Aspects of Pelvic Floor Protection in Spontaneous Delivery - a Review.

The necessity of increasingly addressing aspects of pelvic floor protection, i.e., prevention of the most frequent female pelvic floor disorders, such as urinary incontinence, faecal incontinence and pelvic organ prolapse, is the result of the steadily improving understanding of the association of pregnancy and delivery with the prevalence of these disorders. About a quarter of all women experience one or more such symptoms during their life. Apart from age and weight, pregnancies and births play an important part. While initial discussion of pelvic floor protection often focused very rapidly on the mode of delivery and elective caesarean section as a possible protective intervention, it has become apparent in the last few decades how varied and wide-ranging the options are that can be used to protect against pelvic floor disorders. The mode of delivery as such is "only" one element among numerous other considerations and has diminished markedly in importance. Interprofessionality and interdisciplinarity undoubtedly represent an important development as resulting recommendations must always be incorporated in an overall context that considers mother and child at the same time. Considering the pelvic floor only certainly does not make sense. This review article will analyze in greater detail important pre-, intra- and postpartum aspects that in their entirety can provide insight into the various aspects of pelvic floor protection. The authors regard the following article as an additional basis for discussion on achieving a sustained reduction in the incidence and prevalence of female pelvic floor disorders. The Author(s). This is an open access article published by Thieme under the terms of the Creative Commons Attribution-NonDerivative-NonCommercial License, permitting copying and reproduction so long as the original work is given appropriate credit. Contents may not be used for commecial purposes, or adapted, remixed, transformed or built upon. ( https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/ ).

Introduction

The scientific community has sought for decades to assist delivery in a way that protects the pelvic floor 1 . It has become increasingly clear in recent years that blanket strategies or general recommendations, such as elective caesarean section as a basic element of pelvic floor protection, are not very sensible 2 . On the contrary, an individualised approach based on identification of a pregnant womanʼs specific risk profile with the individual counselling this allows should help to provide a sustained improvement to care during pregnancy, delivery and the puerperium 3 ,  4 .

Along with the treating gynaecologist, the midwife also bears great responsibility for the health of the pelvic floor of women in their pregnancy, during delivery and in the puerperium. Roughly two thirds of all women are supported by midwives during pregnancy and the postnatal period 5 and a midwife is present at every delivery, often with sole responsibility when the delivery takes place physiologically (Midwifery Act, HebG). The task of the midwife involves preventive advice antenatally, prevention of intrapartum pelvic floor injuries and recovery of pelvic floor function post partum. As the womanʼs person of trust in the continuous care setting 6 the midwife can have special access to the woman in the very personal aspects of her pelvic floor function and dysfunction. She can convince women of the benefits of preventive measures during pregnancy, which is highly appreciated 7 ,  8 . In the postnatal period the midwife is an important confidant who is told about any impairment of pelvic floor function and can either improve this herself by suitable measures or refer the woman to suitable treatment by physiotherapy or urogynaecology and cooperate with these.

Specialised physiotherapy as part of an interdisciplinary team can improve the care of pregnant women and young mothers as regards their pelvic floor health, encourage the womenʼs own resources and at the same time advise on counselling and treatment by other health professions. Even though specialised physiotherapy can offer good treatment options for pelvic floor dysfunction, the fundamental understanding is to sensitise women at an early stage for their pelvic floor health, promote pelvic floor health and reinforce resources regarding all aspects of womenʼs health.

Method

This narrative review looks at the most important aspects of possible pelvic floor protection without claiming to be complete. A selective literature search was performed regarding risk factors and possible preventive approaches to pelvic floor injuries and dysfunction, which included existing reviews and recommendations. An interprofessional search for synergies between midwifery, physiotherapy and obstetrics under urogynaecological aspects should be particularly emphasised.

We omitted a systematic review. There is adequate literature on risk factors, but few interventional studies of clearly defined prevention aims that could have been refined by the PICO model (“Patient intervention comparison outcome”).

The available data were summarised under clinically relevant points of view, with possible conclusions and recommendations.

Overview/Review

Prevalence of urinary and anal incontinence and prolapse in pregnancy and after vaginal delivery

Urinary incontinence rates increase in the course of pregnancy. Roughly 8 – 10% of women report mainly stress incontinence in the first trimester 9 . In the second trimester approx. 23 – 32% of women are incontinent and 15 – 35% at term 9 . Among 43 279 Norwegian women, 58% had urinary incontinence in week 31, with a figure of 40% among primiparous women (n = 12 679) 10 . In a longitudinal study with 223 Berlin women initially, 49% were incontinent in the third trimester 11 .

Urinary incontinence rates of 7 – 36% are described six to 13 weeks post partum 9 ,  11 ,  12 , and approximately 8% of women are faecal incontinent 3 months post partum 12 .

Stress incontinence was present in 15 – 31% of women 6 months post partum 9 .

Urinary incontinence rates of 11 to 51% one year post partum are described 9 ,  11 . About 30% of women with 3rd or 4th degree perineal tears have anal incontinence 13 .

Two longitudinal studies report urinary and faecal incontinence up to 20 years after delivery. 38% of women have persistent urinary incontinence and 6% have faecal incontinence 12 ,  14 ,  15 . These prevalences are shown in Fig. 1 .

Fig. 1

 The lowest and highest urinary incontinence rates in the course of pregnancy and post partum described in the studies are shown.

General risk factors for pelvic floor symptoms

Various risk factors for pelvic floor dysfunction were investigated in the studies:

Urinary incontinence in pregnancy: women who have urinary incontinence in pregnancy also suffer from it more often post partum 16 .

Age over 35 years: greater age at first delivery and especially over 35 years has been described in different studies as a risk for defects of the levator ani muscle and functional pelvic floor impairment such as urinary and faecal incontinence 9 ,  10 ,  11 ,  12 ,  16 ,  17 (urinary incontinence risk increases by a factor of 2 – 4 11 ,  12 ,  17 ).

Obesity: BMI over 25 kg/m 2 increases the risk for urinary incontinence by a factor of 1 – 3 10 ,  11 ,  12 ,  16 ,  17 ,  18 , and also for anal incontinence 12 ,  15 ,  18 .

Positive family history: if female relatives are incontinent, the risk for the pregnant women increases 2 – 3-fold 11 ,  17 .

Uncertain voluntary pelvic floor contraction: if the women were uncertain during pregnancy whether they could perform voluntary pelvic floor contractions they became incontinent post partum more often 11 .

In summary, it was found that there are (partially) modifiable risk factors for pelvic floor dysfunction and women should be informed of these: age over 35 years, overweight, positive family history and inability to perform voluntary pelvic floor contraction. In the case of other risk factors such as incontinence in pregnancy, birth weight over 4000 g, long second stage of labour (see section on “Postpartum possibilities for prevention and treatment of incontinence and prolapse”) and positive family history, help should be offered early to women (e.g., pelvic floor rehabilitation, early pessary treatment).

The validated pelvic floor questionnaire with integrated risk module for pregnant and postpartum women provides assistance in counselling 11 . In addition, the online UR-CHOICE risk calculator ( www.riskcalc.org ), which is based on the long-term observations of MacArthur et al. and Gyhagen et al., can be used readily for individual counselling 2 ,  12 ,  14 ,  19 . It calculates the incidence of symptoms with different combinations of risks for vaginal delivery compared with caesarean section.

Antenatal possibilities of pelvic floor protection

Many women start in pregnancy to concern themselves with pelvic floor function and their prior knowledge of this varies. In an interdisciplinary approach by obstetricians, midwives and physiotherapists, a basic understanding should be established as regards sensitising women at an early stage for their pelvic floor health, promoting pelvic floor health and reinforcing resources regarding all aspects of womenʼs health. Gynaecologists managing the pregnancy have an important function.

The muscle strength of the pelvic floor diminishes in pregnancy. This is due to physiological processes and anatomical changes in the pelvis, such as a reduction in muscle tone, lengthening of the rectus abdominis and all abdominal muscle structures, and laxity of the ligaments in the pelvis 20 . Attempts to prepare the pelvic floor muscles during pregnancy for the forthcoming birth in order to prevent pelvic floor injuries or dysfunction are based on preparatory stretching of perineal tissues or strengthening the striated pelvic floor muscles, thus, for instance, strengthening the striated urogenital sphincter muscle.

In preparing pregnant women for their delivery with regard to their perineal health, it is important, especially in primiparae, to sensitise them for the tension of their pelvic floor with contracting and relaxing, i.e. to enable them to alter the tension of the pelvic floor by consciously tensing and releasing it. This sensitivity and “feel” for the pelvic floor is often completely unknown and new for primiparae 21 and demands empathic guidance using individually adapted and suitable visualisation of pelvic floor tension so that the woman can develop this awareness 22 ,  23 . In working with women, it is often apparent that not only the ability to tense the pelvic floor must be taught and practised but also that conscious relaxation and opening of the pelvic floor, which is important during birth, is difficult for them. There are no valid studies and evidence with regard to the preventive efficacy of these aspects of midwivesʼ work which are based especially on empiricism, handed-down knowledge and experience 24 ,  25 . There is a great need for development in midwifery research. This could and should then lead to evidence-based and thus more consistent instruction by midwives in this area 26 .

The measures for antenatal pelvic floor protection that have been investigated for efficacy in the literature, as well as little-studied measures from the area of phytotherapy and attempts at pelvic floor sensitisation, are described below, without making any claim to be complete.

EPI-No

General procedure: start at 37 – 38 weeks, 15 – 20 minutes, practise daily. The balloon is introduced two-thirds of its length into the vagina and inflated to below the pain threshold, and the balloon is then withdrawn slowly from the vagina.

Effect: perineum more often intact 27

No effect: M. sphincter ani muscle injury 28

No effect: pelvic floor injuries 28 ,  29

No effect: episiotomy rate, duration of second stage, analgesia requirement, vaginal infections 27

Conclusion: EPI-No tends to have no effect 20 .

Perineal massage

General procedure: start at 34 – 36 weeks, perineal massage for 10 minutes daily: insert the thumb 3 – 5 cm into the vagina, move sideways and towards the anus, use a lubricant gel. Positive influence on local metabolism and lymphatics.

Effect: reduced pain in the perineal region 30 ,  31

Effect: shortened second stage of labour 32

No effect: perineal injuries 31

Inconsistent: episiotomy rate: less 32 , the same 33

Conclusion: The effect of perineal massage is reduced pain perception in the perineal region 20 .

Phytotherapy

Raspberry leaf tea: two cups daily from 36 weeks, widespread form of birth preparation. No proven protective effect on perineal tissues but positive influence on mental preparation for giving birth 34 .

Hay flower steam bath: daily for 10 minutes from 36 weeks. Traditional measure for preparing to give birth. Hypothesis: coumarins in the hay flowers have a muscle-relaxant and vasodilatory effect on perineal tissue. This should lead to an increase in connective tissue elasticity 35 .

Conclusion: Phytotherapy does not have any confirmed direct effect on the pelvic floor muscles but could support the woman in her mental preparation for birth by introducing a ritualised action but this has not yet been confirmed in studies 36 .

Supervised pelvic floor training

General procedure: individualised, finding-based programme of tensing and relaxation of the pelvic floor and synergistic muscles in different dosages/positions with and without aids

Effect: reduced duration of the second stage of labour 37

Effect: reduced incidence of urinary incontinence 38 ,  39 ,  40

Effect: improved pelvic floor muscle strength 38 ,  41

No effect: pelvic floor injuries 42 ,  43

Inconsistent results regarding anal continence: no effect 40 , reduction 44

Conclusion: Functional pelvic floor training leads to a shortened duration of the second stage of labour and reduced incidence of urinary incontinence and possibly of anal incontinence 20 .

Supervised exercises to sensitise the pelvic floor (increase in pelvic floor awareness)

Yoga: start at 26 weeks, 60 minutes three times a week.

Effect: less pain experienced, fewer interventions, fewer caesarean sections, shorter duration of the first and second stages of labour 45

Group therapy: pelvic floor perception exercises, muscle training (slow and fast contractions) under supervision by physiotherapists or midwives, duration 60 minutes weekly.

Aim: improvement in pelvic floor control and psychological preparation of the woman to give birth 46

Conclusion: Exercises to increase pelvic floor awareness can promote a physiological course of delivery by sensitising the women for opening and letting go during delivery.

Specialised physiotherapy

In their prospective randomised study Salvesen et al. show that antenatal physiotherapy pelvic floor training is associated with a lower incidence of a prolonged second stage of labour lasting more than 60 minutes 47 . In addition, this training has a preventive effect with regard to possible postpartum urinary incontinence 48 ,  49 and reduces perineal trauma 42 . Antenatal physiotherapy was also shown to have protective effects with regard to postpartum stress urinary incontinence 9 , summarised in 50 . All women should therefore be given the possibility of training 51 . Unlike what was previously thought, antenatal pelvic floor training has no disadvantages for delivery. The hypothesis that a strengthened pelvic floor has negative effects on delivery was refuted 52 .

Influencing modifiable risk factors

Achieving normal weight before pregnancy to reduce the risk of urinary incontinence during and after pregnancy is denoted a grade A recommendation by Wesnes et al. in their review article 53 , and a reduction in potential episodes of constipation is also helpful in reducing the incidence of urinary incontinence (level 2) 53 .

Even though maternal age should not be considered a modifiable risk factor, the first vaginal delivery is recommended before the age of 35 years from the aspect of pelvic floor protection as even an age of more than 30 years represents a risk factor for developing a prolapse later in the womanʼs life 54 .

Vitamin D

A recent analysis by Stafne et al. showed that women with a reduced vitamin D level suffer significantly more often from urinary incontinence during pregnancy 55 ,  56 . The extent to which basic vitamin D supplementation during pregnancy has protective effects for the pelvic floor is still unclear.

Intrapartum possibilities for reducing birth injuries and postpartum pelvic floor dysfunction

Perineal protection

General procedure: protecting the perineum with the hand when the babyʼs head crowns is regarded as the midwifeʼs very particular skill. The perineal protection method was developed especially for horizontal delivery positions and is more difficult in upright positions. The general procedure is to support the perineum with the hand that is laid flat on the perineum. With the other hand, the speed at which the babyʼs head emerges is arrested. The front of the head is held back and guided slightly towards the perineum until it has emerged fully below the symphysis 57 ,  58 . Perineal protection should achieve the following to protect the womanʼs pelvic floor: slow emergence of the head so as to stretch the perineum slowly, emergence of the head at its smallest circumference, avoidance of tears 57 ,  58 .

In the literature the terms “hands on” (perineal protection), “hands off” (no touching of the head and perineum), “hands poised” (no touching of the perineum, arresting the speed of emergence of the babyʼs head by light pressure) or a combination of the two “hands off/poised” methods is used.

Effects of the hands-off/poised method:

Lower episiotomy rate 57 ,  59 ,  60

Greater probability of intact perineum 57

Less pain in the perineal region after 24 hours 57 ,  60

No difference in the duration of the second stage of labour 57

No difference in postpartum blood loss > 500 ml 57

Discussion: the studies are not clear in confirming the theoretically protective influence of the hands-off method. Fewer episiotomies are performed but anal sphincter injuries are more frequent 57 ,  61 ,  62 ,  63 . Prospective studies that investigated proactive perineal protection found a reduction in OASIS (obstetrical anal sphincter injuries) 64 ,  65 .

Because of this heterogeneity, a clear recommendation regarding perineal protection cannot be given even when the latest Cochrane Review is considered 59 .

Warm compresses

General procedure: application of warm compresses to the perineum when the babyʼs head starts to crown. Mode of action: relaxation of the tissue 66 .

Effect:

Fewer perineal injuries 67

Higher rate of uninjured perineum 67

Fewer episiotomies 67  –  70

Details unclear: water temperature (reported as up to 70 ° Celsius, time of application, duration of application 67

There is no evidence for the benefit of warm compresses soaked with coffee, as often used by midwives.

Although the benefit of warm compresses is known, they are little used by midwives 66 .

Delivery position

The second stage of labour is the delivery stage that causes the most stress for mother and baby. Instruction on a suitable delivery position is an important factor in safe vaginal delivery and for the womanʼs perineal health.

Upright delivery positions: standing, sitting (birthing chair), squatting, kneeling (quadruped position) 57 . Horizontal delivery positions: lying on back or side, with or without lithotomy position 57 .

Advantages of upright delivery positions for mother and baby compared with horizontal positions 71 :

Reduction in the duration of the second stage, especially in primiparae 71

Reduced rate of assisted vaginal deliveries 71

Reduction in the episiotomy rate 71 ,  72

Lower rate of changes in the foetal heart rate 71

Higher satisfaction of the woman because of better control of the situation 73

Disadvantages:

Slightly increased risk of second or third degree perineal injuries 71 ,  74 , more with standing compared with sitting positions 74 . But: the rate of perineal injuries can even be reduced when the woman is encouraged by the midwife to push spontaneously and not when told (see below: directed pushing) and the babyʼs head and body are delivered in two contractions 75 . Perineal injuries in upright positions occur more often in multiparae than in primiparae 76 .

Higher rate of women with blood loss of more than 500 ml 72

No difference:

Rate of neonates that needed intensive care 71

No difference between kneeling and sitting positions 77

Conclusion: Upright delivery positions have a range of advantages for mother and baby, especially a shorter second stage of labour, fewer assisted vaginal procedures and episiotomies, greater satisfaction in the woman and no change in foetal heart rate. The woman should therefore be encouraged to use this. This is also important given womenʼs still traditional ideas of giving birth in lithotomy position. Since the risk for perineal injuries is greater with upright positions, especially in multiparae, and also for increased blood loss, the midwife should note these aspects in particular and take precautions where necessary 57 .

Pushing/directed pushing

General procedure: pushing is forced expiration against a closed mouth and nose, while squeezing the abdominal muscles at the same time. In obstetrics, this manoeuvre is also termed the Valsalva manoeuvre in the second stage and is often performed in supine position with the knees drawn up 58 .

Recommendation: In 2018 the WHO published a recommendation on the method of pushing in the second stage of delivery in which no advantages were expressed for directed pushing with regard to the duration of the second stage, the mode of delivery, the incidence of perineal injuries and urinary incontinence 78 .

Since directed pushing has a range of disadvantages (increased pressure in the chest, subconjunctival haemorrhages in the eye, exhaustion in the women, impairment of the womanʼs basic confidence in her own ability to give birth 79 ), in combination with the disadvantages of the supine delivery position (see above), the woman should not usually be told when to push but should follow her own urge to push.

Length of the second stage of labour

To draw conclusions about the effects of a prolonged second stage of labour on the pelvic floor, it is essential to define the physiological duration of the second stage. This is still difficult 80 . By definition the second stage lasts from when the cervix is fully dilated until delivery of the baby. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommends a definition of the second stage of 3 hours 81 .

The shorter the definition of the physiological duration of the second stage, the more obstetric interventions occur 82 . It has been shown that simply prolonging the permitted time interval led to a marked increase in the rate of vaginal deliveries 83 . Women whose (physiological) pause in contractions in the transition phase was tolerated and who therefore (by definition) had a markedly longer duration of the second stage of labour had fewer postpartum infections or haemorrhages and no differences in neonatal outcome ( 84 , 2008) and a reduced caesarean section rate was recorded 85 .

The duration of the second stage of labour should therefore be established so as to enable the maximum rate of vaginal deliveries with minimum risk for morbidity of mother and baby. The risks of an excessively long second stage of labour include, for instance, chorioamnionitis, a higher risk of assisted vaginal delivery, more severe perineal injuries (3rd/4th degree) and uterine atony 83 ,  86 as well as prolonged and incomplete regeneration of colorectal and anal dysfunction 87 . Low et al. describe an 8.9% rise in the risks of levator ani injury per 15 minutes of active second stage of labour 88 . A prolonged second stage over 150 minutes is described in some studies as a risk factor 9 ,  16 ,  89 . In this connection, however, it is unclear whether the complications that occurred could have been prevented by earlier intervention or whether they were partially the cause for the prolonged second stage 80 . In any case, further studies are needed to explore these associations in order to find the right balance between waiting as long as possible and timely intervention 90 .

Episiotomy

The different forms of episiotomy are controversial. The proponents of median episiotomy, who prefer this for reasons of better wound healing and a lower rate of dyspareunia, accept a markedly increased risk for anal sphincter injury (3rd/4th degree) (OR 2.4 – 2.9) 91 ,  92 . Those who prefer mediolateral episiotomy achieve much lower rates of 3rd/4th degree injury with allegedly more painful wound healing, though this was not confirmed in studies. The general recommendation is for restrictive/selective use of mediolateral episiotomy 92 ; in the Cochrane Update of 2017, routine use of episiotomy was inferior to a restrictive approach 93 . Fodstad et al. found no differences with regard to dyspareunia, pain or wound infection in 300 deliveries with median, mediolateral or lateral episiotomy 94 .

In assisted vaginal delivery mediolateral episiotomy has a protective effect with regard to more severe birth injuries 95 . As regards the “correct” angle for mediolateral episiotomy it has been shown that the angle when the episiotomy is performed differs by about 15 degrees from the angle at the time it is sutured 96 . Eogan et al. describe a 3rd/4th degree rate of just less than 10% with a suturing angle of 25° compared to 0.05% with an angle exceeding 45° 97 . The 3rd/4th degree risk is reduced by 50% per 6° increase in the incision angle 97 . The correct incision angle recommended with mediolateral episiotomy is 60° 98 .

Episiotomy performed at an angle of about 60° to the midline is therefore an option, especially with assisted vaginal delivery, for reducing the number of more severe perineal lacerations and should be considered especially in women with a perineal length below 30 mm (measured early in the first stage of labour) 99 . Future studies will show whether performing “elective episiotomy” in these women is useful 99 . Moreover, the restrictive/selective use of mediolateral episiotomy is preferable to routine use 93 .

Epidural anaesthesia

If epidural anaesthesia is considered from purely pelvic floor protection aspects, Jango et al. showed in n = 214 256 deliveries that EDA had protective effects regarding sphincter injuries (3rd/4th degree), recording an OASIS rate of 6.5% (aOR 0.84; 95% CI 0.81 – 0.88; p = 0.0001) 100 .

Postpartum possibilities for prevention and treatment of incontinence and prolapse

Preventive measures in the postnatal period are described below. Symptomatic women with stress urinary or faecal incontinence, especially after injuries of the anal sphincter complex, require intensive diagnostics and treatment and are not the subject of this review article. Please refer to the appropriate AWMF guidelines.

Postnatal exercises/physiotherapy

Reasonable pelvic floor rehabilitation can start immediately after delivery. The emphasis is not on training the pelvic floor muscles per se initially but rather (re-)sensitisation of the women for her genital region, pelvic floor perception and sensitisation for the altered pelvic floor perception and functions, help with excretion, decongestant exercises, recovery of pelvic mobility, sensitisation and stabilising exercises for the altered statics, dealing correctly with the reduced trunk stability due to rectus diastasis, relaxation of the back muscles etc. 23 . Palpation to assess the pelvic floor structure, function and voluntary contraction is not only helpful but also recommended internationally (PERFECT scheme) 101 . In the setting of continuous postnatal visits at home, the supervising midwife has early and low-threshold access to mothers in their familiar environment and in individual care. Recovering control over the pelvic floor is the fundamental requirement for further pelvic floor work.

Identification of antenatal risk factors and classification of deliveries that may have involved trauma and structural injury necessitates risk assessment from the physiotherapy aspect also. This assessment should be made within the first few days post partum and will lead to appropriate classification. Whether this can be established as a screening procedure will be the subject of future scientific discussion.

Functional pelvic floor work after birth has a significant regenerative effect in urinary incontinence 102 ,  103 ,  104 and significantly improves general physical regeneration 105 . This should therefore be implemented especially in combination with everyday behaviour that spares the pelvic floor in both the early and late postpartum period 48 ,  49 . Independent exercising in addition to the exercise classes improves the effect of physiotherapy 103 .

A single instruction by physiotherapists on pelvic floor activation, which would be possible to organise in many obstetric departments, does not alter the number of incontinent women but markedly increases adherence 106 .

There is evidence for an association between the existence of rectus diastasis and organ prolapse, back pain and reduced quality of life. Because of this, reducing rectus diastasis and achieving functional responsiveness of abdominal muscles can be seen as a supplementary aim to prevent organ prolapse 107 . Reducing the rectus diastasis by adapted functional abdominal muscle training can start in the early postnatal period 108 , and specific instructions should be given 107 ,  109 .

Ideal care of women who have given birth is ensured by interdisciplinary collaboration between midwives and physiotherapists, obstetricians and also urogynaecologists, especially for women with serious pelvic floor injuries and dysfunction. In an ideal case, urogynaecology care is not necessary in the puerperium. The midwife as person of trust with close contact directly after delivery can identify and treat any problems; use of standardised assessments (general and symptom-based history, clinical examination 110 ) is sensible so that physiotherapists and urogynaecologists can then be involved if necessary or the woman can be referred for specific further treatment. In this collaboration, which is concerned with restoration of a womanʼs pelvic floor functionality and sensitivity, the emphasis should be not on competition but on interdisciplinarity for the womenʼs benefit 7 ,  111 .

Pessary therapy

To date there has been little experience regarding postpartum pessary therapy though initial pilot studies appear to indicate options for possible further studies 112 ,  113 . Besides improving the prolapse sensation, it is thought that a pessary can assist immediate postpartum stabilisation of connective tissue structures of the pelvic floor so positive effects in terms of postnatal recovery of pelvic floor function are also conceivable. Studies of this are planned.

Conclusion

There are large overlaps between midwifery, specialised pelvic floor physiotherapy and urogynaecology with regard to pelvic floor protection. An individualised risk assessment for every mother-to-be can be a basis for a sustained improvement in the quality of care during pregnancy, delivery and the postnatal period. The aim of this article is to describe interdisciplinary and interprofessional synergies based on a selective literature search so that women can be advised appropriately, and preventive strategies can be developed where necessary.

Achieving peripartum pelvic floor protection has many aspects and individualised approaches, and empathic communication can help to support women in their desire for natural delivery and dispel fears but at the same time identify risk situations and react accordingly. Individualised risk assessment of each mother-to-be is an important alternative to blanket prevention strategies.

Einleitung

Das Streben nach einer beckenbodenprotektiven Geburtshilfe beschäftigt die wissenschaftliche Fachwelt schon seit Dekaden 1 . In den letzten Jahren ist zunehmend deutlich geworden, dass pauschale Strategien oder generelle Empfehlungen, wie z. B. die elektive Sectio als grundsätzliches Element einer Beckenbodenprotektion, wenig sinnvoll sind 2 . Vielmehr sollte eine individualisierte Herangehensweise durch Identifikation eines spezifischen Risikoprofils der werdenden Mutter und der dadurch möglichen individuellen Beratung einen Beitrag leisten, die Betreuung während Schwangerschaft, Geburt und Wochenbett nachhaltig zu verbessern 3 ,  4 .

Neben den betreuenden Gynäkolog*innen trägt auch die Hebamme für die Gesundheit des Beckenbodens von Frauen in ihrer Schwangerschaft, während der Geburt und im Wochenbett eine große Verantwortung. Rund zwei Drittel aller Frauen werden während der Schwangerschaft und im Wochenbett von Hebammen begleitet 5 und bei jeder Geburt ist eine Hebamme zugegen, oft auch in alleiniger Verantwortung, wenn die Geburt physiologisch verläuft (Hebammengesetz, HebG). Die Aufgabe von Hebammen liegt in der präventiven Beratung präpartal, der Prävention von Beckenbodenverletzungen intrapartal und der Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit des Beckenbodens postpartal. Als Vertrauensperson der Frau im Setting einer kontinuierlichen Betreuung 6 ist der Hebamme ein besonderer Zugang zur Frau in den sehr persönlichen Aspekten ihrer Beckenbodenfunktionen und -dysfunktionen möglich. So kann sie die Frau bereits in der Schwangerschaft für präventive Maßnahmen gewinnen. Das Interesse der Frauen dafür ist groß 7 ,  8 . Im Wochenbett ist die Hebamme eine wichtige Vertrauensperson, die von Einschränkungen der Beckenbodenfunktion der Frau erfährt und diese entweder selbst durch geeignete Maßnahmen verbessern kann oder aber die Frau in die geeignete Behandlung durch die Physiotherapie oder Urogynäkologie überleiten oder mit diesen kooperieren kann.

Die spezialisierte Physiotherapie kann als Teil eines interdisziplinären Teams die Versorgung schwangerer Frauen und junger Mütter hinsichtlich ihrer Beckenbodengesundheit verbessern, die Ressourcen der Frauen fördern und gleichzeitig zur Beratung und Therapie durch andere Professionen raten. Auch wenn die spezialisierte Physiotherapie gute Behandlungsoptionen für Dysfunktionen des Beckenbodens bieten kann, ist das Grundverständnis auch hier, Frauen frühzeitig für ihre Beckenbodengesundheit zu sensibilisieren, Beckenbodengesundheit zu pflegen und die Ressourcen bezüglich aller Themen von Frauengesundheit zu stärken.

Methodik

Dieser narrative Review geht auf die wichtigsten Aspekte einer möglichen Beckenbodenprotektion ein, ohne einen Anspruch auf Vollständigkeit zu erheben. Es erfolgte eine selektive Literatursuche zu Risikofaktoren und möglichen präventiven Ansätzen von Beckenbodenverletzungen und -dysfunktionen, die vorhandene Reviews und Empfehlungen einschloss. Besonders hervorzuheben ist hierbei eine interprofessionelle Suche nach Synergien zwischen der Hebammenwissenschaft, der Physiotherapie und der Geburtshilfe unter urogynäkologischen Aspekten.

Wir verzichteten hier auf einen systematischen Review. Es gibt zwar ausreichend Literatur zu Risikofaktoren, jedoch wenig Interventionsstudien zu klar definierten Präventionszielen, die durch das PICO-Schema („Patient Intervention Comparison Outcome“) zu präzisieren wären.

Vorhandene Daten wurden unter klinisch relevanten Gesichtspunkten zusammengefasst mit möglichen Schlussfolgerungen und Handlungsempfehlungen.

Prävalenzen von Harn- und analer Inkontinenz sowie Deszensus in der Schwangerschaft und nach vaginalen Geburten

Die Harninkontinenzraten nehmen im Laufe der Schwangerschaft zu. Circa 8 – 10% der Frauen im 1. Trimenon geben vorrangig eine Belastungsinkontinenz an 9 . Im 2. Trimenon sind ca. 23 – 32% der Frauen inkontinent, am Termin 15 – 35% 9 . Unter 43 279 Norwegerinnen hatten in der 31. SSW 58% eine Harninkontinenz, unter den primiparen Frauen (n = 12 679) waren es 40% 10 . In einer longitudinalen Studie mit initial 223 Berliner Frauen waren 49% im 3. Trimenon inkontinent 11 .

Sechs bis 13 Wochen postpartal sind Harninkontinenzraten von 7 – 36% beschrieben 9 ,  11 ,  12 , ca. 8% der Frauen sind 3 Monate postpartal stuhlinkontinent 12 .

Eine Belastungsinkontinenz war bei 15 – 31% der Frauen 6 Monate postpartal vorhanden 9 .

Ein Jahr postpartal werden Harninkontinenzraten von 11 bis 51% beschrieben 9 ,  11 . Etwa 30% der Frauen mit Dammrissen III° oder IV° haben eine anale Inkontinenz 13 .

Zwei longitudinale Studien berichten über Harn- und Stuhlinkontinenz bis zu 20 Jahre nach der Geburt. 38% der Frauen haben eine persistierende Harn- und 6% eine Stuhlinkontinenz 12 ,  14 ,  15 . Diese Prävalenzen sind in Abb. 1 dargestellt.

Abb. 1

 Angegeben sind die in den Studien beschriebenen jeweils geringsten und höchsten Harninkontinenzraten im Verlauf der Schwangerschaft und postpartal.

Allgemeine Risikofaktoren für Beckenbodensymptome

In den Studien wurden verschiedene Risikofaktoren für Beckenbodenfunktionsstörungen untersucht:

Harninkontinenz in der Schwangerschaft: Frauen, die bereits in der Schwangerschaft eine Harninkontinenz haben, leiden auch häufiger postpartal daran 16 .

Alter über 35 Jahre: Ein höheres Alter bei der ersten Geburt und insbesondere über 35 Jahre ist in verschiedenen Studien als Risiko für Defekte am M. levator ani und funktionelle Beckenbodeneinschränkungen wie Harn- und Stuhlinkontinenz beschrieben worden 9  –  12 ,  16 ,  17 (Harninkontinenzrisiko steigt um den Faktor 2 – 4 11 ,  12 ,  17 ).

Adipositas: Ein BMI über 25 kg/m 2 erhöht das Risiko für eine Harninkontinenz um den Faktor 1 – 3; 10 ,  11 ,  12 ,  16  –  18 , aber auch für eine anale Inkontinenz 12 ,  15 ,  18 .

Positive Familienanamnese: Sind weibliche Familienangehörige inkontinent, steigt das Risiko für die schwangere Frau um das 2 – 3-Fache 11 ,  17 .

Unsichere Beckenboden-Willkürkontraktion: Waren sich die Frauen in der Schwangerschaft unsicher, ob sie eine willkürliche Beckenbodenkontraktion durchführen können, wurden sie häufiger postpartal inkontinent 11 .

Zusammenfassend ist festzustellen, dass es (bedingt) modifizierbare Risikofaktoren für Beckenbodenfunktionsstörungen gibt, auf die Frauen hingewiesen werden sollten: Alter über 35 Jahre, Übergewicht, positive Familienanamnese, und Unfähigkeit zur Beckenboden-Willkürkontraktion. Bei weiteren Risikofaktoren wie Inkontinenz in der Schwangerschaft, Geburtsgewicht über 4000 g, lange Austreibungsperiode (s. „Postpartale Möglichkeiten der Inkontinenz- und Deszensus-Prävention und -Therapie“) und positive Familienanamnese sollte den Frauen frühzeitig Hilfe angeboten werden (z. B. Beckenbodenrehabilitation, frühe Pessartherapie).

Eine Hilfe bei der Beratung bietet der validierte Beckenboden-Fragebogen mit integriertem Risikomodul für schwangere und postpartale Frauen 11 . Des Weiteren kann der online aufrufbare UR-CHOICE Risikorechner ( www.riskcalc.org ), der auf den Langzeitbeobachtungen von MacArthur et al. und Gyhagen et al. beruht, gut für die individuelle Beratung der Frau eingesetzt werden 2 ,  12 ,  14 ,  19 . Er errechnet die Symptominzidenzen bei verschiedenen Risikokonstellationen jeweils für die vaginale Geburt im Vergleich zur Sectio.

Präpartale Möglichkeiten einer Beckenbodenprotektion

Viele Frauen beginnen, sich in der Schwangerschaft mit der Funktion des Beckenbodens zu beschäftigen und haben dazu unterschiedliches Vorwissen. In einem interdisziplinären Ansatz von Geburtshelfer*innen, Hebammen und Physiotherapeut*innen soll ein Grundverständnis dafür etabliert werden, Frauen frühzeitig für ihre Beckenbodengesundheit zu sensibilisieren, Beckenbodengesundheit zu pflegen und die Ressourcen bezüglich aller Themen von Frauengesundheit zu stärken. Auch die die Schwangerschaft betreuenden Gynäkolog*innen haben hierbei eine wichtige Funktion.

In der Schwangerschaft nimmt die Muskelstärke des Beckenbodens ab. Dies ist bedingt durch physiologische Prozesse und anatomische Veränderungen des Beckens wie Herabsetzung des Muskeltonus, Verlängerung des M. rectus abdominis und aller Bauchmuskelstrukturen und Nachgiebigkeit der Bandverbindungen im Becken 20 . Ansätze, um die Beckenbodenmuskulatur in der Schwangerschaft auf die bevorstehende Geburt vorzubereiten, um Beckenbodenverletzungen oder -dysfunktionen zu verhindern, beruhen auf der vorbereitenden Dehnung des Dammgewebes oder der Stärkung der quergestreiften Beckenbodenmuskulatur, um damit auch z. B. den quergestreiften urogenitalen Sphinkter zu stärken.

Für die Vorbereitung der Schwangeren auf ihre Geburt im Hinblick auf ihre perineale Gesundheit ist vor allem bei Erstgebärenden wichtig, diese für die Spannungszustände ihres Beckenbodens bei Be- und Entlastung zu sensibilisieren, d. h. ihr zu ermöglichen, Spannungszustände des Beckenbodens durch bewusste Anspannung und Entspannung des Beckenbodens zu verändern. Diese Sensibilität und das „Hinspüren“ zum Beckenboden ist für Erstgebärende oft vollkommen unbekannt und neu 21 und erfordert eine einfühlsame Anleitung mithilfe individuell angepasster und geeigneter Visualisierung der Beckenbodenspannung, damit die Frau diese Achtsamkeit entwickeln kann 22 ,  23 . Dabei zeigt sich in der Arbeit mit den Frauen oft, dass nicht nur die Fähigkeit, den Beckenboden anzuspannen, vermittelt und geübt werden muss, sondern auch, dass die bewusste Entspannung und die bei der Geburt wichtige Öffnung des Beckenbodens schwerfällt. Für diese Aspekte der Hebammenarbeit, die vor allem auf Empirie, tradiertem Wissen und Erfahrungswissen basiert, finden sich keine validen Studien und Evidenzen im Hinblick auf die präventive Wirksamkeit 24 ,  25 . Hier besteht im Bereich der Hebammenforschung großer Entwicklungsbedarf. Dies könnte und sollte dann auch zu einer evidenzbasierten und damit einheitlicheren Anleitung durch Hebammen in diesem Bereich führen 26 .

Im Folgenden sind die in der Literatur auf ihre Wirksamkeit untersuchten Maßnahmen zur präpartalen Beckenbodenprotektion sowie auch wenig untersuchte Maßnahmen aus dem Bereich der Phytotherapie und Ansätze zur Beckenbodensensibilisierung beschrieben, ohne Anspruch auf Vollständigkeit.

EPI-No

Allgemeine Vorgehensweise: Start 37. – 38. SSW, 15 – 20 min, tägliches Üben. Einführen des Ballons zu ⅔ in die Vagina und Aufblasen bis unter die Schmerzschwelle, dann wird der Ballon langsam aus der Vagina gezogen.

Effekt: häufiger Damm intakt 27

kein Effekt: M.-sphincter-ani-Verletzung 28

kein Effekt: Beckenbodenverletzungen 28 ,  29

kein Effekt: Rate an Episiotomien, Dauer der Austreibungsphase, Schmerzmittelbedarf, vaginale Infektionen 27

Fazit: EPI-No hat tendenziell keinen Effekt 20 .

Dammmassage

Allgemeine Vorgehensweise: Start 34. – 36. SSW, 10 min Dammmassage täglich: Einführen des Daumens 3 – 5 cm in die Vagina, Bewegungen seitlich und in Richtung des Anus, Verwendung eines Gleitgels. Positive Beeinflussung des lokalen Stoffwechsels und der Lymphbahnen.

Effekt: reduzierte Schmerzen im Dammbereich 30 ,  31

Effekt: verkürzte Dauer der Austreibungsphase 32

kein Effekt: Dammverletzungen 31

widersprüchlich: Rate an Episiotomien: weniger 32 , gleich 33

Fazit: Der Effekt der Dammmassage liegt in einer reduzierten Schmerzempfindung im Dammbereich 20 .

Phytotherapie

Himbeerblättertee: ab der 36. SSW, täglich 2 Tassen, verbreitete Form der Geburtsvorbereitung. Kein nachgewiesener protektiver Effekt auf das Dammgewebe, aber positiver Einfluss auf die mentale Vorbereitung auf die Geburt 34 .

Heublumen-Dampfbad: ab der 36. SSW, täglich für 10 Minuten. Traditionelle Maßnahme zur Geburtsvorbereitung. Hypothese: Cumarine in den Heublumen haben muskelrelaxierende und vasodilatatorische Wirkung auf das Dammgewebe. Dadurch soll es zu einer Elastizitätssteigerung des Bindegewebes kommen 35 .

Fazit: Phytotherapie hat keinen nachgewiesenen direkten Effekt auf die Beckenbodenmuskulatur, könnte aber durch die Einführung einer ritualisierten Handlung die Frau in ihrer mentalen Vorbereitung auf die Geburt unterstützen, ohne dass dies bisher jedoch in Studien nachgewiesen worden ist 36 .

Beckenbodentraining unter Anleitung

Allgemeine Vorgehensweise: individualisiertes, befundbezogenes Erarbeiten von Beckenbodenspannung und Entspannung in verschiedenen Dosierungen/Ausgangsstellungen und Synergisten mit und ohne Hilfsmittel

Effekt: reduzierte Dauer der Austreibungsphase 37

Effekt: reduziertes Auftreten von Harninkontinenz 38 ,  39 ,  40

Effekt: verbesserte Muskelstärke des Beckenbodens 38 ,  41

kein Effekt: Beckenbodenverletzungen 42 ,  43

widersprüchliche Befunde zur analen Kontinenz: kein Effekt 40 , Reduktion 44

Fazit: Funktionelles Beckenbodentraining führt zu einer verkürzten Dauer der Austreibungsphase und zu einem reduzierten Auftreten von Harninkontinenz und möglicherweise analer Inkontinenz 20 .

Angeleitete Übungen zur Sensibilisierung des Beckenbodens (Erhöhung der Beckenboden-Achtsamkeit)

Yoga: Beginn 26. SSW, 3-mal wöchentlich 60 Minuten.

Effekt: geringeres Schmerzerleben, weniger Interventionen, weniger Sectiones, kürzere Dauer der Eröffnungs- und Austreibungsphase 45

Gruppentherapie: Übungen zur Beckenbodenwahrnehmung, Muskeltraining (langsame und schnelle Kontraktionen) unter Anleitung durch Physiotherapeuten oder Hebammen, Dauer 60 Minuten wöchentlich.

Ziel: Verbesserung der Beckenbodenkontrolle und der psychologischen Vorbereitung der Frau auf die Geburt 46

Fazit: Übungen zur Erhöhung der Beckenboden-Achtsamkeit können einen physiologischen Geburtsverlauf fördern, indem sie die Frau für das Öffnen und Loslassen während der Geburt sensibilisieren.

Spezialisierte Physiotherapie

In ihrer prospektiv randomisierten Studie zeigen Salvesen et al., dass präpartales physiotherapeutisches Beckenbodentraining mit einer geringeren Häufigkeit an prolongierten Austreibungsperioden von mehr als 60 min assoziiert ist 47 . Zudem wirkt dieses Training präventiv hinsichtlich einer möglichen postpartalen Harninkontinenz 48 ,  49 und reduziert das perineale Trauma 42 Außerdem konnten protektive Effekte der präpartalen Physiotherapie hinsichtlich einer postpartalen Belastungsharninkontinenz gezeigt werden 9 , zusammengefasst in 50 . Es sollte daher allen Frauen die Möglichkeit zum Training gegeben werden 51 . Anders als früher vermutet, hat ein präpartales Beckenbodentraining keine Nachteile für die Geburt. Die Hypothese, dass ein gekräftigter Beckenboden negative Effekte auf die Geburt hat, konnte widerlegt werden 52 .

Beeinflussung modifizierbarer Risikofaktoren

Das Anstreben eines Normgewichts vor Eintritt einer Schwangerschaft wird von Wesnes et al. in ihrer Übersichtsarbeit als Grad-A-Empfehlung zur Risikoreduktion einer Harninkontinenz während und nach der Schwangerschaft bezeichnet 53 , zudem ist auch eine Reduktion möglicher Obstipationsepisoden hilfreich, um die Inzidenz der Harninkontinenz zu senken (Level 2) 53 .

Auch wenn das mütterliche Alter nicht als modifizierbarer Risikofaktor herangezogen werden sollte, ist die erste vaginale Geburt vor dem Alter von 35 Jahren aus Aspekten einer Beckenbodenprotektion empfehlenswert, da bereits ein Alter von mehr als 30 Jahren ein Risikofaktor für die Entstehung eines Prolapses im späteren Leben der Frau darstellt 54 .

Vitamin D

In einer aktuellen Analyse von Stafne et al. konnte gezeigt werden, dass Frauen mit einem reduzierten Vitamin-D-Spiegel signifikant häufiger an einer Harninkontinenz während der Schwangerschaft leiden 55 ,  56 . Inwieweit eine grundsätzliche Vitamin-D-Substitution während der Schwangerschaft beckenbodenprotektive Effekte hat, ist noch unklar.

Dammschutz

Allgemeines Vorgehen: Das Schützen des Dammes mit der Hand beim Austritt des kindlichen Kopfes wird als ureigene Handwerkskunst der Hebammen betrachtet. Die Methode des Dammschutzes wurde vor allem für horizontale Gebärhaltungen entwickelt und ist in aufrechten Positionen schwieriger durchzuführen. Das allgemeine Vorgehen dabei ist, mit der Dammhand, die flach auf den Damm aufgelegt wird, den Damm zu stützen. Mit der Kopfhand wird die Geschwindigkeit des austretenden Kopfes des Kindes gebremst. Dabei wird das Vorderhaupt zurückgehalten und leicht dammwärts geleitet, bis dieses vollständig unter der Symphyse herausgetreten ist 57 ,  58 . Der Dammschutz soll folgende Aufgaben zum Schutz des Beckenbodens der Frau erfüllen: langsamer Kopfaustritt, um das Dammgewebe langsam zu dehnen, Austritt des Kopfes mit seinem kleinsten Umfang, Vermeiden von Rissverletzungen 57 ,  58 .

In der Literatur werden die Begriffe „Hands on“ (Dammschutz), „Hands off“ (keine Berührung des Kopfes und des Dammes), „hands poised“ (keine Berührung des Dammes, Bremsen der Austrittgeschwindigkeit des kindlichen Kopfes durch leichten Druck) oder die Zusammenfassung beider Methoden „Hands off/poised“ verwendet.

Effekte der Hands-off-/Poised-Methode:

geringere Rate an Episiotomien 57 ,  59 ,  60

größere Wahrscheinlichkeit für intakten Damm 57

weniger Schmerzen im Dammbereich nach 24 Stunden 57 ,  60

kein Unterschied in der Dauer der Austreibungsphase 57

kein Unterschied im postpartalen Blutverlust > 500 ml 57

Diskussion: Die Studienlage ist nicht eindeutig, um den theoretisch protektiven Einfluss der Hands-off-Methode zu belegen. Es werden weniger Episiotomien durchgeführt, anale Sphinkterverletzungen sind jedoch häufiger 57 ,  61  –  63 . Prospektive Studien, die den proaktiven Dammschutz untersuchten, konnten eine Reduktion von OASIS (obstetrical anal sphincter injuries) nachweisen 64 ,  65 .

Aufgrund dieser Heterogenität kann auch unter der Berücksichtigung des aktuellen Cochrane Reviews keine eindeutige Empfehlung hinsichtlich des Dammschutzes gegeben werden 59 .

Warme Kompressen

Allgemeines Vorgehen: Auflage von warmen Kompressen auf den Damm mit Beginn des Einschneidens des Köpfchens des Kindes. Wirkungsweise: Entspannung des Gewebes 66 .

Effekt:

weniger Dammverletzungen 67

höhere Rate für unverletzten Damm 67

weniger Episiotomien 67 ,  68 ,  69 ,  70

unklare Angaben: Wassertemperatur (Angaben bis zu 70 °C, Zeitpunkt des Auflegens, Dauer des Auflegens 67

Für den Vorteil von warmen Kompressen getränkt mit Kaffee, wie dies von Hebammen stellenweise angewendet wird, gibt es keine Evidenz.

Obwohl der Nutzen warmer Kompressen bekannt ist, werden sie durch Hebammen nicht regelmäßig angewendet 66 .

Gebärposition

Die Austreibungsphase ist die Phase der Geburt, die am meisten Stress für Mutter und Kind mit sich bringt. Die Anleitung zu einer geeigneten Geburtsposition ist ein wichtiger Faktor für eine sichere vaginale Geburt und für die perineale Gesundheit der Frau.

Aufrechte Gebärpositionen: stehend, sitzend (Gebärhocker), hockend, kniend (Vierfüßlerstand) 57 . Liegende Gebärpositionen: in Seiten- oder Rückenlage, mit oder ohne Steinschnittlagerung 57 .

Vorteile von aufrechten Gebärhaltungen für Mutter und Kind im Vergleich zu liegenden Positionen 71 :

Reduktion der Dauer der Austreibungsphase, vor allem bei Erstgebärenden 71

reduzierte Rate an vaginal-operativen Entbindungen 71

Reduktion der Rate an Episiotomien 71 ,  72

geringere Rate an Veränderungen der fetalen Herzfrequenz 71

höhere Zufriedenheit der Frau aufgrund einer besseren Kontrolle der Situation 73

Nachteile:

leicht erhöhte Rate an Dammverletzungen 2. Grades oder auch 3. Grades 71 ,  74 und dies vermehrt bei stehenden im Vergleich zu sitzenden Positionen 74 . Aber: Die Rate an Dammverletzungen kann jedoch sogar vermindert werden, wenn die Frau durch die Hebamme zu einem spontanen und nicht angeleiteten Mitschieben ermutigt wird (s. auch unten: angeleitetes Mitschieben) und der Kopf und Körper des Kindes dadurch in 2 Kontraktionen geboren wird 75 . Dammverletzungen in aufrechten Positionen treten bei Mehrgebärenden häufiger als bei Erstgebärenden auf 76 .

höhere Rate an Frauen mit Blutverlust von mehr als 500 ml 72

kein Unterschied:

Rate von Neugeborenen, die eine intensivmedizinische Versorgung brauchten 71

kein Unterschied zwischen knienden und sitzenden Positionen 77

Fazit: Aufrechte Gebärhaltungen haben eine Reihe von Vorteilen für Mutter und Kind, vor allem eine verkürzte Austreibungsphase, weniger vaginal-operative Eingriffe und Episiotomien, eine größere Zufriedenheit der Frau und keine Veränderungen der fetalen Herzfrequenz. Die Gebärende sollte daher dazu ermutigt werden. Dies ist auch auf dem Hintergrund der immer noch traditionellen Vorstellungen von Frauen von einer üblichen Gebärhaltung in Steinschnittlage wichtig. Da bei aufrechten Positionen das Risiko für Dammverletzungen, insbesondere bei Mehrgebärenden, und für erhöhten Blutverlust größer ist, sollte die Hebamme diese Aspekte besonders beobachten und ggf. Vorkehrungen treffen 57 .

Pressen/angeleitetes Mitschieben

Allgemeine Vorgehensweise: Pressen ist die forcierte Exspiration gegen die verschlossene Mund- und Nasenöffnung bei gleichzeitigem Einsatz der Bauchpresse. In der Geburtshilfe wird dieses Manöver auch als „Power-Pressen“ in der Austreibungsphase bezeichnet und wird oft in Rückenlage mit herangezogenen Knien durchgeführt 58 .

Empfehlung: Die WHO veröffentlichte 2018 eine Empfehlung zur Methode des Mitschiebens in der Austreibungsphase, in der keine Vorteile durch das angeleitete Mitschieben im Hinblick auf die Dauer der Austreibungsphase, den Geburtsmodus, dem Auftreten von Dammverletzungen und Urininkontinenz ausgesprochen werden 78 .

Da das angeleitete Pressen eine Reihe von Nachteilen mit sich bringt (Druckerhöhung im Thorax, subkonjunktivale Einblutungen im Auge, Erschöpfung der Frau, Beeinträchtigung des Grundvertrauens der Frau in ihre eigene Gebärfähigkeit 79 ), in Kombination mit den Nachteilen der Rückenlage als Gebärhaltung (s. o.), sollte die Frau im Regelfall nicht zum Mitschieben angeleitet werden, sondern ihrem Pressdrang folgen.

Länge der Austreibungsperiode

Um Aussagen über die Auswirkungen einer protrahierten Austreibungsphase auf die Gesundheit des Beckenbodens treffen zu können, ist Voraussetzung, die physiologische Dauer der Austreibungsphase zu definieren. Diese Definition gestaltet sich bis heute als schwierig 80 . Per Definition dauert die Austreibungsphase vom ersten Befund der voll dilatierten Zervix bis zur Geburt des Kindes. Das American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) empfiehlt eine Definition der Austreibungsphase von 3 Stunden 81 .

Je kürzer die Dauer der physiologischen Dauer der Austreibungsphase festgelegt wird, umso mehr geburtshilfliche Interventionen treten auf 82 . Es konnte gezeigt werden, dass eine einfache Verlängerung des zulässigen Zeitintervalls zu einer deutlichen Steigerung der Rate an vaginalen Geburten führte 83 . Frauen, deren (physiologische) Wehenpause in der Übergangsphase toleriert wurde und die daher (nach Definition) eine deutlich längere Dauer der Austreibungsphase hatten, hatten weniger Infektionen oder Blutungen postpartal und keine Unterschiede im neonatalen Outcome ( 84 , 2008) und es konnte eine reduzierte Sectiorate verzeichnet werden 85 .

Die Dauer der Austreibungsphase sollte daher so festgelegt werden, dass eine maximale Rate an vaginalen Geburten ermöglicht wird bei einem minimalen Risiko für eine Morbidität von Mutter und Kind. Risiken einer zu langen Austreibungsphase sind z. B. Chorioamnionitis, ein höheres Risiko für vaginal-operative Entbindung, höhergradige Dammverletzungen (DR III/IV) und Uterusatonie 83 ,  86 sowie eine verlängerte und inkomplette Regeneration einer kolorektalen und analen Dysfunktion 87 . Low et al. beschreiben pro 15 min aktive Austreibungsperiode einen 8,9%igen Anstieg des Risikos für eine Verletzung des M. levator ani 88 . Eine verlängerte Austreibungsperiode über 150 min wird in etlichen Studien als Risikofaktor beschrieben 9 ,  16 ,  89 . Ungeklärt ist in diesem Zusammenhang jedoch, ob die aufgetretenen Komplikationen durch ein früheres Eingreifen hätten verhindert werden können oder ob sie nicht sogar teilweise die Ursache für die verlängerte Austreibungsphase waren 80 . In jedem Fall braucht es weitere differenzierte Studien, um diese Zusammenhänge aufzuklären und die richtige Balance zwischen möglichst langem Zuwarten und rechtzeitigem Eingreifen zu finden 90 .

Episiotomie

Die unterschiedlichen Episiotomieformen werden kontrovers diskutiert. Die Befürworter einer medianen Episiotomie, die dies aus Gründen einer besseren Wundheilung und geringeren Dyspareunierate bevorzugen, nehmen ein deutlich erhöhtes Risiko für anale Sphinkterverletzungen (DR III/IV) in Kauf (OR 2,4 – 2,9) 91 ,  92 . Diejenigen, die eine mediolaterale Episiotomie bevorzugen, erzielen deutlich niedrigere DR-III/IV-Raten bei vermeintlich schmerzhafterer Wundheilung, welche jedoch in Studien nicht belegt wurde. Die generelle Empfehlung ist die restriktive/selektive Anwendung der mediolateralen Episiotomie 92 ; auch im Cochrane Update von 2017 war die routinemäßige Anwendung der Episiotomie der restriktiven Vorgehensweise unterlegen 93 . Fodstad et al. können keine Unterschiede hinsichtlich Dyspareunie, Schmerzen oder Wundinfektionen bei 300 Geburten mit medianer, mediolateraler oder lateraler Episiotomie aufzeigen 94 .

Die mediolaterale Episiotomie hat gerade bei der vaginal-operativen Entbindung einen protektiven Effekt bezüglich höhergradiger Geburtsverletzungen 95 . Bezüglich des „richtigen“ Winkels bei der mediolateralen Episiotomie zeigt sich, dass sich der Winkel zum Zeitpunkt der Durchführung der Episiotomie um ca. 15° vom Winkel zum Zeitpunkt der Nahtversorgung unterscheidet 96 . Eogan et al. beschreiben eine DR-III/IV-Rate von knapp unter 10% bei einem Nahtwinkel von 25° im Vergleich zu 0,05% bei einem Winkel von mehr als 45° 97 . Pro 6° Zunahme des Schnittwinkels reduziert sich das DR-III/IV-Risiko um 50% 97 . Die Empfehlung des richtigen Schnittwinkels bei der mediolateralen Episiotomie liegt bei 60° 98 .

Somit bietet die Episiotomie, die mit ca. 60° zur Mittellinie geschnitten wird, eine Option, vor allem bei der vaginal operativen Entbindung die Anzahl an höhergradigen Dammrisse zu reduzieren, und sollte insbesondere bei Frauen mit einer Dammlänge unter 30 mm (gemessen in der frühen Eröffnungsperiode) in Betracht gezogen werden 99 . Inwieweit das Etablieren einer „elektiven Episiotomie“ bei diesen Frauen sinnvoll ist, werden zukünftige Studien zeigen 99 . Des Weiteren ist der restriktive/selektive Einsatz der mediolateralen Episiotomie der routinemäßigen vorzuziehen 93 .

Periduralanästhesie

Betrachtet man die Periduralanästhesie aus rein beckenbodenprotektiven Aspekten, so zeigten hinsichtlich Sphinkterverletzungen (DR III/IV) Jango et al. bei n = 214 256 Geburten mit einer OASIS-Rate von 6,5% protektive Effekte einer PDA (aOR 0,84; 95%-KI 0,81 – 0,88; p = 0,0001) 100 .

Postpartale Möglichkeiten der Inkontinenz- und Deszensus-Prävention und -Therapie

Im Folgenden werden präventive Maßnahmen im Wochenbett beschrieben. Symptomatische Wöchnerinnen mit Belastungs- oder Stuhlinkontinenz, gerade nach Verletzungen des analen Schließmuskelkomplexes, bedürfen einer intensivierten Diagnostik und Therapie und sind nicht Thema dieser Übersichtsarbeit. Hier sei auf die entsprechenden AWMF-Leitlinien hingewiesen.

Wochenbettgymnastik/Rückbildungsgymnastik/Physiotherapie

Eine sinnvolle Beckenbodenrehabilitation kann unmittelbar nach der Geburt beginnen. Hier steht zunächst nicht das Training der Beckenbodenmuskeln per se im Vordergrund, sondern vielmehr die (Re-)Sensibilisierung der Frau für ihre Genitalregion, Beckenbodenwahrnehmung und Sensibilisierung für die veränderten Beckenbodenempfindungen und -funktionen, Hilfe bei der Ausscheidung, entstauende Übungen, Wiedergewinnung der Beckenbeweglichkeit, Sensibilisierung und stabilisierende Übungen für die veränderte Statik, korrekter Umgang mit der reduzierten Rumpfstabilität bei Rektusdiastase, Entspannung der Rückenmuskulatur etc. 23 . Eine palpatorische Beurteilung der Beckenbodenstruktur, -funktion und Willkürkontraktion ist nicht nur hilfreich, sondern auch international empfohlen (PERFECT-Schema) 101 . Die betreuende Hebamme hat hier im Setting der kontinuierlichen aufsuchenden Wochenbettbetreuung bei der Frau zu Hause frühen und niederschwelligen Zugang zur Wöchnerin in ihrer vertrauten Umgebung und in einer Einzelbetreuung. Die Wiedergewinnung der Kontrolle über den Beckenboden ist die Grundvoraussetzung für weitergehende Beckenbodenarbeit.

Das Erkennen von präpartalen Risikofaktoren und das Einordnen von Geburtsverläufen, die evtl. eine Traumatisierung und strukturelle Verletzung mit sich gebracht haben, machen eine Risikoeinschätzung auch aus physiotherapeutischer Sicht notwendig. Diese Einschätzung sollte innerhalb der ersten Tage postpartal erfolgen und zu einer entsprechenden Einordnung führen. In wieweit dies als Screening etabliert werden kann, wird Thema zukünftiger wissenschaftlicher Diskussion sein.

Funktionelle Beckenbodenarbeit nach der Geburt hat einen signifikanten regenerativen Effekt bei Harninkontinenz 102  –  104 und verbessert signifikant die allgemeine körperliche Regeneration 105 . Diese sollte daher besonders in Kombination mit beckenbodenschonendem Alltagsverhalten in der frühen, aber auch in der späten postpartalen Zeit umgesetzt werden 48 ,  49 . Selbstständiges Üben, zusätzlich zu den Übungsstunden, verbessert die Wirkung der Gymnastik 103 .

Eine einmalige Einweisung durch die Physiotherapie zur Beckenbodenaktivierung, wie sie in vielen Geburtshilflichen Abteilungen organisatorisch gut möglich wäre, verändert nicht die Zahl der inkontinenten Frauen, verbessert aber die Adhärenz deutlich 106 .

Es gibt Hinweise auf den Zusammenhang zwischen Bestehen einer Rektusdiastase und Organsenkungen, Rückenschmerzen und verminderter Lebensqualität. Aufgrund dessen ist die Reduktion der Rektusdiastase und das Erreichen einer funktionellen Reaktionsbereitschaft der Bauchmuskulatur als ergänzendes Ziel zur Prävention der Organsenkung zu sehen 107 . Die Reduzierung der Rektusdiastase durch angepasstes funktionelles Bauchmuskeltraining kann in der frühen postpartalen Zeit begonnen werden 108 , hierzu sollten spezifische Anleitungen erfolgen 107 ,  109 .

Eine ideale Versorgung für Wöchnerinnen ist in der interdisziplinären Zusammenarbeit zwischen Hebammen und Physiotherapeut*innen, Geburtsmediziner*innen und auch Urogynäkolog*innen gesichert, insbesondere bei Frauen mit schwerwiegenderen Beckenbodenverletzungen und -dysfunktionen. Im Idealfall ist eine urogynäkologische Betreuung im Wochenbett nicht notwendig. Die Hebamme als Vertrauensperson mit engem Kontakt direkt nach der Geburt kann eventuelle Probleme erkennen und behandeln, hierzu ist die Anwendung von standardisierten Assessments (allgemeine und symptomorientierte Anamnese, klinische Untersuchung 110 ) sinnvoll, um dann ggf. Physiotherapeut*innen und Urogynäkolog*innen in die Mitarbeit einzubeziehen oder die Frau in eine gezielte Weiterbehandlung überzuleiten. In dieser Zusammenarbeit, in der es um die Wiederherstellung der Beckenbodenfunktionalität und -sensibilität von Frauen geht, sollte nicht Konkurrenz, sondern Interdisziplinarität zum Wohle der Frau im Vordergrund stehen 7 ,  111 .

Pessartherapie

Zur postpartalen Pessartherapie gibt es bisher wenig Erfahrung, dennoch scheinen erste Pilotstudien die Optionen für mögliche weitere Analysen zu eröffnen 112 ,  113 . Neben der Verbesserung des Senkungsgefühls sind unter der Vorstellung der unmittelbar postpartalen Stabilisierung der bindegewebigen Strukturen des Beckenbodens durch ein Pessar auch positive Effekte im Rahmen der Rückbildung auf die Beckenbodenfunktion denkbar. Studien hierzu sind geplant.

Schlussfolgerung

Hebammenwissenschaft, spezialisierte Beckenboden-Physiotherapie und Urogynäkologie bieten große Überschneidungen beim Thema Beckenbodenprotektion. Eine für jede werdende Mutter individualisierte Risikoeinschätzung kann Grundlage für eine nachhaltige Verbesserung der Versorgungsqualität in den Phasen der Schwangerschaft, Geburt und im Wochenbett darstellen. Ziel dieser Arbeit ist es, auf Basis der selektiven Literatursuche interdisziplinäre und interprofessionelle Synergismen zu beschreiben, damit Frauen adäquat beraten und ggf. präventive Strategien entwickelt werden können.

Das Streben nach einer peripartalen Beckenbodenprotektion hat viele Aspekte und individualisierte Ansatzpunkte, und eine empathische Kommunikation kann dazu beitragen, die Frauen in ihrem Wunsch nach natürlicher Geburt zu bestärken, Ängste abzubauen, gleichsam aber Risikosituationen zu erkennen und adaptiert zu reagieren. Eine individualisierte Risikobewertung der einzelnen werdenden Mutter stellt eine wichtige Alternative zu pauschalen Präventionsstrategien dar.