Nonoperative Treatment for Displaced Proximal Humeral Fractures in Elderly Patients: Correlation Between Deviations and Clinical Outcomes.

Objectives  To describe the functional result of the conservative treatment of displaced proximal humerus fractures (PHF) using the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score after 12 months and assess whether the different initial classifications and radiographic measurements are related to clinical results. Methods  Forty patients > 60 years old, with displaced PHUs submitted to conservative treatment were evaluated at standardized times (3, 6, and 12 months). The American Society of Shoulder and Elbow Surgeons (ASES), Constant-Murley and Single Assessment Numeric Evaluation (SANE) scales were used as clinical outcomes. Radiographic variables included the Neer and Resch classifications, the presence and displacement of tuberosity fracture, metaphyseal comminution, medial periosteal lesion, and angular and translational deviations of the head in the coronal and sagittal plane. Results  The result of the ASES score was 77.7 ± 23.2 for the whole sample, the mean absolute values of the Constant-Murley score were 68.7 ± 16 and 82.6% for the scale relative to the contralateral side. The SANE scale at 12 months was 84.8 ± 19. We observed that the severity of the Neer classification and the coronal plane angular deviation (measured by the head-shaft angle) and the presence of fractures in both tuberosities negatively influenced the ASES score after 12 months of treatment. Conclusion  Nonoperative treatment of displaced proximal humerus fractures in elderly patients results in good clinical results. Clinical results are negatively influenced by the angular deviation of the humeral head and the presence of fractures of the greater and lesser tubercles, as well as by the Neer classification. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Osteoporosis-related fractures affect ∼ 2 million people per year in the United States, and proximal humeral fractures (PHFs) account for 10% of these injuries. 1 Recent studies revealed that nonoperative treatment outcomes are similar to those obtained with surgery, regardless of the age and fracture pattern of the patient. 2 3

However, there are still controversies about the main fracture patterns benefiting from surgical treatment and little evidence regarding prognostic radiographic parameters for nonoperative treatment.

The Neer, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) and binary classification systems have low reliability and add little to the therapeutic decision-making process. 4 5 6 Previous studies demonstrate that functional outcomes are influenced by several fracture-related features that are not evaluated by these classification systems, such as medial metaphyseal comminution, 7 deviation type and degree in coronal and sagittal views, and bone loss due to impaction. 8 Other prognostic factors are related to the patient and the injury, such as age, osteoporosis and time from fracture to treatment. 9 10

Few studies evaluate different radiographic criteria to predict functional outcomes from the nonoperative treatment of deviated PHF. 8 11 12 13 14 15 In addition, no previous study evaluates the Resch criteria and other radiographic variables in PHF prognosis.

The primary objective of the present study is to describe functional outcomes from the nonoperative treatment of deviated PHFs using the American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES) score at a 12-month follow-up. The secondary objective is to evaluate whether different classification systems and initial radiographic measurements are related to worse outcomes according to the ASES score.

Methods

Study design

We conducted a prospective study involving 40 patients with deviated PHFs submitted to nonoperative treatment. The patients belong to a randomized study and were treated from February 2016 to October 2018 at a single center. The protocol was approved by the Ethics Committee of our service under the opinion number 1.266.876.

Subjects

The inclusion criteria were age ≥ 60 years, trauma within the last 30 days and PHF with surgical neck involvement and at least one of the following parameters: head-diaphysis angle with ≥ 20° deviation (in varus or valgus); head-to-shaft translation > 1 cm (in frontal or sagittal view) and greater and/or lesser tubercle fracture with > 0.5 cm deviation. Two physicians specialized in shoulder and elbow surgery evaluated these criteria before the patient was included in the study.

Dislocation-fractures, fractures with no contact between the humeral head and the diaphysis, and bilateral fractures were not included. Patients with ipsilateral or contralateral upper limb fractures, neurological injuries diagnosed at physical examination, other fractures in the affected limb, pathological fractures, bilateral fractures, previous surgery on the affected shoulder or previous full-thickness tear of one of the rotator cuff tendons were not included in the present study.

Intervention

The nonoperative treatment consisted of velpeau sling use and early rehabilitation. No patient underwent closed reduction. Analgesia was standardized with dipyrone (500 mg; one tablet every 8 hours for 10 days), codeine (30 mg; one tablet every 6 hours for 7 days and then as required, according to pain) and paracetamol (500 mg; one tablet each 8 hours for 10 days).

Guidance to sling use was standardized and each patient received a printed leaflet containing the rehabilitation guidelines described below after inclusion in the study. Home exercises were personally guided by a physical therapist on the 1 st day of inclusion in the study.

Elbow, wrist, and hand movements started on the 1 st day of inclusion in the study. Sleeping position, personal hygiene, and feeding modes were advised. Home cervical, scapular, elbow, wrist, and hand exercises were oriented on the 1 st day of inclusion in the study; pendulum exercises were added on the 7 th day. In 15 days, passive shoulder exercises for lifting, abduction and rotation were started. After 30 days, active-resisted elbow exercises, active-assisted and active-free shoulder exercises, as well as isometric exercises for the rotator cuff, the deltoid and the scapular girdle were started as tolerated by the patients. Active-resisted exercises for the rotator cuff, the deltoid and the scapular girdle began at the 45 th day. The maximum time indicated for sling use was 30 days after the fracture.

Outcomes

The primary outcome consisted in clinical evaluation using the ASES score 12 months after the fracture. Secondary outcomes were the following: Constant-Murley score, both in absolute values and relative values for the contralateral limb (CRI) and the Single Assessment Numeric Evaluation (SANE) score. Scores were assessed at 3, 6 and 12 months after the fracture. Clinical scores were applied by an evaluator who did not participate in the physical rehabilitation or clinical follow-up of the patients.

Radiographs were obtained in four views, including the AP (anteroposterior) view, Y lateral view, axillary view and Velpeau views, whenever tolerated by the patient. Images were evaluated using the institutional image storage system (iSite enterprise 4.1, Phillips, Amsterdam, Netherlands). All patients underwent a computed tomography (CT) scan before study inclusion. The CT results complemented the definition of radiographic fracture variables, such as classifications and deviation features. Two orthopedists, members of the Brazilian Shoulder and Elbow Society, with 11 and 12 years of experience, evaluated all images and consensually determined ratings. The measurements used in the study were taken by one of these evaluators.

An ultrasound examination was performed 6 months after the fracture to assess rotator cuff integrity. Ultrasounds were obtained at the radiology department of the institution by the musculoskeletal radiologist team using a Logiq E9 device (GE Healthcare, Waukesha, WI, USA) with an ML6-15 linear transducer (6- to 15-MHz linear, ML-6-15, GE Healthcare, Waukesha, USA). Findings related to rotator cuff tendons were classified according to the full-thickness tear of one or more tendons.

Complications were noted according to their occurrence, and their total number was recorded separately for each individual patient. Vicious consolidation was not deemed a complication. The need for surgical approach and the type of surgery performed were also recorded. The following complications were analyzed as binary variables (present or absent) and were considered present if identified at any time during treatment: recurrent pain with functional limitations requiring additional treatment (clinical or surgical therapy) after 1 year of treatment; fracture-related clinical complication or treatment requiring hospitalization; death related to the fracture or treatment; re-fractures: shoulder stiffness, defined by decreased shoulder range of motion with sustained functional limitation 6 months after the fracture; complex regional pain syndrome; heterotopic ossification; glenohumeral osteoarthritis; and osteonecrosis of the humeral head and pseudoarthrosis, defined by the lack of consolidation 1 year after the fracture. Ancillary tests (CT, magnetic resonance imaging [MRI] or electroneuromyography) were requested per clinical suspicion.

Analyzed variables

The analyzed clinical variables were the following: gender, side, dominance, smoking status, diabetes, time until the beginning of rehabilitation, rehabilitation duration and number of sessions.

Radiographic variables included Neer and Resch classification systems and presence of tuberosity fracture (regardless of deviation), metaphyseal comminution, and medial periosteal lesion. Several radiographic parameters of fracture deviation were evaluated. The head-shaft angle was assessed as previously published. 16 Greater tuberosity deviation was evaluated according to the distance from the apex of the humeral head at a AP (anteroposterior) view radiograph. The lesser tuberosity was evaluated on axillary or velpeau views if the fragment was deviated. Other measures were taken in relation to fragment deviation. All measures were categorized into three levels according to previously established criteria. Table 1 describes all analyzed radiographic variables.

Table 1

Description of the radiographic deviation criteria analyzed

Metaphyseal comminution
No
Yes
Medial periosteal lesion
No
Yes
Tuberosity fracture
No tuberosity fracture
Greater tuberosity fracture
Lesser and greater tuberosities fracture
Greater tuberosity deviation
Up to 2 mm inferior to the top of the humeral head
Up to 2 mm superior to the top of the humeral head
Over 2 mm from the top of the humeral head
Lesser tuberosity deviation
Up to 2 mm
2 to 5 mm
> 5 mm
Diaphyseal head angle, front view
125° to 150°
110° to 124° or 151° to 165°
< 110° or >166°
Diaphyseal head angle, lateral view
No deviation
Moderate (0-20°)
Severe (> 45°)
Diaphyseal deviation, front view
Up to 5 mm
5 to 10 mm
> 10 mm
Diaphyseal deviation, lateral view
Up to 5 mm
5 to 10 mm
> 10 mm

Statistical analysis

Due to the sample size, nonparametric tests were used regardless of data normality. Continuous variables were presented as mean and standard deviation (SD), median and interquartile range values. Categorical values were shown as absolute and percentage values. The sample was calculated for convenience and cases were included sequentially.

Functional scores before and after treatment were compared using Wilcoxon tests. Kruskal-Wallis tests were performed for univariate analyzes of radiographic variables, and the Friedman test was used for post-hoc analysis.

Data was analyzed in IBM SPSS Statistics for Windows, Version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) adopting a 5% significance level.

Results

Forty-five patients were included for nonoperative treatment. Five patients did not show up for the first assessment at 3 months, with complete loss to follow-up. Forty patients with a complete 12-month follow-up were included at the final evaluation. Table 2 shows general sample data. Most patients were female, with a mean age of 69 ± 6 years old. Figures 1 , 2 and 3 show radiographic and clinical outcomes from one patient. The mean time until the beginning of physical therapy was 21 ± 12 days; the mean duration of rehabilitation was 111 ± 51 days, with 18 ± 10 sessions. The mean ASES score in patients who started physical therapy more than 15 days after the fracture was 72 ± 25 points, whereas patients who started rehabilitation within 15 days presented a mean ASES score of 79.9 ± 23.4 points.

Table 2

Clinical features of patients undergoing nonsurgical treatment for deviated proximal humeral fractures

	n	%
Gender
Male	7	17.5
Female	33	82.5
Side
Right	13	32.5
Left	27	67.5
Dominant side affected?
Yes	15	37.5
No	25	62.5
Smoking
No	31	77.5
Smoker	7	17.5
Former smoker	2	5.0
Diabetes
No	30	75.0
Yes, non-insulin-dependent	8	20.0
Yes, insulin-dependent	2	5.0

Fig. 1

Initial radiographs in AP (anteroposterior) view (A), lateral (B) and axillary (C) views. Computed tomography showing the fracture with three-dimensional reconstruction (D), in axial (E) and sagittal (F) sections.

Fig. 2

At the 12-month follow-up, images show fracture consolidation and varus deviation in AP (anteroposterior) view (A), profile (B) and axillary (C) views. Clinical outcome showing active elevation (D), active lateral rotation (E) and active medial rotation (F).

Fig. 3

Radiography (a) and magnetic resonance imaging (b) demonstrating a case of osteonecrosis at the humeral head.

The ASES score at 12 months was 77.7 ± 23.2 points for the entire sample, improving over time. At 12 months, the mean absolute Constant-Murley score was 68.7 ± 16 points, with 82.6% for the contralateral side. The SANE score at 12 months was 84.8 ± 19 points. Table 3 shows clinical outcomes.

Table 3

Functional scores at 3-, 6- and 12-month follow-up visits after nonsurgical treatment for deviated proximal humeral fractures

	n	Mean	Standard deviation	Median	IQR
ASES
3 months	39	57.7	24.5	56.3	42.8
6 months	39	71.6	24.3	80.7	36.0
12 months	40	77.7	23.2	85.2	40.1
SANE
3 months	39	66.2	22.6	70.0	40.0
6 months	39	82.2	19.4	85.0	22.5
12 months	40	84.8	19.0	90.0	20.0
Constant-Murley
3 months	39	55.6	16.7	60.0	31.0
6 months	40	64.8	15.9	68.5	28.5
12 months	40	68.7	16.0	72.0	24.0
Relative Constant score for the contralateral limb
6 months	39	80.1%	18.7%	87.2%	37.8%
12 months	39	82.6%	23.6%	89.5%	31.3%

Abbreviations: ASES, American Shoulder and Elbow Surgeons score; IQR, Interquartile range; SANE, Single Assessment Numeric Evaluation.

Ultrasonography was performed in 37 patients (92.5%). Full-thickness tears of the rotator cuff were observed in eight subjects. The mean ASES score in patients presenting cuff tear was 76.9 ± 24.0 points at 12 months, with no statistically significant difference compared with patients with no cuff injuries (p = 0.188).

Eight patients (20%) had complications, including 4 cases of osteonecrosis (10%), 2 cases of pseudarthrosis (5%) and 2 cases of persistent stiffness (5%). No patient chose for a surgical approach to treat complications. Figure 3 shows an osteonecrosis case and Figure 4 demonstrates a pseudoarthrosis case. The mean ASES score in patients with complications was 53.8 ± 23.0 points.

Fig. 4

Initial radiograph (A) and at the 12-month follow-up (B) from a patient with humeral neck pseudoarthrosis. Clinical examination (C) showing maximum active elevation.

The analysis of radiographic variables revealed the negative influence of the following parameters on the clinical outcome according to the ASES score at 12 months: severity according to the Neer classification and angular deviation at the coronal plane (measured by the head-diaphysis angle) and tuberosity fracture. The remaining radiographic variables did not influence functional outcomes according to the ASES score. Table 4 shows a subgroup analysis for the main variables of the present study.

Table 4

Subgroup analysis results for the main radiographic variables and classification systems

	ASES score at 12 months
	Mean	Standard deviation	Median	IQR	p-value
Neer classification
2 parts	88.4	15.4	94.2	19.9
3 parts	79.0	21.5	85.2	32.3
4 parts	61.0	28.3	47.5	56.0	0.031
Diaphyseal head angle, coronal view
125° to 150°	93.4	7.8	96.3	11.9
110° to 124° or 151° a 165°	74.5	25.2	78.4	45.4
< 110° or >166°	64.3	25.0	56.5	48.2	0.004
Angular deviation, coronal view
Minimal deviation	84.7	20.4	93.8	26.1
Severe valgus (>166°)	60.0	22.3	58.1	41.9
Severe varus (<110°)	66.2	27.1	56.5	54.9	0.034
Tuberosity fracture
No tuberosity fracture	84.7	19.7	94.2	38.4
Greater tuberosity fracture	82.8	20.3	88.1	27.5
Lesser and greater tuberosities fracture	61.5	26.9	50.4	54.6	0.031
Resch classification
1	94.2	6.4	95.9	12.6
2	88.1	16.8	88.1	NA
3	64.4	27.1	61.5	53.0
4	76.2	23.7	84.9	44.8	0.052
Metaphyseal comminution
No	75.8	23.7	85.4	49.7
Yes	77.7	25.2	85.0	36.7	0.570
Medial periosteal lesion
No	82.9	22.3	93.2	27.3
Yes	71.6	24.7	78.5	51.7	0.168

Abbreviation: IQR: Interquartile range.

Discussion

Our results demonstrate that even fractures with significant tuberosity or humeral head deviation can be treated nonoperatively. The Constant-Murley score for the contralateral side was 82.6%, consistent with other studies on nonoperative treatment, 8 11 12 13 14 as well as with the surgical treatment using arthroplasty or locked plate fixation. 17 18 19 20 Subjective scores (i.e., ASES and SANE) were similar to those reported in systematic reviews. 2 Our results reinforce findings from the Proximal Fracture of the Humerus Evaluation by Randomization (PROFHER) study and a Cochrane systematic review demonstrating that nonoperative treatment can provide good functional outcomes even in deviated fractures. 2 3

In a systematic review, Sabharwal et al. 21 obtained similar clinical outcomes with both treatments. However, these authors demonstrated that, in more complex, four-part fractures, the surgical treatment resulted in better clinical outcomes and a lower rate of complications. They highlighted the need for future studies with specific fracture subtypes.

Few investigations evaluated the influence of the classification and deviation criteria defined by Neer on the nonoperative treatment of PHF. 8 14 Although routinely used as criteria to indicate surgical treatment, a 45° angular deviation, 1 cm translational deviation and 0.5 cm tuberosity deviation were arbitrarily defined, as explained by Neer himself in 2002. 22

Our secondary objective was to evaluate not only the deviation criteria described by Neer, but also several other radiographic parameters. The classification recently described by Resch et al. 23 has better inter- and intraobserver reliability when compared with the Neer system, but its potential in determining prognosis has not been evaluated yet. 6

Univariate analyses revealed statistically significant, clinically relevant differences for some radiographic variables, mainly angular deviation, assessed by the head-diaphysis angle, and greater and lesser tuberosity fracture, regardless of its deviation. The mean ASES score in patients with greater and lesser tuberosity fractures was 23 points, a clinically significant relevant finding. Patients with deviated, four-part fractures according to Neer presented worse outcomes, consistent with Yüksel et al.; 14 however, there was no statistically significant difference in two- or three-part fractures.

The head-diaphysis angle may be difficult to be evaluated on radiographs of acute fractures and presents variable interobserver correlation. 16 24 Nevertheless, with an adequate radiographic standardization and the potential use of CT scans, the head-diaphysis angle is an important parameter to aid the decision-making process, as it directly influences clinical outcomes. Patients with < 110° or > 166° had 29 points less on the ASES score when compared with subjects with minimal angular deviation (125° to 150°). Yüksel et al. 14 did not observe such influence on the Constant-Murley score, with similar results between valgus or varus impacted fractures < 110°.

Comparing only the mean head-diaphysis angles can lead to incorrect interpretations when fractures with varus and valgus deviation are included, as it approximates figures from opposite ends. The categorized analysis, such as the one performed in our study, or separated by valgus or varus deviations, avoids evaluation bias. In contrast to Court-Brown et al., 12 in our sample, subjects with deviated fractures in severe valgus (> 166°) had lower ASES scores compared to those with severe varus (< 110°), but there was no statistically significant difference. Consistent with our findings, Foruria et al. 8 demonstrated that valgus impacted fractures had a three-fold higher risk of worsening 10 points on the Disability of Arm, Shoulder, and Hand (DASH) score when compared with varus impacted injuries.

Other factors did not show a statistically significant difference. The most prominent factor was the presence or absence of metaphyseal comminution, medial periosteal lesion, and deviations at the sagittal plane. Some studies 25 26 observed worse outcomes regarding stability after plate fixation in patients with posteromedial metaphyseal comminution, but no study has evaluated the importance of this finding in the nonoperative treatment.

We were unable to detect a statistically significant difference in functional scores for the classification described by Resch et al. 23 Nevertheless, mean values for subtypes in valgus (type 3) and varus (type 4) were lower than types 1 and 2.

Rehabilitation-related variables showed no difference in subgroup analyzes either for time until the start of rehabilitation and its total duration and number of sessions.

As for rotator cuff injuries, there was no relationship between injury and worse clinical outcomes. Although we did not include patients with previous rotator cuff injury, it is possible that some cases were asymptomatic lesions, explaining the high rate observed in our sample. In addition, ultrasound scans in patients with fracture sequelae may be less accurate due to mobility limitations or deformities.

Rotator cuff tears did not influence the clinical outcome according to the ASES score in our sample.

Our study has some limitations. Since the sample size is relatively small for multivariate analysis, these radiographic factors were submitted to a univariate analysis, which can increase the risk of confounding factors. However, this is a homogeneous sample consisting of patients with similar features.

As positive points, this is a prospective clinical and radiographic evaluation, in standardized times, with an evaluator who did not participate in the study and did not follow-up the patients. All fractures included had significant deviations, which could be considered an indication for surgical treatment; there were no fractures with no or minimal deviation in this investigation. Our results can assist the decision-making process between non-operative and surgical treatment for some specific patterns of PHFs.

Conclusion

Nonoperative treatment of deviated PHFs in elderly patients had good clinical outcomes. These outcomes were negatively influenced by the Neer classification, the angular deviation of the humeral head and the presence of greater and lesser tuberosities fractures.

Introdução

Fraturas relacionadas à osteoporose ocorrem em ∼ 2 milhões de indivíduos por ano nos EUA, e as fraturas da extremidade proximal do úmero (FEPUs) são responsáveis por 10% destas. 1 Estudos recentes demonstram que o tratamento não operatório leva a resultados semelhantes ao cirúrgico, independentemente da idade e do padrão da fratura. 2 3

No entanto, ainda existem controvérsias sobre os principais padrões que se beneficiariam do tratamento cirúrgico, e faltam evidências sobre os parâmetros radiográficos de pior prognóstico para o tratamento não operatório.

As classificações de Neer, Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen (AO) e binária apresentam baixa confiabilidade e pouco acrescentam à tomada de decisão do tratamento. 4 5 6 Estudos prévios demonstram que diversas características relacionadas à fratura, e não avaliadas por estas classificações, podem influenciar os resultados funcionais, como a cominuição metafisária medial, 7 o tipo e grau de desvio no plano coronal e sagital e a perda óssea por impacção. 8 Outros fatores de prognóstico estão relacionados ao paciente e à lesão, como a idade, osteoporose e o tempo entre a fratura e o tratamento. 9 10

Poucos estudos avaliam os diferentes critérios radiográficos para prever os resultados funcionais no tratamento não operatório das fraturas desviadas da extremidade proximal do úmero. 8 11 12 13 14 15 Além disso, nenhum estudo prévio avaliou os critérios de Resch e outras variáveis radiográficas no prognóstico das FEPUs.

O objetivo primário do presente estudo é descrever o resultado funcional do tratamento não operatório de fraturas desviadas da extremidade proximal do úmero pela escala da American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES, na sigla em inglês) após 12 meses. O objetivo secundário é avaliar se as diferentes classificações e medidas radiográficas iniciais têm relação com piores resultados pela escala ASES.

Desenho do estudo

Realizamos um estudo prospectivo envolvendo 40 pacientes com FEPUs, submetidos ao tratamento não operatório. Os pacientes fazem parte de um estudo randomizado e foram tratados entre fevereiro de 2016 e outubro de 2018 em um único centro. O protocolo foi aprovado pela Comissão de Ética de nosso serviço sob o parecer número 1.266.876.

Participantes

Os critérios de inclusão foram idade ≥ 60 anos, < 30 dias do trauma e FEPU com envolvimento do colo cirúrgico, com pelo menos um dos seguintes parâmetros: ângulo cabeça-diáfise com desvio ≥ 20° (varo ou valgo); translação cabeça-diáfise > 1 cm (no plano frontal ou sagital) e fratura associada do tubérculo maior e/ou menor com desvio > 0,5 cm. Os critérios foram avaliados por dois médicos especialistas em cirurgia do ombro e cotovelo antes da inclusão no estudo.

Não foram incluídas as fraturas-luxação e as fraturas com ausência de contato entre a cabeça e a diáfise e as bilaterais. Não foram incluídos pacientes com fratura associada no membro superior ipsi ou contralateral, com lesões neurológicas diagnosticadas pelo exame físico, fraturas associadas no membro acometido, fraturas patológicas, fraturas bilaterais, cirurgias prévias no ombro acometido ou rotura de espessura completa de um dos tendões do manguito rotador diagnosticada previamente.

Intervenção

O tratamento não operatório consistiu no uso da tipoia velpeau associado a reabilitação precoce. Nenhum paciente foi submetido a redução incruenta. A analgesia foi padronizada, com o uso de dipirona 500 mg (um comprimido a cada 8h por 10 dias), codeína 30 mg (um comprimido a cada 6h por 7 dias e depois conforme a dor) e paracetamol 500 mg (um comprimido a cada 8h por 10 dias).

O uso da tipoia foi orientado de modo padronizado e um panfleto impresso foi entregue aos pacientes após a inclusão no estudo, contendo as orientações de reabilitação descritas abaixo. Os exercícios domiciliares foram orientados pessoalmente por um fisioterapeuta no 1° dia de inclusão no estudo.

A movimentação do cotovelo, punho e mão foi iniciada no 1° dia de inclusão no estudo. Foram orientados modos de realização da higiene pessoal, posição para dormir e para a alimentação. Foram orientados exercícios domiciliares cervicais, escapulares, de cotovelo, punho e mão no 1° dia de inclusão no estudo e os exercícios pendulares no 7° dia. Em 15 dias, foram iniciados exercícios passivos do ombro para elevação, abdução e para as rotações. Após 30 dias, foram iniciados exercícios ativo-resistidos de cotovelo, ativo-assistidos e ativo-livres do ombro e exercícios isométricos para o manguito, o deltóide e a cintura escapular, conforme tolerado pelos pacientes. Exercícios ativo-resistidos para o manguito, o deltóide e a cintura escapular foram iniciados no 45° dia. O tempo máximo indicado de uso da tipoia foi de 30 dias após a fratura.

Desfechos

Foi adotado como desfecho primário a avaliação clínica pela escala ASES após 12 meses da fratura. Foram considerados desfechos secundários: a escala de Constant-Murley, em seus valores absolutos e relativos ao membro contralateral (CRI) e a escala Single Assessment Numeric Evaluation (SANE, na sigla em inglês). As escalas foram aplicadas em 3, 6 e 12 meses após a fratura. A aplicação das escalas clínicas foi realizada por um avaliador que não participava da reabilitação ou do seguimento clínico do paciente.

As radiografias foram realizadas em quatro incidências, sempre que tolerado pelo paciente, incluindo o frente verdadeiro, perfil verdadeiro, perfil axilar e incidência de Velpeau. As radiografias foram avaliadas com o sistema de armazenamento de imagens da instituição (iSite enterprise 4.1, Phillips, Amsterdã, Holanda). Exame de tomografia computadorizada foi realizado em todos os pacientes antes da inclusão no estudo. Os resultados foram utilizados para complementar a definição das variáveis radiográficas da fratura, como as classificações e características dos desvios. Dois ortopedistas, membros da Sociedade Brasileira de Ombro e Cotovelo, com 11 e 12 anos de experiência, avaliaram todas as imagens e as classificações foram determinadas por consenso. As medidas utilizadas foram as de um dos avaliadores.

Exame de ultrassonografia foi realizado aos 6 meses de pós-operatório para a avaliação da integridade do manguito rotador. Os exames foram realizados no departamento de radiologia da instituição pela equipe de radiologistas musculoesqueléticos. Foi utilizado o aparelho Logiq E9 (GE Healthcare, Waukesha, WI, EUA), com transdutor linear ML6-15 (6- to 15-MHz linear ML-6-15, GE Healthcare, Waukesha, WI, EUA). Os achados relacionados aos tendões do manguito rotador foram classificados de acordo com a presença de rotura transfixante de um ou mais tendões.

As complicações foram anotadas de acordo com sua ocorrência e o número total registrado separadamente para cada paciente. Não consideramos consolidação viciosa como uma complicação. A necessidade de abordagem cirúrgica e o tipo de cirurgia realizada também foram registradas. As seguintes complicações foram analisadas como variáveis binárias (presente ou ausente), sendo consideradas presentes se identificadas em qualquer período do tratamento: dor recorrente com limitação funcional com necessidade de tratamento adicional (clínico ou cirúrgico) após 1 ano de tratamento; intercorrência clínica relacionada à fratura ou tratamento com necessidade de internação; óbito relacionado à fratura ou tratamento; refratura: rigidez do ombro, definida pela diminuição da amplitude de movimento do ombro com limitação funcional mantida após 6 meses da fratura; síndrome complexa de dor regional; ossificação heterotópica; osteoartrose glenoumeral; osteonecrose da cabeça do úmero e pseudoartrose, definida pela ausência de consolidação após 1 ano da fratura. Exames complementares (tomografia computadorizada, ressonância magnética [RM] ou eletroneuromiografia) foram realizados de acordo com a suspeita clínica.

Variáveis analisadas

As variáveis clínicas avaliadas foram: gênero, lado, dominância, tabagismo, diabetes, tempo até o início da reabilitação, duração da reabilitação e número de sessões.

As variáveis radiográficas incluíram as classificações de Neer e Resch, a presença de fratura dos tubérculos (independente do desvio), cominuição metafisária e lesão periosteal medial. Foram avaliados diversos parâmetros radiográficos de desvio da fratura. O ângulo cabeça-diáfise foi avaliado conforme previamente publicado. 16 O desvio do tubérculo maior foi avaliado de acordo com a sua distância em relação ao ápice da cabeça do úmero, na radiografia em frente verdadeiro. O tubérculo menor foi avaliado na radiografia axilar ou velpeau quanto ao desvio do fragmento. As demais medidas foram avaliadas em relação ao desvio dos fragmentos. Todas as medidas foram categorizadas em 3 níveis, de acordo com critérios previamente estabelecidos. A Tabela 1 descreve todas as variáveis radiográficas analisadas.

Tabela 1

Descrição dos critérios de desvio radiográfico analisados

Cominuição metafisária
Não
Sim
Lesão periosteal medial
Não
Sim
Fratura dos tubérculos
Sem fratura dos tubérculos
Tubérculo maior
Tubérculos maior + menor
Desvio do tubérculo maior
Até 2 mm inferior ao topo da cabeça do úmero
Até 2 mm superior ao topo de cabeça
Acima de 2 mm do topo de cabeça
Desvio do tubérculo menor
Até 2 mm
Entre 2 e 5 mm
> 5mm
Ângulo cabeça diáfise frente
125° a 150°
110° a 124° ou 151° a 165°
< 110° ou >166°
Ângulo cabeça diáfise perfil
Sem desvio
Moderado (0-20°)
Grave (> 45°)
Desvio diáfise frente
Até 5 mm
Entre 5 e 10 mm
> 10mm
Desvio diáfise perfil
Até 5 mm
Entre 5 e 10 mm
> 10mm

Análise estatística

Devido ao tamanho da amostra, optou-se por testes não paramétricos, independentemente da normalidade dos dados. Apresentamos as variáveis contínuas em médias e desvio padrão (DP) e medianas e intervalo interquartil. As categóricas foram apresentadas em valor absoluto e percentual. O cálculo de amostra foi por conveniência, com casos incluídos sequencialmente.

A comparação das escalas funcionais antes e após o tratamento foi realizada pelo teste de Wilcoxon. Para as análises univariadas com as variáveis radiográficas, utilizamos o teste Kruskal-Wallis e o teste de Friedman para a análise post-hoc.

Foi utilizado para análise dos dados o programa IBM SPSS Statistics for Windows, versão 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA) e adotado o nível de significância de 5%.

Resultados

Foram incluídos 45 pacientes para o tratamento não operatório. Cinco pacientes não realizaram a primeira avaliação aos 3 meses, com perda completa do seguimento. Foram incluídos 40 pacientes com 12 meses de seguimento completos na avaliação final. Os dados gerais da amostra podem ser vistos na Tabela 2 , sendo que a maioria da amostra consistiu em mulheres, com média de idade de 69 ± 6 anos. As Figuras 1 , 2 e 3 demonstram o resultado radiográfico e clínico de um paciente. O tempo médio até o início da fisioterapia foi de 21 ± 12 dias, com uma média de 111 ± 51 dias de duração da reabilitação e 18 ± 10 sessões. Os pacientes que iniciaram a fisioterapia com > 15 dias da fratura apresentaram média de 72 ± 25 pontos pela escala ASES comparados à média de 79,9 ± 23,4 pontos para os pacientes que iniciaram com ≤ 15 dias.

Tabela 2

Características clínicas dos pacientes submetidos ao tratamento não operatório de fraturas desviadas da extremidade proximal do úmero

	n	%
Gênero
Masculino	7	17.5
Feminino	33	82.5
Lado
Direito	13	32.5
Esquerdo	27	67.5
Lado dominante acometido
Sim	15	37.5
Não	25	62.5
Tabagismo
Não	31	77.5
Tabagista	7	17.5
Ex-tabagista	2	5.0
Diabetes
Não	30	75.0
Sim, não insulino dependente	8	20.0
Sim, insulino dependente	2	5.0

Fig. 1

Radiografias iniciais na incidência em frente verdadeiro (A), perfil (B) e axilar (C). Tomografia computadorizada demonstrando a fratura com reconstrução tridimensional (D), corte axial (E) e sagital (F).

Fig. 2

Resultado após 1 ano, demonstrando a consolidação da fratura e o desvio em varo na incidência em frente verdadeiro (A), perfil (B) e axilar (C). Resultado clínico demonstrando a elevação ativa (D), rotação lateral ativa (E) e rotação medial ativa (F).

Fig. 3

Radiografia (a) e ressonância magnética (b) demonstrando um caso de osteonecrose da cabeça do úmero.

Os resultados pela escala ASES aos 12 meses foram de 77,7 ± 23,2 pontos para toda a amostra, com melhora ao longo do tempo. Aos 12 meses, a média dos valores absolutos da escala de Constant-Murley foi de 68,7 ± 16 pontos e de 82,6% para a escala em relação ao lado contralateral. A escala de SANE aos 12 meses foi de 84,8 ± 19 pontos. Os resultados clínicos podem ser vistos na Tabela 3 .

Tabela 3

Resultados das escalas funcionais aos 3, 6 e 12 meses de seguimento após o tratamento não operatório de fraturas desviadas da extremidade proximal do úmero

	n	Média	DP	Mediana	IIQ
ASES
3 meses	39	57,7	24,5	56,3	42,8
6 meses	39	71,6	24,3	80,7	36,0
12 meses	40	77,7	23,2	85,2	40,1
SANE
3 meses	39	66,2	22,6	70,0	40,0
6 meses	39	82,2	19,4	85,0	22,5
12 meses	40	84,8	19,0	90,0	20,0
Constant-Murley
3 meses	39	55,6	16,7	60,0	31,0
6 meses	40	64,8	15,9	68,5	28,5
12 meses	40	68,7	16,0	72,0	24,0
Constant relativo contralateral
6 meses	39	80,1%	18,7%	87,2%	37,8%
12 meses	39	82,6%	23,6%	89,5%	31,3%

Abreviações: ASES, Escala da American Shoulder and Elbow Surgeons; DP, Desvio Padrão; IIQ, Intervalo Interquartil; SANE, Single Assessment Numeric Evaluation.

A ultrassonografia foi realizada em 37 pacientes (92,5%). Roturas transfixantes do manguito rotador foram observadas em 8 pacientes (21,6%). Os pacientes com roturas do manguito apresentaram média de 76,9 ± 24,0 pontos pela escala ASES aos 12 meses, sem diferença estatisticamente significativa para os pacientes sem lesões do manguito ( p  = 0,188).

Complicações ocorreram em 8 pacientes (20%), que incluíram 4 casos de osteonecrose (10%), 2 casos de pseudoartrose (5%) e 2 casos de rigidez persistente (5%). Nenhum paciente desejou abordagem cirúrgica para o tratamento das complicações. A Figura 3 demonstra um caso com osteonecrose e a Figura 4 um caso de pseudoartrose. Os pacientes com complicações apresentaram média de 53,8 ± 23,0 pontos pela escala ASES.

Fig. 4

Radiografia inicial (A) e aos 12 meses (B) de uma paciente com pseudoartrose do colo do úmero. Exame clínico (C) demonstrando elevação ativa máxima.

A análise das variáveis radiográficas demonstrou a influência negativa dos seguintes parâmetros no resultado clínico pela escala de ASES aos 12 meses: gravidade pela classificação de Neer e pelo desvio angular no plano coronal (mensurado pelo ângulo cabeça-diáfise) e a presença de fratura dos tubérculos. As demais variáveis radiográficas não influenciaram no resultado funcional pela escala ASES. Os resultados da análise de subgrupo para as principais variáveis são demonstrados na Tabela 4 .

Tabela 4

Resultados da análise de subgrupo para as principais variáveis radiográficas e classificações

	ASES 12 meses
	Média	DP	Mediana	IIQ	valor-p
Classificação de Neer
2 partes	88,4	15,4	94,2	19,9
3 partes	79,0	21,5	85,2	32,3
4 partes	61,0	28,3	47,5	56,0	0,031
Ângulo cabeça diáfise - coronal
125° a 150°	93,4	7,8	96,3	11,9
110° a 124° ou 151° a 165°	74,5	25,2	78,4	45,4
< 110° ou >166°	64,3	25,0	56,5	48,2	0,004
Desvio angular - coronal
Pouco desvio	84,7	20,4	93,8	26,1
Valgo grave (> 166°)	60,0	22,3	58,1	41,9
Varo grave (< 110°)	66,2	27,1	56,5	54,9	0,034
Fratura dos tubérculos
Sem fratura dos tubérculos	84,7	19,7	94,2	38,4
Tubérculo maior	82,8	20,3	88,1	27,5
Tubérculos maior + menor	61,5	26,9	50,4	54,6	0,031
Classificação de Resch
1	94,2	6,4	95,9	12,6
2	88,1	16,8	88,1	NA
3	64,4	27,1	61,5	53,0
4	76,2	23,7	84,9	44,8	0,052
Cominuição metafisária
Não	75,8	23,7	85,4	49,7
Sim	77,7	25,2	85,0	36,7	0,570
Lesão periosteal medial
Não	82,9	22,3	93,2	27,3
Sim	71,6	24,7	78,5	51,7	0,168

Abreviações: DP, Desvio Padrão; IIQ, Intervalo Interquartil.

Discussão

Nossos resultados demonstram que o tratamento não operatório pode ser realizado mesmo em fraturas com desvio significativo dos tubérculos ou da cabeça. Obtivemos resultados da escala de Constant-Murley relativa ao lado contralateral de 82,6%, valores semelhantes aos de outros estudos sobre tratamento não operatório, 8 11 12 13 14 assim como os obtidos no tratamento cirúrgico com artroplastia ou com a fixação com placa bloqueada. 17 18 19 20 Nas escalas subjetivas, ASES e SANE, obtivemos valores semelhantes ao demonstrado nas revisões sistemáticas. 2 Nossos resultados reforçam os achados do estudo Proximal Fracture of the Humerus Evaluation by Randomization (PROFHER) e da revisão sistemática Cochrane, demonstrando que o tratamento não operatório, mesmo em fraturas desviadas, pode trazer bons resultados funcionais. 2 3

Em revisão sistemática, Sabharwal et al. 21 demonstram resultados clínicos semelhantes para ambos os tratamentos. No entanto, demonstram que para as fraturas mais complexas, como as em 4 partes, o tratamento cirúrgico apresenta melhores resultados clínicos e menor taxa de complicações. Os autores destacam a necessidade de futuros estudos com subtipos específicos de fraturas.

Poucos estudos avaliaram a influência da classificação e dos critérios de desvio definidos por Neer no tratamento não operatório das FEPU. 8 14 Apesar de serem rotineiramente utilizados como critérios para a indicação do tratamento cirúrgico, os valores de desvio angular de 45°, de desvio translacional de 1 cm e de desvio do tubérculo de 0,5cm foram arbitrariamente definidos, conforme explicado em publicação do próprio Neer em 2002. 22

O objetivo secundário do nosso estudo foi avaliar não só os critérios de desvio descritos por Neer, assim como diversos outros parâmetros radiográficos. A classificação recentemente descrita por Resch et al. 23 apresenta melhor confiabilidade inter- e intra-observador quando comparada à classificação de Neer, mas não foi previamente avaliada quanto ao seu potencial em determinar prognóstico. 6

Na análise univariada, pudemos observar diferença estatisticamente significativa e clinicamente relevante para algumas variáveis radiográficas, principalmente quanto ao desvio angular, avaliado pelo ângulo cabeça-diáfise, e quanto pela presença de fratura do tubérculo maior e menor, independente do seu desvio. Pacientes com fraturas dos tubérculos maior e menor apresentaram uma média de 23 pontos a menos na escala ASES, achado de relevância clínica importante. Pudemos observar piores resultados para os pacientes classificados como fraturas desviadas em 4 partes de Neer, semelhante aos achados de Yüksel et al., 14 porém não observamos diferença estatisticamente significativa entre os classificados como 2 e 3 partes.

A avaliação do ângulo cabeça-diáfise pode ser difícil de ser realizada em radiografias em fraturas agudas e apresenta variável correlação interobservador. 16 24 Apesar disso, com uma padronização radiográfica adequada, e o eventual uso de tomografia computadorizada (TC), o ângulo cabeça-diáfise é um parâmetro importante para o auxílio da tomada de decisão, pois influencia diretamente os resultados clínicos. Pacientes com angulações < 110° ou > 166° apresentaram 29 pontos a menos pela escala ASES quando comparados aos pacientes com mínimo desvio angular (125° a 150°). Yüksel et al. 14 não puderam observar essa influência com a escala de Constant-Murley, com resultados semelhantes entre as fraturas impactadas em valgo ou as em varo < 110°.

A comparação apenas das médias desse ângulo pode levar a interpretações incorretas quando são incluídas as fraturas com desvio em varo e em valgo, pois aproxima valores em extremos opostos. A análise categorizada, como a realizada em nosso estudo, ou separada pelos desvios em valgo ou varo, deve ser realizada para evitar vieses em sua avaliação. Em contraste aos achados de Court-Brown et al., 12 em nossa amostra os pacientes com fraturas desviadas em valgo grave (> 166°) apresentaram piores médias da escala ASES que os pacientes com varo grave (< 110°), porém sem diferença estatisticamente significante. Com achados semelhantes aos nossos, Foruria et al. 8 demonstraram que as fraturas impactadas em valgo apresentaram risco 3 vezes maior de piora de 10 pontos na escala Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH, na sigla em inglês), quando comparadas às impactadas em varo.

Outros fatores não apresentaram diferença estatisticamente significante, sendo os de maior destaque a presença ou não de cominuição metafisária, a lesão periosteal medial e os desvios no plano sagital. Alguns estudos 25 26 observaram piores resultados quanto à estabilidade após fixação com placa para os pacientes com cominuição metafisária posteromedial, porém nenhum estudo avaliou a importância desse achado no tratamento não operatório.

Não pudemos detectar diferença estatisticamente significante nas escalas funcionais para a classificação descrita por Resch et al. 23 Apesar disso, as médias dos subtipos em valgo (tipo 3) e varo (tipo 4) foram inferiores aos tipos 1 e 2.

Variáveis relacionadas à reabilitação não apresentaram diferença em análises de subgrupo, tanto quanto ao tempo até o início da reabilitação, quanto a sua total duração e número de sessões.

Quanto aos achados das lesões do manguito rotador, não observamos relação entre a presença de lesão e piores resultados clínicos. Apesar de não termos incluído pacientes com diagnóstico prévio de lesão do manguito rotador, é possível que alguns dos casos apresentassem lesões assintomáticas, explicando a alta taxa encontrada em nossa amostra. Além disso, o exame de ultrassonografia em pacientes com sequelas de fraturas pode apresentar acurácia inferior, decorrente de limitações de mobilidade ou deformidades.

A presença de roturas do manguito rotador não influenciou o resultado clínico pela escala ASES em nossa amostra.

Nosso estudo apresenta algumas limitações. Nossa amostra é relativamente pequena para análises multivariadas para os diversos fatores radiográficos, sendo optado pela análise univariada, que pode aumentar o risco de fatores confundidores. No entanto, é uma amostra homogênea e constituída por pacientes com características semelhantes.

Como pontos positivos, nosso estudo realizou avaliação clínica e radiográfica prospectiva, em tempos padronizados, com um avaliador não participante do estudo e do acompanhamento dos pacientes. Todas as fraturas incluídas apresentavam desvios significativos, que poderiam ser consideradas de indicação para o tratamento cirúrgico, não sendo incluídas as fraturas sem desvio ou com desvio mínimo nessa avaliação. Nossos resultados podem auxiliar na tomada de decisão entre o tratamento não operatório e o cirúrgico para alguns padrões específicos de fraturas da extremidade proximal do úmero.

Conclusão

O tratamento não operatório de fraturas desviadas da extremidade proximal do úmero em pacientes idosos resulta em bons resultados clínicos. Os resultados clínicos são influenciados negativamente pelo desvio angular da cabeça do úmero e pela presença de fratura dos tubérculos maior e menor, assim como pela classificação de Neer.