Soutien au réseau des services de garde montréalais dans la prévention et la gestion de la COVID-19 : un service à 3 pôles.

SETTING: From April 2020, in sight of child care reopening, the Direction régionale de santé publique de Montréal (DRSPM) conducted a situational analysis with its child care (CC) partners in order to learn about the challenges they envisioned in their role in preventing and managing COVID-19. The CC partners requested access to preferred public health support. INTERVENTION: The DRSPM established a service consisting of three components: (1) telephone support available 6 to 7 days/week for CC managers facing a COVID-19 situation; (2) a regional committee combining four Montreal representatives of CC associations and one from the Ministère de la Famille; (3) prevention brigades formed by front-line health workers from the Centres intégrés universitaires de santé et de services sociaux (CIUSSS). OUTCOMES: This health promotion intervention (1) enabled CC services to handle the pandemic with better capability and confidence through facilitating access to accurate and positive information; (2) supported the commitment and collaboration of CC services by acting as a mediator between them and decision-makers; and (3) responded to the psychosocial needs of community members. IMPLICATIONS: This service helped to adjust public policy and promote community resilience by raising awareness of the importance of balancing COVID-19 prevention and the collateral impacts of the pandemic.

Introduction

La Direction régionale de santé publique de Montréal (DRSPM) travaille en partenariat avec le réseau des services de garde éducatifs à l’enfance (SGÉE) depuis plus d’une décennie. Elle a notamment réalisé des travaux de recherche qui ont montré le rôle essentiel des SGÉE pour soutenir le développement des enfants (Laurin et al., 2016, 2019a). Elle s’est aussi positionnée dans plusieurs mémoires concernant les SGÉE (Laurin et al., 2021; Direction régionale de santé publique de Montréal, 2017, 2019).

Dès le début de la pandémie, la DRSPM a reconnu qu’elle devait jouer un rôle important de soutien à ce réseau montréalais qui offre 85 745 places en milieux régis (Laurin et al., 2020). La première étape fut de réaliser, deux mois après l’instauration des services de garde (SDG) d’urgence par le gouvernement, un état de situation des défis envisagés par les SDG dans leur rôle de prévention et de gestion de la COVID-19. Même s’ils fonctionnaient alors qu’à 30 % de leur capacité d’accueil, la situation sur le terrain était déjà difficile et ils appréhendaient les nombreux défis à venir dans le contexte de réouverture en juin 2020. Dans ce contexte, le réseau des SDG a demandé à avoir accès à un soutien privilégié de la DRSPM afin que les cas de COVID-19 en milieu de garde soient enquêtés rapidement et que les mesures sanitaires soient adaptées au milieu.

Les objectifs de cet article sont : 1) de présenter l’intervention de soutien reposant sur 3 pôles mise en place par la DRSPM, 2) d’en analyser la portée en s’appuyant d’une part sur la charte d’Ottawa et d’autre part sur un modèle de l’INSPQ (Institut national de santé publique du Québec) misant sur la résilience communautaire et la cohésion sociale en contexte de COVID-19, et 3) d’identifier les éléments innovants de cette intervention.

Intervention : mise en place d’un service de soutien à 3 pôles

En mars 2020, l’ensemble des cliniciens et professionnels de l’équipe Périnatalité et Petite Enfance (PPE) de la DRSPM ont mis leurs dossiers réguliers de côté pour s’engager dans la gestion de la pandémie de COVID-19; ce, sans expérience ou formation préalable en prévention et contrôle des maladies infectieuses. C’est dans ce contexte que l’offre de soutien en réponse aux besoins exprimés par les SDG a été développé (Fig. 1), celui-ci a pris forme au fur et à mesure que nous avancions dans la gestion de la pandémie.

Fig. 1

Mise en place d’un service de soutien à 3 pôles pour les services de garde montréalais

Le premier pôle du service se réalise par un soutien téléphonique disponible 6 à 7 jours/semaine aux gestionnaires des SDG devant gérer une situation de COVID-19. Afin d’offrir ce service, une équipe de prévention et gestion des éclosions de COVID-19 en milieux de garde a été constituée au sein du service PPE. Au quotidien, cette équipe répond aux appels téléphoniques des SDG, enquête chaque cas et éclosion qui survient dans les milieux, développe des outils vulgarisés en soutien aux gestionnaires et produit des données de monitorage hebdomadaires sur la situation de la COVID-19 en SDG. Bien que l’ensemble des opérations se déroulent en télé-travail, l’équipe journalière, qui a atteint par moment 20 personnes, est connectée en permanence sur un canal de discussion virtuel. Le fondement de la réussite de ce premier pôle réside dans l’instauration de mécanismes concrets pour favoriser le soutien entre collègues, le partage d’information et, ultimement la qualité d’un service rendu qui s’ajuste continuellement à l’évolution de la situation.

Le deuxième pôle de soutien, Un comité régional de milieux de garde, est animé par la DRSPM et implique la participation de quatre représentants des associations de SDG et un représentant du ministère de la Famille. Ce comité a été établi car il était évident, suite à l’état de situation réalisé en début de pandémie avec les SDG, qu’un mécanisme formel pour rester étroitement connecté aux réalités du terrain serait nécessaire. Pour la DRSPM, qui travaillait davantage en partenariat avec les Centres de la petite enfance (CPE) avant la pandémie, il était important de soutenir également les milieux privés subventionnés et non subventionnés ainsi que les haltes-garderies communautaires qui accueillent approximativement 70 % des enfants montréalais qui fréquentent un SDG (Laurin et al., 2019b). Les deux membres de la DRSPM attitrés au comité se rendent également disponibles entre les rencontres pour répondre aux interrogations urgentes et fournir de l’information nouvelle au réseau des SDG en continu.

Le troisième pôle, Des brigades d’intervenantes de première ligne dans les CIUSSS, a été créé à l’aube de la seconde vague et implique les équipes Petite enfance des cinq CIUSSS de l’île de Montréal dans un rôle complémentaire à celui de la DRSPM. Alors que celle-ci s’occupe des volets d’enquête et de suivi des cas en SDG, les brigades assurent un rôle de promotion et de prévention en offrant un soutien téléphonique tant pour des enjeux de compréhension et d’applicabilité des mesures sanitaires que de santé émotionnelle du personnel en SDG. Elles sont proactives pour appeler ou visiter directement les SDG dans des moments où la situation sanitaire l’exige. Les brigades sont jumelées avec des membres de l’équipe de la DRSPM qui organisent des séances de discussion de groupe, afin d’assurer une formation et un transfert de connaissances en continu.

En appui à ces trois pôles de soutien, un système de monitorage, basé sur les données d’enquête colligées, permet de suivre en direct la situation épidémiologique de la COVID-19 dans les SDG. Ces statistiques (Fig. 2) sont partagées hebdomadairement avec les membres du comité régional afin qu’ils puissent prendre le pouls en temps réel de la situation dans leurs milieux.

Fig. 2

Nos constats concernant la situation épidémiologique dans les SDG montréalais de mai 2020 à octobre 2021

Résultats

Quelle est la portée du service de soutien montréalais?

Pour cette analyse du service, qui vise spécifiquement une action de santé publique de type communautaire, nous nous appuyons conjointement sur des concepts issus de 1) la charte d’Ottawa pour la promotion de la santé, qui met de l’avant l’importance de l’action communautaire en invitant les communautés à la détermination des priorités, à la prise des décisions et à l’élaboration des stratégies de planification, pour atteindre un meilleur niveau de santé (Gouvernement du Canada, 1986), et 2) le modèle logique en contexte de pandémie de la COVID-19 de l’INSPQ qui introduit les concepts de résilience communautaire et de cohésion sociale qui renvoient à la capacité des membres d’une communauté de s’adapter à un environnement caractérisé par le changement, l’incertitude et l’imprévisibilité en mobilisant les ressources communautaires (Institut national de santé publique du Québec, 2020). Pour atteindre ces objectifs de mobilisation communautaire, ces deux cadres de références apparentés établissent sur quoi il faut agir et comment le faire en proposant des conditions préalables ou pistes d’action.

Durant la pandémie, la santé publique a déployé des actions pour sensibiliser aux risques d’infection et promouvoir des mesures de protection sanitaire. Ces actions, visant spécifiquement les SDG montréalais, s’inscrivent naturellement dans le cadre des deux modèles nommés précédemment en favorisant l’ajustement des politiques publiques et la promotion de la résilience communautaire. Il demeure que l’atteinte de certaines conditions a été plus importante et porteuse que d’autres. Pour l’analyse ci-dessous, nous illustrons comment l’intervention de la DRSPM a permis de 1) conférer les moyens en favorisant une information juste et positive, 2) soutenir l’engagement et la collaboration en servant de médiateur, et 3) répondre aux besoins psychosociaux des membres de la communauté. Il va de soi que ces conditions sont interreliées à certains égards. Une même action décrite pour illustrer la concrétisation d’une condition peut aussi avoir permis la concrétisation d’une autre.

Conférer les moyens en favorisant une information juste et positive

La mise en place du service a permis de conférer des moyens au réseau des SDG d’accroître sa capacité et sa confiance dans la gestion de la pandémie en facilitant l’accès à une information de qualité, crédible et transparente, tenant compte des ajustements fréquents aux mesures sanitaires. Différentes stratégies de communication ont été déployées : partage de données épidémiologiques, messages préventifs et vidéos éducatives. Toutes ont été développées avec le souci de vulgariser et intégrer l’ensemble des documents produits par les différentes instances gouvernementales1 qui dictent les mesures sanitaires. Nous présentons ici les initiatives les plus porteuses. Chacune a été développée pour répondre à un besoin exprimé par le comité régional de milieux de garde et a été co-construite ou commentée par celui-ci avant leur diffusion.

Pour soutenir directement les gestionnaires de SDG lorsqu’elles font face à la COVID-19 dans leurs milieux, l’équipe a produit l’outil d’une page « Quoi faire en attendant la santé publique » qui donne un numéro de téléphone direct pour aviser l’équipe de la DRSPM et présente un arbre de décision permettant d’orienter les actions des gestionnaires en attendant d’être rejointes dans un délai de 12 heures. Cet outil sensibilise à l’importance de ne pas divulguer l’identité des cas ou des contacts et de ne pas prescrire de tests ou d’isolements sans avoir parler à un interlocuteur de la santé publique.

Pour soutenir les gestionnaires dans leur rôle de prévention au quotidien, l’équipe a produit l’outil « Gestion des personnes symptomatiques » qui présente en une page un arbre de décision pour savoir comment agir et quoi dire quand un enfant ou un membre du personnel présente des symptômes de COVID-19.

Pour faciliter l’appropriation des outils, trois webconférences explicatives des consignes et concepts liés à la gestion de la COVID-19 ont été enregistrées à des moments charnières, notamment lorsque des changements significatifs survenaient dans les consignes sanitaires. Ces conférences, disponibles sur YouTube, ont été l’occasion de s’adresser à l’ensemble des SDG montréalais pour démystifier le fonctionnement de l’équipe de la DRSPM, décrire les outils à leur disposition, et préciser les rôles du comité régional de milieu de garde et des brigades des CIUSSS.

Deux fascicules ont également été publiés au début de la deuxième vague pour donner un portrait de la situation épidémiologique dans les SDG (Laurin et al., 2020; Dea et al., 2020). Ceux-ci ont mis en lumière que les SDG montréalais avaient été relativement peu exposés à des cas de COVID-19, mais que la gestion de la pandémie au quotidien générait beaucoup de stress chez les enfants, leurs parents et les membres du personnel.

L’usage de ces stratégies de communication a réduit la mésinformation et la désinformation concernant différents enjeux liés à la COVID-19 et a répondu aux besoins hétérogènes des acteurs des milieux de garde. Certains manquaient de temps pour lire et s’approprier les nombreuses communications transmises au quotidien tandis que d’autres ressentaient le besoin de mieux comprendre les bases scientifiques derrières les mesures sanitaires. Le modèle adopté, soit de produire des outils vulgarisés et de les expliquer lors de webconférences a été gagnant aux dires des milieux. Toutes nos productions ont été partagées par les associations à leurs membres à l’échelle provinciale et ont inspiré des DRSP d’autres régions.

Soutenir l’engagement et la collaboration en servant de médiateur

En constituant le comité régional de milieux de garde, l’équipe de la DRSPM s’est positionnée dans un rôle de traducteur et de médiateur entre le réseau de la santé et celui des SDG. En expliquant le rationnel derrière certaines mesures sanitaires qui paraissaient illogiques pour les SDG, l’équipe a outillé les associations de milieux de garde pour favoriser l’adhérence aux mesures. De même, par son écoute et sa proximité avec les SDG et leurs associations, l’équipe a pu sensibiliser le réseau de santé publique et ses autres partenaires aux enjeux d’applicabilité de certaines mesures sanitaires dans les SDG.

Par exemple, la pertinence de respecter la distanciation de deux mètres requise entre les enfants en début de pandémie, de respecter le principe de bulles au moment de l’accueil en début et en fin de journée et d’interdire aux parents d’entrer dans le SDG a été constatée. De plus, de nombreuses inquiétudes ont été formulées sur l’effet délétère du port du masque de procédure par les éducatrices sur le développement du langage.

Cela a permis également d’observer la confusion et la frustration du réseau des SDG face au manque de cohérence des guides produits par les différentes instances gouvernementales. Il est arrivé, par exemple, qu’un guide recommande l’exclusion d’un enfant en fonction de tels critères et que l’autre guide recommande le contraire.

Aussi, l’équipe a été témoin que les haltes-garderies communautaires ne bénéficiaient pas du même soutien que les autres types de SDG pour gérer la pandémie dans leurs milieux. Elles ont été exclues de la distribution des équipements de protection individuelle (ÉPI) par le ministère de la Famille, exposées à de longs délais pour obtenir des consignes ajustées aux particularités de leur milieu et non priorisées pour la vaccination des éducatrices comme les autres SDG.

Ces constats ont mené à plusieurs représentations politiques de la part de l’équipe et conséquemment, certains ajustements aux mesures sanitaires ont été faits pour les SDG. L’équipe a été reconnue comme interlocutrice légitime par les décideurs parce qu’elle était ancrée sur le terrain dans un rôle de médiateur et qu’elle savait communiquer et traduire les enjeux perçus de part et d’autre. Il importe de reconnaître que le comité régional de SDG a aussi soutenu le travail de la DRSPM en partageant des informations importantes qui leur avait été communiquées par le ministère de la Famille et qui n’étaient pas encore connues des acteurs de santé publique régionaux.

Répondre aux besoins psychosociaux des membres de la communauté

Bien que le service visait d’abord à offrir un accès privilégié aux SDG pour que les cas de COVID-19 soient enquêtés rapidement et que les mesures sanitaires soient mieux adaptées à ce type de milieu, il a, par la même occasion, su répondre aussi aux besoins psychosociaux des gestionnaires de SDG.

Au fil des mois, l’équipe a été témoin que la charge de travail des gestionnaires lorsqu’un cas survient dans leur SDG est considérable. Celles-ci doivent informer le ministère de la Famille et la santé publique, collaborer à l’identification des contacts à risque, transmettre les consignes aux parents et au personnel, en plus de gérer le stress causé par cette situation. Certaines gestionnaires ont dû prendre en charge un groupe d’enfants pour combler la pénurie de personnel accentuée par la pandémie et l’isolement d’éducatrices. S’ajoute à cela les tensions et le sentiment d’impuissance face à des parents qui amènent leurs enfants au SDG alors qu’ils doivent être en isolement.

Cette charge de travail a entrainé l’épuisement professionnel chez plusieurs gestionnaires et éducatrices. Il a été important de reconnaître cette réalité et de l’aborder au comité régional de SDG pour circonscrire les actions possibles pour alléger le poids sur les épaules du personnel sans compromettre la sécurité du milieu à l’égard de la COVID-19. Les brigades d’intervenantes de première ligne dans les CIUSSS ont offert un soutien pour ces situations qui concernent la santé mentale et le bien-être. Leur travail a été complémentaire à celui de l’équipe de la DRSPM qui ne pouvait pas répondre aux appels téléphoniques pour des cas de COVID-19 avec toute la complexité que cela exige et en même temps offrir du soutien émotionnel aux SDG.

Conséquences

Le début de la pandémie en mars 2020 a grandement bouleversé la société, elle a exigé aux pouvoirs en place de dicter rapidement des règles à suivre pour limiter la désorganisation et le chaos sur le terrain. Cela a eu comme conséquence de retirer du pouvoir aux SDG ainsi qu’aux santé publiques régionales.

L’intervention de promotion de la santé qui a été mise en place pour soutenir le réseau des SDG a eu pour but et pour effet de redonner ce pouvoir. Pour y arriver, nous avons dû ajuster nos façons de travailler rapidement, 1) au sein de notre équipe par l’instauration de mécanismes concrets pour se former et s’ajuster à l’évolution de la situation, et 2) avec nos partenaires du réseau des SDG et des CIUSSS, par l’instauration de collaborations formelles pour optimiser et sécuriser notre contact avec le terrain.

Grâce à ce service, non seulement les cas de COVID-19 en SDG ont été pris en charge rapidement, permettant de contrôler l’ampleur de plusieurs éclosions (69 % des éclosions comptaient moins de 6 cas), mais plusieurs moyens utilisés dont le soutien téléphonique, le système de monitorage, les outils vulgarisés et les webconférences ont su donner un sens au rôle que les SDG se sont retrouvés à assumer dans la prévention et la gestion de la COVID-19 dans leurs milieux. Ces moyens que nous avons conférés au réseau, en favorisant l’accès à une information juste et positive et en agissant comme médiateur, nous a permis de faire le pont entre le terrain et les décideurs. Ce positionnement a influencé les politiques publiques en sensibilisant les acteurs concernés à l’importance de trouver le juste équilibre entre la protection de la population et les impacts collatéraux de la pandémie, notamment ceux en lien avec la santé mentale et le bien-être.

Conclusion

Au moment d’écrire ces lignes en décembre 2021, les cas remontent en SDG, omicron est sur toutes les lèvres. Quelques défis se présentent pour garder les SDG mobilisés dans la gestion de la pandémie, notamment parce que l’analyse du risque s’est beaucoup complexifiée avec les différents statuts vaccinaux, la présence de nouveaux variants et les changements dans les consignes pour le port des ÉPI. De plus, des contradictions et des erreurs subsistent dans les mises à jour ou nouveaux documents produits par les instances gouvernementales, traduisant un manque de coordination persistant entre les instances et résultant en un désengagement des gestionnaires de SDG à s’approprier ces documents et à les relayer. Notre équipe a atteint des limites dans son pouvoir d’influence auprès des décideurs nationaux et nous sentons le poids de la fatigue pandémique partagée par tous. Il importe de redéfinir notre intervention en la réfléchissant avec les membres du comité régional de SDG en tenant compte des leçons que nous avons tiré collectivement de notre expérience.

Conséquences pour les politiques et la pratique

Quelles sont les innovations de cette intervention?

Dans le contexte de désorganisation induite par la pandémie, cette intervention a redonné du pouvoir aux SDG et aux santé publiques régionales.

Les 3 pôles de soutien ont permis de se préoccuper autant d’enjeux épidémiologiques que des impacts de la pandémie sur le fonctionnement du réseau des SDG.

Cette intervention en contexte pandémique a permis à la DRSP de Montréal de jouer un rôle de première ligne avec le réseau des SDG. Elle a pu influencer les décideurs nationaux, en les sensibilisant à l’importance de trouver l’équilibre entre la protection de la population et les impacts collatéraux de la pandémie.

Quelles sont les questions de recherche brûlantes pour cette innovation?

Explorer le point de vue des SDG quant aux améliorations possibles au présent modèle d’intervention ou à son application en vue d’une prochaine crise sanitaire. Quoi faire différemment la prochaine fois?

Comprendre comment la qualité éducative des SDG a été affectée par la pandémie de COVID-19 et comment prévenir de tels impacts sur l’offre de service aux familles.

Documenter les besoins des SDG dans un contexte de rétablissement post-pandémique et le rôle de soutien que la DRSP de Montréal peut jouer dans cette nouvelle étape.