¿Cómo evaluaría la disnea en este paciente?

La persistencia de disnea, pasada la fase aguda de la COVID-19, es frecuente, oscilando según las series entre el 10%-71%. Debemos indagar en la presencia de síntomas y signos cardiopulmonares.

¿Cómo valoraría el aumento de dímero D? ¿Qué otras causas, además de la tromboembólica, pueden alterar el dímero D?

En este paciente, llama la atención la presencia de un dímero D discretamente elevado, junto con desaturación tras esfuerzo moderado. El dímero D tiene una sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad tromboembólica del 98%-100%, pero una especificidad del 35%-39%. También puede aumentar en otras patologías como cirugía reciente, infarto de miocardio, fibrilación auricular, infección o sepsis, cáncer, enfermedad sistémica concurrente, toma de anticoagulantes orales, embarazo, hemorragia en curso, insuficiencia renal, isquemia arterial periférica e ictus de origen isquémico. Existen también causas de laboratorio que pueden alterar los valores de dímero D, como son la presencia de autoanticuerpos, suero hemolizado e hiperbilirrubinemia. Por otro lado, se recomienda ajustar los valores de dímero D en personas mayores de 50 años según la fórmula: edad ? 10 ng/ml2.

¿Cuál es su diagnóstico de presunción? ¿Qué otras pruebas diagnósticas solicitaría para confirmar su diagnóstico?

En nuestro caso, se realizó en consulta un eco-Doppler de MMII, en el que no se apreciaron signos de TVP, y un ecocardiograma en el que no se observaron signos de cardiopatía estructural ni de hipertensión pulmonar que justificasen la disnea. Ante la sospecha de una posible complicación tromboembólica y/o afectación intersticial residual, se solicitó una angio-tomografía computadorizada (TC) de tórax que descartó un tromboembolismo pulmonar, apreciándose únicamente una muy sutil afectación intersticial en ambas bases pulmonares. El dímero D fue descendiendo hasta su normalización a lo largo del seguimiento.

¿Estaría indicado solicitar pruebas de función respiratoria? ¿Cómo debemos interpretarlas y qué patrones ventilatorios podemos establecer en una espirometría?

Se realizaron asimismo pruebas de función respiratoria con los siguientes resultados:

Espirometría: capacidad vital forzada (FVC) 3,06 (71%), volumen espiratorio máximo espirado en el primer segundo (FEV1) 2,78 (83%), FEV1/FVC 90%.

Difusión: DLCOc 84%, DLCOc/VA 105%.

Prueba de la marcha de 6 minutos: distancia recorrida: 508 m (distancia teórica: 515 m). Presenta una desaturación del 96% al 90% durante la prueba.

El paciente aportó una espirometría realizada 6 meses antes de la infección por SARS-CoV-2 en un reconocimiento de empresa, con los siguientes resultados: FVC: 4,10 (88%), FEV1 3,21 (92%), FEV1/FVC 78%.

Los parámetros más utilizados en una espirometría y sus valores normales son los siguientes: FVC: superior al 80%; FEV1 mayor de 80%; relación FEV1/FVC 70%-85% y flujo espiratorio máximo entre el 25% y el 75% de la FVC (FEF 25%-75%) mayor del 60% (tabla 1 ).

Tabla 1

Patrones de insuficiencia ventilatoria en la espirometría

	Obstructivo	Restrictivo
FVC	Normal o ligeramente disminuida	Disminuida
FEV1	Disminuido	Normal o ligeramente disminuido
FEV1/FVC	< 70%	> 85%
FEF 25%-75%	Disminuido	Normal o ligeramente disminuido

FEVI: volumen espiratorio máximo espirado en el primer segundo; FVC: capacidad vital forzada.

En función de los resultados de estos valores, podemos establecer los siguientes patrones ventilatorios: obstructivo, restrictivo y mixto (mezcla de los dos anteriores) (tabla 1).

El test de difusión mide la capacidad de difusión de monóxido de carbono por respiración única. La DLCO puede disminuir en caso de trastorno vascular pulmonar, enfermedad pulmonar intersticial o enfisema.

En cuanto al test de la marcha, la distancia caminada en 6 minutos es un buen índice de la función física. El descenso de la SatO2 durante el ejercicio de más del 4% (que termina por debajo del 93%) es desaturación importante y se considera patológica3, 4.

Por tanto, se puede decir que nuestro paciente ha desarrollado un patrón de restricción respiratoria verosímilmente tras la COVID, sin afectación de la difusión de CO, con una desaturación significativa en el test de la marcha.

¿Qué diagnóstico diferencial debemos hacer ante un patrón respiratorio restrictivo?

Las principales causas de alteración ventilatoria restrictiva podemos dividirlas en 3 grupos:

Enfermedad pulmonar intrínseca como son la enfermedad intersticial pulmonar y, a nivel alveolar, la neumonitis aguda.

Trastornos extrínsecos como son los trastornos de la pared torácica y los trastornos de la pleura.

Los trastornos neuromusculares.

En este paciente no se apreciaba ninguna anomalía en la caja torácica en la exploración física y teníamos pruebas de imagen en las que no se apreciaron alteraciones a nivel alveolar o pleural, ni tampoco alteraciones de la pared torácica. Únicamente se apreció una muy sutil afectación intersticial, a priori poco extensa para justificar los resultados de las pruebas funcionales, por lo que parece necesario tratar de excluir otras posibles causas como son los trastornos neuromusculares.

El diafragma es el principal músculo respiratorio. Separa la cavidad torácica de la abdominal. Está inervado por el nervio frénico que surge de las raíces nerviosas C3-C5. La disfunción diafragmática está asociada a síntomas respiratorios como disnea, ortopnea e intolerancia al ejercicio, y esta se puede producir por una afectación a distintos niveles (fig. 1 ). La parálisis unilateral puede compensarse por otros músculos respiratorios secundarios como los intercostales, escalenos y el esternocleidomastoideo, por lo que no siempre se produce sintomatología en reposo, manifestándose únicamente como intolerancia al esfuerzo. Cualquier patología que afecte a cualquiera de los niveles anteriormente descritos puede producir una alteración funcional respiratoria de carácter neuromuscular.

Fig. 1

Causas de disfunción diafragmática dependiendo del nivel de afectación. Tomada y traducida de McCool FD, et al..

El diagnóstico de disfunción diafragmática se basa en pruebas de imagen estáticas y dinámicas que incluyen radiografía, fluoroscopia y ecografía. En la radiografía podemos ver una elevación del hemidiafragma disfuncionante. Tiene una sensibilidad y una especificidad en torno al 90% y 44%, respectivamente.

La fluoroscopia visualiza el diafragma de manera continua a lo largo del ciclo respiratorio. Durante años, ha sido el gold standard para el diagnóstico de la parálisis diafragmática. No obstante, en los últimos años ha sido reemplazada por la ecografía diafragmática, que se ha convertido en la técnica de elección para el estudio de los movimientos diafragmáticos, dado que no implica exposición radiológica. La sensibilidad y la especificidad de la ecografía para el diagnóstico de disfunción diafragmática es del 93% y 100%, respectivamente6, 7.

Otra prueba diagnóstica consiste en medir las presiones esofágica y gástrica para calcular la presión intradiafragmática, si bien se trata de una prueba invasiva, por lo que es menos utilizada.

En nuestro caso, se realizó una ecografía diafragmática en la que se observó una excursión diafragmática derecha (desplazamiento del diafragma entre la inspiración y la espiración) severamente disminuida, lo que indujo a pensar en una disfunción de dicho hemidiafragma.

Se realizó un electromiograma (EMG) del nervio frénico derecho que mostró una neuropatía severa del mismo. En la TC de tórax realizada previamente no se veía ninguna lesión a nivel torácico que pudiera estar afectando al nervio frénico. Asimismo, se realizó una resonancia magnética (RM) craneal, en la que no se observaron hallazgos patológicos.

Por tanto, la alteración ventilatoria restrictiva de nuestro paciente se relaciona con una disfunción de hemidiafragma derecho, secundaria a una neuropatía severa del nervio frénico ipsilateral, verosímilmente en relación con una infección por el SARS-CoV-2. Se han descrito múltiples formas de neuropatía periférica tras la COVID-19, con casos excepcionales de afectación frénica, a veces junto con plexopatía braquial. Se postula el posible papel neurotóxico directo del virus, o tal vez un mecanismo autoinmune.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.