Profile and Migration of Members of Residency Programs in Family Medicine.

OBJECTIVE: To describe the sociodemographic profile and analyze the migratory characteristics of the members of the Residency Programs in Family Medicine in 2020 in Brazil.
METHODS: The study follows a cross-sectional observational design of a quantitative nature from the perspective of the members of the Residency Programs in Family Medicine. Questionnaires adapted for each participating group were developed, applied through an online platform.
RESULTS: Most participants are female and white. Most supervisors and preceptors were residents of Residency Programs in Family Medicine, however, there are some who are not specialists in the field. Most participants are based in capitals or metropolitan regions. In relation to retention, 41.1% of supervisors and 73.1% of preceptors are affiliated to a program in the same municipality where they lived. For most resident physicians, the place of residence coincides with the place of birth and/or graduation (57.4%), and 48.5% are in the same place of graduation.
CONCLUSIONS: The research reinforces the need for policies to promote the migration of residents to Residency Programs in Family Medicine outside capital cities and metropolitan regions, as well as encouraging the retention of graduates trained outside large urban centers so that they can contribute to distribution and provision of doctors where they are still needed.

INTRODUCTION

In Brazil, primary health care (PHC) has the Family Health Strategy (ESF) as its main organizational model, which is the main gateway to the Unified Health System (SUS). The country followed the premise of the Alma-Ata Declaration (1978), which points to the strengthening of health systems through robust, resolute, and equitable PHC. Currently, there are approximately 43,369 teams in FHS, which are responsible for most (63.7%) of PHC coverage in the country[1,2]. On the other hand, the expansion of PHC as a strategy adopted to reorient SUS has not been accompanied by the provision of professionals, especially physicians, in sufficient quantity and quality. Only 7,149 (1.7%) of physicians are specialized in Family Medicine (FM)[3].

FM is recognized for playing a central role. The physicians serving there are trained in the integral care of the person through a comprehensive practice, in addition to being able to support the primary care team in a series of health problems. Thus, FM promotes early intervention, cost-effectiveness and benefits to populations that would otherwise need to seek care far from their communities[4].

Among the measures aimed at reducing gaps in the training of specialists to work in PHC, the expansion of residency vacancies in FM[5,6] stands out. Partnerships between the Ministry of Education (MEC), the Ministry of Health (MS) and the health secretariats supported the consolidation and expansion of the Residency Programs in Family Medicine (PRMFC), investing in the combination of interests of the national manager in the implementation of federal policies and the role of municipal managers in composing a strengthened network for the formation of FM[7,8].

In view of the recognized role of residency as an important field of provision of specialist physicians for the support and qualification of PHC, it is essential to identify the profile and characteristics of the migration of those involved with PRMFC, which may constitute an important diagnosis for human resource policies for SUS. In this context, the objective of this study is to describe the sociodemographic profile and analyze the migratory characteristics of PRMFC members in 2020 in Brazil.

METHODS

This is an observational and cross-sectional study of a quantitative nature that presents an excerpt from the research entitled Characterization of Residency Programs in Family Medicine in Brazil (2020). Through the results of this research, we will approach aspects related to supervisors, preceptors, and residents.

Since a validated and standardized tool for research on PRMFC is unknown, questionnaires were developed, which had questions about sociodemographic and professional aspects, adapted for each participating group. Two pre-test phases of the questionnaire were conducted, with the contribution of FCM experts linked to the Brazilian Society of Family Medicine (SBMFC) and MS technicians.

According to data from the National Commission for Medical Residency (CNRM), in May 2019 there were 302 PRMFC with accreditation in Brazil. However, 53 of them reported that they were not active, which leads to a total of 249 programs. Therefore, through the CNRM list, a population of 249 supervisors and 1,329 residents is estimated. Following the criterion recommended in Brazilian legislation[9] of one preceptor for every three residents, it is estimated that there are 443 preceptors.

The supervisors’ contacts were obtained through the PRMFC, SBMFC, residents and the MS list. The corresponding questionnaires were sent to supervisors and residents, with the Free Informed Consent Term, by e-mail and/or messaging application. For preceptors and residents, submission was made via supervisor. Data collection took place between January and April 2020, through the Research Electronic Data Capture (REDCap) online platform.

The categorical variables of each of the three participating groups were summarized through tables with absolute and relative frequencies, and the quantitative variables by mean and standard deviation. The chi-square test was used to compare proportions between groups. To assess the characteristics associated with the retention of supervisors and preceptors who attended FM residency in relation to the municipality where they are currently linked, a Poisson regression was used. The outcome used was fixation, and the characteristics included in the model were: group; gender; age; marital status; type of current municipality; and indicator of change between cities where they attended graduation and residency. As there was only one person with an undeclared gender, the observation was removed from the regression analysis; for the same reason, the observation whose marital status is widowed was grouped with the separate category. Thus, 221 observations of supervisors and preceptors who attended FM residency were included in the regression model. All analyzes were performed using R software, version 3.6.1, and a significance level of 5% was adopted.

The research was approved by the Research Ethics Committee of Hospital Moinhos de Vento, with report (CAAE: 22004819.8.0000.5330). All research participants signed the informed consent form. The data presented were obtained in partnership with the Ministry of Health, with the Support Program for Institutional Development of the Unified Health System (PROADI-SUS) as a source of funding.

RESULTS

A total of 876 participants answered the questionnaires, of which 155 were supervisors (62.2%), 177 preceptors (40%) and 544 residents (40.9%).

All regions of the country are covered by PRMFC, of which the Southeast region has the highest concentration (n = 114; 45.8%) and municipalities with programs (n = 78; 49.7%), while the North regions (n = 17; 6.8%) and the Midwest have the lowest concentrations (n = 13; 5.2%). The Southeast was the region with the highest frequency of participants in all groups, followed by the Northeast region, for supervisors and residents, and the South, for preceptors (Table 1).

Table 1

Distribution of active and participating Family Medicine Residency Programs by region and group. Brazil, 2020.

Place of affiliation, n (%)	Active PRMFC	Municipalities with PRMFC	Responding supervisors	Responding preceptors	Responding residents
North	17 (6.8)	11 (7.0)	10 (6.5)	9 (5.1)	32 (5.9)
Northeast	53 (21.3)	30 (19.1)	39 (25.2)	30 (16.9)	105 (19.3)
Midwest	13 (5.2)	8 (5.1)	10 (6.5)	19 (10.7)	59 (10.8)
Southeast	114 (45.8)	78 (49.7)	64 (41.3)	69 (39.0)	245 (45.0)
South	52 (20.9)	30 (19.1)	32 (20.6)	50 (28.2)	103 (18.9)
Total	249 (100)	157 (100)	155 (100)	177 (100)	544 (100)

Source: Elaboration based on data from the research “Characterization of Residency Programs in Family Medicine in Brazil.”

PRMFC: Family Medicine Residency Programs.

The evaluation of the participants’ responses showed a predominance of female (n = 533; 60.9%) and white people (n = 597; 68.2%). The age distribution of the resident physicians participating showed that 94.7% were in the age group up to 39 years, with an average of 30.7 (standard deviation = 5.1) and single (n = 347; 63.8 %). Supervisors and preceptors were mostly married (n = 254; 76.5%) and were between 30 and 49 years old (n = 246; 74.3%), with the average age of supervisors being 44.7 (standard deviation = 10.1) and of preceptors 39 (standard deviation = 8.5) years old (Table 2).

Table 2

Distribution of sociodemographic characteristics of supervisors, preceptors, and resident physicians of the PRMFC. Brazil, 2020.

Feature	Supervisor (n = 155)	Preceptor (n = 177)	Resident (n = 544)
Age group, n (%)
Up to 29 years	6 (3.9)	20 (11.4)	310 (57.2)
30–39	54 (34.8)	81 (46.0)	203 (37.5)
40–49	56 (36.1)	55 (31.3)	23 (4.2)
50 years or older	39 (25.2)	20 (11.4)	6 (1.1)
Total	155	176	542
Gender, n (%)
Female	82 (52.9)	102 (57.6)	349 (64.3)
Male	73 (47.1)	74 (41.8)	192 (35.4)
Other	0 (0.0)	1 (0.6)	2 (0.4)
Total	155	177	543
Marital status, n (%)
Single	24 (15.5)	35 (19.8)	347 (63.8)
Married	123 (79.4)	131 (74.0)	190 (34.9)
Divorced	6 (3.9)	10 (5.6)	7 (1.3)
Widower	2 (1.3)	1 (0.6)	0 (0.0)
Total	155	177	544
Race/Color, n (%)
Black	5 (3.2)	2 (1.1)	27 (5.0)
Brown	33 (21.3)	48 (27.1)	138 (25.4)
White	114 (73.5)	125 (70.6)	358 (65.8)
Yellow	3 (1.9)	1 (0.6)	6 (1.1)
Indigenous	0 (0.0)	0 (0.0)	2 (0.4)
Not declared	0 (0.0)	1 (0.6)	13 (2.4)
Total	155	177	544

Source: Elaboration based on data from the research “Characterization of Residency Programs in Family Medicine in Brazil.”

PRMFC: Family Medicine Residency Programs.

Regarding education, most supervisors (n = 105; 68.2%) and preceptors (n = 114; 64.8%) had graduated from public higher education institutions (federal or state), representing 66.4% of the participants in these groups. Among residents, most (n = 321; 59.1%) attended private institutions (private, philanthropic or community).

When analyzing the specialists by medical residency and by residency and proof of SBMFC title, most supervisors (n = 92; 59.8%) and preceptors (n = 130; 73.5%) had the experience of attending the residency in FM, that is, 67.1% were residents of PRMFC. However, there are supervisors (n = 27; 17.5%) and preceptors (n = 18; 10.2%) who are not FM. Statistical analysis indicates that the proportions of supervisors and preceptors, in relation to obtaining the title, are significantly different (p-value = 0.023), with the main difference in the category of specialists by residence, which has proportions of 41.6 % of supervisors and 57.6% of preceptors (Table 3).

Table 3

Acquisition of the title of specialist in Family Medicine from the supervisor and preceptor. Brazil, 2020.

FCM specialist, n (%)		Supervisor	Preceptor	p
Yes	By residency	64 (41.6)	102 (57.6)	0.023
	By title	35 (22.7)	29 (16.4)
	By residency and title	28 (18.2)	28 (15.8)
Not FCM		27 (17.5)	18 (10.2)
Total		154 (100)	177 (100)	-

Source: Elaboration based on data from the research “Characterization of Residency Programs in Family Medicine in Brazil.”

FM: Family Medicine.

Regarding the completion of residency and obtaining a title in another medical specialty recognized by the Federal Council of Medicine (CFM), it is observed that 34.4% (n = 53) of supervisors have another degree, the most frequent being in Pediatrics and Preventive and Social Medicine. Among preceptors (n = 32; 18.1%), the most cited were Acupuncture and Geriatrics. And among residents (n = 42; 7.7%) Pediatrics, Internal Medicine and Preventive and Social Medicine.

Of the 27 supervisors who are not FM, the other most frequent specialties were Preventive and Social Medicine (n = 6; 22.2%), Pediatrics (n = 4; 14.8%) and Internal Medicine (n = 3; 11, 1%), and 5.2% reported that they did not attend a residency or have a degree in another specialty. Among preceptors who are not FM, the only other specialty reported by more than one preceptor was Internal Medicine (n = 2; 11.1%), and 7.3% of the total preceptors do not have any specialty.

Regarding the time of exercise of participating supervisors and preceptors in their current role, more than a half have held the position for less than 3 years, and for both groups, about 25% have up to one year, and approximately 35% have between 2 and 3 years in the role.

Considering only the supervisors who attended the residency in FM, 25.6% are currently linked to a PRMFC in the same municipality where they were born. The same is true for 43.1% of preceptors who did residency in FM and for 33% of residents, and the analysis indicates that these proportions between the groups are significantly different. Regarding graduation, for the three groups, about 50% of the participants are linked to a PRMFC in the same municipality where they graduated. In terms of having a link with a PRMFC in a different municipality from the municipality where they were born, attended graduation and residency - in the case of supervisors and preceptors - supervisors (35.6%) and residents (42.6%) have the highest percentages and the difference between the proportions of the three groups is significant. In addition, 41.1% of supervisors and 73.1% of preceptors are currently linked to a PRMFC in the same municipality where they were residents, and the analysis indicates that the proportions are significantly different (Table 4).

Table 4

Migration of supervisors and preceptors who attended residency in FM and resident physicians. Brazil, 2020.

Municipality	Supervisor (n = 90)	Preceptor (n = 130)	Residenta (n = 542)	p
Based in the same municipality of birth.	23 (25.6)	56 (43.1)	179 (33.0)	0.020
Based in the same municipality of graduation.	40 (44.4)	65 (50.0)	263 (48.5)	0.706
Based in the same municipality of FCM residency.	37 (41.1)	95 (73.1)	-	< 0.001
Based in a different municipality of birth, graduation, and residency.	32 (35.6)	23 (17.7)	231 (42.6)a	< 0.001

Source: Elaboration based on data from the research “Characterization of Residency Programs in Family Medicine in Brazil.”

a For residents, a municipality is considered different from the municipalities of birth and graduation.

FM: Family Medicine.

Most residents are in metropolitan regions (n = 327; 60.1%), and, among them, just over half remain in the same city where they graduated (n = 173; 53.1%). Among the residents where the PRMFC is in the countryside, the majority switched cities between graduation and residency (n = 126; 58.3%).

When analyzing the type of municipality of the participants who attended FM residency, there is no significant difference between groups (p-value = 0.702), with 51.1% of supervisors (n = 47) and 54.6% of preceptors (n = 71) are linked to PRMFC in metropolitan regions. Among supervisors who are currently in metropolitan regions, half (n = 22; 48.9%) settled in the municipality of residence, while among supervisors who are currently in municipalities in the countryside, the fixation is lower (n = 15; 33.3%), and two supervisors did not inform the place where they attended residency. Among preceptors, who have a higher percentage of tenure than supervisors, the permanence in the same municipality of residence is also greater when the municipality is a metropolitan region (n = 56; 78.8%) than among preceptors in the countryside (n=39; 66.1%).

A Poisson regression was used to assess the association between the retention of supervisors and preceptors who attended FM residency in relation to the municipality they are currently affiliated to and the characteristics: group; gender; age; marital status; type of current municipality; indicator of city change where they attended graduation and residency. With the adjustment of the model, only the variables group and migration in relation to the city of graduation proved to be significant. Thus, it is possible to conclude that the retention of preceptors is 1.7 times that of supervisors (95%CI: 1.14–2.49), keeping the other characteristics constant. Likewise, the prevalence of settling for people who changed cities between graduation and residency is 1.5 times the prevalence among people who did not change cities, with a confidence interval between 1.07 and 2.22, keeping the other constant features. Among supervisors and preceptors who attended FM residency and settled in the municipality (41.1% and 73.1% respectively), most are in capital cities or metropolitan regions (59.5% and 58.9%, respectively) (Table 4).

On the other hand, with regard to supervisors who moved to another municipality (n = 53; 58.9%) between their residence in FM and their current location, 40.4% attended residency in the capital or metropolitan region and migrated to a municipality in the countryside; 7.7% did the opposite; 36.5% were in a capital or metropolitan region and moved to another municipality of the same type; and 15.4% of supervisors moved between municipalities in the countryside. The same happens for preceptors who changed cities (n = 35; 26.9%) between their residence in FM and their current location: 40% migrated to the countryside; 5.7% went from the countryside to the capital or metropolitan region; 37.1% moved between capitals or metropolitan region; and 17.1% moved between municipalities in the countryside.

A portion of the supervisors who attended the FM residency (n = 22; 24.4%) are working in the same PRMFC where they were a resident, which represents 59.5% of those who stayed in the same municipality where they attended residency. Among the preceptors, the majority (n = 78; 60%) are working in the same PRMFC where they attended residency, representing 82.1% of those who remained in the municipality.

Most supervisors who are not FM are in the countryside (n = 21; 77.8%), with only 38.1% of these being in the same municipality where they graduated. Among those who are in the capital or metropolitan region, 50% remain in the city of graduation. The same occurs among supervisors who are FM only by title: most are in the countryside (n = 22; 62.9%) and 13.6% of them are in the same municipality where they attended graduation. Among those who are in the capital, 46.2% remain in the city of graduation. Among both non-FM and title-only preceptors, about 55% are in metropolitan areas. Among those who are not FM, approximately 40% remained in the city of graduation. Among specialists by title, 50% of those currently in capitals or metropolitan regions remained in the same municipality, and only 15.4% of preceptors who are in the countryside settled in the municipality of graduation.

DISCUSSION

Characterizing the profile and migration of medical residency members can support representative entities in the formulation and reorganization of adequate policies that are compatible with reality, especially regarding the training of specialized human resources. This refers especially to the field of FM, considering that in Brazil there are few professionals with such training[10].

Most participants (60.9%) are female, portraying the female presence in the FM specialty, which is also observed in countries such as Canada, Spain and the United Kingdom[11], as well as in other areas of medicine, demonstrating the feminization of the medical career[3,10,14]. The average age of physicians in Brazil is 44.6 years, being 41.7 among the FM[3], which parallels the data from the USA[15], where the age group of the FM is in agreement with the averages found in this research among supervisors and preceptors.

The research demonstrates changes in relation to the institutions that train physicians, with most supervisors and preceptors having graduated from a federal or state public institution. Most residents (59.1%) attended a private philanthropic or community institution. These data corroborate the study that evaluated the distribution and expansion of medical courses in Brazil, noting that most schools (58.5%) and undergraduate places (65.8%) were under private management[16].

In view of the training of specialist physicians, the study observed that 17.5% of supervisory participants lack a title in FM. Comparative data are unknown in the literature, but this percentage is believed to be high, considering the Brazilian legislation that describes that the supervisor and preceptors of the PRMFC should preferably be specialists with a certificate of residency in FM and/or certification of the accredited specialty or issued by SBMFC.

We can see that 10.2% of the responding preceptors lack the FM specialty, and 7.3% lack any specialty, which is worrying, given the quality of resident training[17]. The European Academy of Teachers in General Practice (EURACT), formed by preceptors in FM, with a long trajectory in in-service teaching[18] and concerned with the quality of training, recommends that the preceptor has proven training in the specialty and completed teacher training, among other criteria[19]. For the above, specialization and teacher training are fundamental points, which should be encouraged and even required in the selection of preceptors of the PRMFC.

According to the Medical Demography in Brazil 2020, the country has a doctor rate (2.38 doctors per 1,000 inhabitants) close to developed countries, such as the USA (2.6), Canada (2.8) and the United Kingdom (3)[3,11]. Despite this number, Brazil still has great inequality in the distribution of the medical population between different geographic levels and between different medical specialties[3,20,21]. As for the distribution according to specialty, there are not enough doctors in specialties considered strategic for SUS, as FM, which in 2020 had only 7,149 doctors, that is, 1.7% of the country’s total specialists, a ratio of 3.4 per 100,000 inhabitants[3,22], contrary to what is found in other countries, such as Spain, where 31% of physicians are working in PHC, a ratio of 87.84 physicians per 100,000 inhabitants[12].

Reinforcing inequalities in the distribution of doctors throughout the national territory, there are capitals with more than 13 doctors per 1,000 inhabitants and regions in the interior of the Northeast with values below 1 doctor per 1,000 inhabitants[3]. These data are reaffirmed in the survey, in which the professional connection of the participants reveals that more than half of the preceptors and residents are affiliated to capitals. This is a global trend in the migration of health professionals in which the settlement has been concentrated in large urban centers and economic centers, with better working conditions, better infrastructure, and equipment, in addition to being places of concentration of teaching and health establishments[10,21,23].

For preceptors, there is a high rate of fixation in the same municipality where they performed the PRMFC (73.1%). This result, as evidenced in the literature, shows that the place of residence favors the establishment of medical professionals, who tend to remain in the place where they performed their residence[10,21,24,25]. However, when analyzing the group of supervisors, most migrated from the municipality after completing their residency in FM, with 40.4% migrating from capitals/metropolitan region to the countryside, which may indicate that the expansion of PRMFC in places beyond the capital can contribute to the establishment of supervising physicians, as the presence of a supervisor is necessary for the program to function.

For most resident physicians, the place of residence coincides with the place of birth and/or graduation (57.4%), and 48.5% are in the same place of graduation. Silva et al.[26] also identified this trend, revealing that 37% of the students want to settle in the same place as their graduation, 28% want to return to the city of birth and 20% want to live in a smaller urban center. These findings reinforce the importance of considering the geographic distribution of medical schools and residency programs[21,27].

As for the time of work, more than half of the supervisors and preceptors have been working in the role for less than 3 years. We can infer that there is a moderate turnover in these functions, which may reflect a lack of appreciation and support for these professionals. In the case of preceptors, since 2016 there have been training policies that encourage the preceptor’s specialization, especially in FM, aiming to guarantee the supply of doctors with specific training in preceptorship, sufficient for the expansion, with quality, of the residency in FM[9]. It is believed that this type of training can establish the professional in the preceptor role.

It is concluded, then, that the research achieved its objective of characterizing the sociodemographic profile and analyzing the migratory characteristics of the members of the PRMFC in 2020 in Brazil, pointing out important themes for the strengthening of PHC, such as the provision and retention of specialists in FM, who, for the most part, are female, young adults and, more recently, graduated from private education institutions, who have sought additional training beyond the FM residency and perform more than one work activity.

As for the setting of participants, resident physicians are linked to large urban centers, many in the same place of birth and/or graduation. For the preceptors, the settlement occurs in the same municipality where the FM residency was attended. However, when it occurs, the process of migration from the municipality in which the residency took place is greater for municipalities in the interior than for the capital and metropolitan region.

One of the limitations of this study is the fact that the proportion of respondents from some regions was, in relative terms, higher compared to other regions. It is also important to emphasize that this is a cross-sectional study, which portrays the analysis of the participants in a changing context static.

Even so, the data presented here reinforce the need for permanent dialogue and strategies that involve distinct levels of management, in an attempt to enable and expand human resources policies in FM and the qualification of professionals involved with residency programs, such as preceptors and supervisors. Finally, we recommend policies that prioritize measures to promote the migration of residents to PRMFC who are distributed in locations outside the capitals and metropolitan regions, as well as encourage the establishment in these locations, so that they can contribute to the distribution and provision of doctors where it is still necessary.

INTRODUÇÃO

No Brasil, a atenção primária à saúde (APS) tem como principal modelo de organização a Estratégia Saúde da Família (ESF), que se constitui como a principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS). O país seguiu a premissa da Declaração de Alma-Ata (1978), que aponta para o fortalecimento dos sistemas de saúde por meio de uma APS robusta, resolutiva e equânime. Atualmente, há aproximadamente 43.369 equipes na ESF, que são responsáveis pela maior parte (63,7%) da cobertura de APS no país[1,2]. Em contrapartida, a expansão da APS enquanto estratégia adotada para reorientação do SUS não vem sendo acompanhada de provimento de profissionais, sobretudo médicos, em quantidade e qualidade suficientes. Apenas 7.149 (1,7%) dos médicos são especializados em Medicina de Família e Comunidade (MFC)[3].

A MFC é reconhecida por desempenhar um papel central. Os médicos que atendem nela são treinados para o cuidado integral da pessoa por meio de uma prática abrangente, além de serem capazes de apoiar a equipe de cuidados primários em uma série de problemas de saúde. Assim, a MFC promove intervenção precoce, promoção custo-efetividade e benefícios às populações que, de outra forma, precisariam buscar atendimento longe de suas comunidades[4].

Entre as medidas que visam a redução das lacunas na formação de especialistas para atuar na APS, destaca-se a ampliação das vagas de residência em MFC[5,6]. As parcerias entre o Ministério da Educação (MEC), o Ministério da Saúde (MS) e as secretarias de saúde deram suporte à consolidação e à ampliação dos Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade (PRMFC), investindo na combinação de interesses do gestor nacional na implementação de políticas federais e do protagonismo dos gestores municipais em compor uma rede fortalecida para formação de MFC[7,8].

Tendo em vista o reconhecido papel da residência como um importante campo de provimento de médicos especialistas para a sustentação e qualificação da APS, torna-se imprescindível a identificação do perfil e das características da migração dos envolvidos com os PRMFC, que poderá constituir um importante diagnóstico para políticas de recursos humanos para o SUS. Nesse contexto, o objetivo deste estudo é caracterizar o perfil sociodemográfico e analisar as características migratórias dos integrantes dos PRMFC em 2020 no Brasil.

MÉTODOS

Este é um estudo observacional e transversal de natureza quantitativa que apresenta um recorte da pesquisa intitulada Caracterização dos Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade no Brasil (2020). Por meio dos resultados desta pesquisa abordaremos os aspectos relacionados aos supervisores, preceptores e residentes.

Uma vez que se desconhece uma ferramenta validada e padronizada para pesquisa de PRMFC, foram desenvolvidos questionários, que contavam com questões sobre aspectos sociodemográficos e profissionais, adaptados para cada grupo participante. Foram realizadas duas fases de pré-teste do questionário, que contaram com a contribuição de experts em MFC vinculados à Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) e técnicos do MS.

Segundo dados da Comissão Nacional de Residência Médica (CNRM), em maio de 2019 havia 302 PRMFC com credenciamento no Brasil. Contudo, 53 deles informaram que não estavam ativos, o que leva a um total de 249 programas. Portanto, por meio da lista da CNRM, estima-se uma população de 249 supervisores e 1.329 residentes. Seguindo o critério preconizado na legislação brasileira[9] de um preceptor para cada três residentes, estima-se a existência de 443 preceptores.

Os contatos dos supervisores foram obtidos por meio dos PRMFC, da SBMFC, dos residentes e pela lista do MS. O envio dos questionários correspondentes aos supervisores e residentes, com o termo de consentimento livre e esclarecido, foi feito por e-mail e/ou aplicativo de mensagem. Para preceptores e residentes, o envio foi feito via supervisor. A coleta de dados ocorreu entre janeiro e abril de 2020, por meio da plataforma on-line Research Electronic Data Capture (REDCap).

As variáveis categóricas de cada um dos três grupos participantes foram sumarizadas por meio de tabelas com frequências absolutas e relativas, e as variáveis quantitativas por média e desvio padrão. O teste Qui-quadrado foi utilizado para comparar proporções entre os grupos. Para avaliar as características associadas à fixação de supervisores e preceptores que cursaram a residência em MFC em relação ao município onde estão atualmente vinculados foi utilizada uma regressão de Poisson. O desfecho utilizado foi a fixação, e as características incluídas no modelo foram: grupo; gênero; idade; estado civil; tipo de município onde está atualmente; e indicador de mudança entre municípios onde cursou a graduação e a residência. Por haver apenas uma pessoa com gênero não declarado, a observação foi retirada da análise de regressão; pelo mesmo motivo, a observação cujo estado civil é viúvo foi agrupada com a categoria separado. Assim, foram incluídas 221 observações de supervisores e preceptores que cursaram residência em MFC no modelo de regressão. Todas as análises foram realizadas no software R, versão 3.6.1, e foi adotado um nível de significância de 5%.

A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital Moinhos de Vento, com parecer (CAAE: 22004819.8.0000.5330). Todos os participantes da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. Os dados apresentados foram obtidos em parceria com o MS, tendo o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Único de Saúde (PROADI-SUS) como fonte de financiamento.

RESULTADOS

Um total de 876 participantes responderam aos questionários, sendo 155 supervisores (62,2%), 177 preceptores (40%) e 544 residentes (40,9%).

Todas as regiões do país estão contempladas com PRMFC, sendo a região Sudeste a de maior concentração (n = 114; 45,8%) e de municípios com programas (n = 78; 49,7%), enquanto as regiões Norte (n = 17; 6,8%) e Centro-Oeste têm as menores concentrações (n = 13; 5,2%). O Sudeste foi a região com maior frequência de participantes em todos os grupos, seguido da região Nordeste, para supervisores e residentes, e Sul, para os preceptores (Tabela 1).

Tabela 1

Distribuição dos Programas de Residência de Medicina de Família e Comunidade ativos e participantes por regiões e grupo. Brasil, 2020.

Local de vínculo, n (%)	PRMFC ativos	Municípios com PRMFC	Supervisores respondentes	Preceptores respondentes	Residentes respondentes
Norte	17 (6,8)	11 (7,0)	10 (6,5)	9 (5,1)	32 (5,9)
Nordeste	53 (21,3)	30 (19,1)	39 (25,2)	30 (16,9)	105 (19,3)
Centro-Oeste	13 (5,2)	8 (5,1)	10 (6,5)	19 (10,7)	59 (10,8)
Sudeste	114 (45,8)	78 (49,7)	64 (41,3)	69 (39,0)	245 (45,0)
Sul	52 (20,9)	30 (19,1)	32 (20,6)	50 (28,2)	103 (18,9)
Total	249 (100)	157 (100)	155 (100)	177 (100)	544 (100)

Fonte: Elaboração a partir dos dados da pesquisa “Caracterização dos Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade no Brasil”.

PRMFC: Programas de Residência de Medicina de Família e Comunidade.

A avaliação das respostas dos participantes mostrou predomínio do sexo feminino (n = 533; 60,9%) e da cor branca (n = 597; 68,2%). A distribuição etária dos participantes médicos residentes mostrou que 94,7% estavam na faixa etária até 39 anos, com médias de 30,7 (desvio padrão = 5,1) e, em sua maioria, solteiros (n = 347; 63,8%). Supervisores e preceptores eram, em sua maioria, casados (n = 254; 76,5%) e tinham entre 30 e 49 anos (n = 246; 74,3%), sendo a média de idade dos supervisores 44,7 anos (desvio padrão = 10,1) e dos preceptores 39 (desvio padrão = 8,5) (Tabela 2).

Tabela 2

Distribuição das características sociodemográficas dos supervisores, preceptores e médicos residentes dos PRMFC. Brasil, 2020.

Característica	Supervisor (n = 155)	Preceptor (n = 177)	Residente (n = 544)
Faixa etária, n (%)
Até 29 anos	6 (3,9)	20 (11,4)	310 (57,2)
30–39	54 (34,8)	81 (46,0)	203 (37,5)
40–49	56 (36,1)	55 (31,3)	23 (4,2)
50 anos ou mais	39 (25,2)	20 (11,4)	6 (1,1)
Total	155	176	542
Gênero, n (%)
Feminino	82 (52,9)	102 (57,6)	349 (64,3)
Masculino	73 (47,1)	74 (41,8)	192 (35,4)
Outro	0 (0,0)	1 (0,6)	2 (0,4)
Total	155	177	543
Estado civil, n (%)
Solteiro	24 (15,5)	35 (19,8)	347 (63,8)
Casado	123 (79,4)	131 (74,0)	190 (34,9)
Separado	6 (3,9)	10 (5,6)	7 (1,3)
Viúvo	2 (1,3)	1 (0,6)	0 (0,0)
Total	155	177	544
Raça/Cor, n (%)
Preta	5 (3,2)	2 (1,1)	27 (5,0)
Parda	33 (21,3)	48 (27,1)	138 (25,4)
Branca	114 (73,5)	125 (70,6)	358 (65,8)
Amarela	3 (1,9)	1 (0,6)	6 (1,1)
Indígena	0 (0,0)	0 (0,0)	2 (0,4)
Não declarada	0 (0,0)	1 (0,6)	13 (2,4)
Total	155	177	544

Fonte: Elaboração a partir dos dados da pesquisa “Caracterização dos Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade no Brasil”.

PRMFC: Programas de Residência de Medicina de Família e Comunidade.

Quanto à escolaridade, a maioria dos supervisores (n = 105; 68,2%) e preceptores (n = 114; 64,8%) cursou a graduação em instituições de ensino superior públicas (federal ou estadual), representando 66,4% dos participantes desses grupos. Entre os residentes, a maior parte (n = 321; 59,1%) cursou em instituições privadas (particulares, filantrópicas ou comunitárias).

Quando analisados os especialistas por residência médica e por residência e prova de título da SBMFC, percebe-se que a maior parte dos supervisores (n = 92; 59,8%) e preceptores (n = 130; 73,5%) teve a experiência de cursar a residência em MFC, ou seja, 67,1% foram residentes do PRMFC. Entretanto, há supervisores (n = 27; 17,5%) e preceptores (n = 18; 10,2%) que não são MFC. A análise estatística indica que as proporções de supervisores e preceptores, em relação à obtenção do título, são significativamente diferentes (p-valor = 0,023), sendo que a principal diferença está na categoria de especialistas por residência, que tem proporções de 41,6% dos supervisores e 57,6% dos preceptores (Tabela 3).

Tabela 3

Obtenção do título de especialista em Medicina de Família e Comunidade do supervisor e preceptor. Brasil, 2020.

Especialista em MFC, n (%)		Supervisor	Preceptor	p-valor
Sim	Por residência	64 (41,6)	102 (57,6)	0,023
	Por título	35 (22,7)	29 (16,4)
	Por residência e título	28 (18,2)	28 (15,8)
Não é MFC		27 (17,5)	18 (10,2)
Total		154 (100)	177 (100)	-

Fonte: Elaboração a partir dos dados da pesquisa “Caracterização dos Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade no Brasil”.

MFC: Medicina de Família e Comunidade.

Em relação à conclusão de residência e obtenção de título em outra especialidade médica reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM), observa-se que 34,4% (n = 53) dos supervisores têm outra titulação, sendo as mais frequentes em Pediatria e Medicina Preventiva e Social. Entre os preceptores (n = 32; 18,1%), as mais citadas foram Acupuntura e Geriatria. E entre os residentes (n = 42; 7,7%) Pediatria, Clínica Médica e Medicina Preventiva e Social.

Dos 27 supervisores que não são MFC, as outras especialidades mais frequentes foram Medicina Preventiva e Social (n = 6; 22,2%), Pediatria (n = 4; 14,8%) e Clínica Médica (n = 3; 11,1%), e 5,2% informaram que não cursaram residência ou possuem título em outra especialidade. Entre os preceptores que não são MFC, a única outra especialidade informada por mais de um preceptor foi Clínica Médica (n = 2; 11,1%), e 7,3% do total de preceptores não possui qualquer especialidade.

Em relação ao tempo de exercício dos participantes supervisores e preceptores na respectiva função atual, mais da metade ocupa o cargo há menos de 3 anos, sendo que para os dois grupos, cerca de 25% tem até um ano, e aproximadamente 35% têm entre 2 e 3 anos na função.

Considerando somente os supervisores que cursaram a residência em MFC, 25,6% estão atualmente vinculados a um PRMFC no mesmo município em que nasceram. O mesmo acontece para 43,1% dos preceptores que fizeram residência em MFC e para 33% dos residentes, sendo que a análise indica que essas proporções entre os grupos são significativamente diferentes. Em relação à graduação, para os três grupos, cerca de 50% dos participantes estão vinculados a um PRMFC no mesmo município de sua graduação. Em termos de ter vínculo com um PRMFC em um município diferente do município onde nasceu, cursou a graduação e a residência – no caso de supervisores e preceptores – supervisores (35,6%) e residentes (42,6%) têm os maiores percentuais e a diferença entre as proporções dos três grupos é significativa. Além disso, 41,1% dos supervisores e 73,1% dos preceptores atualmente estão vinculados a um PRMFC no mesmo município onde foram residentes, sendo que a análise indica que as proporções são significativamente diferentes (Tabela 4).

Tabela 4

Migração dos supervisores e preceptores que cursaram residência em MFC e médicos residentes. Brasil, 2020.

Município	Supervisor (n = 90)	Preceptor (n = 130)	Residentea (n = 542)	p
Está no mesmo município de nascimento.	23 (25,6)	56 (43,1)	179 (33,0)	0,020
Está no mesmo município da graduação.	40 (44,4)	65 (50,0)	263 (48,5)	0,706
Está no mesmo município onde realizou a residência em MFC.	37 (41,1)	95 (73,1)	-	< 0,001
Está em município diferente dos municípios de nascimento, graduação e realização da residência.	32 (35,6)	23 (17,7)	231 (42,6)a	< 0,001

Fonte: Elaboração a partir dos dados da pesquisa “Caracterização dos Programas de Residência em Medicina de Família e Comunidade no Brasil”.

a Para residentes, considera-se município diferente dos municípios de nascimento e graduação.

MFC: Medicina de Família e Comunidade.

A maioria dos residentes está em regiões metropolitanas (n = 327; 60,1%), sendo que, entre eles, pouco mais da metade permanece no mesmo município da graduação (n = 173; 53,1%). Já entre os residentes em que o PRMFC é no interior, a maioria mudou de município entre a graduação e a residência (n = 126; 58,3%).

Quando analisado o tipo de município dos participantes que cursaram residência em MFC, não há diferença significativa entre os grupos (p-valor = 0,702), sendo que 51,1% dos supervisores (n = 47) e 54,6% dos preceptores (n = 71) estão vinculados a PRMFC em regiões metropolitanas. Entre os supervisores que atualmente estão em regiões metropolitanas, aproximadamente metade (n = 22; 48,9%) se fixou no município da residência, enquanto entre os supervisores que estão atualmente em municípios do interior a fixação é menor (n = 15; 33,3%), sendo que dois supervisores não informaram o local em que cursaram a residência. Entre os preceptores, que possuem maior percentual de fixação do que os supervisores, a permanência no mesmo município da residência também é maior quando o município é uma região metropolitana (n = 56; 78,8%) do que entre os preceptores do interior (n = 39; 66,1%).

A regressão de Poisson foi utilizada para avaliar a associação entre a fixação de supervisores e preceptores que cursaram a residência em MFC em relação ao município onde estão atualmente vinculados e às características: grupo; gênero; idade; estado civil; tipo de município onde está atualmente; indicador de mudança entre municípios onde cursou a graduação e a residência. Com o ajuste do modelo, somente as variáveis grupo e migração em relação ao município de graduação se mostraram significativas. Assim, é possível concluir que a fixação de preceptores é 1,7 vezes a de supervisores (IC95% 1,14–2,49), mantendo as demais características constantes. Da mesma forma, a prevalência de fixação para pessoas que mudaram de município entre a graduação e a residência é 1,5 vezes a prevalência entre pessoas que não mudaram de município, com intervalo de confiança entre 1,07 e 2,22, mantendo as demais características constantes. Entre os supervisores e preceptores que cursaram residência em MFC e se fixaram no município (41,1% e 73,1% respectivamente), a maior parte está em capitais ou região metropolitana (59,5% e 58,9%, respectivamente) (Tabela 4).

Por outro lado, no que se refere aos supervisores que mudaram de município (n = 53; 58,9%) entre a residência em MFC e seu local atual, 40,4% cursaram a residência na capital ou região metropolitana e migraram para um município no interior; 7,7% fizeram o caminho inverso; 36,5% estavam em uma capital ou região metropolitana e se mudaram para outro município do mesmo tipo; e 15,4% dos supervisores mudaram entre municípios do interior. O mesmo acontece para os preceptores que mudaram de município (n = 35; 26,9%) entre a residência em MFC e seu local atual: 40% migraram para o interior; 5,7% foram do interior para a capital ou região metropolitana; 37,1% mudaram entre capitais ou região metropolitana; e 17,1% mudaram entre municípios do interior.

Uma parcela dos supervisores que cursou a residência MFC (n = 22; 24,4%) está atuando no mesmo PRMFC onde foi residente, o que representa 59,5% dos que permaneceram no mesmo município em que cursaram a residência. Entre os preceptores, a maioria (n = 78; 60%) está atuando no mesmo PRMFC em que cursou a residência, representando 82,1% dos que permaneceram no município.

A maioria dos supervisores que não são MFC está no interior (n = 21; 77,8%), sendo que apenas 38,1% desses estão no mesmo município em que cursou a graduação. Entre os que estão na capital ou região metropolitana, 50% permanecem no município da graduação. O mesmo ocorre entre os supervisores que são MFC somente por título: a maioria está no interior (n = 22; 62,9%) e 13,6% deles estão no mesmo município em que cursaram a graduação. Entre os que estão na capital, 46,2% permanecem no município da graduação. Tanto entre os preceptores que não são MFC quanto entre os que são especialistas somente por título, cerca de 55% está em regiões metropolitanas. Entre os que não são MFC, aproximadamente 40% permaneceram no município da graduação. Já entre os especialistas por título, 50% dos que estão atualmente em capitais ou região metropolitana permaneceram no mesmo município, e somente 15,4% dos preceptores que estão no interior se fixaram no município da graduação.

DISCUSSÃO

Caracterizar o perfil e a migração dos integrantes da residência médica pode subsidiar as entidades representativas na formulação e reordenação de políticas adequadas e compatíveis com a realidade, especialmente no que tange à formação de recursos humanos especializados. Isso se refere especialmente ao campo da MFC, considerando que no Brasil existem poucos profissionais com essa formação[10].

A maioria dos participantes (60,9%) é do sexo feminino, retratando a presença feminina na especialidade MFC, o que também é observado em países como Canadá, Espanha e Reino Unido[11], assim como em outras áreas da medicina, demonstrando a feminização da carreira médica[3,10,14]. A média de idade dos médicos no Brasil é de 44,6 anos, sendo de 41,7 entre os MFC[3], o que se aproxima dos dados dos EUA[15], onde a faixa etária dos MFC é concordante com as médias encontradas nesta pesquisa entre os supervisores e os preceptores.

A pesquisa demonstra mudanças em relação às instituições formadoras de médicos, sendo que a maioria dos supervisores e preceptores cursou sua graduação em uma instituição pública federal ou estadual. Já a maior parte dos residentes (59,1%) cursou em uma instituição privada filantrópica ou comunitária. Esses dados corroboram o estudo que avaliou a distribuição e a expansão dos cursos de medicina no Brasil, observando-se que a maioria das escolas (58,5%) e das vagas de graduação (65,8%) estavam sob gestão privada[16].

Diante da formação de médicos especialistas, o estudo observou que 17,5% dos participantes supervisores não possuem título em MFC. Desconhece-se na literatura dados comparativos, mas se acredita que esse percentual seja elevado, considerando-se a legislação brasileira que descreve que o supervisor e os preceptores do PRMFC deverão preferencialmente ser especialistas com certificado de residência em MFC e/ou certificação da especialidade acreditado ou expedido pela SBMFC.

Podemos perceber que 10,2% dos preceptores respondentes não possuem a especialidade MFC, e 7,3% não possuem nenhuma especialidade, o que é preocupante, tendo em vista a qualidade da formação do residente[17]. A European Academy of Teachers in General Practice (EURACT), formada por preceptores em MFC, com longa trajetória no ensino em serviço[18] e preocupados com a qualidade da formação, recomenda que o preceptor tenha treinamento comprovado na especialidade e formação docente concluída, entre outros critérios[19]. Pelo exposto, a especialização e formação docente são pontos fundamentais, que devem ser estimulados e, até mesmo, exigidos na seleção de preceptores dos PRMFC.

Segundo a Demografia Médica no Brasil 2020, o país tem um quantitativo de médicos (2,38 médicos por 1.000 habitantes) próximo aos países desenvolvidos, como os EUA (2,6), Canadá (2,8) e Reino Unido (3)[3,11]. Apesar desse quantitativo, o Brasil ainda apresenta grande desigualdade na distribuição da população médica entre os diversos níveis geográficos e entre as diferentes especialidades médicas[3,20,21]. Quanto à distribuição segundo a especialidade, há um número insuficiente de médicos em especialidades consideradas estratégicas para o SUS, como é o caso da MFC, que em 2020 contava com apenas 7.149 médicos, ou seja, 1,7% do total de especialistas do país, razão de 3,4 para cada 100.000 habitantes[3,22], ao contrário do que se encontra em outros países, como na Espanha, onde 31% dos médicos estão trabalhando na APS, razão de 87,84 médicos para cada 100.000 habitantes[12].

Reforçando as desigualdades na distribuição dos médicos pelo território nacional, há capitais com mais de 13 médicos por 1.000 habitantes e regiões do interior do Nordeste com valores inferiores a 1 médico por 1.000 habitantes[3]. Esses dados são reafirmados na pesquisa, em que a vinculação profissional dos participantes revela que mais da metade dos médicos preceptores e residentes está vinculada às capitais do país. Essa é uma tendência mundial de migração de profissionais de saúde em que a fixação tem se concentrado em grandes centros urbanos e polos econômicos, com melhores condições de trabalho, melhor infraestrutura e equipamentos, além de serem locais de concentração de estabelecimentos de ensino e saúde[10,21,23].

Para preceptores, observa-se uma elevada taxa de fixação no mesmo município em que realizaram o PRMFC (73,1%). Esse resultado, assim como evidenciado na literatura, mostra que o local da residência favorece a fixação dos profissionais médicos, que tendem a permanecer no local onde realizaram sua residência[10,21,24,25]. Entretanto, quando analisado o grupo dos supervisores, a maioria migrou de município após realizar a residência em MFC, sendo que 40,4% migraram de capitais/região metropolitana para o interior, o que pode indicar que a expansão de PRMFC em locais além das capitais pode contribuir na fixação de médicos supervisores, na medida que é necessária a presença de supervisor para o funcionamento do programa.

Para a maioria dos médicos residentes, o local da residência coincide com o local de nascimento e/ou graduação (57,4%), sendo que 48,5% estão no mesmo local da sua graduação. Silva et al.[26] também identificaram essa tendência, revelando que 37% dos alunos desejam se fixar no mesmo local da graduação, 28% desejam voltar para cidade de origem de nascimento e 20% desejam morar em centro urbano menor. Esses achados reforçam a importância de se considerar a distribuição geográfica das faculdades de medicina e dos programas de residência médica[21,27].

Quanto ao tempo de atuação, percebe-se que mais da metade dos supervisores e preceptores está atuando na função há menos de 3 anos. Podemos inferir que há uma moderada rotatividade nessas funções, o que pode refletir uma possível falta de valorização e suporte às funções desses profissionais. No caso dos preceptores, desde 2016 há políticas de formação que estimulam a especialização do preceptor, especialmente na MFC, objetivando garantir a oferta de médicos com formação específica em preceptoria, suficiente para a expansão, com qualidade, da residência em MFC[9]. Acredita-se que esse tipo de formação possa fixar o profissional na função de preceptor.

Conclui-se, então, que a pesquisa atingiu seu objetivo de caracterizar o perfil sociodemográfico e analisar as características migratórias dos integrantes dos PRMFC em 2020 no Brasil, apontando temas importantes para o fortalecimento da APS, como o provimento e fixação de especialistas em MFC, que, na sua maioria, são do sexo feminino, adultos jovens e, mais recentemente, formados por instituições de ensino privado, que têm buscado formação complementar para além da residência de MFC e desempenham mais de uma atividade de trabalho.

Quanto à fixação dos participantes, médicos residentes estão vinculados aos grandes centros urbanos, muitos no mesmo local de nascimento e/ou graduação. Para os preceptores, a fixação ocorre principalmente no mesmo município de realização da residência em MFC. Contudo, quando ocorre, o processo de migração do município em que realizou a residência é maior para municípios do interior do que para a capital e região metropolitana.

Uma das limitações deste estudo é o fato de que a proporção de respondentes de algumas regiões foi, em termos relativos, maior em comparação com outras regiões. Também é importante ressaltar que se trata de um estudo transversal, o que torna estático o retrato da análise dos participantes em um contexto que se modifica.

Ainda assim, os dados apresentados no estudo reforçam a necessidade de diálogo permanente e estratégias que envolvam os diferentes níveis de gestão, na tentativa de viabilizar e ampliar políticas de recursos humanos em MFC e de qualificação dos profissionais envolvidos com os programas de residência, como preceptores e supervisores. Por fim, recomenda políticas que priorizem medidas para promover a migração de residentes para PRMFC que estão distribuídos em locais fora das capitais e regiões metropolitanas, bem como estimular a fixação nesses locais, para que possam contribuir com a distribuição e provisão de médicos onde ainda é necessário.