Une femme de 53 ans a été amenée au service des urgences après avoir été trouvée inconsciente chez elle, entourée de flacons de médicaments vides. Son conjoint lui avait parlé au téléphone 5 heures auparavant; elle se disait bien. Ses antécédents médicaux incluaient un trouble bipolaire de type 1 et 2 tentatives de suicide.

Selon son conjoint, elle avait pu avoir pris environ 90 comprimés de 0,5 mg de lorazépam, 70 comprimés de 1 mg d’alprazolam, 48 comprimés de 1 mg de clonazépam, 24 comprimés de 50 mg de quétiapine, 10 comprimés de 7,5 mg de zopiclone et 1 flacon de NyQuil, qui renferme de l’acétaminophène, du dextrométhorphane et de la doxylamine.

Avant son arrivée aux urgences, la patiente avait été intubée par les ambulanciers afin d’assurer la perméabilité de ses voies respiratoires. À l’arrivée, sa température était à 35,7 ºC, sa tension artérielle à 74/33 mm Hg, sa fréquence cardiaque à 115 battements/minute, sa fréquence respiratoire à 8 respirations/minute et sa saturation en oxygène à 98 % avec une FiO2 de 100 %. Elle présentait un niveau de conscience diminué, avec un score 3T à l’échelle de Glasgow, sans agitation ni délire agité. Sa glycémie capillaire était à 14,6 mmol/L (normale 3,8–7,0). Ses 2 pupilles étaient à 3 mm et réagissaient à la lumière. Elle présentait un tonus normal, sans rigidité, hyperréflexie, ni clonies.

Syndrome sérotoninergique

Syndrome malin des neuroleptiques

Intoxication aux opioïdes

Intoxication aux sédatifs ou aux hypnotiques

Intoxication aux anticholinergiques

Quel est le toxidrome le plus probable chez cette patiente?

La réponse est « d ». Cette patiente présentait un niveau de conscience diminué, sans les caractéristiques d’autres toxidromes (tableau 1). L’examen physique suggérait une surdose de sédatifs ou d’hypnotiques, compatible avec l’ingestion de benzodiazépines, de zopiclone et de doxylamine rapportée. Même si plusieurs caractéristiques de l’intoxication aux opioïdes recoupent celles de l’intoxication aux sédatifs ou aux hypnotiques, la première provoque un myosis, qui n’a pas été observé chez cette patiente1. Le syndrome sérotoninergique et le syndrome malin des neuroleptiques (SMN) peuvent tous deux causer une altération de l’état mental et une instabilité autonome1. Le syndrome sérotoninergique est caractérisé par un déclenchement subi, une hyperréflexie et des myoclonies, tandis que le SMN survient en quelques jours, entraînant généralement une rigidité musculaire dite « en tuyau de plomb »1. Quant à l’intoxication aux anticholinergiques, elle s’accompagne d’un délire agité, d’hyperthermie, de mydriase, de sécheresse de la peau et des muqueuses et de rétention urinaire1.

Tableau 1:

Toxidromes courants

Toxidrome	Temp.	BP	HR	RR	Pupilles	Facultés mentales	Autre
Opioïdes	↓	↓	↓	↓	↓	Affaiblies	Hyporéflexie
Sédatifs hypnotiques	−/↓	↓	↓	↓	−/↓	Affaiblies	Hyporéflexie
Anticholinergiques	↑	−/↑	↑	–	↑	Délire agité	Sécheresse des muqueuses et de la peau, rétention urinaire
Sympathomimétiques	↑	↑	↑	↑	↑	Délire agité	Tremblements, convulsions, diaphorèse
Syndrome sérotoninergique	−/↑	↑	↑	−/↑	−/↑	Délire agité	Hyperréflexie, clonies, tremblements, convulsions
Syndrome malin des neuroleptiques	↑	↑/↓	↑	−/↑	–	Délire agité	Rigidité

Remarque : FC = fréquence cardiaque, FR = fréquence respiratoire, TA = tension artérielle, Temp. = température.

Charbon activé

Lavage gastrique

Irrigation intestinale totale

Aucune décontamination gastro-intestinale

Parmi les stratégies de décontamination suivantes, laquelle serait appropriée pour l’instant?

La réponse est « d ». Même si la décontamination gastro-intestinale est un élément crucial de la prise en charge de certaines urgences toxicologiques, notre patiente a été amenée plusieurs heures après l’ingestion présumée, ce qui réduirait l’utilité du charbon activé2. Il n’y a pas d’indication pour l’irrigation intestinale totale, qui est envisagée lors d’intoxications à des médicaments à libération prolongée, à des médicaments qui ne sont pas absorbés par le charbon activé ou pour l’élimination de drogues illicites en sachets2. Le lavage gastrique peut être envisagé uniquement chez les patients qui consultent 1–2 heures après une ingestion potentiellement létale, quand il n’y a pas d’antidote au produit ingéré4.

Radiographie abdominale pour visualiser les toxines radio-opaques

Analyses sanguines pour identifier les troubles acidobasiques et calculer les trous anionique et osmolaire (gaz artériels, électrolytes, glycémie, urée, osmolalité, alcoolémie)

Ponction lombaire pour écarter toute infection du système nerveux central

Dépistage de drogues/médicaments dans l’urine par immunodosage afin d’identifier les toxines en cause

Électrocardiogramme et troponine de haute sensibilité pour écarter l’ischémie myocardique

Parmi les épreuves diagnostiques initiales suivantes, laquelle serait la plus importante chez cette patiente qui présente un état de conscience diminué en raison d’une surdose présumée?

La réponse est « b ». Les premières analyses à effectuer pour évaluer l’état d’un patient en surdose présumée devraient inclure gaz artériels ou veineux, lactate, électrolytes, glycémie, osmolalité sérique, urée, cétones urinaires ou sériques et créatinine, et calcul des trous anionique et osmolaire5. Le dosage sérique de certains médicaments peut être utile, notamment de l’acétaminophène, des salicylates, de l’éthanol, des alcools toxiques et de tout médicament dont il est possible de mesurer les taux thérapeutiques par une méthode validée5. Le dépistage urinaire des médicaments est moins utile dans une situation d’urgence étant donné que des facteurs techniques et une réactivité croisée peuvent donner de faux positifs et de faux négatifs, y compris pour les benzodiazépines, les cannabinoïdes, les opiacés et les anticholinergiques6. Les infections du système nerveux central et les syndromes coronariens aigus peuvent donner lieu à certains des phénomènes observés chez cette patiente; toutefois, le fil des événements et la présence des flacons de médicaments vides rendent beaucoup plus probable la théorie de la surdose.

Les résultats des premières analyses sont présentés au tableau 2. Le trou anionique chez la patiente était de 19 mmol/L (normale 5–11) et le trou osmolaire de 57 mOsm/kg (normale < 10). Son taux d’acétaminophène était de 903 μmol/L (plage des valeurs thérapeutiques 65–130) et on ignore à quel moment précis l’ingestion avait eu lieu. Un électrocardiogramme à 12 dérivations a montré une tachycardie sinusale avec QRS et intervalles QTc normaux, semblant indiquer l’absence d’un blocage des canaux sodiques induit par des substances toxiques (p. ex., surdose d’antidépresseurs tricycliques) et d’un blocage des canaux potassiques (p. ex., méthadone, antipsychotiques typiques)1.

Tableau 2:

Résultats des analyses initiales chez une patiente de 53 ans en surdose présumée

Test	Résultat	Valeurs normales
Gaz artériels
pH	7,12	7,35–7,45
pCO2 (mm Hg)	42	35–45
pO2 (mm Hg)	275	80–100
Bicarbonate (mmol/L)	13	23–28
Sodium (mmol/L)	140	135–145
Potassium (mmol/L)	2,7	3,2–5,0
Chlorure (mmol/L)	108	100–110
Créatinine (μmol/L)	164	50–98
Albumine (g/L)	32	38–50
Lactate (mmol/L)	10,6	0,5–2,0
Cétones sériques	Négatif	Négatif
Éthanol sérique (mmol/L)	< 1	< 1
Glucose aléatoire (mmol/L)	13	3,8–7,0
Urée (mmol/L)	7,2	3,0–7,0
Osmolalité sérique (mmol/kg)	357	275–295
Acétaminophène (μmol/L)	903	65–130 (plage des valeurs thérapeutiques)
Aspartate aminotransférase (U/L)	17	5–34
Alanine aminotransférase (U/L)	15	7–40
Phosphatase alcaline (U/L)	58	40–150
Bilirubine (μmol/L)	< 3	≤ 22
Rapport international normalisé	1,1	0,9–1,2
Trou anionique (mmol/L)*	19	5–11
Trou osmolaire (mOsm/kg)†	57	< 10

Calcul du trou anionique : [Na+]–([Cl−] + [HCO3−])

Trou osmolaire calculé par soustraction de l’osmolalité sérique (2[Na+] + [glucose] + [urea]) à l’osmolalité sérique mesurée.

Éthylèneglycol

Propylèneglycol

Méthanol

Isopropanol

Laquelle des toxines suivantes ne causera pas une augmentation des trous anionique ou osmolaire?

La réponse est « d ». L’observation simultanée de trous anionique et osmolaire élevés devrait éveiller les soupçons quant à la présence d’alcools toxiques. Le trou osmolaire est calculé chez les patients intoxiqués pour dépister l’ingestion d’alcools toxiques. Si le trou osmolaire est élevé, les médecins devraient déterminer si cela est dû uniquement à l’éthanol, qui contribue à raison d’environ 1,21–1,25 mOsm pour chaque mmol7. S’il y a un trou osmolaire substantiel après correction pour l’éthanol, il faudrait soupçonner une ingestion d’alcools toxiques et demander des dosages sériques; toutefois, ces tests demandent du temps et il faut amorcer le traitement avant d’obtenir les résultats8.

Lors de l’ingestion d’alcools toxiques, l’alcool ingéré contribue au trou osmolaire et est métabolisé par l’alcool déshydrogénase, qui produit des métabolites acides contribuant au trou anionique (figure 1)8. Fait à noter, selon le moment de l’ingestion, les patients peuvent présenter divers degrés d’augmentation du trou osmolaire seulement, des trous osmolaire et anionique ou du trou anionique seulement8. Chez les patients qui consultent peu après l’ingestion, on peut s’attendre à une augmentation du trou osmolaire avec un trou anionique normal ou quasi normal, surtout s’ils ont concomitamment ingéré de l’éthanol, qui bloquera temporairement le métabolisme des alcools toxiques8. Les patients qui consultent plus tard après l’ingestion peuvent présenter un trou anionique substantiellement élevé et un trou osmolaire normal ou quasi normal, car ils auront déjà métabolisé l’alcool ingéré en ses métabolites acides8. L’isopropanol est un alcool tertiaire qui peut causer une augmentation du trou osmolaire; toutefois, il est métabolisé en acétone, qui ne cause pas d’élévation du trou anionique8.

Figure 1:

Métabolisme des alcools toxiques. L’alcool ingéré contribue au trou osmolaire et il est métabolisé par l’alcool déshydrogénase (ADH) et l’aldéhyde déshydrogénase pour produire des métabolites acides qui contribuent au trou anionique. L’isopropanol est l’exception, étant donné qu’il est métabolisé par l’ADH en acétone seulement, sans production de métabolites acides. L’éthanol est aussi métabolisé par l’ADH, mais avec une bien plus grande affinité que les autres alcools; il inhibe donc cette enzyme de manière compétitive et agit comme agent bloquant. Le fomépizole (4-méthylpyrazole) bloque aussi l’ADH par inhibition compétitive, avec une affinité plus de 1000 fois supérieure à celles des alcools toxiques. Le fomépizole est préférable à l’éthanol étant donné son meilleur profil d’innocuité et la facilité avec laquelle il est administré8,9.

Notre patiente a ingéré un flacon de NyQuil, qui contient du propylèneglycol. Comme cet alcool est métabolisé en lactaldéhyde et par la suite oxydé en acide lactique, l’ingestion de propylèneglycol peut entraîner une élévation des taux de lactate, une acidose métabolique et une augmentation du trou osmolaire8.

Fomépizole

Flumazénil

Éthanol intraveineux

Hémodialyse

Parmi les traitements suivants, lequel est le plus approprié pour l’instant?

La réponse est « a ». La priorité absolue lors de la prise en charge d’une intoxication présumée aux alcools toxiques est l’administration d’un antidote. Même si le propylèneglycol peut expliquer les anomalies biochimiques, aussi longtemps que les taux ne sont pas confirmés, il n’y a aucune façon de déterminer si la patiente n’a pas aussi ingéré du méthanol ou de l’éthylèneglycol. Le fomépizole (4-méthylpyrazole) est un inhibiteur compétitif de l’alcool déshydrogénase ayant une affinité plus de 1000 fois supérieure à celles du méthanol ou de l’éthylèneglycol (figure 1)8. Si l’on y a accès, le fomépizole remplace l’éthanol pour la prise en charge de l’intoxication aux alcools toxiques parce qu’il est plus simple à administrer et plus sécuritaire8. L’hémodialyse n’est pas indiquée en l’absence d’un empoisonnement confirmé aux alcools toxiques.

Le flumazénil, un antagoniste des benzodiazépines, pourrait potentiellement être nocif pour cette patiente, car son administration peut provoquer des convulsions et bloquer l’effet thérapeutique des benzodiazépines10. Dans un contexte de surdose de plusieurs substances inconnues, l’ingestion concomitante de benzodiazépines exerce souvent accessoirement des effets protecteurs contre l’ingestion d’autres stimulants10.

Nous avons donné à notre patiente 1 dose de fomépizole et commencé un traitement par N-acétylcystéine, car son taux d’acétaminophène était élevé et on ignorait à quel moment l’ingestion avait eu lieu11. Même si l’empoisonnement à l’acétaminophène peut aussi provoquer une acidose lactique, il ne permettrait pas d’expliquer le trou osmolaire. Un tel trou osmolaire est typiquement associé à des ingestions massives correspondant à plus de 500 mg/kg, ce qui n’est pas corroboré ici par le fil des événements11. Des liquides intraveineux ont été administrés à la patiente pendant que nous attendions les résultats des analyses toxicologiques. Les taux de méthanol, d’éthylèneglycol et d’isopropanol étaient indétectables; nous avons donc cessé l’administration du fomépizole. Le taux de propylèneglycol de la patiente était élevé, à 31,5 mmol/L, ce qui explique les augmentations du lactate, du trou anionique et du trou osmolaire.

Discussion

Les empoisonnements ne sont pas rares chez les patients et posent des défis d’ordre diagnostique et thérapeutique. Étant donné la nature imprévisible des surdoses de médicaments et des empoisonnements, il est difficile de procéder à des essais randomisés et contrôlés. Par conséquent, la majorité des données probantes en toxicologie reposent sur des séries de cas, des modèles animaux et des avis d’experts. Une anamnèse détaillée visant à détecter toutes les sources d’exposition à des drogues ou à des médicaments et un examen ciblé des toxidromes (tableau 1) sont la clé pour identifier les empoisonnements les plus probables et orienter le traitement en attendant les résultats des analyses1,5.

Le propylèneglycol est un alcool utilisé comme diluant dans plusieurs préparations pharmaceutiques, alimentaires et cosmétiques12. La toxicité du propylèneglycol inclut l’altération de la conscience et peut, dans de rares cas, provoquer des convulsions et le coma9. Le propylèneglycol est rapidement absorbé et il est excrété à environ 45 % par voie rénale12. Il a une demi-vie de 2–4 heures et est métabolisé en acide lactique12. L’acidose lactique est en général bien tolérée, car elle rend compte de la métabolisation de la molécule mère et non d’un métabolisme anaérobie sous-jacent dû à une maladie grave9. L’intoxication au propylèneglycol peut en général être prise en charge par un traitement symptomatique seulement.

Revue du cas

Nous avons consulté le centre antipoison régional et pris en charge les intoxications au propylèneglycol et aux benzodiazépines en administrant un traitement symptomatique. L’état hémodynamique de la patiente s’est amélioré avec l’administration de liquides intraveineux; elle a repris connaissance et a été extubée 12 heures après son arrivée. Les trous anionique et osmolaire et les taux de lactate se sont normalisés. Étant donné que cet empoisonnement était intentionnel, la patiente a été vue en psychiatrie et a reçu son congé avec un suivi en consultation externe.

Le JAMC vous invite à soumettre vos textes pour la rubrique « À vous la décision ». Les détails cliniques (notamment en images) sont présentés, accompagnés d’une question à choix multiples sur le diagnostic. Le tout est suivi de la réponse et d’une brève analyse de la pathologie. La préférence va aux textes traitant de diagnostics par radiographie ou électrocardiographie courants ou importants qui pourraient intéresser un public général. Le consentement des patients doit impérativement être obtenu pour la publication de leur cas. Veuillez soumettre les manuscrits en ligne à l’adresse http://mc.manuscriptcentral.com/cmaj.