Functional Complications of Patellar Instability Treatment with Medial Patellofemoral Ligament Reconstruction with the Medial Third of the Patellar Tendon with a Minimum 5-Year Follow-Up.

Objective  To evaluate major complications after a minimum of 5 years of follow-up after acute or recurrent patellar dislocation treated with medial patellofemoral ligament (MPFL) reconstruction with the medial third of the patellar tendon, with or without associated medialization of the tibial anterior tuberosity (TAT). Methods  A total of 50 patients were included, with a minimum follow-up of 5 years. The patients were evaluated regarding complications such as joint stiffness, recurrence of patellar dislocation, subjective instability reported by patients, and inability to return to the previous level of physical activity. Results  The mean follow-up was of 8.9 ± 2.6 years, with a minimum of 6 and maximum of 15 years; 64% of the patients were women, with a mean age of 27 ± 11.2 years old; 24% were submitted to TAT osteotomy for simultaneous medialization; and 46% were acute cases. Only 9 poor results (18%) were found, all resulting from recurrence of dislocation (12%) and complaint of subjective instability (6%) at between 36 and 60 months of follow-up. No other complications occurred. Among the poor results, five occurred in cases of acute dislocation, and four in recurrent cases, and only one had undergone TAT osteotomy. Conclusion  Reconstruction of the MPFL with the medial third of the patellar tendon, associated or not with TAT medialization osteotomy, is an alternative in the treatment of acute or chronic patellar instability, with a failure rate of only 18% in at least 5 years of follow-up. In addition, it is safe treatment, that does not present other complications. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Patellofemoral instability is a very challenging complaint in clinical practice. However, its major manifestations, acute and recurrent patellofemoral dislocation, are uncommon. Acute dislocation occurs in only between 2 and 3% of knee traumas, and failure of its recognition is one of the most frequent causes of diagnostic error in cases of acute knee injuries. 1

Acute cases of patellofemoral dislocation traditionally received conservative treatment until the acquirement of knowledge of the medial patellofemoral ligament (MPFL), which culminated in an important change in treatment principles. Several authors suggest repair or reconstruction of this ligament in acute cases, avoiding recurrences of first-time dislocation that reach > 50%. 2 3 4 5

Predisposing factors have always been highly valued, especially in chronic cases, and the so-called " à la carte menu " dominated the therapeutic line. Today, after the knowledge and broad assimilation of the MPFL since the beginning of the 2000s, the reconstruction of the MPFL has assumed a fundamental role in the treatment of patellar instability cases. 6

Our group recognized and studied the MPFL, 7 and initially started to repair it in acute and in some chronic cases. 2 Due to some repair failures, we began to reconstruct it in acute and chronic cases. That study culminated in the development of the technique using the medial third of the patellar tendon as a graft, 8 and its validation in acute cases compared with conservative treatment without any case of dislocation recurrence at 38 months of follow-up. 3 9

The present study aims to describe major complications and late recurrences after a minimum of 5 years of follow-up in patients who, after acute or recurrent dislocation of the patella, had the MPFL reconstructed with the medial third of the patellar tendon, with or without associated medialization of the tibial anterior tuberosity (TAT).

Methods

We included patients treated by the authors between 2005 and 2015 who presented with patellofemoral instability and were submitted to surgery to reconstruct the MPFL with a graft of the medial third of the patellar tendon, and with at least 5 years of follow-up. All patients followed the institutional rehabilitation protocol performed by the same team. The diagnosis of patellar instability was confirmed after history and suggestive clinical examination performed by a physician experienced in knee surgery, and by compatible imaging (radiography and magnetic resonance imaging [MRI]).

Dislocation was classified in the present study as acute when treated in the first 90 days of traumatic first-time dislocation, and chronic after this period or when it was recurrent (≥ 2 episodes of complete patellar dislocation).

All patients, prior to surgery, were evaluated by radiography and computed tomography (CT) according to Dejour's precepts, 10 11 and also by MRI according to the experience of our group. 12 13 14 15 Patellar height, trochlear dysplasia, anatomical axis alignment, anterior tuberosity distance from the tibia to the trochlear groove (TAGT) and chondral lesions were evaluated. Only patients who did not have indication for patella lowering (Caton-Deschamps index >1.3), trochleoplasty (type B and D trochlear dysplasia with bump > 5mm), surgical treatment of chondral injury or corrective axis osteotomies were included. As a procedure associated with the reconstruction of the MPFL, it was accepted only the inclusion of medialization of the TAT by Elmslie-Trillat 16 surgery in cases of TAGT ≥ 20 mm ( Figure 1 ).

Fig. 1

Axial computed tomography slicing with 20 mm anterior tuberosity distance from the tibia to the trochlear groove measurement.

For the reconstruction of the MPFL, a 0.5 cm medial part of the patellar tendon was used, with tibial disinsertion and maintaining insertion in the patella, with subperiosteal detachment up to the proximal third of the patella in the anatomical position of the ligament. 8 17 The prepared graft is then fixed to the medial femoral condyle, at a point proximal and posterior to the medial epicondyle, between this and the tubercle of the adductors, 17 18 as shown in Figure 2 .

Fig. 2

A: Preparation of 0.5 cm medial of the patellar tendon until the transition between the proximal third and the middle of the patella. B: Fixation of the graft between the medial epicondyle and the tubercle of the adductors.

For patients with indication of the Elmslie-Trillat apud Gomes et al. technique, 19 the medialization of the TAT was enough to correct the TAGT for a value between 10 and 15 mm, and fixation with spongy screw. With the knee at 90° flexion, it was checked whether the patella was centered on the condyles and if the TAT was aligned with the trochlear groove to define the final position of the correction. The reconstruction of the MPFL followed the same steps described above Figure 3 .

Fig. 3

Tibial anterior tuberosity medialization fixed with a spongy screw (according to the Elmslie-Trillat technique).

The patients were instructed to use an immobilizer for 1 week and crutches for 15 days after the procedure. Physical therapy began in the 1 st postoperative days and lasted for 2 to 3 months. The goal was total gain of movement and recovery of muscle strength.

The minimum follow-up was of 5 years. The occurrence of complications was determined in the last patient consultation, which defines the final follow-up time.

The patients were divided into two groups at the authors' discretion, according to the presence of the following major complications:

Good result: return to the same level of physical activity prior to dislocation and absence of new dislocations or complaint of subjective instability;

Poor result: inability to return to previous levels of physical activity, joint limitation (stiffness if loss >10° in knee range of motion), occurrence of new episodes of dislocation (recurrence) or subjective symptomatic instability reported by the patient.

Results

Fifty patients were included. From these, 23 (46%) were acute cases and 27 (54%) were chronic. Females were the most frequently affected, comprising 32 (64%) patients, with the right side being affected in 26 (52%) patients.

Most patients were < 30 years old, with a mean age of 27 years ± 11.2 years old, minimum of 14 and maximum of 58 years old, and with the following distribution:

< 20 years old:18 cases (36%);

from 20 to 30 years old: 14 cases (28%);

from 30 to 40 years old: 13 cases (26%);

over 40 years old: 5 cases (10%).

In relation to follow-up time:

between 5 and 10 years: 34 cases (68%);

> 10 years: 16 cases (32%).

Predisposing factors (patella alta, dysplasic trochlea, patellar lateral inclination and valgus axis in vain) were evaluated. Among the 23 patients with acute episodes, 15 (70%) had at least one predisposing factor. Patella alta (Caton-Deschamps between 1.2 and 1.3) was the most frequent, and was present in 8 patients. Among the 27 chronic cases, only 2 did not have a predisposing factor. The patella alta was the most frequent predisposing factor, and it was present in 13 patients. We did not have any patients with a valgus > 15°.

Regarding the medialization of the TAT, distal realignment was performed in 5 (21.7%) acute cases and in 7 (26%) chronic cases.

The overall sample presented 41 good results (82%) and 9 poor results (18%). Young patients (< 30 years old) had 78% of the poor results, with 3 cases of poor results in patients < 20 years old (16.7% of the age group), 4 between 20 and 30 years old (28.6% of the age group), and only 2 in patients > 30 years old (11% of the age group).

Regarding the time of surgery, 5 (55%) of the poor results were in patients with acute dislocation (21.7% of these), against 4 (45%) chronic cases (14.8% of these).

The main criterion of poor outcome was the occurrence of a new episode of dislocation (6 of the 9 cases; 67%), all occurring between the 3 rd and 5 th year of follow-up. Of these, 3 patients presented with acute cases, which is equivalent to 50% of the recurrences of instability in the sample. The other three cases with poor results consisted of complaints of subjective instability, without manifestation of complete dislocation. Among the 12 patients submitted to distal realignment, only 1 chronic case (8% of them) presented poor results due to a new dislocation. There was no case of stiffness or of inability to return to previous activities other than recurrence of instability.

The data are summarized in Table 1 , and cases are separated into good and poor results in Table 2 .

Table 1

Summary of the series

GENDER	Male	18 (36%)
	Female	32 (64%)
SIDE	Right	26 (52%)
	Left	24 (48%)
AGE		27 ± 11.2 years oldmin-max 14–58 years old
FOLLOW UP		8.9 ± 2.6 yearsmin-max 6–15 years
ATT OSTEOTOMY		12 (24%)
INSTABILITY TYPE	Acute	23 (46%)
	Chronic	27 (54%)
RESULT	Good	41 (82%)
	Poor	9 (18%)
POOR RESULT REASON	Relapse	6 (67% of the poor, 12% of the total)
	Subjective instability	3 (33% of the poor, 6% of the total)

Abbreviation: ATT, anterior tibial tuberosity.

Table 2

Data separated by good and poor results

		Good result ( n  = 41)	Poor result ( n  = 9)
GENDER	Male	14 (34%)	4 (44%)
	Female	27 (66%)	5 (56%)
SIDE	Right	22 (54%)	4 (44%)
	Left	19 (46%)	5 (56%)
AGE (years old)		27.2 ± 11.3	26.1 ± 11.1
MONITORING (years)		8.8 ± 2.5	8.9 ± 3
ATT OSTEOTOMY ( n  = 12)		11 (92% of osteotomies)	1 (8% of osteotomies)
INSTABILITY TYPE	Acute	18 (44%)	5 (56%)
	Chronic	23 (56%)	4 (44%)
POOR RESULT REASON			New dislocation: 6 (67%); Subjective instability: 3 (33%)

Abbreviation: ATT, anterior tibial tuberosity.

Discussion

The main importance of the present study is to describe the complications of acute and chronic patients with patellofemoral dislocation, treated by reconstruction of the MPFL with the medial third of the patellar tendon, after a minimum of 5 years of follow-up.

The discussion regarding the surgical or conservative indication for acute patellar dislocation was extensive in previous studies of the group, in which we demonstrated percentages of failure > between 35 and 50% in up to 2 years in patients who had their dislocations treated conservatively. 2 3 Similarly, Maenpää et al. 20 show percentages > 50% of dislocation recurrence in 100 patients treated conservatively after a mean of 13 years of follow-up, a much higher rate than the surgical failures that occurred in the present series (18%), with an average follow-up of 9 years.

Predisposing factors are very prevalent in patients with patellar instability. 10 From the 23 patients with acute symptoms, 15 had predisposing factors, 8 of which were cases of patella alta. From the 27 chronic cases, 25 had some predisposing factor, 13 with a patella alta. No cases of distalization were included, and none of the patients had a Caton-Deschamps index > 1.3.

Distal realignment in 12 patients did not bring any adverse problems. A slightly higher percentage of chronic cases underwent distal realignment. We believe that this fact was expected, since cases that develop recurrent/chronic instability tend to have a more dysplastic anatomical profile. 10

The distribution regarding gender, side and age was similar to the samples previously studied by the group, being representative of the population with patellar instability.

The results found reaffirm our practice of indicating the reconstruction of the MPFL, associated or not with distal realignment, as effective in the treatment of patellar dislocation, whether acute or recurrent. The results of the reconstruction of the MPFL in the treatment of acute dislocations with the described technique have already been published by our group, with absence of episodes of dislocation after 38 months of follow-up. 3 Similar findings are found in several studies of acute dislocations, already included in meta-analyses. 5 The occurrence of recurrence of instability after this period (all of our cases occurred after 36 months), draws attention to the fact that the result of the treatment of patellar instability should be evaluated in the long term, because patients present varying degrees of dysplasia, often borderline without indication of correction, but maintain a higher risk of instability than the normal population. In this sense, patients with patellar instability deserve attention for a much longer period than a patient undergoing anterior cruciate ligament reconstruction, for example.

Regarding the treatment of chronic/recurrent instabilities, few comparative studies are found, and most of the data come from case series. Vavalle et al. 21 published 16 cases of MPFL reconstruction with good results after 38 months of follow-up in patients with chronic patellofemoral dislocation. The authors used the quadricipital tendon as a graft for reconstruction. There were no cases of new dislocations in the reported series. 21 Slenker et al. 22 studied 35 patients with chronic patellofemoral instability with episodes of dislocation, treated by repair of the MPFL, made with allograft in 23 cases and with flexor tendons tendon in 12 cases. They obtained good results after a mean follow-up of 21 months, with improvement of the Kujala index from 49 preoperatively to 89.5 in the postoperative period. 22 A recent systematic review included only five studies of recurrent instability, concluding only that the reconstruction of the MPFL presents higher clinical scores in relation to medial plication surgery. 23

We did not perform a numerical evaluation of functional scores of the results, using quantitative methods, such as the study by Kujala et al. 24 This evaluation has already been published in other studies, in comparison with surgical and conservative treatment methods; the results were much better in patients who underwent surgical treatment for repair or MPFL reconstruction. Our previous studies showed a Kujala mean of 89 points after 3 years of follow-up, which is very similar to the rest of the literature and other techniques and grafts. 25 The functionality of the patients remained in the following years, except in those who suffered recurrence of instability. We should highlight that patients with recurrent patellofemoral instability, in general, are not dedicated to high-level sports practice due to the limitation caused by the disease, therefore the operations returned these patients to their activity prior to the dislocations, but without instability, in most cases. The objective here is to describe, in a longer follow-up time, the occurrence of important failures such as recurrence of dislocation. The need for long-term follow-up is evident due to the occurrence of relapses occurring later.

Another limitation of the present study is that it does not evaluate the evolution of patellofemoral joint degeneration. Long-term studies are needed to verify the occurrence of osteoarthritis in these patients, defining the risk of each corrective procedure and each uncorrected anatomical alteration evolving to degeneration.

Conclusion

Reconstruction of the MPFL with the medial third of the patellar tendon, associated or not with ATT medialization osteotomy, is an alternative in the treatment of acute or chronic patellar instability, with a failure rate of only 18% in at least 5 years of follow-up. In addition, it is a safe treatment, which does not present other complications.

Introdução

A instabilidade femoropatelar é uma queixa bastante desafiadora na prática clínica. Contudo, suas manifestações maiores, a luxação femoropatelar aguda e recidivante, são pouco frequentes. A luxação aguda ocorre em apenas entre 2 a 3% dos traumas de joelho, e a falha de seu reconhecimento é uma das causas mais frequentes de erro diagnóstico nos casos de lesões agudas do joelho. 1

Os casos agudos de luxação femoropatelar tradicionalmente recebiam tratamento conservador até o conhecimento do ligamento femoropatelar medial (LFPM), que culminou numa importante mudança dos princípios de tratamento. Vários autores sugerem o reparo ou a reconstrução deste ligamento nos casos agudos, evitando as recidivas da primoluxação que chegam a > 50%. 2 3 4 5

Os fatores predisponentes sempre foram muito valorizados, especialmente nos casos crônicos, sendo que o chamado “ menu à la carte ” dominou a linha terapêutica. Hoje, após o conhecimento e ampla assimilação do LFPM desde o início dos anos 2000, a reconstrução do LFPM assumiu um papel fundamental no tratamento dos casos de instabilidades patelares. 6

Nosso grupo reconheceu e estudou o LFPM 7 e passou inicialmente a repará-lo nos casos agudos e em alguns casos crônicos. 2 Devido a algumas falhas no reparo, passamos a reconstruí-lo nos casos agudos e crônicos. Este estudo culminou no desenvolvimento da técnica utilizando o terço medial do tendão patelar como enxerto, 8 e em sua validação em casos agudos em comparação com tratamento conservador sem nenhum caso de recidiva da luxação em 38 meses de acompanhamento. 3 9

O presente trabalho tem a intenção de descrever complicações maiores e recidivas tardias após um mínimo de 5 anos de acompanhamento em pacientes que, após a luxação aguda ou recidivante da patela, tiveram o LFPM reconstruído com o terço medial do tendão patelar, com ou sem medialização da tuberosidade anterior da tíbia (TAT) associada.

Métodos

Foram incluídos pacientes tratados pelos autores entre 2005 e 2015 que apresentavam instabilidade femoropatelar e foram submetidos a cirurgia de reconstrução do LFPM com enxerto do terço medial do tendão patelar e tiveram mínimo 5 anos de acompanhamento. Todos os pacientes seguiram o protocolo institucional de reabilitação realizado pela mesma equipe. O diagnóstico de instabilidade patelar era confirmado após a avaliação da história, da realização de exame clínico sugestivo realizado por médico experiente em cirurgia do joelho, e por imagem compatível (radiografia e ressonância magnética [RM]).

A luxação foi classificada no presente trabalho como aguda quando tratada nos primeiros 90 dias da primoluxação traumática, e crônica após este período ou quando era recidivante (≥ 2episódios de luxação completa da patela).

Todos os pacientes, previamente à realização da cirurgia, foram avaliados através de radiografias e tomografia computadorizada (TC) seguindo os preceitos de Dejour et al., 10 11 e também por RM de acordo com a experiência do nosso grupo. 12 13 14 15 Foram avaliados a altura da patela, displasia troclear, o alinhamento eixo anatômico, a distância da tuberosidade anterior da tíbia ao sulco troclear (TAGT) e lesões condrais. Foram incluídos apenas pacientes que não possuíam indicação para abaixamento da patela (índice Caton-Deschamps > 1,3), trocleoplastia (displasia troclear tipo B e D com bump > 5mm), tratamento cirúrgico de lesão condral ou osteotomias corretivas para eixo. Como procedimento associado à reconstrução do LFPM, foi aceita inclusão apenas de medialização da TAT pela cirurgia de Elmslie-Trillat 16 nos casos de TAGT ≥ 20mm ( Figura 1 ).

Fig. 1

Corte axial de tomografia computadorizada com medida da distância da tuberosidade anterior da tíbia ao sulco troclear de 20mm.

Para a reconstrução do LPFM utilizou-se 0,5 cm da parte medial do tendão patelar, com desinserção tibial e mantendo inserção na patela, com descolamento subperiostal até o terço proximal da patela na posição anatômica do ligamento. 8 17 O enxerto preparado é então fixado no côndilo femoral medial, em um ponto proximal e posterior ao epicôndilo medial, entre este e o tubérculo dos adutores, 17 18 como mostrado na Figura 2 .

Fig. 2

A – Preparo de 0,5 cm medial do tendão patelar até a transição entre o terço proximal e o médio da patela. B – Fixação do enxerto entre o epicôndilo medial e o tubérculo dos adutores.

Para os pacientes com indicação da técnica de Elmslie-Trillat apud Gomes et al., 19 a medialização da TAT foi suficiente para corrigir a TAGT para um valor entre 10 e 15 mm, sendo realizada fixação com parafuso esponjoso. Com o joelho em 90° de flexão, era checado se a patela se apresentava centrada aos côndilos e se a TAT se encontrava alinhada com o sulco troclear para definir a posição final da correção. A reconstrução do LFPM seguia exatamente os mesmos passos descritos acima.

Os pacientes eram orientados a utilizar imobilizador por 1 semana e muletas por 15 dias após o procedimento. A fisioterapia iniciou-se nos primeiros dias de pós-operatório e estendeu-se por 2 a 3 meses. O objetivo era o ganho total de movimento e a recuperação da força muscular.

O acompanhamento mínimo foi de 5 anos. A ocorrência de complicações foi determinada na última consulta do paciente, a qual define o tempo final de acompanhamento.

Os pacientes foram divididos em dois grupos a critério dos autores de acordo com a presença das seguintes complicações maiores:

Bom resultado: retorno ao mesmo nível de atividade física anterior à luxação e ausência de novas luxações ou de queixa de instabilidade subjetiva;

Mau resultado: incapacidade de retornar aos níveis prévios de atividade física, limitação articular (rigidez com perda > 10° da amplitude de movimento do joelho), ocorrência de novos episódios de luxação (recidiva), ou instabilidade subjetiva sintomática relatada pelo paciente.

Resultados

Foram incluídos 50 pacientes. Destes, 23 (46%) eram casos agudos e 27 (54%) eram casos crônicos. O sexo feminino foi o mais frequentemente acometido, com 32 (64%) pacientes, sendo o lado direito acometido em 26 (52%) pacientes.

A maior parte dos pacientes tinha < 30 anos, com média de 27 anos ± 11,2 anos, mínimo de 14 e máximo de 58 anos, e com a seguinte distribuição:

< 20 anos: 18 casos (36%);

De 20 a 30 anos: 14 casos (28%);

De 30 a 40 anos: 13 casos (26%);

> de 40 anos: 5 casos (10%).

Em relação ao tempo de acompanhamento:

entre 5 e 10 anos: 34 casos (68%);

mais de 10 anos: 16 casos (32%).

Foram avaliados os fatores predisponentes (patela alta, tróclea displásica, inclinação lateral patelar e eixo anatômico em valgo). Entre os 23 pacientes com episódios agudos, 15 (70%) tinham ao menos um fator predisponente. A patela alta (Caton-Deschamps entre 1,2 e 1,3) foi o mais frequente e ocorreu em 8 pacientes. Entre os 27 casos crônicos, apenas 2 não possuíam um fator predisponente. A patela alta foi o mais frequente e ocorreu em 13 pacientes. Não tivemos nenhum paciente com valgo > 15°.

Quanto à medialização da TAT, o realinhamento distal foi feito em 5 (21,7%) casos entre os agudos e em 7 (26%) casos entre os crônicos.

A casuística global apresentou 41 resultados bons (82%) e 9 maus (18%). Os pacientes jovens (< 30 anos) tiveram 78% dos maus resultados, com 3 casos de mau resultado até 20 anos (16,7% da faixa etária), 4 entre 20 e 30 anos (28,6% da faixa etária), sendo apenas 2 nos pacientes > 30 anos (11% da faixa etária).

Quanto ao momento da cirurgia, 5 (55%) dos maus resultados foram em pacientes com luxação aguda (21,7% destes), contra 4 (45%) em casos crônicos (14,8% destes).

O principal critério de mau resultado foi a ocorrência de um novo episódio de luxação (6 dos 9 casos; 67%), todos ocorrendo entre o 3° e o 5° ano de acompanhamento. Destes, 3 pacientes eram casos agudos, o que equivale a 50% das recidivas da instabilidade na casuística. Os outros três casos com mau resultado consistiram em queixas de instabilidade subjetiva, sem manifestação de luxação completa. Entre os 12 pacientes submetidos ao realinhamento distal, e apenas 1 caso (8%) crônico apresentou mau resultado devido a nova luxação. Não houve nenhum caso de rigidez ou de incapacidade de retorno às atividades prévias que não fosse a recidiva da instabilidade.

Os dados encontram-se resumidos na Tabela 1 , e os casos separados em bom e mau resultado na Tabela 2 .

Tabela 1

Resumo da casuística

GÊNERO	Masculino	18 (36%)
	Feminino	32 (64%)
LADO	Direito	26 (52%)
	Esquerdo	24 (48%)
IDADE		27 ± 11,2 anosmín-máx 14-58
ACOMPANHAMENTO		8,9 ± 2,6 anosmín-máx 6-15
OSTEOTOMIA TAT		12 (24%)
TIPO INSTABILIDADE	Aguda	23 (46%)
	Crônica	27 (54%)
RESULTADO	Bom	41 (82%)
	Mau	9 (18%)
MOTIVO MAU RESULTADO	Recidiva	6 (67% dos maus, 12% do total)
	Instabilidade subjetiva	3 (33% dos maus, 6% do total)

Abreviação: TAT, tuberosidade anterior da tíbia.

Tabela 2

Dados separados por bom e mau resultado

		Bom resultado ( n  = 41)	Mau resultado ( n  = 9)
GÊNERO	Masculino	14 (34%)	4 (44%)
	Feminino	27 (66%)	5 (56%)
LADO	Direito	22 (54%)	4 (44%)
	Esquerdo	19 (46%)	5 (56%)
IDADE (anos)		27,2 ± 11,3	26,1 ± 11,1
ACOMPANHAMENTO (anos)		8,8 ± 2,5	8,9 ± 3
OSTEOTOMIA TAT ( n  = 12)		11 (92% das osteotomias)	1 (8% das osteotomias)
TIPO INSTABILIDADE	Aguda	18 (44%)	5 (56%)
	Crônica	23 (56%)	4 (44%)
MOTIVO MAU RESULTADO			Nova luxação: 6 (67%);Instabilidade subjetiva: 3 (33%)

Abreviação: TAT, tuberosidade anterior da tíbia.

Discussão

A principal importância do presente trabalho é descrever as complicações dos pacientes agudos e crônicos com luxação femoropatelar, tratados pela reconstrução do LFPM com o terço médio do tendão patelar, após um mínimo de 5 anos de acompanhamento.

A discussão quanto à indicação cirúrgica ou conservadora da luxação aguda da patela foi extensa nos trabalhos prévios do grupo, nos quais demonstramos percentuais de falha > 35 a 50% em até 2 anos nos pacientes que tiveram suas luxações tratadas conservadoramente. 2 3 Similarmente, Maenpää et al. 20 demonstram percentuais > 50% de recidiva da luxação em 100 pacientes tratados de forma conservadora após uma média de 13 anos de acompanhamento, índice muito maior do que as falhas cirúrgicas ocorridas na presente casuística (18%), com acompanhamento médio de 9 anos.

Fatores predisponentes são muito prevalentes em pacientes com instabilidade patelar. 10 Dos 23 pacientes com quadro agudo, 15 tinham fatores predisponentes, sendo 8 casos de patela alta. Dos 27 casos crônicos, 25 tinham algum fator predisponente, sendo 13 com patela alta. Nenhum caso de distalização foi incluído; nenhum dos pacientes apresentava índice de Caton-Deschamps > 1,3.

O realinhamento distal feito em 12 pacientes não trouxe nenhum problema adverso. Uma porcentagem discretamente maior de casos crônicos foi submetida ao realinhamento distal. Acreditamos que este fato era esperado, uma vez que casos que desenvolvem instabilidade recidivante/crônica tendem a possuir um perfil anatômico mais displásico. 10

A distribuição quanto ao gênero, lado e idade foi semelhante às casuísticas estudadas anteriormente pelo grupo, sendo representativa da população portadora de instabilidade patelar.

Os resultados encontrados reafirmam nossa prática de indicação da reconstrução do LFPM, associada ou não ao realinhamento distal, como efetiva no tratamento da luxação da patela, seja ela aguda ou recidivante. Os resultados da reconstrução do LFPM no tratamento das luxações agudas com a técnica descrita já foram publicados pelo nosso grupo, com ausência de episódios de luxação após acompanhamento de 38 meses. 3 Achados similares são encontrados em vários estudos de luxações agudas, já incluídos em meta-análises. 5 A ocorrência de recidiva da instabilidade após esse período (todos nossos casos ocorreram após 36 meses), chama a atenção para o fato de que o resultado do tratamento da instabilidade patelar deve ser avaliado a longo prazo, pois os pacientes apresentam variados graus de displasia, muitas vezes limítrofes e sem indicação de correção, mas que mantém um risco de instabilidade maior do que o da população normal. Neste sentido, os pacientes com instabilidade patelar merecem atenção por muito mais tempo que um paciente submetido a reconstrução do ligamento cruzado anterior por exemplo.

Em relação ao tratamento das instabilidades crônicas/recidivantes, poucos estudos comparativos são encontrados, sendo que a maioria dos dados provém de séries de casos. Vavalle et al. 21 publicaram 16 casos de reconstrução do LFPM com bons resultados após 38 meses de acompanhamento em pacientes portadores de luxação femoropatelar crônica. Os autores utilizaram o tendão quadricipital como enxerto para reconstrução. Não houve casos de novas luxações na série relatada. 21 Slenker et al. 22 estudaram 35 pacientes com instabilidade femoropatelar crônica com episódios de luxação, tratados pela reparação do LFPM, feita com aloenxerto em 23 casos e com tendão da pata de ganso em 12. Os autores obtiveram bons resultados após um acompanhamento médio de 21 meses, com melhora do índice de Kujala de 49 no pré-operatório para 89,5 no pós-operatório. 22 Uma revisão sistemática recente incluiu apenas cinco estudos de instabilidade recidivante, concluindo apenas que a reconstrução do LFPM apresenta escores clínicos superiores em relação à cirurgia de plicatura medial. 23

Não fizemos uma avaliação numérica de escores funcionais dos resultados, utilizando métodos quantitativos, como o de Kujala et al. 24 Essa avaliação já foi publicada em outros trabalhos, em comparação de métodos de tratamento, cirúrgico e conservador; os resultados foram muito melhores nos pacientes submetidos a tratamento cirúrgico pela reparação ou pela reconstrução do LFPM. Nossos estudos prévios mostraram uma média do Kujala de 89 pontos após 3 anos de acompanhamento, bastante similar ao restante da literatura e de outras técnicas e enxertos. 25 A funcionalidade dos pacientes se manteve nos anos seguintes, exceto naqueles que sofreram recidiva da instabilidade. Devemos realçar que pacientes portadores de instabilidade femoropatelar recidivante, em geral, não se dedicam a prática esportiva de alto nível pela própria limitação causada pela doença, portanto as operações devolveram estes pacientes a sua atividade anterior às luxações, porém sem a instabilidade, na maioria dos casos. O objetivo aqui é descrever, em um tempo de acompanhamento maior, a ocorrência de falhas importantes como recidiva da luxação. Fica evidenciada a necessidade de acompanhamento de longo prazo pelo fato da ocorrência das recidivas ser mais tardia.

Outra limitação do presente estudo é não avaliar a evolução de degeneração da articulação femoropatelar. São necessários estudos de longo prazo para verificarmos a ocorrência de artrose nestes pacientes, definindo o risco de cada procedimento corretivo e de cada alteração anatômica não corrigida evoluir para degeneração.

Conclusão

A reconstrução do LFPM com terço medial do tendão patelar, associada ou não à osteotomia de medialização da TAT, é uma alternativa no tratamento da instabilidade patelar aguda ou crônica, com falha de apenas 18% em acompanhamento mínimo de 5 anos. Além disso, é um tratamento seguro, sem apresentar outras complicações.

Medialização da tuberosidade anterior da tíbia fixada com um parafuso esponjoso (segundo técnica de Elmslie-Trillat).