Use of the Triquetrum-Hamate Portal in Four-Corner Wrist Fusion: A Useful Technical Trick.

Arthroscopy-assisted partial wrist-fusion techniques are becoming more popular nowadays. It became clearer that avoiding the violation of important ligament and tendinous structures - which is impossible when using the classic open techniques - enables a more biological approach, which is essential for faster healing and improvement in function. We describe the use of the triquetrum-hamate (TH) portal, which is seldomly applied in routine arthroscopic techniques for hand and wrist surgery, as an accessory portal to better perform anterior midcarpal debridement in four-corner fusion. This trick enables an almost complete anterior resection of the capitate and hamate chondral surfaces, increasing the subchondral osseous contact in the midcarpal joint after fixation, thus leading to higher consolidation rates. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Arthroscopy-assisted partial wrist-fusion techniques are becoming more popular nowadays. It became clearer that avoiding the violation of important ligament and tendinous structures – which is impossible when using the classic open techniques – enables a more biological approach, which is essential for faster healing and improvement in function.

We describe the use of the triquetrum-hamate (TH) portal, which is seldomly applied in routine arthroscopic techniques for hand and wrist surgery, as an accessory portal to better perform anterior midcarpal debridement in four-corner fusion. 1 This trick enables an almost complete anterior resection of the capitate and hamate chondral surfaces, increasing the subchondral osseous contact in the midcarpal joint after fixation, thus leading to higher consolidation rates.

Surgical Technique

The standard technique is performed using the 3/4, 6R, midcarpal radial (MCR) and midcarpal ulnar (MCU) arthroscopic portals. The scaphoid is removed with burrs or with a small open (most often volar) approach. The midcarpal articular surfacesare removed with burrs. Cancellous bone grafting is necessary in some cases. The lunate is aligned and temporarily fixed to the radius, and the midcarpal joint is reduced. Bone alignment is secured with cannulated compression screws inserted percutaneously under fluoroscopic visualization.

The TH portal is made just ulnarly to the ECU tendon at the level of the triquetrum-hamate joint, distally to the 6U radiocarpal portal. Rarely used, it was described for visualization and debridement of the TH joint and as an inflow/outflow portal. Damage to the dorsal cutaneous branch of the sensory nerve should be avoided. 2

In our only case in which this trick was performed, after the debridement of all chondral surfaces, as in the aforementioned standard technique, the TH portal was created, and an excellent access to the anterior chondral surfaces of the hamate and capitate was obtained. This enabled the resection of all cartilage down to the subchondral bone, considerably increasing the contact surface between the lunate and the head of the capitate, and between the distal part of the triquetrum and the proximal surface of the hamate ( Figs. 1A, 1B , 2A, 2B, 2C and 2D ). Afterwards, the surgical steps are similar to those of the standard approach for a four-corner fusion. 3 4

Fig. 1

( A ) Dorsal view of the wrist after the creation of the triquetrum-hamate (TH) portal distal to the 6U portal. ( B ) Ulnar view of the wrist after the creation of the TH portal distal to the 6U portal.

Fig. 2

( A ) Schematics for visualization through the midcarpal ulnar (MCU) portal, which is usually applied in the standard four-corner fusion technique. ( B ) Schematics for visualization through the TH portal. This portal provides much better visualization of the dorsal chondral surface of the capitate. ( C ) Schematicsfor the visualizartion and instrumentation through standard dorsal portals, as in the standard technique, in a lateral wrist perspective (as would have been seen through the TH portal). ( D ) Schematics for instrumentation through the TH portal: the shaver reaches much better the anterior aspect of the chondral surface of the capitate, as seen in our modification of the standard technique.

Conclusion

We found this a useful tip to improve the postoperative quality and consolidation rates, and we expect to have better clinical outcomes as well as faster healing and function recovery postoperatively.

Bone fusion was achieved six weeks postoperatively. The patient maintained 50% of the contralateral range of motion, with minimal pain.

Introdução

As técnicas de fusão parcial do punho assistidas por artroscopia estão se tornando mais populares. Ficou claro que evitar a violação de importantes estruturas ligamentares e tendíneas, o que é impossível com as técnicas abertas clássicas, permite uma abordagem mais biológica, essencial para a cicatrização mais rápida e melhora da função.

Descrevemos o uso do portal piramidal-hamato (PH), raramente aplicado em técnicas artroscópicas de rotina para cirurgia de mão e punho, como portal acessório para melhor execução do desbridamento carpal medial anterior na fusão de quatro cantos. 1 Esse truque possibilita a ressecção anterior quase completa das superfícies condrais do capitato e do hamato, o que aumenta o contato ósseo subcondral na articulação mesocárpica após a fixação e eleva as taxas de consolidação.

Técnica Cirúrgica

A técnica padrão é realizada com os portais artroscópicos 3/4, 6R, carpal medial radial (CMR) e carpal medial ulnar (CMU). O escafoide é removido com broca ou uma pequena abordagem aberta (geralmente volar). As superfícies da articulação mesocárpica são removidas com broca. Alguns casos requerem enxerto de osso esponjoso. O semilunar é alinhado e temporariamente fixado ao rádio, e a articulação mesocárpica é reduzida. O alinhamento ósseo é assegurado por parafusos de compressão canulados colocados por via percutânea sob visualização fluoroscópica.

O portal PH é feito ulnarmente ao tendão extensor ulnar do carpo (EUC), à altura da articulação PH, distalmente ao portal radiocarpal 6U. Raramente utilizado, foi descrito para visualização e desbridamento da articulação PH, e como portal de entrada/saída. Lesões ao ramo cutâneo dorsal do nervo sensorial devem ser evitadas. 2

Em nosso único caso em que esse truque foi realizado, após o desbridamento de todas as superfícies condrais, como na técnica padrão descrita anteriormente, o portal PH foi criado para a obtenção de um excelente acesso às superfícies condrais anteriores do hamato e do capitato. Isso permitiu a ressecção de toda a cartilagem até o osso subcondral, aumentando consideravelmente a superfície de contato entre o semilunar e a cabeça do capitato, e entre a parte distal do piramidal e a superfície proximal do hamato ( Figs. 1A, 1B , 2A, 2B, 2C e 2D ). As etapas cirúrgicas seguintes foram semelhantes àquelas em uma abordagem padrão para uma fusão de quatro cantos. 3 4

Fig. 1

( A ) Vista dorsal do punho após a criação do portal piramidal-hamato (PH), que é criado distalmente ao portal 6U. ( B ) Vista ulnar do punho após a colocação do portal PH, criado distalmente ao portal 6U.

Fig. 2

( A ) Esquema de visualização através do portal carpal medial ulnar (CMU), geralmente aplicado na técnica padrão de fusão de quatro cantos. ( B ) Esquema de visualização através do portal PH. Este portal melhora muito a visualização da superfície condral dorsal do capitato. ( C ) Esquema de visualização e instrumentação através de portais dorsais comuns, como na técnica padrão, em uma perspectiva lateral do punho (como seria visto através do portal PH). ( D ) Esquema da instrumentação através do portal PH: o shaver atinge muito melhor a face anterior da superfície condral do capitato, como em nossa modificação da técnica padrão.

Conclusão

Descobrimos que este é um bom truque para melhorar a qualidade e as taxas de consolidação após o procedimento, e esperamos melhores resultados clínicos e maior rapidez na cicatrização e recuperação funcional no pós-operatório.

A fusão óssea foi obtida seis semanas após o procedimento. O paciente manteve 50% da amplitude de movimento contralateral, com dor mínima.