[Respiratory support in COVID-19: all in due time!]

Editorial zum Beitrag.

Schroeder I, Irlbeck M, Zoller M (2022) Nichtinvasive respiratorische Unterstützung und invasive Beatmung bei COVID-19. Wo stehen wir heute? Anaesthesist. 10.1007/s00101-022-01114-x

Zwei Jahre „coronavirus disease 2019“ (COVID-19) haben Spuren hinterlassen, auch in der Wissenschaft. Dies gilt insbesondere für die Erforschung antiinfektiver Therapieansätze und den differenzierten Einsatz maschineller Beatmung. Als Grundlage für die Untersuchung beider Aspekte der Infektion mit dem „severe acute respiratory syndrome coronavirus 2“ (SARS CoV-2) konnte auf langjähriger Forschungsarbeit und fundierten Erkenntnissen zu pathophysiologischen Mechanismen und möglichen Therapiestrategien aufgebaut werden. Und doch macht es den Eindruck, als hätte die SARS-CoV-2-Pandemie die Intensität der wissenschaftlichen Arbeit auf diesen Gebieten noch einmal wie ein Katalysator beschleunigt: In kürzester Zeit gelang es, große randomisierte, kontrollierte Studien zur Evaluation verschiedenster antiinflammatorischer und antiviraler Medikamente zu planen, durchzuführen und zu veröffentlichen sowie vielversprechende Substanzen umgehend für den klinischen Einsatz zuzulassen. Eine ähnliche Intensivierung der Forschungsaktivität lässt sich für die Evaluation von Beatmungsstrategien erkennen: Etliche prospektive klinische Studien haben sich in den letzten beiden Jahren diesem Thema gewidmet. Tragende Gründe sind sicherlich die Fokussierung auf eine weltgesundheitlich relevante Erkrankung und die hohe Zahl der für solche Untersuchungen zur Verfügung stehenden Patienten. Darüber hinaus ist jedoch sicher auch die ungewöhnlich großzügige finanzielle Unterstützung solcher Vorhaben der entscheidende Motor für diesen rasanten wissenschaftlichen Fortschritt. Mit entsprechender Förderung ist eben auch die Wissenschaft erfolgreicher!

Den neu gewonnenen Erkenntnissen der letzten 2 Jahre im Bereich der maschinellen Beatmung von COVID-19- Patienten widmen sich in der aktuellen Ausgabe von Der Anaesthesist die Kolleg/innen Frau Dr. Schroeder, Herr PD Dr. Irlbeck und Herr PD Dr. Zoller der LMU, München [1]. Unter Berücksichtigung der spezifischen pathophysiologischen Veränderungen im Vergleich zum Non-COVID-ARDS analysieren die Autoren die Literatur im Hinblick auf die Indikation nichtinvasiver respiratorischer Unterstützungsmethoden und invasiver Beatmung, der Beatmungseinstellung sowie der Lagerungstherapie bei nichtintubierten Patienten.

Entscheidend für das therapeutische Vorgehen sind die CT-Diagnostik und die Analyse der Atemmechanik

Im Mittelpunkt des sehr gelungenen Beitrags steht zu Recht die alles entscheidende Frage: Ist das COVID-ARDS ein ARDS, wie wir es bislang kannten? Dies wurde bereits früh infrage gestellt, nachdem die Analyse erster unkontrollierter Fallserien aus China eine deutlich höhere Letalität als beim Non-COVID-ARDS zeigte [2]. Die Diskussion nahm jedoch v. a. Fahrt auf, als Gattinoni et al. den Verlauf der Erkrankung in 2 verschiedene Phänotypen mit „low elastance“ und vorwiegender Perfusionsstörung (L-Form) sowie „high elastance“ mit vorwiegender Atelektasenbildung (H-Form) einteilten [3]. Eine solche Fokussierung auf unterschiedliche Phänotypen passte gut zu den seinerzeit aktuellen Diskussionen um hyper- und hypoinflammatorische Phänotypen des Non-COVID-ARDS und wurde daher in der Folge ausgiebig debattiert. Die Hypothese einer Perfusionsstörung ließ sich zudem gut mit den pathophysiologischen Besonderheiten der primären Gefäßschädigung durch SARS-CoV‑2 vereinbaren. Aus heutiger Sicht scheinen diese verschiedenen Ausprägungen des COVID-ARDS jedoch eher Ausdruck verschiedener Krankheitsphasen zu sein, die ineinander übergehen: So kann sich aus dem häufig primär vorliegenden Stadium mit erhaltener Elastance und entsprechend geringem Rekrutierungspotenzial im Verlauf eine dem Non-COVID-ARDS vergleichbare Pathophysiologie mit Atelektasenbildung und zunächst hohem Rekrutierungspotenzial entwickeln. Daher muss auch die Therapiestrategie beim COVID-ARDS nicht grundsätzlich entsprechend einem Phänotyp unterschiedlich, sondern als jeweilige Anpassung an das aktuelle Stadium individuell gestaltet werden. Entscheidend für das optimale therapeutische Vorgehen ist die Diagnostik mit bildgebenden Maßnahmen wie der CT und der Analyse der Atemmechanik.

Für den Einsatz nichtinvasiver respiratorischer Unterstützungsmethoden wie der High-Flow-Sauerstofftherapie und der nichtinvasiven Beatmung bedeutet dies, dass unter den heutzutage möglichen, suffizienten Schutzmaßnahmen für das betreuende Personal ein Einsatz bei milder bis moderater Hypoxämie gerechtfertigt erscheint. Insbesondere bei geringer Ausprägung von Atelektasen ist der Einsatz dieser Methoden, deren Rekrutierungseffekt begrenzt ist, zu empfehlen. Um die Vorteile, die mit der Vermeidung einer Intubation verbunden sind, möglichst weitgehend ausnutzen zu können, wurde das bereits vor Beginn der Pandemie diskutierte Konzept der Bauchlagerung unter nichtinvasiver respiratorischer Unterstützung auch beim COVID-ARDS mit Erfolg eingesetzt. Natürlich setzt diese Strategie eine gute Führbarkeit des Patienten und eine engmaschige Überwachung voraus.

Eine wichtige Limitation der erhaltenen Spontanatmungsaktivität und damit sowohl der nichtinvasiven Unterstützungsverfahren als auch der invasiven Beatmung stellt die Gefahr der Lungenschädigung durch hohen Atemantrieb mit konsekutiv hohem transpulmonalen Druck dar. Dieses pathophysiologische Konzept der „patient self-inflicted lung injury“ wurde bereits vor der Pandemie propagiert und weiterentwickelt, scheint jedoch beim COVID-ARDS von besonderer Bedeutung zu sein, da die resultierende Gefahr einer Lungenfibrosierung bereits durch einen profibrotischen Effekt des SARS-CoV‑2 selbst erhöht zu sein scheint [4]. Eine Annäherung an das Ausmaß des transpulmonalen Drucks erlaubt dessen Kalkulation mithilfe einer Ösophagusdrucksonde zur Messung des Pleuradrucks.

Individualisierung der Therapie und Ausrichtung an aktuellen Gegebenheiten gewinnen an Gewicht

Entsprechend den zeitlich unterschiedlichen pathophysiologischen Befunden beim COVID-ARDS hat sich auch für die Einstellung der invasiven Beatmung ein pragmatisches Vorgehen durchgesetzt. So muss sich die Richtschnur z. B. bei der Einstellung des „positive end-expiratory pressure“ (PEEP) nicht an starren Konzepten, sondern vielmehr an den aktuellen Gegebenheiten orientieren. Auch hier ist daher die Diagnostik zur Evaluation des Rekrutierungspotenzials von größter Wichtigkeit.

Zusammenfassend belegen die hier von Frau Dr. Schröder et al. dargestellten aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse eindeutig, dass die Grundregeln für den Einsatz von respiratorischen Unterstützungsverfahren auch beim COVID-ARDS gelten. Wie beim Non-COVID-ARDS hat auch hier jedes Verfahren seinen Stellenwert, wenn es im Sinne eines Stufenschemas in der richtigen Situation zur richtigen Zeit eingesetzt wird. Der Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung ist eindeutig die engmaschige Diagnostik der pathophysiologischen Situation. Damit gewinnt die Individualisierung der Therapie zunehmend an Gewicht. Eine nicht ganz neue Erkenntnis, die aber mit den nun vorliegenden Daten zum COVID-ARDS zusätzliche Bedeutung erlangt [5].

Glücklicherweise haben sich die Befürchtungen einer im Vergleich zum Non-COVID-ARDS massiv erhöhten Letalität des COVID-ARDS nicht bestätigt. Es darf angenommen werden, dass genau diese Individualisierung der Therapie, wie sie sich zunehmend durchsetzt, hierfür mitverantwortlich ist.