Preterm Premature Rupture of Membranes - Inpatient Versus Outpatient Management: an Evidence-Based Review.

According to current guidelines, inpatient management until birth is considered standard in pregnant women with preterm premature rupture of membranes (PPROM). With the increasing burden on obstetric departments and the growing importance of satisfaction and right to self-determination in pregnant women, outpatient management in PPROM is a possible alternative to inpatient monitoring. The most important criterion for this approach is to ensure the safety of both the mother and the child. Due to the small number of cases (n = 116), two randomised controlled trials (RCTs) comparing inpatient and outpatient management were unable to draw any conclusions. By 2020, eight retrospective comparative studies (cohort/observational studies) yielded the following outcomes: no significant differences in the rate of maternal complications (e.g., chorioamnionitis, premature placental abruption, umbilical cord prolapse) and in neonatal morbidity, significantly prolonged latency period with higher gestational age at birth, higher birth weight of neonates, and significantly shorter length of stay of preterm infants in neonatal intensive care, shorter hospital stay of pregnant women, and lower treatment costs with outpatient management. Concerns regarding this approach are mainly related to unpredictable complications with the need for rapid obstetric interventions, which cannot be performed in time in an outpatient setting. Prerequisites for outpatient management are the compliance of the expectant mother, the adherence to strict selection criteria and the assurance of adequate monitoring at home. Future research should aim at more accurate risk assessment of obstetric complications through studies with higher case numbers and standardisation of outpatient management under evidence-based criteria. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

Preterm premature rupture of membranes (PPROM) is defined as spontaneous rupture of the membranes before the onset of labour before 37 + 0 weeks 1 . The incidence is reported to be 3% overall 1 , including 0.5% before 27 weeksʼ gestation, 1% between 27 + 0 and 33 + 6 weeksʼ gestation and 1.5% between 34 + 0 and 36 + 6 weeksʼ gestation 2 .

PPROM accounts for 25 – 30% of all preterm births and is implicated in 18 – 20% of perinatal mortality 1 .

Severe obstetric complications and neonatal morbidity (e.g., respiratory distress syndrome, necrotising enterocolitis, intraventricular cerebral haemorrhage, neonatal sepsis) correlate inversely with gestational age at the time of PPROM 3 ,  4 .

Depending on the gestational age, chorioamnionitis following PPROM is seen in 15 – 30% of cases 3 ,  5 , premature placental abruption in 4 – 12% 2 ,  6 ,  7 , IUFD due to infection/umbilical cord prolapse in up to 2% of pregnant women 3 ,  4 , and postpartum infections in 15 – 20% of those affected 4 . In 32 – 76% of cases, depending on the amount of amniotic fluid, umbilical cord compression and consecutive “foetal distress” must be expected 2 ,  3 .

According to a retrospective cohort study (n = 234, PPROM between 22 – 33 weeksʼ gestation), a rate of obstetric complications before 28 weeksʼ gestation was found in 64% and ≥ 28 weeksʼ gestation in 11% of cases, manifesting within the first 3 days in 45% of patients and ≥ 12 days post PPROM in 25% 8 .

The clinical course following PPROM also depends to a large extent on the latency period (interval between PPROM and delivery), which is inversely correlated with gestational age 7 and whose duration depends not only on gestational age at manifestation and parity 7 but above all on the presence of antepartum haemorrhage 4 , the amount of amniotic fluid 7 ,  9 ,  10 ,  11 , the clinical and laboratory evidence of chorioamnionitis 12 , and the degree of clinical cervical opening (shorter latency period with cervical opening > 2 cm than with ≤ 2 cm) or the shortening of the cervix (shorter latency period for < 2 cm than for ≥ 2 cm) as measured by ultrasound 11 ,  13 ,  14 ,  15 .

The median latency period ranges from 9 days at 24 + 0 weeks to 5 days at 31 + 6 weeks 16 and from 32 + 0 to 36 + 6 weeks at a median of 3.3 to 4 days 17 .

According to Mercer et al. 18 , between 24 + 0 to 33 + 6 weeksʼ gestation, 27% of pregnant women with PPROM give birth within 48 hours, 56% within 7 days, 76% within 14 days and 86% within 21 days.

Based on a 2017 Cochrane review 19 , current guidelines 4 ,  20 ,  21 ,  22 recommend an expectative approach in PPROM management unless there are contraindications to prolong pregnancy.

The standard in guidelines is inpatient management of the pregnant woman until birth/initiation of labour from 37 + 0 weeksʼ gestation 4 ,  20 .

In view of an increasing burden on departments of obstetrics, due a. o. to the increasing number of births and a rising percentage of high-risk pregnant women, as well as scarce staff and financial resources, the shift from traditionally inpatient obstetric measures to outpatient/home care is becoming more and more important 23 . The current COVID 19 pandemic has exacerbated this situation.

Against this background, the question arises whether outpatient management is also justified in PPROM without endangering the safety of mother and child.

This procedure has been the subject of case series 24 ,  25 ,  26 with different recommendations 27 ,  28 since 1942, and the outcomes of new trials have returned it to the focus of clinical interest.

The aim of this systematic review covering the period from 1993 to December 2020 (PubMed) was to evaluate the data on inpatient versus outpatient management of PPROM < 37 weeksʼ gestation based on evidence criteria.

Results from Randomised Controlled Trials (RCT)

There are only two RCTs with a total of 116 pregnant women from 1993 29 and 1999 ( 30 , only abstract available) comparing inpatient with outpatient management in preterm premature rupture of membranes (PPROM) before 37 + 0 weeksʼ gestation. The results were summarised and evaluated in a Cochrane Review 31 in 2014. With comparable inclusion criteria ( Table 1 ), these were fulfilled by only 18% 29 and 11% 30 of the pregnant participants, respectively. Significant differences between both approaches were only seen in inpatient length of stay and hospital costs, which were 1.8 times higher with inpatient management ( Table 1 ).

Table 1  Inpatient versus outpatient management of preterm premature rupture of membranes (PPROM): Literature review.

Author/year	Trial (EL)	n: outpatient/ inpatient	Inclusion criteria	Primary outcome measures	Outcomes
Carlan 1993	RCT(EL Ib)	28/27	PPROM < 37 weeksInpatient 72 hSingleton pregnancy, CPNo contractions, no signs of infection, cervical dilation < 4 cmAFI > 2 cm	Latency periodGestational age at birth	prim. outcome measures: no significant differences: s: mean hospital stay: 7.7 vs. 14.6 days Mean hospital costs: 5388 vs. 10 395 US $
Ryan 1999	RCT(EL Ib)	31/30	See Carlan 1993	Not specified	s: mean hospital stay: 142 vs. 256 h Costs/patient: 5366 vs. 8342 Can $
Ayres 2002	Retrospective case series(EL IIIb)	10/8	PPROM 24 – 34 weeksOral temperature < 38 °CCP, clear amniotic fluidAFI > 3 cm	Not specified	s: mean hospital stay: 9.4 vs. 22.3 days
Beckmann 2013	Retrospective observational study(EL IIIb)	53/91	PPROM 24 + 0 to 32 + 0 weeksinpatient: 72 hNo labourNo clin. sign of CA	Overall maternal and perinatal/neonatal morbidity	prim. outcome measures: no significant differences s: mean latency period: 32.6 vs. 12.4 days Mean gestational age at birth: 32.7 vs. 30.4 weeksMean birth weight: 2131 vs. 1602 gMean LOS on NICU: 20.2 vs. 32.8 days
Huret 2014 +	Retrospective cohort(EL IIb)	82/149	PPROM: 32 + 0 to 36 + 6 weeksinpatient: 5 – 7 daysNo clin. sign of CA, CP	Maternal and neonatal morbidity	prim. outcome measures: no significant differences
Garabedian 2015	retrospectivecohort(EL IIb)	24/32	PPROM: 24 – 35 weeksinpatient: 7 daysSingleton pregnancyNo clin. sign of CACervical dilation < 3 cm	Maternal and neonatal morbidity	prim. outcome measures: no significant differences s: median latency period: 27.5 vs. 16.5 days Median LOS on NICU: 12.5 vs. 43 days
Catt 2016	Retrospective cohort(EL IIb)	133/122	PPROM: 20 – 34 weeksLatency period at least 72 hNo clin. sign of CACephalic/breech presentation	Latency period	Primary outcome measures 18 vs. 11 days (s): s: histol. CA: 47 vs. 64% Mean gestational age at birth: 32.3 vs. 30.6 weeksMean birth weight: 1887 vs. 1599 g
Palmer 2017	retrospective observational study(EL IIIb)	87/89	PPROM: 23 + 0 to 34 + 0 weeksinpatient: 72 hNo clin. sign of CACephalic/breech presentation, no vaginal bleeding, no cervical opening	Maternal and neonatal morbidity/mortality	prim. outcome measures: no significant differences s: median latency period: 17 vs. 12 days Median hospital stay: 7 vs. 14 daysGestational age at birth: 238 vs. 224 daysMedian birth weight: 2134 vs. 1807 gMean LOS on NICU: 13 vs. 20 days
Dussaux 2018	Retrospective cohort(EL IIb)	90/324	PPROM: 24 + 0 to 34 + 0 weeksinpatient: 72 hNo labourNo signs of infection	Maternal and neonatal morbidity/mortality	prim. outcome measures: no significant differences s: Latency period: 29.9 vs. 11.5 days Gestational age at birth: 33.6 vs. 32 weeksBirth weight: 1970 vs. 1676 gLOS on NICU: 17.8 vs. 27.3 days
Bouchghoul 2019	retrospective observational study(EL IIIb)	341/246	PPROM: 24 + 0 to 33 + 6 weeksinpatient: 48 hNo clin. sign of CA, Cervical dilation < 3 cm	Perinatal and neonatal morbidity	prim. outcome measures: no significant differences s: Median birth weight: 1790 vs. 1632 g
Guckert 2020	retrospectiveComparison of 2 periods: 2002 – 2009: inpatient2010 – 2015: outpatient(EL IIIb)	191/204	PPROM: 24 + 0 to 35 + 6 weeksinpatient: 5 daysNo clin. sign of CA, singleton pregnancy, cervical dilation < 3 cm	Latency period	Median latency period: 39 vs. 21 days (s) s: Mean gestational age at birth: 35.6 vs. 32.4 weeks Rate clin. CA: 15.7 vs. 24.0%Median birth weight: 2310 vs. 1860 gMedian LOS on NICU: 9 vs. 21 days
Inclusion criteria in all trials: outpatient distance from hospital (e.g. < 30 min, < 50 km).+ = Trial in French language only Abbreviations: s: significant results, RCT: randomised controlled trial, AFI: amniotic fluid index, CA: chorioamnionitis, CP: cephalic presentation, NICU: neonatal intensive care unit, EL: level of evidence, LOS: length of stay

However, according to the Cochrane Review 31 , due to the small number of cases and the associated lack of statistical power, it was not possible to draw clinically significant conclusions regarding the safety of outpatient management.

Outcomes from Retrospective Studies

The inclusion criteria of Carlan et al. 29 for outpatient management in PPROM ( Table 1 ) were reviewed in 2007 in a retrospective analysis of pregnant women with PPROM in 24 – 34 weeksʼ gestation (n = 138) with regard to their clinical usefulness 32 . According to this, only 32 pregnant women (23%) were eligible for this approach, 12 had to be delivered within 2 h due to severe complications (e.g., acute clinical chorioamnionitis, umbilical cord prolapse, premature placental abruption), so that even taking into account strict inclusion criteria, the authors argued against outpatient management.

A retrospective cohort study from Australia in 2013 33 included a total of 144 pregnant women with PPROM in 24 + 0 to 32 + 0 weeksʼ gestation who did not deliver within 72 h; 53 were cared for at home while 91 were hospitalised (inclusion criteria see Table 1 ). The study also included multiple pregnancies, breech presentations and pregnant women with diabetes and hypertensive pregnancy disorders. On admission, all patients received betamethasone for foetal lung maturation, oral nifedipine for tocolysis until 12 h after completion of lung maturation induction, and oral erythromycin for 10 days. After 72 hours of inpatient monitoring, the decision to proceed as an outpatient or inpatient was made by the obstetrician in charge.

The modalities of outpatient monitoring corresponded with the criteria of the study by Dussaux et al. 34 . Primary outcome measures of the study were maternal morbidity and perinatal/neonatal morbidity and mortality.

The study groups did not differ significantly with regard to these outcome measures, but they did differ significantly with regard to mean latency period, gestational age at birth, birth weight, and the length of stay of the preterm infants on the neonatal intensive care unit (see Table 1 ).

Multivariate regression analysis found no differences between the study groups in perinatal morbidity/mortality (56.6 vs. 68.1%, aOR 1.37; 95% CI 0.55 – 3.47) and overall maternal morbidity (26.4 vs. 23.1%; aOR 1.62; 95% CI 0.67 – 3.89).

The authors did not provide a convincing explanation as to why the gestational age at birth was lower and the latency period shorter in the inpatient pregnant women, nor did they provide any clinical recommendations for one or the other approach.

This study is limited by the fact that it is a retrospective observational study based on electronic data analysis. This implies the problem of data entry errors and the inaccurate documentation of rare clinical outcome parameters. The criteria as to why which pregnant women were cared for as outpatients versus inpatients were not defined (possible selection bias). Moreover, no data were provided on the overall number of pregnant women recruited for the outpatient procedure and how many were then actually included in the study, as well as information on anamnestic risk factors for preterm birth (e.g. previous spontaneous preterm birth, previous PPROM). Due to the small number of cases, the statistical power for severe complications (e.g. umbilical cord prolapse, premature placental abruption) was inadequate.

The aim of two retrospective cohort studies 35 ,  36 published in French was to compare inpatient versus outpatient management in pregnant women with PPROM in terms of the rate of maternal complications (e.g. chorioamnionitis, premature rupture of membranes, intrauterine foetal death) and in perinatal/neonatal outcome. Table 1 lists the inclusion criteria for these studies. The study groups did not differ significantly in maternal and neonatal morbidity, the median latency period was significantly longer with outpatient management, and the median length of stay of preterm infants on the neonatal intensive care unit was significantly shorter than with inpatient management ( 36 ,  Table 1 ). The authors of both studies concluded that with strict selection criteria, outpatient management in PPROM is a promising alternative to continuous inpatient care.

A retrospective cohort study from Australia 37 compared 133 pregnant women with PPROM at 20 – 34 weeksʼ gestation who received outpatient care with 122 pregnant women of comparable gestational age with inpatient management. Antibiotic treatment with erythromycin/ampicillin (duration and dosage not specified) and foetal lung maturation with betamethasone were mandatory in both groups. The inclusion criteria are shown in Table 1 . The primary outcome measure of the study was the latency period (interval between PPROM and birth). The mean gestational age at the time of PPROM was 28.3 and 28.6 weeks, respectively. At 18 (7 – 77) days, the median latency period in the outpatient group was significantly longer than the 11 days (7 – 71 days, p < 0.001) in the inpatient group. Table 1 presents other significant outcomes of this study. No significant differences were found in the rate of clinical chorioamnionitis (5 vs. 11%), umbilical cord prolapse (1 vs. 4%) and premature placental abruption (3 vs. 6%). However, the rate of chorioamnionitis confirmed by histology was significantly lower in the outpatient group than in the inpatients (47 vs. 64%, p = 0.008).

The authors concluded that both approaches offer comparable safety, provided that careful risk assessment is performed and strict selection criteria are taken into account. However, the retrospective design limits the validity of this study, as does a selection bias, since no randomisation took place and the women were assigned to the study groups subjectively by their respective obstetrician. In addition, no detailed information was available on the mode of delivery, comorbidities of the pregnant women, and neonatal morbidity.

In another retrospective ICD-based data analysis from Canada 38 , 87 pregnant women with PPROM at 23 + 0 to 34 + 0 weeksʼ gestation were managed at home and 89 as inpatients (see Table 1 for inclusion criteria). After hospital admission, all pregnant women received antibiotics and betamethasone for foetal lung maturation induction for 3 days and then were assigned to either of the two study groups. The modalities of outpatient management are summarised in Table 2 . Primary outcome measures of the study were maternal morbidity and neonatal morbidity/mortality. There were no significant differences in overall maternal morbidity (aOR 0.64; 95% CI 0.35 – 1.17), including the rate of clinical (11.5 vs. 20.2%) and histologically confirmed chorioamnionitis (29.1 vs. 39.3%). Other significant differences between both study groups (latency period, gestational age at birth, birth weight, length of stay in hospital, stay on neonatal intensive care) are presented in Table 1 . There were also no significant differences in overall neonatal morbidity/mortality (aOR 0.63; 95% CI 0.31 – 1.30).

Table 2   (Outpatient) Management following preterm premature rupture (from studies)*.

Author/Year	Management
* if specified in study, only English-language literature
Carlan 1993	Body temperature and pulse every 6 h, foetal movements = 1×/dayCTG and blood count = 2×/week, ultrasonography and speculum examination = 1 ×/week
Beckmann 2013	Clinical symptoms, abdominal palpation, pulse/BP, foetal HR = 2×/week.Blood count/CRP = 2 ×/week, ultrasonography (foetal growth, amount of amniotic fluid) = every 2 weeks.
Palmer 2017	Clinical follow-up by midwife (symptoms, temperature, pulse, abdominal palpation)  = 1 ×/day Auscultation of the foetal HR in turn with CTG = 3 ×/week
Dussaux 2018	Clinical follow-up by midwife = 1 ×/day, foetal HR Blood count/CRP and vaginal smear (microbiology) = once or twice/week, ultrasonography = 1 ×/week
Petit 2018	Clinical follow-up by midwife (symptoms, abdominal palpation, foetal HR)  = 3 ×/week Blood count/CRP = 2 ×/week, microbiology ( vagina, urine ) = 1 ×/week Ultrasonography (foetal growth, amount of amniotic fluid) = every 15 days
Bouchghoul 2019	CTG = 1 ×/day, blood count/CRP = 2 ×/weekClinical examination and ultrasonography = 1 ×/week
Guckert 2020	For monitoring modalities see Petit et al. 2018

Logistic regression analysis did not find any significant differences with regard to the primary outcome measures.

The authors regard outpatient management of pregnant women with PPROM as a possible alternative to continuous inpatient monitoring.

However, the study has numerous limitations: retrospective data analysis with low evidence level (IIIb), potential selection bias due to lack of randomisation, different obstetric practices in the two participating hospitals, lack of information on risk factors for preterm birth, duration of antibiotic administration and obstetric complications such as premature placental abruption, IUFD and umbilical cord prolapse.

A retrospective cohort study at 3 French perinatal centres included 90 pregnant women with outpatient and 324 with inpatient management of PPROM at 24 + 0 to 34 + 0 weeksʼ gestation 34 , who did not deliver within 24 hours after rupture of the membranes. Initial treatment included antibiotics (amoxicillin 1 g every 8 h for 2 – 5 days) and betamethasone for induction of foetal lung maturation. Taking into account the inclusion criteria ( Table 1 ), outpatient monitoring (see Table 2 ) was possible after an inpatient observation period of 72 h.

In uncomplicated cases, labour was induced at 36/37 weeksʼ gestation. The median gestational age at the time of PPROM in the inpatient group was significantly higher (30.3 vs. 28.8 weeks, p < 0.01) and the ultrasound measurement of cervical length was significantly shorter (24.3 mm vs. 31.7 mm, p = 0.01) than in the outpatient group. 14.4% of outpatients and 31.8% of inpatients presented with additional risks of pregnancy (e.g. hypertension, diabetes) (p < 0.01).

Outcome measures were gestational age at birth, maternal morbidity, obstetric complication rate, and perinatal/neonatal outcome.

None of the outpatient pregnant women gave birth outside the hospital.

Table 1 summarises the significant differences between both groups (inpatient versus outpatient care). There were no significant differences in the rate of clinical chorioamnionitis (8.9 vs. 9.6%) and obstetric complications such as IUFD (0 vs. 0.3%), premature placental abruption (2.2 vs. 2.2%), umbilical cord prolapse (1.1 vs. 1.9%), and perinatal outcome.

Multivariate regression analysis did not find significant differences in neonatal morbidity and mortality.

The authors attributed the younger gestational age at birth in the inpatient group to the higher risk of preterm birth in this group and to the risk of potential nosocomial infections, notwithstanding a comparable rate of chorioamnionitis. In selected pregnant women, they regarded outpatient management of PPROM at 24 to 34 weeksʼ gestation as an option to inpatient care.

The main criticism of this study includes the retrospective design and the potential selection bias with different entry criteria (see above) as well as the inadequate statistical power for rare obstetric and neonatal complications in the outpatient study group. In addition, only the neonatal, but not the obstetric outcome parameters were subjected to multivariate regression analysis. No analysis of satisfaction and cost-effectiveness was carried out.

The aim of a retrospective cohort study 39 was to evaluate predictive factors for complications in outpatient management of pregnant women with PPROM at 24 + 0 to 35 + 0 weeksʼ gestation. Complications were defined as intrauterine foetal death premature placental abruption, umbilical cord prolapse, out-of-hospital birth, and neonatal death. The inclusion criteria for outpatient management were: singleton pregnancy, no evidence of chorioamnionitis, stable maternal condition until day 5 post rupture of membranes, cervical dilation < 3 cm, and distance from hospital < 30 minutes. The patients were discharged after an initial inpatient stay of 5 – 7 days with induction of foetal lung maturation and prophylactic antibiotics for 7 days. Table 2 summarises the outpatient management modalities of this study. Labour was induced starting at 36 weekʼs gestation.

The study groups were divided into pregnant women with and without complications (see above).

Both groups reported similar demographic details, with 12 (6.4%) of 187 pregnant women experiencing the following complications (some with multiple responses): 2 cases with IUFD (premature placental abruption, chorioamnionitis), 4 with neonatal death (chorioamnionitis, twice umbilical cord prolapse, birth outside the hospital) and pregnant women with premature placental abruption (n = 4), birth outside the hospital (n = 1) and umbilical cord prolapse (n = 1). In this “complication group”, the median gestational age at PPROM and at birth was significantly earlier and the rate of neonatal complications significantly higher than in the comparison group without complications. Gestational age at rupture of membranes < 26 weeks, non-cephalic presentation and oligohydramnios (amniotic fluid index < 2 cm) at discharge were found to be significant risk factors (p < 0.05) for the presence of complications, with ORs ranging from 4.3 to 6.2. According to logistic regression analysis, the risk increased 1.6-fold for one of these criteria, 6.9-fold for two criteria, and 32.8-fold for all three criteria. The authors therefore recommend hospitalisation of pregnant women if a combination of these risk factors are present, but otherwise consider outpatient management of PPROM < 36 weeksʼ gestation a suitable alternative to inpatient care.

This analysis was limited by the retrospective design of the study and the inadequate statistical power with regard to overall rare severe complications; due to the small number of cases, a multivariate regression analysis was not possible.

A French retrospective multicentre study from 2019 40 included a total of 587 pregnant women with PPROM at 24 + 0 to 33 + 6 weeksʼ gestation and a latency period of ≥ 48 h; 246 patients were managed as inpatients and 341 as outpatients. The inclusion criteria of the study are presented in Table 1 , the monitoring modalities for outpatient management in Table 2 .

All patients received betamethasone for induction of foetal lung maturation, antibiotics (ampicillin, cefuroxime) according to local protocol, and tocolysis for 48 h as determined by the obstetrician. The approach was expectative until the onset of spontaneous labour or the manifestation of complications (e.g. pathological CTG), and induction of labour or caesarean section was performed from 37 + 0 weeksʼ gestation.

Primary outcome measures of the study were overall perinatal/neonatal morbidity; secondary outcome measures included latency period, rates of chorioamnionitis, premature placental abruption, umbilical cord prolapse, and mode of delivery. Taking into account the inclusion criteria, outpatient management was possible for a total of 19.4% of all patients. The following parameters did not reveal any significant differences: latency period, gestational age at birth, mode of delivery, overall neonatal morbidity (14.6 vs. 15.5%), rate of chorioamnionitis (12.0 vs. 9.8%), and in the rate of intrauterine foetal death, premature placental abruption, maternal sepsis, or endometritis. The rate of umbilical cord prolapse was significantly higher in the inpatient group compared to the outpatient group, 4.5 vs. 1.8% (p = 0.03).

The rate of births after the 32nd week of gestation was significantly lower in pregnant inpatients than in the comparison group (47.3 vs. 55.4%, p = 0.05) and the rate of births < 28th week of gestation was significantly higher (18.0 vs. 12.9%, p = 0.01).

Taking into account the propensity score matching to reduce a possible selection bias due to confounder variables, no significant differences were found in both groups with regard to all outcome criteria. According to the authors, following extensive informed consent outpatient management is a possible alternative to standard inpatient care for pregnant women with uncomplicated PPROM < 34 + 0 weeksʼ gestation, despite inadequate evidence to date.

This retrospective observational study was limited by the fact that its level of evidence was low (IIIb). The decision to proceed was taken subjectively by the obstetrician; there was no randomisation (selection bias). In addition, the three centres had different obstetric approaches with outpatients (e.g. tocolysis, antibiotics). Ultimately, only 66 of 341 pregnant women (19.4%) were included in the study, and neither satisfaction nor cost-effectiveness was analysed. With regard to obstetric complications and neonatal morbidity, the study had inadequate statistical power.

A retrospective monocentric study from France in 2020 41 compared two observation periods in pregnant women with PPROM at 24 + 0 to 35 + 6 weeksʼ gestation: in the years 2002 – 2009, treatment was exclusively provided under inpatient conditions until birth (n = 204); in the following observation period until 2015, care was provided on an outpatient basis (n = 191). The inclusion criteria are shown in Table 1 , the outpatient care modalities in Table 2 . All pregnant women initially received steroids for induction of lung maturation and antibiotic treatment. On day 5 after admission, the obstetrician decided on the further management. Labour was induced in both groups starting at 36 + 0 weeksʼ gestation.

The primary outcome measure of the study was the duration of the latency period, while secondary outcome measures were maternal morbidity and perinatal morbidity and mortality. Both study groups were comparable in terms of demographic details. The latency period was significantly longer for the pregnant outpatients, with a median of 39 days (20 – 66 days) compared with 21 days (13 – 42 days; p < 0.01) for the inpatient group. Significant differences were found between the study groups with regard to gestational age at birth, birth weight, the rate of clinical chorioamnionitis, and the length of stay of the preterm infants in the neonatal intensive care unit (see Table 1 ). Significant differences favouring the outpatient approach were also found in the median RDS rate (29.4 vs. 47.5%; p < 0.001), neonatal sepsis rate (13.9 vs. 22.1%; p = 0.037) and intracerebral haemorrhage rate (1.6 vs. 4.9%, p = 0.04).

The rates of intrauterine foetal death (1 vs. 0%), premature placental abruption (2.0 vs. 1.5%) and umbilical cord prolapse (0.5 vs. 1.5%) did not differ significantly between both study groups.

The prolongation of the latency period in the pregnant outpatients correlated with the comparably lower neonatal morbidity. The authors explain the shortened latency period in the pregnant inpatients by the need for earlier delivery by the significantly higher rate of chorioamnionitis with its increased risk of nosocomial infections. Other reasons given are the increased stress caused by long antenatal hospitalisation and the higher rate of iatrogenic interventions (e.g. vaginal examinations, induction of labour, elective caesarean section). Despite promising results from this largest study to date comparing outpatient and inpatient management of PPROM, the authors call for confirmation of their findings by randomised controlled trials before routine outpatient management can be recommended.

The validity of this study is limited by the following critical aspects including: retrospective observational study with low evidence level, potential selection bias (no randomisation, no exclusion of confounders by multivariate regression analysis), failure to take into account advances in neonatology over an observation period of 15 years, lack of information on anamnestic risk factors for preterm birth.

Discussion

Against the background of increasing staffing and financial burdens on obstetric departments, outpatient/home management is also becoming increasingly important in high-risk pregnancies (e.g. induction of labour, monitoring of hypertensive pregnant women) 23 ,  42 , a development that is being accelerated by steady advances in telemedicine (telemonitoring) 43 . Whether pregnant women with PPROM might also be eligible for this approach without endangering the safety of mother and child is the focus of our data analysis. According to IQTIG (Institute for Quality Assurance and Transparency in Health Care) statistics 2019 44 , there were 750 996 births in Germany, but the number of pregnancies was not specified. Assuming a mean value of 3% with PPROM, this would be around 22 530 cases. According to studies 29 ,  30 ,  32 ,  40 , 20% of these could be considered for outpatient management. This would mean around 4500 pregnant women a year in Germany who might be eligible for outpatient treatment.

The risks of outpatient management are the unexpected birth outside the hospital 34 ,  39 and the unpredictable presence of complications (IUFD, premature placental abruption, umbilical cord prolapse, chorioamnionitis) requiring prompt obstetric intervention 32 ,  45 . In PPROM, the clinical course largely depends on the latency period and gestational age 7 ; in about 30% of such pregnant women, birth occurs within 48 h 3 . This must be taken into account when managing pregnant outpatients and is a guideline for the duration of initial inpatient monitoring, which in previous studies varied between 48 h 40 and 7 days 35 ,  36 , with the majority at 72 hours. This length of initial hospitalisation is not evidence-based but rather on clinical-empirical recommendations 46 . According to Bendix et al. 8 , in 45% of cases severe obstetric complications occur within the first 3 days post PPROM.

A particular challenge for the obstetrician is the selection of pregnant women with PPROM who might qualify for outpatient management (see Tables 1 and 3 ).

Table 3  Conditions and selection criteria for outpatient ( home ) management in preterm premature rupture of the membranes – summary from studies.

Initial inpatient management for 3 – 5 days: Antibiotics, induction of foetal lung maturation

Informed consent: Preferences/compliance of the pregnant woman, risks, instructions for rapid readmission to hospital, phone contact with the hospital

Attention to the selection criteria before discharge: Unremarkable CTG, no foetal tachycardia, no contractions No clinical signs of chorioamnionitis (symptoms, body temperature, lab panel) No vaginal bleeding Cervical opening < 2 (3) cm Singleton pregnancy No PPROM < 26 weeksʼ gestation (Petit et al. 2018) Optional: Cephalic presentation, AFI > 2 cm, no additional risks of pregnancy Short distance to the hospital (e.g. 30 min, < 50 km)

Ensuring adequate outpatient management

Taking these selection criteria into account, only 11% 30 , 18% 29 , 19.4% 40 and 23% 32 , respectively, were eligible for outpatient management in studies.

Above all, management (at home or as an inpatient) aims to diagnose chorioamnionitis as early as possible (see Table 2 ). One problem in this context is the lack of sensitivity of clinical, laboratory and instrument-based (CTG) diagnostic procedures 21 .

To date, the evidence on management modalities in PPROM is inadequate 47 ; inpatient management is based on clinical empirical studies or on individual decisions of the obstetrician 29 ,  46 .

When comparing inpatient and outpatient management of PPROM, the evidence regarding the safety of mother and child is still low.

Two RCTs with small case numbers 29 ,  30 did not allow clinically significant conclusions to be drawn in this regard 31 . There is considerable heterogeneity between the retrospective studies in terms of study design (cohort/observational studies, case series, etc.: evidence level IIb–IIIb), selection criteria, outpatient care modalities, obstetric criteria at enrolment (e.g. inclusion of high-risk pregnancies, risk factors for preterm birth, cervical status), primary outcome measures, and the obstetric approach in the department. In addition, there is selection bias due to the lack of randomisation (assignment to study groups at the discretion of the obstetrician in charge) with the likelihood that pregnant women with a high risk profile are more likely to be managed as inpatients 33 ,  34 as well as inadequate statistical power due to low case numbers of severe complications and neonatal morbidity/mortality.

Regardless of this, previous studies did not find any statistically significant differences in maternal and perinatal/neonatal morbidity between both approaches (see Table 1 ).

Studies have almost uniformly reported a significant prolongation of the latency period with outpatient care compared to inpatient management, associated with a significantly higher gestational age at birth, higher birth weight and a shorter length of stay of preterm infants on the neonatal intensive care unit ( Table 1 ).

The avoidance of nosocomial infections potentially necessitating premature delivery, the lessening of stress and the reduction in obstetric interventions compared to prolonged hospitalisation have been suggested as possible reasons for this prolonged latency period 34 ,  41 .

The EPIPAGE II trial demonstrated that a prolonged latency period in PPROM does not worsen neonatal prognosis. The higher gestational age at birth led to an increase in the survival rate/survival without severe neonatal morbidity 48 ,  49 .

Arguments against outpatient management and in favour of inpatient care include the risk of severe complications, which may in principle occur with either approach, but can be treated more quickly if the pregnant women are hospitalised. In the trial by Ellestad et al. 32 , 18% (12 of 65) of pregnant women had to be delivered within 2 h after manifestation of a complication.

Details on readmission to the department after discharge at home due to “symptoms or complications” are scarce. Only Catt et al. 37 reported a rate of 22% of pregnant outpatients who required readmission to hospital (no reason given).

Overall, comparative studies found no significant differences in the rate of major complications, including chorioamnionitis, between the study groups 33 ,  34 ,  37 ,  38 ,  40 ,  41 .

According to Petit et al. 39 , gestational age < 26 weeks, non-cephalic presentation and oligohydramnios at discharge (AFI < 2 cm) were significant risk factors for the presence of obstetric complications (OR 4.3 – 6.4).

The clear benefit of outpatient management compared to inpatient care is the significantly shorter hospital stay 30 ,  34 ,  38 ,  40 ,  50 , which in combination with a significantly shorter length of stay of preterm infants on the neonatal intensive care unit results in considerable savings in treatment (hospital) costs 29 ,  30 ,  51 .

Structured analyses comparing both approaches in terms of satisfaction of the pregnant women are not yet available; there is clearly a need to address this issue. However, pregnant women are less likely to be stressed if care is provided at home 52 ,  53 ,  54 .

It must also be determined on a case by case basis whether it is possible to care for the pregnant woman at home in terms of ensuring adequate monitoring, while also taking into account the domestic circumstances (e.g. support from partner/family).

Good communication skills and and sufficient patientʼs compliance are also indispensable, especially with regard to understanding possible risks/complications and understanding the reasons when rapid readmission to the hospital is mandatory.

Outpatient management can be provided by trained midwives in close cooperation with a obstetricianʼs office and there should be the possibility of 24/7 visits to a perinatal centre.

For pregnant women with PPROM, outpatient care is a possible alternative to inpatient management in the context of family-oriented obstetrics. After all, in a US nationwide survey, 43% of obstetricians favoured outpatient management of PPROM 55 .

However, such an individual decision must always be reached by consensus between the obstetrician and the pregnant woman.

Since the rates for severe maternal and neonatal complications are low, further studies (multicentre studies) with large numbers of cases are needed to assess the safety of outpatient management for mother and child.

The call for RCTs in published studies is also likely to be problematic with regard to the question of whether pregnant women will accept randomisation in this stressful situation for them.

In current guidelines, outpatient management is either not recommended for pregnant women with PPROM due to insufficient data 4 or may be offered to pregnant women with low evidence level (III), taking into account the latency period and individual risk profile 21 .

Conclusion

Against the background of increasing pressure on departments of obstetrics, outpatient management of pregnant women with PPROM at 24 + 0 to 36 + 6 weeksʼ gestation is a potential alternative to inpatient care. According to low-evidence retrospective studies, this approach does not increase the rate of maternal complications and neonatal morbidity, shortens the length of stay in hospital and saves treatment costs.

However, evidence-based selection criteria for outpatient management are still lacking, as are uniform monitoring modalities for these pregnant women. Therefore, more studies with higher case numbers are needed to prove beyond any doubt the safety of this procedure for mother and child and to be able to recommend it for clinical practice. Until then, home management of pregnant women with PPROM remains a case-by-case decision, taking into account patient-specific risk factors. For forensic reasons, possible risks should be carefully explained, documented and countersigned by the pregnant woman. Even if no evidence-based guidelines for patientʼs surveillance can be given, it is advisable to provide the pregnant woman with detailed written instructions on how to proceed in her individual situation (temperature measurement, abnormalities in the smell and colour of amniotic fluid, contractions, pressure sensations, CTG checks).

In cases where non-compliance is to be expected (e.g. communication difficulties), outpatient management should generally be avoided.

Einleitung

Der frühe vorzeitige Blasensprung (PPROM: Preterm Premature Rupture of Membranes) ist definiert als spontaner Blasensprung vor Wehenbeginn vor der 37 + 0 SSW 1 . Seine Inzidenz wird mit insgesamt 3% angegeben 1 , davon 0,5% vor der 27. SSW, 1% zwischen 27 + 0 und 33 + 6 SSW und 1,5% zwischen 34 + 0 und 36 + 6 SSW 2 .

Der PPROM ist für 25 – 30% aller Frühgeburten verantwortlich und mit 18 – 20% an der perinatalen Mortalität beteiligt 1 .

Schwere geburtshilfliche Komplikationen sowie die neonatale Morbidität (z. B. Respiratory Distress Syndrome, nekrotisierende Enterokolitis, intraventrikuläre Hirnblutungen, neonatale Sepsis) sind invers mit dem Gestationsalter zum Zeitpunkt des PPROM korreliert 3 ,  4 .

Nach PPROM kommt es in Abhängigkeit vom Gestationsalter in 15 – 30% der Fälle zur Chorioamnionitis 3 ,  5 , in 4 – 12% zur vorzeitigen Plazentalösung 2 ,  6 ,  7 , bei bis zu 2% der Schwangeren zum IUFT, bedingt durch Infektion/Nabelschnurvorfall 3 ,  4 und bei 15 – 20% der Betroffenen zu postpartalen Infektionen 4 . In 32 – 76% der Fälle muss in Abhängigkeit von der Fruchtwassermenge mit Nabelschnurkompressionen und konsekutivem „fetal distress“ gerechnet werden 2 ,  3 .

Nach einer retrospektiven Kohortenstudie (n = 234, PPROM zwischen 22 – 33. SSW) fand sich eine Rate geburtshilflicher Komplikationen vor der 28. SSW in 64% und ≥ 28. SSW in 11% der Fälle, wobei sich diese bei 45% der Patientinnen innerhalb der ersten 3 Tage und bei 25% ≥ 12 Tage nach PPROM manifestieren 8 .

Der klinische Verlauf nach PPROM wird zudem maßgeblich von der Latenzperiode (Intervall zwischen PPROM und Geburt) bestimmt, die invers mit dem Gestationsalter korreliert ist 7 und deren Dauer neben dem Gestationsalter bei Manifestation und der Parität 7 vor allem vom Vorliegen antepartaler Blutungen 4 , der Fruchtwassermenge 7 ,  9 ,  10 ,  11 , dem klinisch-laborchemischen Hinweis auf eine Chorioamnionitis 12 sowie vom Grad der klinischen Zervixeröffnung (bei Zervixeröffnung > 2 cm kürzere Latenzperiode als bei ≤ 2 cm) bzw. der sonografisch gemessenen Zervixverkürzung (bei < 2 cm kürzere Latenzperiode als bei ≥ 2 cm) beeinflusst wird 11 ,  13 , 14 , 15 .

Im Median liegt die Latenzperiode zwischen 9 Tagen in der 24 + 0 und 5 Tagen in der 31 + 6 SSW 16 und zwischen 32 + 0 bis 36 + 6 SSW bei im Median 3,3 bis 4 Tagen 17 .

Nach Mercer et al. 18 kommt es zwischen 24 + 0 bis 33 + 6 SSW bei 27% der Schwangeren mit PPROM innerhalb von 48 Stunden, bei 56% innerhalb von 7 Tagen, bei 76% innerhalb von 14 und bei 86% innerhalb von 21 Tagen zur Geburt.

Basierend auf einem Cochrane Review 2017 19 wird in aktuellen Leitlinien 4 ,  20 , 21 , 22 bei PPROM ein exspektatives Vorgehen empfohlen, sofern keine Kontraindikationen für eine Verlängerung der Schwangerschaft vorliegen.

Standard ist in Leitlinien die stationäre Überwachung der Schwangeren bis zur Geburt/Geburtseinleitung ab 37 + 0 SSW 4 ,  20 .

Angesichts einer steigenden Belastung geburtshilflicher Kliniken u. a. durch die Zunahme der Geburtenzahl und eines steigenden Anteils an Risikoschwangeren sowie knapper personeller und finanzieller Ressourcen kommt der Verlagerung von traditionell stationären geburtshilflichen Maßnahmen in die ambulante/häusliche Betreuung zunehmende Bedeutung zu 23 . Die aktuelle COVID-19-Pandemie hat diese Situation noch verschärft.

Vor diesem Hintergrund stellt sich die Frage, ob auch bei PPROM ein häusliches Management gerechtfertigt ist, ohne die Sicherheit von Mutter und Kind zu gefährden.

Seit 1942 ist dieses Vorgehen Gegenstand von Fallserien 24 ,  25 ,  26 mit unterschiedlichen Empfehlungen 27 ,  28 und ist aktuell durch die Publikation neuer Studienergebnisse wieder in den Fokus des klinischen Interesses gerückt.

Ziel dieser systematischen Übersicht aus dem Zeitraum von 1993 bis Dezember 2020 (PubMed) ist, die Datenlage zum häuslichen versus stationären Vorgehen bei PPROM < 37. SSW unter Evidenzkriterien zu evaluieren.

Ergebnisse aus randomisierten kontrollierten Studien (RCT)

Es liegen nur 2 RCTs mit insgesamt 116 Schwangeren aus den Jahren 1993 29 und 1999 ( 30 , nur Abstract verfügbar) vor, die eine häusliche mit einer stationären Überwachung bei frühem vorzeitigem Blasensprung (PPROM) vor der 37 + 0 SSW verglichen. Die Ergebnisse wurden 2014 in einem Cochrane Review 31 zusammengefasst und bewertet. Bei vergleichbaren Einschlusskriterien ( Tab. 1 ) wurden diese nur von 18% 29 bzw. 11% 30 der Schwangeren erfüllt. Signifikante Unterschiede zwischen beiden Vorgehensweisen ergaben sich nur in der stationären Verweildauer und in den Krankenhauskosten, die bei stationärem Management um das 1,8-Fache höher lagen ( Tab. 1 ).

Tab. 1  Ambulantes vs. stationäres Vorgehen bei frühem vorzeitigem Blasensprung (PPROM): Literaturübersicht.

Autor/Jahr	Studie (EL)	n: ambulant/ stationär	Einschlusskriterien	primäre Zielkriterien	Ergebnisse
Carlan 1993	RCT(EL Ib)	28/27	PPROM < 37 SSWstationär 72 hEinlingsschwangerschaft, SLkeine Wehen, keine Infektionszeichen, Zervixdilatation < 4 cmAFI > 2 cm	LatenzperiodeGestationsalter bei Geburt	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede: s: mittlere stationäre Verweildauer: 7,7 vs. 14,6 d mittlere Krankenhauskosten: 5388 vs. 10 395 US Dollar
Ryan 1999	RCT(EL Ib)	31/30	wie Carlan 1993	keine Angaben	s: mittlere stationäre Verweildauer: 142 vs. 256 h Kosten/Patientin: 5366 vs. 8342 kanad. Dollar
Ayres 2002	retrospektive Fallserie(EL IIIb)	10/8	PPROM 24 – 34 SSWorale Temperatur < 38 °CSL, klares FruchtwasserAFI > 3 cm	keine Angaben	s: mittlere stationäre Verweildauer: 9,4 vs. 22,3 d
Beckmann 2013	retrospektive Beobachtungsstudie(EL IIIb)	53/91	PPROM 24 + 0 – 32 + 0 SSWstationär: 72 hkeine Wehenkein klin. Hinweis auf CA	mütterliche und perinatale/neonatale Gesamtmorbidität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede s: mittlere Latenzperiode: 32,6 vs. 12,4 d mittleres Gestationsalter bei Geburt: 32,7 vs. 30,4 SSWmittleres Geburtsgewicht: 2131 vs. 1602 gmittlere Verweildauer auf NICU: 20,2 vs. 32,8 d
Huret 2014 +	retrospektive Kohorte(EL IIb)	82/149	PPROM: 32 + 0 – 36 + 6 SSWstationär: 5 – 7 dkein klin. Hinweis auf CA, SL	mütterliche und neonatale Morbidität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede
Garabedian 2015	retrospektiveKohorte(EL IIb)	24/32	PPROM: 24 – 35. SSWstationär: 7 dEinlingsschwangerschaftenkein klin. Hinweis auf CAZervixdilatation < 3 cm	mütterliche und neonatale Morbidität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede s: mediane Latenzperiode: 27,5 vs. 16,5 d mediane Verweildauer auf NICU: 12,5 vs. 43 d
Catt 2016	retrospektive Kohorte(EL IIb)	133/122	PPROM: 20 – 34. SSWLatenzperiode mind. 72 hkein klin. Hinweis auf CALängslage	Latenzperiode	prim. Zielkriterien: 18 vs. 11 d (s): s: histolog. CA: 47 vs. 64% mittleres Gestationsalter bei Geburt: 32,3 vs. 30,6 SSWmittleres Geburtsgewicht: 1887 vs. 1599 g
Palmer 2017	retrospektive Beobachtungsstudie(EL IIIb)	87/89	PPROM: 23 + 0 – 34 + 0 SSWstationär: 72 hkein klin. Hinweis auf CALängslage, keine vaginale Blutung, keine Zervixeröffnung	mütterliche und neonatale Morbidität/ Mortalität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede s: mediane Latenzperiode: 17 vs. 12 d mediane stationäre Verweildauer: 7 vs. 14 dGestationsalter bei Geburt: 238 vs. 224 dmedianes Geburtsgewicht: 2134 vs. 1807 gmittlere Verweildauer NICU: 13 vs. 20 d
Dussaux 2018	retrospektive Kohorte(EL IIb)	90/324	PPROM: 24 + 0 – 34 + 0 SSWstationär: 72 hkeine Wehenkeine Infektionszeichen	mütterliche und neonatale Morbidität/ Mortalität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede s: Latenzperiode: 29,9 vs. 11,5 d Gestationsalter bei Geburt: 33,6 vs. 32 SSWGeburtsgewicht: 1970 vs. 1676 gVerweildauer auf NICU: 17,8 vs. 27,3 d
Bouchghoul 2019	retrospektive Beobachtungsstudie(EL IIIb)	341/246	PPROM: 24 + 0 – 33 + 6 SSWstationär: 48 hkein klin. Hinweis auf CA, Zervixdilatation < 3 cm	perinatale und neonatale Morbidität	prim. Zielkriterien: keine signifikanten Unterschiede s: medianes Geburtsgewicht: 1790 vs. 1632 g
Guckert 2020	retrospektivVergleich von 2 Zeiträumen: 2002 – 2009: stationär2010 – 2015: ambulant(EL IIIb)	191/204	PPROM: 24 + 0 – 35 + 6 SSWstationär: 5 dkein klin. Hinweis auf CA, Einlingsschwangerschaft, Zervixdilatation < 3 cm	Latenzperiode	mediane Latenzperiode: 39 vs. 21 d (s) s: medianes Gestationsalter bei Geburt: 35,6 vs. 32,4 SSW Rate klin. CA: 15,7 vs. 24,0%medianes Geburtsgewicht: 2310 vs. 1860 gmediane Verweildauer auf NICU: 9 vs. 21 d
Einschlusskriterien in allen Studien: häusliche Nähe zum Krankenhaus (z. B. < 30 min, < 50 km).+ = Studie nur in französischer Sprache Abkürzungen: s: signifikante Ergebnisse, RCT: randomisierte kontrollierte Studie, AFI: Amniotic Fluid Index, CA: Chorioamnionitis, SL: Schädellage, SSW: Schwangerschaftswoche, NICU: neonatale Intensivstation, EL: Evidenzlevel

Klinisch relevante Rückschlüsse auf die Sicherheit eines ambulanten Vorgehens ließen sich laut Cochrane Review 31 allerdings aufgrund der geringen Fallzahlen und der damit verbundenen fehlenden statistischen Power nicht ableiten.

Ergebnisse aus retrospektiven Studien

Die Einschlusskriterien von Carlan et al. 29 für ein ambulantes Management bei PPROM ( Tab. 1 ) wurden 2007 in einer retrospektiven Auswertung von Schwangeren mit PPROM zwischen der 24 – 34. SSW (n = 138) im Hinblick auf ihre klinische Anwendbarkeit überprüft 32 . Danach kamen nur 32 Schwangere (23%) für dieses Vorgehen infrage, 12 mussten innerhalb von 2 h aufgrund schwerer Komplikationen (z. B. akute klinische Chorioamnionitis, Nabelschnurvorfall, vorzeitige Plazentalösung) entbunden werden, sodass sich die Autoren selbst unter Berücksichtigung strikter Einschlusskriterien gegen ein häusliches Vorgehen aussprachen.

Eine retrospektive Kohortenstudie aus Australien 2013 33 schloss insgesamt 144 Schwangere mit PPROM zwischen 24 + 0 und 32 + 0 SSW, bei denen es innerhalb von 72 h nicht zur Geburt kam, ein, 53 wurden zu Hause und 91 Schwangere stationär betreut (Einschlusskriterien Tab. 1 ). Aufgenommen in die Studie wurden auch Mehrlingsschwangerschaften, Beckenendlagen und Schwangere mit Diabetes und hypertensiven Schwangerschaftserkrankungen. Alle Patientinnen erhielten bei Aufnahme Betamethason zur Lungenreifeinduktion, orales Nifedipin zur Tokolyse bis 12 h nach Abschluss der Lungenreifeinduktion sowie orales Erythromycin über 10 Tage. Nach 72-stündiger stationärer Beobachtung erfolgte durch den jeweiligen Geburtshelfer die Entscheidung zum ambulanten oder stationären Vorgehen.

Die ambulanten Überwachungsmodalitäten entsprachen den Kriterien der Studie von Dussaux et al. 34 . Primäre Zielkriterien der Studie waren die mütterliche Morbidität sowie die perinatale/neonatale Morbidität und Mortalität.

Bezüglich dieser Outcome-Kriterien ergaben sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen, signifikant waren die Unterschiede hinsichtlich der mittleren Latenzperiode, dem Gestationsalter bei Geburt, dem Geburtsgewicht sowie der Verweildauer der Frühgeborenen auf der neonatalen Intensivstation (vgl. Tab. 1 ).

In der multivariaten Regressionsanalyse fanden sich keine Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen hinsichtlich der perinatalen Morbidität/Mortalität (56,6 vs. 68,1%, aOR 1,37; 95%-KI 0,55 – 3,47) und der mütterlichen Gesamtmorbidität (26,4 vs. 23,1%; aOR 1,62; 95%-KI 0,67 – 3,89).

Eine schlüssige Erklärung, warum bei den stationären Schwangeren das Gestationsalter bei Geburt niedriger und die Latenzperiode kürzer waren, liefern die Autoren nicht, ebenso geben sie keine klinischen Empfehlungen für die eine oder andere Vorgehensweise ab.

Limitierend an dieser Untersuchung ist, dass es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie auf der Grundlage einer elektronischen Datenauswertung handelt. Dies impliziert das Problem von Dateneingabefehlern und die nicht präzise Erfassung seltener klinischer Outcome-Parameter. Die Kriterien, warum die Schwangeren ambulant oder stationär betreut wurden, wurden nicht definiert (mögliches Selektionsbias). Außerdem fehlen Daten, wie viele Schwangere für das ambulante Vorgehen insgesamt rekrutiert wurden und wie viele dann tatsächlich in die Studie eingeschlossen wurden, ebenso Angaben zu anamnestischen Risikofaktoren für Frühgeburt (z. B. vorangegangene spontane Frühgeburt, vorangegangener PPROM). Die statistische Power für schwere Komplikationen (z. B. Nabelschnurvorfall, vorzeitige Plazentalösung) war aufgrund der geringen Fallzahl unzureichend.

Ziel zweier retrospektiver Kohortenstudien 35 ,  36 , die in französischer Sprache publiziert wurden, war der Vergleich von häuslicher vs. stationärer Vorgehensweise bei Schwangeren mit PPROM bezüglich der Rate mütterlicher Komplikationen (z. B. Chorioamnionitis, vorzeitiger Blasensprung, intrauteriner Fruchttod) und im perinatalen/neonatalen Outcome. Die Einschlusskriterien der Studien sind in Tab. 1 dargestellt. Es zeigten sich hinsichtlich der mütterlichen und neonatalen Morbidität keine signifikanten Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen, die mediane Latenzperiode war bei häuslicher Überwachung signifikant länger und die mediane Aufenthaltsdauer der Frühgeborenen auf der neonatalen Intensivstation signifikant kürzer als bei stationärem Management ( 36 ,  Tab. 1 ). Die Autoren beider Studien kamen zu dem Schluss, dass bei strikten Selektionskriterien die ambulante Überwachung bei PPROM eine vielversprechende Alternative zur kontinuierlichen stationären Behandlung darstellt.

In einer retrospektiven Kohortenstudie aus Australien 37 wurden 133 Schwangere mit PPROM zwischen der 20. – 34. SSW, die ambulant betreut wurden, 122 Schwangeren vergleichbaren Gestationsalters und stationärem Vorgehen gegenübergestellt. Obligat war in beiden Gruppen eine Antibiose mit Erythromycin/Ampicillin (Dauer und Dosierung nicht angegeben) sowie die fetale Lungenreifeinduktion mit Betamethason. Die Einschlusskriterien sind in Tab. 1 dargestellt. Primäres Zielkriterium der Studie war die Latenzperiode (Intervall zwischen PPROM und Geburt). Das mittlere Gestationsalter zum Zeitpunkt des PPROM lag bei 28,3 bzw. 28,6 SSW. Die mediane Latenzperiode war bei den ambulant überwachten Schwangeren mit 18 (7 – 77) Tage signifikant länger als bei den hospitalisierten mit 11 Tagen (7 – 71 Tage, p < 0,001). Weitere signifikante Ergebnisse dieser Studie sind in Tab. 1 dargestellt. Keine signifikanten Unterschiede fanden sich in der Häufigkeit an klinischer Chorioamnionitis (5 vs. 11%), Nabelschnurvorfall (1 vs. 4%) und an vorzeitiger Plazentalösung (3 vs. 6%). Allerdings war die Rate an histologisch verifizierter Chorioamnionitis bei den ambulanten Schwangeren signifikant niedriger als bei den stationären (47 vs. 64%, p = 0,008).

Als Schlussfolgerung wird bei Gewährleistung einer sorgfältigen Risikoabschätzung und unter Berücksichtigung strikter Selektionskriterien auf die vergleichbare Sicherheit beider Vorgehensweisen hingewiesen. Allerdings schränkt das retrospektive Design die Aussagekraft dieser Studie ein, wie auch ein Selektionsbias, da keine Randomisierung erfolgte und die Zuweisung zu den Untersuchungsgruppen subjektiv vom jeweiligen Geburtshelfer vorgenommen wurde. Zudem fehlen detaillierte Angaben zum Entbindungsmodus, zu Komorbiditäten der Schwangeren und zur neonatalen Morbidität.

In einer ebenfalls retrospektiven ICD-basierten Datenanalyse aus Kanada 38 wurden 87 Schwangere mit PPROM zwischen 23 + 0 bis 34 + 0 SSW zu Hause und 89 stationär betreut (Einschlusskriterien s. Tab. 1 ). Alle Schwangeren erhielten nach stationärer Aufnahme über 3 Tage Antibiotika und eine fetale Lungenreifeinduktion mit Betamethason, dann erfolgte die Zuweisung in die beiden Untersuchungsgruppen. Die Modalitäten der häuslichen Überwachung sind in Tab. 2 zusammengefasst. Primäres Zielkriterium der Studie war die mütterliche Morbidität sowie die neonatale Morbidität/Mortalität. Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede in der mütterlichen Gesamtmorbidität (aOR 0,64; 95%-KI 0,35 – 1,17), einschließlich der Rate an klinischer (11,5 vs. 20,2%) und histologisch gesicherter Chorioamnionitis (29,1 vs. 39,3%). Weitere signifikante Unterschiede zwischen beiden Untersuchungsgruppen (Latenzperiode, Gestationsalter bei Geburt, Geburtsgewicht, stationäre Verweildauer, Aufenthalt auf der neonatalen Intensivstation) sind in Tab. 1 dargestellt. Auch hinsichtlich der neonatalen Gesamtmorbidität/-mortalität ergaben sich keine signifikanten Unterschiede (aOR 0,63; 95%-KI 0,31 – 1,30).

Tab. 2  Management bei ambulantem (häuslichem) Vorgehen nach frühem vorzeitigem Blasensprung (aus Studien)*.

Autor/Jahr	Management
* sofern in Studie angegeben, nur englischsprachige Literatur
Carlan 1993	Körpertemperatur und Puls alle 6 h, Kindsbewegungen = 1×/dCTG und Blutbild = 2×/Woche, Sonografie und Spekulumeinstellung = 1×/Woche
Beckmann 2013	klinische Symptome, abdominale Palpation, Puls/RR, fetale Herzfrequenz = 2×/WocheBlutbild/CRP = 2×/Woche, Sonografie (fetales Wachstum, Fruchtwassermenge) = alle 2 Wochen
Palmer 2017	klinische Kontrolle durch Hebamme (Symptome, Temperatur, Puls, abdominale Palpation)  = 1×/d Auskultation der fetalen Herzfrequenz oder CTG im Wechsel = 3×/Woche
Dussaux 2018	klinische Kontrolle durch Hebamme = 1×/d, fetale Herzfrequenz Blutbild/CRP und Vaginalabstrich (Bakteriologie)  = 1- bis 2-mal/Woche, Sonografie = 1×/Woche
Petit 2018	klinische Kontrolle durch Hebamme (Symptome, abdominale Palpation, fetale Herzfrequenz)  = 3×/Woche Blutbild/CRP = 2×/Woche, bakt. Untersuchung (Vagina, Urin)  = 1×/Woche Sonografie (fetales Wachstum, Fruchtwassermenge) = alle 15 d
Bouchghoul 2019	CTG = 1×/d, Blutbild/CRP = 2×/Wocheklinische Untersuchung und Sonografie = 1×/Woche
Guckert 2020	Überwachungsmodalitäten wie Studie Petit et al. 2018

In der logistischen Regressionsanalyse fanden sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich der primären Outcome-Kriterien.

Die Autoren sehen die häusliche Überwachung von Schwangeren mit PPROM als vertretbare Alternative zu einem kontinuierlichen Monitoring im Krankenhaus an.

Allerdings weist die Studie zahlreiche Limitationen auf: retrospektive Datenanalyse mit niedriger Evidenz (Evidenzlevel IIIb), potenzielles Selektionsbias aufgrund fehlender Randomisierung, differentes geburtshilfliches Vorgehen in beiden teilnehmenden Kliniken, fehlende Angaben zu Risikofaktoren für Frühgeburt, zur Dauer der Antibiotikagabe und zu geburtshilflichen Komplikationen wie vorzeitige Plazentalösung, IUFT oder Nabelschnurvorfall.

In eine retrospektive Kohortenstudie an 3 französischen Perinatalzentren wurden 90 Schwangere mit häuslichem und 324 mit stationärem Vorgehen bei PPROM zwischen der 24 + 0 – 34 + 0 SSW eingeschlossen 34 ; bei denen es innerhalb von 24 h nach Blasensprung nicht zur Geburt kam. Die initiale Behandlung bestand in einer Antibiotika-Gabe (Amoxicillin 1 g alle 8 h über 2 – 5 Tage) sowie in der Gabe von Betamethason zur fetalen Lungenreifeinduktion. Unter Berücksichtigung der Einschlusskriterien ( Tab. 1 ) war nach einer stationären Beobachtungszeit von 72 h eine ambulante Überwachung (vgl. Tab. 2 ) möglich.

Bei unkompliziertem Verlauf erfolgte in der 36/37. SSW die Geburtseinleitung. Bei den stationären Schwangeren war das mediane Gestationsalter zum Zeitpunkt des PPROM signifikant höher (30,3 vs. 28,8 Wochen, p < 0,01) und die sonografisch gemessene Zervixlänge signifikant kürzer (24,3 vs. 31,7 mm, p = 0,01) als bei den ambulant Betreuten. Bei 14,4% der ambulant und bei 31,8% der stationären Schwangeren lagen zusätzliche Schwangerschaftsrisiken (z. B. Hypertonie, Diabetes) vor (p < 0,01).

Zielkriterien der Studie waren das Gestationsalter bei Geburt, die mütterliche Morbidität, die Rate geburtshilflicher Komplikationen sowie das perinatale/neonatale Outcome.

Keine der ambulanten Schwangeren wurde außerhalb der Klinik entbunden.

Die signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Untersuchungsgruppen (häusliche vs. stationäre Versorgung) sind in Tab. 1 zusammengefasst. Keine signifikanten Unterschiede zeigten sich hinsichtlich der Häufigkeit an klinischer Chorioamnionitis (8,9 vs. 9,6%) sowie an geburtshilflichen Komplikationen wie IUFT (0 vs. 0,3%), vorzeitiger Plazentalösung (2,2 vs. 2,2%) und Nabelschnurvorfall (1,1 vs. 1,9%) sowie im perinatalen Outcome.

In der multivariaten Regressionsanalyse fanden sich keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der neonatalen Morbidität und Mortalität.

Die Autoren führen das niedrigere Gestationsalter bei Geburt bei den hospitalisierten Schwangeren auf das höhere Frühgeburtsrisiko in dieser Gruppe und auf das Risiko potenzieller nosokomialer Infektionen zurück, ungeachtet einer vergleichbaren Rate an Chorioamnionitis. Sie halten ein ambulantes Vorgehen bei PPROM zwischen der 24. – 34. SSW für eine Alternative zur stationären Betreuung bei selektierten Schwangeren.

Die wichtigsten Kritikpunkte an dieser Studie sind das retrospektive Design und das potenzielle Selektionsbias bei unterschiedlichen Eingangskriterien (s. o.) sowie die inadäquate statistische Power für seltene geburtshilfliche und neonatale Komplikationen in der ambulanten Untersuchungsgruppe. Außerdem wurden nur die neonatalen, nicht aber die geburtshilflichen Outcome-Parameter einer multivariaten Regressionsanalyse unterzogen. Eine Zufriedenheits- und Kosteneffektivitätsanalyse wurde nicht durchgeführt.

Ziel einer retrospektiven Kohortenstudie 39 war die Evaluation prädiktiver Faktoren für Komplikationen bei häuslichem Management von Schwangeren mit PPROM zwischen der 24 + 0 und 35 + 0 SSW. Als Komplikationen wurden definiert: intrauteriner Fruchttod, vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurvorfall, Geburt außerhalb der Klinik und neonataler Tod. Die Einschlusskriterien für eine ambulante Vorgehensweise waren: Einlingsschwangerschaft, kein Anhalt für Chorioamnionitis, stabiler Zustand der Mutter bis zum 5. Tag nach Blasensprung, Zervixdilatation < 3 cm und Entfernung von der Klinik < 30 Minuten. Nach initialem stationärem Aufenthalt von 5 – 7 Tagen mit fetaler Lungenreifeinduktion und prophylaktischer Antibiotikagabe über 7 Tage erfolgte die Entlassung. Die häuslichen Überwachungsmodalitäten dieser Studie sind in Tab. 2 zusammengestellt. Ab der 36. SSW wurde die Geburtseinleitung vorgenommen.

Die Untersuchungsgruppen wurden in Schwangere mit und ohne Komplikationen (s. o.) unterteilt.

Bei vergleichbaren demografischen Charakteristika in beiden Gruppen traten bei 12 (6,4%) von 187 Schwangeren folgende Komplikationen auf (z. T. Mehrfachnennungen): 2 Fälle mit IUFT (vorzeitige Plazentalösung, Chorioamnionitis), 4 mit neonatalem Tod (Chorioamnionitis, 2-mal Nabelschnurvorfall, Geburt außerhalb der Klinik) sowie Schwangere mit vorzeitiger Plazentalösung (n = 4), Geburt außerhalb der Klinik (n = 1) und Nabelschnurvorfall (n = 1). In dieser „Komplikationsgruppe“ war das mediane Gestationsalter bei PPROM und bei Geburt signifikant kürzer und die Rate neonataler Komplikationen signifikant höher als in der Vergleichsgruppe ohne Komplikationen. Gestationsalter bei Blasensprung < 26. SSW, Nichtschädellage und Oligohydramnion (Amniotic Fluid Index < 2 cm) bei Entlassung erwiesen sich mit OR zwischen 4,3 und 6,2 als signifikante Risikofaktoren (p < 0,05) für das Auftreten von Komplikationen. Nach logistischer Regressionsanalyse erhöhte sich das Risiko bei 1 dieser Kriterien um das 1,6-Fache, bei 2 um das 6,9-Fache und bei allen dreien um das 32,8-Fache. Die Autoren empfehlen daher bei Kombination dieser Risikokriterien die Hospitalisierung der Schwangeren, sehen ansonsten aber das häusliche Management bei PPROM < 36. SSW als geeignete Alternative zum stationären Vorgehen an.

Limitierend an dieser Analyse sind das retrospektive Design der Studie und die inadäquate statistische Power hinsichtlich insgesamt seltener schwerer Komplikationen; eine multivariate Regressionsanalyse war aufgrund der geringen Fallzahl nicht möglich.

In eine retrospektive Multicenterstudie aus Frankreich 2019 40 wurden insgesamt 587 Schwangere mit PPROM zwischen der 24 + 0 und 33 + 6 SSW und einer Latenzperiode von ≥ 48 h aufgenommen, bei 246 Patientinnen erfolgte die Überwachung stationär, bei 341 ambulant. Die Einschlusskriterien der Studie sind in Tab. 1 dargestellt, die Überwachungsmodalitäten bei ambulanter Kontrolle in Tab. 2 .

Alle Patientinnen erhielten eine fetale Lungenreifeinduktion mit Betamethason, eine Antibiose (Ampicillin, Cefuroxim) nach lokalem Protokoll sowie eine Tokolyse über 48 h nach Maßgabe des Geburtshelfers. Das Vorgehen war exspektativ bis zum Auftreten spontaner Wehen oder bis zur Manifestation von Komplikationen (z. B. pathologisches CTG), ab der 37 + 0 SSW erfolgte die Geburtseinleitung oder Sectio caesarea.

Primäre Zielkriterien der Studie waren die perinatale/neonatale Gesamtmorbidität, sekundäre Zielkriterien u. a. die Latenzperiode, die Rate an Chorioamnionitis, vorzeitiger Plazentalösung, Nabelschnurvorfall sowie der Entbindungsmodus. Unter Berücksichtigung der Einschlusskriterien war bei insgesamt 19,4% der Patientinnen ein ambulantes Vorgehen möglich. Es fanden sich keine signifikanten Unterschiede in folgenden Parametern: Latenzperiode, Gestationsalter bei Geburt, Entbindungsmodus, neonatale Gesamtmorbidität (14,6 vs. 15,5%), Rate an Chorioamnionitis (12,0 vs. 9,8%) sowie in der Häufigkeit an intrauterinem Fruchttod, vorzeitiger Plazentalösung, maternaler Sepsis oder Endometritis. Die Frequenz an Nabelschnurvorfällen war bei stationären Schwangeren im Vergleich zu den ambulanten signifikant höher mit 4,5 vs. 1,8% (p = 0,03).

Die Rate an Geburten nach der 32. SSW war bei den stationären Schwangeren signifikant niedriger als in der Vergleichsgruppe (47,3 vs. 55,4%, p = 0,05) und die Häufigkeit an Geburten < 28. SSW signifikant höher (18,0 vs. 12,9%, p = 0,01).

Unter Einbeziehung des Propensity-Score-Matchings zur Reduktion eines möglichen Selektionsbias durch Confounder-Variable fanden sich in beiden Gruppen hinsichtlich aller Outcome-Kriterien keine signifikanten Unterschiede. Nach Auffassung der Autoren ist nach ausführlicher Aufklärung der Schwangeren das ambulante Vorgehen trotz bisher unzureichender Evidenz bei unkompliziertem PPROM < 34 + 0 SSW eine mögliche Alternative zur konventionellen stationären Behandlung dieser Schwangeren.

Limitierend ist, dass es sich um eine retrospektive Beobachtungsstudie mit niedriger Evidenz (Evidenzlevel IIIb) handelt. Die Entscheidung zum Vorgehen wurde subjektiv vom Geburtshelfer getroffen, eine Randomisierung erfolgte nicht (Selektionsbias). Hinzukommt das unterschiedliche geburtshilfliche Vorgehen in den 3 Zentren mit ambulanter Vorgehensweise (z. B. Tokolyse, Antibiotikagabe). Letztlich konnten nur 66 von 341 Schwangeren (19,4%) in die Studie eingeschlossen werden, eine Zufriedenheits- oder Kosteneffektivitätsanalyse wurde nicht durchgeführt. Im Hinblick auf die geburtshilflichen Komplikationen und die neonatale Morbidität wies die Studie eine inadäquate statistische Power auf.

In einer retrospektiven monozentrischen Studie aus Frankreich 2020 41 wurden bei Schwangeren mit PPROM zwischen der 24 + 0 und 35 + 6 SSW 2 Beobachtungszeiträume gegenübergestellt: In den Jahren 2002 – 2009 erfolgte die Behandlung ausschließlich unter stationären Bedingungen bis zur Geburt (n = 204), im weiteren Beobachtungszeitraum bis 2015 ambulant (n = 191). Die Einschlusskriterien sind in Tab. 1 , die ambulanten Überwachungsmodalitäten in Tab. 2 dargestellt. Alle Schwangeren erhielten initial Steroide zur Lungenreifeinduktion und eine Antibiotikabehandlung. Am 5. Tag nach Aufnahme erfolgte die Entscheidung durch den jeweiligen Geburtshelfer zum weiteren Vorgehen. In beiden Gruppen wurde ab der 36 + 0 SSW die Geburtseinleitung vorgenommen.

Primäres Zielkriterium der Studie war die Dauer der Latenzperiode, sekundäre Zielkriterien die mütterliche Morbidität sowie die perinatale Morbidität und Mortalität. Die beiden Untersuchungsgruppen waren hinsichtlich der demografischen Charakteristika vergleichbar. Die Latenzperiode war für die ambulanten Schwangeren mit im Median 39 Tagen (20 – 66 Tage) signifikant länger als in der Vergleichsgruppe mit 21 Tagen (13 – 42 Tage; p < 0,01). Signifikante Unterschiede zwischen den Untersuchungsgruppen zeigten sich hinsichtlich des Gestationsalters bei Geburt, des Geburtsgewichts, der Rate an klinischer Chorioamnionitis und der Aufenthaltsdauer der Frühgeborenen auf der neonatalen Intensivstation (vgl. Tab. 1 ). Signifikante Unterschiede zugunsten einer ambulanten Vorgehensweise ergaben sich auch hinsichtlich der medianen Rate an RDS (29,4 vs. 47,5%; p < 0,001), an neonataler Sepsis (13,9 vs. 22,1%; p = 0,037) und an intrazerebralen Blutungen (1,6 vs. 4,9%, p = 0,04).

Die Häufigkeit an intrauterinem Fruchttod (1 vs. 0%), an vorzeitiger Plazentalösung (2,0 vs. 1,5%) und an Nabelschnurvorfall (0,5 vs. 1,5%) waren nicht signifikant unterschiedlich zwischen beiden Untersuchungsgruppen.

Die Verlängerung der Latenzperiode bei den ambulanten Schwangeren korrelierte mit der vergleichsweise niedrigeren neonatalen Morbidität. Die verkürzte Latenzperiode bei den stationären Schwangeren erklären die Autoren durch die Notwendigkeit zur früheren Entbindung bei erhöhtem Risiko für nosokomiale Infektionen im Zusammenhang mit einer signifikant höheren Rate an Chorioamnionitis. Als weitere Gründe werden die erhöhte Stressbelastung bei langer antenataler Hospitalisierung angegeben sowie die höhere Frequenz iatrogener Interventionen (z. B. vaginale Untersuchungen, Geburtseinleitung elektive Sectio). Trotz vielversprechender Ergebnisse dieser bisher größten Vergleichsstudie zwischen ambulantem und stationärem Vorgehen bei PPROM fordern die Autoren die Bestätigung ihrer Ergebnisse durch randomisierte, kontrollierte Studien, bevor ein ambulantes Vorgehen routinemäßig empfohlen werden kann.

Die Aussagekraft dieser Studie ist u. a. durch folgende Kritikpunkte eingeschränkt: retrograde Beobachtungsstudie mit niedriger Evidenz, potenzielles Selektionsbias (keine Randomisierung, kein Ausschluss von Confoundern durch multivariate Regressionsanalyse), Nichtberücksichtigung von Fortschritten in der Neonatologie über einen Beobachtungszeitraum von 15 Jahren, fehlende Angaben zu anamnestischen Risikofaktoren für Frühgeburt.

Diskussion

Vor dem Hintergrund einer steigenden personellen und finanziellen Belastung geburtshilflicher Kliniken kommt dem ambulanten/häuslichen Management auch bei Risikoschwangerschaften (z. B. Geburtseinleitung, Überwachung hypertensiver Schwangerer) zunehmende Bedeutung zu 23 ,  42 ; eine Entwicklung, die durch stetige Fortschritte in der Telemedizin (Telemonitoring) beschleunigt wird 43 . Ob auch Schwangere mit PPROM für dieses Vorgehen infrage kommen, ohne die Sicherheit von Mutter und Kind zu gefährden, ist Gegenstand unserer Datenanalyse. Bezieht man sich auf die IQTIG-(Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen-)Statistik 2019 44 so waren es in Deutschland 750 996 Geburten, die Zahl der Schwangerschaften wird nicht angegeben. Rechnet man im Mittel 3% mit PPROM, so sind das rund 22 530; kämen schätzungsweise laut Studien 29 ,  30 ,  32 ,  40 davon 20% für ein häusliches Vorgehen in Betracht, wären das ca. 4500 Schwangere pro Jahr in Deutschland.

Die Risiken eines häuslichen Managements sind die unerwartete Geburt des Kindes außerhalb der Klinik 34 ,  39 und das unkalkulierbare Auftreten von Komplikationen (IUFT, vorzeitige Plazentalösung, Nabelschnurvorfall, Chorioamnionitis), die eine zeitnahe geburtshilfliche Intervention erfordern 32 ,  45 . Der Verlauf bei PPROM ist maßgeblich von der Latenzperiode und dem Gestationsalter abhängig 7 ; bei ca. 30% der Schwangeren kommt es innerhalb von 48 h zur Geburt 3 . Dies ist bei einer häuslichen Versorgung der Schwangeren zu berücksichtigen und wegweisend für die Dauer der initialen stationären Überwachung, die in bisherigen Studien unterschiedlich zwischen 48 h 40 und 7 d 35 ,  36 , mehrheitlich bei 72 h lag. Diese Dauer der initialen Hospitalisierung beruht auf klinisch-empirischen Empfehlungen 46 und ist nicht evidenzbasiert. Nach Bendix et al. 8 treten in 45% der Fälle innerhalb der ersten 3 Tage nach PPROM schwere geburtshilfliche Komplikationen auf.

Eine besondere Herausforderung für den Geburtshelfer ist die Selektion der Schwangeren mit PPROM, die für ein häusliches Management infrage kommen (vgl. Tab. 1 und 3 ).

Tab. 3  Voraussetzungen und Selektionskriterien für ambulantes (häusliches) Management bei frühem vorzeitigem Blasensprung – Zusammenstellung aus Studien.

initial stationäre Überwachung über 3 – 5 Tage: Antibiose, fetale Lungenreifeinduktion

Aufklärungsgespräch: Wunsch der Schwangeren/Compliance, Risiken, Instruktionen für rasche Wiedervorstellung in Klinik, Telefonkontakt zur Klinik

Beachtung der Selektionskriterien vor Entlassung: unauffälliges CTG, keine fetale Tachykardie, keine Wehen kein klinischer Hinweis auf Chorioamnionitis (Symptome, Körpertemperatur, Labor) keine vaginale Blutung Zervixeröffnung < 2 (3) cm Einlingsschwangerschaft kein PPROM < 26. Schwangerschaftswoche (Petit et al. 2018) fakultativ: Schädellage, AFI > 2 cm, keine zusätzlichen Schwangerschaftsrisiken häusliche Nähe zur Klinik (z. B. 30 min, < 50 km)

Gewährleistung einer adäquaten ambulanten Überwachung

Unter Berücksichtigung dieser Selektionskriterien kamen in Studien nur 11% 30 , 18% 29 , 19,4% 40 bzw. 23% 32 für ein häusliches Vorgehen infrage.

Ziel der Überwachung (häuslich oder stationär) ist vor allem die möglichst frühzeitige Erkennung einer Chorioamnionitis (vgl. Tab. 2 ). Ein Problem in diesem Zusammenhang ist die bisher mangelnde Sensitivität der klinischen, laborchemischen und apparativen (CTG) Diagnoseverfahren 21 .

Die Evidenz der Überwachungsmodalitäten bei PPROM ist bisher unzureichend 47 , sie basieren bei häuslichem Management auf klinisch empirischen Studien bzw. auf der individuellen Entscheidung des Geburtshelfers 29 ,  46 .

Ebenso unzureichend ist die Evidenz bezüglich der Sicherheit von Mutter und Kind beim Vergleich zwischen häuslichem und stationärem Vorgehen bei PPROM.

Aus 2 RCTs mit geringer Fallzahl 29 ,  30 ließen sich diesbezüglich keine klinisch relevanten Rückschlüsse ziehen 31 . Zwischen den retrospektiven Studien besteht eine erhebliche Heterogenität u. a. bezüglich des Studiendesigns (Kohorten-/Beobachtungsstudien, Fallserien: Evidenzlevel IIb–IIIb), der Selektionskriterien, der häuslichen Überwachungsmodalitäten, der geburtshilflichen Kriterien bei Aufnahme in die Studie (z. B. Einbeziehung von Risikoschwangerschaften, Risikofaktoren für Frühgeburt, Zervixstatus), der primären Zielkriterien und im geburtshilflichen Vorgehen in der Klinik. Hinzukommen ein Selektionsbias durch die fehlende Randomisierung (Zuordnung zu den Untersuchungsgruppen nach Ermessen des jeweiligen Geburtshelfers) mit der Wahrscheinlichkeit, dass Schwangere mit hohem Risikoprofil eher stationär überwacht werden 33 ,  34 , sowie die inadäquate statistische Power infolge niedriger Fallzahlen bezüglich schwerer Komplikationen und der neonatalen Morbidität/Mortalität.

Unabhängig davon fanden sich in bisherigen Studien keine statistisch signifikanten Unterschiede zwischen beiden Vorgehensweisen in der mütterlichen sowie perinatalen/neonatalen Morbidität (vgl. Tab. 1 ).

Nahezu einheitlich wurde in Studien über eine signifikante Verlängerung der Latenzperiode bei häuslichem Vorgehen im Vergleich zum stationären berichtet, assoziiert mit einem signifikant höheren Gestationsalter bei Geburt, einem höheren Geburtsgewicht der Kinder und einem verkürzten Aufenthalt der Frühgeborenen auf der neonatalen Intensivstation ( Tab. 1 ).

Als mögliche Gründe für diese verlängerte Latenzperiode wurde die Vermeidung nosokomialer Infektionen, die eine vorzeitige Entbindung erforderlich machen können, die Verminderung der Stressbelastung und die Reduktion geburtshilflicher Interventionen im Vergleich zu einer langdauernden Hospitalisierung angegeben 34 ,  41 .

Die EPIPAGE-II-Studie zeigte, dass eine verlängerte Latenzperiode bei PPROM die neonatale Prognose nicht verschlechtert. Die Zunahme des Gestationsalters bei Geburt führte zu einer Erhöhung der Überlebensrate/Überlebensrate ohne schwere Morbidität der Kinder 48 ,  49 .

Argumente gegen ein häusliches und für ein stationäres Management ist das Risiko schwerer Komplikationen, die prinzipiell bei beiden Vorgehensweisen auftreten, aber bei Hospitalisierung der Schwangeren rascher behandelt werden können. In der Studie von Ellestad et al. 32 mussten 18% (12 von 65) der Schwangeren innerhalb von 2 h nach Manifestation einer Komplikation entbunden werden.

Angaben zur Wiedervorstellung in der Klinik nach häuslicher Entlassung aufgrund von „Symptomen oder Komplikationen“ sind spärlich. Lediglich Catt et al. 37 berichteten über eine Rate von 22% häuslich überwachten Schwangeren, bei denen eine stationäre Wiederaufnahme notwendig wurde (keine Angabe von Gründen).

Insgesamt zeigten sich in Vergleichsstudien keine signifikanten Unterschiede hinsichtlich der Häufigkeit schwerer Komplikationen einschließlich der an Chorioamnionitis zwischen den Untersuchungsgruppen 33 ,  34 ,  37 ,  38 ,  40 ,  41 .

Nach Petit et al. 39 erwiesen sich Gestationsalter < 26. SSW, Nichtschädellage und Oligohydramnion bei Entlassung (AFI < 2 cm) als signifikante Risikofaktoren für das Auftreten geburtshilflicher Komplikationen (OR 4,3 – 6,4).

Eindeutige Vorteile des häuslichen Managements im Vergleich zum stationären ist die signifikant geringere stationäre Verweildauer 30 ,  34 ,  38 ,  40 ,  50 , die in Verbindung mit einem signifikant kürzeren Aufenthalt der Frühgeborenen auf der neonatalen Intensivstation zu einer erheblichen Einsparung von Behandlungs-(Krankenhaus-)Kosten führt 29 ,  30 ,  51 .

Strukturierte Analysen zur Zufriedenheit der Schwangeren im Vergleich beider Vorgehensweisen liegen bisher nicht vor, hier besteht eindeutig Nachholbedarf. Die Stressbelastung der Schwangeren dürfte aber bei häuslicher Versorgung geringer sein 52 ,  53 ,  54 .

Auch ist individuell zu klären, ob eine häusliche Betreuung der Schwangeren einerseits im Hinblick auf eine zu gewährleistende adäquate Überwachung und andererseits unter Berücksichtigung der häuslichen Verhältnisse (z. B. Unterstützung durch Partner/Familie) möglich ist.

Unverzichtbar ist auch die gute Kommunikationsfähigkeit und Compliance der Schwangeren, die sich insbesondere auf das Verständnis möglicher Risiken/Komplikationen und die Einsicht in Gründe, wann eine rasche Wiedervorstellung in der Klinik unabdingbar ist, bezieht.

Die häusliche Überwachung kann – wie in anderen Ländern üblich – durch geschulte Hebammen und in enger Anbindung an eine Frauenarztpraxis erfolgen, die Möglichkeit zu einer Vorstellung in einem Perinatalzentrum „rund um die Uhr“ sollte gegeben sein.

Bei Schwangeren mit PPROM stellt das häusliche Management eine mögliche Alternative zum stationären im Sinne einer familienorientierten Geburtshilfe dar. Immerhin sprachen sich in einer US-nationenweiten Umfrage 43% der Geburtshelfer für ein häusliches Vorgehen bei PPROM aus 55 .

Eine diesbezügliche Entscheidung ist aber immer individuell im Konsens zwischen Geburtshelfer und Schwangeren zu treffen.

Zur Beurteilung der Sicherheit einer häuslichen Vorgehensweise für Mutter und Kind sind weitere Studien (Multicenterstudien) mit großen Fallzahlen erforderlich, da schwere mütterliche und neonatale Komplikationen eine niedrige Inzidenz aufweisen.

Problematisch dürfte auch die in Studien geforderte Durchführung von RCTs sein im Hinblick auf die Frage, ob Schwangere in dieser für sie belastenden Situation eine Randomisierung akzeptieren.

In aktuellen Leitlinien wird bei Schwangeren mit PPROM derzeit ein häusliches Management entweder aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht empfohlen 4 oder kann den Schwangeren bei niedriger Evidenz (Evidenzlevel III) unter Berücksichtigung der Latenzperiode und des individuellen Risikoprofils angeboten werden 21 .

Schlussfolgerung

Vor dem Hintergrund einer zunehmenden Belastung geburtshilflicher Kliniken ist die häusliche Betreuung von Schwangeren mit PPROM zwischen der 24 + 0 bis 36 + 6 SSW eine mögliche Alternative zur stationären Überwachung. Nach retrospektiven Studien mit niedriger Evidenz führt dieses Vorgehen zu keiner Erhöhung der Rate mütterlicher Komplikationen und der neonatalen Morbidität, verkürzt die Hospitalisierungsdauer und spart Behandlungskosten.

Allerdings fehlen bisher evidenzbasierte Selektionskriterien für ein häusliches Management ebenso wie einheitliche Überwachungsmodalitäten dieser Schwangeren. Daher sind weitere Studien mit höheren Fallzahlen erforderlich, um die Sicherheit dieses Vorgehens für Mutter und Kind zweifelsfrei zu belegen und es für die klinische Praxis empfehlen zu können. Bis dahin bleibt die häusliche Überwachung von Schwangeren mit PPROM eine Einzelfallentscheidung unter Berücksichtigung patientinnenspezifischer Risikofaktoren. Über mögliche Risiken sollte aus forensischen Gründen sorgfältig aufgeklärt werden, dies dokumentiert und von der Schwangeren gegengezeichnet werden. Auch wenn keine evidenzbasierten Vorgaben zur weiteren Überwachung gegeben werden können, ist es ratsam, der Schwangeren möglichst detaillierte Anweisungen in schriftlicher Form mitzugeben, wie situativ – also in Abhängigkeit von den jeweiligen Rahmenbedingungen – vorzugehen ist (Temperaturmessung, Auffälligkeiten von Fruchtwassergeruch und -farbe, Wehentätigkeit, Druckgefühl, CTG-Kontrollen).

In Fällen, wo mit Non-Compliance zu rechnen ist (z. B. Kommunikationsschwierigkeiten), sollte ein ambulantes Vorgehen grundsätzlich unterbleiben.