Minimally-Invasive Plate Osteosynthesis for Clavicle Fractures.

Objective  To analyze the radiological, clinical, and functional outcomes of clavicle fractures treated with the minimally-invasive plate osteosynthesis (MIPO) technique. Methods  From June 2018 to July 2019, 17 cases of clavicular fractures were managed using the MIPO technique under C-arm fluoroscopy. The functional outcomes were assessed using the Constant-Murley score and the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire. The clinical results of union, the complications, the operative time, the hospital stay, as well as infection, were analyzed. Results  The mean follow-up time was of 10.41 ± 1.75 months (range: 8 to 14 months). There were 11 male and 6 female patients, with a mean age of 39.05 ± 10.76 years (range: 22 to 57 years). All fractures united on the mean time of 15.35 ± 3.08 weeks (range: 12 to 20 weeks). The mean operative time was of 98.11 ± 13.83 minutes (range: 70 to 130 minutes), and the mean length of the hospital stay was of 4.7 ± 1.12 days (range: 3 to 7 days). The mean Constant-Murley score was of 74.82 ± 6.36 in 4 th postoperstive month, and of 92.35 ± 5.48 in the 8 th postoperative month, which was statistically significant. The mean DASH score was of 9.94 ± 1.55 in the 4 th postoperative month, and of 5.29 ± 1.85 in the 8 th postoperative month, which was also statistically significant. One patient had superficial skin infection at the site of the incision. Conclusions  The MIPO technique is an alternative method for the fixation of clavicle fractures, but it is technically more demanding, and requires well-equipped operating room facilities. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Clavicle fractures are common fractures, which comprise 3% to 5% of all fractures, and 44% of fractures in the shoulder region in adults. 1 2 In total, 65% to 80% of these fractures are located in the middle third, and ∼ 94% are caused by a direct blow to the shoulder. 3 4 5 In the past, conservative management of clavicular fractures used to be the first choice of treatment because of its good prognosis concerning healing and functional outcome. 6 7 But more recent reports 8 9 10 have shown unsatisfactory results, such as fracture nonunion, brachial plexus irritation, cosmetic complaints, and restricted shoulder function due to nonsurgical management of severely displaced midshaft clavicular fractures.

There is an increasing incidence of complex patterns in clavicle fractures due to high-energy trauma and different kinds of sports activities. 11 12 According to the literature, 10 12 the indications for surgical intervention include severe comminution, displacement and shortening of more than 1.5 cm or 2.0 cm, floating shoulder, polytrauma patients, and subcutaneous positioning of the fracture ends, leading to skin irritation etc. Nowadays, there is a trend toward the surgical management of clavicle fractures, and its advantages are the early recovery of function and lower rates of symptomatic malunion and nonunion. 13 14 But open reduction and internal fixation (ORIF) is not without complications, and the reported common complications are skin irritation due to hardware prominence, implant failure, numbness and paresthesia around the surgical scar, and infection. 15

The clavicle is a membranous bone with a predominantly periosteal vascular supply, and extensive periosteal stripping during open surgery may lead to nonunion and infection. 16 Closed reduction and internal fixation can minimize the aforementioned complications. Intramedullary nailing is one option, but it doesn't maintain well the length or rotation in comminuted fractures, and nail migration or breakage may lead to dangerous complications. 17 Because of the popularity of biological fracture fixation, which leads to better fracture healing, the minimally-invasive plate osteosynthesis (MIPO) technique is being applied to the management of clavicular shaft fractures, since nowadays the operating room facilities are better equipped, with the availability of C-arm fluoroscopy and C-arm-compatible operating tables; good clinical and radiological outcomes have been reported with MIPO in the fixation clavicle fractures. 13 15 18 19 20 21 22

Materials and Methods

A retrospective observational study was conducted at the Department of Orthopedics and Trauma Surgery of our institution, which was approved by the Institutional Review Committee. From June 2018 to July 2019, 17 cases of midshaft clavicular fractures (AO/OTA type B) were managed with the MIPO technique using C-arm fluoroscopy. The study included patients aged > 18 years with midshaft clavicle fractures that were completely displaced, with no cortical contact between fracture fragments, displaced fractures with marked shortening of more than 1.5 cm or 2.0 cm, fractures causing skin tenting, and comminuted fractures ( Fig. 1 ). Fractures involving the lateral or medial third of the clavicle, open fractures, those that were pathological and bilateral, and those associated with neurovascular injuries or ipsilateral upper limb injuries were excluded from this study due to the lack of financial means to afford the locking compression plate.

Fig. 1

Comminuted fracture of the right clavicle in a 39-year-old man.

Operative Technique

The operation was performed as described on the Minimally Invasive Plate Osteosynthesis manual. 23 The surgeries were performed under general anesthesia on a radiolucent operating table and under C-arm fluoroscopy. Two skin incisions of ∼ 2cm to 3 cm were made over the medial and lateral sides of the clavicle fracture ( Fig. 2 ). The supraclavicular nerve was preserved when visible. The superior surface of the clavicle was exposed. A submuscular plane was created between the two incisions using a periosteal elevator or a long locking compression plate. Reduction was aided by manipulating the shoulder and the arm, and temporary reduction was maintained using external fixators ( Fig. 3 ). The plate (precontoured locking compression plate for clavicle bones) was passed in the submuscular plane. Temporary fixation was performed using Kirschner wires through the locking drill sleeves on the medial and lateral sides of the plate. The C-arm was used to visualize the images intraoperatively in neutral, 30° caudal and 30° cranial, for the confirmation of the reduction and placement of the plates. Definitive fixation was performed using 3.5-mm cortical screws on either side of the fracture and locking head screws (LHSs) were used to complete the fixation ( Fig. 4 ). The wounds were closed in layers.

Fig. 2

Two small incisions on the medial and lateral sides of the clavicle fracture.

Fig. 3

Fracture reduction was maintained with external fixation.

Fig. 4

Intraoperative C-arm picture of the same patient.

All patients were encouraged to move the elbow, wrist and fingers since the first postoperative day, and they were advised to use an arm sling to support the upper limb for six weeks, and to perform gentle pendulum exercises with the upper limb inside the arm sling. All sutures were removed on 14 th postoperative day, and in the 6 th postoperative week, the arm sling was discarded, and active shoulder mobilization was encouraged. During the follow-up, clinical and radiological assessments were performed 6, 12, and 18 weeks, and 6, and 8 months postoperatively. The clinical outcomes were assessed using the Constant-Murley shoulder score (CMSS) and the Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire. 24 25 Fracture healing was regarded in the presence of bridging callus across the fracture site and length differences regarding the uninjured clavicle were also measured. Clavicular length was measured from the lateral to the medial ends of the clavicle on a digital X-ray (computed radiography) using a prebuilt software on the computer at the Radiology Department. Complications like infection and cellulitis at the operative site, hardware irritation and failure, numbness, tingling and paresthesia around the surgical scar were noted.

Statistical Analysis

The statistical analysis was performed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS, IBM Corp., Armonk, NY, US) software, version 22 for Windows.. The quantitative data such as age, operative time, length of hospital stay, follow-up time, difference in clavicle length, and radiological union time were expressed as means ± standard deviations, while the qualitative data, such as gender and side involved were expressed as a percentages. The Student t -test was used to analyze the scores on the DASH and CMSS in the 4 th and 8 th postoperative months, and significance as set as p <0.05.

Results

There were total of 17 cases treated with the MIPO technique. The sample was composed of 11 (64.7%) male and 6 (35.29%) female patients with a mean age of 39.05 ± 10.76 years (range: 22 to 57 years). The cause of the fractures were: road traffic accidents (RTAs) in eight cases, fall from height in five cases, and physical assault in four cases. The mean follow-up time was of 10.41 ± 1.75 months (range: 8 to 14 months). All fractures united on the mean time of 15.35 ± 3.08 weeks (range: 12 to 20 weeks) ( Fig. 5 ). The mean operative time was of 98.11 ± 13.83 minutes (range: 70 to 130 minutes), and the mean length of the hospital stay was of 4.7 ± 1.12 days (range: 3 to 7 days). The mean CMSS was of 74.82 ± 6.36 (range: 66 to 90) in the 4 th postoperative month, and of 92.35 ± 5.48 (range: 85 to 100) in the 8 th postoperative month, which was statistically significant. The mean score on the DASH was of 9.94 ± 1.55 (range: 8 to 14) in the 4 th postoperative month, and of 5.29 ± 1.85 (range: 4 to 9) in the eighth postoperative month, which was also statistically significant. The mean difference in clavicular length was of 2.23 ± 1.39 mm (range: 0 mm to 5 mm), but shortening was observed in 9 cases on the operated side, and lengthening was observed in 5 cases; however, the functional scores were not correlated with these clavicular lengths ( Table 1 ).

Fig. 5

Good union was observed in the sixth postoperative month.

Table 1

Demographics and radiological and functional outcomes

Gender	Age	Union time(weeks)	Follow-up time(months)	Operative time (minutes)	DASH score		Constant-Murley Score		Length of hospital stay (days)	Difference in clavicular length (mm)
					4 months	8 months	4 months	8 months
Male	51	16	12	108	14	9	70	90	5	2*
Male	38	12	10	110	10	7	68	88	4	4*
Male	55	20	9	105	10	5	70	85	5	3*
Female	27	12	11	90	12	4	80	98	7	1*
Male	22	16	9	70	10	4	78	95	4	2
Male	39	16	8	115	8	5	90	100	4	0
Female	25	20	13	90	9	4	80	92	5	5
Male	49	16	11	105	10	5	70	86	4	0
Female	32	12	8	130	9	6	80	98	3	4
Male	38	20	9	90	8	4	80	95	5	0
Male	33	12	8	95	9	5	66	88	3	3
Female	57	20	11	80	10	6	70	85	6	2
Female	28	16	14	90	9	4	70	85	5	2
Male	38	16	10	100	8	6	80	100	7	3
Male	32	12	12	105	12	7	70	90	4	2
Male	47	13	10	85	10	4	70	90	5	2*
Male	53	12	12	100	11	5	80	100	4	3

Abbreviation: DASH, Diasabilities of the Arm, Shoulder and Hand.

Note: *Lengthened side.

One patient had skin infection at surgical site, which was managed with oral antibiotics and regular dressing. No hemothorax, pneumothorax, or neurovascular injuries were observed, and neither were cases of nonunion. By the third postoperative month, all patients presented full range of motion of the shoulder. None had deep infections, like abscess and irritation of the skin by the implants. No numbness around the incision site was noted. All patients were satisfied with their small incisions.

Discussion

There has been an increasing trend toward the operative treatment in patients with acute, displaced clavicle fractures. 26 A meta-analysis 27 of randomized clinical trials showed that patients treated non-operatively had a higher risk of nonunion and symptomatic malunion than those who submitted to the operative treatment. The MIPO technique is currently being widely used in the treatment of long bone shaft fractures, such as those to the humerus, femur, and tibia. 28 The MIPO principle aims to preserve biology at the fracture site, so that it maximizes the healing potential of the bone and facilitates early and pain-free recovery. 29 To accomplish this, the fractures are generally reduced indirectly under C-arm fluroscopy. The application of this technique has been reported for clavicle fractures, with good scores on the DASH and CMSS, a lower incidence of numbness below the incision sites, restoration of clavicle length, and manageable complications, such as skin infection and implant irritation. 15 18 19 In the present study, the major causes of fracturewere RTAs and falls from height respectively, with a male predominance. Kundangar et al. 15 and Zhang et al. 20 also reported a majority of fractures due to RTAs and a male predominance. The mean operative time in the present study was of 98.11 ± 13.83 minutes. In a 2017 study, Zhang et al. 20 reported a mean operative time of 48.1 minutes, and, in a 2016 study, Zhang et al. 21 reported a mean duration of surgery of 60.2 ± 20.1 minutes. Our operative time was longer than those of the aforementioned studies, but it is decreasing as our experience with this technique increases.

The mean age of the patients in the present study was of 39.05 ± 10.76 years. Kundangar et al. 15 reported a mean age of 36.1 years; Zhang et al. 20 (2017), 32.6 years; and Zhang et al. 21 (2016), 48.3 years, results comparable to those of the present study. All fractures united on the mean time of 15.35 ± 3.08 weeks, which is similar to the reports by other authors. 15 22 In the present study, the mean CMSS was of 74.82 ± 6.36 in the 4 th postoperative month, and of 92.35 ± 5.48 in the 8 th postoperative month. The mean score on the DASH was of 9.94 ± 1.55 in the 4 th postoperative month, and of 5.29 ± 1.85 in the 8 th postoperative month. Other authors also used these instruments to assess the functional recovery of the patients treated with the MIPO technique. 15 20 21 22 Kundangar et al. 15 reported a mean CMSS of 92.95 ± 5.83, and a mean score on the DASH of 4.63 ± 3.23. Zhang et al. 21 found a mean CMSS of 99 ± 1.8, and a mean score on the DASH of 3.8 ± 2.9. These reported functional scores are comparable with our results. We noticed the progression of these scores with statistically significant results on the final follow-up (8 th postoperative month), which was due to union of the fracture and physiotherapy.

Other authors reported good union and DASH scores for the clavicle fractures treated with the ORIF technique. 2 30 Kundangar et al. 32 conducted a comparison study between the ORIF and MIPO techniques, with better scores among the ORIF group, which was not statistically significant, and a lower incidence of numbness below scar among the MIPO group. Beirer et al. 31 reported that MIPO significantly reduced numbness in the anterior chest wall and a lower level of postoperative pain in comparison to the ORIF, without statistical significance, however.

The mean difference in clavicular length was of 2.2 ± 1.52 mm. Kundangar et al. 32 reported a shorter difference in clavicular length in the open surgical group than in the MIPO group, which was statistically significant. In the present study, the mean length of the hospital stay was of 4.7 ± 1.12 days. Wang et al. 33 reported a mean length of the hospital stay of 6.5 days, which is comparable with our results. One patient in the present study had skin infection at the incision site, which was managed with regular dressing and oral antibiotics. We did not observe any cases of deep infection, such as abscess on the operative site and irritation of the skin by the implants. Others studies 15 31 have reported a small number of patients with hardware irritation and minor infections. No hemothorax, pneumothorax and neurovascular injuries were observed. But Kim et al. 34 reported a case of pneumothorax after MIPO on a clavicle fracture. In the present study, no cases of nonunion were noted, and other authors 2 22 30 31 32 33 using the MIPO and ORIF techniques also reported no cases of non-union. By the third postoperative month, all patients presented full range of motion of the shoulder, and no numbness around the incision site was noted. Most of the other authors 15 20 21 22 reported similar results.

Limitations

The shortcomings of our study were the relatively small sample size and short follow-up. The present study was non-comparative, and didn't evaluate the clinical outcomes with the healthy uninjured side.

Conclusion

The present study demonstrated that the MIPO technique can be applied to clavicular midshaft fractures with satisfactory clinical and radiological outcomes in terms of union, and recovery of clavicular length and shoulder motion. Therefore, we state that the MIPO technique can be an alternative to the conventional ORIF method.

Introdução

As fraturas da clavícula são fraturas comuns, abrangendo de 3% a 5% de todas as fraturas, sendo que 44% das fraturas, ocorrem na região do ombro em adultos. 1 2 Sessenta e cinco a 80 por cento dessas fraturas estão localizadas no terço médio, sendo que ∼94% são causadas por um trauma direto no ombro. 3 4 5 No passado, o tratamento conservador das fraturas claviculares costumava ser a primeira escolha, devido ao seu bom prognóstico, em relação ao processo de recuperação e ao resultado funcional. 6 7 Porém, os estudos mais recentes mostraram resultados insatisfatórios, como não consolidação da fratura, irritação do plexo braquial, queixas estéticas e função restrita do ombro, devido ao tratamento não cirúrgico das fraturas claviculares médias com desvio grave. 8 9 10

Há uma incidência crescente de padrões de fratura da clavícula complexos, em virtude de traumatismos de alta energia e diferentes tipos de atividades esportivas. 11 12 As indicações para intervenção cirúrgica nas fraturas da clavícula, conforme relatos na literatura. 10 12 incluem: cominuição grave, deslocamento e encurtamento de mais de 1,5 a 2,0 cm, ombro flutuante, pacientes politraumatizados, posicionamento subcutâneo das extremidades da fratura, levando à irritação cutânea e etc.. Atualmente, existe uma tendência ao tratamento cirúrgico das fraturas da clavícula, trazendo vantagens como o retorno precoce da função e menores taxas de consolidação incompleta e não consolidação sintomáticas. 13 14 Porém, a técnica de redução aberta e a fixação interna (ORIF) das clavículas não estão isentas de complicações, sendo as mais comuns irritação da pele, devido à hardware proeminente, falha do implante, dormência, parestesia ao redor da área da cicatriz cirúrgica e infecção. 15

A clavícula é um osso membranoso com irrigação vascular predominantemente periosteal, Durante a cirurgia aberta, ocorre um extenso desnudamento periosteal, podendo levar à não consolidação e infecção. 16 A redução fechada e a fixação interna, podem minimizar as complicações acima mencionadas. A fixação intramedular é uma opção, mas não mantém o comprimento ou a rotação em fraturas cominutivas, sendo que a migração ou quebra da fixação pode levar à complicações sérias. 17 Devido à ampla utilização da fixação biológica da fratura, levando à melhora da consolidação, a técnica MIPO vem sendo aplicada no tratamento das fraturas diafisárias da clavícula, já que atualmente existem melhores instalações cirúrgicas, tais como a eficiente disponibilidade da fluoroscopia de braço em C, assim como a mesa cirúrgica compatível com o braço em C. Tem sido relatados bons resultados clínicos e radiológicos, com a técnica MIPO na fixação da fratura clavícular. 13 15 18 19 20 21 22

Materiais e Métodos

Foi realizado no Departamento de Ortopedia e Cirurgia do Trauma da nossa instituição, um estudo retrospectivo observacional. Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Revisão Institucional. Desde junho de 2018 até julho de 2019, um total de 17 casos com diáfise média de fraturas claviculares (AO/OTA tipo B), foram tratados com a técnica de osteossíntese com placa minimamente invasiva (MIPO), usando a fluoroscopia de braço em C. Foram incluídos neste estudo, pacientes com mais de 18 anos de idade que apresentavam fraturas da diáfise média da clavícula, completamente deslocadas, sem nenhum contato cortical entre os fragmentos, fraturas deslocadas com encurtamento acentuado de mais de 1,5 a 2,0 cm, fraturas que causam tensão cutânea e fraturas cominutivas. ( Fig. 1 ) As fraturas envolvendo o terço lateral ou medial da clavícula, as fraturas expostas de clavículas, fraturas patológicas e bilaterais da clavícula, associadas a lesões neurovasculares ou lesões dos membros superiores ipsilaterais, foram excluídas deste estudo, por falta de condições financeiras para custear a placa de compressão bloqueada.

Fig. 1

Fratura cominutiva da clavícula direita de um homem de 39 anos.

Técnica Operatória

A operação foi realizada conforme descrito no manual AO MIPO. 23 Todas as cirurgias foram realizadas sob anestesia geral, com a utilização de mesa cirúrgica radiotransparente, mediante fluoroscopia de braço em C. Duas incisões na pele com cerca de 2 a 3 cm foram feitas nos lados medial e lateral da fratura clavícular ( Fig. 2 ). Foi preservado o nervo supraclavicular quando visível. A superfície superior da clavícula foi exposta. Foi criado um plano submuscular entre as duas incisões, com o uso de um elevador periosteal ou uma placa de compressão de travamento longo. A redução da fratura foi auxiliada pela manipulação do ombro e braço, sendo que a redução temporária foi mantida com o uso de fixadores externos ( Fig. 3 ). A placa (placa de compressão bloqueada pré-contornada para ossos clavículares) foi passada no plano submuscular. A fixação temporária foi feita com fios de Kirschner, através das luvas de broca de bloqueio, nos lados medial e lateral da placa. O braço em C foi utilizado para visualizar as imagens no período intra-operatório em neutro, 30 graus caudal e 30 graus cranial, a fim de confirmar a redução e a colocação das placas. A fixação definitiva foi feita com parafusos corticais de 3,5 mm em ambos os lados da fratura e os parafusos de cabeça bloqueada (LHS) foram usados para completar a fixação ( Fig. 4 ). Os ferimentos foram fechados em camadas.

Fig. 2

Duas pequenas incisões nos lados medial e lateral da fratura da clavícula.

Fig. 3

A redução da fratura foi mantida com fixação externa.

Fig. 4

Imagem intraoperatória do braço em C do mesmo paciente.

Todos os pacientes foram estimulados a mover o cotovelo, punho e dedos, desde o primeiro dia do pós-operatório, sendo aconselhados a apoiar o membro superior na tipoia do braço, pelo período de seis semanas com movimentos pendulares suaves, mantendo o braço dentro da tipoia. Todas as suturas foram removidas no 14° dia do pós-operatório, tendo sido descartada a tipoia na sexta semana do pós-operatório, então sendo estimulada a mobilização ativa do ombro. Durante o período de acompanhamento, foram realizadas avaliações clínicas e radiológicas, nas 6ª, 12ª e 18ª semanas e nos 6° e 8° meses após a cirurgia. Os resultados clínicos foram avaliados usando o escore de ombro de Constant-Murley (CSS) e também o escore de incapacidade de braço, ombro e mão (DASH). 24 25 A consolidação da fratura foi considerada na presença de calo ósseo em ponte no local da fratura, também foram medidas diferenças no comprimento da clavícula com lados contralaterais ilesos. O comprimento clavicular foi medido da extremidade lateral até a extremidade medial da clavícula, por meio de raio-X digital (raio-X computadorizado), usando um software pré-desenhado no departamento de radiologia. Foram observadas complicações como infecção e celulite no local da cirurgia, irritação e falha do hardware, dormência, formigamento e parestesia ao redor da cicatriz cirúrgica.

Análise Estatística

A análise estatística foi realizada com o uso do software Statistical Package for the Social Sciences, versão 22 para windows, (IBM Corp., Armonk, NY, EUA). Os dados quantitativos como idade, tempo cirúrgico, internação hospitalar, tempo de acompanhamento, diferença do comprimento da clavícula e tempo de consolidação radiológica foram expressos em média ± DP, enquanto os dados qualitativos como sexo e o lado envolvido foram expressos em porcentagem. O teste t de Student foi utilizado para analisar os escores DASH e Constant-Murley, entre o 4° e o 8° mês do pós-operatório, sendo o resultado considerado significativo, o valor de p <0,05.

Resultados

Houve um total de 17 casos tratados com a técnica MIPO. Havia 11 (64,7%) pacientes do sexo masculino e 6 (35,29%) pacientes do sexo feminino, com média de idade de 39,05 ± 10,76 anos (variação de 22 a 57 anos). As causas das fraturas foram: acidentes de transito (ATR) em oito casos, queda de altura em cinco casos e agressão física em quatro casos. O tempo médio de acompanhamento neste estudo foi de 10,41 ± 1,75 meses (variação, 8 a 14). Todas as fraturas foram consolidadas no tempo médio de 15,35 ± 3,08 semanas (variação, 12 a 20 semanas) ( Fig. 5 ). O tempo cirúrgico médio foi de 98,11 ± 13,83 minutos (variação, 70 a 130), sendo que a permanência hospitalar média foi de 4,7 ± 1,12 dias (variação de 3 a 7). A pontuação média da escala Constant-Murley foi de 74,82 ± 6,36 (variação de 66 a 90) no 4° mês do pós-operatório e de 92,35 ± 5,48 (variação de 85 a 100) no 8° mês do pós-operatório, o que foi considerado estatisticamente significativo com p <0,05. A pontuação média da escala DASH foi de 9,94 ± 1,55 (variação de 8 a 14) no 4° mês do pós-operatório e de 5,29 ± 1,85 (variação de 4 a 9) na 8ª semana do pós-operatório, o que foi estatisticamente significativo com p <0,05. A diferença média do comprimento clavicular foi de 2,23 ± 1,39 mm (variação, 0–5 mm), porém, foi encontrado encurtamento em nove casos do lado operado, sendo que foi encontrado alongamento em cinco casos, entretanto os escores funcionais não foram correlacionados com esses comprimentos claviculares ( Tabela 1 ).

Fig. 5

Boa consolidação foi observada após 6 meses.

Tabela 1

Demografia, resultados radiológicos e funcionais

Sexo	Idade	Tempo de consolidação (semanas)	Tempo de acompanhamento(meses)	Tempo cirúrgico (minutos)	Pontuação DASH		PontuaçãoConstant-Murley		Estadia hospitalar (Dias)	Diferença do Comprimento Clavícular (mm)
					4 meses	8 meses	4 meses	8 meses
M	51	16	12	108	14	9	70	90	5	2 *
M	38	12	10	110	10	7	68	88	4	4 *
M	55	20	9	105	10	5	70	85	5	3 *
F	27	12	11	90	12	4	80	98	7	1 *
M	22	16	9	70	10	4	78	95	4	2
M	39	16	8	115	8	5	90	100	4	0
F	25	20	13	90	9	4	80	92	5	5
M	49	16	11	105	10	5	70	86	4	0
F	32	12	8	130	9	6	80	98	3	4
M	38	20	9	90	8	4	80	95	5	0
M	33	12	8	95	9	5	66	88	3	3
F	57	20	11	80	10	6	70	85	6	2
F	28	16	14	90	9	4	70	85	5	2
M	38	16	10	100	8	6	80	100	7	3
M	32	12	12	105	12	7	70	90	4	2
M	47	13	10	85	10	4	70	90	5	2 *
M	53	12	12	100	11	5	80	100	4	3

Lado alongado.

Um paciente apresentou infecção cutânea no local da cirurgia, tendo sido tratado com antibióticos orais e curativo padrão. Não foram observados hemotórax, pneumotórax e lesões neurovasculares. Não foram registrados casos de não consolidação. Em três meses de pós-operatório, todos os pacientes obtiveram completa amplitude de movimento do ombro. Nenhum apresentou infecção profunda, nem abscesso e irritação da pele em virtude dos implantes. Não foi observada dormência ao redor do local da incisão. Todos os pacientes ficaram satisfeitos com as pequenas incisões.

Discussão

Tem havido uma tendência crescente para o tratamento cirúrgico de pacientes com fraturas clavículares desviadas agudas. 26 Uma meta-análise de ensaios clínicos randomizados, mostrou que os pacientes tratados de forma não cirúrgica, apresentavam um risco maior de não consolidação ou má consolidação sintomática, do que aqueles que receberam o tratamento cirúrgico. 27 Hoje em dia, a técnica MIPO tem sido amplamente utilizada no tratamento das fraturas diafisárias de ossos longos, como úmero, fêmur, tíbia e etc. 28 O princípio da técnica MIPO visa preservar a biologia no local da fratura, de modo que maximize o potencial de cicatrização óssea, facilitando a recuperação precoce e indolor. 29 Com o intuito de lograr existo, as fraturas são geralmente reduzidas indiretamente sob a fluroscopia de braço em C. A aplicação desta técnica tem sido indicada para fraturas claviculares, com bons escores nas escalas DASH e Constant-Murley, já que apresenta menos dormência abaixo do local da incisão, restauração do comprimento da clavícula e complicações administráveis como infecção e irritação cutânea pelos implantes. 15 18 19 Neste estudo, as principais causas das fraturas claviculares são os acidentes de trânsito (ATR) e as quedas de altura, respectivamente, com predominância do sexo masculino. Kundangar et al. 15 e Zhang et al. 20 também relataram que a maioria das fraturas foi devido à ATR,, sendo a maioria dos pacientes do sexo masculino. O tempo cirúrgico médio foi de 98,11 ± 13,83 minutos. Zhang et al. 20 (2017) relataram tempo cirúrgico médio de 48,1 minutos, Zhang et al. 21 (2016) relataram tempo médio de cirurgia de 60,2 ± 20,1 minutos. Nosso tempo cirúrgico foi maior do que esses dois estudos relatados, porém vem diminuindo, conforme aumenta nossa experiência com essa técnica.

A média de idade do paciente em nosso estudo foi de 39,05 ± 10,76 anos. Kundangar et al. 15 relataram a idade média dos pacientes como 36,1 anos, Zhang et al. 20 (2017) relataram a idade média dos pacientes como 32,6 anos e Zhang et al. 21 (2016) relataram a idade média dos pacientes como 48,3 anos, sendo que é comparável a este estudo. Todas as fraturas se consolidaram no tempo médio de 15,35 ± 3,08 semanas, sendo semelhante ao relato de outros autores. 15 22 Neste estudo, o escore médio da escala Constant-Murley foi de 74,82 ± 6,36 no 4° mês após a cirurgia e de 92,35 ± 5,48 no 8° mês após a cirurgia. O escore médio da escala DASH foi de 9,94 ± 1,55 no 4° mês após a cirurgia e de 5,29 ± 1,85 no 8° mês após a cirurgia. Outros autores também usaram essas ferramentas de pontuação, a fim de avaliar a recuperação funcional dos pacientes tratados, após o emprego da técnica MIPO no tratamento cirúrgico das fraturas clavículares. 15 20 21 22 Kundangar et al. 15 relataram o escore médio da escala Constant-Murley de 92,95 ± 5,83 e o escore DASH de 4,63 ± 3,23, Zhang et al. 21 encontraram escore na escala de Constant-Murley de 99 ± 1,8 e escore DASH de 3,8 ± 2,9. Essas pontuações funcionais relatadas são comparáveis aos nossos resultados. Percebemos a progressão desses escores, com resultados estatisticamente significativos no tempo final de acompanhamento (8° mês após a cirurgia) que se deve à consolidação da fratura e a fisioterapia.

Outros autores relataram boa consolidação das fraturas e no escore da escala DASH, para as fraturas clavículares tratadas com a técnica ORIF. 2 30 Kundangar et al. 31 fizeram um estudo comparativo entre as técnicas ORIF e MIPO, onde foi obtido melhores escores no grupo ORIF, embora não tenham sido estatisticamente significativos, porém o grupo MIPO apresentou menos dormência abaixo da cicatriz. Beire et al. 32 relataram que a técnica MIPO reduziu significativamente a dormência da parede torácica anterior, assim como, apresentou menos dor no pós-operatório, em comparação com a técnica ORIF, porém sem diferença estatisticamente significativa.

A diferença média do comprimento clavicular foi de 2,2 ± 1,52 mm. Kundangar et al. 31 relataram menor diferença no comprimento clavicular no grupo cirúrgico aberto, do que no grupo MIPO, com resultado estatisticamente significativo. O tempo médio de internação foi de 4,7 ± 1,12 dias. Wang et al. 33 relataram uma internação hospitalar média de 6,5 dias, sendo comparável aos nossos resultados. Um paciente apresentou infecção cutânea no local da incisão, sendo tratada com curativo padrão e antibióticos orais. Não encontramos nenhuma infecção profunda, como abscesso nos locais operatórios e irritação da pele pelos implantes. Outros estudos relataram um pequeno número de pacientes com irritação de hardware e infecções irrelevantes. 15 31 Não foram observados hemotórax, pneumotórax e lesões neurovasculares. Kim et al. 34 relataram um pneumotórax, após a utilização da técnica MIPO em fratura da clavícula. Não foi observado nenhum caso de não consolidação, Outros autores com as técnicas de MIPO e ORIF também não relataram não consolidação. 2 22 30 31 32 33 Nos três meses do pós-operatório, todos os pacientes obtiveram completa amplitude do movimento do ombro, não tendo sido observada dormência ao redor do local da incisão. A maioria dos outros autores também relatou resultados semelhantes 15 20 21 22

Limitações

As deficiências do nosso estudo foram o tamanho da amostra, relativamente pequena, além do curto período de tempo de acompanhamento. Este estudo não foi comparativo, nem avaliou os resultados clínicos com o lado contralateral saudável.

Conclusão

Este estudo demonstrou que a técnica MIPO pode ser aplicada às fraturas da diáfise clavicular, com resultados clínicos e radiológicos satisfatórios, em termos de consolidação óssea, restauração do comprimento da clavícula e recuperação do movimento do ombro. Podendo ser uma alternativa ao método ORIF convencional.