[Rare etiology of a perinephric abscess].

Anamnese

Im Januar 2021 stellte sich eine 20-jährige Patientin mit seit 3 Wochen bestehenden und nun exazerbierten Beschwerden in der internistischen Notaufnahme unserer Klinik vor. Sie beschrieb eine ausgeprägte Allgemeinzustandsverschlechterung, intermittierendes Erbrechen sowie Diarrhöen und nächtliches Fieber. Eine Infektion mit dem Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2) konnte zeitnah ausgeschlossen werden. Zu Beginn der Beschwerden vor 3 Wochen habe die Patientin Zahnschmerzen gehabt, sodass eine ambulante zahnärztliche Vorstellung erfolgte. Dabei zeigte sich ein insgesamt schlechter Zahnstatus mit ausgeprägten Kariesläsionen. Eine Sanierung habe die Patientin bis dato noch nicht durchführen lassen. In den letzten Wochen habe sie schmerzbedingt weniger gegessen und ungewollt 6 kg Gewicht verloren. Auf explizite Nachfrage hin erwähnte sie, rechtsseitige Oberbauch- und Flankenschmerzen gehabt zu haben, sodass eine urologische Mitbeurteilung erfolgte. Urologischerseits lagen keine Vorerkrankungen vor und es bestanden weder in der Notaufnahme noch zuvor dysurische noch zystitische Beschwerden.

Klinischer Befund und Diagnostik

Bei Vorstellung zeigte sich eine kardiopulmonal stabile Patientin (Blutdruck 121/72 mmHg, Herzfrequenz 80/min, Sauerstoffsättigung 99 %) in einem leicht reduzierten Ernährungs- und Allgemeinzustand. Die gemessene Körpertemperatur betrug 38,4 °C. Laborchemisch zeigten sich eine Eisenmangelanämie bzw. differentialdiagnostisch eine infektassoziierte Anämie (Hämoglobin- [Hb-]Wert 6 g/dl) und erhöhte Entzündungswerte (Leukozyten 14,4/nl, C-reaktives Protein (CRP) 166,9 mg/l, Procalcitonin 0,34 ng/ml) bei normwertigen Nierenretentionsparametern (Kreatinin 0,61 mg/dl, Harnstoff 16 mg/dl). Initial zeigte sich ein erhöhter HbA1c-Wert (6,1 %), der a. e. im Rahmen des seit 3 Wochen bestehenden Infekts gewertet wurde. Ein Blutzuckertagesprofil ergab normwertige Blutzuckerwerte und die Kontrolle einen normwertigen HbA1c (5,0 %). Eine pulmonale Infektion konnte mittels Thorax-Röntgen ausgeschlossen werden. Die körperliche Untersuchung ergab bis auf einen rechtsseitigen Flankenklopfschmerz einen unauffälligen Befund. Aufgrund des Patientenalters und der beschriebenen Symptome wurde initial die Verdachtsdiagnose einer Pyelonephritis bzw. die Differentialdiagnose Urolithiasis gestellt. Der Urinstatus und die Urinmikrobiologie zeigten jedoch keine pathologischen Veränderungen. In der Abdomensonographie zeigte sich eine ca. 8–9 cm große septierte Raumforderung im rechten Oberbauch. Der sonstige Organstatus war ohne pathologischen Befund, insbesondere lag kein Harnstau oder eine intrarenale Raumforderung vor. Zur weiteren Abklärung führten wir eine 3‑Phasen-Kontrastmittel(KM)-Computertomographie (CT) des Abdomens durch. Dabei bestätigte sich eine 9 × 10 cm durchmessende, septierte Raumforderung im rechten Retroperitoneum mit entzündlicher Affektion des Nierenparenchyms und Ventralisierung der betroffenen Niere (Abb. 1). Zur Abklärung der Raumforderung wurde eine diagnostische Probengewinnung mit CT-gesteuerter Drainageeinlage durchgeführt. Es entleerte sich Pus ohne Anteile eines alten oder frischen Hämatoms. Im Punktat ließ sich ein Staphylococcus aureus nachweisen. Die peripheren Blutkulturen blieben auch nach mehrfachen Kontrollen ohne Keimnachweis, insbesondere konnten Erreger wie Echinokokken oder Tuberkulose ausgeschlossen werden.

Definition und Diskussion des Krankheitsbildes

Definition, Pathogenese und Risikogruppen des Retroperitonealabszesses

Retroperitonealabszesse können in renale (auf die Niere begrenzt), perinephritische (innerhalb der Gerota-Faszie gelegen) und paranephritische (die Gerota-Faszie durchbrochen) Abszesse unterteilt werden [44]. Die Nomenklatur wird in der Literatur jedoch nicht einheitlich verwendet und die Begriffe häufig als Synonym verwendet (s. Reviewartikel).

Diagnose: Rechtsseitiger perinephritischer Abszess (9 × 10 cm) durch eine hämatogene Streuung von Staphylococcus aureus durch eine dentale Eintrittspforte bei multiplen kariösen Läsionen und einer apikalen Zahnwurzelentzündung

In den meisten Fällen treten Retroperitonealabszesse im Zusammenhang mit gramnegativen Bakterien bei aszendierenden Harnwegsinfekten auf [16, 34]. Die häufigsten Erreger sind dabei Escherichia coli und Klebsiella pneumonia, sowie Proteus mirabilis [7, 25]. Seit Beginn der antibiotischen Ära kommt es nur noch selten Infektionen mit grampositiven Erregern wie z. B. Staphylococcus aureus. Diese treten dann häufig als Sekundärmanifestation nach hämatogener Streuung auf [25]. Differentialdiagnostisch muss ebenfalls an eine Urogenitaltuberkulose gedacht werden [41]. Besondere Patientengruppen mit erhöhtem Risiko für das Auftreten eines Retroperitonealabszesses sind immunsupprimierte Patienten, Diabetiker, Intensiv- oder Dialysepatienten sowie Patienten mit höhergradigen Herzklappenvitien oder Endokarditiden, als auch solche mit intravenösem (i.v.) Drogenabusus.

Zudem begünstigen anatomische Anomalien, eine Urolithiasis, neurogene Blasenentleerungsstörungen, polyzystische Nierenerkrankungen, ein vesikoureteraler Reflux als auch Nekrosen des Nierengewebes im Rahmen eines Infarktes oder postrenale Obstruktionen das Auftreten von komplizierten Harnwegsinfekten, das Risiko für das Auftreten eines Retroperitonealabszesses [1, 15, 34].

Noch seltener tritt dieses Krankheitsbild bei Kindern auf. Bei pädiatrischen Nierenabszessen können Retroperitonealabszesse ebenfalls, im Rahmen einer aszendierenden Infektion oder durch eine Durchwanderungsinfektion des perirenalen Gewebes als hämatogene Streuung vorliegen [45].

Klinik und Diagnostik

Patienten mit Retroperitonealabszessen beschreiben häufig ein allgemeines Krankheitsgefühl, Fieber, Abgeschlagenheit, Gewichtsverlust und je nach Genese des Abszesses eine entsprechende Begleitsymptomatik wie Schmerzen oder dysurische Beschwerden [21, 25]. In manchen Fällen sind die Patienten afebril [38]. Bei Patienten mit akuter Pyelonephritis und persistierenden Fieberschüben unter resistenzgerechter Antibiose sollte nach 5 Tagen ein Retroperitonealabszess ausgeschlossen werden [29, 38]. Essentiell für die rasche, effiziente und korrekte Diagnosestellung ist dabei die entsprechende Labordiagnostik: Blutbild, Blutgerinnung, CRP, Procalcitonin, Leberenzyme und -syntheseparameter, sowie Nierenretentionsparameter. Ergänzend sollte eine mikrobiologische Untersuchung von Blut- und Urinkulturen und eventuellen Punktaterzeugnissen erfolgen. Bildgebende Verfahren sind die Sonographie, bei der sich bei Vorliegen eines Abszesses eine echoarme Raumforderung innerhalb der Nierenkapsel zeigt. Sonographisch vorliegende echogene Strukturen können ein Hinweis auf Luft/Gaseinschlüsse sein. In der Dopplersonographie kann sich eine Hyperperfusion im Randbereich des Abszesses mit verminderter zentraler Perfusion zeigen [35]. Bei sonographischem und klinischem Verdacht auf einen Retroperitonealabszess sollte zur weiteren Abklärung und Ausbreitungsdiagnostik der „Goldstandard“, eine 3‑Phasen-KM-CT-Untersuchung inklusive des Ausschlusses einer Urolithiasis als Infektfokus erfolgen [17]. Retroperitonealabszesse können sich entlang der Gerota-Faszie über den M. psoas major bis ins kleine Becken ausbreiten. In seltenen Fällen bricht die Infektion in das Peritoneum ein. Magnetresonanztomographie(MRT)-Untersuchungen haben bei der Diagnostik in der Notfallversorgung aufgrund von mangelnder Verfügbarkeit und längerer Untersuchungsdauer eher eine untergeordnete Relevanz [29].

Therapie

Therapeutisch spielt die frühzeitige empirische und nach Erhalt der mikrobiologischen Befunde resistenzgerechte antibiotische Therapie eine zentrale Rolle. Bei kleinen (< 3 cm) renalen Abszessen kann zunächst ein rein antibiotisches Regime erwogen werden. Retroperitonealabszesse ab einer Größe von > 3 cm sollten je nach Lokalisation CT-gesteuert oder sonographisch perkutan drainiert werden [39]. Die offene chirurgische Drainageeinlage hat heute vielfach an Bedeutung verloren. Bei perkutanem Therapieversagen im Sinne einer Progredienz oder dauerhafter Persistenz des Befunds bzw. einer Größe des Abszesses von > 5 cm [44] sollte eine offene operative Sanierung in Erwägung gezogen werden. In unserem Fallbericht entschieden wir uns zunächst, trotz des ausgeprägten Befunds, aufgrund des Alters und der ansonsten guten Konstitution der Patientin zur minimal-invasivem CT-gesteuerten Drainageeinlage.

Im Rahmen einer offenen Sanierung muss eine simultane Nephrektomie hinsichtlich der Lage des Abszesses und der Affektion des betroffenen Nierengewebes prinzipiell in Erwägung gezogen werden. Daher sollte präoperativ eine Nierenszintigraphie durchgeführt werden und je nach Kausalität des Abszesses eine entsprechende Therapie, beispielsweise eine Doppel-J-Stenteinlage zur Optimierung der Abflussverhältnisse und damit der Nierenfunktion und ggf. Erhaltung der betroffenen Niere erwogen werden [1, 18]. Allerdings muss dies kritisch diskutiert werden, da die Einlage eines Doppel-J-Stents auch immer mit der Einbringung eines weiteren Fremdkörpers und dem damit verbundenem Risikos potenzieller Superinfektionen einhergeht [4]. Zudem kann bereits die perkutane Drainageeinlage zu einer Entlastung des Nierenparenchyms und damit verbunden zu einer Verbesserung der Nierenfunktion führen. Daher sollte falls möglich eine nierenszintigraphische Verlaufskontrolle angestrebt und eine Nephrektomie eher zweizeitig nach Verbesserung des Allgemeinzustandes des Patienten in Erwägung gezogen werden. Schmelz et al. [39] beschrieben, dass bei 13 % aller perirenalen Abszesse die Indikation zur primären oder sekundären Nephrektomie aufgrund einer funktionslosen Niere bestand.

Staphylococcus-aureus-Bakteriämie (SAB)

Staphylococcus aureus ist mit einer Inzidenz von 20–30/100.000 Einwohnern [20] einer der häufigsten Ursachen für ambulante oder nosokomial erworbene Blutstrominfektionen und ist trotz adäquater Antibiotikatherapie immer noch mit einer hohen Mortalität von 20–30 % [9, 40] verbunden. Schon beim Vorliegen einer positiven Blutkultur sollte durch die hohe Pathogenität und der damit verbundenen Komplikationen nicht von einer Kontamination ausgegangen, sondern eine entsprechende Therapie begonnen werden. Bei SAB muss zwischen komplizierten und unkomplizierten Bakteriämien unterschieden werden. Trotz der ausgeprägten Häufigkeit von SAB wird deren klinische Relevanz oft unterestimiert [42]. Zu kurze Therapiedauern mit inadäquater Antibiotikawahl erhöhen das Risiko für ein Rezidiv und können mit vermehrten Komplikationsraten einhergehen [2, 37]. Eine komplizierte SAB liegt vor, wenn begleitend eine infektiöse Endokarditis, tiefsitzende Foci, septische Metastasen, einliegendes Fremdmaterial, ein Nachweis von Staphylococcus aureus in Folgeblutkulturen und 72 h nach Beginn der Therapie fortbestehendes Fieber vorliegen [43]. Trifft keiner dieser Punkte zu, ist von einer unkomplizierten Bakteriämie auszugehen, bei der sich die Therapiedauer auf 14 Tage beläuft [43]. Per definitionem ist die SAB aus dem aktuellen Fallbeispiel aufgrund des Retroperitonealabszesses eine komplizierte SAB.

Im Rahmen des Antibiotic Stewardship wurden Maßnahmen zur adäquaten Therapie einer SAB definiert [43].

Dazu gehören:

die erneute Abnahme von Blutkulturen alle 2–4 Tage nach Beginn der Antibiotikatherapie,

das Entfernen und Wechseln von Fremdmaterial aufgrund der Biofilmbildung, sowie, soweit indiziert, eine Abszessspaltung oder Drainageeinlage innerhalb der ersten 72 h nach Diagnosestellung [6, 12],

der Ausschluss einer Endokarditis mittels transösophagealer Echokardiographie,

die frühzeitige Behandlung mit einem Staphylococcus aureus wirksamen Schmalspektrum-β-Laktam-Antibiotikum bei Infektionen mit Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus (MSSA) und ggf. die Erweiterung einer Kombinationstherapie bei Patienten mit Implantaten (Herzschrittmacher, Prothesen) oder tiefsitzenden Infektionen (Spondylodiszitis, Osteomyelitis).

Die einzige kurative Therapie der SAB ist die antibiotische Therapie. Der „Goldstandard“ für die Behandlung der SAB ist die intravenöse und hochdosierte Therapie mit Flucloxacillin. Bei Patienten mit Penicillin-Allergie kann Cefazolin als Alternativtherapie genutzt werden [23, 31]. Trotz erhöhter Nephro- und Hepatotoxizität ist Flucloxacillin Cefazolin aufgrund des Inokulumeffekts überlegen. Bei einer Erhöhung der Inokulation oder Beimpfung der Nährkultur kommt es zu einem Anstieg der minimalen Hemmkonzentration (MHK). Das bedeutet eine Abnahme der Sensibilität der Antibiotika, sodass bei schweren Infektionen und der damit einhergehenden hohen Erregerlast von der Abnahme der Sensibilität der Antiinfektiva ausgegangen werden muss und daher der Einsatz der Antiinfektiva bei positiven Inoklumeffekt kritisch hinterfragt werden muss [27]. Bei Vorliegen eines Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) kann eine Therapie mit Daptomycin oder Vancomycin erfolgen ([36]; vgl. Tab. 1).

MSSA	Flucloxacillin	Cefazolin
	1. Wahl	Alternative bei Penicillin-Allergie
Dosierung	Standard: 4 × 2 g/Tag i.v.	3 × 2 g/Tag i.v.
	Max.: 6 × 2 g/Tag i.v.
Hepatotoxizität (ALT oder AST > 5× der oberen Höchstgrenze)	39 %	15 %
Nephrotoxizität (Kreatinin ≥ 50 % oder glomerulärer Filtrationsratenabfall ≥ 50 %)	7,6 %	0,8 %
Nebenwirkung (u. a. Venenreizung)	11,2 %	1,5 %
Inokulumeffekt (Anstieg der MHK, wenn die Anzahl der inokulierten Erreger erhöht wird)	–	+
Handelsname	Staphylex®, Floxapen®	Cefazolin
MRSA	Daptomycin	Vancomycin
	1. Wahl	Alternative
Dosierung	8–10 mg/kg i.v., CAVE: nicht wirksam bei MRSA-Pneumonie	2 × 15 mg/kg i.v.
		CAVE: Ziel Talspiegel Vancomycin 15–20 mg/l
Handelsname	Cubicin®	Vancomycin

MRSA Methicillin-resistenter Staphylococcus aureus, MSSA Methicillin-sensibler Staphylococcus aureus, MHK minimale Hemmkonzentration

Die Dauer der Therapie hängt vom Schweregrad und Dauer der Infektion, sowie der Fieberpersistenz, als auch der lokalen, innerklinischen Resistenzlage ab. Für unkomplizierte SAB liegt diese leitliniengerecht bei 2 Wochen und für komplizierte SAB bei 4–6 Wochen [13, 24, 26] unter regelmäßiger radiologischer Kontrolle mittels Sonographie und ggf. KM-CT. Zudem ist ein strukturiertes Vorgehen unter Einbeziehung von innerklinischen Leitlinien und Checklisten, sowie eine ständige Reevaluation der adäquaten Therapie mit Überprüfung und Erkennung der Kriterien für eine komplizierte SAB essentiell, um schwere Verläufe frühzeitig zu erkennen und zeitgerecht zu therapieren [24].

Therapie und Verlauf Kasuistik

Nach Erhalt der mikrobiologischen Untersuchung des Drainagematerials zeigte sich ein Staphylococcus aureus, sodass a. e. von einer vorangegangenen hämatogenen Infektion, vermutlich bei vorheriger Zahninfektion, ausgegangen wurde. Daher erfolgte die erneute Vorstellung im Zentrum für Zahn‑, Mund- und Kieferheilkunde der Universität zu Köln ohne Nachweis eines akuten Abszesses, allerdings mit interventionsbedürftigem Zahnstatus, der nach Entlassung durch den niedergelassenen Zahnarzt saniert wurde. Die ursprünglich verabreichte antibiotische Therapie wurde von Ampicillin/Sulbactam und Metronidazol auf Flucloxacillin umgestellt und die initiale Maximaldosis (6 × 2 g/Tag) nach transösophagealem Endokarditisausschluss auf die Standarddosis (4 × 2 g/Tag) reduziert. Darunter waren die Infektwerte regredient und die Patientin blieb fieberfrei. Aufgrund einer positiven Familienanamnese (der Vater der Patientin ist mit 56 Jahren an einem Urothelkarzinom des Nierenbeckens verstorben) und da eine eindeutige Zuordnung des Abszesses zum M. ileopsosas oder der Niere nicht möglich war, ergänzten wir die Bildgebung um ein MRT. Darin zeigte sich kein Anhalt für Malignität, sodass wir von einem rupturierten Abszess mit sekundärer retroperitonealer Infektion auszugingen. Im weiteren Verlauf besserten sich die laborchemischen Entzündungswerte weiter. Eine CT-Kontrolle des Abdomens am 9. Tag nach Abszesspunktion zeigte einen deutlich reduzierten, allerdings subtotal drainierten, Retroperitonealabszess, beginnend kaudal des Lebersegments VI mit Ausdehnung entlang der Fascia retrorenalis mit einem konstant, unscharf begrenzten Parenchymdefekt im Mittelgeschoss der rechten Niere. Aufgrund der gebesserten Klinik der Patientin und der Regredienz der Infektwerte entschieden wir uns weiterhin für ein konservatives Prozedere und aufgrund des Verdachtes einer initialen Blutstrominfektion mit sekundärer Abszessmanifestation, für eine 4‑wöchige i.v.-Therapie mittels Flucloxacillin 8 g/Tag. Eine regelmäßige Kontrolle der Leberwerte zeigten unter der gegebenen Antibiose keine pathologischen Werte. Bei zunächst seröser und im Verlauf sistierender Fördermenge der retroperitonealen Drainage konnte diese entfernt werden. Eine sonographische Kontrolle zeigte keinen Anhalt für eine Progredienz des Abszesses.

Eine 4‑ bis 6‑wöchige Antibiotikatherapie ist häufig in peripheren Einrichtungen erschwert möglich und weist eine hohe wirtschaftliche Belastung für das Gesundheitssystem auf, da der einzige noch bestehende Grund für eine stationäre Behandlung die intravenöse antibiotische Therapie ist.

Daher stellten wir die Patientin für eine Teilnahme an der „K-APAT: ambulante parenterale Antibiotikatherapie in der Kölner Metropolregion“-Studie vor. Diese Studie im Bereich der Versorgungsforschung wird durch den Innovationsausschuss des Gemeinsamen Bundesausschuss (01VSF18036) gefördert [22].

Dabei wird die i.v.-Antibiotikagabe bei ambulant führbaren Patienten über einen sicheren Gefäßkatheter, i. d. R. eine PICC-Line („peripherally inserted central venous catheter“ = peripher eingeführter zentralvenöser Katheter), bei dem Patienten zu Hause durchgeführt. Die Bereitstellung der Medikation, die Schulung des Patienten und die Versorgung des Katheters erfolgen durch geschulte Mitarbeiter eines Apothekendienstleisters. Weiterhin erfolgt mindestens einmal wöchentlich eine ärztliche Vorstellung in einer infektiologischen Ambulanz oder bei einem niedergelassenen Infektiologen, um eine engmaschige ärztliche Betreuung sicherzustellen. Im internationalen Raum [11, 28, 30] konnte sich der Therapieerfolg [3, 19] dieses ambulanten Konzepts bereits zeigen, sodass auch in Deutschland eine Etablierung dieser Versorgungstyps im Leistungskatalog angestrebt werden sollte. Zu den Vorteilen zählen die verkürzte Verweildauer im Krankenhaus [18, 33] und das damit reduzierte Risiko der nosokomialen Begleitinfektionen bei längeren Krankenhausaufenthalten. Zudem hat das Krankenhaus, v. a. im Rahmen der aktuellen SARS-CoV-19-Pandemie eine geringere Aufnahmekapazität und begleitend eine herabgesetzte Kosteneffizienz [10, 32]. Allen voran steht allerdings die gesteigerte Patientenzufriedenheit und die verbesserte Wiederaufnahme der alltäglichen Tätigkeiten im Rahmen der Möglichkeiten [5, 8]. In unserem Fall konnte das ambulante Behandlungskonzept erfolgreich unter regelmäßigen sonographischen, sowie Blutkulturkontrollen und einer abschließenden CT-morphologischen Kontrolle ohne Nachweis von Abszessresiduen durchgeführt und beendet werden. Damit einhergehend zeigte sich ein sehr gutes Allgemeinbefinden der Patientin mit einer hohen Patientenzufriedenheit.

Fazit für die Praxis

Staphylococcus-aureus-Bakteriämien (SAB) haben immer eine klinische Relevanz und sollten entsprechend therapiert werden.

Eine TEE sollte zum Ausschluss einer Endokarditis erfolgen.

Einliegendes Fremdmaterial wie Katheter, Venenverweilkanülen etc. sollten aufgrund der Biofilmbildung zeitnah entfernt oder gewechselt werden.

Engmaschige klinische, laborchemische und Blutkulturkontrollen, sowie Checklisten zur Überprüfung des Therapieerfolges und innerklinisches Leitlinien zur Behandlung einer SAB unter Berücksichtigung der lokalen Resistenzlage sind essentiell für die erfolgreiche Therapie.

APAT-Programme (ambulante parenterale Antibiotikatherapien) bieten eine die Lebensqualität steigernde und kostengünstige Option für eine ambulante intravenöse Antibiotikatherapie bei ansonsten ambulant führbaren Patienten und werden hoffentlich bald Teil des Leistungskataloges der gesetzlichen Krankenkassen.