Frequency of Injuries to Women after Sexual Offense - Relevance of a Gynecology Examination.

Introduction Up to a third of women worldwide report having experienced an act of sexual violence during their lifetime. The emergency gynecology department is often the first port of call for affected individuals. The aim of the current study was to evaluate the importance of gynecology examinations for women after a sexual offense and to evaluate the pattern of injuries sustained. Methods This study is a retrospective single center analysis of the gynecology and forensic examination reports of all women examined for a suspected sexual offense in the central emergency department of a university hospital between 2013 and 2017 (n = 692). We evaluated genital and extragenital injury patterns, age, offender profile, time of offense, and substance use, as well as the administration of post-coital contraception and post-exposure prophylaxis for HIV. Results The affected individuals had a mean age of 26 (12 - 91 years). Almost 75% of affected individuals presented within 24 hours of the reported sexual offense. Extragenital injuries were detected in 78.6% of patients and genital injuries in 28.5%. Overall, 20.1% of the women reported complete memory loss and 18.7% partial memory loss of the actual event. Risk factors for memory lapse were the consumption of alcohol and/or the (possibly non-consensual) administration of other substances acting on the central nervous system. A history of alcohol consumption by the victim (hazard ratio [HR] 1.95; 95% confidence interval [CI] 1.21 - 3.12, p = 0.006) and younger victims aged between 25 - 49 years (HR 1.75; 95% CI 1.07 - 2.85, p = 0.025) were associated with the occurrence of extragenital injuries. However, if the perpetrator was someone who was known to the affected individual, fewer extragenital injuries were sustained (HR 0.60; 95% CI 0.36 - 0.99, p = 0.046). Reports of genital injuries, associated with an older age of affected individuals and indications of anal penetration, resulted in more frequent administration of post-exposure prophylaxis (29.1% vs. 19.5%, p < 0.012) and hepatitis B (active) vaccination (40% vs. 28.5%, p < 0.028). Conclusion Emergency gynecology examinations form a fundamental component of the medical care and the assessment of affected women after a sexual offense, since almost a third of victims sustain injuries to the genital region. In addition to a detailed complete physical examination and expert forensic documentation of physical and genital injuries, victims should also be offered psychological support which is easy for them to access. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Up to a third of women worldwide are affected by sexual or physical violence during the course of their lives 1 . Overall, the steady increase in reports over the last few years, and also after the tightening of the Sexual Offences Act in 2016, highlights the growing significance of sexualized violence in our society 2 ,  3 . In Germany, a total of 81 630 crimes against sexual self-determination were registered in 2020 3 . Data from a 2003 study by the German Federal Ministry for Families, Senior Citizens, Women and Youth indicate that 13% of all women surveyed in Germany had already been affected by sexual violence at some point in their lives. The information in these types of surveys is given on a voluntary basis and only provides an estimate. It may nevertheless be assumed that, in addition to the reported cases, there is a high number of unreported cases. In many cases, women who have suffered a sexual offense do seek a medical examination. There are different care options available in different countries. After a sexual offense, a large proportion of women present at hospital emergency departments where they are examined by either specifically trained nurses or medical personnel 4 . In many countries, examining women after a sexual offense forms a central part of the gynecologistsʼ work.

In Germany, however, there are no published national guidelines on the management or care of women after sexual offenses; instead, local recommendations for action and SOPs (Standard Operating Procedures) are used.

There is some limited data which shows that evidence of genital and/or extragenital trauma may have medicolegal consequences in terms of educating and convicting offenders 5 , 6 , 7 .

The objectives of the current analysis were, therefore, to systematically record womenʼs injury patterns after sexual offenses as determined by a full physical examination, and to evaluate the importance of the gynecology examination.

Materials and Methods

Patient cohort

Retrospective data was collected from the patient records of all 692 women who presented at the emergency department of the University Medical Center Hamburg-Eppendorf (UKE), Germany, which is considered the cityʼs central point of contact for victims of sexual offenses, due to a reported sexual offense that occurred within the 5-year period from 1 January 2013 to 31 December 2017.

Definitions

This study presents findings from the joint examination of women after sexual offenses which is routinely performed by physicians from gynecology and forensic medicine as part of a long-established model of interdisciplinary cooperation. Affected individuals either undergo a joint gynecology and forensic examination straight away, or, depending on the particular circumstances, the forensic medical examination may take place the following day in the forensic medicine outpatient clinic. The gynecology examination is performed using a speculum by regularly trained junior doctors or specialists in the gynecology department, under the supervision of the senior physician. Women also have low-threshold access to a forensic examination without making a police report (this is referred to as securing of confidential evidence). For the analysis, we created a database (Microsoft Excel 2007) containing 46 defined, independent variables for each case. Injury sites were classified as either genital or extragenital. Genital injury patterns pertaining to the external genitalia (mons pubis, labia majora and minora, introitus, posterior fourchette, and navicular fossa), internal genitalia (hymen, vaginal wall), and anal region were classified as abrasions, tears, ecchymosis, or redness according to the TEARS system. The TEARS classification (tear, ecchymosis, abrasion, redness, swelling) was established to improve the accuracy of interpretation and documentation of genital injuries 8 ,  9 . For extragenital injuries (head, neck, trunk, upper and lower extremities), a distinction was made between abrasions, redness, ecchymosis, and scratch and bite injuries (multiple responses were possible; other injuries were also noted).

Statistical analysis

The statistical analysis was performed using SPSS (IBM SPSS Statistics Version 23). It included a descriptive analysis of individual variables, as well as a comparison of several categorical variables for potentially significant differences using the χ 2 test and Fisherʼs exact test. Logistic regression with backward selection was used to evaluate the factors influencing the occurrence of genital and extragenital injuries. The descriptive analysis of the frequencies of the individual variables was performed with a confidence interval of 95%. A p-value < 5% was considered statistically significant.

Data protection

The data were analyzed in anonymized form in accordance with the data protection guidelines of the Medical Faculty of the University of Hamburg and in compliance with the requirements of good scientific practice.

Results

Patient characteristics

The mean age of the 692 affected individuals was 26.3 (age range: 12 – 91 years). Nearly 75% of affected individuals presented to the emergency department within 24 hours of the reported sexual offense (49.9% within 12 hrs, 24.3% within 12 – 23 hrs, 21.3% within 24 – 71 hrs, 3.6% within 72 – 119 hrs, and 0.3% after 5 days). In most cases, the reported sexual offense was penile-vaginal penetration (88.3%), which occurred in the early morning hours between 3:00 – 5:00 am (17%) or the late evening hours between 8:00 – 11:00 pm (8%). In 53.9% of cases, the perpetrator (always male) was someone who was known to the affected individual. Where there was repeated abuse (10.4% of cases), it was committed by the same perpetrator in 57.4% of cases.

Overall, a forensic medical examination was performed for 95.2% of the presumed victims and a gynecology examination for 87.5%; 84.9% of affected individuals were examined by both disciplines. In 64.2% of cases, the presumed victims were initially brought to the emergency department for an examination by police or officers of the State Office of Criminal Investigations, which means that securing of confidential evidence took place for 35.8% of the presumed victims. Overall, 83% of affected individuals filed a police report. Additional characteristics are shown in Table 1 .

Table 1  Characteristics of women who sustained a sexual offense.

	Number	Percentage
Age in years
> 12 – 24 years	395	57.4%
25 – 49	258	37.5%
50 – 74	31	4.5%
≥ 75	4	0.6%
Time of offense
06:00 am–09:59 pm	220	41.7%
10:00 pm–05:59 am	308	58.3%
Perpetrator
not known to the victim	315	46.1%
known to the victim	368	53.9%
Previous assault
first assault	588	89.6%
repeat assault by the same perpetrator	39	5.9%
repeat assault by different perpetrators	29	4.4%
Time elapsed since the offense
< 12 hrs	342	49.9%
≥ 12 hrs	167	24.3%
≥ 24 hrs	146	21.3%
≥ 72 hrs	25	3.6%
≥ 120 hrs	6	0.9%
Substance use
Alcohol consumption reported	394	59.4%
Drug use reported	50	7.5%
Positive toxicology with non-consensual consumption reported	14	2.3%
Retrograde amnesia
complete	136	20.1%
partial	126	18.7%
complete ability to recall	413	61.2%
HIV post-exposure prophylaxis (PEP)
initiated	135	21.3%
Post-coital contraception
recommended	352	53.4%
Hepatitis B vaccination (active)
administered	20	3.9%

Injury pattern

The forensic medical examination revealed extragenital injuries in 78.6% of patients. This is in contrast to the gynecology examination which detected genital injuries in 28.5% of cases ( Table 2 ). Overall, 15.7% of women (n = 100) did not sustain any injuries. Of the women who sustained genital injuries (28.5%), 63.4% involved the external genitalia, 38.2% the internal genitalia, and 20.4% the anal region ( Table 2 ). Among injuries to the external genitalia, 53.4% involved abrasions, 39.9% tears, 37.3% redness of the skin, and 32.4% ecchymosis (hematomas). The types of injuries to the internal genitalia exhibited similar frequency distributions. Conversely, tears were most frequently located in the anal region (55.3%). Of all patients with genital and extragenital injuries, four patients required surgical treatment (1× orbital floor fracture, 1× retrobulbar hematoma, 1× sphincter injury with anal hematoma, 1× deep vaginal tear), and one patient sustained a fracture of the pubic bone (penile-anal penetration).

Table 2  List of the types of genital and extragenital injuries and injury patterns (as a percentage of all genital and extragenital injuries, multiple responses possible).

	Number	Percentage
Type of injury
Type of genital injury
abrasion	88	47.3%
tear	75	40.3%
redness	60	32.2%
ecchymosis	40	21.5%
Type of extragenital injury
ecchymosis	437	83.9%
abrasion	296	56.8%
redness	214	41.1%
scratch	165	31.7%
bite	32	6.1%
Location of injury
Location of genital injury
external genitalia	118	63.4%
internal genitalia	71	38.2%
anal region	38	20.4%
Location of extragenital injury
upper extremities	374	71.8%
lower extremities	335	64.3%
trunk	262	50.3%
head	140	26.9%
neck	122	23.4%

Extragenital injuries mostly involved multiple sites at the same time (71.2%). Among these, most injuries involved the lower extremities (71.6%), upper extremities (64.3%), or trunk (50.3%). Patients also suffered injuries to the head (26.9%) or neck (23.4%), albeit less frequently.

Among extragenital injuries, 83.9% involved ecchymosis (hematomas), abrasion injuries (56.8%), and redness of the skin (41.1%). Scratch injuries (6.1%) and bite injuries (6.1%) were less common ( Table 2 ). However, overall, 1.2% (n = 8) of the women suffered a fracture as a result of the violence, mostly involving the bones of the facial skull, and 0.6% (n = 4) of the victims suffered a traumatic brain injury.

Injury risk factors

Affected individuals with a history of alcohol consumption (hazard ratio [HR] 1.95; 95% confidence interval [CI] 1.21 – 3.12, p = 0.006) and of a younger age, between 25 – 49 years (HR 1.75; 95% CI 1.07 – 2.85, p = 0.025), were associated with the occurrence of extragenital injuries. If the perpetrator was someone who was known to the affected individual, extragenital injuries occurred significantly less frequently (HR 0.60; 95% CI 0.36 – 0.99, p = 0.046). There was no statistically significant association between the time of examination and the detection of extragenital injuries (p = 0.173). Anal penetration (HR 1.89; 95% CI 1.08 – 3.29, p = 0.025) and an older age of the affected individuals, ranging from 50 to 74 (HR 3.00; 95% CI 1.02 – 8.87, p = 0.046), were identified as risk factors for the occurrence of genital injuries ( Table 3 ).

Table 3  Risk factors for genital and extragenital injuries. Statistically significant comparisons are shown in bold.

	Genital injury				Extragenital injury
	n	HR	95% CI	p-value	n	HR	95% CI	p-value
Age in years
< 25 (reference)	214				266
25 – 49	143	0.649	0.40 – 1.06	0.084	170	1.75	1.07 – 2.85	0.025
50 – 74	15	3.004	1.02 – 8.87	0.046	18	2.86	0.63 – 13.02	0.174
≥ 75	1	–	–	–	2	–	–	–
History of alcohol consumption
none reported (reference)	183				199
reported	190	1.01	0.61 – 1.67	0.981	257	1.95	1.21 – 3.12	0.006
Time of offense
10:00 pm–05:59 am (reference)	204				258
06:00 am − 09:59 pm	169	0.85	0.51 – 1.42	0.537	198	0.71	0.44 – 1.16	0.173
Perpetrator
perpetrator is a stranger (reference)	123				184
known to the victim	250	0.73	0.45 – 1.20	0.215	272	0.6	0.36 – 0.99	0.046

Retrograde amnesia and substance use

Only 61.2% of patients reported being able to fully recall the assault. 20.1% reported complete memory loss and 18.7% incomplete memory of the reported crime and its specific circumstances. A history of voluntary consumption of alcohol (59.8%) and a history of covert administration of narcotics by the offender (toxicology evidence in 2.3% of cases) (knockout drops, drugs, alcohol) were identified as risk factors for memory lapse (p < 0.001).

Administration of post-coital contraception and post-exposure prophylaxis for HIV

During the consultation and after taking the medical history, post-coital contraception was recommended by the treating gynecologist in 53.4% of cases and then handed out to the patients. In contrast, post-exposure prophylaxis to protect against HIV infection (HIV-PEP) was prescribed in only 21.3% of cases, and 3.9% of patients received a hepatitis B (active) vaccination ( Table 1 ). PEP was more frequently prescribed when genital injuries were present (29.1%, n = 50) as opposed to no injuries (19.5%, n = 84, p < 0.012). Hepatitis B vaccination occurred more frequently when genital injuries were present (40%, n = 8) vs. no injuries (28.5%, n = 167, p < 0.028).

Psychiatric disorders

A medical history of borderline personality disorder and/or the affected patient previously self-harming were reported in 13.4% of cases.

Discussion

This study of women having sustained a sexual offense shows that a combined gynecology and forensic medical examination was able to detect injuries in the majority of patients, and that the medical reports pertaining to these injuries were consistent with the reported offense.

Based on this interdisciplinary examination of the affected individuals as well as the extensive number of cases evaluated, it appears that the distribution of genital and extragenital injury patterns is meaningful and can be transferred to other settings.

The high percentage of genital injuries observed in our study, at 28.5%, reinforces the importance of the gynecology examination. In the literature, evidence of genital injuries after sexual offenses ranges from 6% 10 to 87% 11 . This may be attributed to differences in the patient inclusion criteria used in the different studies, the definition of genital injuries, and the delay in seeking medical assistance, as well as the study method 12 ,  13 ,  14 . Transient evidence (skin redness, swelling) is not systematically recorded 12 ,  15 , and may be missed if there is a prolonged delay since the time of the offense. In contrast to studies showing that significantly more genital injuries were detected in women examined within 72 hours of a sexual offense 16 ,  17 ,  18 , we were unable to confirm this in our cohort. Given that most of the gynecology examinations in our cohort were performed close to the time of the offense, and because intimate injuries were documented based on the TEARS system, it appears unlikely that there is a relevant underestimation of genital injuries in our study.

The absence of genital injuries does not generally preclude a sexual offense 12 . Conversely, the presence of genital injuries does not prove that a sexual offense took place, since injuries may also occur after consensual sexual intercourse 17 . Sexually active women may find it difficult to attribute the provenance of diagnostic findings to a specific event. However, from a morphological perspective, evidence from injuries is well suited for the assessment and evaluation of alleged penetration mechanisms and the details of the offense that have been communicated.

For the same reason, and due to the high percentage of extragenital injuries, amounting to 78.6%, an additional complete physical examination appears necessary for the appropriate care of women after a sexual offense.

We identified anal penetration and older age as risk factors for the occurrence of genital injuries. Postmenopausal vaginal mucosal atrophy associated with older age may favor injury 19 . An increase in the incidence of genital injuries with increasing age was also observed in an American study of 819 patients (20% genital injuries) 20 and a Danish study of 249 patients (32% genital injuries) 21 , as well as an Australian study of 1266 patients (24.5% genital injuries) 18 . Non-consensual anal penetration is also associated with an increased probability of injury. The type of penetration or objects used, narcotic use, and the victimʼs relationship with the offender are also considered to increase the risk of injury. According to Sugar et al. (2004), extragenital injuries occurred more frequently when the perpetrator was someone who was not known to the affected individual 20 . Our study also confirms that women sustained more extragenital injuries when the perpetrator was a stranger (HR 0.60; 95% CI 0.36 – 0.99, p = 0.046). It may be speculated that a greater level of physical violence is inflicted in this type of perpetrator-victim context. Zilkens et al. (2017) found an association between victims being administered sedatives and a lower occurrence of genital injuries 18 , and concluded that intoxicated and sleepy patients presented less resistance and were therefore at lower risk of injury 21 . Although our study showed an association between a complete or partial memory gap and alcohol consumption, this did not affect the genital injury patterns observed. We were, however, able to show that individuals from our cohort who reported having consumed alcohol sustained more extragenital injuries (HR 1.95; 95% CI 1.21 – 3.12, p = 0.006) 16 . This is consistent with the Maguire et al. (2009) study. It is important to qualify that our study collated alcohol and/or drug use from the medical history, and not from routine toxicology screening results. In our cohort, toxicology reports were exclusively performed at the request of the investigating authorities. In our study, knockout drops could only be detected in 2.3% of the cases (n = 14) in which a memory gap was reported in relation to the offense.

Preventive measures were able to be implemented as part of the gynecology examination, particularly for young women, by informing them about the potential consequences of excessive voluntary alcohol consumption. Gynecologists perform a key preventive function in this context.

The primary care of victims should also focus on providing psychological support for patients as well as facilitating access to low-threshold contact services. This is illustrated by the high proportion of patients in our cohort with a psychiatric history. A medical history of borderline personality disorder and/or self-harm were reported in 13.4% of the cases in our study. This compares to an overall incidence in the general German population of only 2.7% 22 . International studies have also shown that a high proportion of affected individuals, ranging from 25.8 – 39.7%, have a prior history of psychiatric disorders 18 ,  20 . Timely psychological support for affected women can at least address several of the more typical consequences of sexual violence, such as depression, post-traumatic stress disorder (PTSD), and anxiety disorders 23 . However, psychological support is difficult to implement in the context of an emergency department consultation.

The risk of an unwanted pregnancy as a result of rape varies, depending on patient age and concurrent contraception use, and is approximately 5% 24 . The risk of an HIV infection ranges from 0.001 – 0.03% depending on whether vaginal, oral, or anal intercourse occurred 25 ,  26 . Our results show that post-coital contraception was prescribed within 120 hours of the offense in more than half of the cases, whereas PEP was indicated and implemented in only 21.3% of cases. Counseling by gynecologists about unwanted pregnancies and infections is, therefore, another important component of primary care. The presence of genital injuries increased indications for HIV PEP and also for hepatitis B vaccination. There are no German federal standard recommendations for HIV PEP after a sexual offense. Strict recommendations only apply to perpetrators with an established positive HIV status.

The current study has several limitations, most notably the retrospective nature of the data collection which introduces a potential selection bias. This may, for instance, account for the high proportion of prior psychiatric disorders in our cohort. It is also important to note that data about the offense, such as the time of the offense, substance use, and prior psychiatric disorders were based only on the medical history and were not confirmed by results from the criminal investigation (recall bias). It is well established in practice that some of the medical history data relating to details about the offense, e.g., specifically the consensual status, cannot be subsequently confirmed, particularly in the case of patients with a prior history of psychiatric disorders.

Whether or not patients sought or consulted support services after the initial care could not be evaluated in our study. Furthermore, the spectrum of injuries evaluated is only relevant to our current study cohort and cannot be extrapolated to child or adolescent individuals affected by the same type of offenses.

Conclusion

A combined gynecology examination and forensic complete physical examination of women after a reported sexual offense provides expert documentation and an assessment of the injuries incurred which may be used in court.

The gynecology examination is a fundamental component and cornerstone of the medical care of women after a sexual offense, as 28.5% of affected women sustained injuries in the genital region. The gynecologists also prescribed post-coital contraception to more than half of the women in this study. Our results indicate that young age, consumption of alcohol, administration of narcotics, and the presence of psychiatric disorders appear to be risk factors for the occurrence of sexual offenses and associated injuries. The interdisciplinary care provided to female victims of a sexual offense may serve as a model for formulating national German guidelines.

Einleitung

Bis zu einem Drittel der Frauen weltweit sind im Verlauf ihres Lebens von sexueller oder körperlicher Gewalt betroffen 1 . Insgesamt zeigt sich über die letzten Jahre, durch die stete Zunahme an Anzeigen und auch nach der Verschärfung des Sexualstrafrechts im Jahr 2016, der Bedeutungszuwachs sexualisierter Gewalt in unserer Gesellschaft 2 ,  3 . In Deutschland wurden 2020 insgesamt 81 630 Straftaten gegen die sexuelle Selbstbestimmung registriert 3 . Daten einer Untersuchung des Bundesministeriums für Familien, Senioren, Frauen und Jugend aus dem Jahr 2003 zeigen, dass 13% aller befragten Frauen in Deutschland in ihrem Leben bereits Opfer von sexueller Gewalt waren. Bei derartigen Umfragen handelt es um freiwillige Angaben, die lediglich eine Schätzung ermöglichen. Dennoch ist zusätzlich zu den gemeldeten Fällen eine hohe Dunkelziffer anzunehmen. Frauen nach einem Sexualdelikt suchen in vielen Fällen eine ärztliche Untersuchungsstelle auf. Hierbei gibt es international unterschiedliche Versorgungsmöglichkeiten. Ein Großteil der Frauen nach Sexualdelikt stellt sich in Notaufnahmen von Krankenhäusern vor und wird dann entweder von speziell ausgebildetem Pflegepersonal oder von ärztlichem Personal untersucht 4 . In vielen Ländern gehört die Untersuchung von Frauen nach Sexualdelikt zu einem zentralen Bestandteil der Tätigkeit von Gynäkologen/-innen.

In Deutschland ist keine gültige bundesweite Leitlinie zum Umgang bzw. zu der Versorgung von Frauen nach Sexualdelikten publiziert und es wird deswegen auf lokale Handlungsempfehlungen und SOPs (Standard Operating Procedures) zurückgegriffen.

Begrenzte Daten zeigen, dass der Nachweis von genitalen und/oder extragenitalen Verlertzungen medikolegale Konsequenzen im Hinblick auf Aufklärung und Verurteilung der Täter haben kann 5 ,  6 ,  7 .

Ziele der vorliegenden Analyse waren deshalb die systematische Erfassung von Verletzungsmustern von Frauen nach Sexualdelikt im Rahmen einer durchgeführten Ganzkörperuntersuchung sowie die Evaluation des Stellenwertes der gynäkologischen Untersuchung.

Patientinnenkollektiv

Als Quellen zur retrospektiven Datenerhebung dienten die Patientenakten aller 692 Frauen, die aufgrund eines angegebenen Sexualdelikts im 5-Jahres-Zeitraum zwischen dem 01.01.2013 und 31.12.2017 in der Notaufnahme des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf (UKE), Deutschland, die als zentrale Anlaufstelle für Sexualdelikte der Stadt gilt, vorstellig waren.

Definitionen

In der hier vorgestellten Studie erfolgt die gemeinsame Untersuchung von Frauen nach Sexualdelikten regelhaft in einem langjährig bewährten Modell interdisziplinärer Zusammenarbeit durch Ärzte/-innen der Gynäkologie und Rechtsmedizin. Die Betroffenen werden entweder sofort gemeinsam gynäkologisch und rechtsmedizinisch untersucht, oder es erfolgt, je nach Fallkonstellation, die rechtsmedizinische Vorstellung am Folgetag in der rechtsmedizinischen Ambulanz. Die gynäkologische Untersuchung erfolgt mittels Spekulumeinstellung von regelmäßig geschulten Assistenz- oder Fachärzten/-innen der Gynäkologie unter oberärztlicher Supervision. Eine Vorstellung der Frauen ist auch ohne polizeiliche Anzeige niedrigschwellig möglich (sog. vertrauliche Spurensicherung). Zur Auswertung wurden pro Fall 46 definierte, unabhängige Variablen in einer Datenbank (Microsoft Excel 2007) erhoben. Als Verletzungslokalisationen wurden genitale und extragenitale Verletzungen unterschieden. Als Verletzungsmuster der genitalen Verletzungen, die das äußere Genitale (Mons pubis, Labia majora et minora, Introitus, posteriore Fourchette und Fossa navicularis), das innere Genitale (Hymen, Vaginalwand) und den Analbereich umfassen, wurden Schürfungen, Rissverletzungen, Hautunterblutungen und Rötungen nach dem TEARS-Schema unterschieden. Das TEARS-Schema (tear, ecchymosis, abrasion, redness, swelling, übersetzt: Riss, Hämatom, Schürfung, Rötung, Schwellung) wurde etabliert, um die Genauigkeit der Interpretation und Dokumentation von genitalen Verletzungen zu verbessern 8 ,  9 Bei extragenitalen Verletzungen (Kopf, Hals, Rumpf, obere und untere Extremitäten) wurde zwischen Schürfungen, Rötungen, Hautunterblutungen sowie Kratz- und Bissverletzungen unterschieden (Mehrfachnennungen waren möglich, sonstige Verletzungen wurden ebenfalls vermerkt).

Statistische Analyse

Die statistische Auswertung erfolgte mit SPSS (IBM SPSS Statistics Version 23). Es erfolgte eine deskriptive Analyse einzelner Variablen sowie der Vergleich mehrerer kategorialer Variablen hinsichtlich potenziell signifikanter Unterschiede mittels χ 2 -Test und Fisher-Exakt-Test. Zur Evaluation der Einflussfaktoren auf die Entstehung genitaler und extragenitaler Verletzungen erfolgte eine logistische Regression mit Rückwärtsselektion. Die deskriptive Analyse der Häufigkeiten der einzelnen Variablen erfolgte mit einem Konfidenzintervall von 95%. Ein p-Wert < 5% wurde als statistisch signifikant gewertet.

Datenschutz

Die Datenauswertung erfolgte anonymisiert nach den Datenschutzrichtlinien der Medizinischen Fakultät der Universität Hamburg unter Einhaltung der Vorgaben der guten wissenschaftlichen Praxis.

Patientinnencharakteristika

Im Mittel waren die 692 Betroffenen 26,3 Jahre alt (Alterspanne 12 – 91 Jahre). Fast 75% der Betroffenen stellten sich innerhalb von 24 Stunden nach dem angegebenen Sexualdelikt in der Notaufnahme vor (49,9% binnen 12 h, 24,3% binnen 12 – 23 h, 21,3% binnen 24 – 71 h, 3,6% binnen 72 – 119 h und 0,3% nach 5 Tagen). In den meisten Fällen handelte es sich bei dem angegebenen Sexualdelikt um eine penil-vaginale Penetration (88,3%), die in den frühen Morgenstunden zwischen 3:00 – 5:00 Uhr (17%) oder den späten Abendstunden zwischen 22:00 – 23:00 Uhr (8%) stattfand. In 53,9% der Fälle war der Täter (immer männlich) der Betroffenen persönlich bekannt. Wenn es sich um einen wiederholten Missbrauch handelte (10,4% der Fälle), wurde dieser in 57,4% von demselben Täter verübt.

Insgesamt erfolgte bei 95,2% der mutmaßlich Betroffenen eine rechtsmedizinische Untersuchung und bei 87,5% eine gynäkologische Untersuchung, 84,9% der Betroffenen wurden von beiden Fachdisziplinen untersucht. In 64,2% der Fälle wurde die mutmaßlich Betroffene primär von der Polizei bzw. Beamten/-innen des Landeskriminalamts zur Untersuchung vorgestellt und begleitet, sodass bei 35,8% der mutmaßlich Betroffenen eine vertrauliche Spurensicherung stattfand. Insgesamt erstatteten 83% der Betroffenen eine polizeiliche Anzeige. Weitere Charakteristika sind in Tab. 1 dargestellt.

Tab. 1  Charakteristika der Frauen nach Sexualdelikt.

	Anzahl	Prozent
Alter in Jahren
12 – 24 Jahre	395	57,4%
25 – 49	258	37,5%
50 – 74	31	4,5%
≥ 75	4	0,6%
Tatzeitpunkt
06:00 – 21:59 Uhr	220	41,7%
22:00 – 05:59 Uhr	308	58,3%
Täter
unbekannt	315	46,1%
bekannt	368	53,9%
vorheriger Übergriff
erstmaliger Übergriff	588	89,6%
wiederholter Übergriff gleicher Täter	39	5,9%
wiederholter Übergriff anderer Täter	29	4,4%
zeitlicher Abstand zum Delikt
< 12 h	342	49,9%
≥ 12 h	167	24,3%
≥ 24 h	146	21,3%
≥ 72 h	25	3,6%
≥ 120 h	6	0,9%
Substanzkonsum
Alkoholkonsum angegeben	394	59,4%
Drogenkonsum angegeben	50	7,5%
toxikologisch positiver Nachweis bei angegebenem unfreiwilligem Konsum	14	2,3%
retrograde Amnesie
vollständig ausgeprägt	136	20,1%
teilweise ausgeprägt	126	18,7%
Erinnerungsvermögen vollständig	413	61,2%
HIV-Postexpositionsprophylaxe (PEP)
eingeleitet	135	21,3%
postkoitale Kontrazeption
empfohlen	352	53,4%
Hepatitis-B-Impfung (aktiv)
durchgeführt	20	3,9%

Verletzungsmuster

Im Rahmen der rechtsmedizinischen körperlichen Untersuchung konnten bei 78,6% der Patientinnen extragenitale Verletzungen festgestellt werden. Demgegenüber fanden sich im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung bei 28,5% genitale Verletzungen ( Tab. 2 ). Insgesamt waren 15,7% der Frauen (n = 100) unverletzt. Von den Frauen, die genitale Verletzungen aufwiesen (28,5%), wurden diese bei 63,4% am äußeren Genitale, bei 38,2% am inneren Genitale und bei 20,4% im Analbereich detektiert ( Tab. 2 ). Bei den Verletzungen des äußeren Genitales handelte es sich zu 53,4% um Schürfungen, zu 39,9% um Rissverletzungen, zu 37,3% um Rötungen der Haut und zu 32,4% um Unterblutungen der Haut (Hämatome). Die Art der Verletzungen am inneren Genitale wiesen eine ähnliche Häufigkeitsverteilung auf. Im Analbereich hingegen wurden am häufigsten Rissverletzungen gefunden (55,3%). Von allen Patientinnen, die genitale und extragenitale Verletzungen aufwiesen, mussten 4 Patientinnen operativ versorgt werden (1× Orbitabodenfraktur, 1× retrobulbäres Hämatom, 1× Sphinkterverletzung mit Analhämatom, 1× tiefer vaginaler Riss) und eine Patientin erlitt eine Fraktur des Schambeins (penil-anale Penetration).

Tab. 2  Auflistung der genitalen und extragenitalen Verletzungsformen und -muster (Prozent in Bezug auf alle genitalen bzw. extragenitalen Verletzungen, Mehrfachnennungen möglich).

	Anzahl	Prozent
Verletzungsformen
genitale Verletzungsformen
Schürfung	88	47,3%
Riss	75	40,3%
Rötung	60	32,2%
Hautunterblutung	40	21,5%
extragenitale Verletzungsformen
Hautunterblutung	437	83,9%
Schürfung	296	56,8%
Rötung	214	41,1%
Kratzer	165	31,7%
Biss	32	6,1%
Verletzungslokalisationen
genitale Verletzungslokalisationen
äußeres Genitale	118	63,4%
inneres Genitale	71	38,2%
Analbereich	38	20,4%
extragenitale Verletzungslokalisationen
obere Extremität	374	71,8%
untere Extremität	335	64,3%
Rumpf	262	50,3%
Kopf	140	26,9%
Hals	122	23,4%

Auch extragenitale Verletzungen wurden meist an mehreren Körperregionen gleichzeitig festgestellt (71,2%). Hierbei fanden sich die meisten Verletzungen an der unteren Extremität (71,6%), der oberen Extremität (64,3%) oder dem Rumpf (50,3%). Seltener wiesen Patientinnen auch Verletzungen am Kopf (26,9%) oder dem Hals (23,4%) auf.

Bei den extragenitalen Verletzungen handelte es sich in 83,9% um Hautunterblutungen (Hämatome), Schürfverletzungen (56,8%) und Rötungen der Haut (41,1%). Kratzverletzungen (6,1%) und Bissverletzungen (6,1%) waren seltener zu finden ( Tab. 2 ). Insgesamt erlitten jedoch 1,2% (n = 8) der Frauen durch die Gewalteinwirkung eine Fraktur, meist die Knochen des Gesichtsschädels betreffend, und 0,6% (n = 4) der Betroffenen ein Schädel-Hirn-Trauma.

Risikofaktoren für Verletzungen

Ein anamnestischer Alkoholkonsum der Betroffenen (Hazard Ratio [HR] 1,95; 95%-Konfidenzintervall [KI] 1,21 – 3,12, p = 0,006) und ein jüngeres Alter der Betroffenen zwischen 25 – 49 Jahren (HR 1,75; 95%-KI 1,07 – 2,85, p = 0,025) waren mit dem Vorliegen extragenitaler Verletzungen assoziiert. War der Täter der betroffenen Frau persönlich bekannt, zeigten sich signifikant seltener extragenitale Verletzungen (HR 0,60; 95%-KI 0,36 – 0,99, p = 0,046). Es zeigte sich kein statistisch signifikanter Zusammenhang zwischen dem Untersuchungszeitpunkt und der Detektion von extragenitalen Verletzungen (p = 0,173). Als Risikofaktor für das Vorliegen von genitalen Verletzungen konnte eine anale Penetration (HR 1,89; 95%-KI 1,08 – 3,29, p = 0,025) und ein höheres Lebensalter der Betroffenen zwischen 50 – 74 Jahre (HR 3,00; 95%-KI 1,02 – 8,87, p = 0,046) ermittelt werden ( Tab. 3 ).

Tab. 3  Einflussfaktoren auf genitale und extragenitale Verletzungen. Signifikante Vergleiche sind fett markiert dargestellt.

	genitale Verletzung				extragenitale Verletzungen
	n	HR	95%-KI	p-Wert	n	HR	95%-KI	p-Wert
Alter in Jahren
< 25 (Referenz)	214				266
25 – 49	143	0,649	0,40 – 1,06	0,084	170	1,75	1,07 – 2,85	0,025
50 – 74	15	3,004	1,02 – 8,87	0,046	18	2,86	0,63 – 13,02	0,174
≥ 75	1	–	–	–	2	–	–	–
anamnestischer Alkoholkonsum
nicht erfolgt (Referenz)	183				199
erfolgt	190	1,01	0,61 – 1,67	0,981	257	1,95	1,21 – 3,12	0,006
Tatzeit
22:00 – 05:59 (Referenz)	204				258
06:00 – 21:59	169	0,85	0,51 – 1,42	0,537	198	0,71	0,44 – 1,16	0,173
Täter
Täter unbekannt (Referenz)	123				184
bekannt	250	0,73	0,45 – 1,20	0,215	272	0,6	0,36 – 0,99	0,046

Retrograde Amnesie und Konsum von Substanzen

Nur 61,2% der Patientinnen gaben an, sich vollständig an den Übergriff erinnern zu können. 20,1% gaben einen vollständigen Erinnerungsverlust und 18,7% eine lückenhafte Erinnerung an die mitgeteilte Tat und ihre konkreten Umstände an. Als Risikofaktoren für eine Erinnerungslücke konnten der anamnestisch freiwillige Konsum von Alkohol (59,8%) und die anamnestisch unfreiwillige Verabreichung von Betäubungsmitteln durch den Täter (toxikologischer Nachweis in 2,3%) (K.-o.-Tropfen, Drogen, Alkohol) erfasst werden (p < 0,001).

Durchführung der postkoitalen Empfängnisverhütung und der HIV-Postexpositionsprophylaxe

Im Rahmen der Vorstellung wurde nach Erhebung der Anamnese in 53,4% eine postkoitale Empfängnisverhütung durch die/den behandelnde/-n Gynäkologin/-en empfohlen und an die Patientinnen ausgehändigt. Hingegen wurde eine Postexpositionsprophylaxe zum Schutz vor einer HIV-Infektion (HIV-PEP) nur in 21,3% der Fälle verschrieben, und 3,9% der Patientinnen erhielten eine Impfung gegen Hepatitis B (aktiv) ( Tab. 1 ). Das Auftreten genitaler Verletzungen führte zu einer häufigeren Durchführung einer PEP (29,1%, n = 50) mit Verletzung vs. 19,5% ohne Verletzung (n = 84, p < 0,012) wie auch einer Hepatitis-B-Impfung (40%, n = 8 mit Verletzung vs. 28,5%, n = 167 ohne Verletzung, p < 0,028).

Psychiatrische Erkrankung

Eine Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Anamnese und/oder frühere Selbstverletzungen der betroffenen Patientinnen wurden in 13,4% der Fälle angegeben.

Diskussion

In der hier vorgestellten Studie über Frauen nach Sexualdelikt konnte gezeigt werden, dass durch eine kombinierte gynäkologische und rechtsmedizinische Untersuchung bei der Mehrzahl der Patientinnen Verletzungen detektiert werden konnten, deren Entstehung anamnestisch mit dem angegebenen Delikt assoziiert waren.

Durch die interdisziplinäre Untersuchung der Betroffenen und die ausgewertete Fallzahl erscheint die Verteilung der genitalen und extragenitalen Verletzungsmuster aussagekräftig und auf andere Standorte übertragbar.

Der hohe Anteil von genitalen Verletzungen in unserer Untersuchung mit 28,5% belegt den Stellenwert der gynäkologischen Untersuchung. In der Literatur variiert der Nachweis genitaler Verletzungen nach Sexualdelikten zwischen 6% 10 und 87% 11 . Dies lässt sich durch Unterschiede bezüglich der Einschlusskriterien der Patientinnen in die Studien, der Definition von genitalen Verletzungen, der Latenz zur Tatzeit und der Untersuchungsmethode erklären 12 ,  13 ,  14 . Flüchtige Befunde (Hautrötungen, Schwellungen) werden in manchen Studien nicht systematisch erfasst 12 ,  15 und können sich bei längerer Latenz einer späteren Nachweisbarkeit entziehen. Im Gegensatz zu Studien, die zeigen konnten, dass bei Frauen, die innerhalb von 72 Stunden nach einem Sexualdelikt untersucht wurden, signifikant mehr genitale Verletzungen detektiert werden konnten 16 ,  17 ,  18 , konnten wir dies in unserem Kollektiv nicht bestätigen. Durch die zumeist tatzeitnahe gynäkologische Untersuchung in unserem Kollektiv sowie die Dokumentation der Intimverletzungen nach dem TEARS-System scheint eine relevante Unterschätzung genitaler Verletzungen in dieser Studie unwahrscheinlich.

Das Fehlen einer genitalen Verletzung schließt allgemein anerkannt ein Sexualdelikt nicht aus 12 . Gleichzeitig belegt das Vorliegen von genitalen Verletzungen auch kein Sexualdelikt, da auch nach einvernehmlichen Geschlechtsverkehr Verletzungen nachgewiesen werden können 17 . Bei sexuell aktiven Frauen kann es im Einzelfall Schwierigkeiten in der Differenzierung zur Herkunft von Befunden geben. Der Nachweis von Verletzungen ist aus morphologischer Sicht aber gut geeignet, um attestierte Penetrationsmechanismen und mitgeteilte Details einer Tathandlung sachverständig einzuschätzen und zu bewerten.

Aus dem gleichen Grund und aufgrund des hohen Anteils an extragenitalen Verletzungen von 78,6% erscheint eine zusätzliche Ganzkörperuntersuchung bei der Betreuung von Frauen nach Sexualdelikt notwendig.

Als Risikofaktoren für das Auftreten von genitalen Verletzungen konnten wir die anale Penetration und ein höheres Alter der Betroffenen ermitteln. Die mit dem höheren Lebensalter einhergehende postmenopausale vaginale Schleimhautatrophie kann Verletzungen begünstigen 19 . Das erhöhte Auftreten genitaler Verletzungen mit steigendem Alter konnte in einer amerikanischen Studie mit 819 Patientinnen (20% genitale Verletzungen) 20 und einer dänischen Studie mit 249 Patientinnen (32% genitale Verletzungen) 21 sowie einer australischen Studie mit 1266 Patientinnen (24,5% genitale Verletzungen) 18 ebenfalls beobachtet werden. Die unfreiwillige(n) anale(n) Pentration(-sversuche) gehen ebenfalls mit einer erhöhten Verletzungswahrscheinlichkeit einher. Als risikoerhöhend für das Auftreten von Verletzungen gelten außerdem die Art der Penetration bzw. die Nutzung von Gegenständen, Betäubungsmittelkonsum und die Beziehung des Opfers zum Täter. So treten laut Sugar et al. (2004) vermehrt extragenitale Verletzungen auf, wenn die Betroffene dem Täter unbekannt war 20 . Auch in unserer Untersuchung wiesen die Patientinnen mehr extragenitale Verletzungen bei unbekanntem Täter auf (HR 0,60; 95%-KI 0,36 – 0,99, p = 0,046). Es kann spekuliert werden, dass in dieser Täter-Opfer-Beziehung ein höheres Maß an körperlicher Gewalt angewendet wird. Zilkens et al. (2017) stellten einen Zusammenhang zwischen der Betäubung der Opfer durch Sedativa und weniger genitalen Verletzungen fest 18 und schlussfolgerten, dass intoxikierte und schläfrige Patientinnen weniger Widerstand leisten und so das Verletzungsrisiko geringer sei 21 . In unserer Untersuchung konnten wir einen Zusammenhang zwischen einer vollständigen oder teilweise bestehenden Erinnerungslücke und der Angabe von Alkoholkonsum zeigen, allerdings ohne Auswirkungen auf das existente genitale Verletzungsmuster. Demgegenüber und in Übereinstimmung mit Maguire et al. (2009) konnten wir in unserem Kollektiv mehr extragenitale Verletzungen bei angegebenem Alkoholkonsum erfassen (HR 1,95; 95%-KI 1,21 – 3,12, p = 0,006) 16 . Einschränkend muss erwähnt werden, dass die Einnahme von Alkohol und/oder Drogen in unserer Untersuchung nur anamnestisch erhoben wurde und kein routinemäßiges toxikologisches Screening durchgeführt wurde. Dieses erfolgte in unserem Kollektiv nur auf Anordnung der Ermittlungsbehörden. K.-o.-Tropfen konnten bei Betroffenen, die eine Erinnerungslücke in Bezug auf den Tathergang angeben haben, in unserer Untersuchung nur in 2,3% der Fälle (n = 14) laborchemisch detektiert werden.

Im Rahmen der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung könnte, durch Aufklärung über die möglichen Folgen von freiwilligem hohem Alkoholkonsum, gerade bei jungen Frauen Prävention betrieben werden. Frauenärzte/-innen kommt hierfür eine wichtige präventive Rolle zu.

Im Rahmen der Erstversorgung von Opfern sollte der Fokus auch auf der psychologischen Betreuung der Patientinnen und dem Unterbreiten von niedrigschwelligen Kontaktmöglichkeiten liegen. Dies wird durch den hohen Anteil an psychiatrisch vorerkrankten Patientinnen in unserem Kollektiv verdeutlicht. Eine Borderline-Persönlichkeitsstörung in der Anamnese und/oder Selbstverletzungen wurden in unserer Untersuchung in 13,4% der Fälle angegeben, wobei die Prävalenz dieser Erkrankung in ganz Deutschland nur bei 2,7% liegt 22 . In internationalen Studien wird ebenfalls ein hoher Anteil der Betroffenen von 25,8 – 39,7% 18 ,  20 mit psychiatrischer Vorerkrankung beschrieben. Durch eine zeitnahe psychologische Betreuung der Frauen können typische Folgen von sexueller Gewalt, wie Depressionen, posttraumatische Belastungsstörungen (PTSB) und Angststörungen, zumindest adressiert werden 23 . Eine psychologische Versorgung ist jedoch im Rahmen einer Vorstellung in der Notaufnahme schwierig zu bahnen.

Das Risiko für eine unerwünschte Schwangerschaft nach einer Vergewaltigung variiert nach Alter der Patientin und vorhandener Kontrazeption und liegt bei ungefähr 5% 24 . Das Risiko einer HIV-Infektion liegt je nach Vaginal-, Oral- bzw. Analverkehr zwischen 0,001 – 0,03% 25 ,  26 . Unsere Ergebnisse zeigen, dass die postkoitale Verhütung in über der Hälfte der Fälle innerhalb von 120 Stunden nach dem Delikt verordnet wurde, während die PEP nur in 21,3% der Fälle indiziert war und durchgeführt wurde. Die Beratung durch Frauenärzte/-innen bezüglich ungewollter Schwangerschaften und Infektionen ist somit ein weiterer wichtiger Bestandteil der Erstversorgung. Das Auftreten genitaler Verletzungen erhöhte hierbei die Indikationsstellung zur HIV-PEP und auch zur Hepatitis-B-Impfung. Es gibt keine bundeseinheitliche Empfehlung zur Indikation der HIV-PEP nach Sexualdelikten. Eine strenge Indikationsstellung besteht nur einem bekannt positivem HIV-Status des Täters.

Limitationen der vorliegenden Studie sind der retrospektive Charakter der Datenerhebung mit einem möglichen Selektionsbias. Hierdurch könnte z. B. auch die hohe Rate an psychiatrischen Vorerkrankungen erklärt werden. Einschränkend muss außerdem erwähnt werden, dass die Angaben zur Tathandlung als solcher, zum Tatzeitpunkt, zum Substanzkonsum und der psychiatrischen Vorerkrankung nur anamnestisch erfolgten und nicht durch kriminalpolizeiliche Ermittlungsergebnisse verifiziert werden konnten (Recall Bias). Es ist aus der praktischen Arbeit im Themenkontext bekannt, dass ein Teil der anamnestischen Angaben zu Tatdetails, z. B. auch hinsichtlich der Freiwilligkeit, sich nachträglich als nicht mehr verifizierbar herausstellen, auch und gerade bei Patientinnen mit psychiatrischen Vorerkrankungen.

Ob die Patientinnen im Nachhinein Hilfsangebote suchten bzw. annahmen, konnte in unserer Studie nicht ausgewertet werden. Weiter ist das hier ausgewertete Verletzungsspektrum nur auf das hier untersuchte Kollektiv anwendbar, ein Transfer auf kindliche und jugendliche Betroffene ist nicht möglich.

Schlussfolgerung

Eine kombinierte rechtsmedizinische Ganzkörperuntersuchung mit gynäkologischer Untersuchung von Frauen nach angegebenem Sexualdelikt ermöglicht eine fachgerechte und gerichtsverwertbare Dokumentation und Beurteilung von Verletzungen.

Die gynäkologische Untersuchung stellt einen elementaren Bestandteil und Grundpfeiler in der medizinischen Versorgung von Frauen nach Sexualdelikten dar, da 28,5% der Betroffenen Verletzungen im Genitalbereich aufwiesen. Zudem erhalten mehr als die Hälfte der Frauen eine postkoitale Verhütung, die von Frauenärzten/-innen indiziert wird. Nach unseren Ergebnissen scheinen ein junges Lebensalter, Konsum von Alkohol, die Verabreichung von Betäubungsmitteln und das Vorliegen psychiatrischer Erkrankungen Risikofaktoren für das Auftreten von Sexualdelikten und damit assoziierten Verletzungen zu sein. Eine interdisziplinäre Versorgung von weiblichen Opfern nach Sexualdelikten könnte als Vorbild einer nationalen Leitlinie dienen.