Effect of Tacrolimus and Cyclosporine Immunosuppressants on Peripheral Nerve Regeneration: Systematic Review and Meta-analysis.

Peripheral nerve damage is an important cause of seeking medical attention. It occurs when the continuity of structures is interrupted and the propagation of nervous impulses is blocked, affecting the functional capacity of individuals. To assess the effects of the immunosuppressants tacrolimus and cyclosporine on the regeneration of peripheral nerves, a systematic review of the literature was carried out. The articles included were published until September 2018 and proposed to evaluate the effects of the immunosuppressants tacrolimus and cyclosporine on nerve regeneration and neuroprotection, available in the MEDLINE, EMBASE, Cochrane Library, Web of Science, Oxford Pain Relief Database, and LILACS databases. The research analysed a total of 56 articles, of which 22 were included in the meta-analysis. Statistical analysis suggests the protective effect of tacrolimus in the regeneration of the number of myelinated axons (95% confidence interval [CI]: 0.93-2.39; p  < 0.01); however, such effect was not observed in relation to cyclosporine (95%CI: - 0.38-1.18; p  = 0.08) It also suggests that there is a significant relationship between the use of tacrolimus and myelin thickness (95%CI= 2.00-5.71; p  < 0. 01). The use of immunosuppressants in the regeneration of peripheral nerve damage promotes an increase in the number of myelinated axons in general, regardless of the administered dose. In addition, it ensures greater myelin thickness, muscle weight and recovery of the sciatic functional index. However, heterogeneity was high in most analyses performed. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Peripheral nerves consist of structures that can be affected by injuries that can result in important motor and sensory impairments. 1 Peripheral nerve injuries (PNIs) cause interruption of the continuity of structures and block the propagation of nerve impulses, consequently affecting the functional capacity of individuals. 2 3 4 5 6

Peripheral nerve injuries are more frequent in the upper limbs, causing problems mainly in the functional abilities of the hand. Regeneration of the lesion in the post-trauma is of great complexity and the individual can present severe sequelae. Thus, PNIs, in addition to promoting functional impairments in the quality of life of the subjects, directly affect their finances due to the impossibility of carrying out daily activities, and indirectly due to the supporting care related to the treatment. 7

Therapeutic strategies for the treatment of PNIs represent a major challenge in regenerative medicine due to the complex biological conditions and to the lack of biomaterials for an effective repair of the nerves. 8 The treatment is classified into two modalities and depends exclusively on the type of lesion presented: in more severe situations, such as neurotmesis, surgical treatments are recommended, whereas for less severe conditions, such as axonotmesis and neuropraxia, pharmacological conservative treatments are indicated. 5

The development of drugs that promote the rate of nerve regeneration and increase the degree of functional restitution after injury can bring extremely important benefits for patients with PNI. Of these drugs, immunosuppressants were initially used to prevent allograft rejection. 9 10

Tacrolimus, also known as FK506 or Fujimycin (C 44 H 69 O 12 ), is a drug from the macrolide group, which was approved by the FDA (Food and Drug Administration) for the prevention of allograft rejection, but it also has nerve regeneration properties via immunosuppression. 11

Another important immunosuppressant to prevent organ transplant rejections is cyclosporine, which can significantly reduce morbidity when compared with early immunosuppression methods. Regarding nerve regeneration, the mechanism of action of cyclosporine is still contradictory. Some researchers reveal that the local effect of cyclosporin A (CsA) on peripheral nerve regeneration has been investigated after peripheral nerve transection in experimental models immunosuppressed with CsA. Most of these studies focused on the local effect of CsA on peripheral nerve regeneration rather than on allograft survival. 12 13 14 15

Considering the promising action of immunosuppressants, there is no consensus in the literature about the effectiveness of these drugs. Therefore, the objective of the present investigation is to review the scientific evidence of the repercussion of the use of immunosuppressants in the regeneration of PNIs.

Materials and Methods

The present work was conducted according to the PRISMA guidelines for reporting systematic reviews and was registered on the PROSPERO platform, which is available on the website ( http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO ).

The search strategy was performed by identifying the studies, without language restriction, published from the inception to September 2018 in the following electronic databases: MEDLINE (via PubMed), EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ISI Web of Science ( http://www.webofknowledge.com ), Oxford Pain Relief Database, and LILACS. As grey literature, potentially eligible articles were also searched in the bibliographic references of the materials searched in the aforementioned databases. First, the search was performed in MEDLINE and the following searches were adapted to the other databases.

The search terms used were: “ Peripheral Nerve Injuries ” (mesh), “ Peripheral Nerve Injury ,” “ Nerve Injuries, Peripheral ,” “ Nerve Injury, Peripheral .” For intervention: “ tacrolimus ” (mesh), “ Prograf ,” “ Prograft ,” “ FR900506 ,” “ FR 900506 ,” “ FR900506 ,” “ Anhydrous tacrolimus ,” “ tacrolimus , Anhydrous ,” “ tacrolimus Anhydrous ,” “ Anhydrous , tacrolimus ,” “ FK - 506 ,” “ FK 506 ,” “ FK506 ,” “ Cyclosporine ,” “ Cyclosporin ,” “ Cyclosporine A ,” “ Ciclosporin ,” “ Cyclosporin A ,” “ Neoral ,” “ Sandimmun Neoral ,” “ CyA - NOF ,” “ CyA NOF ,” “ Sandimmune ,” “ Sandimmun ,” “ CsA - Neoral ,” “ CsA Neoral ,” “ CsANeoral ,” “ OL 27-400 ,” “ OL 27 400 ,” “ OL 27400 ,” “ Cyclosporins ,” “ Immunosuppressive Agents ,” “ Agents , Immunosuppressive ,” “ Immunosuppressants .” For outcomes: “ Nerve Regeneration (mesh),” “ Nerve Regenerations ,” “ Regeneration , Nerve ,” “ Regenerations , Nerve ,” “ Neuronal Protection ,” “ Protection , Neuronal ,” “ Neural Protection ,” “ Protection , Neural ,” “ Neuron Protection ,” “ Protection , Neuron ”.

The PICO strategy used in the present review was: P, peripheral nerve injury; I, the use of immunosuppressants tacrolimus (FK-506) and/or CsA; C, the use of treatment without immunosuppressants; and O, outcomes related to nerve regeneration. The present review included all types of study designs in which the intervention is described as using the immunosuppressants tacrolimus (FK-506) and/or CsA, and in which the outcomes evaluated are related to peripheral nerve regeneration/neuroprotection. Reviews, duplicate studies, and editorial studies were excluded, in addition to in vitro investigations, studies performed in the central nervous system, and studies of degenerative nerve diseases. In cases of duplicate studies, the one with the largest sample size was considered.

Any type of outcome that indicates or measures nerve regeneration and/or neuroprotection after peripheral nerve injury was accepted; histological morphometric and immunohistochemical parameters of nerve regeneration, whether conventional or computed, such as counting motor neurons (myelinated axons) by microscopy, measuring myelin sheath thickness (morphometric analysis of axonal caliber), calculating the axon regeneration rate determined by radiolabelling, body weight and muscle mass gain, electroneurophysiological outcomes, and functional outcomes by assessment of motricity and sensitivity measured by usual or unusual tests.

The selection of studies and data extraction took place as follows: two authors worked independently and verified the abstract and title of the search results. Differences were resolved by discussion or consultation with a third author for consensus. All potentially relevant articles were investigated as full text. When there was no agreement, the third author who did not initially review the articles made the final decision. For studies that met the inclusion criteria, two authors independently extracted data using standardized data extraction models.

The instructions from the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions were followed to assess the risk of bias.

Two authors independently handled the risk of bias in the included investigations by considering the following items: generation of proper sequence (selection bias); allocation sequence adequately concealed (selection bias); whether knowledge of assigned interventions was correctly warned during the study; evaluation of participants and staff (performance bias) evaluators of outcomes (detection bias); whether incomplete outcome data were adequately addressed (attrition bias); whether the study reports were free from the suggestion of selective reporting of results (reporting bias). The present study was apparently free of other problems that could put it at risk for bias. Disagreements arising from different interpretations were resolved by consensus. When additional information was needed for the review, the authors reassessed the study as soon as this information was made available by the authors of the investigated article.

Statistical analysis was performed using R 3.6.0 statistical software and RStudio interface version 1.2.1335 (R Foundation, Vienna, Austria). The meta-analysis was performed using the "meta" package and the "metacont." The random-effects inverse-variance method was used to aggregate the results. Studies that had multiple intervention and/or control groups had mean and standard deviation results grouped according to the methodology described by Higgins et al.. 16

Hedges g was used to estimate the effect size representing standardized mean differences (SMDs). Heterogeneity between studies was assessed using the Q test and the I 2 test. The I 2 test represents the amount of total variation that is explained by the variation between studies. I 2 values of ∼ 25, 50, and 75% indicate low, moderate, and high heterogeneity, respectively.

All meta-analyses performed showed heterogeneity in the studies; therefore, the effect size presented in the random-effects model indicator should be used.

Results

After identification of the articles, removal of duplicates, and exclusion following the eligibility criteria, 56 studies were included in the present research.

Furthermore, most authors chose to injure the sciatic 15 17 18 or tibial 19 20 21 22 23 24 25 nerve and the time of the studies ranged from 7 days 26 to 1 year of observation. 27

Even though, for most authors, the administration of tacrolimus or cyclosporine does not present side effects, some articles report episodes of rejection and adverse effects. 10 19 28

Of all studies, the most recurrent type of anaesthetic is pentobarbital 4 10 17 21 26 29 30 31 32 33 or ketamine 15 19 20 24 25 27 34 35 36 37 38 associated with medetomidine 20 25 35 or xylazine. 15 18 19 27 36 37 38

Of the 56 articles in question, only 22 were selected for meta-analysis ( Supplementary material – available online). The results obtained through the analysis of the studies are shown in the following figures.

As shown in Figure 1 , the combined SMD in the included studies was 1.66 (95% confidence interval [CI]: 0.93–2.39; p  < 0.01), suggesting the protective effect of the use of tacrolimus regarding regeneration of the number of myelinated axons. The I 2 value was 89%, indicating high heterogeneity.

Fig. 1

Rate of tacrolimus use with the number of myelinated axons.

Figure 2 shows an SMD of 1.70 (95%CI: 0.78–2.62; p  < 0.01), indicating that a tacrolimus dose ≤ 2 mg exhibited a significant effect in the number of myelinated axons.

Fig. 2

Rate of tacrolimus use (dose ≤ 2 mg) with the number of myelinated axons.

Figure 3 shows that tacrolimus at a dose > 2 mg also exhibited a significant relation with the number of myelinated axons, as the SMD was 1.54 (95%CI: 0.06–3.03; p  < 0.01).

Fig. 3

Rate of tacrolimus use (dose > 2 mg) with the number of myelinated axons.

When the use of cyclosporine for nerve regeneration was evaluated, the SMD value was 0.40 (95%CI: - 0.38–1.18; p  = 0.08), showing no significant result of the use of this immunosuppressant in terms of number of myelinated axons in general. When specifically analysing the use of tacrolimus and myelin thickness, the SMD was 3.85 (95%CI = 2.00–5.71; p  < 0.01), suggesting the existence of a significant relationship between both variables. Also, it was found that the use of tacrolimus was significantly correlated with muscle weight, since the SMD was 2.45 (95%CI = 0.68–4.22; p  < 0.01).

It is suggested that there is a significant benefit for the sciatic functional index using tacrolimus, since an SMD of 3.34 was obtained (95%CI = 1.44–5.24; p  < 0.01). When we evaluate the use of tacrolimus at a dose ≤ 2 mg and the sciatic functional index, an SMD of 3.76 was obtained (95%CI = 1.11–6.41; p  < 0.01), suggesting a significant relationship. When using a tacrolimus dose of 2 mg, the SMD was 2.74 (95%CI = - 0.59–6.07; p  < 0.01), indicating that there is a significant association between the use of tacrolimus at this dose and the sciatic functional index.

Discussion

The present systematic review evidences that the use of immunosuppressants in the regeneration of PNIs promotes an increase in the number of myelinated axons in general, regardless of the administered dose. In addition, it ensures greater myelin thickness, muscle weight and restoration of the sciatic functional index. However, heterogeneity was high in most analyses performed.

In line with most authors, investigations have shown that the immunosuppressant tacrolimus is related to an increase in the number of nerve fibers and in axonal diameter, in which axons could regenerate into various sizes and shapes. 4 17 21 35 38 39

It was also found that tacrolimus is considered an immunosuppressant with greater potency than cyclosporine; this result exposes the relationship between the use of these drugs with the number of myelinated axons. 17 19 21 40

Drug doses also show a relationship with the occurrence of their effects, although most results have shown that there is no dose-dependent effect based on the use of immunosuppressants. 4 10 21 37 39

Regarding the mechanism of action of nerve regeneration, the authors mention that the binding protein FKBP52 is responsible for the neurotrophic action of tacrolimus. There is a high expression of GAP-43, an essential protein for the formation of a growth cone and axonal elongation, in the presence of this drug in peripheral nerve injuries, causing this protein to be maintained or to have its expression reinduced. 21 37 40

Furthermore, the authors also highlighted the importance of using immunosuppressants, especially when the lesions were repaired with allografts, because tacrolimus significantly increases the rate of regeneration and its removal led to graft rejection, pronounced functional deterioration, and loss of fibers in regeneration. 10 35

Regarding myelin thickness and muscle weight, the authors found that tacrolimus doubled the number of regenerated motoneurons and the thickness of the myelin sheath. In addition, it promoted an increase in the rate of muscle weight recovery. 4 21 28 39 41

Regarding sciatic function, tacrolimus has been shown to be effective in recovering the sciatic functional index, although some authors have shown that these effects would occur incompletely. 4 36 42 43

Another factor to be emphasized are the adverse effects caused by tacrolimus and that were mentioned by the authors, such as weight gain, superficial lesions at the injection site, pruritus, nephrotoxicity or even death of animals. 10 19 28 This evidence reiterates the importance of using minimal doses of the drug to avoid these adverse effects, as the efficacy of the drug does not show a close relationship with the dose.

It is important to highlight the issues related to the risk of bias, considering the methodological quality of the included studies, selection, and confounding variables. Regarding structural and methodological aspects of the analysed texts, there was a lack of information in the following categories: abstract, objectives, ethical procedures, and collection procedures. The lack of information in these categories demonstrates a structural and methodological deficiency in the developed studies, resulting in incomplete work.

Furthermore, the noninclusion of other databases in the search for articles and publication bias, since investigations with negative results are most often not published or are published in journals not indexed in the selected databases, may interfere with generalization of the results of the present review.

Another important factor refers to the existence of few studies correlated to nerve regeneration procedures with grafts, and it is not possible to compare each nerve injury technique. The present review found a lack of standardization of anaesthetic substances, of doses of immunosuppressants, and of type of lesion. Thus, it is likely that there are misinterpretations, although this was an alternative to include and compare data from studies.

The limited number of studies and the methodological differences between them make it difficult to generalize the results. Furthermore, most of the studies included in this meta-analysis showed cross-sectional designs, making it difficult to analyse the causal relationship between the use of immunosuppressants and peripheral nerve regeneration. However, although it had many limitations, the results of the present study are consistent.

Regarding the high heterogeneity of studies in general, a possible justification for the relative variability of the results of experimental studies on nerve injuries is the variety of models and test methods used. Besides, there was no time nor language limitation, nor geographic aspects in the search for articles, which may influence in some way.

It should also be mentioned that the search strategy was carried out by only one researcher, which may contribute to some bias or loss of information/study during the execution of the process. Not all articles included provided the mean, standard deviation, or standard error values of the analysed variables; therefore, it is not possible to calculate the effect size for all investigations. It was also observed that the sample size was relatively small, favouring the development of type I errors, directly affecting the effect size value of the studied variables.

Final Considerations

The present study aimed to carry out a systematic review with meta-analysis of studies that address the issue of the repercussions of the pharmacological therapy of tacrolimus and cyclosporine in the regeneration of peripheral nerves, seeking to compile the results of studies that have been developed in recent years on the subject.

It was found that the effects of immunosuppressants on nerve regeneration were consistent, mainly due to the increase in the number of myelinated axons in general, in the myelin thickness, in the muscle weight, and in the sciatic functional index, regardless of the dose administered.

We hope that the present study can contribute to scientific knowledge and applications in the health context. In order to improve future research, authors of controlled studies should opt for a more robust sampling approach, improving the matching of the control group, because some variables can help to minimize differences between groups; to validate indirect protocols for assessing peripheral nerve damage; to provide more clarity on possible chronic complications that may compromise the neuronal function of those involved, improving the characterization of the sample; and to avoid underestimating or overestimating the experimental group or the control group.

Introdução

Os nervos periféricos consistem em estruturas que podem ser acometidas por lesões que podem repercutir em deficiências motoras e sensoriais importantes. 1 As lesões nervosas periféricas (LNPs) causam a interrupção da continuidade das estruturas e o bloqueio da propagação dos impulsos nervosos e, consequentemente, afetam a capacidade funcional dos indivíduos. 2 3 4 5 6

As LNPs são mais frequentes nos membros superiores, trazendo problemas principalmente nas habilidades funcionais da mão. A regeneração da lesão no pós-trauma é de grande complexidade e o indivíduo pode apresentar sequelas graves. Desta forma, as LNPs, além de promover prejuízos funcionais, promovem prejuízos também na qualidade de vida dos sujeitos e prejuízos financeiros diretos devido à impossibilidade da realização das atividades de vida diárias e indiretos devido aos cuidados relacionados ao tratamento. 7

As estratégias terapêuticas para o tratamento das LNPs representam um grande desafio na medicina regenerativa em decorrência das condições biológicas complexas e da ausência de biomateriais para uma reconstrução eficaz dos nervos. 8 O tratamento categoriza-se por duas modalidades e depende exclusivamente do tipo de lesão apresentada: em situações mais graves, como na neurotmese, recomenda-se os tratamentos cirúrgicos; já para as condições menos graves, como na axonotmese e na neuropraxia, indica-se os tratamentos farmacológicos conservadores. 5

O desenvolvimento de fármacos que promovam a taxa de regeneração nervosa e elevem o grau de restituição funcional após a lesão pode trazer benefícios de extrema importância para os pacientes que apresentam LNP. Dentre estes, os imunossupressores foram inicialmente utilizados para impedir a rejeição de aloenxertos. 9 10

O tacrolimus, também denominado FK506 ou fujimicina (C 44 H 69 O 12 ), é um medicamento do grupo dos macrolídeos, o qual foi aprovado pela Food and Drug Administration (FDA, na sigla em inglês) para a prevenção da rejeição de aloenxertos, porém apresenta também propriedade de regeneração nervosa via imunossupressão. 11

Outro imunossupressor importante para evitar rejeições em transplantes de órgãos é a ciclosporina, a qual pode promover uma diminuição expressiva da morbidade quando comparada com os métodos de imunossupressão precoce. No âmbito da regeneração nervosa, o mecanismo de ação da ciclosporina ainda é contraditório. Alguns investigadores revelam que o efeito local da ciclosporina A (CsA) na regeneração nervosa periférica foi investigado após a transecção do nervo periférico em modelos experimentais imunossuprimidos com CsA. A maioria destes estudos concentrou-se no efeito local da CsA na regeneração nervosa periférica, e não na sobrevida do aloenxerto. 12 13 14 15

Considerando a ação promissora dos imunossupressores, não existe um consenso na literatura acerca da efetividade destes medicamentos. Desta forma, o objetivo da presente investigação consiste em revisar as evidências científicas da repercussão do uso de imunossupressores na regeneração de LNPs.

Materiais e Métodos

O presente trabalho foi conduzido conforme as diretrizes para escrita de revisão sistemática PRISMA e foi registrado na plataforma PROSPERO, a qual encontra-se disponível no site ( http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO ).

A estratégia de busca foi realizada mediante a identificação dos estudos, sem restrição de idioma, publicados desde a incepção até setembro de 2018 nas seguintes bases de dados eletrônicas: MEDLINE (via PubMed), EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, ISI Web of Science ( http://www.webofknowledge.com ), Oxford Pain Relief Database e LILACS. Como literatura cinzenta, artigos potencialmente elegíveis foram também procurados nas referências bibliográficas dos materiais pesquisados nas bases de dados acima citadas. Primeiramente, a busca foi realizada no MEDLINE e as demais buscas foram adaptadas para as outras bases.

A seguir apresentamos a busca de base utilizada: “ Peripheral Nerve Injuries ” (mesh), “ Peripheral Nerve Injury ,” “ Nerve Injuries, Peripheral ,” “ Nerve Injury, Peripheral .” Para intervenção: “ tacrolimus ” (mesh), “ Prograf ,” “ Prograft ,” “ FR900506 ,” “ FR 900506 ,” “ FR900506 ,” “ Anhydrous tacrolimus ,” “ tacrolimus , Anhydrous ,” “ tacrolimus Anhydrous ,” “ Anhydrous , tacrolimus ,” “ FK - 506 ,” “ FK 506 ,” “ FK506 ,” “ Cyclosporine ,” “ Cyclosporin ,” “ Cyclosporine A ,” “ Ciclosporin ,” “ Cyclosporin A ,” “ Neoral ,” “ Sandimmun Neoral ,” “ CyA - NOF ,” “ CyA NOF ,” “ Sandimmune ,” “ Sandimmun ,” “ CsA - Neoral ,” “ CsA Neoral ,” “ CsANeoral ,” “ OL 27-400 ,” “ OL 27 400 ,” “ OL 27400 ,” “ Cyclosporins ,” “ Immunosuppressive Agents ,” “ Agents , Immunosuppressive ,” “ Immunosuppressants .” Para desfechos: “ Nerve Regeneration (mesh),” “ Nerve Regenerations ,” “ Regeneration , Nerve ,” “ Regenerations , Nerve ,” “ Neuronal Protection ,” “ Protection , Neuronal ,” “ Neural Protection ,” “ Protection , Neural ,” “ Neuron Protection ,” “ Protection , Neuron ”.

A estratégia PICO utilizada na presente revisão foi: P, lesão de nervos periféricos; I, o uso dos imunossupressores tacrolimus (FK-506) e/ou CsA; C, o uso de tratamento sem imunossupressor; e O, desfechos relacionados a regeneração nervosa. Foram incluídos na presente revisão todos os tipos de desenhos de estudo nos quais a intervenção é descrita pelo uso dos imunossupressores tacrolimus (FK-506) e/ou CsA, e nos quais os desfechos avaliados estão relacionados à regeneração nervosa periférica/neuroproteção. Revisões, estudos duplicados e estudos editoriais foram excluídos, além de investigações in vitro, estudos realizados no sistema nervoso central e estudos de doenças degenerativas nervosas. No caso de estudos duplicados, aquele com maior tamanho de amostra foi considerado.

Qualquer tipo de desfecho que indique ou mensure regeneração nervosa e/ou neuroproteção após lesão nervosa periférica foi aceito; parâmetros histológicos morfométricos e de imunohistoquímica da regeneração nervosa, sejam convencionais ou computadorizados, como contagem de neurônios motores (axônios mielinizados) por microscopia, medida da espessura da bainha de mielina (análise morfométrica de calibre axonal), cálculo de taxa de regeneração axonal determinada por radiomarcação, aumento de peso e massa muscular corporal, desfechos eletroneurofisiológicos, e desfechos funcionais por avaliação de motricidade e sensibilidade mensurados por testes usuais ou não usuais.

A seleção dos estudos e a extração de dados deu-se da seguinte forma: dois autores trabalharam de forma independente e verificaram o resumo e o título dos resultados da pesquisa. As diferenças foram resolvidas por discussão ou consulta com um terceiro autor para consenso. Todos os artigos potencialmente relevantes foram investigados como texto completo. Onde houve diferenças de opinião, o terceiro autor que inicialmente não avaliou os artigos definiu uma decisão final entre os três autores. Para os estudos que atenderam aos critérios de inclusão, dois autores procederam, de forma independente, à extração de dados utilizando modelos padronizados de extração de dados.

Foram seguidas as instruções dadas pelo manual Cochrane para revisões sistemáticas de intervenções para avaliação dos riscos de vieses.

O risco de viés nas investigações inseridas ocorreu de forma independente por dois autores, através dos seguintes itens: geração de sequência adequada (viés de seleção); alocação adequadamente ocultada (viés de seleção); se o conhecimento das intervenções alocadas foi adequadamente prevenido durante o estudo; avaliação de participantes e pessoal (viés de desempenho) avaliadores de resultados (viés de detecção); se os dados de resultados incompletos foram adequadamente abordados (viés de atrito); se os relatórios do estudo estavam livres da sugestão de relato seletivo de resultados (viés de relato). O estudo foi aparentemente livre de outros problemas que poderiam colocá-lo em risco de viés. Divergências decorrentes de diferentes interpretações foram resolvidas por consenso. Quando informações adicionais foram necessárias à revisão, os autores reavaliaram o estudo quando essas informações foram disponibilizadas pelos autores do artigo.

A análise estatística foi feita pelo software estatístico R 3.6.0 e interface RStudio, versão 1.2.1335 (R Foundation, Viena, Áustria). A metanálise foi realizada com o uso do pacote “meta” e comando “metacont.” O método de variância invertida com efeitos randômicos foi utilizado para agregar os resultados. Os estudos que apresentavam múltiplos grupos de intervenção e/ou controle tiveram resultados de média e desvio padrão agrupados de acordo com a metodologia descrita por Higgins et al. 16

O g de Hedges foi utilizado para a estimativa do tamanho de efeito representando diferenças médias padronizadas (SMD, na sigla em inglês). A heterogeneidade entre os estudos foi avaliada pelo teste Q e pelo I 2 . O I 2 representa a quantidade de variação total que é explicada pela variação entre os estudos. Valores de I 2 de ∼ 25, 50 e 75% são considerados como indicando baixa, moderada e alta heterogeneidade, respectivamente.

Todas as metanálises realizadas demonstraram heterogeneidade nos estudos; portanto, deve-se utilizar o tamanho do efeito apresentado no indicador modelo de efeitos aleatórios.

Resultados

Após a identificação dos artigos, a remoção de duplicatas e a exclusão depois da avaliação dos critérios de elegibilidade, foram inclusos 56 estudos para a presente pesquisa.

Ademais, a maioria dos autores optou por lesionar o nervo ciático 15 17 18 ou tibial 19 20 21 22 23 24 25 e o tempo dos estudos variou de 7 dias 26 até 1 ano de observação. 27

Mesmo que, para a maioria dos autores, a administração de tacrolimus ou ciclosporina não apresente efeitos colaterais, alguns artigos relatam episódios de rejeição e efeitos adversos. 10 19 28

De todos os estudos, o tipo de anestésico mais recorrente é o pentobarbital 4 10 17 21 26 29 30 31 32 33 ou cetamina 15 19 20 24 25 27 34 35 36 37 38 associada à medetomidina 20 25 35 ou xilazina. 15 18 19 27 36 37 38

Dos 56 artigos em questão, apenas 22 foram selecionados para realização da metanálise ( Material suplementar , disponível na versão on-line). Os resultados obtidos através da análise dos estudos estão apresentados evidenciados nas figuras a seguir:

De acordo com a Figura 1 , o SMD combinado dos estudos incluídos foi 1,66 (intervalo de confiança [IC] 95% = 0,93–2,39; p  < 0,01), sugerindo o efeito protetor do uso de tacrolimus no que concerne à regeneração do número de axônios mielinizados. O valor de I 2 foi 89%, indicando elevada heterogeneidade.

Fig. 1

Relação do uso de tacrolimus com o número de axônios mielinizados.

A Figura 2 apresenta um SMD de 1,70 (IC95% = 0,78–2,62; p  < 0,01), indicando que a dose do tacrolimus ≤ 2 mg exibiu efeito significativo no que concerne à quantidade de axônios mielinizados.

Fig. 2

Relação do uso de tacrolimus (dose ≤ 2 mg) com o número de axônios mielinizados.

A Figura 3 também aponta que o tacrolimus na dose > 2 mg também exibiu relação significativa quanto ao número de axônios mielinizados, visto que o SMD constatado foi 1,54 (IC95% = 0,06–3,03; p  < 0,01).

Fig. 3

Relação do uso de tacrolimus (dose >2 mg) com o número de axônios mielinizados.

Quando foi avaliado o uso de ciclosporina para a regeneração nervosa, o valor de SMD foi 0,40 (IC95% = - 0,38–1,18; p  = 0,08), não evidenciando resultado significativo do uso deste imunossupressor quanto ao número de axônios mielinizados de forma geral. Ao analisar especificamente o uso de tacrolimus e a espessura da mielina, o SMD foi 3,85 (IC95% = 2,00–5,71; p  < 0,01), sugerindo a existência de relação significativa entre ambas as variáveis. Também verificou-se que a utilização de tacrolimus correlacionou-se significativamente com o peso muscular, visto que o SMD foi 2,45 (IC95% = 0.68–4.22; p  < 0,01).

Sugere-se que existe um benefício significativo entre o uso de tacrolimus e o índice da função do nervo ciático, pois foi obtido um SMD de 3,34 (IC95% = 1,44–5,24; p  < 0,01). Quando avaliamos o uso de tacrolimus na dose ≤ 2 mg e o índice da função do nervo ciático, foi obtido um SMD de 3,76 (IC95% = 1,11–6,41; p  < 0,01), sugerindo uma relação significativa. Ao utilizar uma dose de tacrolimus de 2 mg, o SMD foi 2,74 (IC95% = - 0,59–6,07; p  < 0,01), indicando que existe associação significativa entre o uso de tacrolimus nesta dose e o índice da função do nervo ciático.

Discussão

A presente revisão sistemática evidencia que o uso de imunossupressores na regeneração de LNPs promove um aumento no número de axônios mielinizados de forma geral, independentemente da dose administrada; além disso, garante uma maior espessura da mielina, maior peso muscular e restabelecimento do índice da função do nervo ciático. Todavia, a heterogeneidade foi alta na maioria das análises realizadas.

Em consonância com a maioria dos autores, as investigações mostraram que o imunossupressor tacrolimus exibe relação com o aumento do número de fibras nervosas e do diâmetro axonal, nos quais os axônios poderiam se regenerar em vários tamanhos e formas. 4 17 21 35 38 39

Verificou-se também que o tacrolimus é considerado um imunossupressor com potência maior que a ciclosporina. Tal resultados expõe a relação entre o uso destes medicamentos com a quantidade de axônios mielinizados. 17 19 21 40

As doses dos fármacos também expõem uma relação com a ocorrência dos seus efeitos, embora a maioria dos resultados tenha exposto que não existe efeito dose-dependente com base no uso dos imunossupressores. 4 10 21 37 39

Com relação ao mecanismo de ação da regeneração nervosa, os autores mencionam que a proteína de ligação FKBP52 é responsável pela ação neurotrófica do tacrolimus, visto que a expressão do GAP-43, uma proteína essencial para a formação de cone de crescimento e alongamento axonal, é elevada na presença deste medicamento em lesões de nervos periféricos, fazendo com que tal proteína seja mantida ou tenha sua expressão reinduzida. 21 37 40

Ademais, os autores também evidenciaram a importância do uso de imunossupressores principalmente quando o reparo das lesões era feito com aloenxertos, visto que o tacrolimus aumenta significativamente a taxa de regeneração e a sua retirada repercutia em rejeição do enxerto, deterioração acentuada da função e perda de fibras em regeneração. 10 35

No tocante à espessura da mielina e ao peso muscular, os autores verificaram que o tacrolimus dobrou o número de motoneurônios regenerados e as espessuras da bainha de mielina. Além disso, o tacrolimus promoveu um aumento da taxa de recuperação do peso muscular. 4 21 28 39 41

Quanto à função ciática, o tacrolimus demonstrou ser eficaz na recuperação do índice funcional ciático, embora alguns autores tenham evidenciado que tais efeitos ocorreriam de forma incompleta. 4 36 42 43

Outro fator que merece ênfase são os efeitos adversos provocados pelo tacrolimus e que foram mencionados pelos autores, como ganho de peso, lesões superficiais no local das injeções, prurido, nefrotoxicidade ou até mesmo morte de animais. 10 19 28 Tal evidência reitera a importância de se utilizar doses mínimas do medicamento para evitar estes efeitos indesejados, visto que a eficácia do fármaco não exibe relação estreita com a dose.

É importante salientar as questões relacionadas ao risco de viés, considerando-se a qualidade metodológica dos estudos incluídos, a seleção e as variáveis de confusão. No que se refere aos aspectos estruturais e metodológicos dos textos analisados, verificou-se a ausência de informações nas seguintes categorias: resumo, objetivos, procedimentos éticos e procedimentos de coleta. A ausência de informações nessas categorias demonstra uma deficiência estrutural e metodológica dos estudos desenvolvidos, resultando em trabalhos incompletos.

Ademais, a não inclusão de outras bases de dados na busca dos artigos e o viés de publicação, já que investigações com resultados negativos na maioria das vezes não são publicadas ou são publicadas em revistas não indexadas nas bases de dados selecionadas, podendo interferir na generalização dos resultados da revisão.

Outro fator importante refere-se à existência de poucos estudos correlacionados aos procedimentos de regeneração nervosa com enxertos, não sendo possível comparar as diferenças entre cada técnica de lesão nervosa. A presente revisão constatou falta de padronização de substâncias anestésicas, de doses dos imunossupressores e do tipo de lesão. Desta forma, é provável que existam interpretações errôneas, embora esta fosse uma alternativa para incluir e comparar os dados dos estudos.

O número limitado de trabalhos e as diferenças metodológicas entre eles dificultam a generalização dos resultados. Além disso, a maioria dos estudos incluídos na presente meta-análise apontou delineamentos transversais, dificultando a análise da relação de causalidade entre o uso de imunossupressores e regeneração de nervos periféricos. Contudo, embora apresentem muitas limitações, os resultados do presente estudo são consistentes.

No tocante à elevada heterogeneidade dos estudos de uma forma geral, uma possível justificativa para a relativa variabilidade dos resultados de estudos de lesões nervosas experimentais consiste na variedade de modelos e métodos de teste utilizados; além disso, não houve um limite temporal na pesquisa dos artigos, tampouco de idiomas e aspectos geográficos, os quais podem influenciar de alguma forma.

Menciona-se também que a estratégia de busca foi feita por somente um pesquisador, o que pode colaborar para algum viés ou perda de informação/estudo durante a execução do processo. Nem todos os artigos inseridos forneceram os valores de média, desvio padrão ou erro padrão das variáveis analisadas; sendo assim, não se pode calcular o tamanho do efeito para todas as investigações. Observou-se também que o tamanho amostral foi relativamente pequeno, favorecendo o desenvolvimento de erros do tipo I, repercutindo diretamente no valor do tamanho do efeito das variáveis estudadas.

Considerações Finais

O presente estudo objetivou realizar uma revisão sistemática com metanálise dos estudos que abordam a temática das repercussões da terapia farmacológica do tacrolimus e da ciclosporina na regeneração de nervos periféricos, buscando compilar os resultados de trabalhos que vêm sendo desenvolvidos nos últimos anos sobre o tema.

Verificou-se que os efeitos dos imunossupressores na regeneração nervosa mostrou-se consistente, principalmente pelo aumento no número de axônios mielinizados de forma geral, independentemente da dose administrada, na espessura da mielina, no peso muscular e no índice da função do nervo ciático.

Espera-se que o presente estudo possa contribuir para o conhecimento científico e para aplicações no contexto de saúde. Com o intuito de aprimorar futuras pesquisas, autores de estudos controlados devem optar por uma abordagem amostral mais robusta e aperfeiçoar o pareamento do grupo controle, pois algumas variáveis podem ajudar a minimizar as diferenças entre os grupos; validar protocolos indiretos para avaliação da lesão em nervos periféricos; evidenciar com maior clareza as possíveis complicações crônicas que possam comprometer a função neuronal dos envolvidos, aprimorando a caracterização da amostragem e evitar subestimar ou superestimar o grupo experimental ou o grupo controle.