Tuberculosis, vulnerabilities, and HIV in homeless persons: a systematic review.

OBJECTIVE: Analyze, systematize, and compile social, individual, and programmatic vulnerability factors associated with tuberculosis and HIV in homeless persons.
METHODS: This is a systematic literature review assessing quantitative studies, published between 2014 and 2020, on the prevalence of tuberculosis in homeless persons. Our review grouped studies according to vulnerabilities, followed the PRISMA recommendation guide, and used the Joanna Briggs Institute Critical Appraisal tool for bias analysis.
RESULTS: Of the 372 publications found, 16 were selected according to our eligibility criteria. In total, 10 studies assessed tuberculosis and HIV. The most commonly described factors for individual, social, and programmatic vulnerability were drug use, HIV coinfection, and tuberculosis treatment failure, respectively. The literature also claims that average homelessness length related to a higher frequency of tuberculosis and latent tuberculosis infection.
CONCLUSION: All reviewed studies described how homeless persons suffer with stigma and dehumanization, which are important barriers to their access to health services. Homelessness enhances the risks of chronic and infectious diseases and prioritizes issues which are more pragmatic for the maintenance of life, such as safety and food, to the detriment of health. The results can be used to support hypotheses for future research and to reinforce and direct existing public health and social policies to cope with tuberculosis and HIV in homeless persons.

INTRODUCTION

Tuberculosis is a respiratory disease caused by the agent Mycobacterium tuberculosis . It is currently among the 10 most lethal diseases in the world and the first, among infectious diseases . Its transmission occurs by inhalation of aerosols leading to a granulomatous infection in the lower respiratory tract . Its occurrence is associated with socioeconomic factors since, according to the UN, 95% of cases occur in low- and middle-income countries . Africa and the Americas are at the top of the ranking of estimated cases and deaths for the disease.

The global estimate of tuberculosis infection was 10 million cases in 2020, with an estimated incidence of 132/100,000 inhabitants, and 1.2 million deaths, of which 208,000 among people who are HIV+ . The END TB strategy, proposed by the World Health Organization, aims to reduce the incidence of tuberculosis to less than 10/100,000 inhabitants and decrease the number of deaths by at least 95% so tuberculosis could no longer be considered a global public health problem .

In Brazil, tuberculosis is an important health problem, with a death rate of 2.2/100,000 and an incidence of 31.6/100,000 inhabitants . The Sistema Único de Saúde ( SUS - Brazilian Unified Health System ) promotes specific programs to combat it, such as the Programa Nacional de Controle da Tuberculose (National Tuberculosis Control Program) and the establishment of treatment directly managed by the basic health network . However, patient adherence is low , and treatment abandonment and wrong or intermittent medication administration cause the number of deaths to remain high and the emergence of drug-resistant strands .

Homeless persons (HP) are constantly exposed to different types of vulnerable and degrading living conditions, increasing the challenge for health care and requiring specific interventions for these people . As a result of this exposure and the precarization of their lives, tuberculosis in HP is very frequent. This population is 56 times more likely to be affected by this disease in Brazil.

This vulnerabilization has three dimensions : 1) Individual – determined by individuals’ access to information; their ability to put it into practice; and material, cultural, cognitive, and moral aspects – among many others participating in the construction of the human “being”; 2) Social – guided by social and cultural contexts and 3) programmatic – scenarios concerning social institutions (especially health, education, culture, and social assistance) which enable unfavorable contexts to increase these social conditions.

Treating tuberculosis in HP is more expensive and complex than in the rest of the population due to their lower treatment adherence, according to the Evidence Informed Policy Network of the Brazilian Ministry of Health . Moreover, issues such as safety, food, and rest, compete in importance with health care. In addition to tuberculosis, HIV/Aids, dermatological diseases (including leprosy), and hypertension are the main diseases in this population. Psychosocial treatment due to drug and alcohol abuse is also prominent . Homeless persons live marginalized and distant from public policies and lack the effective exercise of their basic rights, including access to medical primary care in SUS .

Worldwide, tuberculosis is the leading cause of death in HIV-positive individuals, accounting for one third of their deaths . People with HIV are 28 times more likely to become infected with tuberculosis , a coinfection responsible for almost 29% of deaths from tuberculosis in Brazil . In 2018, he incidence of tuberculosis in HIV-positive patients was 5.2/100,000 inhabitants in Brazil. In the same year, of the new cases of tuberculosis, 75.5% were tested for HIV and, among the affected, only 47.4% underwent antiretroviral treatment concomitantly with tuberculosis treatment .

Due to the technological advances in tuberculosis and HIV/Aids treatment and the commitments made by World Health Organization member countries, this scenario is problematic and challenging since these diseases are historically important . Fostering knowledge and debate on the tuberculosis epidemic, which is related to social, individual, and programmatic vulnerability in homeless persons, is fundamental to cope with these diseases in Brazil, especially due to the current covid-19 epidemic, in which healthcare struggles to meet different demands. This study aimed to analyze, systematize, and compile the individual, social, and programmatic vulnerability factors associated with tuberculosis and tuberculosis+HIV collected from studies on these illnesses in homeless persons which were conducted between 2014 and 2020.

METHODS

A systematic literature review was conducted with studies, published from 2014 to 2020, assessing tuberculosis and tuberculosis+HIV in homeless persons. A systematic review is a research method which, in health, consists of seeking and selecting, evaluating, compiling, and showing the published evidence on an important topic and its impact on populations’ health. Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (Prisma) criteria were applied.

Survey Strategy

References were surveyed by the descriptors Tuberculosis, Homeless Persons, HIV, Social Vulnerability, and Health Vulnerability (and their combinations) in the PubMed and Latin American and Caribbean Health Sciences Literature (Lilacs) platforms, as shown in Table 1 . Articles were analyzed by two researchers at two different moments and the results, compiled.

Table 1

Search strategies.

Platform	Descriptors	Results
Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med	(“homeless persons”[MeSH Major Topic] AND “tuberculosis”[MeSH Major Topic]) AND “hiv”[MeSH]	4
Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med	(“tuberculosis”[MeSH Major Topic]) AND “homeless persons”[MeSH Major Topic]	229
Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med	((“Tuberculosis/analysis”[Mesh] OR “Tuberculosis/epidemiology”[Mesh] OR “Tuberculosis/mortality”[Mesh] OR “Tuberculosis/statistics and numerical data”[Mesh] OR “Tuberculosis/transmission”[Mesh])) AND (“Homeless Persons/epidemiology”[Mesh] OR “Homeless Persons/mortality”[Mesh] OR “Homeless Persons/statistics and numerical data”[Mesh])	104
Lilacs http://lilacs.bvsalud.org/en/	tuberculose [Descritor de assunto] AND pessoas em situação de rua [Descritor de assunto]	13
Lilacs http://lilacs.bvsalud.org/en/	pessoas em situação de rua [Descritor de assunto] AND vulnerabilidade social [Descritor de assunto],
Lilacs http://lilacs.bvsalud.org/en/	pessoas em situação de rua [Descritor de assunto] AND vulnerabilidade social [Descritor de assunto] AND tuberculose [Descritor de assunto]	1
Lilacs http://lilacs.bvsalud.org/en/	vulnerabilidade social [Descritor de assunto] AND tuberculose [Descritor de assunto]	5
Lilacs http://lilacs.bvsalud.org/en/	vulnerabilidade em saúde [Descritor de assunto] AND tuberculose [Descritor de assunto]	5

Table 2

Descriptors and articles selected from the studies.

Authors	Study population	Year	Country	Descriptors	Study Design
Aldridge et al.21	491 homeless persons	2018	England	Tuberculosis + Homeless persons	Cross-sectional study
Semunigus et al.22	351 homeless persons	2016	Ethiopia	Tuberculosis + Homeless persons + HIV	Cross-sectional study
Vieira et al.23	Population of 18 Portuguese districts	2018	Portugal	Tuberculosis + Homeless people	Ecological study
Ranzani et al.24	1,726 homeless persons	2016	Brazil	Tuberculosis + Homeless persons	Cohort study
Hwang et al.25	3,292 homeless persons	2017	South Korea	Tuberculosis + Homeless persons	Cohort study
Dias et al.26	92,053 homeless persons	2017	Portugal	Tuberculosis + Homeless persons	Cohort study
Agarwal et al.27	543 homeless persons	2019	USA	Tuberculosis + Homeless persons	Cross-sectional study
Nwana et al.28	393 homeless persons	2019	USA	Tuberculosis + Homeless persons	Cohort study
Amiri et al.29	593 homeless persons	2014	Iran	Tuberculosis + Homeless persons	Cross-sectional study
Powell et al.30	110 occurrences of multidrug-resistant tuberculosis	2017	USA	Tuberculosis + Homeless persons	Cross-sectional study
Gomez et al.31	544 homeless persons with tuberculosis	2019	Colombia	Tuberculosis + Homeless persons	Cohort study
Munn et al.32	64 homeless persons	2015	USA	Tuberculosis + Homeless persons	Cohort study
Streit et al.33	142 homeless persons	2019	Germany	Tuberculosis + Homeless persons	Cross-sectional study
Dolla et al.34	301 homeless persons	2017	India	Tuberculosis + Homeless persons	Cross-sectional study
Korzeniewska-Koseła et al.35	2,349 homeless persons	2015	Poland	Tuberculosis + Homeless persons	Cohort study
Pendzich et al.36	117 homeless persons	2015	Poland	Tuberculosis + Homeless persons	Cohort study

Eligibility Criteria

Analyses included studies with a quantitative design, written in English, Spanish, and Portuguese and published from 2014 to 2020, which assessed tuberculosis, tuberculosis+HIV, and the vulnerability factors associated with these illnesses.

Bias Analysis

Bias in the evaluated studies was assessed in pairs, using the Joanna Briggs Institute Critical Appraisal (JBI – Systematic Reviews tools). JBI is composed of questions assessing the methodological quality of a study according to its design. Cross-sectional studies were evaluated with the JBI Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross Sectional Studies with the following questions: (i) clearly defined inclusion and exclusion criteria; (ii) theme and method described in detail; (iii) appropriately measured exposures; (iv) objective and standardized definition criteria to determine the condition studied; (v) confounding factor identification; (vi) strategies to deal with confounding factors; (vii) adequately measured outcomes; and (viii) appropriate statistical analyses . To analyze cohort studies, 11 questions of the JBI Critical Appraisal Checklist for Analytical Cohort Studies were used: (i) both groups recruited from the same population; (ii) exposures similarly measured to identify exposed and unexposed groups; (iii) appropriately measured exposures; (iv) confounding factor identification; (v) strategies for dealing with confounding factors; (vi) participants free of outcomes at baseline; (vii) appropriately measured outcomes; (viii) sufficient time to study outcome occurrence; (ix) complete follow-ups/if not, described and explored reasons for it; (x) strategies to deal with incomplete follow-ups; and (xi) appropriate statistical analyses . Ecological studies were evaluated by the JBI Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross Sectional Studies, modified according to criteria in Dufault and Klar for the methodological evaluation of this type of study design, with the following questions: (i) explained chosen design and sample size; (ii) clearly defined inclusion and exclusion criteria; (iii) theme and method described in detail; (iv) objective and standardized definition criteria to determine the condition studied; (v) appropriately measured exposures; (vi) confounding factor identification; (vii) strategies to deal with confounding factors; (viii) appropriately measured outcomes; (ix) efforts to reduce the possibility of bias; (x) appropriate statistical analyses; (xi) strategies to deal with incomplete follow-ups; and (xii) highlighted limitations .

RESULTS

We found 374 studies in the researched platforms, selecting 103 published within the study period and excluding two since they were official government documents for public policies, 23 for being duplicates, and nine because they were not indexed for full reading. Finally, 71 studies remained for analysis. We read their abstracts and browsed the entire articles, selecting 16 according to our eligibility criteria. Most studies were conducted in Europe (6/16), followed by Asia (3/16), North America (4/16), South America (2/16) – of which one was Brazilian, and Africa (1/16) ( Figure ). In total, seven were cross-sectional studies; eight, cohort; and one, ecological. To this, we added the average of 2.7 studies published annually in the years analyzed, with a minimum of one and a maximum of four papers published each year.

Figure

Result flowchart.

We collected our sample between June 2019 and April 2021 and all data were entered into a Microsoft Excel spreadsheet containing the authors, study population, year of publication, country of publication, and study design.

Among the selected articles, we found the following vulnerability factors for their outcomes: alcohol use ; smoking ; use of illicit drugs , such as injectable ones - which may have caused needle sharing - and methamphetamine ; history of incarceration ; immigration ; psychological disorders ; prostitution , including among men who have sex with men; illiteracy ; malnutrition ; HIV coinfection ; and other chronic diseases, such as diabetes , chronic renal failure , and hepatitis B and C .

In all analyzed studies, most patients with tuberculosis were Black or mixed-race men , with a mean age of 49.8 years (SD ± 5.2). The literature shows that average homelessness length related to a higher occurrence of tuberculosis and latent tuberculosis infection .

Table 3 shows the outcomes related to the occurrence of tuberculosis and latent tuberculosis infection: incomplete treatment or its failure , death , development of treatment-resistance , and occurrence of extrapulmonary tuberculosis . The main diagnostic tools were sputum cytology , thoracic X-rays , culture , molecular examination , and clinical diagnosis .

Table 3

Summarization of vulnerability factors.

Vulnerability factor	Vulnerability dimension	Author
Psychological disorder	Individual	Ranzani et al.24 (2016); Nwana et al.28 (2019); Powell et al.30 (2017)
Alcohol use	Individual and social	Aldridge et al.21 (2018); Semunigus et al.22 (2016); Vieira et al.23 (2018); Ranzani et al.24 (2016); Hwuang et al.25 (2017); Dias et al.26 (2017); Agarwal et al.27 (2019); Nwana et al.28 (2019)
Tobacco use	Individual and social	Aldridge et al.21 (2018); Semunigus et al.22 (2016); Hwuang et al.25 (2017); Nwana et al.28 (2019) Amiri et al.29(2014)
Drug use	Individual and social	Aldridge et al.21 (2018); Ranzani et al.24 (2016); Dias et al.26 (2017); Agarwal et al.27 (2019); Nwana et al.28 (2019); Powell et al.30 (2017)
Low educational attainment	Individual and social	Semunigus et al.22 (2016); Ranzani et al.24 (2016); Amiri et al.29 (2014)
Immigration	Social	Dias et al.26 (2017); Munn et al.32 (2015); Streit et al.33 (2019)
Imprisonment	Social	Aldridge et al.21 (2018); Amiri et al.29 (2014); Powell et al.30 (2017)
Engaging in illegal activities (theft, drug trafficking, and prostitution)	Social	Amiri et al.29 (2014)
Malnutrition	Social	Semunigus et al.22 (2016)
Coinfection with HIV and other diseases such as hypertension, hepatitis, and syphilis, as well as tuberculosis recurrence	Social	Aldridge et al.21 (2018); Semunigus et al.22 (2016); Ranzani et al.24 (2016); Hwuang et al.25 (2017); Dias et al.26 (2017); Agarwal et al.27 (2019); Nwana et al.28 (2019); Amiri et al.29 (2014)
Mixed-race and Black people	Social	Powell et al.30 (2017); Munn et al.32 (2015); Dolla et al.34 (2017)
Treatment failure	Programmatic	Semunigus et al.22 (2016); Ranzani et al.24 (2016); Hwuang et al.25 (2017); Dias et al.26 (2017); Agarwal et al.27 (2019); Nwana et al.28 (2019); Gomez et al.31 (2019); Streit et al.33 (2019); Dolla et al.34 (2017); Korzeniewska-Koseła et al.35 (2015)

Table 4

Incidences and prevalence found in the reviewed studies.

Authors (year)	Tuberculosis incidence	Tuberculosis prevalence	Latent tuberculosis infection prevalence	Tuberculosis+HIV prevalence	Latent tuberculosis infection+HIV prevalence
Aldridge et al.21 (2018)			16,50%
Semunigus et al.22 (2016)	505/100,000 inhabitants	2,60%		55,50%
Ranzani et al.24 (2016)		2,80%		17,30%
Hwuang et al.25 (2017)				5,70%
Dias et al.26 (2017)	122/100,000 inhabitants			32,60%
Agarwal et al.27 (2019)		4,10%		16%
Nwana et al.28 (2019)					1,80%
Amiri et al.29 (2014)			46,70%		1,20%
Gomez et al.31 (2019)				20,60%
Streit et al.33 (2019			16%
Dolla et al.34 (2017)	270/100,000 inhabitants			20%

Among the 16 publications analyzed, 10 described the association between tuberculosis comorbidities and HIV. In Semunigus et al. , the proportion of coinfection reached 55.5%. According to Dias et al. , HIV-positive people were 2.1 times more likely to have an unfavorable outcome. Moreover, 32.6% of participants showed some comorbidity. In Ranzani et al. , 17.3% of homeless persons were HIV positive. According to Agarwal et al. , 16% of participants with tuberculosis were HIV positive and the chance ratio for mortality in these individuals was 3.57 higher than for those who were HIV negative. In Hwang et al. , 5.7% showed tuberculosis+HIV coinfections. In Amiri et al. , 1.2% of HP were HIV positive and had a latent tuberculosis infection, a similar proportion (1.8%) to the one in Nwana et al. Gomez et al. found that 20.6% of HP had comorbidities. Vieira et al. report that a 100-case increase of HIV+tuberculosis coinfection in the general population raises the incidence of tuberculosis among homeless persons to 14 cases per 100,000 inhabitants. The only HIV+ patient in Dolla et al. died.

Regarding biases, most studies showed dissimilar recruited groups , confounding factor identification , strategies to deal with these factors or incomplete participant follow-ups . Few studies indicated their limitations and those that did showed flaws in how they described their methodology and results .

DISCUSSION

We can observe a recurrence between alcohol, tobacco, and illicit drug consumption results – factors of individual susceptibility and social vulnerability (due to the stigma associated with addiction) – whether to escape the reality of suffering or to seek an improvement in general well-being . Thus, this vulnerability overlap may increase exposure to tuberculosis and HIV in the study population. Gender, age, coinfection by other communicable diseases, and history of incarceration are also factors which arouse discrimination in our society, albeit at different levels.

Since it is a very important global public health problem (even listed among the Sustainable Development Goals), some methodological flaws in these studies draw our attention, such as their small sample size, weakening their results and conclusions; lack of direct access to tuberculosis-positive patients ; underestimation of the actual number of homeless persons and of the incidence and prevalence of tuberculosis in this population ; and a sample composed only of people with tuberculosis , excluding extrapulmonary forms of the illness.

Individual Vulnerability

Constant drug use can lead to the development of mental disorders, as stated in the last World Drug Report in 2020 from the United Nations Office of Drugs and Crime (UNODC). In total, two publications described the variable “mental disorder,” evincing its constant occurrence in the study samples. The break with family members either due to maladaptation to their structural model, a history of violence and harassment or unacceptance of reprehensible forms of sustenance and their own addiction, expose these people to social and individual vulnerability since they are unable to count on their families at a difficult time .

Social Vulnerability

The State attempts to reduce social vulnerability by implementing income transfer programs to decrease the number of people below the poverty line and give them better feeding conditions . This important measure is considered programmatic and affects social vulnerability and should be expanded as it can reduce the vulnerability of people below the poverty line. Since vulnerability dimensions may overlap or intersect, this helps to broaden the epidemiological view on the ways of getting sick and alert managers to health issues, resulting in a more qualified confrontation of these problems in HP.

Producing vulnerable and non-integrable lives forces HP to continuously live with access barriers to education, work, and health care and services, among others, in addition to their invisibility, which can lead some of them to engage in activities such as prostitution, association with trafficking, theft, and labor analogous to slavery.

Social vulnerability also involves characteristics marked by lower social classes, residence, and Black ethnicity, among others. Studies showed a 63.6% proportion of Black and mixed-race people among their results. The average age of participants is 49.8 years (SD ± 5.2), probably due to their greater spatial mobility, when compared to women or people of different age groups such as older adults, who move less through the streets, exposing themselves less in their journeys .

History of incarceration was frequent among the reviewed studies. The prison system, tasked with rehabilitating and reinserting convicts into society, fails to do so due to the stigma inmates carry after their sentences are fulfilled either by society in general or by absent family support or unemployment. Thus, many lack the monetary resources to continue their lives, resorting to homelessness and sometimes engaging in illegal activities, which are incapable of breaking the recidivism cycle .

According to a ranking conducted by the World Prison Brief (2021) , Brazil has the third largest prison population in the world, a fact intrinsically linked to structural racism and, consequently, to the systematic marginalization of Black and mixed-race people, who comprise 61.7% of inmates . Thus, we can observe that these vulnerability factors related to social, racial, and economic impacts are perpetuated in the most vulnerable populations.

Programmatic Vulnerability

This dimension, related to access to State public and institutional equipment, proved to be an important dimension to analyze vulnerable populations’ susceptibilities to tuberculosis and HIV in epidemiological studies , as it evinces the precariousness and fragility of these resources. Incomplete treatment and the development of resistance to medication are included in this dimension, as they show the failure of the health system to provide adequate therapy, information, and structure to treat these patients . Among its consequences is coinfection with other diseases since homelessness and environmental exposure enhance the risks for some chronic and infectious diseases once priority issues for the maintenance of life, such as safety and food, are more urgent than health care. Due to access barriers, health care is relegated to the background or received only when opportune .

CONCLUSION

According to the Institute of Applied Economic Research, Brazil had more than 100,000 homeless persons in 2016 . Due to the Brazilian socioeconomic perspective, including the covid-19 pandemic allied to the current economic and political scenario, Brazil witnessed an increase in poverty and the number of HP . Among its consequences, we can observe, in the short term, an increase of tuberculosis in HP and other vulnerable populations, such as low-income families, favela dwellers or residents of precarious housing since Brazil already has experienced an increase in poverty and misery, as have other Latin American countries .

Our perspective of the concept of vulnerability allowed us to assess that the results found in the analyzed publications evinced the social and programmatic factors associated with tuberculosis and HIV in HP, highlighting the different dimensions of life and healthcare precarization. Thus, this concept was a fundamental support to classify and understand the different susceptibilities permeating HP’s life and hindering the treatment of tuberculosis and HIV, as well as treatment failures due to discontinuity and, consequently, the appearance of drug-resistant strains.

Even with established protocols, guidelines, ordinances, and technical standards to prevent and treat HP’s health, we noticed that the execution of the action plans outlined by government strategies shows important flaws, evincing weaknesses in the health system and public policies aimed at HP, and the stigma and social prejudices health services reproduce. Thus, some lives are more exposed to vulnerability situations and consequently show less access to prevention and protection and are more susceptible to violence from the State and society than others. This is due to various crossings marking these lives as more vulnerable and often unrecognized and invisible.

Recommendations

Based on the results of this review, we recommend greater attention and investment in improving prevention actions and interventions for tuberculosis and tuberculosis+HIV in HP since primary care to routinely assess homeless persons’ vulnerabilities. We also suggest that managers and technicians evaluate the need to change and adjust primary care protocols for HP and integrally distribute resources to the demands which are already known and shown in this study. Political effort and commitment are also necessary to distribute resources destined to health, social policies, and HP assistance.

Systematizing vulnerability factors can support hypotheses for future research and subsidize public health and social policies to cope with tuberculosis and HIV in HP. Our findings, when compared to other systematic reviews, seem to advance the literature by its discussion from a perspective of the concept of vulnerability, unprecedented in national publications, for homeless persons and the prevalence of tuberculosis and tuberculosis+HIV.

Limitations

This study has limitations since, even if its two researchers conducted a wide search of the published studies, a number of texts may yet be digitally unavailable on the surveyed platforms; due to the quick dynamic of publishing, some studies may have escaped search and data collection.

INTRODUÇÃO

A tuberculose é uma doença respiratória causada pelo agente Mycobacterium tuberculosis que está entre as dez doenças que mais matam no mundo atualmente e é a primeira colocada em causas de óbito entre as doenças infecciosas . Sua transmissão ocorre por inalação de aerossóis e conduz a uma infecção granulomatosa em trato respiratório inferior e sua ocorrência está associada a fatores socioeconômicos, visto que, segundo a ONU, 95% dos casos ocorrem em países de média e baixa renda e, no topo do ranking de casos estimados e de mortes para a doença, estão o continente africano e as Américas .

A estimativa global de infecção pela tuberculose em 2020 foi de 10 milhões de casos, com uma incidência estimada de 132/100.000 habitantes, e de 1,2 milhão de mortes no ano, além de 208 mil óbitos entre pessoas HIV+ . A estratégia END TB , proposta pela Organização Mundial da Saúde, tem como metas diminuir a incidência da tuberculose para menos de 10/100.000 habitantes e reduzir o número de óbitos em pelo menos 95%, dessa forma a tuberculose poderia deixar de ser considerada um problema de saúde pública mundial .

No Brasil, a tuberculose é um importante problema de saúde, com uma taxa de óbitos de 2,2/100.000 habitantes e uma incidência de 31,6/100.000 habitantes e conta com programas específicos do Sistema Único de Saúde (SUS) para seu combate, como o Programa Nacional de Controle da Tuberculose e o estabelecimento do tratamento diretamente observado pela rede básica de saúde . Porém, a adesão dos pacientes é baixa e o abandono do tratamento e a administração errada ou intermitente dos medicamentos fazem com que o número de óbitos permaneça elevado e que se crie resistência aos fármacos utilizados .

As pessoas em situação de rua (PSR) estão constantemente expostas a diferentes tipos de vulnerabilização e condições de vida degradantes, o que aumenta o desafio para o cuidado em saúde, necessitando de intervenções específicas para essas pessoas . Em consequência dessa exposição e precarização de suas vidas, a tuberculose entre PSR é muito frequente e apresentam 56 vezes mais chances de serem acometidas por esse agravo no Brasil.

Essa vulnerabilização tem três dimensões : 1) Individual – determinada pelo que o indivíduo dispõe de informações, de sua capacidade de pô-las em prática, e de aspectos materiais, culturais, cognitivos e morais, entre tantos outros que participam da construção do “ser” humano; 2) Social – pautada pelos contextos sociais e cenários culturais; 3) Programática - que diz respeito às instituições, principalmente de saúde, educação, cultura e assistência social, permitindo contextos desfavoráveis, incrementando essas condições sociais.

O tratamento da tuberculose em PSR é mais caro e complexo quando comparado ao restante da população, com menor adesão ao tratamento, segundo a Rede para Políticas Informadas por Evidências do Ministério da Saúde do Brasil , questões como segurança, alimentação e descanso competem em importância com o cuidado da saúde na PSR. Além da tuberculose, o HIV/aids, doenças dermatológicas (incluindo hanseníase) e hipertensão arterial são as principais doenças incidentes nessa população, bem como acompanhamento psicossocial devido ao abuso de drogas e álcool . As pessoas em situação de rua vivem marginalizadas e distantes das políticas públicas e sem o efetivo cumprimento de seus direitos básicos, inclusive quando se trata de atendimento médico na atenção básica no SUS .

Em todo o mundo, a tuberculose é a principal causa de morte em HIV positivos, representando um terço das mortes em decorrência da aids . As pessoas HIV positivas têm 28 vezes mais chances de se infectar com a tuberculose e essa coinfecção representa quase 29% das mortes no Brasil . No ano de 2018 no Brasil, a incidência de tuberculose em pacientes HIV-positivos foi de 5,2/100.000 habitantes. No mesmo ano, dos novos casos de tuberculose, 75,5% foram testados para HIV e, dentre os positivos, apenas 47,4% fizeram o tratamento antirretroviral concomitantemente ao tratamento para a tuberculose .

Diante dos avanços tecnológicos nos tratamentos de tuberculose e HIV/aids e dos compromissos assumidos pelos países membros da Organização Mundial da Saúde, esse cenário é problemático e desafiador, visto que essas doenças apresentam uma importância histórica . Fomentar a produção de conhecimento e o debate no contexto da epidemia da tuberculose referente à vulnerabilidade social, individual e programática na população em situação de rua é fundamental para o enfrentamento desses agravos no país, principalmente no contexto atual da epidemia de covid-19, onde a atenção em saúde compete para os atendimentos das diferentes demandas. O objetivo do artigo foi analisar, sistematizar e compilar os fatores de vulnerabilidade (individual, social e programática) associados à tuberculose e tuberculose+HIV, coletados junto aos estudos sobre esses agravos na população das pessoas em situação de rua entre os anos de 2014 e 2020.

MÉTODOS

Foi realizada uma revisão sistemática de literatura para os agravos de tuberculose e tuberculose+HIV no período de 2014 a 2020 na população em situação de rua. A revisão sistemática é um método de pesquisa que, na área da saúde, consiste em buscar e selecionar, avaliar, compilar e apresentar as evidências publicadas sobre um tema importante e de impacto na saúde das populações. Neste artigo, utilizamos o protocolo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) .

Estratégia de Busca

A busca de referências foi realizada a partir dos descritores Tuberculosis, Homeless persons, HIV, Social Vulnerability, e Health Vulnerability e suas combinações entre si nas plataformas de pesquisa PubMed e Literatura Latino-americana e do Caribe em Ciências da Saúde (Lilacs), como pode ser observado na tabela 1 . As análises dos artigos foram realizadas por duas pesquisadoras em dois momentos distintos e os resultados foram compilados.

Tabela 1

Estratégias de busca.

Plataforma	Descritores	Resultados
Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med	(“homeless persons”[MeSH Major Topic] AND “tuberculosis”[MeSH Major Topic]) AND “hiv”[MeSH]	4
Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med	(“tuberculosis”[MeSH Major Topic]) AND “homeless persons”[MeSH Major Topic]	229
Pubmed http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub med	((“Tuberculosis/analysis”[Mesh] OR “Tuberculosis/epidemiology”[Mesh] OR “Tuberculosis/mortality”[Mesh] OR “Tuberculosis/statistics and numerical data”[Mesh] OR “Tuberculosis/transmission”[Mesh])) AND (“Homeless Persons/epidemiology”[Mesh] OR “Homeless Persons/mortality”[Mesh] OR “Homeless Persons/statistics and numerical data”[Mesh])	104
Lilacs http://lilacs.bvsalud.org/en/	tuberculose [Descritor de assunto] AND pessoas em situação de rua [Descritor de assunto]	13
Lilacs http://lilacs.bvsalud.org/en/	pessoas em situação de rua [Descritor de assunto] AND vulnerabilidade social [Descritor de assunto],
Lilacs http://lilacs.bvsalud.org/en/	pessoas em situação de rua [Descritor de assunto] AND vulnerabilidade social [Descritor de assunto] AND tuberculose [Descritor de assunto]	1
Lilacs http://lilacs.bvsalud.org/en/	vulnerabilidade social [Descritor de assunto] AND tuberculose [Descritor de assunto]	5
Lilacs http://lilacs.bvsalud.org/en/	vulnerabilidade em saúde [Descritor de assunto] AND tuberculose [Descritor de assunto]	5

Tabela 2

Descritores e artigos selecionados entre as publicações.

Autores	População de estudo	Ano	País	Descritores	Desenho de estudo
Aldridge et al.21	491 pessoas em situação de rua	2018	Inglaterra	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo transversal
Semunigus et al.22	351 pessoas em situação de rua	2016	Etiópia	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua + HIV	Estudo transversal
Vieira et al.23	População de 18 distritos portugueses	2018	Portugal	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo ecológico
Ranzani et al.24	1.726 pessoas em situação de rua	2016	Brasil	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo de coorte
Hwang et al.25	3.292 pessoas em situação de rua	2017	Coreia do Sul	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo de coorte
Dias et al.26	92.053 pessoas em situação de rua	2017	Portugal	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo de coorte
Agarwal et al.27	543 pessoas em situação de rua	2019	EUA	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo transversal
Nwana et al.28	393 pessoas em situação de rua	2019	Estados Unidos	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo de coorte
Amiri et al.29	593 pessoas em situação de rua	2014	Irã	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo transversal
Powell et al.30	110 ocorrências de tuberculose multirresistente	2017	EUA	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo transversal
Gomez et al.31	544 pessoas em situação de rua positivas para tuberculose	2019	Colômbia	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo de coorte
Munn et al.32	64 pessoas em situação de rua	2015	EUA	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo de coorte
Streit et al.33	142 pessoas em situação de rua	2019	Alemanha	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo transversal
Dolla et al.34	301 pessoas em situação de rua	2017	Índia	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo transversal
Korzeniewska-Koseła et al.35	2.349 pessoas em situação de rua	2015	Polônia	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo de coorte
Pendzich et al.36	117 pessoas em situação de rua	2015	Polônia	Tuberculose + Pessoas em Situação de rua	Estudo de coorte

Critérios de Elegibilidade

Nas análises foram incluídas as publicações de delineamento quantitativo que abordavam a tuberculose e tuberculose+HIV e os fatores de vulnerabilidade associados aos agravos nos idiomas inglês, espanhol e português, publicados entre 2014 e 2020.

Análise de Viés

A análise de viés das publicações analisadas foi realizada por par e com o uso da ferramenta Joanna Briggs Institute Critical Appraisal (JBI – Systematic Rewiews tools) . O JBI é composto por perguntas que avaliam a qualidade metodológica do estudo segundo seu delineamento. Os estudos transversais foram avaliados com o JBI Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross Sectional Studies com as perguntas: (i) critérios de inclusão e exclusão claramente definidos; (ii) temática e método descritos em detalhes; (iii) exposição mensurada de forma apropriada; (iv) critérios de definição objetivos e padronizados para determinar a condição estudada; (v) identificação de fatores de confundimento; (vi) estratégias para lidar com fatores de confundimento; (vii) desfecho mensurado de forma apropriada; (viii) análise estatística apropriada . Para as análises dos estudos de coorte, utilizou-se o JBI Critical Appraisal Checklist for Analytical Cohort Studies , com 11 perguntas: (i) os dois grupos recrutados da mesma população; (ii) as exposições medidas de forma similar para atribuir os dois grupos, expostos e não expostos; (iii) exposição mensurada de forma apropriada; (iv) identificação de fatores de confundimento; (v) estratégias para lidar com fatores de confundimento; (vi) os participantes estavam livres do desfecho no início do estudo; (vii) desfecho mensurado de forma apropriada; (viii) o tempo de estudo suficiente a ocorrência do desfecho; (ix) acompanhamento completo/se não, suas razões descritas e exploradas; (x) estratégias para lidar com acompanhamento incompleto; (xi) análise estatística apropriada . Os estudos ecológicos foram avaliados pelo JBI Critical Appraisal Checklist for Analytical Cross Sectional Studies modificado segundo critérios propostos por Dufault e Klar , que descrevem a avaliação metodológica para esse tipo de desenho de estudo, com as seguintes perguntas: (i) explicação sobre delineamento e tamanho amostral escolhido; (ii) critérios de inclusão e exclusão claramente definidos; (iii) temática e método descritos em detalhes; (iv) critérios de definição objetivos e padronizados para determinar a condição estudada; (v) exposição mensurada de forma apropriada; (vi) identificação de fatores de confundimento; (vii) estratégias para lidar com fatores de confundimento; (viii) desfecho mensurado de forma apropriada; (ix) esforços para reduzir possibilidade de viés; (x) análise estatística apropriada; (xi) estratégias para lidar com acompanhamento incompleto; (xii) limitações do estudo apontadas .

RESULTADOS

Foram encontradas 374 produções nas plataformas pesquisadas, sendo selecionadas 103 de publicações dentro do período do estudo, das quais duas foram excluídas por serem documentos governamentais oficiais para políticas públicas, 23 foram descartadas por se apresentarem em duplicidade e nove por não estarem indexadas para leitura integral. Ao final, restaram 71 publicações para análise por meio da leitura dos resumos e leitura dinâmica, dos quais foram selecionados 16 segundo os critérios de elegibilidade. A maioria dos estudos se deu entre países do continente europeu (6/16), seguido pela Ásia (3/16), América do Norte (4/16), América do Sul (2/16), com uma publicação brasileira, e África (1/16) ( Figura ). Em relação ao delineamento, sete dos estudos quantitativos eram transversais, oito de coorte e um ecológico. Complementamos os resultados com a média de 2,7 publicações anuais, que se manteve entre os anos analisados, com o mínimo de um e o máximo de quatro trabalhos publicados em cada ano.

Figura

Fluxograma de resultados.

A coleta das publicações foi realizada entre junho de 2019 e abril de 2021 e todos os dados foram digitados em planilha Microsoft Excel contendo os segmentos: autores, população do estudo, ano de publicação, país de publicação e desenho de estudo.

Entre os artigos selecionados, identificamos os seguintes fatores de vulnerabilidade para os desfechos: uso de álcool , tabagismo , uso de drogas ilícitas , entre elas, injetáveis , podendo haver compartilhamento de agulhas , e metanfetamina , histórico de encarceramento , imigração , distúrbio psicológico , prostituição , inclusive entre homens que fizeram sexo com homens, analfabetismo , desnutrição , e coinfecção por HIV e outras doenças crônicas como diabetes , insuficiência renal crônica e hepatites B e C .

Em todos os estudos analisados, a maioria dos pacientes acometidos pela tuberculose era da raça/cor preta ou parda , do gênero masculino e com de idade média de 49,8 anos (DP ± 5,2) e a média de tempo em situação de rua está relacionada à maior ocorrência de tuberculose e infecção latente de tuberculose segundo literatura .

Os desfechos relacionados à ocorrência da tuberculose e infecção latente de tuberculose são apresentados na tabela 3 . A não completude do tratamento ou seu fracasso , o óbito , desenvolvimento de resistência aos fármacos de tratamento e ocorrência de tuberculose extrapulmonar . Os principais meios diagnósticos foram citologia de escarro , R-X torácico , cultura , exame molecular e diagnóstico clínico .

Tabela 3

Sumarização dos fatores de vulnerabilidade.

Fator de vulnerabilidade	Dimensão de vulnerabilidade	Autor
Distúrbio psicológico	Individual	Ranzani et al.24(2016); Nwana et al.28(2019); Powell et al.30(2017)
Uso de álcool	Individual e social	Aldridge et al.21(2018); Semunigus et al.22(2016); Vieira et al.23(2018); Ranzani et al.24(2016); Hwuang et al.25(2017); Dias et al.26(2017); Agarwal et al.27(2019); Nwana et al.28(2019)
Tabagismo	Individual e social	Aldridge et al.21(2018); Semunigus et al.22(2016); Hwuang et al.25(2017); Nwana et al.28(2019) Amiri et al.29(2014)
Uso de drogas	Individual e social	Aldridge et al.21(2018); Ranzani et al.24(2016); Dias et al.26(2017); Agarwal et al.27(2019); Nwana et al.28(2019); Powell et al.30(2017)
Baixa escolaridade	Individual e social	Semunigus et al.22(2016); Ranzani et al.24(2016); Amiri et al.29(2014)
Imigração	Social	Dias et al.26(2017); Munn et al.32(2015); Streit et al.33(2019)
Encarceramento	Social	Aldridge et al.21(2018); Amiri et al.29(2014); Powell et al.30(2017)
Atuação em trabalhos ilegais (roubo, furto, tráfico de drogas e prostituição)	Social	Amiri et al.29(2014)
Desnutrição	Social	Semunigus et al.22(2016)
Coinfecção por HIV e outras doenças como hipertensão arterial, hepatites e sífilis, além de recorrência da tuberculose	Social	Aldridge et al.21(2018); Semunigus et al.22(2016); Ranzani et al.24(2016); Hwuang et al.25(2017); Dias et al.26(2017); Agarwal et al.27(2019); Nwana et al.28(2019); Amiri et al.29(2014)
Pardos e negros	Social	Powell et al.30(2017); Munn et al.32(2015); Dolla et al.34(2017)
Falha no tratamento	Programática	Semunigus et al.22(2016); Ranzani et al.24(2016); Hwuang et al.25(2017); Dias et al.26(2017); Agarwal et al.27(2019); Nwana et al.28(2019); Gomez et al.31(2019); Streit et al.33(2019); Dolla et al.34(2017); Korzeniewska-Koseła et al.35(2015)

Tabela 4

Incidências e prevalências achadas nos estudos revisados.

Autores (ano)	Incidência para tuberculose	Prevalência para tuberculose	Prevalência infecção latente de tuberculose	Prevalência tuberculose+HIV	Prevalência infecção latente de tuberculose+HIV
Aldridge et al.21(2018)			16,50%
Semunigus et al.22(2016)	505/100 mil hab	2,60%		55,50%
Ranzani et al.24(2016)		2,80%		17,30%
Hwuang et al.25(2017)				5,70%
Dias et al.26(2017)	122/100 mil hab			32,60%
Agarwal et al.27(2019)		4,10%		16%
Nwana et al.28(2019)					1,80%
Amiri et al.29(2014)			46,70%		1,20%
Gomez et al.31(2019)				20,60%
Streit et al.33(2019			16%
Dolla et al.34(2017)	270/100 mil hab			20%

Entre as 16 publicações analisadas, em 10 foi descrita a associação entre as comorbidades tuberculose e HIV. Na produção de Semunigus et al. , a proporção de coinfecção chegou a 55,5%. Segundo Dias et al. , ser HIV positivo se mostrou 2,1 vezes mais provável ter um desfecho desfavorável e a comorbidade estava presente em 32,6% dos pacientes analisados. Para Ranzani et al. 17,3% das pessoas em situação de rua eram HIV positivas. Segundo Agarwal et al. 16% dos participantes com tuberculose eram HIV positivos e a razão de chance para mortalidade nesses indivíduos foi 3.57 maior do que para os com exame de HIV negativo. Na publicação de Hwang et al. 5,7% tinha coinfecção tuberculose+HIV. No estudo de Amiri et al. 1,2% das PSR eram HIV positivos e tinham infecção latente de tuberculose, proporção similar (1,8%) ao achado por Nwana et al. Gomez et al. , em seu estudo, achou a proporção de 20,6% de PSR com as comorbidades. Vieira et al. relatam que o aumento de 100 casos da coinfecção por HIV+tuberculose na população em geral leva ao aumento da incidência da tuberculose entre pessoas em situação de rua a 14 casos por 100 mil habitantes. No de Dolla et al. , o único paciente HIV+ em sua amostra, veio a óbito.

Em relação aos vieses encontrados, grande parte dos estudos não apresentou similaridade dos grupos recrutados , identificação dos fatores de confundimento , estratégia para lidar com esses fatores ou com o acompanhamento incompleto dos participantes . Poucos estudos trouxeram suas limitações descritas e aqueles que apresentaram tinham falhas na exposição da metodologia e dos resultados .

DISCUSSÃO

Podemos observar uma recorrência entre os resultados relacionada ao consumo de álcool, tabaco e drogas ilícitas – fatores da vulnerabilidade social a partir do estigma associado ao vício e que também é uma susceptibilidade individual –, seja para a fuga da realidade de sofrimento ou ainda para buscar uma melhoria do bem-estar geral . Assim, essa sobreposição de vulnerabilidades pode aumentar a exposição à tuberculose e HIV na população do estudo. O sexo e idade, assim como a coinfecção por outras doenças transmissíveis e histórico de encarceramento, também são fatores que despertam discriminação na nossa sociedade, embora em níveis diferentes.

A falta de completude do tratamento e desenvolvimento de resistência aos medicamentos de tratamento estão incluídos na esfera da vulnerabilidade programática, pois demonstram a falha do sistema de saúde em fornecer tratamento, informação e estrutura de forma adequada para o tratamento desses pacientes.

Encontramos uma variabilidade na quantidade de publicações anuais com os temas tuberculose e HIV para a população de PSR. A média anual foi de menos de três (2,67), considerado pouco na comparação com outras populações também classificadas como vulneráveis. Tratando-se de um agravo muito importante de saúde pública mundial, a ponto de estar listada entre os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável, chama a atenção algumas falhas metodológicas como: pequeno tamanho da amostra, o que fragiliza os resultados e conclusões apresentados; falta de acesso direto aos pacientes positivos para tuberculose ; subestimação do número real de pessoas em situação de rua ; e da incidência e prevalência da tuberculose nessa população ; amostra composta somente de pessoas com tuberculose , excluindo-se as formas extrapulmonares.

Vulnerabilidade Individual

Entre as publicações revisadas, o uso de drogas ilícitas, álcool ou tabaco que fazem parte dos fatores de vulnerabilidade individual e social apontaram para importância dessas susceptibilidades na vida da PSR, apontando para a necessidade de uma atenção singular desses aspectos no enfrentamento da tuberculose entre a PSR.

O uso constante de drogas pode levar ao desenvolvimento de transtornos mentais, como afirma o último relatório mundial sobre drogas, em 2020, do Escritório de Drogas e Crimes da Organização das Nações Unidas (UNODC). Em duas publicações foi descrita a variável “transtorno mental”, evidenciando sua constante ocorrência entre as amostras usadas para os estudos. O rompimento com familiares, seja por não adequação ao seu modelo estrutural, seja por histórico de violência e assédio, ou mesmo por não aceitarem formas de sustento escusas e o próprio vício, expõe essas pessoas a uma condição de vulnerabilidade social e individual, pois não podem contar com suas famílias num momento de dificuldade .

Vulnerabilidade Social

A redução da situação de vulnerabilidade social é enfrentada pelo Estado com a implantação de programas de transferência de renda pelo governo, que são artifícios para diminuir o número de pessoas abaixo da linha da pobreza e dar a elas melhores condições de alimentação . Essa importante medida é considerada programática, com consequências sobre a vulnerabilidade social e deve ser ampliada, pois pode reduzir a vulnerabilidade das pessoas na linha abaixo da miséria. A sobreposição ou intersecção das dimensões de vulnerabilidade ajudam a ampliar o olhar da epidemiologia para a forma de adoecer e alertar os gestores para as questões de saúde oportunizando um enfrentamento mais qualificado desses problemas entre PSR.

A produção de vidas vulnerabilizadas e não integráveis faz com que as pessoas em situação de rua convivam continuamente com a dificuldade no acesso à educação, trabalho, cuidado e serviços de saúde, entre outros, além da sua invisibilidade, o que pode levar algumas dessas pessoas ao envolvimento em atividades como prostituição, associação ao tráfico, roubo e furto e trabalho análogo à escravidão.

A vulnerabilidade social também envolve características marcadas pela classe social baixa, local de moradia, raça negra, entre outras. A proporção de pretos e pardos entre os resultados encontrados nas publicações foi de 63,6%. A idade média dos participantes dos estudos é de 49,8 anos (DP ± 5,2), provavelmente devido à maior mobilidade espacial se comparado às mulheres ou pessoas de diferentes faixas etárias, como idosos, que transitam menos pelas ruas, se expondo menos em seus trajetos .

O histórico de encarceramento foi frequente entre os estudos usados nessa revisão. O sistema prisional, incumbido de reabilitar e reinserir o apenado à sociedade, falha nessa tentativa de reinserção devido ao estigma que o condenado carrega após o cumprimento de sua pena, seja pela sociedade em geral, pela falta de apoio familiar ou pela falta de oportunidade de emprego, o que faz com que muitos acabem sem recursos monetários para continuarem sua vida e tenham que recorrer à vida nas ruas, algumas vezes atuando em trabalhos ilegais, o que não rompe o ciclo de reincidência .

Segundo ranking realizado pelo World Prison Brief (2021) , o Brasil tem a terceira maior população carcerária do mundo, fato intrinsecamente ligado ao racismo estrutural e, consequentemente, à marginalização sistemática de pessoas pretas e pardas, compreendendo 61,7% dos encarcerados . Com isso, podemos observar que esses fatores de vulnerabilidade relacionados ao recorte social, racial e econômico se perpetuam nas populações mais precárizadas.

Vulnerabilidade Programática

Essa dimensão da vulnerabilidade, relacionada ao acesso aos equipamentos públicos e institucionais do Estado, revelou-se uma importante dimensão da análise das susceptibilidades de populações vulnerabilizadas em relação à tuberculose e ao HIV, nos estudos epidemiológicos , pois fornece evidências da precariedade e fragilidade desses recursos. A falta de completude do tratamento e desenvolvimento de resistência aos medicamentos de tratamento estão incluídos nessa dimensão, pois demonstram a falha do sistema de saúde em fornecer tratamento, informação e estrutura adequados para o tratamento desses pacientes . Entre as consequências está a coinfecção com outras doenças, visto que a habitação nas ruas e sua exposição ambiental potencializam os riscos para algumas doenças crônicas e infecciosas , pois questões prioritárias à manutenção da vida, como segurança e alimentação, são mais urgentes que o cuidado com a saúde, e diante das dificuldades de acesso, o cuidado com a saúde fica em segundo plano ou quando surgir uma oportunidade .

CONCLUSÃO

O Brasil, segundo o Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada, contava com mais de 100 mil pessoas vivendo nas ruas em 2016 . Atualmente, diante das perspectivas socioeconômicas brasileiras, inclusive no contexto da pandemia da covid-19 aliado ao cenário econômico e político, já se observa um aumento da pobreza e na quantidade da PSR . Entre as consequências é possível que se observe a curto prazo um aumento da tuberculose na PSR, como também em outras populações vulnerabilizadas, a exemplo das populações de baixa renda, moradores de favelas ou ainda nos moradores de habitação precária , visto que já existe um panorama sobre o aumento da pobreza e miséria no Brasil, assim como em outros países da América Latina .

Nosso olhar pela perspectiva do conceito de vulnerabilidade permitiu verificar que os resultados encontrados nas publicações analisadas evidenciaram a questão social e programática dos fatores associados à tuberculose e HIV entre PSR, destacando as diferentes dimensões da precarização das vidas e atenção a sua saúde. Assim, esse conceito foi um suporte fundamental para classificar e entender os diferentes tipos de susceptibilidades que permeiam a vida das PSR e dificultam o tratamento da tuberculose e HIV, bem como falha no tratamento por descontinuidade e, consequentemente, aparecimento de cepas resistentes.

Mesmo com protocolos e diretrizes estabelecidas, portarias e normas técnicas para a prevenção e tratamento dos agravos aqui abordados para a PSR, percebeu-se que a execução dos planos de ações traçados pelas estratégias governamentais apresenta importantes falhas, evidenciando as fragilidades do Sistema de Saúde e políticas públicas voltadas para PSR, bem como as questões de estigma e preconceitos sociais que se reproduzem nos serviços de saúde. Dessa forma, algumas vidas específicas estão mais expostas a situações de vulnerabilidade e, consequentemente, com menos acesso a prevenção e proteção, logo, mais susceptíveis à violência do Estado e da sociedade do que outras. Isso é produzido por variados atravessamentos que marcam essas vidas como mais vulneráveis e muitas vezes não reconhecidas, sendo invisibilizados.

Recomendações

A partir dos resultados dessa revisão, recomenda-se uma maior atenção e investimento em melhoria das ações de prevenção e intervenções para a tuberculose e tuberculose+HIV na PSR, desde a atenção básica, mantendo uma rotina de avaliação das vulnerabilidades das pessoas em situação de rua. Aos gestores e técnicos, avaliar a necessidade de alteração e ajustes dos protocolos da atenção básica para as PSR, além da distribuição integral de recursos para as demandas já conhecidas e aqui apresentadas. Também é necessário esforço e comprometimento político com a distribuição dos recursos destinados à saúde, políticas sociais e de assistência as PSR.

A sistematização dos fatores de vulnerabilidade pode ser utilizada para embasar hipóteses para futuras pesquisas, subsidiar políticas públicas de saúde e sociais para o enfrentamento da tuberculose e HIV na PSR. Os achados, quando comparados a outras revisões sistemáticas, parecem avançar ao discutir pela ótica do conceito de vulnerabilidade, o que é inédito nas publicações nacionais, para a população das pessoas em situação de rua no contexto da tuberculose e tuberculose+HIV.

Limitações

Esse estudo apresenta limitações, visto que mesmo que realizada uma ampla busca de trabalhos publicados por duas pesquisadoras, uma quantidade de textos pode ainda não estar disponível de forma digital nas plataformas e, devido à velocidade da dinâmica das publicações, alguns trabalhos podem ter escapado à busca e coleta de dados.