[Diagnostic protocol for chronic manifestations of COVID-19].

Many people who have had COVID-19 continue to have symptoms weeks and months after recovering from the acute disease. They present with a highly heterogeneous set of manifestations whose pathophysiology is unknown. There is no uniform nomenclature or agreed-upon diagnostic criteria. One of the main risk factors for its onset is having required intensive care unit admission. The most common manifestations are fatigue and respiratory symptoms, of note among which is dyspnea. The diagnostic approach is focused on ruling out other possible causes that could be responsible for said manifestations. Therefore, a comprehensive evaluation of the patient is conducted followed by a later approach aimed at the nonspecific symptoms. .

Introducción

Un elevado porcentaje de pacientes (20%-90%) que han padecido COVID-19 presentan manifestaciones clínicas subjetivas y objetivas que se prolongan más allá de las tres semanas desde el inicio del proceso agudo, si bien la línea que separa el fin de la COVID-19 aguda y el inicio de las manifestaciones crónicas no tiene una definición precisa y uniforme. Existe poca especificidad en estas manifestaciones clínicas, encontrando desde astenia hasta alteraciones de la función pulmonar con persistencia de lesiones pulmonares fibrosantes, sin que sea posible en todos los casos establecer su causa o patogenia.

Este cuadro clínico es especialmente frecuente en pacientes que han requerido ingreso en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), y se asemeja al de pacientes con estancia prolongada en dichas unidades por otras causas, aunque también se puede dar en pacientes con enfermedad leve o moderada.

Entre otras denominaciones, se conoce como síndrome post-COVID, y sus criterios diagnósticos aún no están bien definidos. Es preciso establecer la fisiopatología, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de este cuadro clínico, dado el impacto sanitario y social del mismo, con el objeto de crear grupos multidisciplinares para atender esta demanda asistencial.

Evaluación inicial

Se recomienda realizar, a los tres meses del cuadro agudo, una primera valoración integral del paciente con historia clínica exhaustiva, recogiendo antecedentes patológicos, exploración física y realización de análisis de sangre que incluya hemograma, coagulación y bioquímica con perfil hepático, perfil renal, hormonas tiroideas y ferritina.

Es imprescindible recoger la fecha de inicio de los síntomas de la COVID-19 y la confirmación diagnóstica, así como la gravedad de la infección, las complicaciones presentadas y el tratamiento administrado. Determinaremos además si los síntomas persisten desde el inicio, han mostrado empeoramiento o son de nueva aparición.

Los principales factores de riesgo para desarrollar síndrome post-COVID son los siguientes: gravedad de la enfermedad, necesidad de soporte respiratorio, edad mayor de 50 años, sexo (mujer) y comorbilidades como asma, enfermedad pulmonar previa y obesidad. En función de estos factores se clasifican en bajo, moderado y alto riesgo, recomendando una valoración por los equipos de Atención Primaria en los dos primeros, y en el caso de alto riesgo por consulta monográfica multidisciplinar (fig. 1 ).

Fig. 1

Factores de riesgo para desarrollar síndrome post-COVID-19. Adaptada de Documento para la atención integral al paciente post-COVID (SEDISA).

Enfoque diagnóstico ?por sistemas

El síntoma descrito con mayor frecuencia es la fatiga crónica, muchas veces sin observar lesiones fibrosantes o alteraciones de la función respiratoria. Otros síntomas frecuentes son disnea, astenia, dolor torácico, mialgias, dificultad de concentración y alteraciones del sueño, todos ellos de intensidad variable. Ante la falta de criterios diagnósticos estandarizados y la alta variabilidad de los síntomas referidos, se agruparán a continuación las manifestaciones más frecuentes por sistemas, para esquematizar su enfoque diagnóstico (tabla 1 ).

Tabla 1

Síntomas más frecuentes del síndrome post-COVID-19

Respiratorias	DisneaTosDolor torácico
Cardiovasculares	DisneaDolor torácicoPalpitaciones
Neurológicas	CefaleaMareoPérdida de atención y memoriaAnosmia y/o ageusiaParestesias
Salud mental	AnsiedadDepresiónInsomnio
Musculoesqueléticas	FatigaArtralgiasMialgiasDebilidad muscularContracturas musculares
Digestivas	HiporexiaDolor abdominalNáuseas o vómitosDiarrea

Es preciso señalar que se trata de un diagnóstico de exclusión, que obliga a descartar otras causas de los síntomas que a continuación se describen, antes de atribuir dichas manifestaciones al síndrome post-COVID.

Manifestaciones respiratorias

Son las manifestaciones más frecuentes después de la astenia y la fatiga, destacando entre ellas la disnea (más del 40%), la tos (más del 20%) y el dolor torácico (5%-10%). Se recomienda realizar una radiografía de tórax (no antes de las 12-16 semanas, salvo empeoramiento clínico), un electrocardiograma (ECG) y pruebas de función respiratoria, ya que es habitual observar la persistencia de la afectación intersticial hasta en el 40% de pacientes que han presentado enfermedad grave y crítica, siendo menos frecuente (13%) en la enfermedad moderada. La alteración de ?la función pulmonar es frecuente, independientemente de la gravedad del cuadro inicial (20% patrón restrictivo y 40% alteración de la capacidad de la difusión). Si la radiografía de tórax es normal, y en función de los resultados previos, se recomienda realizar una ecografía pulmonar o tomografía computadorizada (TC) de tórax, así como una prueba de la marcha y un estudio de capacidad de difusión pulmonar.

Manifestaciones cardiovasculares

La sintomatología más frecuente es: disnea, dolor torácico y palpitaciones. Aunque se ha observado una afectación cardíaca en la resonancia magnética realizada semanas después del proceso agudo, parece de significado incierto, no habiéndose demostrado la afectación cardíaca como secuela de la COVID-19, y pudiendo explicar dichos síntomas por la alteración ventilatoria o el desacondicionamiento físico. Se recomienda realizar un ECG, analítica que incluya péptidos natriuréticos como NTpro-BNP y hormonas tiroideas y radiografía de tórax. En función de estos resultados y de posibles complicaciones durante el proceso agudo, como tromboembolismo pulmonar y/o miocarditis, se puede realizar un ecocardiograma. Ante la presencia de taquicardia, se recomienda la realización de una prueba de mesa basculante, ya que se han confirmado casos de disautonomía con taquicardia ortostática.

Manifestaciones neurológicas y de salud mental

Cefalea, mareo, pérdida de memoria y atención, anosmia, ageusia y parestesias son las manifestaciones más frecuentes. La cefalea es el síntoma más frecuente (2%-6% de los pacientes con COVID-19), caracterizándose por ser continua, holocraneal y sin asociar náuseas, vómitos o fotofobia. Se recomienda realizar una exploración neurológica completa, incluyendo exploración de dolor neuropático y vigilar una posible focalidad neurológica; no realizar prueba de imagen si dicha exploración resulta normal. En pacientes con anosmia y ageusia persistentes, se puede valorar la realización de un estudio por otorrinolaringología, aunque en la mayoría de los pacientes se produce la recuperación completa en los primeros dos meses.

Los trastornos psiquiátricos más frecuentes son: ansiedad, depresión y alteración del sueño, aunque también se han descrito labilidad emocional, lenguaje verborreico, euforia, irritabilidad y síntomas relacionados con estrés postraumático. Para ello se recomienda la realización de cuestionarios de esfera afectiva y ansiedad (se proponen las escalas HADS, HAMD o HAM-A) e insomnio y calidad de vida (se propone el EuroQoL-5D). La mayoría de los pacientes se recupera sin presentar una patología psiquiátrica significativa.

Manifestaciones musculoesqueléticas

La fatiga es el síntoma más frecuente, independiente de la gravedad de la infección, predominando en mujeres y en pacientes con antecedentes de depresión. Es similar al síndrome de fatiga crónica, descrito tras otros cuadros infecciosos, y no existen métodos objetivos para confirmar su diagnóstico. Otros síntomas frecuentes son artralgias, mialgias, contracturas musculares, calambres y debilidad muscular, siendo esta última de especial importancia en aquellos pacientes que han requerido ingreso en la UCI. Todo ello condiciona en estos pacientes un deterioro funcional, generando discapacidad y disminución de la calidad de vida. Se recomienda realizar un análisis de sangre que incluya proteinograma, perfil nutricional, enzimas musculares, anticuerpos antinucleares (ANA) y factor reumatoide. En caso de artritis se realizará ecografía articular. También se ha propuesto la utilización de la herramienta SARC-F para el cribado de sarcopenia.

Manifestaciones digestivas

Las manifestaciones digestivas están presentes en un 34% de los pacientes. Las más frecuentes son anorexia/hiporexia, diarrea, náuseas/vómitos y dolor abdominal. Se recomienda realizar, en función de los síntomas presentados, determinación de enzimas pancreáticas, anticuerpos anti-transglutaminasa y estudio de anemias (hierro, vitamina B12 y ácido fólico). Si persiste la diarrea, se recomienda realizar un coprocultivo y una investigación de toxina de C. difficile en heces. En función del resultado, se valorará realizar una ecografía abdominal, detección de sangre oculta en heces o estudio endoscópico digestivo.

Otras manifestaciones

Las manifestaciones dermatológicas se presentan en un 8% de los pacientes, destacando el exantema, la perniosis y el efluvio telógeno, similar a lo que ocurre en otras enfermedades agudas, y sobre las que se realizará un control evolutivo. La enfermedad renal, no presente en la fase aguda, es excepcional que ocurra tras la recuperación; si existe sospecha de disfunción renal, se realizará un análisis sistemático de orina con sedimento, cociente albúmina/creatinina y cociente proteínas/creatinina, y una ecografía del aparato urinario, para descartar otras causas. En cuanto al sistema endocrino, existen casos de tiroiditis potencialmente relacionados con la COVID-19 que cursan con hipertiroidismo e hipofisitis. Finalmente, también se han descrito síntomas generales como febrícula o fiebre, que habrá que estudiar como fiebre de origen desconocido, especialmente si se trata de una temperatura mayor de 38 °C y de duración superior a un mes; es recomendable descartar la tuberculosis (investigación de micobacterias, prueba de Mantoux o QuantiFERON®-TB) y la infección por Aspergillus (investigación de hongos, galactomanano), si el paciente ha recibido dosis altas de corticoides.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pa-cientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.