How to Choose Between the Transolecranon and Triceps-Reflecting Approaches to Treat Distal Humerus Fractures in Adults: A Prospective Study.

Objective  To choose an appropriate posterior approach for distal humerus fractures in adults. Methods  Fifty patients with distal humerus fractures were analyzed prospectively. The fractures were classified using the Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO, Working Group for Bone Fusion Issues, in German/OTA) classification. The patients were divided into group A and group B. Olecranon osteotomy (the transolecranon approach) was performed in 30 patients, and the triceps-reflecting approach was used in 20 patients. The functional results were evaluated using the Mayo Elbow Performance Score (MEPS) and the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) questionnaire. Results  The average operative time was of 92.62 ± 8.73 minutes for group A, and of 78.63 ± 7.02 minutes for group B, ( p  < 0.01), and the average blood loss was of 222.78 ± 34.93 mL for group A, and of 121.61 ± 19.85 mL for group B, ( p  < 0.01), which were statistically significant. The mean scores on the MEPS and DASH of both groups were found to be insignificant. Complications like infection, neurapraxia and soft tissue irritation where observed more in group A. Conclusion  The triceps-reflecting approach results in a shorter operative time, a lower levels of blood loss, and a low rate of complications, and olecranon osteotomy provides better accuracy in terms of articular reduction. But there were no significant differences between the two groups regarding the functional outcome. Therefore, we have proposed a new classification that is a modification of the AO/OTA classification: type 1 includes AO grades 13A to C2 (B3 excluded); and type 2, AO 13C3. For type-1 fractures, the triceps-reflecting approach may be considered, and, for type-2 fractures, olecranon osteotomy. Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Distal humerus fractures comprise approximately 2% of all fractures. 1 They have a bimodal age distribution, with peak incidences occurring in individuals between the ages of 12 and 19 years, usually in males, and in those aged 80 years and older, characteristically more among females. In young adults, the fractures are typically caused by high-energy injuries such as motor vehicule collisions, fall from heights, sports activities, industrial accidents, and firearm injuries. 2 In elderly individuals, the fractures are usually caused by low-energy injuries like falls to ground.

Distal humerus fractures remain some of the most challenging injuries to treat. They are commonly multi-fragmented and have a complex anatomy, with limited options for internal fixation. 2 3 The treatment outcomes are often associated with elbow stiffness, instability, and pain. A painless, stable, and mobile elbow joint is desired, as it enables the hand to perform the activities of daily living, most notably personal hygiene and feeding. Therefore, starting with a highly-traumatized distal humerus and finishing with a stable, mobile, and pain-free joint required an intelligent approach. Olecranon osteotomy (also known as the transolecranon approach) is the preferred surgical approach in the literature, and it provides excellent exposure. However, olecranon osteotomy has its own disadvantages, such as delayed union, nonunion, heterotopic ossification, extensor weakness, and prominent hardware. To avoid such complications, an extensor mechanism-sparing, triceps-reflecting, posterior approach to the distal humerus through a midline posterior incision has been suggested by many surgeons. 4 We conducted the present study to evaluate the outcomes of adult patients with distal humerus fractures treated with the triceps-reflecting and olecranon osteotomy approaches in terms of: accuracy of articular the reduction, operative time, blood loss, functional results, and immediate, early and late complications.

Methods

The present prospective study was hospital-based and conducted after obtaining clearance from the ethical committee (S-1/2019/9159). From December 2017 to March 2021, the records of 50 patients aged between 20 and 70 years were assessed, and they were divided into two groups: group A was composed of patients submitted to olecranon osteotomy, and group B, of patients submitted to the triceps-reflecting approach. Randomization was performed based on the patient's inpatient number (an even number underwent olecranon osteotomy, and an odd number underwent the triceps-reflecting procedure). All closed fracture and type-1 open fractures of the distal humerus on the Gustillo and Anderson classification were included. Cases of type-II and -III open fractures of the distal humerus, patients aged < 20 years or > 70 years, fractures with associated vascular injuries, uncooperative patients, injuries older than 3 weeks, all pathological distal humeral fractures due to neoplastic or infective pathologies (active or sequelae), and polytrauma patients were excluded.

Following immediate emergency care, hemodynamic stabilization of the patient and proper splinting of the affected limbs was performed. All demographic data of the patients along with contact numbers and addresses was recorded. After thorough history-taking, the patients were first evaluated clinically, to assess whether the injury was closed or open, and the Gustilo- Anderson classification was applied to cases of open fractures. Radiographs of the affected elbow (on the anteroposterior and lateral views) were taken, and the fractures were classified according to the Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO, Working Group for Bone Fusion Issues, in German/OTA) classification system. However, in case of doubt regarding the intra-articular extension or the classification of the fracture, a computed tomography (CT) scan of the affected elbow was performed and this assessment was mainly performed for AO/OTA type-C2 fractures.

Operative Procedure

The patient was positioned on lateral decubitus with the affected limb hanging over a bolster, and a tourniquet was applied on the upper arm on both procedures.

Olecranon Osteotomy

A longitudinal midline incision was made on the posterior aspect of the elbow, beginning approximately 7.5 cm to 10 cm above the olecranon and extending 5 cm to 7 cm distally from the tip of the olecranon process. Just above the tip of the olecranon, the incision was curved laterally so that it did not cause necrosis over the weight-bearing tip of the olecranon and moved it away from the devices that are used to fix the osteotomy. The incision was curved medially again so that it overlay the middle of the subcutaneous surface of the ulna. The deep fascia was incised in the midline. The ulnar nerve was palpated in the bony groove behind the medial epicondyle, and the overlying fascia was incised to expose the nerve. The ulnar nerve was fully dissected and protected with an infant feeding tube passed around it. A V-shaped osteotomy with the apex directed distally was performed at the olecranon about 2 cm from its tip by multiple drilling with a guide wire or Kirschner wire (K-wire) followed by osteotome. The bone was divided until it was cut through almost entirely. The soft-tissue attachments of the medial and lateral faces of the olecranon that had been subjected to osteotomy and retracted proximally were released and the triceps from the back of the humerus was elevated and stitched to the skin of the upper arm. A subperiosteal dissection around the medial and lateral borders of the bone enabled the exposure of all surfaces of the distal humerus, except the anterior surface. All of the soft-tissue attachments to bone that could be preserved were retained, particularly during fracture reduction. The ulnar nerve was kept clear off from the operative field during all stages of the dissection. The articular surface of the distal humerus and both pillars were restored, fixation was performed by plates and screws, and the range of motion (ROM) was checked on the operating table. The ulnar nerve was removed from its bed and transposed anteriorly to avoid implant impingement. Repair of the osteotomy was performed with tension band wires (TBWs), with two K-wires and a stainless steel wire (SS-wire) ( Figures 1 - 4 ).

Fig. 1

Case 1: transolecranon approach; preoperative X-ray.

Fig. 4

Case 1: transolecranon approach; range of motion at the last follow-up.

Case 1: transolecranon approach; postoperative X-ray.

Case1: transolecranon approach; X-Ray at the last follow-up.

Triceps-Reflecting Approach

A 15-cm long lazy S-shaped incision was made on the posterior aspect of the elbow, beginning approximately 7.5 cm to 10 cm above the tip of olecranon, superomedially, and ending about 5 cm inferolaterally to dissect ulnar nerve easily and avoid skin necrosis. After dissecting the ulnar nerve, a gap was made between the triceps and the medial intermuscular septum, and the triceps was elevated to the posterior aspect of the humerus. Laterally, the triceps was separated from the lateral intermuscular septum and posterior humerus in conjunction with the anconeus muscle. By lifting the triceps tendon, the entire distal humerus can be observed, and fixation was performed just as in the olecranon osteotomy procedure ( Figures 5 - 7 ).

Fig. 5

Case 2: triceps-reflecting approach; preoperative X-ray.

Fig. 7

Case 2: triceps-reflecting approach; range of motion at the last follow-up.

Case 2: triceps-reflecting approach; X-ray at the last follow-up.

Postoperative Management

The postoperative protocols were the same for both the approaches. Wound inspection was performed on the third postoperative day, and then the drain was removed. Active extension of the elbow joint was allowed on third postoperative day in both procedures. Postoperative X-rays of the operated elbow (on the anteroposterior and lateral views) were performed. Active-assisted flexion and passive extension exercises of the elbow were started on fifth postoperative day, and free mobilization was allowed. The stitches were removed on twelfth postoperative, day and the patients were discharged with proper instructions and called after one week. Subsequently, the patients were followed up at monthly intervals for three months, then three times a month for twelve months. During the follow-up, the patients were examined for pain, late infection, wound dehiscence, paresthesia, fracture union status, and any late complication, such as implant failure, stiffness, and non-union. The ROMs were recorded and the scores on the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) and the Mayo Elbow Performance Score (MEPS) were assessed accordingly.

Statistical Analysis

Data on both groups of patients were collected, transferred to a spreadsheet using the Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, US) software and studied. The analysis of data was subsequently perfomed using the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Statistics for Windows, SPSS Inc., Chicago, IL, US) software, version 17.0. Appropriate statistical tests were applied: the Chi-squared test was used for the categorical data, and the Student t -test and Mann Whitney test were used for the non-categorical data. Values of p ≤ 0.05 were considered statistically significant.

Results

A total of 58 patients were operated on, 8 of whom were lost to follow-up. Therefore, the present study included 50 patients (33 [66%] male and 17 [34%] female patients) with ages ranging from 20 to 70 years. Most of the patients (33; 66%) were young adult, and there was a predominance of cases of closed fractures (46 patients; 92%), with only 4 cases (8%) of open fractures. The most common cause of injury was road traffic accident (RTA, in 57.57%), and most fractures were AO/OTA type C2 (n = 21; 42%) ( Table 1 ).

Table 1

Comparison between the two study groups

	Group A	Group B	p -value
Age (years)	38.12 ± 15.06	34 ± 14.11	> 0.05
Blood loss (mL)	222.78 ± 34.93	121.61 ± 19.85	< 0.01
Operative time (minutes)	92.67 ± 8.73	78.63 ± 7.07	< 0.01
Range of motion (degrees)	91.04 ± 13.55	92.65 ± 19.07	> 0.05
Mayo Elbow Performance Score	82.91 ± 11.60	86.38 ± 10.45	> 0.05
Score on the Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand questionnaire	36.00 ± 8.26	34.57 ± 9.50	> 0.05

For group B, the average operative time was of 78.63 minutes, and, forgroup A, it was of 92.62 minutes, which was statistically significant ( p  < 0.01). Among the patients in group B, the average blood loss was of 121.61 mL, and, among those in group A, it was of 222.78mL which was also statistically significant ( p  < 0.01). In the assessment according to the MEPS, the outcomes were slightly better for group B when compared to group A, but without statistically significant differences ( Table 2 ). In the assessment according to the DASH, the outcomes were slightly better for group A when compared to group B, without statistically significant differences either. The rate of complications was higher among group A compared to group B.

Table 2

Outcomes according to the Mayo Elbow Performance Score

	Excellent(≥ 90)	Good(75-89)	Fair(60-75)	Poor(< 60)
Group A	24 (80%)	5 (16%)	1 (4%)	0
Group B	15 (75%)	5 (25%)	0	0

Complications

Infection was the most common complication (9 cases) oberved in the present study, mostly among group A, followed by ulnar nerve neurapraxia (2 cases), heterotopic ossification (1 case), and implant prominence (1 case) ( Table 3 ) .

Table 3

Complications observed in the sample

	Group A	Group B
Soft-tissue infection	8	1
Ulnar nerve neurapraxia	2	0
Heterotopic ossification	0	1
Implant prominence	1	0
Delayed union of the olecranon process	0	0
Radial nerve neurapraxia	0	0

Discussion

The functional outcome may vary in distal humerus fractures due to the variable pattern of fractures. Because of the low incidence of this type of fracture, only a few series, with a considerable number of cases, nevertheless, have been reported. Most cases are of intra-articular fractures, and it is generally accepted that open reduction and internal fixation (ORIF) is the standard treatment, to achieve soft tissue healing without infection, restoration of the metaphyseal bone stock, and a stable, painless, and mobile joint. 5

Poor long-term functional outcomes are the most commonly associated with decreased ROM, because of the stiffness caused by prolonged immobilization. Therefore, the key is the stable fixation to enable early movements of the elbow joint postoperatively. 6 Many surgical approaches have been described for the fixation of distal humerus fractures, such as olecranon osteotomy, the triceps-reflecting anconeus pedicle (TRAP) approach, triceps splitting, and the triceps-reflecting or paratricipital approaches. 7 The quality of the evidence in the literature is either level III or level IV. The experience reported with the use of the triceps-reflecting approach to treat distal humerus fracture in adult patients is little. To our knowledge, only a few studies 8 9 have compared the functional outcomes of the triceps-reflecting approach with olecranon osteotomy for the ORIF management of distal humerus fractures. Hence, the present study was conducted to compare these two approaches in terms of optimal exposure and functional outcome.

The present study included 50 patients with AO/OTA types A, B, and C fractures of the distal humerus: 30 were treated by olecranon osteotomy (group A), and 20, by the triceps-reflecting approach (group B).

The average age of the sample was 43.03 ± 12.05 years. The mean ages of groups A and B was of 43.23 ± 15.09 and 35.83 ± 14.01 respectively, which were similar, Most patients were male: 33 (66%). There was male predominance in other studies too, such as the one conducted by Bhandary et al. 10 The higher male incidence may reflect the tendency of men to perform more outdoor activities, making them more prone to injury.

In the present study, the incidence of open fractures was of 8% (n = 4), and all of these patients underwent definitive fixation within a week, 3 by olecranon osteotomy and 1 by the triceps-reflecting approach. The incidence of open fractures observed was comparable to that of previous studies conducted by Ek et al. 11 and Ali et al. 12

In the present study, 21 (42%) patients had type-C2 fractures, 13 (26%), type-C1, and 10 (20%), type-C3. The 6 (12%) remaining cases were of type-A and -B fractures. In total, 5 patients with type-C1, 9 patients with type-C2 and 7 patients with type-C3 fractures were included in group A, and 8 patients with type-C1, 12 patients with type-C2, and 3 patients with type-C3 fractures were included in group B. Ek et al. 11 reported 5 out of 9 (55.55%) cases in his series as AO/OTA type-C2 fractures. Ali et al. 12 and Zhang et al., 13 also reported a high incidence of AO/OTA type-C2 fractures of the distal humerus: 11 out of 22 (50%) and 25 out of 67 (37.3%) respectively.

In the present study, we have observed that the triceps-reflecting is a fast and easy-to-perform (if the surgeon is experienced) aprroach that makes it possible to achieve good reduction in fractures with large fragments (AO/OTA types A, B, C1 and C2) and olecranon osteotomy is better for the fixation of type-C3 fractures (its provides a better visualization of the articular surface). The duration of the surgery is directly related to the type of fracture. Wilkinson and Stanley 14 have shown that the difference in visualization between the triceps-reflecting and the olecranon approaches is the lack of visualization of an 11% of the surface in the triceps-reflecting procedure, and that even olecranon osteotomy leaves 43% of the surface unseen. According to Ek et al., 11 the triceps-reflecting approach provides adequate exposure of fracture sites.

The mean operative time in group B (78.63 ± 7.02 minutes) was shorter than in group A (92.62 ± 8.73 minutes), and this difference was statistically significant. Similar results were also observed in a study conducted by Zhang et al.: 13 in the olecranon osteotomy group, it was of 113.89 minutes, and, in the triceps-reflecting, 89.03 minutes, which was also significant statistically.

The assessment of the outcomes of the sample of the present study was performed using two scoring systems: the MEPS, which uses clinical and functional measurements and is filled out by physicians, and the DASH, a questionnaire that assess subjective components of the condition and is filled out by the partients. At present, there are no control or normal values for the DASH scores. The mean DASH score in the present study was of 35.25. The average DASH score for group A was 36.00, and, for group B, it was of 34.51 The mean DASH score was of 17.9 points in the study conducted by Ek et al. 11 The mean MEPS score for the total sample was of 84.64 (range: 75-100) in the present study. For group A, the average MEPS score was of 82.91, and, for group B, 86.31. In the present study, according to the MEPS, the results were graded as excellent in 24 (80%) cases, good in 5 (16%), fair in 1 (4.00%) patient in group A, while, in group B, excellent results were found in 15 (75%) patients, and good results, in 5 (25%) patients. No poor results were obtained in either group. This finding is comparable to that of the study done by Zhang et al., 13 which shows mean MEPS scores of 85.56 and 87.71 in the olecranon osteotomy and triceps-reflecting groups respectively.

The average elbow ROM in the present study was of 12.81° of extension and 104.7° of flexion (range: 90°–130°). At the final follow-up, the mean flexion was of 104.79° (range: 30°–140°) with a mean extension of 12.81° (range: 0°–18°). The mean flexion in the group A was of 104.16° ± 9.16°, and, for group B, 105.42° ± 12.99°; as for the mean extension, it was of 12.87° ± 2.83° in group A, and 12.76° ± 5.63° in group B.Thus, the average ROM was of 91.84°, which is similar to the results of other studies. Ek et al. 11 and Fernandez-Valencia et al. 15 reported average ROMs of 90° and 112° respectively.

Blood loss in group B was of 121.61 ± 19.85 mL, which was lower when compared to that of group A: 222.78 ± 34.93 mL which were statistically significant ( p  = 0.01) and similar to the results of the study by Zhang et al. 13

Soft-tissue infection was the most common complication (8 cases) observed in the present study, mostly observed in group A, followed by ulnar nerve neurapraxia (2 cases), heterotopic ossification (1 case), and implant prominence (1 case), results similar to those of the study by Chen et al. 16 No cases of non-union and delayed union were observed in the present study, maybe because TBW was used as the final fixation for olecranon osteotomy instead of using 6.5/7-mm partially-threaded screws with SS wire or plate and screws.

Iselin et al. 17 also concluded that the triceps-reflecting approach is a valuable option for ORIF in distal intraarticular humerus fractures, which preserves the normal joint anatomy of the olecranon and avoids the potential complications associated with olecranon osteotomy.

Conclusion

The triceps-reflecting approach results in shorter operating time, lower levels of blood loss, and a low rate of complications. On the other hand, olecranon osteotomy provides better accuracy for articular reduction. There were no significant differences between the two groups in the terms of functional outcome. Therefore, we propose a new classification, a modification of the AO classification, in order to choose an appropriate posterior approache for distal humerus fractures. This new classification is composed of two types: type 1 includes AO-13A, 13B1, 13B2, 13C1 and 13C2, and type 2 includes AO-13C3. For type-1 fractures, the triceps-reflecting approach may be considered, and for type-2 fractures, olecranon osteotomy.

Introdução

As fraturas distais do úmero constituem aproximadamente 2% de todas as fraturas. 1 Elas têm distribuição etária bimodal, com pico de incidência entre os 12 e 19 anos, geralmente em homens, e em mulheres com idade superior a 80 anos. Em adultos jovens, as fraturas são tipicamente causadas por lesões de alta energia, como por colisões automobilísticas, quedas de altura, atividade esportiva, acidentes industriais, e ferimentos por armas de fogo. 2 Em idosos, as fraturas geralmente são causadas por lesões de baixa energia, como quedas ao solo.

As fraturas distais do úmero continuam sendo algumas das lesões mais desafiadoras de se tratar. Elas são comumente multifragmentadas, e têm anatomia complexa, com opções limitadas de fixação interna. 2 3 Os desfechos do tratamento são frequentemente associados a rigidez do cotovelo, instabilidade e dor. Deseja-se uma articulação de cotovelo indolor, estável e móvel, pois isso permite que a mão realize as atividades da vida diária, principalmente a higiene pessoal e a alimentação. Portanto, começar com um úmero distal altamente traumatizado e terminar com uma articulação estável, móvel e livre de dor exige uma abordagem inteligente. A osteotomia olecraniana (também conhecida como abordagem transolecraniana) é a abordagem cirúrgica preferida na literatura, e proporciona excelente exposição. No entanto, ela tem suas desvantagens, como consolidação atrasada, não consolidação, ossificação heterotópica, fraqueza do mecanismo extensor e implante proeminente. Para evitar tais complicações, uma abordagem posterior do úmero distal, que preserve o mecanismo extensor e reflita o tríceps, por meio de uma incisão posterior da linha média foi sugerida por muitos cirurgiões. 4 Realizamos este estudo para avaliar o desfecho de pacientes adultos com fraturas distais do úmero tratadas com as abordagens por reflexão do tríceps e por osteotomia olecraniana em termos de: precisão da redução articular, tempo de cirurgia, perda de sangue, resultados funcionais e complicações imediatas, precoces e tardias.

Métodos

Este estudo prospectivo foi realizado em um hospital após a liberação do comitê de ética (S-1/2019/9159). De dezembro de 2017 a março de 2021, os prontuários de 50 pacientes com idades entre 20 e 70 anos foram avaliados. Eles foram divididos em dois grupos: O grupo A continha os pacientes operados por osteotomia olecraniana, e o grupo B, os pacientes operados por reflexão do tríceps. A randomização foi feita com base no número de internação do paciente (um número par foi submetido a osteotomia olecraniana, e um número ímpar, ao procedimento de reflexão do tríceps). Todas as fraturas fechadas, bem como as fraturas abertas do úmero distal de tipo 1 na classificação de Gustillo e Anderson foram incluídas em nosso estudo. Foram excluídas as fraturas expostas do úmero distal de tipos II e III, pacientes com menos de 20 anos ou mais de 70 anos, fraturas com lesões vasculares associadas, pacientes não cooperativos, lesões de mais de 3 semanas, todas as fraturas do úmero distal patológicas devido a patologia neoplásica ou infecciosa (ativa ou sequelas), e os pacientes politraumatizados.

Após o atendimento imediato de emergência, foi feita estabilização hemodinâmica do paciente e talas foram colocadas nos membros afetados. Todos os dados demográficos do paciente, juntamente com o número de contato e endereço, foram registrados. Após uma anamnese minuciosa, o paciente foi avaliado clinicamente pela primeira vez, e verificou-se se a lesão era fechada ou aberta, e a classificação de Gustilo e Anderson foi aplicada nas fraturas abertas. Foram feitos raios X do cotovelo afetado (nas vistas anteroposterior e lateral), e as fraturas foram classificadas de acordo com o sistema de classificação Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/Orthopaedic Trauma Association (AO/OTA). No entanto, em caso de dúvida quanto à extensão intra-articular da fratura ou a sua classificação, foi feita uma tomografia computadorizada (TC) do cotovelo afetado, e essa avaliação foi feita principalmente nas fraturas do tipo C2 da AO/OTA.

Procedimento Operatório

O paciente foi posicionado em decúbito lateral com o membro afetado pendurado sobre um apoio, e foi aplicado torniquete no braço superior em ambos os procedimentos.

Osteotomia olecraniana

Uma incisão longitudinal de linha média foi feita no aspecto posterior do cotovelo, começando aproximadamente 7,5 cm a 10 cm acima do olécrano e estendendo-se de 5 cm a 7 cm distalmente a partir da ponta do processo olecraniano. Logo acima da ponta do olécrano a incisão foi curvada lateralmente para que não causasse necrose na ponta de rolamento de peso do olécrano e a afastasse dos dispositivos usados para corrigir a osteotomia. A incisão foi curvada medialmente novamente de modo que cobrisse o meio da superfície subcutânea da ulna. A fáscia profunda foi incisada na linha média. O nervo ulnar foi palpado no sulco ósseo atrás do epicôndilo medial, e a fáscia excessiva foi incisada para expor o nervo. O nervo ulnar foi dissecado completamente e envolto com um tubo de alimentação infantil para proteção. Uma osteotomia em forma de V com ápice dirigido distalmente foi feita a cerca de 2 cm da ponta do olécrano por perfuração múltipla com fio guia ou fio de Kirschner, seguida de osteotomia. O osso foi dividido até ser cortado quase inteiramente. Os anexos de tecido mole das faces medial e lateral do olécrano que haviam sido submetidos a osteotomia e retraídos proximalmente foram liberados, e o tríceps da parte de trás do úmero foi elevado e costurado à pele do braço superior. Uma dissecção subperiosteal em volta das bordas medial e lateral do osso permitiu a exposição de todas as superfícies do úmero distal, exceto a anterior. Todos os anexos de tecido mole ao osso que poderiam ser preservados foram retidos, particularmente durante a redução da fratura. O nervo ulnar foi mantido afastado do campo operacional durante todas as etapas da dissecação. A superfície articular do úmero distal e ambos os pilares foram restaurados, a fixação foi feita por placas e parafusos, e a amplitude de movimento (ADM)foi verificada na mesa de operação. O nervo ulnar foi removido de seu lugar e transposto anteriormente para evitar o impacto do implante. O reparo da osteotomia foi feito com fios de banda de tensão, com dois fios de Kirschner (fios K) e fio de aço inoxidável (fio AI) ( Figuras 1 - 4 ).

Fig. 1

Abordagem transolecraniana do caso-1: raio X pré-operatório.

Fig. 4

Abordagem transolecraniana do caso-1: amplitude de movimento no último seguimento.

Abordagem transolecraniana do caso-1: raio X pós-operatório.

Abordagem transolecraniana do caso-1: raio X no último seguimento.

Abordagem de reflexão do tríceps

Uma incisão em forma de S desleixado de 15 cm de comprimento foi feita no aspecto posterior do cotovelo, começando a aproximadamente 7,5 cm a 10 cm acima da ponta do olécrano superomedialmente, e terminando cerca de 5 cm inferolateralmente para dissecar o nervo ulnar facilmente e evitar a necrose da pele. Após dissecar o nervo ulnar, uma separação foi feita entre o tríceps e o septo intermuscular medial, e o tríceps foi elevado ao aspecto posterior do úmero. Na lateral, o tríceps foi separado do septo intermuscular lateral e do úmero posterior junto com o músculo ancôneo. Ao levantar o tendão do tríceps, todo o úmero distal foi visualizado, e a fixação foi feita da mesma forma do que na osteotomia olecraniana ( Figuras 5 - 7 ).

Fig. 5

Abordagem por reflexão do tríceps do caso-2: raio X pré-operatório.

Fig. 7

Abordagem por reflexão do tríceps do caso-2: amplitude de movimento no último seguimento.

Abordagem por reflexão do tríceps do caso-2: raio X no último seguimento.

Manejo pós-operatório

Os protocolos pós-operatórios foram os mesmos para ambas as abordagens. A inspeção foi feita no terceiro dia de pós-operatório, e, em seguida, o dreno foi removido. A extensão ativa da articulação do cotovelo foi permitida no terceiro dia de pós-operatório em ambos os procedimentos. Foram feitos raios X pós-operatórios do cotovelo operado (nas vistas anteroposterior e lateral). Os exercícios de flexão e extensão passiva do cotovelo foram iniciados no quinto dia de pós-operatório, e a mobilização livre foi permitida. Os pontos foram removidos no décimo segundo dia de pós-operatório, os pacientes receberam alta com instruções, e foram chamados após uma semana. Posteriormente, os pacientes foram acompanhados em intervalos mensais por três meses, e, depois, de três em três meses por doze meses. Durante o seguimento, os pacientes foram examinados para se verificar a dor, infecção tardia, deiscência da ferida, parestesia, estado de consolidação da fratura, e qualquer complicação tardia, como falha do implante, rigidez, e não consolidação. A ADM foi registrada e as pontuações no Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) e no Mayo Elbow Performance Score (MEPS) foram calculadas em conformidade.

Análise estatística

As informações sobre ambos os grupos de pacientes foram coletadas e transferidas para uma planilha do programa Microsoft Excel (Microsoft Corp., Redmond, WA, EUA). Posteriormente, a análise dos dados foi feita na versão 17.0 do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Statistics for Windows, SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Foram aplicados testes estatísticos apropriados (o teste do qui-quadrado foi utilizado para os dados categóricos, e o teste t de Student e o teste de Mann Whitney foram utilizados para os dados não categóricos). Valores de p ≤ 0,05 foram considerados estatisticamente significativos.

Resultados

No total, foram operados 58 pacientes, dos quais 8 foram perdidos durante o seguimento. Portanto, 50 pacientes (33 [66%] homens e 17 [34%] mulheres) com idades variando de 20 a 70 anos foram incluídos neste estudo. A maioria dos pacientes (33; 66%) era de faixa etária fisicamente ativa, e houve predominância de casos de fratura fechada (46 pacientes; 92%), com apenas 4 casos (8%) de fratura aberta. A causa mais comum de lesão foi acidente de trânsito (AT), com 57,57%, e o maior número de fraturas foi de tipo C2 da AO/OTA (n = 21; 42%) ( Tabela 1 ).

Tabela 1

Comparação entre os dois grupos de estudo

	Grupo A	Grupo B	Valor de p
Idade (anos)	38,12 ± 15,06	34 ± 14,11	> 0,05
Perda de sangue (mL)	222,78 ± 34,93	121,61 ± 19,85	< 0,01
Tempo de operação (minutos)	92,67 ± 8,73	78,63 ± 7,07	< 0,01
Amplitude de movimento (graus)	91,04 ± 13,55	92,65 ± 19,07	> 0,05
Pontuação no Mayo Elbow Performance Score	82,91 ± 11,60	86,38 ± 10,45	> 0,05
Pontuação no questionário Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand	36,00 ± 8,26	34,57 ± 9,50	> 0,05

No grupo B, o tempo médio de operação foi de 78,63 minutos, e nogrupo A, de 92,62 minutos, e foi estatisticamente significativo ( p  < 0,01). A perda de sangue média no grupo B foi de 121,61 mL, e no grupo A, de 222,78 mL, e também foi estatisticamente significativa ( p  < 0,01). Na avaliação do desfecho de acordo com o MEPS, o grupo B foi ligeiramente melhor em relação ao grupo A, mas não houve diferença estatisticamente significativa ( Tabela 2 ). Na avaliação do desfecho de acordo com o DASH o grupo A foi ligeiramente melhor em comparação com o grupo B, mas tampouco houve diferença estatisticamente significativa. A taxa de complicações foi mais elevada no grupo A do que no B.

Tabela 2

Desfechos segundo o Mayo Elbow Performance Score

	Excelente(≥ 90)	Bom(75-89)	Razoável(60-75)	Ruim(< 60)
Grupo A	24 (80%)	5 (16%)	1 (4%)	0
Grupo B	15 (75%)	5 (25%)	0	0

Complicação

Infecção foi a complicação mais comum (9 casos) observada neste estudo, principalmente no grupo A, seguida de neurapraxia do nervo ulnar (2 casos), ossificação heterotópica (1 caso), e proeminência do implante (1 caso) ( Tabela 3 ).

Tabela 3

Complicações observadas na amostra

	Grupo A	Grupo B
Infecção do tecido mole	8	1
Neurapraxia do nervo ulnar	2	0
Ossificação heterotópica	0	1
Proeminência do implante	1	0
Consolidação atrasada do processo olecraniano	0	0
Neurapraxia do nervo radial	0	0

Discussão

O desfecho funcional da fratura do úmero distal pode variar devido ao padrão variável das fraturas. Devido à baixa incidência desse tipo de fraturas, apenas algumas séries, mas com um número considerável de casos, foram publicadas. Sendo a maioria das fraturas intra-articulares, geralmente aceita-se que o tratamento por redução aberta e a fixação interna (RAFI) é o padrão, e seus objetivos são: a cicatrização do tecido mole sem infecção, a restauração da reserva óssea metafiseal, e a obtenção de uma articulação estável, indolor e móvel. 5

O desfecho funcional ruim no longo prazo é mais comumente associado à diminuição da ADM devido à rigidez da imobilização prolongada. Portanto, a chave é a fixação estável para permitir movimentos precoces da articulação do cotovelo no pós-operatório. 6 Foram descritas várias abordagens cirúrgicas a para fixação de fraturas distais do úmero: osteotomia olecraniana, abordagem por reflexão do tríceps com pedículo no ancôneo (RTPA), divisão de tríceps, ou as abordagens por reflexão do tríceps ou paratricipitais. 7 A qualidade das evidências na literatura é de nível III ou IV. A experiência relatada com o uso da abordagem por reflexão do tríceps para tratar as fraturas distias do úmero em pacientes adultos é pequena. Pelo que sabemos, poucos estudos 8 9 compararam os resultados funcionais dessa abordagem com os da osteotomia olecraniana para o manejo por RAFI de fraturas distais do úmero. Por isso, este estudo foi realizado para comparar a osteotomia olecraniana e a reflexão do tríceps em termos da exposição ideal e do desfecho funcional.

Este estudo incluiu 50 pacientes com fraturas dos tipos A, B e C da AO/OTA do úmero distal: 30 foram tratados por osteotomia olecraniana (grupo A), e 20, por reflexão do tríceps (grupo B).

A média de idade da amostra foi de 43,03 ± 12,05 anos. A média de idade do grupo A foi de 43,23 ± 15,09 anos, e do Grupo B, de 35,83 ± 14,01 anos, e foram similares. A maioria dos pacientes era do sexo masculino: 33 (66%). Também houve predominância masculina em outros estudos, como no de Bhandary et al. 10 A maior incidência masculina pode refletir uma tendência dos homens a praticar mais atividades ao ar livre, o que os torna mais propensos a lesões.

Neste estudo, a incidência de fraturas abertas foi de 8% (n = 4), e todos esses pacientes foram submetidos a fixação definitiva em 1 semana, 3 por osteotomia olecraniana e 1 por reflexão do tríceps. A incidência de fraturas abertas foi comparável à de estudos anteriores feitos por Ek et al. 11 e Ali et al. 12

Neste estudo, 21 (42%) pacientes tinham fratura de tipo C2, 13 (26%), C1, e 10 (20%), C3. Os outros 6 (12%) casos eram dos tipos A e B. Neste estudo, foram operados 5 pacientes com tipo C1, 9 pacientes com tipo C2, e 7 com fraturas tipo C3 no grupos A, e 8 pacientes com tipo C1, 12 com tipo C2, e 3 com tipo C3 no Grupo B. Ek et al. 11 relataram 5 de 9 (55,55%) casos de tipo C2 de AO/OTA. Ali et al. 12 e Zhang et al., 13 também relataram alta incidência de fraturas de tipo C2 AO/OTA de úmero distal, ou seja, 11 de 22 (50%) e 25 de 67 (37,3%), respectivamente.

Em nosso estudo, observamos que a abordagem por reflexão do tríceps é rápida, fácil de realizar (se o cirurgião for experiente), e possibilita uma boa redução nas fraturas com grandes fragmentos (tipos A, B, C1 e C2 de AO/OTA); e a abordagem de osteotomia olecraniana é melhor para a fixação das fraturas de tipo C3 (proporciona melhor visibilidade da superfície articular). A duração da cirurgia está diretamente relacionada ao tipo de fratura. Wilkinson e Stanley 14 demonstraram que a diferença de visualização entre a reflexão do tríceps e a osteotomia olecraniana é a falta de visualização de 11% da superfíciena abordagem por reflexão do tríceps, e que até mesmo a osteotomia olecraniana deixa 43% da superfície invisível. Também de acordo com Ek et al., 11 a abordagem por reflexão do tríceps proporciona exposição adequada dos locais de fratura.

No grupo B, o tempo médio da operação (92,62 ± 8,73 minutos) foi menor do que o do grupo A (78,63 ± 7,02 minutos). A diferença de tempo operatório foi estatisticamente significativa. Resultados semelhantes também foram observados no estudo de Zhang et al.: 13 no grupo de osteotomia olecraniana a duração média da operação foi de 113,89 minutos, e no grupo de reflexão de tríceps, 89,03 minutos, com diferença estatisticamente significativa.

A avaliação dos desfechos da amostra deste estudo foi feita por meio de dois sistemas de pontuação: o MEPS, que é preenchido pelo médico com base em medição clínica e funcional, e o DASH, que é um questionário preenchido pelo paciente que avalia os componentes subjetivos da condição. No momento, não há controle ou valores normais para as pontuações no DASH. A pontuação média no DASH neste estudo foi de 35,25. A pontuação média no DASH do grupo A foi de 36,00, e do grupo B, 34,51; a pontuação média no DASH foi de 17,9 pontos no estudo feito por Ek et al. 11 A média no MEPS da amostra deste estudo foi de 84,64 (variação: 75 a 100). No grupo A, a média no MEPS foi de 82,91, e no grupo B, 86,31. Neste estudo, segundo o MEPS, os desfechos foram classificados como excelentes em 24 (80%) pacientes, bons em 5 (16%), e razoáveis em 1 (4%) paciente no grupo A, enquanto, no grupo B, excelentes desfechos foram observedos em 15 (75%) pacientes, e bons desfechos em 5 (25%). Nenhum resultado ruim foi obtido em nenhum dos grupos. Este achado é comparável ao do estudo feito por Zhang et al., 13 cujas médias no MEPS foram de 85,56 e 87,71 para osteotomia olecraniana e reflexão de tríceps, respectivamente.

A média da ADM do cotovelo neste estudo variou de 12,81° de extensão a 104,7° de flexão (variação: 90° a 130°). No seguimento final, a flexão média foi de 104,79° (variação: 30° a 140°), com extensão média de 12,81° (variação: 0° a 18°). A flexão média no grupo A foi de 104,16° ± 9,16°, e, no B, 105,42° ± 12,99°. A extensão média no grupo A foi de 12,87° ± 2,83°, e, no B, 12,76° ± 5, 63°. Assim, a ADM média foi de 91,84°, resultado similar ao de outros estudos. Ek et al. 11 e Fernandez-Valencia et al. 15 relataram ADMs médias de 90° e 112°, respectivamente.

A perda de sangue no grupo B foi de 121,61 ± 19,85 mL, e, no grupo A, foi menor, de 222,78 ± 34,93 ml, com diferença estatisticamente significativa ( p  = 0,01), similar aos resultados do estudo de Zhang et al. 13

A infecção do tecidos moles foi a complicação mais comum (8 casos) encontrada neste estudo, principalmente nos pacientes do grupo A, seguida da neurapraxia do nervo ulnar (2 casos), da ossificação heterotópica (1 caso), e da proeminência do implante (1 caso), resultados similares aos do estudo feito por Chen et al. 16 Nenhum caso de não consolidação ou de consolidação tardia foi observado neste estudo, talvez porque a banda de tensão foi usada como fixação final para a osteotomia olecraniana em vez de parafusos de 6,5/7 mm parcialmente enroscados com fio AI ou placa e parafusos.

Iselin et al. 17 também concluíram que a abordagem por reflexão do tríceps é uma opção valiosa para RAFI em fraturas de intra-articulares do úmero distal, com preservação da anatomia articular normal do olécrano e evasão das possíveis complicações associadas à osteotomia olecraniana.

Conclusão

A reflexão do tríceps resulta em menor tempo de operação, menor perda de sangue, e baixa taxa de complicações. Por outro lado, a osteotomia olecraniana proporciona melhor precisão da redução articular. Não houve diferenças significativas entre os dois grupos em se tratando de desfecho funcional. Por isso, propomos uma nova classificação, que é uma modificação da classificação AO/OTA, a fim de escolher uma abordagem posterior adequada para fratura distal do úmero. A nova classificação compreende dois tipos: o tipo 1 inclui os tipos 13A, 13B1, 13B2, 13C1 e 13C2 de OA/OTA, e o tipo 2 inclui o tipo 13C3 de OA/OTA. Para fraturas de tipo 1, a abordagem por reflexão do tríceps pode ser considerada, e para as de tipo 2, a osteotomia olecraniana.