Intracavitary Right Coronary Artery: An Incidental Finding with Potential Implications for Invasive Cardiac Procedures.

Um homem de 66 anos com história de palpitações sugestivas de taquicardia supraventricular paroxística foi encaminhado para angiotomografia (ATC) para investigação da etiologia da dispneia de esforço. A TC cardíaca controlada por ECG foi realizada usando o Somatom Go Scanner de fonte dupla de 64 cortes.

A ATC mostrou a origem normal dos troncos das coronárias direita e esquerda, e não havia evidência de doença arterial coronariana obstrutiva. A artéria coronária direita proximal (CD) tinha um trajeto epicárdico normal, mas notou-se que a mediana penetrava na parede atrial direita por um trajeto de 30 mm dentro do átrio direito, saindo para seu trajeto usual no sulco atrioventricular posterior, conforme demonstrado via as imagens de TC de reconstrução multiplanar na projeção de intensidade máxima ( Figura 1 ), bem como as reconstruções tridimensionais ( Figura 2 ).

Figura 1

– Painel A) Imagem multiplanar curva mostrando o trajeto intra-atrial da artéria coronária direita (CD) (seta); Painel B) imagem de projeção de máxima intensidade mostrando a localização intra-atrial da CD; Painel C) Imagem axial de TC do trajeto intra-atrial da CD (seta).

Figura 2

– Imagem 3D de angiotomografia coronariana mostra o trajeto epicárdico normal da CD proximal e sua entrada pela parede atrial direita.

As anomalias das artérias coronárias (AACs) são definidas como um grupo de doenças congênitas caracterizadas por uma origem ou curso anormal de uma das principais artérias coronárias,com incidência variando de 1% a 5,6%.[1] As variantes conhecidas do trajeto da artéria coronária podem ser amplamente classificadas em trajetos intramural, intracavitário e aéreo.

A ponte miocárdica é a presença de um trajeto intramural e é mais comumente reconhecida no segmento médio da descendente anterior esquerda (DAE). Os estudos mais recentes baseados em dados de ATC relatam uma prevalência de até 30%. Por outro lado, a artéria coronária intracavitária é uma rara variação anatômica isolada com duas variantes descritas – um trajeto intracavitário dentro da

artéria descendente anterior distal para o ventrículo direito e um trajeto intracavitário na ACD média para distal no átrio direito. Esta última é mais comum, com prevalência estimada de 0,36%,[2] e cada vez mais reconhecida devido ao amplo uso de imagens cardíacas avançadas. A ATC é reconhecida como a técnica padrão-ouro para a avaliação de anomalias coronarianas congênitas, pois oferece os benefícios de imagens não invasivas de alta qualidade, exposição à radiação de baixa dose e oferece uma caracterização anatômica detalhada da origem e curso das artérias coronárias e sua relação com as estruturas circundantes.[2]

Embora geralmente clinicamente benigna e provavelmente não relacionada aos sintomas do nosso paciente, essa variante pode resultar em maior risco de dano inadvertido da ACD durante a manipulação do cateter no átrio direito.[2 - 4]

Em conclusão, identificar e descrever esta anomalia fornece informações cruciais para o cardiologista intervencionista ou o cirurgião e deve ser prontamente destacada para evitar complicações.[5]

A 66-year-old man with a history of palpitations suggestive of paroxysmal supraventricular tachycardia was referred for CT angiography (CTA) for exertional dyspnea etiology investigation. ECG-gated cardiac CT was performed using the 64-slices dual-source Somatom Go Scanner.

CTA showed the normal origin of the right and left main coronary arteries, and there was no evidence of obstructive coronary artery disease. The proximal right coronary artery (RCA) had a normal epicardial course, but mid-RCA was noted to penetrate the right atrial wall for a 30 mm course within the right atrium, exiting to its usual course in the posterior atrioventricular groove, as demonstrated via the multiplanar reconstruction CT images at maximum intensity projection ( Figure 1 ) as well as 3-dimensional reconstructions ( Figure 2 ).

Figure 1

– Panel A) Curved multiplanar image showing the intra-atrial course of right coronary artery (RCA) (arrow); Panel B) maximum intensity projection image showing the intra-atrial location of the RCA; Panel C) Axial CT image of the intra-atrial course of RCA (arrow).

Figure 2

– CT coronary angiography 3D image shows the proximal RCA’s normal epicardial course and its entry through the right atrial wall.

Coronary artery anomalies (CAAs) are defined as a group of congenital disorders characterized by an abnormal origin or course of one of the main coronary arteries, with an incidence ranging from 1% to 5.6%.[1] Known variants of a coronary artery trajectory can be broadly classified in intramural, intracavitary and aerial courses.

Myocardial bridging is a presence of an intramural course and is most commonly recognized in the middle segment of the left anterior descending (LAD). The most recent studies based on CTA data report a prevalence as high as 30%. On the other hand, the Intracavitary coronary artery is a rare isolated anatomic variation with two described variants – an intracavitary course within the distal left anterior descending artery into the right ventricle and an intracavitary course in mid to distal RCA into the right atrium. The latter is more common, with an estimated prevalence of 0.36%,[2] and is increasingly recognized given the widespread use of advanced cardiac imaging. CTA is well recognized as the gold standard technique for the evaluation of congenital coronary anomalies as it provides the benefits of non-invasive high-quality imaging, low dose radiation exposure and offers a detailed anatomic characterization of origin and course of coronary arteries and its relationship with the surrounding structures.[2]

While usually clinically benign and probably unrelated to our patient’s symptoms, this variant may result in a higher risk of RCA inadvertent damage during catheter manipulation in the right atrium.[2 - 4]

In conclusion, identifying and describing this anomaly provides crucial information to the interventional cardiologist or surgeon and should be promptly highlighted in order to prevent complications.[5]