Determinants of late neonatal nosocomial infection: a case-control study in Ceará.

OBJECTIVES: To assess the determining factors of late healthcare-associated infections (HAIs) and bacterial multiple drug resistance in neonatal intensive care.
METHODS: This is a case-control study, conducted between January 2013 and December 2017, in a neonatal intensive care unit in the state of Ceará, Brazil. Newborns showing late HAIs were considered cases and those without infection, the control. Variables with p-values ≤ 0.05 in our initial bivariate regressive analysis were included in a non-conditional hierarchical logistic model for multivariate analysis. P-values below 0.01 were considered significant.
RESULTS: Of the 1,132 participants, 427 (37.7%) showed late healthcare-associated infections. Of these, 54 (12.6%), positive blood cultures, of which 14.9% contained multidrug-resistant bacteria. Bivariate analysis showed the protective effect of the feminine phenotype (OR = 0.71; 95%CI: 0.56-0.90) and of gestational ages ≥ 34 weeks (OR = 0.48; 95%CI: 0.30-0.75). In earlier-born preterm infants, late infections were 18 times more likely in those with less than 30 week-gestations (OR = 18.61; 95%CI: 9.84-35.22) and four times higher in those weighing less than 1,500 g (OR = 4.18; 95%CI: 3.12-5.61). Mechanical ventilation increased infection odds by more than seven times (OR = 7.14; 95%CI: 5.26-9.09); as did parenteral nutrition (OR = 5.88; 95%CI: 4.54-7.69); central venous catheters (OR = 10.00; 95%CI: 6.66-16.66); the number of catheters used (OR = 3.93; 95%CI: 3.02-5.12); surgery (OR = 4.00; 95%CI: 2.27-7.14); and hospitalization time (OR = 1.06; 95%CI: 1.05-1.07). The association between preterm infants with less than 30 week-gestations (OR = 5.62; 95%CI: 1.83-17.28); mechanical ventilation (OR = 1.84; 95%CI: 1.26-2.68); central venous catheters (OR = 2.48; 95%CI: 1.40-4.37); and hospitalization time (OR = 1.06; 95%CI: 1.05-1.07) remained significant after adjustment. Among deaths, 41 (55.4%) were associated with late infections.
CONCLUSION: Better practices should be adopted in caring for the premature, as well as in the rational use of procedures, to avoid late healthcare-associated infections, preventable deaths, and risks of bacterial multiple drug resistance and environmental contamination.

INTRODUCTION

Healthcare-associated infections (HAIs) are acquired in health services when infectious agents affect susceptible hosts, causing a disease. These infectious agents can be bacteria, viruses, fungi or parasites present in reservoirs, which could be patients, healthcare providers, visitors or hospital surfaces and inanimate objects . Failures in environmental cleaning, article and clothing processing, and standard precautions cause surfaces or objects to harbor microorganisms which can lead to cross-contamination . The term hospital infection has been gradually replaced by late HAIs, as it is more comprehensive and includes infections related to hospital care, care failures, prevention, diagnosis, and treatment .

Neonatology defines hospital-derived late HAIs as infections whose diagnostic evidence occurs after hospitalized newborns’ first 48 hours of life . These patients are more susceptible to infections, especially if premature and with very low weights since their immune systems are still in development and have inefficient mucous and cutaneous barriers, in addition to their greater exposure to objects used in care, which may be contaminated , and to many high-risk therapeutic interventions, such as the use of broad-spectrum invasive and antimicrobial devices which influence colonization processes .

In recent decades, the survival of premature neonates and patients with malformations previously considered incompatible with life increased. However, prolonging their hospitalization in neonatal intensive care units (NICUs) increased complications, such as late HAIs, which became a limiting factor for their survival . According to a report released in 2016 by the United Nations Children’s Fund, infections (sepsis, meningitis, and pneumonia) are responsible for about 21% of neonatal deaths worldwide, representing a serious public health problem . Infections relate to birth weight, especially in low birth weight newborns or preterm infants, and are associated with invasive procedures and long hospital stays ; the use of a central venous catheter (CVC); and period of mechanical ventilation , causing mainly pneumonia and primary bloodstream infections; the latter if hospitalized patients receive catheters .

In Brazil, 60% of infant mortality occurs in the neonatal period , and its main cause are infections . Primary bloodstream infections associated with CVC are the main type of infection in Brazilian NICUs . In a study of deaths in NICUs in the state of Ceará, Brazil, the main causes of death were HAIs (44%), followed by diseases related to prematurity, respiratory diseases, and asphyxia . A Brazilian retrospective cohort study, conducted in Rio de Janeiro between 2008 and 2012, found an association between invasive procedures and infection, but only included 49 very low birth weight newborns . A prospective cohort study, conducted in 2013 in a hospital in Porto Alegre, in the state of Rio Grande do Sul, analyzed 30 preterm infants weighing less than 1,500 g and neonatal infections, describing the clinical characteristics and use of technologies in that NICU, but without statistically associating risk factors . Another descriptive study, conducted in 2010 in a NICU in the state of Santa Catarina, Brazil found that 45.8% of hospitalized patients had late HAIs, but failed to estimate measures of association . Due to their scarcity, studies are needed in both Ceará and Northeastern Brazil which evaluate risk factors for late HAIs, assess this epidemiological reality, improve NICU practices and, consequently, reduce neonatal morbidity and mortality.

NICUs often face the empirical treatment of late HAIs. The inadequate use of several antimicrobials, in turn, is the main cause of bacterial resistance to drugs, which may cause the emergence of multidrug-resistant bacteria , which would risk their eventual endemicity . Since the late 1980s, Latin American NICUs have witnessed an increase in bacteria highly resistant to common antibiotics, mainly due to prolonged patient hospitalization, insertion of invasive devices, and non-compliance with safety and isolation standards .

This study aimed to evaluate the risk factors associated with late HAIs to assess bacterial flora and its response to antimicrobials, pinpointing the presence or not of multidrug-resistant bacteria to propose strategies to prevent health problems, and reduce the occurrence of preventable deaths and the spread of harmful bacteria in NICUs. Late HAIs are a threat to neonates and the entire in-hospital environment, and constitute a risk of intrapersonal external and environmental contamination.

METHODS

This is a case-control study, conducted between January 2013 and December 2017, on the characteristics of newborns diagnosed with late HAIs in a NICU of a public reference hospital in the state of Ceará, Brazil.

The Hospital Geral Waldemar Alcântara (Waldemar Alcântara General Hospital) is a secondary care unit within the public health network and the first public hospital in Northern and Northeastern Brazil to receive a level 2 hospital accreditation from the Organização Nacional de Acreditação (National Accreditation Organization). It is a support hospital for the tertiary care network of the state of Ceará, exclusively serving clients of the Unified Health System. It offers the population 336 beds, distributed in medical, surgical, and pediatric units, special care units, adult intensive care units, NICUs, pediatric intensive care units, and medium risk nurseries, as well as outpatient and home care.

Our studied population consisted of all the newborns hospitalized in the NICU aged up to incomplete 28 days, whether they were included as cases (with late HAIs) or controls (without late HAIs). All patients admitted for the first time to the NICU with 28 complete days of life or more and those with hospital stays shorter than 48 hours were excluded from our study. All patients who were affected by late HAIs during the study period were considered cases, according to the criteria standardized and notified by the national Hospital Infection Control Service. Those unaffected were considered the control. Data were collected from the medical records of hospitalized patients who met the inclusion criteria, via a checklist elaborated by the researcher.

Neonatology defines hospital-derived late HAIs as infections whose diagnostic evidence occurs after hospitalized newborns’ first 48 hours of life . The dependent variable in this study was whether NICU patients showed late HAIs.

The independent variables collected were grouped into two hierarchical strata:

newborns’ clinical data (gestational age, in weeks by the Capurro or New-Ballard Method. Those born before 37 gestational weeks were considered premature. Their ages were stratified in: up to 29 weeks and six days, between 30 and 33 weeks and six days, between 34 and 36 weeks and six days, and greater than or equal to 37 weeks); sex (male or female); birth weight (in grams. Babies born with a weight below 2,500 g were considered with low birth weight, stratified in: less than 1,500 g, between 1,500 g and 2,499 g, and greater than or equal to 2,500 g); and the fifth-minute Apgar index as an indicator of asphyxia (< 7 or ≥ 7 score);

hospital care data [use of mechanical ventilation (yes or no); ventilation period (in days); use of CVC (yes or no); number of CVCs used; CVC use period (in days); parenteral nutrition (yes or no); parenteral nutrition period (in days); surgery (yes or no); and total hospitalization period (in days)] ( Figure ).

Figure

Hierarchical conceptual structure for the study of late HAIs in a Neonatal Intensive Care Unit.

The type of isolated microorganism (gram-negative, gram-positive, and anaerobic bacteria; or fungi) and the presence or not of multidrug-resistant bacteria were included; in addition to the occurrence of deaths among cases.

Initially, a univariate descriptive statistical analysis was performed for medians (continuous variables) and proportions (categorical variables). To estimate the association between dependent and independent variables, bivariate analyses were performed to evaluate the significance of the associations (Chi-square and Kruskal-Wallis tests). Odds Ratio (OR) were used as the association measure. Dependent (late HAIs: present or absent) and independent variables were submitted to bivariate analysis to estimate their OR, and their respective 95% confidence intervals (95%CI) were assessed via logistic regression models. Subsequently, the variables showing p ≤ 0.05 were included in the logistic model for a hierarchical multivariate analysis, according to our theoretical model, and considered as significant if their p-values ≤ 0.01, in the final model, after backward stepwise selection. Data were stored and analyzed by SAS 9.4, SAS Inc, and SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics® 26.0, IBM Inc.

Our study was approved by the Ethics Committee of the hospital (Protocol 61/2017) and Plataforma Brasil (Opinion 160/2011).

RESULTS

We found 1,132 eligible records, of which we excluded 102 patients hospitalized during our study due to incomplete medical records in relation to variables of care and 22 patients since they died in less than 48 hours of hospitalization. Among the 74 deaths that remained in the analysis (6.5% of the records), 41 (55.4%) were due to HAIs, occurring between three and 114 days of life.

Regarding outcomes, 427 records (37.7%) showed late HAIs, of which most were males (59.9%). Gestational ages ranged from 22 to 42 weeks. In total, 62.5% of babies were premature whose gestational ages were predominantly greater than or equal to 30 weeks and less than 34 weeks (37.5%). Birth weight ranged from 415 g to 6,200 g, and 60.7% were underweight (less than 2,500 g). Of the valid scores of the fifth-minute Apgar index, 27% showed a value lower than seven.

In the bivariate analysis of newborns’ clinical variables, we found a protective effect against late HAIs in female infants (OR = 0.71; 95%CI: 0.56–0.90) and in premature newborns with gestational ages equal to 34 weeks or above and below 37 weeks (OR = 0.48; 95%CI: 0.30–0.75). The more premature, the greater the association with late HAIs; almost twice as high in preterm infants with gestational ages equal to 30 weeks or above and below 34 weeks (OR = 1.93; 95%CI: 1.45–2.57), and about 18 times higher in preterm infants with gestational ages below 30 weeks (OR = 18.61; 95%CI: 9.84–35.22). Newborns with birth weights below 1,500 g showed about four times as much association with late HAIs (OR = 4.18; 95%CI: 3.12–5.61), and children under 2,500 g showed a risk about twice as high of late HAIs (OR = 2.27; 95%CI: 1.75–2.94). Asphyxia was associated with a risk about three times higher of late HAIs (OR = 2.94; 95%CI: 2.17–3.84) ( Table 1 ). We observed that all variables show statistically significant associations with late HAIs (p < 0.0001), except sex ( Table 1 ) and parenteral nutrition period ( Table 2 ).

Table 1

Distribution of cases and controls, with respective odds ratios for the variables related to newborns’ clinical data. Ceará, Brazil, 2013 to 2017.

	Late HAIs		OR (95%CI)	p
	Present (n = 427) Cases	Absent (n = 705) Control
Sex	n (%)	n (%)		0.0065b
Feminine	193 (45.2%)	261 (37.0%)	0.71 (0.56–0.90)
Masculine	234 (54.8%)	444 (63.0%)	1.0
Gestational age classes	n (%)	n (%)		< 0.0001b
≥ 37 weeks	122 (28.6%)	303 (43.0%)	1.0
34 to 36 weeks	29 (6.8%)	151 (21.4%)	0.48 (0.30–0.75)	0.0012a
30 to 33 weeks	186 (43.6%)	239 (33.9%)	1.93 (1.45–2.57)	< 0.0001a
< 30 weeks	90 (21.1%)	12 (1.7%)	18.61 (9.84–35.22)	< 0.0001a
Birth weight (g)				< 0.0001a
n	427	705
Median (min-max)	1,405 (415–5,085)	2,370 (550–6,200)
Birth weight classes	n (%)	n (%)		< 0.0001b
> 2,500g	118 (27.6%)	327 (46.4%)	1.0
Between 1,500g and 2,499g	78 (18.3%)	225 (31.9%)	0.96 (0.69–1.34)	0.8131a
< 1,500g	231 (54.1%)	153 (21.7%)	4.18 (3.12–5.61)	< 0.0001a
Underweight	n (%)	n (%)		< 0.0001b
> 2,500g	118 (27.6%)	327 (46.4%)	1.0
< 2,500g	309 (72.4%)	378 (53.6%)	2.27 (1.75–2.94)	< 0.0001a
Fifth-minute Apgar < 8				< 0.0001a
n	385	652
Median (min-max)	7.0 (0.0–10.0)	8.0 (1.0–10.0)
Asphyxia	n (%)	n (%)		< 0.0001b
Omitted values	42	53
Apgar ≥ 7	229 (59.5%)	528 (81.0%)	1.0
Apgar < 7	156 (40.5%)	124 (19.0%)	2.94 (2.17–3.84)	< 0.0001a

a Kruskal-Wallis p-value.

b Chi-square p-value.

Table 2

Distribution of cases and controls, with respective odds ratios for the variables related to newborns’ clinical data. Ceará, Brazil, 2013 to 2017.

	Late HAIs		OR (95%CI)	p
	Present (n = 427) Cases	Absent (n = 705) Control
Use of mechanical ventilation	n (%)	n (%)		< 0.0001b
No	76 (17.8%)	426 (60.4%)	1.0
Yes	351 (82.2%)	279 (39.6%)	7.14 (5.26–9.09)	< 0.0001a
Ventilation period (days)			1.15 (1.11–1.20)	< 0.0001a
n	351	279
Median (min-max)	9 (1–88)	4 (1–45)
Use of parenteral nutrition	n (%)	n (%)		< 0.0001b
No	117 (27.4%)	484 (68.7%)	1.0
Yes	310 (72.6%)	221 (31.3%)	5.88 (4.54–7.69)	< 0.0001a
Parenteral nutrition time (days)			1.08 (1.05–1.12)	0.0008a
n	310	221
Median (min-max)	6 (1–59)	6 (1–27)
Use of central catheter	n (%)	n (%)		< 0.0001b
No	21 (4.9%)	246 (34.9%)	1.0
Yes	406 (95.1%)	459 (65.1%)	10.00 (6.66–16.66)	< 0.0001a
Central catheter period (days)			1.09 (1.07–1.11)	< 0.0001a
n	406	459
Median (min-max)	10 (1–93)	7 (1–34)
Number of catheters			3.93 (3.02–5.12)	< 0.0001a
n	406	459
Median (min-max)	2 (1–5)	1 (1–3)
Surgery	n (%)	n (%)		< 0.0001b
No	386 (90.4%)	687 (97.4%)	1.0
Yes	41 (9.6%)	18 (2.6%)	4.00 (2.27–7.14)	< 0.0001a
Hospitalization period (days)			1.06 (1.05–1.07)	< 0.0001a
n	427	705
Median (min-max)	50 (3–198)	14 (2–100)
Death	n (%)	n (%)		< 0.0001b
No	368 (86.2%)	690 (97.9%)	1.0
Yes	59 (13.8%)	15 (2.1%)	7.14 (4.16–12.50)	< 0.0001a

a Kruskal-Wallis p-value.

b Chi-square p-value.

By analyzing clinical procedures, we found that 55.7% of patients received mechanical ventilation for a period ranging from one to 88 days and about half remained intubated for up to five days; 46.9%, parenteral nutrition; and 76.4%, CVC. Most cases (62.2%) received one catheter and 31.3%, two. We also found 59 surgery records (5.2%). Total hospitalization time (including the period at an intermediate risk unit) was up to 21 days for 50% of newborns, ranging from two to 198 days ( Table 2 ).

By assessing these associations, we found that mechanical ventilation increased the risk of late HAIs by about seven times (OR = 7.14; 95%CI: 5.26–9.09); each day of mechanical ventilation increased the chances of infection by 15% (OR = 1.15; 95%CI: 1.11–1.20); whereas parenteral nutrition increased these chances sixfold (OR = 5.88; 95%CI: 4.54–7.69); as did parenteral nutrition period (in days) (OR = 1.08; 95%CI: 1.05–1.12). Moreover, CVCs increased the chance of late HAIs tenfold (OR = 10.00; 95%CI: 6.66–16.66), with each day with catheters increasing this chance by 9% (OR = 1.09; 95%CI: 1.07–1.11). This association also showed a gradient, it increased with the number of CVCs used (OR = 3.93; 95%CI: 3.02–5.12). Surgery was associated with a fourfold higher chance of HAIs (OR = 4.00; 95%CI: 2.27–7.14) and each additional day of hospitalization increased the chances of late HAIs by 6% (OR = 1.06; 95%CI: 1.05–1.07) ( Table 2 ).

Of the cases analyzed, 164 had two or more infectious episodes, thus distributed: 50 patients had two late HAIs; 20, three; 10, four; six, five; two, six; and one, seven late HAIs. Among those reported with late HAIs, 54 (12.6%) showed a positive blood culture record for bacterial infections (n = 47); seven (14.9%), for multidrug-resistant bacteria; and seven (13%), for fungi. Table 3 describes the bacteria and/or fungi found.

Table 3

Results of positive blood cultures in late HAIs in the studied NICU. Ceará, Brazil, 2013 to 2017.

Blood culture	Absolute frequency (n)	Relative frequency (%)
Gram-negative bacteria	26	48.1
Gram-positive bacteria	21	38.9
Fungi	7	13.0
Total	54	100.0

After adjustment in the final model, the hierarchical multivariate analysis of outcomes showed significant associations, such as gestational age lower than 30 weeks (OR = 5.62; 95%CI: 1.83–17.28), mechanical ventilation (OR = 1.84; 95%CI: 1.26–2.68), CVC (OR = 2.48; 95%CI: 1.40–4.37), and hospitalization time (OR = 1.06; 95%CI: 1.05–1.07) ( Table 4 ).

Table 4

Final model, according to clinical variables and procedures used during hospitalization, with respective odds ratios and 95%CI. Ceará, Brazil, 2013 to 2017.

	Odds ratio (95%CI)	p
Premature < 30 weeks	5.62 (1.83–17.28)	0.003a
Use of mechanical ventilation	1.84 (1.26–2.68)	0.001b
Use of central catheter	2.48 (1.40–4.37)	0.002b
Total length of stay	1.06 (1.05–1.07)	< 0.0001a

a Covariate Wald p-value.

b Type 3 Wald p-value.

DISCUSSION

In this study, we observed a 37.7% occurrence of late HAIs. We also found that chances of infection increase according to how early babies were born, the need for mechanical ventilation and CVCs, and hospitalization periods.

The prevalence of late HAIs was similar to other studies: Egypt, 38.5% ; Brazil, 34% ; and India, 31% ; but much higher than in Taiwan, 11.4% and in a European multicenter study, 10.7% . This outcome was associated with prematurity among children with gestational ages under 30 weeks, use of mechanical ventilation, CVC, and hospitalization time.

The predominant infectious agents in this study were gram-negative (48.1%) and gram-positive bacteria (38.9%), and fungi (13%); a predominance also observed in an Indian study, which found gram-negative (61%) and gram-positive bacteria (39%) ; in an Iranian study, which observed gram-negative (40%) and gram-positive bacteria (20.7%); and fungi (6.7%) ; and in an Jordanian study, which reported gram-negative (62%) and gram-positive bacteria (31%), fungi (7%) , and high bacterial resistance (around 39%) ; higher than in this study (14.9%).

Our bivariate analysis showed a significant association between HAIs and gestational age in preterm infants, in which children with gestational ages below 30 weeks had an 18-fold greater chance of infection, a value which remained in the final model after adjustments with other variables. Newborns are already naturally susceptible to infections due to the immaturity of their immune defenses . In the presence of other factors, such as prematurity and/or low weight, complication risks increase, as does the need for more invasive procedures and longer hospitalization periods. Due to alveolar surfactant deficiency , preterm infants often show pulmonary immaturity, characterized as respiratory distress syndrome (also called hyaline membrane disease - RDS). Due to RDS, mechanical ventilation is a common procedure to assist lungs in maintaining gas exchange . Regardless of weight, the earlier the babies are born, the greater the RDS severity and the need for invasive procedures, which increase the risk of HAIs. As there is often a direct relationship between lower weight and prematurity, statistical analyses may confound these variables.

In this study, late HAIs was associated with CVC and mechanical ventilation, which also occurred in other studies, although with higher values: CVC (OR = 4.32; 95%CI: 1.95–9.56) and mechanical ventilation (OR = 3.42; 95%CI: 2.17–5.41) . A cross-sectional study, conducted between 2013 and 2015 in Rio Grande do Sul, found that mechanical ventilation and surgery showed a statistically significant association with HAIs in neonates with positive blood cultures (47.97% of those infected) . Another study, conducted from 2001 to 2005 in Londrina, Paraná State, observed a relevant association with intubation and use of CVC .

A meta-analysis of 22 studies (with 2,270 infected and 21,605 healthy newborns), published in 2019 , associated as risks for late HAIs: weight < 2,500 g (RR = 3.44; 95%CI: 2.31–5.11), prematurity (RR = 3.85; 95%CI: 1.87–7.92), mechanical ventilation (RR = 3.16; 95%CI: 2.21–4.50), and asphyxia (RR = 1.68; 95%CI: 1.04–2.71). This study also associated HAIs with prematurity and mechanical ventilation. An Indian study found an association with prematurity (OR = 3.05; 95%CI: 1.94–9.88), CVC (OR = 15.11; 95%CI: 3.40–67.01), mechanical ventilation (OR = 8.94; 95%CI: 1.32–60.31), and NICU stays greater than 10 days (OR = 4.09; 95%CI: 1.05–16.70) , as did this study, although with lower values. The use of intravascular catheters has become, in recent years, indispensable in intensive care since it is a high-output vascular access , in addition to the difficulty of peripheral vascular access in newborns. The disadvantage of central accesses is the increased risk of local or systemic infection, which may cause bloodstream infections associated with CVC . As newborns often require more than one central access, care increases the risk of HAIs . As newborns require longer hospital stays and more invasive procedures, such as central catheters and mechanical ventilation, for example, care also increases the risk of HAIs.

Though the results found in this study are consistent with the national and international literature, there are noteworthy limitations. The retrospective use of secondary data can lead to incomplete registers in the medical records, especially in relation to newborns’ data and the time of use of invasive procedures. This was circumvented by reviewing their entire hospitalization via live birth records, inter-hospital transfer reports, and the daily evolution of the entire multidisciplinary team.

We found that late HAIs are still very frequent in the studied NICU, that preterm infants are still a very vulnerable group to infection risks, and that invasive procedures, essential for most critically ill neonates, should be carefully prescribed.

CONCLUSIONS

We conclude that, although it is impossible to avoid invasive procedures in critical neonates, insertion, installation, and maintenance of these devices should be rigorously reviewed with hospital infection control and care safety committees, following updated and vigilant protocols. The judicious use of antimicrobials, administered to prevent the emergence of multidrug-resistant bacteria is also a priority action. Regarding prematurity, the best strategy is to prevent premature deliveries since the intrauterine medium, with adequate prenatal follow-up, is most often the safest measure to maintain fetuses in the womb for as long as possible, until near or up to the gestational age of term.

INTRODUÇÃO

As infecções relacionadas à assistência à saúde (IRAS) são adquiridas em serviços de saúde, um agente infeccioso acomete um hospedeiro suscetível, causando uma doença. Esse agente infeccioso pode ser uma bactéria, um vírus, fungo ou parasita, presente em um reservatório que pode ser um paciente, profissional de saúde, visitantes ou superfícies hospitalares e objetos inanimados . As superfícies ou os objetos abrigam microrganismos quando ocorre falhas na limpeza ambiental, no processamento de artigos e roupas e no uso às precauções-padrão, podendo levar à contaminação cruzada . O termo infecção hospitalar vem sendo substituído gradualmente por IRAS tardia, pois é mais abrangente e inclui as infecções relacionadas aos cuidados hospitalares, às falhas do cuidado, à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento .

IRAS tardia de origem hospitalar em neonatologia é definida como a infecção em que a evidência diagnóstica ocorre após as primeiras 48 horas de vida do recém-nascido internado . O recém-nascido é mais susceptível às infecções, principalmente os prematuros e de muito baixo peso, pois seu sistema imune ainda está em desenvolvimento, possui barreiras mucosas e cutâneas ineficientes, além de estarem mais expostos a objetos utilizados na assistência que podem estar contaminados e a muitas intervenções terapêuticas de alto risco, como uso de dispositivos invasivos e antimicrobianos de amplo espectro, que influenciam no seu processo de colonização .

Nas últimas décadas, a sobrevida de neonatos prematuros e de portadores de malformações antes consideradas incompatíveis com a vida aumentou, porém, com o prolongamento do tempo de internação em unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN), aumentaram as complicações, entre elas, as IRAS tardias, que passaram a ser um dos fatores limitantes para a sobrevida . A infecção (sepse, meningite e pneumonia) é responsável por cerca de 21% dos óbitos no período neonatal no mundo, segundo relatório divulgado em 2016 pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância, representando um grave problema de saúde pública . A infecção está relacionada ao peso no nascimento, principalmente em recém-nascidos de baixo peso ou em prematuros, e é associada ao uso de procedimentos invasivos e a longa permanência hospitalar ; a utilização de cateter venoso central (CVC) e com o tempo de ventilação mecânica , ocasionando principalmente pneumonia e infecção primária da corrente sanguínea, causada por cateter nos pacientes internados .

No Brasil, 60% da mortalidade infantil ocorre no período neonatal , sendo a infecção uma das principais causas . A infecção primária da corrente sanguínea associada ao CVC é a principal infecção em UTIN no Brasil . Em estudo de óbitos em UTIN no Ceará, as principais causas de óbito foram as IRAS (44%), seguidas por afecções relacionadas à prematuridade, afecções respiratórias e asfixia . Em pesquisa brasileira de coorte retrospectivo, realizada no Rio de Janeiro, entre 2008 e 2012, observou-se a associação entre uso de procedimentos invasivos e infecção, porém foram incluídos no trabalho somente 49 recém-nascidos de muito baixo peso . Outra investigação de coorte prospectivo, realizada em um hospital de Porto Alegre, durante o ano de 2013, analisou 30 prematuros com peso inferior a 1.500g e infecção neonatal, descrevendo as características clínicas e uso de tecnologias em UTIN, porém sem avaliar associação estatística dos fatores de risco , e em outro estudo descritivo em uma UTIN de Santa Catarina, no ano de 2010, observou-se que 45,8% dos internados apresentaram IRAS tardia, porém também não foram calculadas medidas de associação . São necessários estudos no Nordeste e no Ceará, que estimem fatores de risco para IRAS tardia, já que existem poucos estudos do tipo, para conhecer a realidade epidemiológica e melhorar as práticas em UTIN e, consequentemente, diminuir a morbimortalidade neonatal.

Em UTIN, o tratamento empírico de IRAS tardia é muito frequente e a utilização inadequada de vários antimicrobianos, por sua vez, é a principal causa de resistência bacteriana a fármacos, podendo ocasionar o aparecimento de bactérias multirresistentes , que podem eventualmente tornar-se endêmicas . Desde o final da década de 1980, na América Latina, há um aumento de bactérias com alta resistência a antibióticos usuais também em UTIN, devido principalmente à internação prolongada, inserção de dispositivos invasivos e ao descumprimento de normas de isolamento e de segurança .

No presente estudo pretendeu-se avaliar os fatores de risco associados às IRAS tardias, conhecer a flora bacteriana e sua resposta aos antimicrobianos, identificando a presença ou não de bactérias multirresistentes, com a finalidade de propor estratégias de prevenção de agravos à saúde, diminuir a ocorrência de óbitos evitáveis e de propagação de bactérias nocivas na UTIN. As IRAS tardias representam um risco ao neonato e a todo o ambiente intra-hospitalar, além do risco de contaminação externa intrapessoal e ao meio ambiente.

MÉTODOS

Trata-se de um estudo do tipo caso-controle sobre as características dos recém-nascidos diagnosticados com IRAS tardia em UTIN de um hospital público de referência no Estado do Ceará, no período entre janeiro de 2013 e dezembro de 2017.

O Hospital Geral Waldemar Alcântara é uma unidade de atenção secundária dentro da rede pública de saúde, o primeiro hospital público da região Norte e Nordeste do Brasil a receber o título de acreditação hospitalar nível 2, pela Organização Nacional de Acreditação. Trata-se de um hospital de apoio para a rede terciária de assistência do Estado do Ceará, atendendo exclusivamente à clientela do Sistema Único de Saúde. Oferece à população 336 leitos, distribuídos nas clínicas médicas, cirúrgica, pediátrica, unidade de cuidados especiais, unidade de terapia intensiva de adultos, UTIN, unidade de terapia intensiva pediátrica e berçário médio risco, além de assistência ambulatorial e domiciliar.

A população do estudo foi constituída por todos os recém-nascidos com internamento na UTIN e até 28 dias de vida incompletos, tanto casos (com IRAS tardia) como controles (sem IRAS tardia). Foram excluídos todos os pacientes admitidos pela primeira vez na UTIN com 28 dias de vida ou mais e aqueles com permanência hospitalar menor que 48 horas. Foram considerados casos todos os pacientes que foram acometidos por IRAS tardia no período em estudo, segundo os critérios padronizados e notificados pelo Serviço de Controle de Infecção Hospitalar, e, controles, os que não evoluíram com infecção. Os dados foram coletados de documentos dos prontuários dos pacientes internados que preencheram os critérios de inclusão, com o uso de uma lista de verificação elaborada pela pesquisadora.

IRAS tardia de origem hospitalar foi definida como a infecção que a evidência diagnóstica (clínica/laboratorial/microbiológica) ocorra após as primeiras 48 horas de vida . A variável dependente neste estudo foi a existência de IRAS tardia em UTIN ou não.

As demais variáveis (independentes) recolhidas foram agrupadas em dois estratos hierárquicos:

dados clínicos do recém-nascido (idade gestacional, em semanas pelo Método de Capurro ou New-Ballard, considerados prematuros os nascidos com menos de 37 semanas e estratificadas as idades gestacionais em: até 29 semanas e seis dias, entre 30 semanas e 33 semanas e seis dias, entre 34 semanas e 36 semanas e seis dias e maior ou igual a 37 semanas); sexo (masculino ou feminino); peso de nascimento (em gramas; considerados de baixo peso os bebês nascidos com menos de 2.500g e estratificados os pesos em: menor do que 1.500g, entre 1.500g e 2.499g, e maior ou igual a 2.500g); e índice de Apgar do 5º minuto como um indicador de asfixia (escore < 7 ou ≥ 7);

dados da assistência hospitalar [uso de ventilação mecânica (sim ou não); tempo de ventilação (em dias); uso de CVC (sim ou não); número de CVC utilizados; tempo de uso de CVC (em dias); uso de nutrição parenteral (sim ou não); tempo de nutrição parenteral (em dias); cirurgia (sim ou não) e tempo total de internamento (em dias)] ( Figura ).

Figura

Estrutura conceitual hierarquizada para estudo de IRAS tardia em unidade de terapia intensiva neonatal.

Foi incluído o tipo de microrganismo isolado (bactéria Gram negativa, bactéria Gram positiva ou anaeróbia; ou fungo) e a presença ou não de bactéria multirresistente; além da ocorrência ou não de óbitos entre os casos.

Inicialmente, realizou-se a análise estatística descritiva univariada para medianas (variáveis contínuas) e proporções (variáveis categóricas). Para estimar a associação entre a variável dependente e as variáveis independentes, foram realizadas análises bivariadas para testar significância das associações (teste Qui-quadrado e Kruskal-Wallis). A medida de associação utilizada foi odds ratio (OR). A variável dependente (IRAS tardia: presente ou ausente) e as variáveis independentes foram submetidas à análise bivariada para as estimativas de OR e respectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%) por meio de modelos de regressão logística. Posteriormente, as variáveis que apresentaram valor de p ≤ 0,05 foram incluídas no modelo logístico para análise multivariada hierarquizada, conforme modelo teórico, e considerados como significantes valores de p ≤ 0,01 no modelo final após seleção por meio de backward stepwise . Os dados foram armazenados e analisados pelos programas SAS 9.4, SAS Inc, e SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) Statistics ® 26.0, IBM Inc.

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do hospital (Protocolo 61/ 2017) e Plataforma Brasil (Parecer 160/2011).

RESULTADOS

Foram identificados 1.132 registros elegíveis, sendo excluídos 102 pacientes internados no período em estudo por apresentarem dados incompletos no prontuário em relação às variáveis da assistência e 22 pacientes que evoluíram a óbito em menos de 48 horas de internamento. Dentre os 74 óbitos que permaneceram na análise (6,5% dos registros), 41 (55,4%) foram causados por IRAS e ocorreram entre três e 114 dias de vida.

Em relação ao desfecho, 427 registros (37,7%) tiveram IRAS tardia. A maioria dos recém-nascidos eram do sexo masculino (59,9%). A idade gestacional variou de 22 a 42 semanas, sendo que 62,5% eram prematuros, com predomínio de maiores ou iguais a 30 semanas e menores do que 34 semanas (37,5%). O peso ao nascer variou entre 415g e 6.200g, sendo que 60,7% eram de baixo peso (menos de 2.500g). Quanto ao índice de Apgar no 5º minuto de vida, dos valores válidos, 27% tinham índice menor do que sete.

Na análise bivariada das variáveis clínicas do recém-nascido observou-se um efeito protetor em relação a IRAS tardia em bebês do sexo feminino (OR = 0,71; IC95% 0,56–0,90) e em recém-nascido prematuro maior ou igual a 34 semanas e menor do que 37 semanas (OR = 0,48; IC95% 0,30–0,75). Quanto mais prematuro, maior é a associação com IRAS tardia, quase duas vezes maior no prematuro maior ou igual a 30 semanas e menor do que 34 semanas (OR = 1,93; IC95% 1,45–2,57) e cerca de dezoito vezes maior no prematuro menor do que 30 semanas (OR = 18,61; IC95% 9,84–35,22). O recém-nascido com peso ao nascer menor que 1.500g apresentou cerca de quatro vezes mais associação com IRAS tardia (OR = 4,18; IC95% 3,12–5,61), e o grupo dos menores que 2.500g apresentava um risco de cerca de duas vezes maior de IRAS tardia (OR = 2,27; IC95% 1,75–2,94). A asfixia associou-se a um risco cerca de três vezes maior de IRAS tardia (OR = 2,94; IC95% 2,17–3,84) ( Tabela 1 ). Foi observado que todas as variáveis apresentaram associação estatisticamente significativa a IRAS tardia (p < 0,0001), exceto sexo ( Tabela 1 ) e tempo de nutrição parenteral ( Tabela 2 ).

Tabela 1

Distribuição de casos e controles, com respectivos odds ratio , das variáveis relacionadas aos dados clínicos do recém-nascido. Ceará, Brasil, 2013 a 2017.

	IRAS tardia		OR (IC95%)	p
	Presente (n = 427) Caso	Ausente (n = 705) Controle
Sexo	n (%)	n (%)		0,0065b
Feminino	193 (45,2%)	261 (37,0%)	0,71 (0,56–0,90)
Masculino	234 (54,8%)	444 (63,0%)	1,0
Classes de idade gestacional	n (%)	n (%)		< 0,0001b
≥ 37 semanas	122 (28,6%)	303 (43,0%)	1,0
34 a 36 semanas	29 (6,8%)	151 (21,4%)	0,48 (0,30–0,75)	0,0012a
30 a 33 semanas	186 (43,6%)	239 (33,9%)	1,93 (1,45–2,57)	< 0,0001a
< 30 semanas	90 (21,1%)	12 (1,7%)	18,61 (9,84–35,22)	< 0,0001a
Peso de nascimento (g)				< 0,0001a
n	427	705
Mediana (mín-máx)	1.405 (415–5.085)	2370 (550–6.200)
Classes de peso de nascimento	n (%)	n (%)		< 0,0001b
≥ 2.500g	118 (27,6%)	327 (46,4%)	1,0
Entre 1.500g e 2.499g	78 (18,3%)	225 (31,9%)	0,96 (0,69–1,34)	0,8131a
< 1.500g	231 (54,1%)	153 (21,7%)	4,18 (3,12–5,61)	< 0,0001a
Baixo peso	n (%)	n (%)		< 0,0001b
≥ 2.500g	118 (27,6%)	327 (46,4%)	1,0
< 2.500g	309 (72,4%)	378 (53,6%)	2,27 (1,75–2,94)	< 0,0001a
Apgar do 5º minuto				< 0,0001a
n	385	652
Mediana (mín-máx)	7,0 (0,0–10,0)	8,0 (1.0–10.0)
Asfixia	n (%)	n (%)		< 0,0001b
Valores omissos	42	53
Apgar ≥ 7	229 (59,5%)	528 (81,0%)	1,0
Apgar < 7	156 (40,5%)	124 (19,0%)	2,94 (2,17–3,84)	< 0,0001a

aKruskal-Wallis p-value.

bChi-Square p-value.

Tabela 2

Distribuição de casos e controles, com respectivos odds ratio das variáveis relacionadas aos procedimentos utilizados durante o internamento e óbito. Ceará, Brasil, 2013 a 2017.

	IRAS tardia		OR (IC95%)	p
	Presente (n = 427) Casos	Ausente (n = 705) Controles
Uso de ventilação mecânica	n (%)	n (%)		< 0,0001b
Não	76 (17,8%)	426 (60,4%)	1,0
Sim	351 (82,2%)	279 (39,6%)	7,14 (5,26–9,09)	< 0,0001a
Tempo de ventilação (dias)			1,15 (1,11–1,20)	< 0,0001a
n	351	279
Mediana (mín-máx)	9 (1–88)	4 (1–45)
Uso de nutrição parenteral	n (%)	n (%)		< 0,0001b
Não	117 (27,4%)	484 (68,7%)	1,0
Sim	310 (72,6%)	221 (31,3%)	5,88 (4,54–7,69)	< 0,0001a
Tempo de nutrição parenteral (dias)			1,08 (1,05–1,12)	0,0008a
n	310	221
Mediana (mín-máx)	6 (1–59)	6 (1–27)
Uso de cateter central	n (%)	n (%)		< 0,0001b
Não	21 (4,9%)	246 (34,9%)	1,0
Sim	406 (95,1%)	459 (65,1%)	10,00 (6,66–16,66)	< 0,0001a
Tempo de cateter central (dias)			1,09 (1,07–1,11)	< 0,0001a
n	406	459
Mediana (mín-máx)	10 (1–93)	7 (1–34)
Número de cateteres			3,93 (3,02–5,12)	< 0,0001a
n	406	459
Mediana (mín-máx)	2 (1–5)	1 (1–3)
Realização de Cirurgia	n (%)	n (%)		< 0,0001b
Não	386 (90,4%)	687 (97,4%)	1,0
Sim	41 (9,6%)	18 (2,6%)	4,00 (2,27–7,14)	< 0,0001a
Tempo total de internamento (dias)			1,06 (1,05–1,07)	< 0,0001a
n	427	705
Mediana (mín-máx)	50 (3–198)	14 (2–100)
Óbito	n (%)	n (%)		< 0,0001b
Não	368 (86,2%)	690 (97,9%)	1,0
Sim	59 (13,8%)	15 (2,1%)	7,14 (4,16–12,50)	< 0,0001a

aKruskal-Wallis p-value.

bChi-Square p-value.

Na análise dos procedimentos, observou-se que 55,7% utilizaram ventilação mecânica e cerca de metade dos recém-nascidos permaneceram intubados até 5 dias, por um período que variou de um a 88 dias; 46,9% utilizaram nutrição parenteral; 76,4% utilizaram CVC, a maioria dos casos (62,2%) utilizou um cateter e 31,3%, dois cateteres; houve ainda 59 registros de cirurgia (5,2%). O tempo de internamento total (incluindo o período em unidade de risco intermediário), foi de até 21 dias para 50% dos recém-nascidos, com variação de dois a 198 dias ( Tabela 2 ).

Ao verificar as associações, observou-se que o uso de ventilação mecânica aumentou o risco de IRAS tardia em aproximadamente sete vezes (OR = 7,14; IC95% 5,26–9,09); cada dia de ventilação mecânica aumentou em 15% as chances de infecção (OR = 1,15; IC95% 1,11–1,20); o uso de nutrição parenteral, elevou quase seis vezes a chance (OR = 5,88; IC95% 4,54–7,69); bem como o tempo em dias de nutrição parenteral (OR = 1,08; IC95% 1,05–1,12). Além disso, o uso de CVC elevou a chance de infecção em dez vezes maior de IRAS tardia (OR = 10,00; IC95% 6,66–16,66) e cada dia de cateter aumentou em 9% essa chance (OR = 1,09; IC95% 1,07–1,11), e também identificou-se gradiente nessa associação, com o aumento do número de CVC utilizados, elevando a chance (OR = 3,93; IC95% 3,02–5,12). A realização de cirurgia, associou-se com chance quatro vezes maior de IRAS (OR = 4,00; IC95% 2,27–7,14); por fim, cada dia a mais de tempo total de internamento elevou em 6% as chances de IRAS tardia (OR = 1,06; IC95% 1,05–1,07) ( Tabela 2 ).

Dentre os casos encontrados, 164 tiveram dois ou mais episódios infecciosos assim distribuídos: 50 pacientes tiveram duas IRAS tardia, 20 tiveram três, 10 tiveram quatro, seis tiveram cinco, dois tiveram seis, e um teve sete IRAS tardia. Dentre os notificados como IRAS tardia, 54 (12,6%) apresentaram registro de hemocultura positiva para as infecções causadas por bactérias (n = 47), sete (14,9%) foram causadas por bactérias multirresistentes, as outras sete (13%) foram por fungos. As bactérias e/ou fungos identificados estão descritas na Tabela 3 .

Tabela 3

Resultados das hemoculturas positivas nas IRAS tardias em UTIN. Ceará, Brasil, 2013 a 2017.

Hemocultura	Frequência absoluta (n)	Frequência relativa (%)
Bactéria Gram-negativa	26	48,1
Bactéria Gram-positiva	21	38,9
Fungo	7	13,0
Total	54	100,0

A análise multivariada hierarquizada para o desfecho evidenciou associação significativa após ajuste no modelo final, como idade gestacional menor do que 30 semanas (OR = 5,62; IC95% 1,83–17,28); uso de ventilação mecânica (OR = 1,84; IC95% 1,26–2,68); uso de CVC (OR = 2,48; IC95% 1,40–4,37) e tempo de internação (OR = 1,06; IC95% 1,05–1,07) ( Tabela 4 ).

Tabela 4

Modelo final de acordo com as variáveis clínicas e dos procedimentos utilizados durante o internamento, com respectivos odds ratio , IC95%. Ceará, Brasil, 2013 a 2017.

	Odds ratio (IC95%)	p
Prematuro < 30 semanas	5,62 (1,83–17,28)	0,003a
Uso de ventilação mecânica	1,84 (1,26–2,68)	0,001b
Uso de cateter central	2,48 (1,40–4,37)	0,002b
Tempo total de internamento	1,06 (1,05–1,07)	< 0,0001a

aCovariate Wald p-value.

bType 3 Wald p-value.

DISCUSSÃO

Neste estudo, identificou-se que a ocorrência de IRAS tardia foi de 37,7%, e as chances de infecção aumentam conforme o nível de prematuridade, o uso de ventilação mecânica, o uso de CVC e o tempo de internamento.

A prevalência de IRAS tardia foi semelhante à de outros locais estudados: egípcio, 38,5% , brasileiro, 34% e indiano, 31% , porém bem maior do que em Taiwan, 11,4% e em estudo multicêntrico europeu, 10,7% , esse desfecho esteve associado à prematuridade entre menores que 30 semanas de idade gestacional, uso de ventilação mecânica, uso de CVC e tempo de internamento.

Os agentes infecciosos predominantes neste estudo foram bactérias Gram-negativas (48,1%), Gram-positivas (38,9%) e fungos (13%), predomínio também observado em estudo indiano por bactérias Gram-negativas (61%) seguidos por Gram-positivas (39%) ; em estudo iraniano, por Gram-negativas (40%), Gram-positivas (20,7%) e fungos (6,7%) , e na Jordânia, por Gram-negativas (62%), Gram-positivas (31%), e fungos (7%) , onde também foi observado alta resistência bacteriana de cerca de 39% , maior do que a observada neste estudo que foi de 14,9%.

Houve significativa associação entre IRAS e a idade gestacional nos mais prematuros, na análise bivariada, houve chance 18 vezes maior em menores de 30 semanas, permanecendo no modelo final após ajustes com outras variáveis. O recém-nascido já é naturalmente susceptível às infecções pela imaturidade de suas defesas imunológicas , quando existem outros fatores como prematuridade e/ou baixo peso, o risco de complicações aumenta e, portanto, a necessidade de mais procedimentos invasivos e maior tempo de internamento. O prematuro apresenta frequentemente imaturidade pulmonar caracterizada como síndrome do desconforto respiratório (SDR) ou doença da membrana hialina, decorrente da deficiência do surfactante alveolar . Devido à SDR, é comum o uso da ventilação mecânica para auxiliar os pulmões na manutenção das trocas gasosas . Quanto mais prematuro, independente do peso, maior a gravidade da SDR e da necessidade de procedimentos invasivos, com aumento do risco de IRAS. Como frequentemente há relação direta entre peso mais baixo e prematuridade, essas variáveis podem se confundir nas análises estatísticas.

Neste estudo houve associação a IRAS tardia com o uso de CVC e de ventilação mecânica, o que ocorreu também em outros estudos, embora com valores maiores: uso de CVC (OR = 4,32; IC95% 1,95–9,56) e uso de ventilação mecânica (OR = 3,42; IC95% 2,17–5,41) . Em estudo transversal realizado entre 2013 e 2015, no Rio Grande do Sul, o uso de ventilação mecânica e realização de cirurgia apresentaram associação estatística significativa para IRAS em neonatos com hemocultura positiva (47,97% dos infectados) ; outro trabalho em Londrina, no Paraná, no período de 2001 a 2005, observou associação relevante com intubação e uso de CVC .

Em metanálise de 22 estudos (2.270 recém-nascidos com infecção e 21.605 sem infecção), publicada em 2019 , foram associados como risco para IRAS tardia: peso < 2.500g (RR = 3,44; IC95% 2,31–5,11), prematuridade (RR = 3,85; IC95% 1,87–7,92), uso de ventilação mecânica (RR = 3,16; IC95% 2,21–4,50), e asfixia (RR = 1,68; IC95% 1,04–2,71). Este trabalho também associou IRAS a prematuridade e ventilação mecânica. Em estudo indiano, houve associação com prematuridade (OR = 3,05; IC95% 1,94–9,88), CVC (OR = 15,11; IC95% 3,40–67,01), ventilação mecânica (OR = 8,94; IC95% 1,32–60,31) e tempo de permanência em UTIN maior do que 10 dias (OR = 4,09; IC95% 1,05–16,70) , o que também ocorreu neste estudo, embora com valores menores. A utilização de cateteres intravasculares tornou-se nos últimos anos uma prática quase indispensável em cuidados intensivos, por ser um acesso vascular de alto débito , além da dificuldade de acesso vascular periférico em recém-nascidos. A desvantagem do acesso central é o aumento do risco de infecção local ou sistêmica, podendo ocasionar infecção da corrente sanguínea associada ao CVC . Como frequentemente o recém-nascido faz uso de mais de um acesso central, maior é o manuseio e maior o risco de IRAS . Quanto maior o tempo de internação e mais procedimentos invasivos forem necessários para assistência ao recém-nascido, com o uso de dispositivos invasivos como cateteres centrais e ventilação mecânica, por exemplo, maior o manuseio e risco de IRAS.

Apesar dos resultados encontrados neste estudo serem consistentes com a literatura nacional e internacional, existem limitações dignas de nota. O uso de dados secundários retrospectivamente pode levar a registros incompletos no prontuário, principalmente em relação aos dados do recém-nascido e ao tempo de uso dos procedimentos invasivos. Isso foi contornado através de revisão de todo o internamento por meio dos registros de declaração de nascido vivo e/ou de relatório de transferência inter-hospitalar e das evoluções diárias de toda a equipe multiprofissional.

Foi evidenciado que a IRAS tardia ainda é muito frequente em UTIN, que os prematuros ainda são um grupo de risco bastante vulnerável à infecção e que os procedimentos invasivos, essenciais para a maioria dos neonatos criticamente doentes, devem ser criteriosamente indicados.

CONCLUSÕES

Concluímos que, embora não seja possível evitar procedimentos invasivos em neonatos críticos, as práticas de inserção, instalação e manutenção desses dispositivos devem ser rigorosamente revisadas junto às comissões de controle de infecção hospitalar e de segurança na assistência, obedecendo a protocolos atualizados e vigilantes. O uso criterioso de antimicrobianos, aplicados para evitar o aparecimento de bactérias multirresistentes também é ação prioritária. Para a prematuridade, a melhor estratégia é prevenir a ocorrência de partos prematuros, pois o meio intrauterino na maioria das vezes, com o seguimento pré-natal adequado, é o mais seguro para a permanência do feto o maior tempo possível, até próximo ou atingir a idade gestacional de termo.