[Good practices in telemedicine].

Telemedicine, or remote medicine, has become an important tool for health care providers as a result of the SARS-Cov2 pandemic. It must be considered as a tool capable of improving the practice of modern medicine. This text reminds the rules of its practice and encourages the organization of teaching.

Longtemps considérée comme un gadget, la télémédecine ou médecine à distance s’est imposée aux soignants à la faveur de la pandémie à SARS-Cov2. En effet, dès la première vague, au début de l’année 2020, les taux de recours aux actes de télémédecine ont été multipliés par 20 [1], [2]. La raison de cette explosion résultait de la nécessité de mettre de la distance entre soignants et soignés pour réduire les risques de contamination. En cela, réalisons que nous n’avons fait que poursuivre la démarche de René Laennec qui, interposant un instrument de transmission entre le malade et son oreille faisait déjà de la médecine « à distance » [3]. Le stéthoscope l’éloignait du phtisique mais en même temps, il amplifiait les bruits venus du thorax. Cette pectoriloquie deviendra une science, celle de l’auscultation. Sa pratique est encadrée et elle est enseignée comme une matière fondamentale à nos étudiants qui doivent l’avoir apprise s’ils veulent un jour prétendre devenir médecins. Il n’y a aucune raison que la télémédecine ne suive pas le même chemin.

En effet la télémédecine n’est pas un mode dégradé, « superficiel » voire « artificiel » de la médecine. Elle est la modernisation de son exercice et la transformation à l’avantage du malade du « colloque singulier » qui nous est cher. Le rouleau de papier, le manche en bois, la membrane du stéthoscope, l’amplificateur d’impulsions électriques, les rayons X, la sonde d’échographie, les fibres optiques souples ou rigides, les robots télémanipulateurs et la visiophonie, tous ces instruments de haute précision et désormais asservis à l’ordinateur se sont interposés entre le soignant et son malade, pour affiner, amplifier, corriger, intégrer, partager pour l’enrichir, mieux interpréter et mieux archiver, la séméiologie, qu’elle soit clinique, radiologique, biologique, anatomopathologique. Et tout ceci sans soumettre le malade aux nombreux déplacements que nécessite sa surveillance. La capacité de mémoire et de calcul gigantesquesde l’ordinateur donnent même à l’œil artificiel une fiabilité diagnostique au moins équivalente à celle de l’homme lorsqu’il s’agit d’interpréter une image radiologique [4] ou de faire le diagnostic d’une lésion cutanée [5]. Réduction du risque d’erreurs, économie de temps, économie carbonée, amélioration de la qualité de vie du soigné comme du soignant… voilà enfin un parcours patient comme on en rêve et le moyen le plus immédiatement disponible pour faire disparaître les déserts médicaux !

Ainsi la télémédecine est bien de la médecine au sens où nous l’avons apprise, une médecine qui s’est adaptée à son environnement, aux progrès de la technique, aux changements de comportement des sociétés devenues familières des nouvelles technologies de l’information et de la communication.

Mais il y a des risques. Celui d’oublier que derrière le brillant de l’écran ou la convivialité ludique des outils numériques il y a une personne. Celui d’abandonner la responsabilité du diagnostic et du traitement à la puissance du calcul informatique et à la précision de l’algorithme décisionnel. Celui d’adapter sa pratique médicale à ce nouvel environnement plutôt que l’inverse et oublier qu’une bonne connaissance de la médecine reste le garant d’une bonne télémédecine. Celui de voir proliférer une médecine « fast-food » immédiatement consommable, où les données numériques seraient collectées pour faire de l’or dans d’innombrables cloud plus ou moins bien sécurisés, alimentés par une multitude de systèmes informatiques « propriétaires » qui se jalouseraient, ne voudraient surtout pas se parler, privant soignants et soignés de l’enrichissement que constitue le partage des connaissances.

Il fallait donc légiférer et encadrer. Après quelques années d’errements, c’est chose faite. Dans son article L 6316-1 le code de la santé reconnait la télémédecine comme une forme de pratique médicale qui met en rapport un professionnel médical avec un ou plusieurs professionnels de santé, entre eux ou avec le patient et, le cas échéant, d’autres professionnels apportant leurs soins au patient [6]. Mieux encore, depuis le début de l’année, l’état prend la main en créant « Mon Espace Santé » [7], une plateforme numérique qui met à la disposition des soignants et de tous les assurés sociaux les 4 outils qui leur permettront de faire usage de la télémédecine :

un dossier médical partagé (DMP), i.e. un espace de stockage de données, espace organisé en rubriques conviviales superposables au dossier médical papier que nous connaissons déjà et dont l’accès, possible à tous les acteurs du soin, est sécurisé par deux clés : la carte Vitale du consulté et la carte CPS du consultant ;

un agenda sécurisé pour organiser les étapes des soins ;

une boîte mail sécurisée pour échanger sur des informations de santé ;

un distributeur d’applications de téléconsultation agréées par l’état, interopérables, « DMP compatibles » et que chaque acteur du soin aura la liberté de choisir un peu comme il le fait déjà avec son smartphone.

Cet espace santé, est gratuit, et chaque assuré sera libre de ne pas en faire usage mais il devra formuler son refus.

L’avènement de cet espace numérique devrait permettre de voir se généraliser une télémédecine pour tous, organisée et contrôlée :

la télémédecine (téléconsultation, télé-expertise, télésurveillance, télé-assistance) est de la médecine à part entière. Bien que très technologique elle n’en reste pas moins humaine, c’est-à-dire :

capable de reconnaître les droits des patients à une information claire et appropriée avant de recueillir leur consentement,

n’enlevant rien à nos devoirs éthiques de bienveillance, de non-maltraitance, d’autonomie, de justice et de garantie humaine, même en cas d’usage d’algorithmes ;

la télémédecine est une pratique clinique, parce qu’en effet elle permet :

de maintenir un dialogue structuré (l’interrogatoire médical) et des interactions réciproques de qualité avec un patient consentant afin d’enrichir la connaissance de ses données personnelles de santé, indispensables à une démarche préventive, diagnostique et thérapeutique, conduite conjointement par le patient et le médecin,

de s’adapter aux recommandations de la Haute Autorité de santé et des sociétés médicales savantes qui en précisent les usages pertinents,

La télémédecine facilite la collaboration d’organisations médicales multidisciplinaires et/ou pluriprofessionnelles et permet ainsi :

d’offrir aux patients des parcours de soin, de santé et de vie performants,

d’offrir un service médical rendu pouvant être évalué par des méthodes scientifiques appropriées ;

la télémédecine devrait toujours être réalisée avec les moyens des technologies de l’e-santé :

qui font appel à des solutions technologiques adaptées aux usages des professionnels de santé dans une démarche de co-construction,

qui assurent aux patients lors de téléconsultations ou de télésurveillances une visioprésence de qualité telle que les interactions puissent prendre en compte à la fois l’expression verbale et non verbale,

qui sécurisent les données personnelles de santé,

dont l’État garantit la qualité et la sécurité ainsi que l’égalité d’accès à tous les citoyens ;

la télémédecine, comme la médecine, ne doit pas devenir un commerce. Cela signifie :

qu’il ne doit pas y avoir de marché de la téléconsultation qui promouvrait le consumérisme d’une médecine commerciale,

que la relation médecin-patient en télémédecine ne doit pas être sous le contrôle d’un prestataire de services commerciaux ;

enfin, parce que la télémédecine et plus largement la santé numérique modifient la perception de la séméiologie, elles doivent être enseignées :

dans le cadre du développement continu professionnel (DPC),

et dès à présent dans le cadre de la formation académique initiale des étudiants en santé.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.