[Impact of lockdown on physical activity of patients with osteoarthritis during the COVID-19 pandemic].

INTRODUCTION: Physical activity is essential in the osteoarthritis population, however, confinement during the COVID pandemic forced lifestyle changes. An observational and descriptive study was conducted to assess physical exercise in people with degenerative osteoarticular disease (DOD) during the COVID-19 pandemic.
MATERIAL AND METHODS: A telephone survey was conducted among people over 60 years of age with DOD previously treated at the Hospital Central de la Cruz Roja, assessing physical exercise during the COVID-19 pandemic confinement. The variables (time of physical exercise, causes if exercise was reduced, and pain intensity) were analysed and compared with the situation prior to home confinement.
RESULTS: A total of 33 patients (8 men, 25 women) were included, with a mean age of 75.6 years. Polyarthrosis was the most frequent diagnosis. 51.5% performed the same amount of physical exercise, 21.21% performed more and 24.2% less than before. Only 6.1% performed more than 1 h a day of activity. 36.4% had more pain than previously.
CONCLUSIONS: Although there is a high adherence to the exercises learned in the rehabilitation service, COVID-19 confinement has had a negative effect on the level of exercise performed by POD patients. It is advisable to encourage physical exercise during periods of lockdown.

Introducción

La COVID-19 es una enfermedad producida por un nuevo coronavirus que produce un cuadro clínico complejo, en la que el severe acute respiratory syndrome coronavirus-2 (SARS-CoV-2) puede ser la manifestación más severa. En torno al 80% de los pacientes infectados sufren manifestaciones clínicas leves, siendo las más frecuentes fiebre, tos y disnea. Sin embargo, un pequeño porcentaje puede sufrir un cuadro clínico grave, especialmente si son mayores de 65 años o presentan comorbilidades asociadas como diabetes o hipertensión, casualmente este es el grupo de paciente que presenta mayor prevalencia de artrosis degenerativa.

Todavía no se conoce un tratamiento eficaz, por lo que las medidas preventivas para evitar el contagio y propagación son la base principal de su control. Una de estas medidas adoptadas en los diferentes países es el confinamiento domiciliario de la población, junto con la limitación masiva de los desplazamientos.

Debido a las medidas de confinamiento y aislamiento social tomadas en los primeros meses a nivel mundial, los niveles de actividad física disminuyeron en forma alarmante. Esto es especialmente preocupante en personas de mayor edad, en las que a la situación de aislamiento social se añade el desacondicionamiento por una mayor pérdida de masa muscular asociado a la edad, disminuyendo a un ritmo de un 3-8% por década a partir de los 30 años. En estos pacientes mayores, además, el confinamiento provocaría una disminución de la actividad física y el ejercicio, útiles en la mejora y control de patologías de riesgo (hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares y respiratorias, obesidad), añadiendo un aumento en la fragilidad, sarcopenia y demencia, junto con el descontrol de situaciones de estrés, preocupación, temor a la infección, entre otros.

Por otro lado, la artrosis es una enfermedad con una alta prevalencia y es la causa más frecuente de discapacidad en el adulto mayor de 60 años. En la población española de más de 40 años se ha descrito una prevalencia del 29,35%, siendo la columna lumbar la articulación más frecuentemente afectada. Los costes derivados de su tratamiento son altos, por lo que existe preocupación por reducirlo. Y parece que la estrategia terapéutica más eficiente y económica para aliviar su sintomatología y disminuir su progresión es el ejercicio físico terapéutico.

La ganancia en fuerza y masa muscular que produce el ejercicio físico no parece reducirse con la edad. El beneficio registrado con el entrenamiento aeróbico se debe principalmente a un aumento de la capacidad oxidativa. Este aumento también se produce en personas sanas, sin importar su edad, condición física o sexo. Debido a estas adaptaciones fisiológicas, conviene realizar un programa de ejercicio físico que implique conjuntamente, ejercicios de fuerza y resistencia, el cual puede conseguir una mejora de la capacidad funcional y una disminución del dolor en pacientes con artrosis. Unido a esto, se producen beneficios en el estado psicológico de los pacientes, mostrando una asociación consistentemente positiva entre el nivel de ejercicio físico y la calidad de vida relacionada con la salud.

Los efectos a largo plazo de la pandemia en los pacientes con artrosis no se conocen con exactitud. Sin embargo, además de las consecuencias directas de la propia infección hay que considerar otros efectos derivados del confinamiento como una atención medica insuficiente, el acceso a fármacos, la hipomovilidad, el sobrepeso, el estrés, etc. Por ello, los pacientes, los profesionales de la salud y la sociedad deben trabajar juntos en desarrollar las herramientas basadas en telerehabilitación necesarias para minimizar estas consecuencias.

El objetivo de este trabajo es evaluar el ejercicio físico realizado en una población de pacientes adultos con patología osteoarticular degenerativa (artrosis) durante el periodo de confinamiento de la pandemia por COVID-19. Además, se analizaron las causas que modificaron el nivel de ejercicio físico, y la adherencia a los programas de entrenamiento aprendidos en el Servicio de Medicina Física y Rehabilitación.

Material y métodos

Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal llevado a cabo en los meses de marzo-junio de 2020 en el Hospital Central de la Cruz Roja de Madrid. Se incluyeron pacientes mayores de 60 años diagnosticados de artrosis y que habían sido previamente atendidos y tratados con un programa de ejercicios en nuestro centro sanitario. Se contactó telefónicamente a los pacientes para realizarles una entrevista clínica. Dicha entrevista transcurrió como parte de la evaluación clínica habitual, y en ella se valoró el grado de ejercicio físico realizado durante los meses de confinamiento por pandemia COVID-19 (tabla 1 ). Se excluyeron a los pacientes que presentaban o habían presentado recientemente infección por COVID-19, pacientes con alteración cognitiva o limitación funcional severa por otras causas. El mismo modo se excluyeron los pacientes derivados por primera vez a nuestro servicio y que, por tanto, no habían realizado el tratamiento rehabilitador.

Tabla 1

Preguntas del cuestionario

1) ¿Presenta usted dolor?

2) Si lo presenta, ¿es de la misma intensidad, menor o mayor que previo al confinamiento?

3) ¿Conoce usted los ejercicios que debe realizar? Sí/No

4) ¿Está realizando ejercicio durante el confinamiento?

Si la respuesta es negativa, ¿por qué razón no ha realizado ejercicio?

Si la respuesta es afirmativa:

¿Cuánto tiempo le dedica al día (< 30 min, 30 min-1 h, > 1 h)?

¿Realiza usted menos, igual o más ejercicio que antes del confinamiento?

Los programas realizados en el Servicio de Rehabilitación fueron individualizados. De forma habitual incluía ejercicios de flexibilización para mantener la elasticidad de las partes blandas y favorecer rangos articulares funcionales en cadera y rodilla. En región lumbar se incluían estiramientos de cadena posterior y cadena cruzada. Se hacía hincapié en los ejercicios de refuerzo muscular para favorecer la estabilidad articular, incluyendo ejercicios de reequilibrio muscular, trabajando agonistas y antagonistas de musculatura espinal, pelvitrocantérea o cuadricipital, entre otros grupos musculares. Los ejercicios propioceptivos por localizaciones anatómicas eran también parte del programa terapéutico, así como normas de higiene postural y ergonomía necesarias para favorecer la protección articular. Estos son los recomendados en la mayoría de las guías clínicas. Dentro de todos los tipos posibles de ejercicios, la mayor parte producen un beneficio clínico en los pacientes con artrosis.

Se recogieron del historial clínico las siguientes variables generales del paciente: edad, sexo y región anatómica con patología degenerativa. Las variables analizadas mediante la entrevista fueron: la presencia de dolor y si este era mayor o menor al previo al confinamiento; la capacidad de recordar los ejercicios aprendidos en el programa terapéutico; y la realización del programa de ejercicios durante el confinamiento. En caso de no realizar el programa de ejercicios, se preguntaba sobre las razones y en caso de realizarlo, el tiempo que se le dedicaba al día y si este tiempo de ejercicio era mayor o menor al realizado antes del confinamiento. Se preguntó también por la intensidad del dolor y. El cuestionario se detalla en la tabla 1.

La descripción de los datos cualitativos se realizó en forma de frecuencias absolutas y porcentajes. La asociación entre variables cualitativas se analizó mediante el test de Kruskal-Wallis. Todas las pruebas estadísticas se consideraron bilaterales y como valores significativos, aquellos p inferiores 0,05. Los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS Statistics versión 24.0 (IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).

Resultados

Se valoraron un total de 33 pacientes mayores de 60 años, de los cuales 25 eran mujeres, frente a 8 hombres. La edad media de la muestra era 75,6 años. El 100% de los pacientes tenían alguna comorbilidad relacionada como el síndrome metabólico, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) u obesidad, presentando el 40% alguna enfermedad cardiovascular.

La mayoría de los pacientes presentaban poliartrosis (39%), seguida de artrosis con afectación articular a nivel de caderas (18,2%), cervical (15,1%), lumbar (15,1%) y rodillas (12,1%).

Todos los pacientes entrevistados que estaban en seguimiento dentro del Servicio de Rehabilitación habían aprendido un programa de ejercicio físico supervisado, y habían recibido, previo a la situación de pandemia, instrucciones de continuidad ambulante con seguimiento posterior en consultas de rehabilitación. El 81,81% había recibido tratamiento coadyuvante mediante técnicas de electroterapia.

Sin embargo, el 36,6% de pacientes encuestados referían tener más dolor que antes del confinamiento. Durante el período de confinamiento por pandemia COVID-19 (marzo a junio 2020), el 54,54% de los pacientes realizaba la misma cantidad de ejercicio físico que hacían con anterioridad. El 24,24% hacía menos ejercicio que previamente, sin embargo, el 21,21% hacía más ejercicio terapéutico durante el período de confinamiento. Estos datos se muestran más gráficamente en la figura 1 .

Figura 1

Porcentaje de pacientes que realizaron menos, igual o más ejercicio durante el confinamiento.

De los pacientes que hacían la misma o mayor cantidad de ejercicio terapéutico, el 51,51% realizaba aproximadamente media hora al día, el 42,42% realizaba entre media y una hora, y el 6,06% practicaba más de una hora. Los datos quedan reflejados en la figura 2 , detallándose la repartición por grupos de género y edad.

Figura 2

Tiempo diario dedicado al ejercicio físico durante el confinamiento.

De los que habían reducido el programa de entrenamiento (17 pacientes del total), las causas alegadas por los pacientes fueron las siguientes: 17,64% por aumento del dolor osteoarticular, el 35,29% por olvido del programa de ejercicios previamente aprendidos, el 23,53% referían no presentar la energía necesaria para llevar a cabo el programa de entrenamiento, el 11,76% no contaba con el equipo material que ellos pensaban necesario y un 11,76% por otras causas que no especificaban. Los datos mencionados en los párrafos previos se recogen en la tabla 2 .

Tabla 2

Datos descriptivos y resultados de las variables analizadas en el estudio

Edad
(Edad media 75,6 años)
60-70	9 (27,3%)
71-80	14 (42,4%)
81-90	10 (30,3%)
Sexo
Mujeres 25	(75,8%)
Hombres 8	(24,2%)
Localización
Poliartrosis	13 (39,4%)
Cadera	6 (18,2%)
Cervical	5 (15,2%)
Lumbar	5 (15,2%)
Rodilla	4 (12,1%)
Cantidad ejercicio (en comparación con antes)
Menos cantidad	8 (24,2%)
Misma cantidad	18 (54,5%)
Mayor cantidad	7 (21,2%)
Duración del ejercicio
< 30 min	17 (51,5%)
30 min-1 h	14 (42,4%)
> 1 h	2 (6,1%)
Dolor
Menos	19 (57,6%)
Igual	2 (6,1%)
Más	12 (36,4%)
Razones por las que realizan el mismo ejercicio o menos
Aumento dolor	3 (17,64%)
Desconocimiento	6 (35,29%)
Falta de energía	4 (23,53%)
Falta de equipo	2 (11,76%)
Otros	2 (11,76%)

A pesar de la diferencia del tamaño muestral entre mujeres y hombres, se puede establecer alguna comparativa entre algunas variables. En relación con la duración del ejercicio que realizaban, las mujeres dedicaban menos tiempo al ejercicio, ya que el 60% de ellas frente al 25% de los varones invertían menos de 30 min a la practica de ejercicio (fig. 2). En ambos grupos, la mayoría de ellos hacía el mismo ejercicio que previamente. En relación con la localización, un 48% de las mujeres aquejaban de poliartrosis y, en cambio, entre los hombres era la zona cervical la más afectada con un 50% de prevalencia. En cuanto al dolor, no hubo diferencias entre los grupos por género.

En relación con la edad, el porcentaje de paciente que dedicaba menos de 30 min al ejercicio aumentaba con la edad, siendo los porcentajes de 55% para los pacientes entre 60-70 años, del 40% para los pacientes entre 71-80 años y del 30% para los pacientes entre 81-90 años (fig. 2). El grupo de edad entre 71-80 años refería que el olvido de los ejercicios era la razón de la reducción de actividad. En los tres grupos de edad comentaban realizar la misma cantidad de ejercicio que antes del confinamiento. En cuanto al dolor, no hubo diferencias entre los grupos por edad.

En la tabla 3 se muestran los porcentajes por subgrupos de paciente. En el análisis estadístico no se encontraron diferencias significativas entre las diferentes variables. Únicamente el análisis entre la localización de la artrosis y el sexo del paciente mostró valores de significación (p = 0,01), mostrando que los varones presentaban más artrosis a nivel cervical y de rodillas, y las mujeres en región lumbar, caderas y poliartrosis.

Tabla 3

Representación de las variables del estudio por subgrupos

Localización	Cantidad de ejercicio		Duración de ejercicio		Menos o igual ejercicio realizado y < 30 min al día		Sexo
Cervical	Menos cantidad	0 (0%)	< 30 min	1 (20%)	1 (5,88%)	Hombres	4 (80%)
	Igual cantidad	3 (60%)	30-1 h	4 (80%)		Mujeres	1 (20%)
Lumbar	Más cantidad	2 (40%)	> 1 h	0 (0%)
	Menos cantidad	1 (20%)	< 30 min	3 (60%)	3 (17,64%)	Hombres	0 (0%)
	Igual cantidad	3 (60%)	30-1 h	2 (40%)		Mujeres	5 (100%)
Caderas	Más cantidad	1 (205)	> 1 h	0 (0%)
	Menos cantidad	2 (33,33%)	< 30 min	5 (83,33%)	5 (29,41%)	Hombres	0 (0%)
	Igual cantidad	3 (50%)	30-1 h	1 (16,66%)		Mujeres	6 (100%)
Rodillas	Más cantidad	1 (16,66%)	> 1 h	0 (0%)
	Menos cantidad	1 (25%)	< 30 min	2 (50%)	2 (11,76%)	Hombres	3 (75%)
	Igual cantidad	2 (50%)	30-1 h	1 (25%)		Mujeres	1 (25%)
Poliartrosis	Más cantidad	1 (25%)	> 1 h	1 (25%)
	Menos cantidad	4 (30,77%)	< 30 min	5 (38,46%)	6 (35,29%)	Hombres	1 (7,69%)
	Igual cantidad	7 (53,85%)	30-1 h	7 (53,85%)		Mujeres	12 (92,31%)
	Más cantidad	2 (15,38%)	> 1 h	1 (7,69%)

En todos los casos, durante la consulta telefónica se aprovechó para incentivar la realización del programa de ejercicio físico terapéutico y reforzar las medidas de analgesia. Se intentó asesorar en aquellos casos en los que se detectaron barreras evitables para la realización de los ejercicios como adaptaciones en material de entrenamiento o medidas de tipo educativas. Así mismo se recordaron medidas de protección ante COVID-19, ya que la edad y otras comorbilidades provocaban que muchos de estos pacientes presentasen riesgo aumentado para la infección.

Discusión

Casi un 40% de las personas mayores de 65 años tienen algún tipo de artrosis sintomática y la mayor prevalencia se encuentra en la cadera, seguida de la mano y la rodilla. En línea con lo publicado en la literatura, en nuestra serie la mayoría de los pacientes aquejaban poliartrosis, seguido de coxartrosis, lumboartrosis, cervicoartrosis y gonartrosis.

Todos los pacientes de nuestra serie estaban en seguimiento en el Servicio de Rehabilitación y habían aprendido un programa de ejercicio físico terapéutico. En la literatura, la dosis del ejercicio hace referencia a la duración, frecuencia e intensidad de los ejercicios realizados. Es difícil evaluar una dosis concreta, ya que depende del esfuerzo individual, capacidades y necesidades de cada paciente. Aunque sabemos que debe usarse un programa combinado, con ejercicio aeróbico, de fuerza, equilibrio y coordinación, pudiendo realizarlo cinco días a la semana. En los pacientes entrevistados en nuestro estudio, la cantidad de ejercicio realizado al día era baja. La mayoría de ellos (51,51%) hacía menos de media hora o nada, y solo el 6,06% practicaba más de una hora al día de ejercicio. Este aspecto es relevante, ya que la reducción del ejercicio físico puede provocar una pérdida de masa muscular, especialmente en personas de mayor edad.

Las comorbilidades pueden tener un papel relevante en la artrosis, ya que parece existir una relación significativa entre enfermedad cardiaca y/o hipertensión, y una menor capacidad funcional percibida. También parece haber una sólida relación entre diabetes y mayor intensidad de dolor articular. Además, el desacondicionamiento por la ausencia de ejercicio puede descompensar otras comorbilidades y acelerar el curso clínico de los síntomas. La mayoría de los pacientes de nuestro estudio presentaban poliartrosis, lo que es habitual. La actividad física es un componente esencial para el control y prevención de muchas de estas enfermedades crónicas (hipertensión, diabetes, enfermedades cardíacas y respiratorias, sobrepeso, etc.), además de mantener la salud física y mental, actuando como componente esencial en mejorar nuestra función inmunológica. Tanto la guía europea como la española recomiendan la práctica de ejercicio diario de 30-35 min, incluso a intensidad baja. Por otro lado, sabemos que algunas de estas comorbilidades se asocian con un mayor riesgo de complicación de la infección por COVID-19, como la edad avanzada, hipertensión, diabetes, enfermedades cardiovasculares o respiratorias.

La mejoría que proporciona el ejercicio físico terapéutico en pacientes con artrosis respecto al dolor es similar a la que proporciona el uso de analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos. Sin embargo, el 36,6% de pacientes encuestados referían tener más dolor que antes del confinamiento. Esto puede ser algo esperable, ya que se ha descrito que las manifestaciones clínicas de la artrosis y la intensidad del dolor pueden verse agravadas por la inactividad y la situación de estrés emocional. Este aspecto ya ha sido recogido en la literatura, señalando que casi un 50% de los pacientes con artrosis de rodilla o cadera tienen dificultad para realizar ejercicios debido al dolor. De esta forma, la adherencia a largo plazo con los programas de ejercicio físico puede resultar un verdadero problema. Un tiempo e intensidad controlados resultan beneficiosos, evitando el temor al dolor y la inactividad del paciente, y siendo una buena herramienta tanto para la prevención de la discapacidad. De hecho, la mejoría de dolor y función física con el programa de ejercicio aumenta con el número de visitas que se realizan a los profesionales sanitarios. En este sentido, la utilización de programas de telemedicina puede ser una forma segura y efectiva de monitorizar y fomentar la adherencia a los programas de entrenamiento. Esto reduciría la tasa de abandono por olvido de los ejercicios que fue del 30% en nuestro estudio.

Algunos pacientes de nuestra muestra relataron que no disponían de material adecuado como una razón importante para no realizar ejercicio. Este impedimento se puede solventar adaptando materiales domésticos a cada situación particular, para poder adaptar y suplementar el ejercicio que se realizaba en la sala de terapia y en exteriores.

En los pacientes encuestados en nuestro estudio, el 15% referían no tener la energía necesaria para realizar ejercicio de forma habitual. En la literatura, se ha reportado que un 37% de los pacientes con artrosis son inactivos. Este sedentarismo se asocia con el nivel educacional, edad, limitación funcional, facilidad de acceso a gimnasios y trastornos mixtos ansioso-depresivos.

En los pacientes con artrosis, la sarcopenia contribuye a una mayor pérdida de autonomía. El pico de masa muscular suele alcanzarse en torno a los 30 años. Posteriormente, este pico va disminuyendo entre 3 y 8% por década, siendo más marcada la pérdida a partir de los 60 años. Esta pérdida funcional y de autonomía se puede ver potenciada por los efectos del confinamiento por la pandemia. El ejercicio físico terapéutico es un tratamiento no farmacológico que puede mejorar la fuerza muscular, disminuir el dolor, mejorar la rigidez y reducir el deterioro progresivo de la función física. El inmovilismo afecta al sistema musculoesquelético disminuyendo la fuerza muscular hasta un 55% tras seis semanas, un 1-3% al día, y con una tasa de recuperación de un 6% a la semana.

No se han encontrado diferencias concluyentes entre un programa de ejercicios de fortalecimiento muscular y la marcha aeróbica, probablemente debido a una baja potencia estadística. Por tanto, cuando por la situación epidemiológica se permitan actividades al aire libre, se puede caminar, andar en bicicleta o trotar mientras se realice con distancia de seguridad. Si es preciso usar mascarilla, hay que tener precaución para evitar la sensación de falta de aire.

La alteración de la calidad de vida que produce la artrosis limita las interacciones sociales, influye en la calidad del sueño e, incluso, en el funcionamiento mental. El ejercicio físico terapéutico (de forma aislada o combinado con otras intervenciones) parece ser efectivo en mejorar la calidad de vida y los factores psicosociales relacionados con la artrosis. La combinación de ejercicio físico terapéutico y medidas educativas, haciendo énfasis en la pérdida de peso, puede considerarse un tratamiento de primera línea en la artrosis sintomática, así como medidas preventivas frente a la infección COVID-19. Las medidas educativas mejoran la adherencia al tratamiento, ayudan a reducir el dolor y contribuyen a mejorar la calidad de vida.

Durante el periodo de aislamiento, se debe proporcionar a los pacientes (especialmente a los mayores) las herramientas e información necesarios para mantenerse físicamente activos, de una forma sencilla y segura en sus domicilios, y evitando riesgos de contagio, manteniendo su salud física. Y es aquí donde los servicios de rehabilitación pueden jugar un papel importante para aportar estas herramientas, información y asistencia global a patologías crónicas con objetivo de mejora de la capacidad funcional. En nuestro centro en particular se implementaron medidas de comunicación remota vía correo electrónico, carta o entregar al paciente trípticos y videos de ejercicios realizados por nuestro Servicio de Rehabilitación. Esta situación de pandemia y confinamiento domiciliario ha hecho que muchos centros incluyan la telerrehabilitación como una herramienta útil y que contemos con mayor evidencia científica en determinados campos de la rehabilitación.

Algunas limitaciones del estudio se relacionan directamente con la situación de pandemia, haciendo que el tamaño muestral no haya sido el deseable para una patología tan frecuente como la artrosis. Por cuestiones de diseño del estudio no se analizó el efecto del ejercicio físico durante el confinamiento sobre cada una de las distintas comorbilidades. Tampoco se midió el impacto de estado de ánimo sobre los resultados, ni el impacto de la incentivación para realizar ejercicio durante la entrevista telefónica.

Conclusiones

El confinamiento provocado por la pandemia COVID-19 ha tenido un impacto negativo en el nivel de ejercicio físico realizado por los pacientes con artrosis de mayor edad. En nuestro estudio, más de la mitad de los pacientes mantuvieron el nivel de ejercicio que realizaban previamente. Por otro lado, hasta un cuarto de los pacientes encuestados redujeron la cantidad de ejercicio físico realizado durante el aislamiento domiciliario, a pesar de haber realizado programas de ejercicio físico terapéutico supervisado en los servicios de rehabilitación. Es conveniente desarrollar herramientas que permitan minimizar las consecuencias de las medidas preventivas de COVID-19 e incentivar la realización de actividad física de forma segura e individualizada, manteniendo un control y contacto estrecho con los pacientes. Esto se hace fundamental en grupos poblacionales de mayor edad con un riesgo aumentado de poliartrosis y comorbilidades cardiovasculares.

Financiación

Este trabajo no ha recibido ningún tipo de financiación.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.