Evaluation of the Reliability and Reproducibility of the Roussouly Classification for Lumbar Lordosis Types.

Objective  The present study aims to determine the intra- and inter-rater reliability and reproducibility of the Roussouly classification for lumbar lordosis types. Methods  A database of 104 panoramic, lateral radiographs of the spine of male individuals aged between 18 and 40 years old was used. Six examiners with different expertise levels measured spinopelvic angles and classified lordosis types according to the Roussouly classification using the Surgimap software (Nemaris Inc., New York, NY, USA). After a 1-month interval, the measurements were repeated, and the intra- and inter-rater agreement were calculated using the Fleiss Kappa test. Results  The study revealed positive evidence regarding the reproducibility of the Roussouly classification, with reasonable to virtually perfect (0.307-0.827) intra-rater agreement, and moderate (0.43) to reasonable (0.369) inter-rater agreement according to the Fleiss kappa test. The most experienced examiners showed greater inter-rater agreement, ranging from substantial (0.619) to moderate (0.439). Conclusion  The Roussouly classification demonstrated good reliability and reproducibility, with intra- and inter-rater agreements at least reasonable, and reaching substantial to virtually perfect levels in some situations. Evaluators with highest expertise levels showed greater intra and inter-rater agreement. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

During the last 2 decades, the study of spinopelvic angles and sagittal balance has been increasingly relevant in spinal surgery, mainly for the correction of adult deformities. Reportedly, these measures vary according to age, ethnicity, and biotype in asymptomatic patients, and according to the etiology of the sagittal imbalance in symptomatic patients. 1 2 3

Spinal deformities are clinically and radiologically different in adults and adolescents due to the association with degenerative processes, dissimilar patterns, and natural history. Furthermore, spinal imbalance at the sagittal plane may result from fractures or postoperative complications. 4

Lumbar lordosis severity and pain are inversely correlated; in addition, there is an association between spinopelvic parameters and lumbar lordosis types with disc degeneration, facet overload, spondylolisthesis, chronic lumbar pain, disc herniation, and functional disability. 5 6 7 8 9 10

The body uses mechanisms such as increased kyphosis/lordosis of adjacent segments, trunk hyperextension, pelvic anteversion or retroversion, knee flexion, and ankle extension to compensate for sagittal imbalance. 11 12 These mechanisms, along with spinal anatomical parameters and sagittal alignment, must be considered for surgical indication and planning because they affect the postoperative prognosis. 13

Since this assessment is deemed critical, Roussouly et al. 14 proposed a classification system that divides the lumbar spine into four types according to the lordotic apex and sacral tilt angle. Although this classification has been used for both research and clinical purposes since its introduction, few studies prove its validation.

The present study aimed to evaluate the reliability and reproducibility of lumbar lordosis classification using the Roussouly et al. 14 system, and to verify if the inter-rater agreement is affected by the expertise level.

Materials and Methods

A total of 104 panoramic radiographs of the spine in lateral view of men aged between 18 and 40 years old was used.

These radiographs belonged to a database that had been used in previous studies for other evaluations. Due to the impossibility of contacting these subjects, who were previously anonymized, the present study was exempted from an informed consent form and it was approved by the Research Ethics Committee under protocol number 3.828.093.

All radiographs were obtained with the same equipment. Patients were asked to stand up, with a straight trunk, upper limbs resting in a support, shoulders at 30° flexion, slightly flexed elbows, and extended knees. Panoramic, lateral radiographs covered from the base of the skull to the proximal region of the femur. Low-quality images that did not allow measurements were excluded from the study.

Using a the Surgimap software, version 2.3.1.5 (Nemaris Inc., New York, NY, USA), 6 evaluators, consisting in 2 spine surgeons with > 5 years of experience (A1 and A2), 2 residents in Spine Surgery (B1 and B2), and 2 residents in Orthopedics and Traumatology (C1 and C2), measured the spinopelvic angles and the sagittal vertical axis ( Figure 1 ). These data were used to classify the type of lumbar lordosis according to Roussouly et al. 15 ( Figure 2 ). After 1 month, the measurements were repeated by the same evaluators to assess intra- and inter-rater agreement.

Fig. 1

Example of spinopelvic angles and vertical sagittal axis measurement using the Surgimap software.

Fig. 2

Lumbar lordosis classification according to Roussouly et al. Type 1: The sacral tilt (ST) is < 35°, and the apex of lumbar lordosis is located at the center of the L5 vertebral body. Type 2: The ST is < 35°, and the apex of lumbar lordosis is located at the base of the L4 vertebral body. Type 3: The ST ranges from 35° to 45°. Type 4: The ST is > 45°. (adapted from Roussouly et al. 15 ).

Statistical Methods

Initially, the results were descriptively analyzed to obtain graphs and frequency tables to characterize the participants of the research. Categorical variables were expressed as absolute frequency and percentage values. Graphs assessed the frequency of variables of interest.

Intra- and inter-rater agreement of the Roussouly classification were determined using the Fleiss kappa test (1981); this is a generalization of the kappa test used when several people evaluate the same sample on a scale with different categories, such as the Roussouly classification, consisting in types 1 to 4. The kappa agreement coefficient ranges from + 1 (perfect agreement) to 0 (agreement equal to that expected by chance) to - 1 (complete disagreement). 16

The kappa coefficient value was classified according to Landis et al., 17 as shown in Table 1 .

Table 1

Kappa coefficient classification according to Landis et al. 17

Kappa coefficient	Strength of agreement
< 0.00	Poor
0.00–0.20	Weak
0.21–0.40	Reasonable
0.41–0.60	Moderate
0.61–0.80	Substantial
0.81–1.00	Virtually perfect

All analyzes were performed with the statistical software R version 3.3.1 (R Foundation, Vienna, Austria), and the level of significance was set at 5%. 18

Results

Table 2 presents frequency distribution of the lordosis type, attributed by each evaluator at both measurements. Note that type 3 was the most frequently assigned type (> 50%) by all evaluators, except for B1, who classified most cases as type 4.

Table 2

Frequency distribution of the Roussouly classification

Measurement	Evaluator	Lumbar lordosis type according to the Roussouly classification
		1	2	3	4
Measurement 1	A1	9 (9%)	11 (11%)	59 (57%)	25 (24%)
	A2	7 (7%)	12 (12%)	57 (55%)	28 (27%)
	B1	14 (13%)	10 (10%)	23 (22%)	57 (55%)
	B2	8 (8%)	8 (8%)	57 (55%)	31 (30%)
	C1	7 (7%)	8 (8%)	58 (56%)	31 (30%)
	C2	7 (7%)	10 (10%)	59 (57%)	28 (27%)
Measurement 2	A1	6 (6%)	9 (9%)	64 (62%)	25 (24%)
	A2	10 (10%)	9 (9%)	57 (55%)	28 (27%)
	B1	19 (18%)	8 (8%)	30 (29%)	47 (45%)
	B2	10 (10%)	5 (5%)	57 (55%)	32 (31%)
	C1	3 (3%)	8 (8%)	61 (59%)	32 (31%)
	C2	6 (6%)	14 (13%)	62 (60%)	22 (21%)

Evaluators according to expertise: A, spine surgeons; B, spine surgery residents; C, orthopedics and traumatology residents.

Intra-rater Agreement

The intra-rater agreement analysis revealed that A2 had the best level of agreement, with a virtually perfect coefficient (0.827). On the other hand, the lowest level of agreement was obtained by B1, with a reasonable coefficient (0.307). A1 and B2 showed substantial agreement (0.601 and 0.710, respectively), whereas C1 and C2 presented moderate agreement (0.580 and 0.557, respectively). The average intra-rater agreement was 0.597, which was deemed moderate. All values had a p-value < 0.001 ( Figure 3 and Table 3 ).

Fig. 3

Fleiss kappa coefficient for intra-rater agreement.

Table 3

Fleiss kappa coefficients from Figure 1 with confidence intervals and p-values

Evaluator	Fleiss kappa coefficients	95%CI	p-value
A1	0.601	(0.462–0.740)	< 0.001*
A2	0.827	(0.738–0.915)	< 0.001*
B1	0.307	(0.163–0.452)	< 0.001*
B2	0.710	(0.586–0.833)	< 0.001*
C1	0.580	(0.440–0.720)	< 0.001*
C2	0.557	(0.407–0.708)	< 0.001*

Abbreviation: CI, confidence interval.

Agreement was significant in all cases at a 5% significance levels ( p  < 0.001).

Inter-rater Agreement

In the inter-rater agreement analysis, the general coefficient for the first measurement was 0.43 (moderate); for the second measurement, this value was slightly lower, at 0.369 (reasonable) ( Table 4 ).

Table 4

Fleiss kappa test for inter-rater agreement

Evaluator	Fleiss kappa coefficients	95%CI	p-value
Measurement 1	0.430	(0.344–0.516)	< 0.001
Measurement 2	0.369	(0.288–0.451)	< 0.001

Among evaluators with the same level of expertise, there was a statistically significant agreement ( p  < 0.001) between all groups, and spine surgeons with > 5 years of experience presented the highest level of inter-rater agreement, ranging from substantial at the first measurement (0.619) to moderate at the second measurement (0.439). Spine surgery and orthopedics and traumatology residents showed reasonable levels of inter-rater agreement within their classes ( Table 5 ).

Table 5

Fleiss kappa test for inter-rater agreement (peer to peer)

Measurement	Evaluator	A1	A2	B1	B2	C1	C2
Measurement 1	A1	1.000
	A2	0.619	1.000
	B1	0.192	0.261	1.000
	B2	0.488	0.412	0.236	1.000
	C1	0.565	0.583	0.218	0.434	1.000
	C2	0.597	0.584	0.196	0.516	0.496	1.000
Measurement 2	A1	1.000
	A2	0.439	1.000
	B1	0.222	0.138	1.000
	B2	0.483	0.458	0.283	1.000
	C1	0.515	0.539	0.168	0.449	1.000
	C2	0.440	0.404	0.166	0.496	0.325	1.000

Discussion

In addition to dictating treatment or providing prognosis, an adequate classification must be reproducible for professionals with different expertise levels. The Roussouly classification for lumbar lordosis was introduced as a tool to analyze the sagittal alignment of the spine while considering pelvic orientation, characterizing an individual biotype. 14

Roussouly types 1 and 2 have lower sacral tilt (ST) (<35 o ) and lower angular lordosis, increasing the load at the anterior spine, with a potentially higher association with disc degeneration 3 6 7 and chronic low lumbar pain. 9 Type 3 is the most frequent type in asymptomatic populations, even among different ethnicities and age groups. 1 2 Type 4 has the highest amount of ST (> 45 o ) and lumbar lordosis, and it is more related to spondylolisthesis and facet overload. 8

In our study, type 3 lordosis was the most commonly found by the evaluators, which is consistent with previous studies in the asymptomatic population. 1 2 Roussouly considered this type of lordosis as more physiological. 14

The classification requires the measurement of spinopelvic angles, which can be performed manually using a goniometer on panoramic, lateral radiographs of the spine including the pelvis and femoral heads; however, the Surgimap software has been validated to facilitate measurement. 19

Even though the Roussouly classification describes objective criteria depending mainly on measurable, well-defined references, a variation of a single degree in ST may change the type of lordosis. As a result, patients with borderline cutoff values (∼ 35 o or 45 o ) can receive different ratings from different observers or at different measurements from the same observer. In addition, the definition of the lordotic apex may be doubtful, allowing for divergences between types 1 and 2. Thus, the hypothesis that the greater or lesser presence of spines with these characteristics may affect classification reproducibility is valid.

The present study revealed the good reproducibility of the Roussouly classification, since both the intra- and inter-rater agreements were at least reasonable (> 0.20) according to Fleiss kappa coefficients. The intra-rater agreement ranged from reasonable to virtually perfect, whereas the inter-rater agreement ranged from reasonable to moderate.

Evaluator B1 stood out with the lowest intra- and inter-rater agreement; in addition, he was the only one to find a higher prevalence of type 4 lordosis. These differences may be explained by some divergence in the interpretation of the classification, technical measurement errors, or be inherent to the fact that measurements with close values can be classified as different types.

Experience seems to affect the reproducibility of the classification, since the most experienced evaluators (A1 and A2) showed greater intra- and inter-rater agreement. This finding may be explained by the fact that spinal surgeons have greater familiarity with these measurements and understanding of the spinopelvic angles than residents in training.

Conclusion

The Roussouly classification demonstrated good reliability and reproducibility. Intra- and inter-rater agreements were at least reasonable, ranging from substantial to virtually perfect in some situations. Experts with a higher level of experience showed greater intra- and inter-rater agreement.

Introdução

Nas últimas 2 décadas, o estudo dos ângulos espinopélvicos e do equilíbrio sagital vem sendo cada vez mais relevante na cirurgia da coluna, principalmente para correção de deformidades do adulto. Foi demonstrado que essas medidas podem variar de acordo com idade, etnia e biotipo em pacientes assintomáticos; assim como em pacientes sintomáticos, de acordo com a etiologia do desequilíbrio sagital. 1 2 3

As deformidades da coluna no adulto destoam clínica e radiologicamente da do adolescente, devido à associação a processos degenerativos; apresentando diferentes padrões e história natural de progressão. Ademais, o desequilíbrio da coluna no plano sagital também pode ser sequela de fraturas ou complicação pós-operatória. 4

Foi encontrada uma correlação inversamente proporcional entre o grau de lordose lombar e dor; além da associação entre parâmetros espinopélvicos e tipo de lordose lombar, com desenvolvimento de degeneração discal, sobrecarga facetaria, espondilolistese, dor lombar crônica, hérnia discal e incapacidade funcional. 5 6 7 8 9 10

Para compensar o desequilíbrio sagital, o corpo lança mão de mecanismos como: aumento da cifose/lordose de segmentos adjacentes, hiperextensão do tronco, anteversão ou retroversão da pelve, flexão dos joelhos e extensão dos tornozelos. 11 12 Esses mecanismos, assim como parâmetros anatômicos da coluna e o alinhamento sagital do indivíduo, devem ser levados em conta na indicação e no planejamento de cirurgias, por influenciarem no prognóstico pós-operatório. 13

Tendo em vista a importância dessa avaliação, Roussouly et al. 14 propuseram uma classificação que divide a coluna lombar em 4 tipos, de acordo com o ápice da lordose e o ângulo de inclinação sacral. Esta classificação vem sendo utilizada tanto em pesquisas quanto na prática clínica, desde sua criação. No entanto, faltam trabalhos que comprovem sua validação.

O objetivo do estudo foi avaliar a confiabilidade e reprodutibilidade da classificação dos tipos de lordose lombar de Roussouly et al., 14 e verificar se há influência do nível de experiência na concordância interavaliadores.

Materiais e Métodos

Foram utilizadas 104 radiografias panorâmicas da coluna vertebral em incidência de perfil de indivíduos do sexo masculino com idade entre 18 e 40 anos.

As radiografias pertenciam a um banco de dados, e já haviam sido utilizadas em estudos prévios para outras avaliações. Devido à impossibilidade de contato com esses indivíduos e a anonimização prévia dos mesmos, o estudo obteve dispensa do termo de consentimento livre esclarecido, sendo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, conforme protocolo n 3.828.093.

Todas as radiografias foram realizadas no mesmo aparelho e, durante o exame, era solicitado ao paciente que permanecesse em pé, com o tronco ereto, membros superiores apoiados em suporte, ombros com 30° de flexão, cotovelos levemente fletidos e os joelhos estendidos. As radiografias panorâmicas de perfil deveriam abranger desde a base do crânio até a região proximal do fêmur, sendo excluídas radiografias de má qualidade que impossibilitavam as mensurações.

Por meio do software Surgimap versão 2.3.1.5 (Nemaris Inc., Nova York, NY, EUA), 6 avaliadores, sendo 2 cirurgiões de coluna com > 5 anos de experiência (A1 e A2), 2 residentes em Cirurgia da Coluna (B1 e B2), e 2 residentes de Ortopedia e Traumatologia (C1 e C2), aferiram os ângulos espinopélvicos e o eixo vertical sagital ( Figura 1 ). Utilizando estes dados, o tipo de lordose lombar foi classificado de acordo com Roussouly et al. 15 ( Figura 2 ). Após um intervalo de 1 mês, as mensurações foram realizadas novamente, pelos mesmos avaliadores, para avaliação da concordância intra- e interavaliador.

Fig. 1

Exemplo de aferição dos ângulos espinopélvicos e eixo vertical sagital (EVS), com o uso do software Surgimap.

Fig. 2

Classificação dos tipos de lordose lombar de acordo com Roussouly et al. Tipo 1 : A inclinação sacral (IS) é < 35°, o ápice da lordose lombar está localizado no centro do corpo vertebral L5. Tipo 2 : A IS é < 35°, o ápice da lordose lombar está localizado na base do corpo vertebral L4. Tipo 3: A IS é entre 35° e 45°. Tipo 4: A IS é > 45°. (Adaptado de Roussouly et al. 15 )

Métodos estatísticos

Inicialmente, foi realizada uma análise descritiva dos resultados para a obtenção de gráficos e tabelas de frequência, com o intuito de caracterizar os participantes da pesquisa. Para a descrição dos resultados, foram utilizadas frequência absoluta e porcentagem para as variáveis categóricas. Foram construídos gráficos para avaliar a frequência das variáveis de interesse.

Para verificar a concordância intra- e interavaliador da Classificação de Roussouly, foi utilizado o teste Kappa de Fleiss (1981), uma generalização do teste Kappa, apropriado para situações nas quais diversos avaliadores avaliam a mesma amostra em uma escala com várias categorias, como é o caso da Classificação de Roussouly, que pode variar de tipo 1 a 4. O coeficiente de concordância Kappa possui valores que variam de + 1 (concordância perfeita) a 0 (concordância igual a esperada ao acaso) a - 1 (discordância completa). 16

De acordo com Landis e Koch 17 , o coeficiente Kappa foi classificado como demonstrado na Tabela 1 .

Tabela 1

Classificação do coeficiente Kappa de acordo com Landis et al. 17

Kappa	Força de concordância
< 0,00	Pobre
0,00–0,20	Fraca
0,21–0,40	Razoável
0,41–0,60	Moderada
0,61–0,80	Substancial
0,81–1,00	Quase perfeita

Todas as análises foram realizadas com o auxílio do ambiente estatístico R versão 3.3.1 (R Foundation, Viena, Áustria), e o nível de significância foi fixado em 5%. 18

Resultados

A Tabela 2 apresenta a distribuição de frequências do tipo de lordose, atribuída por cada avaliador, nas duas aferições. Nota-se que o tipo 3 foi o mais frequentemente atribuído (> 50%), para todos os avaliadores, com exceção do B1, que classificou a maioria dos casos como tipo 4.

Tabela 2

Distribuição de frequências da classificação de Roussouly

Aferição	Avaliador	Tipo de lordose lombar segundo a Classificação de Roussouly
		1	2	3	4
Aferição 1	A1	9 (9%)	11 (11%)	59 (57%)	25 (24%)
	A2	7 (7%)	12 (12%)	57 (55%)	28 (27%)
	B1	14 (13%)	10 (10%)	23 (22%)	57 (55%)
	B2	8 (8%)	8 (8%)	57 (55%)	31 (30%)
	C1	7 (7%)	8 (8%)	58 (56%)	31 (30%)
	C2	7 (7%)	10 (10%)	59 (57%)	28 (27%)
Aferição 2	A1	6 (6%)	9 (9%)	64 (62%)	25 (24%)
	A2	10 (10%)	9 (9%)	57 (55%)	28 (27%)
	B1	19 (18%)	8 (8%)	30 (29%)	47 (45%)
	B2	10 (10%)	5 (5%)	57 (55%)	32 (31%)
	C1	3 (3%)	8 (8%)	61 (59%)	32 (31%)
	C2	6 (6%)	14 (13%)	62 (60%)	22 (21%)

Avaliadores segundo a experiência: A, Cirurgiões de Coluna; B, Residentes em Cirurgia da Coluna; C, Residentes em Ortopedia e Traumatologia.

Concordância intra-avaliador

Ao realizar análise da concordância intra-avaliador, foi observado que o avaliador A2 apresentou o melhor nível de concordância, com coeficiente quase perfeito (0,827). O menor nível de concordância nessa análise foi o do avaliador B1, com coeficiente razoável (0,307). Os avaliadores A1 e B2 apresentaram concordâncias substanciais (0,601 e 0,710, respectivamente), ao passo que os avaliadores C1 e C2 apresentaram concordâncias moderadas (0,580 e 0,557). A média da concordância intra-avaliador foi de 0,597, considerada moderada. Todos os valores encontrados apresentaram valor de p  < 0,001 ( Figura 3 e Tabela 3 ).

Fig. 3

Coeficiente Kappa de Fleiss para a concordância intra-avaliador.

Tabela 3

Coeficientes Kappa de Fleiss dispostos na Figura 1 , com intervalos de confiança e valores p dos testes aplicados

Avaliador	Kappa de Fleiss	IC95%	valor-p
A1	0,601	(0,462–0,740)	< 0,001*
A2	0,827	(0,738–0,915)	< 0,001*
B1	0,307	(0,163–0,452)	< 0,001*
B2	0,710	(0,586–0,833)	< 0,001*
C1	0,580	(0,440–0,720)	< 0,001*
C2	0,557	(0,407–0,708)	< 0,001*

Abreviação: IC, intervalo de confiança.

Nota-se que, em todos os casos, a concordância obtida se mostrou significativa, ao nível de 5% de significância ( p  < 0,001).

Concordância interavaliador

Ao realizar a análise da concordância interavaliador, o coeficiente geral obtido na primeira aferição foi de 0,43 (moderada), enquanto na segunda aferição este foi ligeiramente menor, de 0,369 (razoável) ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Teste Kappa de Fleiss para a concordância interavaliador

Avaliador	Kappa de Fleiss	IC95%	valor-p
Aferição 1	0,430	(0,344–0,516)	< 0,001
Aferição 2	0,369	(0,288–0,451)	< 0,001

Dentre avaliadores com o mesmo nível de experiência, nota-se que houve concordância estatisticamente significativa ( p  < 0,001) entre todos os grupos, sendo que os cirurgiões de coluna com > 5 anos de experiência apresentaram o mais alto nível de concordância interavaliador, variando entre substancial na primeira aferição (0,619) e moderada na segunda (0,439). Os residentes em cirurgia da coluna e os residentes em ortopedia e traumatologia apresentaram níveis razoáveis de concordância interavaliador dentro de suas classes ( Tabela 5 ).

Tabela 5

Teste Kappa de Fleiss para a concordância interavaliador (par a par)

Medição	Avaliador	A1	A2	B1	B2	C1	C2
Aferição 1	A1	1,000
	A2	0,619	1,000
	B1	0,192	0,261	1,000
	B2	0,488	0,412	0,236	1,000
	C1	0,565	0,583	0,218	0,434	1,000
	C2	0,597	0,584	0,196	0,516	0,496	1,000
Aferição 2	A1	1,000
	A2	0,439	1,000
	B1	0,222	0,138	1,000
	B2	0,483	0,458	0,283	1,000
	C1	0,515	0,539	0,168	0,449	1,000
	C2	0,440	0,404	0,166	0,496	0,325	1,000

Discussão

Uma classificação adequada, além de ditar o tratamento ou fornecer algum prognóstico, também deve ser reprodutível para profissionais com diversos níveis de experiência. A classificação de Roussouly para os tipos de lordose lombar foi criada com intuito de prover uma ferramenta capaz de analisar o alinhamento sagital da coluna ao mesmo tempo em que leva em consideração a orientação pélvica, caracterizando o biotipo do indivíduo. 14

Os tipos 1 e 2 de Roussouly têm menor inclinação sacral (IS) (< 35 o ) e lordose de menor valor angular, promovendo maior carga na região anterior da coluna, podendo estar mais associados a degeneração discal 3 6 7 e dor lombar baixa crônica. 9 O tipo 3 é o mais frequente em populações assintomáticas, mesmo entre diferentes etnias e faixas etárias. 1 2 Já o tipo 4 é o que possui maior IS (> 45 o ) e lordose lombar, estando mais relacionado a espondilolistese e sobrecarga facetária. 8

No estudo realizado, a lordose do tipo 3 foi a mais encontrada pela maioria dos avaliadores, concordando com a frequência encontrada em estudos prévios na população assintomática. 1 2 Este tipo de lordose foi considerado como mais fisiológico por Roussouly. 14

A aferição dos ângulos espinopélvicos, necessária para a classificação, pode ser realizada manualmente em radiografias panorâmicas da coluna, em perfil, com inclusão da pelve e cabeças femorais, com uso do goniômetro; no entanto, o software Surgimap já foi validado e facilita a aferição. 19

Apesar da classificação de Roussouly apresentar critérios objetivos na sua descrição, dependendo principalmente de referências mensuráveis e bem definidas, a variação de apenas 1° na IS é capaz de mudar o tipo de lordose, fazendo com que pacientes cujos parâmetros sejam limítrofes aos cortes (∼ 35 o ou 45 o ) possam apresentar classificações discrepantes entre diferentes observadores ou aferições distintas de um mesmo observador. Além disso, a definição do ápice da lordose também pode ser duvidosa, possibilitando divergências entre os tipos 1 e 2. Desta forma, é válida a hipótese de que a maior ou menor presença de colunas com tais características pode afetar a reprodutibilidade da classificação.

O presente estudo demonstrou boa reprodutibilidade da classificação de Roussouly, à medida que tanto a concordância intra-avaliador quanto a interavaliador apresentaram coeficientes de concordância Kappa de Fleiss no mínimo razoáveis (> 0,20), sendo que a concordância intra-avaliador variou de razoável a quase perfeita, e a interavaliador, de razoável a moderada.

O avaliador B1 destacou-se dos demais, apresentando menor concordância intra- e interavaliador, além de ser o único a encontrar maior prevalência de lordose do tipo 4. Tais diferenças podem ser explicadas por alguma divergência na interpretação da classificação, erro técnico de aferição, ou inerente ao fato de aferições com valores próximos poderem ser classificadas como tipos diferentes.

Também foi observado que a experiência parece afetar a reprodutibilidade da classificação, pois os avaliadores mais experientes (A1 e A2) apresentaram maior concordância intra- e interavaliador, o que pode ser justificado pela maior prática com essas aferições e entendimento dos ângulos espinopélvicos que cirurgiões de coluna formados possuem em relação aos residentes em treinamento.

Conclusão

A classificação de Roussouly demonstrou boa confiabilidade e reprodutibilidade, tendo em vista que as concordâncias intra- e interavaliadores foram consideradas no mínimo razoáveis, podendo atingir os níveis de substanciais à quase perfeitas em algumas situações. Avaliadores com maior nível de experiência apresentaram maior concordância intra e interavaliador.