Effects of nonsurgical periodontal therapy in patients with rheumatoid arthritis: a prospective before and after study.

Background: periodontal therapy has been suggested to have systemic effects. However, studies of periodontal therapy in rheumatoid arthritis patients have produced controversial results. Aim: To compare the effects of nonsurgical periodontal therapy on biochemical markers of rheumatoid arthritis and periodontal parameters in patients with and without rheumatoid arthritis.
Methods: a prospective before-and-after study was conducted that included 21 participants without and 29 participants with rheumatoid arthritis. Periodontal parameters, Porphyromonas gingivalis detection, C-reactive protein, rheumatoid factor and anti-citrullinated protein antibodies were measured at baseline and three months after nonsurgical periodontal therapy and the changes were statistically assessed.
Results: In general, both groups presented statistically significant improvement in periodontal parameters (p<0.05). There was an increase in the counts of P. gingivalis in both groups at three months. In addition, there was a reduction in levels of anti-citrullinated protein antibodies and rheumatoid factor in participants with rheumatoid arthritis. In contrast, C-reactive protein levels increased in both groups but were higher in the rheumatoid arthritis group. Periodontal parameters in rheumatoid arthritis participants under disease-modifying antirheumatic drugs presented a slightly higher improvement (p <0.05). Conclusions: Nonsurgical periodontal therapy has similar improvements in periodontal parameters in patients with and without rheumatoid arthritis. In addition, nonsurgical periodontal therapy may benefit serum levels of anti-citrullinated protein antibodies and rheumatoid factors in patients with rheumatoid arthritis. NCT04658615.

Remark

Introduction

Periodontitis and rheumatoid arthritis (RA) are inflammatory diseases that lead to connective tissues and bone destruction. The prevalence of severe periodontitis globally has been estimated at around 11% but with the additional sum of moderate and slight periodontitis, the prevalence could rise to nearly 50% , . In Colombia, around 60% of the population has periodontitis . In contrast, recent data indicate that the global prevalence of RA is between 0.40-1%, with a similar prevalence in Colombia (0.52%) , . Both diseases are of great interest as they have been found to impact the quality of life of people negatively , . In the last decade, evidence has emerged suggesting an association between the two conditions - .

While periodontitis has a strong microbial etiology, RA results from an autoimmune response. The accumulation of a dysbiotic biofilm around teeth leads to the inflammation of gingival tissues that, without proper control, continue to develop periodontitis in which periodontal attachment tissues and tooth surrounding bone are resorbed. On the other hand, RA results from an accumulation of an autoimmune inflammatory infiltrate in the synovial membrane leading to the continuous destruction of connective and bone tissues of the joints. The etiology of RA is unknown but genetic, environmental factors and smoking have been recognized as significant risk factors, and more recently, dysbiosis of the gut microbiome has been associated as a contributing factor for autoimmune diseases including RA - . In addition, RA affects the joints and contributes to chronic systemic inflammation and, therefore, compromises multiple organs and tissues in the body .

Studies have suggested that both conditions share some pathogenic mechanisms. They are characterized by the increased local production of matrix metalloproteinases (MMPS) and proinflammatory cytokines such as IL-1, TNFα, IL-6 and IL-17, which are important inducers of connective tissue and bone resorption. C-reactive protein (CRP), a pentameric protein produced in the liver as a result of chronic inflammation and infection, is elevated in periodontitis and RA , , . Dysbiosis, defined as the imbalance in the normal microbial community, is an important feature in periodontitis and studies suggest that it also plays a role in RA contributing to the onset of chronic inflammation . These shared molecular and biological mechanisms create a dysregulated inflammatory reaction responsible for the destruction of connective tissues and bone around teeth and joints.

It has been proposed that periodontitis may contribute to the pathogenic effects of arthritis. The link was established through Porphymonas gingivalis, an important pathogen in the dysbiotic biofilm in periodontitis. P. gingivalis synthesizes a peptidyl arginine deiminase (PAD) that mediates the citrullination of several proteins such as vimentin, fibrin, and α-enolase. Citrullinated proteins are recognized by anti-citrullinated protein antibodies (ACPAs), which is a relevant characteristic of RA , , . Studies have found that ACPAs are increased in subjects positive for P. gingivalis with and without RA , . However, P. gingivalis affects the production of ACPAs and induces NETs (neutrophil extracellular traps), osteoclastogenesis (prostaglandin E2), and Th17 proinflammatory response that, in a consortium, contribute to bone damage and systemic inflammation . Such mechanisms are suspected to act in a bidirectional way, meaning that RA may be a risk factor for periodontitis and vice versa.

Nonsurgical periodontal therapy (NSPT) has been shown to have systemic effects. Gaudilliere et al. , showed that patients with periodontitis have an exaggerated pro-inflammatory reaction to P. gingivalis and a dysfunctional systemic immune response. But more interesting was that the systemic immune dysfunction was temporarily reversed by NSPT . Studies in RA patients suggest that NSPT improves the periodontal and RA condition . Others found no benefit on clinical parameters of RA and the effects of NSPT on biochemical markers of RA remains controversial , . Also, differences in the clinical response after NSPT in patients with and without RA have not been addressed. Therefore, the objective of this study was to compare the effects of nonsurgical periodontal therapy on biochemical markers of RA and periodontal parameters in patients with and without RA.

Materials and Methods

This prospective before-and-after study protocol was reviewed and approved by the institutional review board (Universidad de Antioquia 05-2016) and conducted according to the Declaration of Helsinki of 1975, as revised in 2013. All participants were required to sign an informed consent upon inclusion. Additionally, the study protocol was registered in Clinical Trials (NCT04658615).

Participants and selection criteria

Patients with and without RA were recruited between march 2019 and march 2020 from the dental clinics of the Universidad de Antioquia and Artmédica, respectively. Individuals were included according to the following criteria: age ≥18 years old; diagnosis of RA according to the American College of Rheumatology with a disease activity score-28 (DAS28-CRP) ≥3.2 and no change in RA medication in the previous 3 months and during the follow-up; at least 15 teeth excluding third molars; interdental sites with loss of periodontal attachment level (PAL) in ≥2 non-adjacent teeth . Patients without RA met the same criteria except for the diagnosis of RA. In addition, individuals were excluded if they reported periodontal treatment or use of antibiotics in the previous three months, diabetes, HIV, liver disease, head and neck radiation therapy, pregnancy, and use of cyclosporine. Smoking, hypertension, and hyperlipidemia medication were not exclusion criteria and were recorded accordingly.

RA participants were under medication, including nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs), nonbiologic and biologic disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs), and corticosteroids. Non-biologic DMARDs included hydroxychloroquine, methotrexate, sulfasalazine and leflunomide. Biologic DMARDs included Adalimumab, Etanercept, Abatacept, Golimumab, Infliximab, Rituximab and Tocilizumab. No changes in the medication during the follow-up period was performed in order to analyze the effects of periodontal treatment. However, once the follow-up was finalized, the treating doctor adjusted or modified the pharmacological therapy according to each case.

Clinical examination, microbiological and serum samples

After participants were screened for inclusion, serum samples were collected for the analysis of high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP; mg/L), rheumatoid factor (RF; U/mL) and anti-citrullinated protein antibodies (ACPAs; U/mL) in a reference laboratory. A complete periodontal chart was completed at six sites per tooth excluding third molars by a single experienced clinician using a calibrated probe (UNC-15, Hu-Friedy Mfg. Co.). An experienced rheumatologist examined RA patients to determine their DAS28-CRP score. Subgingival plaque samples were collected and pooled from the 5 most profound periodontal sites. Detection of P. gingivalis was immediately performed using culture techniques and expressed as colony-forming units per mL (CFU/mL) and frequency detection . All examinations were taken at baseline and repeated three months after the intervention.

Intervention

Nonsurgical periodontal therapy (NSPT) was administered on the following 5 days of inclusion. A single 1-hour session of full-mouth debridement with an ultrasonic device and curettes was carried out in each participant under local anesthesia by an experienced clinician. After NSPT was completed, each patient received oral hygiene instructions and an oral care pack that included a toothbrush and toothpaste (toothbrush Vitis Encias Medium; Toothpaste Vitis Encias; Dentaid, Colombia).

Outcomes

The primary outcome was the change in C-reactive protein levels measured as the difference between the baseline and 3-month examination. Secondary outcomes included change in RF and ACPAs as well as change in periodontal attachment level (PAL), probing depth (PD) and bleeding on probing (BOP).

Data collection

Demographic, clinical history, as well as medication data for all participants, were collected. Periodontal clinical parameters of PD (mm), PAL (mm) and BOP (%) were recorded at each visit. The stage of periodontitis was established according to the current classification of periodontal diseases . The clinician who recorded data was not blinded to the condition of the patients.

Statistical analyses

The sample size was calculated to detect a 50 % change in CRP with a power of >80% (alpha 0.05), resulting in 15 participants per group . Considering possible dropouts, 20 participants were included per group. Randomization was not performed since the purpose was to compare the effects of NSPT in patients with and without RA. The clinical investigator who recorded periodontal parameters was calibrated for repeated measurements before patient inclusion (Kappa value was ≥0.80 for PAL and PD).

A per-protocol analysis was carried to analyze the changes in clinical variables. Categorical variables are presented as frequencies (%) and analyzed in contingency tables and X 2. Kolmogorov-Smirnov test was applied to assess for normality. Continuous variables are presented as the mean and 95% confidence interval (CI). Changes in biochemical markers (CRP, RF, ACPAs) and periodontal parameters (PAL, PD, BOP) are expressed as the delta (∆) from baseline to 3 months after the intervention. Differences were determined by the Wilcoxon test for paired and Mann Whitney test for unpaired samples. Considering that the main objective of NSPT is to reduce periodontal inflammation and, in consequence, improve the systemic condition, the outcome of interest was defined as the reduction in biochemical markers of RA. This occurrence was cross-tabulated with the study group type, and the relative risk (RR) was calculated. The level of statistical significance was 5% (p ≤0.05).

Results

The recruitment and demographic description of the study participants are presented in Figure 1 and Table 1. Twenty-one (21) patients without RA and 29 patients with RA with a mean age of 52.3 years old participated in the study. The proportion of female participants was higher in both groups, especially in the RA group (p= 0.04). The duration of RA was 11.3 years (95% CI: 7.7-14.6). Participants presented similar number teeth, but the stage IV of periodontitis distribution was higher in the group without RA (p =0.01). The distribution of diabetes, hypertension and smoking was not statistically significant between groups. Osteoporosis was more frequent in RA participants.

Figure 1

Flowchart of patient inclusion.

Table 1

Demographic description of the study sample

Variable	Without RA (n= 21)	RA (n= 29)	p*
Sex
Male (%)	10 (47.6%)	6 (20.7%)	0.04
Female (%)	11 (52.4%)	23 (79.3%)
Mean age (95% CI)	52.3 (47.2-57.3)	52.3 (49.4-55.1)	NS
27-59 years old	17 (80.9%)	20 (68.9%)	NS
>60 years old	4 (19.1%)	9 (31.1%)	NS
RA duration (years); mean (95% CI)	NA	11.3 (7.7-14.6)	NA
Number of teeth present	24.4 ± 2.9	22.6 ± 4.4	NS
Stage of periodontitis n (%)
I	0	0	0.01
II	0	5 (17.2%)
III	5 (23.8%)	16 (55.2%)
IV	16 (76.2%)	8 (27.6 %)
Diabetes	0 (0)	1 (3.4%)	NS
Hypertension	3 (14.3%)	10 (34.5%)	NS
Osteoporosis	0 (0)	8 (27.6%)	0.008
Smoking	0 (0)	1 (3.4%)	NS

*Ji 2. NS: not significant; CI: confidence interval; RA: rheumatoid arthritis; NA: not applicable.

Changes in periodontal and microbiological parameters at three months after intervention are shown in Table 2. In general, both groups presented statistically significant improvement in periodontal parameters (p= 0.001). Participants without RA had more severe periodontitis than participants with RA, and therefore, the reduction observed at three months in BOP, mean PAL and mean PD was higher than RA participants. However, the relative magnitude (%) in reduction was similar between groups (15-20% reduction). There was a more significant increase in the number of sites with PAL 1-2 mm and PD ≤3 mm, greater reduction in the number of sites with PAL 3-5 mm and ≥5 mm in the group without RA. There was a greater reduction in the number of sites with PD ≥4 mm in the group without RA than the RA group. Nonetheless, the relative magnitude (%) in reduction was greater in the participants with RA than the group without RA (42% vs. 20%). The total microbial counts decreased in both groups at 3 months after the intervention. However, there was an increase in the counts and frequency detection of P. gingivalis in both groups, but these differences were not statistically significant (Table 2). Participants that were positive for P. gingivalis remained positive after NSPT.

Table 2

Change in periodontal clinical and microbiological parameters from baseline to 3 months.

Variable	Without RA			p*	RA			p*
	Baseline	3 months	Change (∆)		Baseline	3 months	Change (∆)
Mean BOP (95% CI)	55.6 (44.6-66.5)	33.9 (21.9-45.9)	21.6 (15-28.3)	0.001	21.4 (14.6-28.2)	10.4 (7.5-13.2)	11 (5.3-16.8)	0.001
PAL
Mean PAL (95% CI)	4.4 (4.0-4.8)	3.7 (3.0-4.1)	0.7 (0.4-1.0)	0.001	2.9 (2.4-3.4)	2.6 (2.1-3.0)	0.3 (0.1-0.5)	0.001
n sites PAL 1-2 mm (95% CI)	38.6 (27.4-49.7)	48.4 (35.8-61.0)	-9.8 (-14.9--4.7)	0.002	27.1 (20.3-33.9)	28.2 (21.5-34.8)	-1.1(-2.8-0.7)	0.241
n sites PAL 3-4 mm (95% CI)	45.7 (35.2-56.2)	42.6 (32.7-52.5)	3.1 (-4.4-10.6)	0.780	33.6 (25.6-41.7)	34.9 (26.4-43.4)	-1.2 (-2.8-0.4)	0.127
n sites PAL ≥5 mm (95% CI)	39.1 (29.2-48.9)	31.8 (22.9-40.7)	7.3 (2.4-12.1)	0.006	16.0 (9.6-22.5)	14.4 (8.4-20.5)	1.6 (-0.2-3.3)	0.095
PD
Mean PD (95% CI)	4.2 (3.7-4.5)	3.4 (3.0-3.8)	0.7 (0.4-0.9)	0.001	3.0 (2.6-3.3)	2.4 (2.2-2.5)	0.6 (0.3-0.8)	0.001
n sites PD ≤3 mm (95% CI)	104.4 (91.5-117.4)	112.2 (97.1-127.4)	-7.8 (-17.8-2.2)	0.019	128.9 (117.3-140.5)	131.7 (120.6-142.7)	-2.7 (-4.9- -0.6)	0.006
n sites PD ≥4 mm (95% CI)	41.3 (30.4-52.3)	33.2 (18.2-48.3)	8.1 (-2.0-18.2)	0.019	7.4 (3.41-11.4)	4.3 (2.0-6.6)	3.1 (0.6-5.6)	0.006
P. gingivalis frequency detection n (%)	9 (50.0)	10 (55.5)	-1 (5.5)	0.077	2 (7.4)	3 (11.1)	-1 (3.7)	0.786
P. gingivalis CFU / mL (95% CI)	2.26 x 104 (-2.41 x 104-6.94 x 104)	1.40 x 105 (-9.46 x 104-3.76 x 105)	-1.18 x 105 (-3.61 x 105-1.25 x 105)	0.204	1.59 x 103 (-1.45 x 103-4.63 x 103)	8.07 x 103 (-7.12 x 103-2.32 x 104)	-6.48 x 103 (-2.21 x 104 -9.15 x 103)	0.500
Total microbial CFU / mL (95% CI)	4.82 x 106 (2.11 x 106-7.54 x 106)	4.77 x 106 (-2.15 x 106-1.17 x 107)	5 x 104 (-6.83 x 106-6.93 x 106)	0.218	2.46 x 106 (2.22 x 105-4.71 x 106)	1.44 x 106 (6.28 x 105-2.26 x 106)	1.02 x 106 (-1.29 x 106-3.33 x 106)	0.284

*Paired Wilcoxon test. CI: confidence interval; RA: rheumatoid arthritis; PAL: periodontal attachment level; PD: probing depth; CFU: colony forming units. Negative values denote an increase.

Changes in biochemical parameters at three months after intervention are reported in Table 3. There was a mean evident reduction in levels of ACPAs and RF in participants with RA. The levels of RF in patients without RA did not change after NSPT. In contrast, the levels of CRP increased in both groups but were higher in the RA group. This increase's relative magnitude (%) was similar between groups (20-25%). The reduction in CRP levels was more likely to occur in patients without RA.

Table 3

Change in biochemical parameters from baseline to 3 months.

Parameter	Without RA			p*	RA			p*
	Baseline	3 months	Change (∆)		Baseline	3 months	Change (∆)
Mean CRP mg/L (95% CI)	2.2 (1.2-3.1)	2.8 (0.9-4.6)	-0.6 (-2.1-0.9)	0.670	7.2 (03.4-10.9)	9.0 (5.3-12.6)	-1.8 (-7.1-3.3)	0.165
Mean ACPA U/mL (95% CI)	0.8 (0.4-1.1)	0.9 (0.4-1.4)	-0.1 (-0.3-0.1)	0.211	190.5 (80.2-300.8)	118 (65.1-172.5)	71.7 (-23.9-167.3)	0.136
Mean RF U/mL (95% CI)	15	15	0	1.000	213.8 (86.9-340.7)	166.7 (73.3-259)	47.7 (-0.1-107.1)	0.113

*Paired Wilcoxon test. CI: confidence interval; RA: rheumatoid arthritis. Negative values denote an increase.

In contrast, the reduction in levels of ACPAs was more likely in patients with RA (p= 0.003). In the same manner, a reduction in levels of RF was more likely in patients with RA (p= 0.001) (Table 4). Changes in RF levels in patients without RA were not observed in any patient. This shows that in some patients with RA, NSPT may have beneficial effects on biochemical markers.

Table 4

Treatment effect association with biochemical parameters in patients with and without RA

		Without RA	RA	Relative Risk	p
CRP	No-change / Increase	9 (42.9%)	18 (62.1%)	0.4 (0.1-1.4)	0.145
	Reduction	12 (57.1%)	11 (37.9%)
ACPA	No-change / Increase	18 (85.7%)	13 (44.8%)	7.4 (1.8-30.7)	0.003
	Reduction	3 (14.3%)	16 (55.2%)
RF	No-change / Increase	21 (100.0%)	12 (41.4%)	0.4 (0.2-0.6)	0.001
	Reduction	0 (0.0%)	17 (58.6%)

CI: confidence interval; RA: rheumatoid arthritis; CRP: C-reactive protein; ACPA; anti-citrullinated protein antibodies; RF: rheumatoid factor.

Subgroup analysis of RA participants assessed changes in periodontal parameters according to the medication used (Table 5). In general, periodontal parameters in RA participants under DMARD medication presented a slightly higher improvement (p= 0.003) except for PD in the non-biologic DMARD group. Nevertheless, these differences were not statistically significant between groups.

Table 5

Change in periodontal parameters from baseline to 3 months according to medication in RA participants.

Parameter	Biologic DMARDs
	Yes			p*	No			p*
	Baseline	3 months	Change (∆)		Baseline	3 months	Change (∆)
Mean PAL (95% CI)	3.3 (1.6-5.0)	2.8 (1.4-4.1)	0.5 (-0.3-1.4)	0.180	2.8 (2.2-3.3)	2.5 (2.0-3.0)	0.3 (0.1-0.4)	0.002
Mean PD (95% CI)	3.3 (2.0-4.5)	2.5 (2.1-3.0)	0.7 (-0.2-1.6)	0.109	2.9 (2.5-3.3)	2.3 (2.2-2.5)	0.5 (0.3-0.8)	0.002
	Non-biologic DMARDs
	Yes			p*	No			p*
	Baseline	3 months	Change (∆)		Baseline	3 months	Change (∆)
Mean PAL (95% CI)	2.9 (2.3-3.5)	2.5 (1.9-3.0)	0.4 (0.1-0.6)	0.003	3.1 (2.1-4.1)	2.9 (1.8-3.9)	0.3 (-0.2-0.8)	0.109
Mean PD (95% CI)	2.9 (2.5-3.3)	2.4 (2.2-2.5)	0.5 (0.2-0.8)	0.003	3.3 (2.4-4.1)	2.0 (2.1-3.2)	0.7 (0.2-1.2)	0.066

*Paired Wilcoxon test. CI: confidence interval; RA: rheumatoid arthritis; PAL: periodontal attachment level; PD: probing depth; DMARD: disease-modifying antirheumatic drugs.

Discussion

This study aimed to compare the effects of NSPT on clinical parameters in patients with and without RA. An improvement in clinical periodontal parameters in both groups, reduction in ACPAs and RF, and increase in CRP in RA participants was observed at three months after the intervention. However, these findings should be interpreted with caution.

Clinical periodontal parameters improved in both groups after NSPT, and this finding was statistically significant within each group and in agreement with other studies , , . Although participants without RA presented higher values in periodontal parameters at baseline as compared to RA participants and appeared to have had a more significant improvement, the relative magnitude of the change was similar between groups. Previous studies have found that periodontitis is more severe in RA patients , , but this was not the case of this study and therefore marks a difference. One possible explanation is the chronic use of potent anti-inflammatory medication such as DMARDs, which were exclusive in RA participants of this study. Results from animal studies showed reduced inflammation and bone loss in experimental periodontitis with the administration of chloroquine . Recent studies in humans reported less progression in periodontal attachment loss in RA patients under DMARD medication , .

In addition, RA patients had access to managing protocols for their disease at their treating facility that included changes in daily habits and periodic visits to the doctor and dentist as opposed to patients without RA in this study. This could have influenced their periodontal condition . In this matter, subgroup analysis of RA participants' clinical data showed a slightly better improvement in periodontal parameters in patients under biologic and nonbiologic DMARDs. Therefore, the possibility that DMARD medication slowed down the progression of periodontitis in RA participants is plausible and merits further studies in randomized clinical trials.

Previous studies have suggested beneficial effects of NSPT on biochemical markers of RA and eventual improvement of disease activity . But changes in biochemical markers in RA participants may also be related to the altered immune and inflammatory reaction characteristic of the disease , . We found a greater decrease in ACPAs / RF and in contrast, an increase in CRP at three months after NSPT in RA participants but did not reach statistical significance. Furthermore, the response in ACPAs and RF in RA participants was towards reduction despite no change in RA medication during the study. In some patients,, the reduction of periodontal inflammation by NSPT may benefit biochemical serum markers. Although periodontal improvements were comparable in participants with and without RA, an improvement in the levels of ACPAs and RF in RA participants could be explained because they had increased levels before NSPT and, therefore, more room for reduction.

In contrast to the study by Cosgarea et al. , CRP tended towards increase after NSPT. ACPAs and RF are highly variable parameters in RA and can show a great range of change after initiating treatment with DMARDs in patients with periodontitis . On the other hand, CRP is an unspecific indicator of inflammation that can be elevated at 24-72 hours after severe tissue damage or infection . Also, RA patients can have periods of disease remission/relapse and this way, the systemic inflammation will be altered increasing CRP levels . The results agree with other studies , , - , but systematic reviews have shown no effect of NSPT on ACPAs and RF, consequently, producing contrasting conclusions , . It has been suggested that NSPT has systemic effects by reducing periodontal inflammatory sources . However, the complex immune and systemic inflammatory response in the etiopathogenesis of RA makes this assumption more complicated despite the improvement in clinical parameters observed in our study. In addition, this study was not designed as a randomized clinical trial (RCT) and therefore, this reduction cannot be directly attributed to NSPT. It is more likely that the changes in biochemical parameters in patients with RA are to a certain extent the combined result of the activity of the disease, response to the medication used and NSPT, but this requires further studies.

Some studies have suggested an association between P. gingivalis and RA . Additionally, periodontal intervention studies have reported an association between the reduction of P. gingivalis levels and improvement in RA disease activity . Although NSPT resulted in the reduction of the total microbial counts, the counts of P. gingivalis increased at three months after therapy in our study. This may be related to the type of NSPT administered as a one-single session of scaling and root planning may not be sufficient to suppress P. gingivalis in severe periodontitis cases effectively. In addition, subgingival samples were taken at three months from remaining periodontal pockets which could still be harboring high counts of the microorganism. It has been shown that P. gingivalis is prevalent in sites that do not improve after therapy . However, no relation between P. gingivalis and the change in biochemical parameters of RA were observed in this study. Other researchers , , using molecular detection methods, found no significant association between P. gingivalis and RA and therefore, the relation between periodontitis and RA remains inconclusive due to high heterogeneity between studies.

The present study has the following shortcomings. First, the study was designed as a before-and-after study since the purpose was to compare the effects of NSPT in patients with and without RA. It can be argued that only RCTs provide the only valid evidence. But the benefits of NSPT in restoring periodontal health have been extensively proven and thus it seemed more reasonable to administer the therapy to all participants . However, sample size calculation and careful selection criteria and clinical measurement of important parameters allowed us to make valid real-world comparisons that are relevant for their periodontal and systemic condition. Second, follow-up time was only three months, and this was determined since participants were scheduled to receive only one session of NSPT and was the expected time to observe for initial clinical changes . A more extended observation period would have only delayed additional periodontal treatment that participants needed for their condition.

Conclusions

Nonsurgical periodontal therapy has similar improvements in periodontal parameters in patients with and without rheumatoid arthritis. In addition, NSPT may help reduce ACPAs and RF serum levels in patients with rheumatoid arthritis.

Contribución del estudio

Introducción

La periodontitis y la artritis reumatoide (AR) son enfermedades inflamatorias que conducen a la destrucción del tejido conectivo y de los huesos. La prevalencia de periodontitis grave a nivel mundial se ha estimado en alrededor del 11%, pero con la suma adicional de periodontitis moderada y leve, la prevalencia podría aumentar a casi el 50% ,. En Colombia, alrededor del 60% de la población tiene periodontitis . En contraste, datos recientes indican que la prevalencia global de AR se encuentra entre 0.40-1%, con una prevalencia similar en Colombia (0.52%) ,. Ambas enfermedades son de gran interés ya que se ha encontrado que afectan negativamente la calidad de vida de las personas ,. En la última década, ha surgido evidencia que sugiere una asociación entre las dos condiciones -.

Si bien la periodontitis tiene una fuerte etiología microbiana, la AR es el resultado de una respuesta autoinmune. La acumulación de una biopelícula disbiótica alrededor de los dientes conduce a la inflamación de los tejidos gingivales que, sin un control adecuado, continúan desarrollando periodontitis en la que se reabsorben los tejidos de inserción periodontal y el hueso circundante al diente. Por otro lado, la AR es el resultado de la acumulación de un infiltrado inflamatorio autoinmune en la membrana sinovial que conduce a la destrucción continua de los tejidos conectivo y óseo de las articulaciones. La etiología de la AR se desconoce, pero los factores genéticos, ambientales y el tabaquismo se han reconocido como factores de riesgo importantes y, más recientemente, la disbiosis del microbioma intestinal se ha asociado como un factor que contribuye a enfermedades autoinmunes, incluida la AR -. Además, la AR afecta las articulaciones y contribuye a la inflamación sistémica crónica y, por tanto, compromete múltiples órganos y tejidos del cuerpo .

Los estudios han sugerido que ambas condiciones comparten algunos mecanismos patogénicos. Se caracterizan por el aumento de la producción local de metaloproteinasas de matriz (MMPS) y citocinas proinflamatorias como IL-1, TNFα, IL-6 e IL-17, que son importantes inductores de la resorción ósea y del tejido conjuntivo. La proteína C reactiva (PCR), una proteína pentamérica producida en el hígado como resultado de una inflamación e infección crónica, está elevada en la periodontitis y la AR ,,. La disbiosis, definida como el desequilibrio en la comunidad microbiana normal, es una característica importante en la periodontitis y los estudios sugieren que también juega un papel en la AR contribuyendo al inicio de la inflamación crónica . Estos mecanismos moleculares y biológicos compartidos crean una reacción inflamatoria desregulada responsable para la destrucción de tejidos conectivos y hueso alrededor de dientes y articulaciones.

Se ha propuesto que la periodontitis puede contribuir a los efectos patógenos de la artritis. El vínculo se estableció a través de Porphymonas gingivalis, un patógeno importante en la biopelícula disbiótica en periodontitis. P. gingivalis sintetiza una peptidil arginina deiminasa (PAD) que media la citrulinación de varias proteínas como vimentina, fibrina y α-enolasa. Las proteínas citrulinadas son reconocidas por anticuerpos anti-proteína citrulinados (ACPA), que es una característica relevante de la AR ,,. Los estudios han encontrado que los ACPA aumentan en sujetos positivos para P. gingivalis con y sin AR ,. Sin embargo, P. gingivalis afecta la producción de ACPA e induce NET (trampas extracelulares de neutrófilos), osteoclastogénesis (prostaglandina E2) y respuesta proinflamatoria Th17 que, en un consorcio, contribuyen al daño óseo y la inflamación sistémica . Se sospecha que estos mecanismos actúan de forma bidireccional, lo que significa que la AR puede ser un factor de riesgo de periodontitis y viceversa.

Se ha sugerido que la terapia periodontal no quirúrgica (TPNQ) tiene efectos sistémicos. Gaudilliere et al, . mostró que los pacientes con periodontitis tienen una reacción proinflamatoria exagerada a P. gingivalis y una respuesta inmune sistémica disfuncional. Pero lo más interesante fue que la disfunción inmunológica sistémica fue revertida temporalmente por la TPNQ . Los estudios en pacientes con AR sugieren que la TPNQ mejora la condición periodontal y de la AR . Otros no encontraron beneficio en los parámetros clínicos de la AR y los efectos de la TPNQ en los marcadores bioquímicos de la AR sigue siendo controvertido ,. Además, no se han abordado las diferencias en la respuesta clínica después de TPNQ en pacientes con y sin AR. Por tanto, el objetivo de este estudio fue comparar los efectos de la terapia periodontal no quirúrgica sobre los marcadores bioquímicos de la AR y los parámetros periodontales en pacientes con y sin AR.

Materiales and Metodos

Este protocolo de estudio prospectivo de antes y después fue revisado y aprobado por el comite de etica institucional (Universidad de Antioquia 05-2016) y realizado de acuerdo con la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2013. Todos los participantes debían firmar un consentimiento escrito informado para su participación en el estudio. Además, el protocolo del estudio se registró en Clinical Trials (NCT04658615).

Participantes y criterios de selección

Los pacientes con y sin AR fueron reclutados entre marzo de 2019 y marzo de 2020 de las clínicas dentales de la Universidad de Antioquia y Artmédica, respectivamente. Los individuos fueron incluidos de acuerdo con los siguientes criterios: edad ≥18 años; diagnóstico de AR según el American College of Rheumatology con una puntuación de actividad de la enfermedad-28 (DAS28-CRP) ≥3.2 y sin cambios en la medicación para la AR en los tres meses previos y durante el seguimiento; al menos 15 dientes excluyendo terceros molares; sitios interdentales con pérdida del nivel de inserción periodontal (PAL) en ≥2 dientes no adyacentes . Los pacientes sin AR cumplieron los mismos criterios excepto para el diagnóstico de AR. Además, se excluyó a las personas que informaron sobre tratamiento periodontal o uso de antibióticos en los tres meses anteriores, diabetes, VIH, enfermedad hepática, radioterapia de cabeza y cuello, embarazo y uso de ciclosporina. El tabaquismo, la hipertensión y la hiperlipidemia no fueron criterios de exclusión y se registraron en consecuencia.

Los participantes con AR estaban bajo medicación, incluidos fármacos antiinflamatorios no esteroides (AINEs), fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad no biológicos y biológicos (FARME) y corticosteroides. Los FARME no biológicos incluyeron hidroxicloroquina, metotrexato, sulfasalazina y leflunomida. Los FARME biológicos incluyeron adalimumab, etanercept, abatacept, golimumab, infliximab, rituximab y tocilizumab. No se realizaron cambios en la medicación durante el período de seguimiento para analizar los efectos del tratamiento periodontal. Sin embargo, una vez finalizado el seguimiento, el médico tratante ajustó o modificó la terapia farmacológica según cada caso.

Examen clinico, microbiologico y muestras de sangre

Después de que los participantes fueron seleccionados para su inclusión, se recolectaron muestras de sangre para el análisis de proteína C reactiva de alta sensibilidad (hs-PCR; mg/L), factor reumatoide (RF; U/mL) y anticuerpos anti-proteína citrulinada (ACPA; U/mL) en un laboratorio de referencia. Un solo periodoncista experimentado completó la ficha periodontal completa en seis sitios por diente, excluidos los terceros molares, utilizando una sonda calibrada (UNC-15, Hu-Friedy Mfg. Co.). Un reumatólogo experimentado examinó a los pacientes con AR para determinar su puntuación DAS28-CRP. Se recolectaron y combinaron muestras de placa subgingival de los cinco sitios periodontales más profundos. La detección de P. gingivalis se realizó de inmediato mediante técnicas de cultivo y se expresó como unidades formadoras de colonias por mL (UFC/mL) y detección de frecuencia . Todos los exámenes se realizaron al inicio del estudio y se repitieron tres meses después de la intervención.

Intervención

La terapia periodontal no quirúrgica (TPNQ) se administró en los siguientes 5 días de inclusión. Se llevó a cabo una sola sesión de 1 hora de desbridamiento de boca completa con un dispositivo ultrasónico y curetas en cada participante bajo anestesia local por un periodoncista experimentado. Una vez completado el TPNQ, cada paciente recibió instrucciones de higiene bucal y un paquete de cuidado oral que incluía un cepillo y crema de dientes (cepillo de dientes Vitis Encias Medium; crema de dientes Vitis Encias; Dentaid, Colombia).

Resultados de interes

El resultado primario de interes fue el cambio en los niveles de proteína C reactiva medido como la diferencia entre el examen inicial y los tres meses. Los resultados secundarios de interes incluyeron cambios en RF y ACPA, así como cambios en el nivel de inserción periodontal (PAL), profundidad de sondaje (PD) y sangrado al sondaje (BOP).

Recoleccion de datos

Se recopilaron datos demográficos, de historia clínica y de medicación de todos los participantes. Los parámetros clínicos periodontales de PD (mm), PAL (mm) y BOP (%) se registraron en cada visita. La etapa de periodontitis se estableció de acuerdo con la clasificación actual de enfermedades periodontales . El clinico que registró los datos no estaba cegado al estado de los pacientes.

Analisis estadistico

El tamaño de la muestra se calculó para detectar un cambio del 50% en la PCR con una potencia de >80% (alfa 0.05), lo que resultó en 15 participantes por grupo . Teniendo en cuenta los posibles abandonos, se incluyeron 20 participantes por grupo. No se realizó aleatorización ya que el propósito era comparar los efectos de la TPNQ en pacientes con y sin AR. El periodoncista que registró los parámetros periodontales fue calibrado para mediciones repetidas antes de la inclusión del paciente (el valor de Kappa fue ≥0.80 para PAL y PD).

Se realizó un análisis por protocolo para analizar los cambios en las variables clínicas. Las variables categóricas se presentan como frecuencias (%) y se analizan en tablas de contingencia y Ji . Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para evaluar la normalidad. Las variables continuas se presentan como la media y el intervalo de confianza (IC) del 95%. Los cambios en los marcadores bioquímicos (PCR, RF, ACPA) y los parámetros periodontales (PAL, PD, BOP) se expresan como delta (∆) desde el inicio hasta 3 meses después de la intervención. Las diferencias se determinaron mediante la prueba de Wilcoxon para muestras apareadas y la prueba de Mann Whitney para muestras no apareadas. Considerando que el objetivo principal de la TPNQ es reducir la inflamación periodontal y, en consecuencia, mejorar la condición sistémica, el resultado de interés se definió como la reducción de los marcadores bioquímicos de la AR. Esta ocurrencia se tabuló en forma cruzada con el tipo de grupo de estudio y se calculó el riesgo relativo (RR). El nivel de significancia estadística fue del 5% (p ≤0.05).

Resultados

El reclutamiento y la descripción demográfica de los participantes del estudio se presentan en la Figura 1 y la Tabla 1. Participaron en el estudio veintiún (21) pacientes sin AR y 29 pacientes con AR con una edad media de 52.3 años. La proporción de mujeres participantes fue mayor en ambos grupos, especialmente en el grupo de AR (p= 0.04). La duración de la AR fue de 11.3 años (IC 95%: 7.7-14.6). Los participantes presentaron un número similar de dientes, pero el estadio IV de la distribución de la periodontitis fue mayor en el grupo sin AR (p= 0.01). La distribución de diabetes, hipertensión y tabaquismo no fue estadísticamente significativa entre los grupos. La osteoporosis fue más frecuente en los participantes con AR.

Figura 1

Flujograma de la inclusión de pacientes.

Tabla 1

Descripción demográfica de la muestra del estudio

Variable	Sin AR (n= 21)	Con AR (n= 29)	p*
Sexo
Masculino (%)	10 (47.6%)	6 (20.7%)	0.04
Femenino (%)	11 (52.4%)	23 (79.3%)
Edad promedio (95% IC)	52.3 (47.2-57.3)	52.3 (49.4-55.1)	NS
27-59 años	17 (80.9%)	20 (68.9%)	NS
>60 años	4 (19.1%)	9 (31.1%)	NS
Duración de AR (años); promedio (95% IC)	NA	11.3 (7.7-14.6)	NA
Número de dientes presentes	24.4 ± 2.9	22.6 ± 4.4	NS
Estadio de periodontitis n (%)
I	0	0	0.01
II	0	5 (17.2%)
III	5 (23.8%)	16 (55.2%)
IV	16 (76.2%)	8 (27.6 %)
Diabetes	0 (0)	1 (3.4%)	NS
Hipertension	3 (14.3%)	10 (34.5%)	NS
Osteoporosis	0 (0)	8 (27.6%)	0.008
Cigarrillo	0 (0)	1 (3.4%)	NS

*Ji 2. NS: no significante; IC: intervalo de confianza; AR: artritis reumatoide; NA: no aplicable.

Los cambios en los parámetros periodontales y microbiológicos a los tres meses de la intervención se muestran en la Tabla 2. En general, ambos grupos presentaron una mejoría estadísticamente significativa en los parámetros periodontales (p= 0.001). Los participantes sin AR tenían periodontitis más grave que los participantes con AR y, por lo tanto, la reducción observada a los tres meses en BOP, PAL media y PD media fue mayor que los participantes con AR. Sin embargo, la magnitud relativa (%) de la reducción fue similar entre los grupos (reducción del 15-20%). Hubo un aumento más significativo en el número de sitios con PAL 1-2 mm y PD ≤3 mm, mayor reducción en el número de sitios con PAL 3-5 mm y ≥5 mm en el grupo sin AR. Hubo una mayor reducción en el número de sitios con PD ≥ 4 mm en el grupo sin AR que en el grupo con AR. No obstante, la magnitud relativa (%) de la reducción fue mayor en los participantes con AR que en el grupo sin AR (42% frente a 20%). Los recuentos microbianos totales disminuyeron en ambos grupos a los tres meses de la intervención. Sin embargo, hubo un aumento en los recuentos y la frecuencia de detección de P. gingivalis en ambos grupos, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas (Tabla 2). Los participantes que dieron positivo para P. gingivalis se mantuvieron positivos después de TPNQ.

Tabla 2

Cambios en los parámetros clínicos periodontales y microbiológicos desde el inicio y a los 3 meses.

Variable	Sin AR			p*	Con AR			p*
	Inicio	3 meses	Cambio (∆)		Inicio	3 meses	Cambio (∆)
Promedio BOP (95% IC)	55.6 (44.6-66.5)	33.9 (21.9-45.9)	21.6 (15-28.3)	0.001	21.4 (14.6-28.2)	10.4 (7.5-13.2)	11 (5.3-16.8)	0.001
PAL
Promedio PAL (95% IC)	4.4 (4.0-4.8)	3.7 (3.0-4.1)	0.7 (0.4-1.0)	0.001	2.9 (2.4-3.4)	2.6 (2.1-3.0)	0.3 (0.1-0.5)	0.001
n sitios PAL 1-2 mm (95% IC)	38.6 (27.4-49.7)	48.4 (35.8-61.0)	-9.8 (-14.9--4.7)	0.002	27.1 (20.3-33.9)	28.2 (21.5-34.8)	-1.1(-2.8-0.7)	0.241
n sitios PAL 3-4 mm (95% IC)	45.7 (35.2-56.2)	42.6 (32.7-52.5)	3.1 (-4.4-10.6)	0.780	33.6 (25.6-41.7)	34.9 (26.4-43.4)	-1.2 (-2.8-0.4)	0.127
n sitios PAL ≥5 mm (95% IC)	39.1 (29.2-48.9)	31.8 (22.9-40.7)	7.3 (2.4-12.1)	0.006	16.0 (9.6-22.5)	14.4 (8.4-20.5)	1.6 (-0.2-3.3)	0.095
PD
Promedio PD (95% IC)	4.2 (3.7-4.5)	3.4 (3.0-3.8)	0.7 (0.4-0.9)	0.001	3.0 (2.6-3.3)	2.4 (2.2-2.5)	0.6 (0.3-0.8)	0.001
n sitios PD ≤3 mm (95% IC)	104.4 (91.5-117.4)	112.2 (97.1-127.4)	-7.8 (-17.8-2.2)	0.019	128.9 (117.3-140.5)	131.7 (120.6-142.7)	-2.7 (-4.9- -0.6)	0.006
n sitios PD ≥4 mm (95% IC)	41.3 (30.4-52.3)	33.2 (18.2-48.3)	8.1 (-2.0-18.2)	0.019	7.4 (3.41-11.4)	4.3 (2.0-6.6)	3.1 (0.6-5.6)	0.006
Frecuencia P. gingivalis n (%)	9 (50.0)	10 (55.5)	-1 (5.5)	0.077	2 (7.4)	3 (11.1)	-1 (3.7)	0.786
P. gingivalis CFU / mL (95% IC)	2.26 x 104 (-2.41 x 104-6.94 x 104)	1.40 x 105 (-9.46 x 104-3.76 x 105)	-1.18 x 105 (-3.61 x 105-1.25 x 105)	0.204	1.59 x 103 (-1.45 x 103-4.63 x 103)	8.07 x 103 (-7.12 x 103-2.32 x 104)	-6.48 x 103 (-2.21 x 104 -9.15 x 103)	0.500
Conteo microbiano total CFU / mL (95% IC)	4.82 x 106 (2.11 x 106-7.54 x 106)	4.77 x 106 (-2.15 x 106-1.17 x 107)	5 x 104 (-6.83 x 106-6.93 x 106)	0.218	2.46 x 106 (2.22 x 105-4.71 x 106)	1.44 x 106 (6.28 x 105-2.26 x 106)	1.02 x 106 (-1.29 x 106-3.33 x 106)	0.284

*Paired Wilcoxon test. IC: intervalo de confianza; AR: artritis reumatoide; PAL: nivel de inserción periodontal; PD: profundidad sondaje; CFU: unidades formadoras de colonias. Los valores negativos denotan un aumento en el parámetro.

Los cambios en los parámetros bioquímicos a los tres meses despues de la intervención se informan en la Tabla 3. Hubo una reducción media evidente en los niveles de ACPA y RF en los participantes con AR. Los niveles de RF en pacientes sin AR no cambiaron después de TPNQ. Por el contrario, los niveles de PCR aumentaron en ambos grupos, pero fueron más altos en el grupo con AR. La magnitud relativa de este aumento (%) fue similar entre los grupos (20-25%). La reducción de los niveles de PCR fue más probable que ocurriera en pacientes sin AR.

Tabla 3

Cambios en los parámetros bioquímicos desde el inicio y a los 3 meses.

Parámetro	Sin AR			p*	Con AR			p*
	Inicio	3 meses	Cambio (∆)		Inicio	3 meses	Cambio (∆)
Promedio PCR mg/L (95% IC)	2.2 (1.2-3.1)	2.8 (0.9-4.6)	-0.6 (-2.1-0.9)	0.670	7.2 (03.4-10.9)	9.0 (5.3-12.6)	-1.8 (-7.1-3.3)	0.165
Promedio ACPA U/mL (95% IC)	0.8 (0.4-1.1)	0.9 (0.4-1.4)	-0.1 (-0.3-0.1)	0.211	190.5 (80.2-300.8)	118 (65.1-172.5)	71.7 (-23.9-167.3)	0.136
Promedio RF U/mL (95% IC)	15	15	0	1.000	213.8 (86.9-340.7)	166.7 (73.3-259)	47.7 (-0.1-107.1)	0.113

*Paired Wilcoxon test. IC: interval de confianza; AR: artritis reumatoide; PCR: proteina C recativa; ACPA; anticuerpos anti-proteína citrulinada; RF: factor reumatoide. Los valores negativos denotan un aumento en el parámetro.

Por el contrario, la reducción de los niveles de ACPA fue más probable en pacientes con AR (p= 0.003). De la misma forma, la reducción de los niveles de RF fue más probable en pacientes con AR (p= 0.001) (Tabla 4). En ningún paciente sin AR se observo cambio en el nivel de RF. Esto muestra que en algunos pacientes con AR, la TPNQ puede tener efectos beneficiosos sobre los marcadores bioquímicos.

Tabla 4

Asociación del efecto del tratamiento con los parámetros bioquímicos en pacientes con y sin AR.

		Sin AR	Con AR	RR	p
PCR	Sin cambio / Incremento	9 (42.9%)	18 (62.1%)	0.4 (0.1-1.4)	0.145
	Reducción	12 (57.1%)	11 (37.9%)
ACPA	Sin cambio / Incremento	18 (85.7%)	13 (44.8%)	7.4 (1.8-30.7)	0.003
	Reducción	3 (14.3%)	16 (55.2%)
RF	Sin cambio / Incremento	21 (100.0%)	12 (41.4%)	0.4 (0.2-0.6)	0.001
Reducción	0 (0.0%)	17 (58.6%)

IC: interval de confianza; AR: artritis reumatoide; PCR: proteina C recativa; ACPA; anticuerpos anti-proteína citrulinada; RF: factor reumatoide; RR: riesgo relativo.

El análisis de subgrupos de participantes con AR evaluó los cambios en los parámetros periodontales según la medicación utilizada (Tabla 5). En general, los parámetros periodontales en los participantes con AR bajo medicación con FARME presentaron una mejoría ligeramente mayor (p = 0.003) excepto para PD en el grupo con FARME no biológicos. Sin embargo, estas diferencias no fueron estadísticamente significativas entre los grupos..

Tabla 5

Cambios en los parámetros clínicos periodontales desde el inicio y a los 3 meses de acuerdo a la medicación en pacientes con AR.

Parametro	FARME biológicos
	Si			p*	No			p*
	Inicio	3 meses	Cambio (∆)		Inicio	3 meses	Cambio (∆)
Promedio PAL (95% IC)	3.3 (1.6-5.0)	2.8 (1.4-4.1)	0.5 (-0.3-1.4)	0.180	2.8 (2.2-3.3)	2.5 (2.0-3.0)	0.3 (0.1-0.4)	0.002
Promedio PD (95% IC)	3.3 (2.0-4.5)	2.5 (2.1-3.0)	0.7 (-0.2-1.6)	0.109	2.9 (2.5-3.3)	2.3 (2.2-2.5)	0.5 (0.3-0.8)	0.002
	FARME no biológicos
	Si			p*	No			p*
	Inicio	3 meses	Cambio (∆)		Inicio	3 meses	Cambio (∆)
Promedio PAL (95% IC)	2.9 (2.3-3.5)	2.5 (1.9-3.0)	0.4 (0.1-0.6)	0.003	3.1 (2.1-4.1)	2.9 (1.8-3.9)	0.3 (-0.2-0.8)	0.109
Promedio PD (95% IC)	2.9 (2.5-3.3)	2.4 (2.2-2.5)	0.5 (0.2-0.8)	0.003	3.3 (2.4-4.1)	2.0 (2.1-3.2)	0.7 (0.2-1.2)	0.066

*Paired Wilcoxon test. IC: intervalo de confianza; AR: artritis reumatoide; PAL: nivel de inserción periodontal; PD: profundidad sondaje; FARME: fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad.

Discusión

Este estudio tuvo como objetivo comparar los efectos de la TPNQ sobre los parámetros clínicos en pacientes con y sin AR. Se observó una mejora en los parámetros periodontales clínicos en ambos grupos, reducción de ACPA y RF y aumento de la PCR en los participantes con AR a los tres meses de la intervención. Sin embargo, estos hallazgos deben interpretarse con cautela.

Los parámetros clínicos periodontales mejoraron en ambos grupos después de TPNQ, y este hallazgo fue estadísticamente significativo dentro de cada grupo y en concordancia con otros estudios ,,. Aunque los participantes sin AR presentaron valores más altos en los parámetros periodontales al inicio del estudio en comparación con los participantes con AR y parecieron haber tenido una mejoría más significativa, la magnitud relativa del cambio fue similar entre los grupos. Estudios previos han encontrado que la periodontitis es más severa en pacientes con AR ,, pero este no fue el caso de este estudio y por lo tanto marca una diferencia. Una posible explicación es el uso crónico de potentes medicamentos antiinflamatorios como los FARME, que eran exclusivos de los participantes de este estudio con AR. Los resultados de los estudios en animales mostraron una reducción de la inflamación y la pérdida ósea en la periodontitis experimental con la administración de cloroquina . Estudios recientes en humanos informaron una menor progresión en la pérdida de inserción periodontal en pacientes con AR bajo medicación FARME ,. Además, los pacientes con AR tuvieron acceso a protocolos de manejo para su enfermedad en su centro de tratamiento que incluían cambios en los hábitos diarios y visitas periódicas al médico y al dentista en comparación con los pacientes sin AR en este estudio. Esto podría haber influido en su condición periodontal . En este asunto, el análisis de subgrupos de los datos clínicos de los participantes con AR mostró una mejoría levemente mejor en los parámetros periodontales en pacientes bajo FARME biológicos y no biológicos. Por lo tanto, la posibilidad de que la medicación FARME ralentice la progresión de la periodontitis en los participantes con AR es plausible y merece más estudios en ensayos clínicos aleatorios.

Estudios previos han sugerido efectos beneficiosos de la TPNQ sobre los marcadores bioquímicos de la AR y una eventual mejora de la actividad de la enfermedad (22. Pero los cambios en los marcadores bioquímicos en los participantes con AR también pueden estar relacionados con la reacción inmunitaria e inflamatoria alterada característica de la enfermedad ,. Encontramos una mayor disminución de ACPA / RF y, por el contrario, un aumento de la PCR a los tres meses después de la TPNQ en los participantes con AR, pero no alcanzó significancia estadística. Además, la respuesta en ACPA y RF en los participantes con AR fue hacia la reducción a pesar de que no hubo cambios en la medicación para la AR durante el estudio. En algunos pacientes, la reducción de la inflamación periodontal por TPNQ puede beneficiar a los marcadores bioquímicos séricos. Aunque las mejorías periodontales fueron comparables en los participantes con y sin AR, una mejora en los niveles de ACPA y RF en los participantes con AR podría explicarse porque tenían niveles aumentados antes del TPNQ y, por lo tanto, más espacio para la reducción. A diferencia del estudio de Cosgarea y cols. , la PCR tendió a aumentar después de la TPNQ. Los ACPA y el RF son parámetros muy variables en la AR y pueden mostrar una gran variedad de cambios tras el inicio del tratamiento con FARME en pacientes con periodontitis . Por otro lado, la PCR es un indicador inespecífico de inflamación que puede elevarse 24-72 horas después daño tisular severo o infección . Además, los pacientes con AR pueden tener períodos de remisión / recaída de la enfermedad y de esta manera, la inflamación sistémica se verá alterada aumentando los niveles de PCR . Los resultados concuerdan con otros estudios ,,-, pero revisiones sistemáticas no han mostrado ningún efecto de TPNQ sobre ACPA y RF , por lo tanto, produciendo conclusiones contrastantes. Se ha sugerido que la TPNQ tiene efectos sistémicos al reducir las fuentes inflamatorias periodontales . Sin embargo, la compleja respuesta inflamatoria inmunitaria y sistémica en la etiopatogenia de la AR hace que esta suposición sea más complicada a pesar de la mejora de los parámetros clínicos observados en nuestro estudio. Además, este estudio no fue diseñado como un ensayo clínico aleatorizado (ECA) y, por lo tanto, esta reducción no se puede atribuir directamente a TPNQ. Es más probable que los cambios en los parámetros bioquímicos en pacientes con AR sean en cierta medida el resultado combinado de la actividad de la enfermedad, la respuesta a la medicación utilizada y la TPNQ, pero esto requiere más estudios.

Algunos estudios han sugerido una asociación entre P. gingivalis y AR . Además, los estudios de intervención periodontal han informado una asociación entre la reducción de los niveles de P. gingivalis y la mejora en la actividad de la enfermedad de AR . Aunque el TPNQ resultó en la reducción del recuento microbiano total, los recuentos de P. gingivalis aumentaron a los tres meses después de la terapia en nuestro estudio. Esto puede estar relacionado con el tipo de TPNQ administrado, ya que una sola sesión de raspaje y alisado radicular puede no ser suficiente para suprimir P. gingivalis en casos de periodontitis severa de manera eficaz. Además, se tomaron muestras subgingivales a los tres meses de las bolsas periodontales restantes que aún podrían albergar recuentos altos del microorganismo. Se ha demostrado que P. gingivalis prevalece en sitios que no mejoran después de la terapia . Sin embargo, en este estudio no se observó ninguna relación entre P. gingivalis y el cambio en los parámetros bioquímicos de la AR. Otros investigadores ,, utilizando métodos de detección molecular, no encontraron asociación significativa entre P. gingivalis y AR y, por lo tanto, la relación entre periodontitis y AR permanece inconclusa debido a la alta heterogeneidad entre los estudios.

El presente estudio tiene las siguientes limitaciones. En primer lugar, el estudio se diseñó como un estudio de antes y después, ya que el propósito era comparar los efectos de la TPNQ en pacientes con y sin AR. Se puede argumentar que solo los ECA proporcionan la única evidencia válida. Pero los beneficios de la TPNQ para restaurar la salud periodontal han sido ampliamente probados y, por lo tanto, parecía más razonable administrar la terapia a todos los participantes . Sin embargo, el cálculo del tamaño de la muestra y los criterios de selección cuidadosos y la medición clínica de parámetros importantes nos permitieron hacer comparaciones válidas que son relevantes para su condición periodontal y sistémica. En segundo lugar, el tiempo de seguimiento fue de solo tres meses, y esto se determinó ya que los participantes estaban programados para recibir solo una sesión de TPNQ y era el tiempo esperado para observar los cambios clínicos iniciales . Un período de observación más prolongado solo habría retrasado el periodontal adicional tratamiento que los participantes necesitaban para su afección.

Conclusiones

La terapia periodontal no quirúrgica tiene mejoras similares en los parámetros periodontales en pacientes con y sin artritis reumatoide. Además, el la terapia periodontal no quirúrgica puede ayudar a reducir los niveles séricos de ACPA y RF en pacientes con artritis reumatoide.

1) Why was this study conducted?

It has been suggested that periodontitis and rheumatoid arthritis are bi-directional and that periodontal therapy has systemic effects. Therefore, this study was carried out to compare the effects of periodontal therapy on biochemical and clinical parameters in patients with and without rheumatoid arthritis.

2) What were the most relevant results of the study?

Periodontal parameters improved regardless of the systemic condition. However, there was a reduction in levels of anti-citrullinated protein antibodies and rheumatoid factor in participants with rheumatoid arthritis after periodontal treatment.

3) What do these results contribute?

Periodontal therapy may positively affect serum levels of anti-citrullinated protein antibodies and rheumatoid factor in patients with rheumatoid arthritis and consequently help improve their disease activity.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

Se ha sugerido que la periodontitis y la artritis reumatoide son bidireccionales y que la terapia periodontal tiene efectos sistémicos. Por lo tanto, este estudio se llevó a cabo para comparar los efectos de la terapia periodontal sobre los parámetros bioquímicos y clínicos en pacientes con y sin artritis reumatoide.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

Los parámetros periodontales mejoraron independientemente de la condición sistémica. Sin embargo, hubo una reducción en los niveles de anticuerpos anti-proteína citrulinada y factor reumatoide en participantes con artritis reumatoide después del tratamiento periodontal.

3) ¿Qué aportan estos resultados?

La terapia periodontal puede afectar positivamente los niveles séricos de anticuerpos anti-proteína citrulinada y factor reumatoide en pacientes con artritis reumatoide y, en consecuencia, ayudar a mejorar la actividad de la enfermedad.