Unusual radiological finding in foreign bodies ingestion: three esophageal coins.

Case description: A 5-year-old girl presented to the emergency department with a history of foreign body ingestion. A cervico-thoracoabdominal radiograph demonstrate a foreign body in the esophagus, which seemed to show a double rim sign suspecting a button battery. After an emetic episode and expelling a coin, the child became asymptomatic. Close inspection of the X-ray demonstrated that the image was formed by superimposition of 3 circumferential objects of different sizes. Another X-ray observed the persistence of two superimposed objects. Clinical findings: The girl presented with sialorrhea, odynophagia, and nausea. Vital signs and physical examination were normal. There was no significant medical history. Treatment and Outcome: With the suspicion of multiple impacted esophageal objects, the patient was then taken to the operating room. During the flexible esophagoscopy 2 coins were found in the esophagus, both were removed without difficulty. The patient had an uneventful postoperative recovery and there have been no long-term complications. Clinical relevance: Unusual radiographic findings regarding esophageal foreign bodies have been reported, however, we describe the first case of a child with 3 coins impacted in the esophagus and a new radiological finding in foreign bodies ingestions that allow to avoid misdiagnosis and improve outcomes.

Introduction

Accidental ingestion of foreign bodies is a common problem in pediatrics. Coins are the most frequently ingested object and cause 60% of esophageal impactions. Conventional plain radiography is the imaging modality of choice to locate most foreign bodies and guide treatment options - . Various radiological findings that allow identifying the ingested object have been described, including the double rim or halo sign of the button battery (BB), a pathognomonic image that indicates the need for immediate removal . Treatment delay is associated with complications such as ulcers, perforation, stenosis, or fistulas . We report the first case of a child with three coins stacked and impacted in the esophagus and describe a new radiological finding associated with the superimposition of several foreign bodies that can help to improve diagnosis, treatment and outcomes.

Case description

A previously well 5-year-old girl presented to the emergency department with an acute onset of sialorrhea, odynophagia, and nausea. Vital signs were normal and no other abnormalities on physical examination were found. There was no significant medical, social, or family history. Given the child’s age group and symptoms, ingestion of a foreign body was suspected. An anteroposterior cervico-thoraco-abdominal radiograph (CTA X-ray) was obtained revealing a foreign body in the upper third of the esophagus which seemed to show a double rim sign, although an irregular layout was noted (Fig. 1a). Suspecting a button battery sign, immediate endoscopic removal was indicated. During the preoperative nasopharyngeal swab testing for SARS-CoV-2, the patient experienced an acute episode of emesis, expelling a 1-euro cent coin (cent €). After this, the child became asymptomatic. Despite the initial suspicion of a button battery sign and the patient is asymptomatic, a close inspection of the CTA X-ray with digital magnification demonstrated that the image of the foreign body was formed by the superimposition of three circumferential objects of different sizes (Fig. 1b).

Figure 1

(A) Foreign body in the upper third of the esophagus with an apparent double-ring o halo image. (B) Radiological magnification shows the superimposition of 3 circumferential foreign bodies of different sizes.

To discard multiple impacted objects, another anteroposterior CTA X-ray was obtained observing the persistence of the foreign body, but this time, only two superimposed objects were seen (Fig. 2). The patient was then taken to the operating room. During the flexible esophagoscopy, 2 coins (2 and 5 cents €) were found stacked at the level of the upper esophageal sphincter, both were removed without difficulty. The patient had an uneventful postoperative recovery and was discharged 12 hours after the procedure. There have been no long-term complications.

Figure 2

Radiography after the expulsion of a one-euro cent coin. Persistence of two superimposed foreign bodies.

Discussion

The esophageal impaction of multiple coins is rare, accounting for 5-7% of all impactions and occurs most often in children under the age of 3, males, and patients with underlying esophageal abnormalities or other co-morbidities , . X-ray imaging plays an important role in the workup and treatment of pediatric patients with suspected foreign-body ingestion. In the case of a radiopaque foreign body, X-ray imaging not only determines the anatomical location of the object, but the morphological features allow to suspect its nature and composition . The initial standard imaging protocol includes frontal and lateral radiographs of the neck, chest, and abdomen . Huyett et al. ( , state that a lateral X-ray has at least two purposes: to confirm that the foreign body is posterior to the airway and to differentiate multiple stacked coins from a button battery. In our case, no lateral X-ray was performed since a button battery was already suspected on the frontal radiograph thus, minimizing radiation dose following the ALARA radiation safety principle (As Low As Reasonably Achievable) and not delaying battery removal because of damage to the esophageal wall can occur within hours .

Unusual radiographic findings have been documented regarding esophageal foreign bodies, such as ingested coins with a sagittal orientation as if they were in the trachea - . Ormeño et al. ( , reported a case of two coins impacted in the esophagus also simulating the double rim image of a button battery. In our case, the radiological finding was not a defined double ring but rather the superimposed silhouettes of three round objects of different sizes, arranged in the same way as celestial bodies do during a lunar eclipse (Fig. 3a). This finding (Fig. 1b*) created by the radiological arrangement of the coins in the patient's esophagus is a novel radiological finding that may alert the physician to the presence of multiple coins and distinguish them from a button battery, enabling the best therapeutic choice.

Figure 3

(A) Graphical representation of the alignment of the moon, the earth, and the sun during a lunar eclipse. (B*). Radiological arrangement of the coins in the patient's esophagus.

Informed consent and patient details

The authors declare that this report does not contain any personal information that could lead to the identification of the patient, however, written informed parental consent was obtained for publication of this case report and accompanying images. A copy of the written consent is available for review by the Editor-in-Chief of this journal.

Introducción

La ingestión accidental de cuerpos extraños es un problema común en pediatría. Las monedas son el objeto más frecuentemente ingerido y causan el 60% de las impactaciones esofágicas. La radiografía simple es la modalidad de imagen de elección para localizar la mayoría de los cuerpos extraños y guiar las opciones de tratamiento -. Se han descrito diversos hallazgos radiológicos que permiten identificar el objeto ingerido, entre ellos el signo del doble halo de la pila de botón (PB), una imagen patognomónica que indica la necesidad de extracción inmediata . El retraso del tratamiento se asocia con complicaciones como úlceras, perforación, estenosis o fístulas . Presentamos el primer caso de un niño con tres monedas apiladas e impactadas en el esófago y describimos un nuevo hallazgo radiológico asociado a la superposición de varios cuerpos extraños que puede ayudar en el diagnóstico, el tratamiento y los resultados.

Descripción del caso

Una niña de 5 años previamente sana se presentó en el servicio de urgencias con un cuadro agudo de sialorrea, odinofagia y náuseas. Los signos vitales fueron normales y no se encontraron otras anomalías en el examen físico. No tenía antecedentes médicos, sociales o familiares significativos. Dado el grupo de edad y los síntomas del niño, se sospechó la ingestión de un cuerpo extraño. Se obtuvo una radiografía anteroposterior cérvico-toraco-abdominal (radiografía CTA) que reveló un cuerpo extraño en el tercio superior del esófago que parecía tener un doble halo, aunque de morfología irregular (Fig. 1a). Sospechando un signo del doble halo de una PB, se indicó la extracción endoscópica inmediata. Durante el hisopado nasofaríngeo preoperatorio para SARS-CoV-2, la paciente presentó un episodio emético expulsando una moneda de 1 céntimo de euro (cent. €). Después de esto la niña se encontraba asintomática. Pese a la sospecha inicial de un signo de PB y aunque la paciente ya no presentaba síntomas, se realizó una inspección de la radiografía CTA con magnificación digital que demostró que la imagen del cuerpo extraño estaba formada por la superposición de tres objetos circunferenciales de diferentes tamaños (Fig. 1b).

Figura 1

(A) Cuerpo extraño en el tercio superior del esófago con una imagen aparente de doble anillo o halo. (B) La magnificación radiológica muestra la superposición de tres cuerpos extraños circunferenciales de diferentes tamaños.

Con el objetivo de descartar una impactación múltiple se realizó otra radiografía anteroposterior CTA observando la persistencia del cuerpo extraño, pero esta vez, solo se vieron dos objetos superpuestos (Fig. 2). La paciente fue llevada al quirófano. Durante la esofagoscopia flexible se encontraron dos monedas (2 y 5 cent. €) apiladas a nivel del esfínter esofágico superior, ambas fueron extraídas sin dificultad. La paciente tuvo una recuperación postoperatoria favorable y fue dada de alta 12 horas después del procedimiento. No se presentaron complicaciones a largo plazo.

Figura 2

Radiografía tras la expulsión de una moneda de 1 céntimo de euro. Persistencia de dos cuerpos extraños superpuestos.

Discusión

La impactación esofágica por múltiples monedas es rara, representa el 5-7% de todas las impactaciones y ocurre con mayor frecuencia en niños menores de 3 años, hombres y pacientes con anomalías esofágicas subyacentes u otras comorbilidades ,. Las imágenes de rayos X desempeñan un papel importante en el estudio y el tratamiento de pacientes pediátricos con sospecha de ingestión de cuerpos extraños. En el caso de un cuerpo extraño radiopaco, la imagen de rayos X no solo determina la ubicación anatómica del objeto, sino que las características morfológicas permiten sospechar su naturaleza y composición . El protocolo de imagen estándar inicial incluye radiografías anteroposteriores y laterales del cuello, el tórax y el abdomen . Huyett et al. (, afirman que una radiografía lateral tiene al menos dos propósitos: confirmar que el cuerpo extraño es posterior a la vía aérea y diferenciar múltiples monedas apiladas de una PB. En nuestro caso no se realizó radiografía lateral puesto que ya se sospechaba una PB en la radiografía anteroposterior, además, con el objetivo de minimizar la dosis de radiación siguiendo el principio de seguridad radiológica ALARA (As Low As Reasonably Achievable) y no retrasar la extracción de la pila debido a que los daños en la pared esofágica pueden ocurrir en cuestión de horas .

Se han documentado hallazgos radiográficos inusuales con respecto a cuerpos extraños esofágicos, como monedas ingeridas con una orientación sagital como si estuvieran en la tráquea -. Ormeño et al. , reportaron un caso de dos monedas impactadas en el esófago simulando también la imagen del doble halo de una PB. En nuestro caso, el hallazgo radiológico no fue un doble halo definido sino más bien las siluetas superpuestas de 3 objetos redondos de diferentes tamaños, dispuestos de la misma manera que lo hacen los cuerpos celestes durante un eclipse lunar (Figura 3a). Este hallazgo (Figura 1b *), creado por la disposición radiológica de las monedas en el esófago de la paciente, es un hallazgo radiológico novedoso que puede alertar al médico sobre la presencia de múltiples monedas y distinguirlas de una PB, lo que permite una mejor orientación terapéutica.

Figura 3

(A) Representación gráfica de la alineación de la luna, la tierra y el sol durante un eclipse lunar. (B*) Disposición radiológica de las monedas en el esófago del paciente.

Consentimiento informado y detalles del paciente

Los autores declaran que este trabajo no contiene ninguna información personal que pueda conducir a la identificación del paciente, sin embargo, se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres para la publicación de este reporte de caso y las imágenes que lo acompañan.