatus socioeconómico más alto.

Para los análisis se especificaron las características del muestreo de la encuesta que incluyen las ponderaciones según estratos y diseño. A fin de ponderar la muestra, se consideraron características para muestreos complejos. En lo específico como variable de estratificación se utilizó la variable V022, la variable de cluster fue la V001 (conglomerado) y para los pesos muestrales se empleó la variable V005 (factor de ponderación). Se calcularon frecuencias, porcentajes, el cambio relativo porcentual anual e intervalos de confianza del 95% (IC95%) con el software Stata® SE 15. Se estimaron proporciones, a nivel nacional, de mujeres con seis o más visitas prenatales y de aquellas que habían tenido acceso a un cuidado prenatal de calidad. Se consideraron, igualmente, subgrupos de acuerdo con el área de residencia (rural y urbano), al nivel educativo alcanzado y por quintiles de riqueza.

En la medición de las disparidades en salud de los diferentes grupos se utilizaron medidas absolutas y relativas calculadas con el software Health Disparities Calculator Version 2.0.0® del National Cancer Institute. Entre las medidas absolutas se empleó la diferencia de rango (DR) para comparar la salud de los grupos sociales menos favorecidos con los más favorecidos por cada variable de estratificación (14). Asimismo, se calculó el índice de desigualdad de la pendiente (SII, por su sigla en inglés) mediante un modelo de regresión lineal basado en mínimos cuadrados ponderados, con captura de la diferencia absoluta en los valores estimados del indicador de salud entre los más favorecidos y los más desfavorecidos. Se controló el supuesto de linealidad y se asumió ausencia de desigualdad con valor del índice igual a cero (18). Al contrario, cuanto más alto es su valor, mayor es la desigualdad. Los resultados se expresaron en puntos porcentuales (p.p.). Se consideraron estadísticamente significativos los valores de p <0,05.

Como medida relativa, en cada variable de estratificación, se determinó la razón (ratio) dividiendo los valores de la cobertura del grupo más favorecido, por aquellos del grupo menos aventajado; se estimó así el exceso del servicio de atención prenatal respecto al otro subgrupo (19). Se crearon gráficos de tipo equiplots con Equiplot Creator Tool del International Center for Equity in Health® (Pelotas, Brasil), para visualizar las brechas entre los quintiles, los niveles de educación y entre el área de residencia urbana y rural (19).

Como análisis secundario de una base de datos de dominio público no es posible identificar a las participantes. La información de la ENDES se encontraba adecuadamente anonimizada.

RESULTADOS

En el cuadro 1 se muestra la proporción de mujeres que en Perú tuvieron el mínimo recomendado de seis visitas de atención prenatal. En este cuadro se pueden consultar también los estimados estratificados por área de residencia, quintil de riqueza y nivel educativo, así como las medidas absolutas y relativas de desigualdad en salud. En los años 2009, 2014 y 2019, 77,04% (IC95%: 76,99-77,09); 82,73% (IC95%: 82,18-83,28) y 87,15% (IC95%: 87,12-87,18) de las entrevistadas, respectivamente, tuvo seis o más controles.

CUADRO 1.

Cobertura nacional de seis o más visitas de atención prenatal estratificada por área de residencia, riqueza del hogar y nivel educativo, Perú (2009, 2014 y 2019)

Estratos		2009	(n = 2 222)		2014	(n = 1 790)		2019	(n = 4 142)
	N[a]	n (%)	IC95%	N[a]	n (%)	IC95%	N[a]	n (%)	IC95%
Nacional	2 222	1 712 (77,04)	76,99-77,09	1 790	1 481 (82,73)	82,18-83,28	4 142	3 610 (87,15)	87,12-87,18
Rural (R)	978	693 (70,85)	70,78-70,91	744	577 (77,55)	76,83-78,16	1 285	1 093 (84,92)	84,88-84,95
Urbano (U)	1 244	1 019 (81,91)	81,85-81,96	1 046	904 (86,42)	85,85-86,94	2 855	2 517 (88,16)	88,12-88,19
Ratio U/R	-	1,15	1,13-1,16	-	1,11	1,10-1,12	-	1,03	1,01-1,04
Q1	655	421 (64,27)	64,20-64,33	577	431 (74,69)	73,90-75,29	1 220	1 005 (82,37)	82,32-82,40
Q2	599	466 (77,79)	77,73-77,84	469	383 (81,66)	80,97-82,22	1 127	983 (87,22)	87,18-87,25
Q3	511	430 (84,14)	84,09-84,18	352	311 (88,35)	87,78-88,81	785	702 (89,42)	89,38-89,45
Q4	303	257 (84,81)	84,76-84,85	248	220 (88,7)	88,19-89,20	608	550 (90,46)	90,43-90,48
Q5	154	138 (89,61)	89,56-89,65	144	136 (94,44)	94,03-94,76	402	370 (92,03)	92,00-92,05
Ratio Q5/Q1	-	1,39	1,37-1,40	-	1,26	1,24-1,27	-	1,11	1,09-1,12
DR	-	25,34	25,28-25,39	-	19,75	19,06-20,33	-	9,66	9,65-9,67
SII (p.p.)	-	28,85	28,78-28,91	-	23,27	22,52-23,87	-	11,28	11,24-11,31
Sin educación	64	46 (71,87)	71,74-71,85	56	36 (64,28)	63,43-64,96	55	39 (70,9)	70,85-70,94
Primaria	722	494 (68,42)	68,33-68,46	485	376 (77,52)	76,83-78,16	735	606 (82,44)	82,36-82,52
Secundaria	1 012	800 (79,05)	78,94-79,08	807	674 (83,51)	82,90-84,09	1 955	1670 (85,42)	85,36-85,43
Técnica Superior (Se)	275	242 (88)	87,95-88,04	274	241 (87,95)	87,37-88,42	786	735 (93,51)	93,47-93,52
Universitaria (Un)	142	123 (86,61)	86,55-86,64	159	147 (92,45)	91,97-92,82	562	512 (91,1)	91,07-91,12
Ratio Un/Se	-	1,2	1,19-1,21	-	1,43	1,41-1,45	-	1,28	1,27-1,29

Frecuencias absolutas del estrato.

IC95%, intervalo de confianza del 95%; DR, diferencia de rango; Q, quintil; SII, índice de desigualdad de la pendiente; p.p., puntos porcentuales.

elaboración propia a partir de los resultados del estudio.

En lo que respecta a la desigualdad de acceso en la cantidad de controles, la SII disminuyó a más de la mitad en el 2019: de 28,85% (IC95%: 28,78-28,91) en el 2009 a 11,28% (IC95%: 11,24-11,31), lo que indica una disminución de la divergencia entre quintiles. El incremento en la cobertura en el año 2019 se observa en la figura 2a, donde la distancia entre los subgrupos es menor respecto a los dos períodos anteriores, lo que indica un decremento en la desigualdad absoluta. Otro elemento por destacar es el menor cambio relativo porcentual para el Q5 respecto al 2009 en relación con el resto de los subgrupos. Estos cambios fueron de 5,39% (2014) y de 2,70% (2019).

FIGURA 2.

A, cobertura de al menos seis visitas de atención prenatal y de calidad adecuada de la atención prenatal, según quintiles de riqueza del hogar. B, cobertura de al menos seis visitas de atención prenatal y de calidad adecuada de la atención prenatal, según el área de residencia, Perú (2009, 2014 y 2019)

En las medidas relativas de desigualdad, la variación de la razón por la variable de estratificación educación se incrementó de 1,20 (IC95%: 1,19-1,21) en el 2009 a 1,28 (IC95%: 1,27-1,29) en el 2019 (cuadro 1). Este aumento indica una mayor cobertura (28% de diferencia relativa) en el número de seis a más visitas prenatales para las mujeres con estudios universitarios, respecto a las que no tienen estudios.

En el cuadro 2 se aprecia un incremento en la cobertura de calidad en el cuidado prenatal. En el 2009, 54,74% (IC95%: 54,66-54,78) de las encuestadas recibió controles de adecuada calidad, mientras que en el 2019 fueron 70,28% (IC95%: 70,24-70,32). De la misma manera, los datos analizados respecto a la variable de estratificación área de residencia señalan que disminuyó en el tiempo la discrepancia de la cobertura de visitas de atención prenatal de calidad entre el área urbana y la rural. En este sentido, la diferencia que todavía favorece las áreas urbanas, en el 2009 fue de 22,87 p.p. (IC95%: 22,74-23,00), en el 2014 de 18,59 p.p. (IC95%: 18,44-18,74) y, en el 2019, de 8,07 p.p. (IC95%: 7,97-8,16), respectivamente. La distancia que permanece entre estos subgrupos respecto a los dos períodos anteriores, que indica desigualdad absoluta por lugar de residencia, se muestra en la figura 2b.

CUADRO 2.

Cobertura nacional de la atención prenatal de calidad estratificada por área de residencia, riqueza del hogar y nivel educativo, Perú (2009, 2014 y 2019)

Estratos		2009	(n = 2 222)		2014	(n = 1 790)		2019	(n = 4 142)
	N[a]	n (%)	IC95%	N[a]	n (%)	IC95%	N[a]	n (%)	IC95%
Nacional	2 222	1 216 (54,72)	54,66-54,78	1 790	1 140 (63,68)	62,97-64,39	4 142	2 911 (70,28)	70,24-70,32
Rural (R)	978	410 (41,92)	41,85-41,98	744	393 (52,82)	52,00-53,59	1 285	832 (64,74)	64,69-64,78
Urbano (U)	1 244	806 (64,79)	64,72-64,85	1 046	747 (71,41)	70,67-72,12	2 855	2 079 (72,81)	72,76-72,85
Ratio U/R	-	1,54	1,52-1,55	-	1,35	1,33-1,36	-	1,12	1,10-1,13
Q1	655	237 (36,18)	36,11-36,24	577	282 (48,87)	48,00-49,59	1 220	752 (61,63)	61,58-61,67
Q2	599	305 (50,91)	50,84-50,97	469	288 (61,4)	60,62-62,17	1 127	762 (67,61)	67,56-67,65
Q3	511	337 (65,94)	65,87-66,00	352	262 (74,43)	73,70-75,09	785	583 (74,26)	74,21-74,30
Q4	303	209 (68,97)	68,90-69,03	248	186 (75)	74,30-75,69	608	487 (80,09)	80,05-80,12
Q5	154	128 (83,11)	83,06-83,15	144	122 (84,72)	84,12-85,27	402	327 (81,34)	81,30-81,37
Ratio Q5/Q1	-	2,29	2,27-2,30	-	1,12	1,11-1,13	-	1,31	1,29-1,32
DR	-	46,93	46,86-46,99	-	35,85	35,03-36,56	-	19,71	19,67-19,74
SII (p.p.)	-	55,96	55,89-56,02	-	42,65	41,80-43,39	-	25,95	25,90-25,99
Sin educación	64	27 (42,18)	42,03-42,16	56	24 (42,85)	42,00-43,59	55	33(60)	59,95-60,04
Primaria	722	312 (43,21)	43,13-43,26	485	258 (53,19)	52,30-53,89	735	460 (62,58)	62,53-62,62
Secundaria (Se)	1 012	564 (55,73)	55,63-55,76	807	514 (63,69)	62,83-64,36	1 955	1 290 (65,98)	65,85-66,04
Técnica superior	275	201 (73,09)	72,94-73,14	274	210 (76,64)	75,92-77,27	786	624 (79,38)	79,26-79,43
Universitaria (Un)	142	106 (74,64)	74,54-74,65	159	128 (80,5)	79,86-81,13	562	462 (82,2)	82,16-82,23
Ratio Un/Se	-	1,76	1,75-1,77	-	1,87	1,86-1,89	-	1,37	1,36-1,38

Frecuencias absolutas del estrato.

IC95%, intervalo de confianza del 95%; DR, diferencia de rango; Q, quintil; SII, índice de desigualdad de la pendiente; p.p., puntos porcentuales.

elaboración propia a partir de los resultados del estudio.

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Asimismo, en lo que respecta al SII en la calidad de visitas, el porcentaje disminuyó casi la mitad, de 55,96% (IC95%: 55,89-56,02) en el 2009 a 25,95% (IC95%: 25,90-25,99) en el 2019 (cuadro 2). Hasta el último año analizado, los valores positivos señalan que la cobertura de controles de calidad fue más amplia en el grupo de mujeres del quintil más alto. No obstante, el quintil más pobre es el que ha experimentado el cambio relativo porcentual más alto con respecto al 2009 (70,34%), seguido por el Q2 en el 2019 (32,80%).

Por otra parte, examinando los quintiles representados en la figura 2 se confirma el mantenimiento de un patrón de desigualdad. Estos se encuentran ordenados del más bajo (Q1) al más alto (Q5) e indican, con la mayor riqueza del hogar, un incremento monotónico de la cobertura de la atención prenatal (figura 2a). En los años 2009, 2014 y 2019 se puede observar un esquema de desigualdad superior con cobertura para las mujeres residentes en zonas urbanas (figura 2b), ya sea para las visitas de calidad como para la cantidad de visitas prenatales.

Al analizar por el nivel educativo, la diferencia en el 2019 continúa favoreciendo al grupo con mayor escolaridad en el recibir visitas prenatales de calidad: 22,20% (IC95%: 22,15-22,24) respecto a las mujeres sin escolaridad y 19,62% (IC 95%: 19,56-19,63) para aquellas con solo educación primaria. En la figura 3 se observan las diferencias en la cobertura de visitas de calidad que favorecen al grupo de universitarias para el 2019. En ese mismo año, el dato también es confirmado por la ratio (universitaria/sin educación: 1,37; IC95%: 1,36-1,38), con 37% más de cobertura a las mujeres con mayor educación (cuadro 2).

FIGURA 3.

Cobertura de al menos seis visitas de atención prenatal y de calidad adecuada de la atención prenatal, según el nivel educativo, Perú, 2009, 2014 y 2019

DISCUSIÓN

Se exploraron desigualdades socioeconómicas en la atención prenatal como indicador de salud materna con el uso de medidas absolutas y medidas relativas. En Perú, durante el período considerado, las medidas absolutas de desigualdad han experimentado una disminución. Sin embargo, persisten diferencias notables entre las mujeres de los subgrupos estudiados. Pese a que las brechas han disminuido en los últimos diez años, las mujeres peruanas de las áreas urbanas, con mayor nivel educativo y pertenecientes a los quintiles más altos presentan los niveles mayores de cobertura en la atención prenatal. Asimismo, para el 2019, tres de cada diez embarazadas no accedieron a visitas prenatales de calidad.

En relación con las variables de estratificación, otros estudios de países latinoamericanos de ingresos medianos coinciden en señalar que se asocian a la presencia de desigualdades en salud materna factores como la ubicación de la vivienda de la mujer, su religión, nivel educativo y el nivel de riqueza del hogar (20-22). En particular, se ha informado entre los determinantes para recibir un número adecuado de visitas prenatales el vivir en zonas urbanas, tener niveles altos de educación y provenir de un núcleo familiar con un quintil elevado (22,23). Otro estudio peruano con datos del 2017 señaló una atención prenatal adecuada en 56,1% de la muestra estudiada vinculada positivamente a la educación y al nivel de bienestar económico (17). Las encuestadas con niveles educativos más altos (RP: 1,15; IC95%: 1,07-1,23) y pertenecientes al quintil más rico (RP: 1,16; IC95%: 1,05-1,28) tenían mayor probabilidad de recibir un cuidado prenatal adecuado, en comparación con aquellas sin educación y pertenecientes a hogares más pobres (17).

Los hallazgos indican que la brecha en la cantidad mínima de controles ha disminuido; sin embargo, para el 2019 tres de cada diez embarazadas no accedieron a una atención prenatal de calidad. El MINSA, siguiendo las indicaciones de la Organización Mundial de la Salud, asume un mínimo de seis controles prenatales (11,24). Empero, con niveles de cobertura de atención de calidad que dejan aún brechas, la disminución de la desigualdad en el número de controles resultará insuficiente para alcanzar las metas de salud esperadas (13,15). Para los años analizados, se constató un paulatino cierre de las brechas entre las mujeres peruanas de las zonas rurales y urbanas en la cantidad y calidad de controles. No obstante, hacia el 2019 persistían diferencias en el número mínimo de visitas prenatales: la cobertura del área urbana (88,16%) excede la rural (84,92%). También, la cobertura en las visitas de calidad, que comprende el inicio durante el primer trimestre, en la zona urbana (72,81%) es mayor comparada a la cobertura de la zona rural (64,74%). Además, se debe considerar que, para la detección de complicaciones en la gestación, los primeros controles deberían ser realizados por médicos (3,4). La zona rural peruana, no obstante, presenta un menor porcentaje de atención por médicos respecto a la zona urbana (5, 17).

En lo que respecta a las medidas absolutas de desigualdad entre quintiles, el índice de desigualdad de la pendiente disminuyó a más de la mitad en el número mínimo de controles prenatales, y a la mitad para la calidad de las visitas. No obstante, se observó la persistencia de un patrón de desigualdad superior, sea para el número mínimo de visitas como para los controles de calidad, para el área de residencia y el quintil de riqueza del hogar. Esto se traduce en una menor cobertura para las mujeres provenientes del quintil más pobre y de las áreas rurales. Lo anterior se puede explicar con la hipótesis de equidad inversa (25,26). Esta hipótesis formula que las intervenciones de salud serían inicialmente adoptadas por los segmentos de nivel socioeconómico más elevado y, solo después, por los menos adinerados (25, 26). Por otro lado, el incremento en la cobertura y el cierre de brechas puede relacionarse con el efecto de iniciativas institucionales como el Plan estratégico nacional para la reducción de la mortalidad materna y perinatal (27). Este propone varias estrategias de intervención a fin de mejorar la capacidad institucional y la calidad de los servicios con enfoque intercultural, con el objetivo de favorecer el acercamiento de las usuarias a los centros de salud (27,28). No obstante, todavía es insuficiente la información sobre su efecto en la disminución de las desigualdades en salud materna.

En paralelo a la disminución del SII en la cobertura de visitas, se constató un incremento en la desigualdad relativa entre las mujeres universitarias y las embarazadas sin educación. Para su interpretación se debe considerar que las medidas relativas como la ratio, realizan comparaciones entre dos grupos, mientras que medidas absolutas como el SII comparan entre más grupos con un orden jerárquico (19,29). Además, con el incremento de la cobertura del indicador de interés, las desigualdades relativas pueden aumentar, en tanto que las desigualdades absolutas disminuyen (30,31). Por ello, en el monitoreo de las desigualdades en salud es fundamental estimar ambas medidas, dado que son complementarias y ofrecen así una visión más completa de su evolución (32).

Entre las limitaciones del estudio, se debe tener en cuenta que la estimación de las desigualdades en la atención prenatal se basó en un indicador simple como la cobertura en el número mínimo de visitas prenatales y, en otro compuesto, como la calidad de los controles. Estos no intentan abarcar todos los criterios involucrados en el determinar una atención prenatal de calidad (11), y tampoco cubren otros componentes de la atención integral de la salud materna como la atención del parto institucional y del puerperio (11). A pesar de estas limitaciones, ambos permiten evidenciar divergencias entre las áreas de residencia, los quintiles de riqueza y los niveles educativos de las encuestadas. Además, la información empleada proviene del autorreporte, aunque para restringir el sesgo de memoria se utilizó información de embarazadas que habían dado a luz en el año previo a la encuesta. Las DHS también son consideradas una fuente consistente de datos en la supervisión de información de salud materna (33,34). A la par, las encuestas con representatividad nacional son la mejor fuente de datos disponible para los PIM que carecen de sistemas de información específicos para monitorizar desigualdades en salud materna (35). Otra de las fortalezas del estudio es el uso de un indicador de salud que incluye criterios de la calidad aplicable a las mujeres que necesitan de atención prenatal.

El estudio produce información sobre diez años de evolución en el cierre de brechas de las desigualdades de acceso al número mínimo de visitas prenatales. Sin embargo, el conjunto de los datos nacionales oculta desigualdades entre poblaciones en la cobertura de visitas y en la atención de calidad. En este sentido, la estimación de la cobertura efectiva debe tener en cuenta tanto la calidad de las visitas como la equidad de acceso. Los resultados evidencian la necesidad de un monitoreo completo de estos indicadores considerando además las medidas de desigualdad a nivel nacional. Por ello, el Ministerio de Salud debería implementar observatorios a fin de medir las desigualdades y analizar la equidad en salud materna. Las actividades de monitoreo se deberían llevar a cabo con la colaboración intersectorial de otras instituciones (como el Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables) y ampliar el alcance, la disponibilidad de datos y los recursos humanos en el aumento de la cobertura de visitas prenatales. Para alcanzar las metas esperadas de salud materna será necesario no solo la elaboración de políticas en el acceso equitativo a los servicios mejorando su oferta y su calidad, sino, además, aplicar estrategias que motiven cambios de comportamiento para aumentar el uso de los servicios esenciales de salud materna y reducir las muertes maternas y neonatales. Estas actividades deberían priorizar los grupos de mujeres más pobres, de áreas rurales y con menor educación.

Declaración.

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