Vulnerabilities of Arab refugees in primary health care: a scoping review.

OBJECTIVE: To map and analyze the vulnerabilities of Arab refugees in the context of primary health care.
METHOD: Scoping review in which studies published in English, Spanish and Portuguese languages from 2011 onwards were reviewed. The following databases were surveyed: Cochrane, Scopus, Health System Evidence, MedLine-PubMed, CINAHL, Embase, Lilacs, Web of Science, SciELO, NYAM Grey Literature, BVS, Capes Thesis and Dissertation Database, Refworld and Journal of Refugee Studies. Data were analyzed in light of the concept of vulnerability.
RESULTS: Of the 854 studies identified, 40 articles were held for analysis and extraction of vulnerability indicators in the individual, social and programmatic dimensions. Regarding the individual dimension, the main indicators identified were unemployment, unstable and overcrowded housing, lack of sanitation and access to water, mental disorders, communicable and chronic noncommunicable diseases, etc. In the programmatic dimension, were identified, mainly, health teams with work overload, lack of preparation to deal with cultural and linguistic barriers, and delays in providing care. In relation to the social dimension, lack of access to schools, to information about health programs in the host countries, and to rights, among others, were found.
CONCLUSION: Vulnerabilities found highlight the disadvantage of refugees regarding health programs, services and system in host countries, in addition to highlighting the deep inequalities that affect this group. It is pointed out the need for programs and policies that promote actions, within the scope of primary health care, which recognize and respond to the health needs of refugees.

INTRODUCTION

In 2019 it was estimated that 275 million people migrated outside the borders of their own countries, meaning that 3.5% of the world’s population were international migrants. That figure number has tripled in the last 45 years [1] . Currently, there are about 79.5 million people in forced displacement and, of these, 26 million are refugees [2] , i.e., people who “are out of their home country because of well-founded fear of persecution related to armed conflict, race, religion, nationality, membership of a particular social group or political opinion, or serious and widespread violation of human rights” [3] .

Figure

Flow diagram on the process of selecting studies for Scope Reviews, inspired by PRISMA by Moher et al. 15 .

In 2011, due to the so-called Arab Spring and the armed conflict in Syria, the Arab world became the epicenter of the refugee issue. Syria now has the largest forcibly displaced population in the world. Of its population of 13.5 million in 2019, 6.7 million of them are refugees. Iraq has about 3.3 million people in this situation, and Palestine, 5.5 million [2] . Lebanon has the highest concentration of refugees in the world in relation to the general population (156/1,000) [4] , which worsens health conditions in the country, noting that most refugees come from Syria [5] .

Global refugee trends also echo in Brazil. Since the beginning of the conflict in Syria, 3,772 people have requested refuge in the country [9] and, among the Arabs, Syria, Palestine, Lebanon and Iraq are the countries of origin that had their refugee status most often recognized in Brazil [10] .

The status of refugee is per se an element of vulnerability considering forced migration, and because it represents a serious and widespread violation of human rights [11] . This article aims at mapping and reviewing the elements of health vulnerability of Arab refugees in the scope of primary health care (PHC).

METHOD

This is a 5-stage scoping review, following Arksey and O’Malley [12]:

Stage I: Identification of the research question.

What are the elements of vulnerability, in the individual, programmatic, and social dimensions, that impact Arab refugees in the context of primary health care?

Stage II: Identification of relevant studies.

Two strategies were used ( Table 1 ), adapted according to the specificity of each database. Following databases were visited: Lilacs, SciELO, NYAM Grey Literature, Cochrane, Health System Evidence, MedLine/PubMed, Embase, Web of Science, CINAHL, BVS, Capes Theses and Dissertations Database, Refworld, and Journal of Refugee Studies. Studies published from January 1, 2011 to December 31, 2019 were included, considering the historical context of the Arab Spring.

Table 1

Strategies of descriptors-based (MeSH) and keywords-based search:

Descriptors and keywords for the search strategy 1 “Primary Health Care” [Keyword, MeSH]; OR “Primary Care” [Keyword]; OR “General Practice” [Keyword, MeSH]; OR “FamilyPractice” [Keyword, MeSH]; AND Refugee* [Keyword, MeSH]; OR “Asylum Seeker” [Keyword]; AND Arab [Keyword]; OR Syria [MeSH, Keyword]; OR Syrian [Keyword]; OR Palestinian [Keyword]; OR Palestine [Keyword]; OR Iraqi [Keyword]; OR Iraq [Keyword, MeSH]; OR Lebanese [Keyword]; OR Lebanon [Keyword, MeSH].

Descriptors and keywords for the search strategy 2 Vulnerability [Keyword]; AND Arab [Keyword]; OR Syria [MeSH, Keyword]; OR Syrian [Keyword]; OR Palestinian [Keyword]; OR Palestine [Keyword]; OR Iraqi [Keyword]; OR Iraq [MeSH, Keyword]; OR Lebanese [Keyword]; ORLebanon [Keyword, MeSH].

Stage III: Study selection.

Following were the inclusion criteria: subjects of the studies were Arab, Syrian, Palestinian, Iraqi, and Lebanese refugees in the condition resulting from forced migration, because they are the nationalities that most had the refugee status recognized in Brazil [10] ; studies that made it possible to identify constitutive elements of the concept of vulnerability; studies that presented elements of vulnerability in any of the four phases of refuge (origin, transit, destination, and return); studies that had PHC as a setting.

The following studies were excluded: on voluntary migration (non-forced displacement and economic migration); did not bring original/primary data (article of opinion, experience reports, literature reviews). We did not delimit the length of migration of the studies’ subjects.

We consider vulnerability “a set of individual and collective aspects related to the greater susceptibility of individuals and communities to an illness or injury and, inseparably, the lower availability of resources for their protection” [13] . We also consider the three interdependent, inextricable, and synergistic dimensions of the concept: individual, programmatic, and social [13] . The individual dimension takes as its starting point aspects of the way of living that may contribute to the exposure to a given health problem, or aspects that may protect against certain problems. The programmatic dimension integrates the efforts of institutional programs, especially health programs. The social dimension covers all the contextual elements related to life in society: the legal, political, and ideological structure, governmental guidelines related to health and social issues, social relations, and religious beliefs, among others [14] .

After identifying the articles in databases, duplicates were excluded, followed by analysis by title; by abstract; and by the full text ( Figure ).

Stage IV: Mapping the studies.

We designed a form to extract and organize the following data: author, year of publication, country of study, country of origin and destination of refugees, objectives, type and population of the study, sample size, study setting, elements of vulnerability in the individual, programmatic and social dimensions, as indicators of stage V (Tables 2, 3 and 4).

Stage V: Conference, summary, and reporting of results.

Data were analyzed and summarized according to the following vulnerability indicators proposed by Nichiata, Takahashi and Bertolozzi [16]:

Individual dimension: 1) Demographic profile (gender, age, occupation); 2) Family structure (nuclear, non-nucleated, number of children); 3) Living conditions (domicile: tents/containers/urban house, basic sanitation); 4) Work (profession, occupation, working hours); 5) Social relations at work (owner, employee); 6) Morbidity and mortality profile; 7) Beliefs and values about the health-disease process.

Programmatic dimension: 1) Health Policies; 2) Actions of the Health Programs; 3) Access to Health Services.

Social Dimension: 1) Access to: education, culture, information, leisure and justice; 2) Participation in collective actions; 3) Religious belief; 4) Prejudice/stigma; 4) Migration (origin, transit, destination and return).

RESULTS

After selection, 40 studies remained for analysis and data extraction ( Figure ). In the process of reviewing the production of studies by continent it was found that Asia produced 15 studies (37.5%), North America 12 (30%), Europe 12 (30%), and Oceania 1 (2.5%). No original study published in a Brazilian or Latin American journal was found. No relevant grey literature was identified either. Studies on Syrians were prevalent (18: 45%), followed by Palestinians (13: 32%) and Iraqis (2: 5%). The predominance of studies with Syrians is justified by the historical interval studied (from 2011 onwards). We did not identify studies with Lebanese refugees. Most of the studies (30) were conducted with refugees in the destination countries: Jordan (17 studies: 42%); Lebanon (9: 22%); Syria (3: 7.5%); in urban areas (29: 72%). Most of the studies (31: 77%) were quantitative.

Health Vulnerabilities of Refugees: Categorization by dimensions (individual, programmatic and social) and country of origin

I - Syrian Refugees

Twenty-two studies were found ( Table 2 ) [17] . Regarding the elements of individual vulnerability, the morbidities that stood out most were: mental disorders, overweight/obesity, eating disorders, tuberculosis, chronic noncommunicable diseases, and sexually transmitted infections. Syrian refugees are about 10 times more susceptible than the host country population to mental health problems (52%) [32] and post-traumatic stress disorder (PTSD) was present in almost half of the cases [28] , strongly associated with exposure to war [32] and eating disorders [28] . Anxiety and depression were also highly prevalent (40.3% and 47.7%, respectively). Most of the refugees who developed anxiety and depression in the country of destination did not have it in the country of origin [36] . The conditions that may result from adverse experiences at the destination (exposure to trauma, loss of family members, in relation to social status and material goods, chronic deprivation in basic needs); in the transition (unsafe means of transportation: risk at sea crossing, of exploitation by smugglers), in the camps (overcrowding, uncertainty about the future, and severe lack of resources), and after resettlement (unfamiliarity with the new context, language barriers, poverty, unemployment, lack of support, discrimination) [36] .

Table 2

Health vulnerabilities of Syrian refugees.

Author/year	Type of study	Objective of the study	Population of the study	Vulnerabilities identified
				Individual	Programmatic	Social
UNHCR/UNICEF 17 (2016)	Qualitative and quantitative mixed method semi-structured interview, survey and focal group.	Provide multi-sector view on the status of Syrian refugees in Lebanon.	23,000 Syrian refugees, 4,561 children younger than 5 years.
				93%: some degree of food insecurity (1.8 meals/day). Chronic (43%) and mental (12%) diseases. Children: 41% sick in the two weeks prior to the study. Symptoms: fever (31%), cough (25%) and diarrhea (15%). Overcrowded housing and no toilets (27%).		84% of children of 15 to 17 years old out of school. Causes: cost of education, child labor and marriage, cultural reasons, and cost of transportation. 70%: below poverty line ($3.84/day/person).
Hosten E. et al. 18 (2018)	Quantitative Retrospective Study.	Assess the prevalence of active and latent Tuberculosis (TB), risk factors for latent TB, and the performance of the Jordanian TB program.	76 Syrian refugees with TB (index cases). 481 contacts.	High prevalence of active and latent TB among contacts of TB patient. In contacts: prevalence of active and latent TB in children under 5 years old is 2 times higher than among adults.	Cure rate among index cases: 28.9%. Among women: 7.9%. Low adherence to treatment: 43.4%.
Truppa. C. et al. 19 (2019)	Quantitative Cross-sectional Survey.	Determine the impact of primary health care (PHC) on vulnerable populations. Identify barriers to the use of health services.	656 Syrian refugees in Lebanon.	Most common reasons for seeking care: Chronic noncommunicable diseases (40.6%): arthritis, musculoskeletal conditions, hypertension and diabetes; sexual and reproductive health conditions (28.6%). Communicable diseases affecting children (37.8%).	Most important barrier to using the services: lack of access to information about the services offered (54.2%). Low vaccination coverage. Low level of prenatal care and family planning. 80.9% had to pay additional amounts for health services in PHC.	-
Doocy. S; Lyles, E. 20 (2017)	Quantitative Unidentified Survey Design.	Identify unmet needs and priorities for assistance in families undergoing displacement, and headed by women.	2,045 Syrian refugee families.	Families undergoing displacement and headed by women: most vulnerable. Food insecurity.
Ay, M. et al. 21 (2016)	Quantitative Cross-sectional Analytical Observational.	Identify health care service needs, accessibility to services, and barriers to access	196 Syrian refugees in Jordan.	56.6% sought PHC for acute illness in adults, and 53% in children. 36% reported chronic illnesses.	Discrimination by staff. Barriers to access: cost, long waiting hours, distance to health service, late appointments.	Lack of information about the provision of free of charge family planning services.
Al-Rousan, T. et al. 22 (2018)	Qualitative-quantitative. Mixed Methods.	Determine health needs from the perspective of refugees, health care team, and other stakeholders.	185 Syrian refugees in Jordan. 75 in the camp (41 men) 110 urban (65 women)	Respiratory illnesses associated with the desert climate of the camp. Chronic illnesses.	Shortage of transportation to reach the UBS. Shortage of female medical professionals for perinatal care. Overloaded health team.	Due to stigma, they don not report mental health care needs Poor housing conditions.
Cherri, Z. et al. 23 (2017)	Qualitative Focal Group Interview thematic analysis.	Understanding needs, preferences, behaviors, and barriers to reproductive and sexual health.	108 Syrian refugee women (15 to 49 years old) in Lebanon.	High birth rate worsening socioeconomic condition. Early marriage (14 years) due to economic scarcity.	Cost reported as barrier to access. Lack of access to information on contraceptive methods.	42% did not use any contraceptive method. Forced migration reported as cause for non-use.
Doocy, S. et al. 24 (2015)	Quantitative Cross-Sectional Study.	Characterize the prevalence of Noncommunicable Diseases.	9,580 Syrian refugees in Jordan (1,550 families) - 0 to over 60 years old	50% report a family member with a chronic noncommunicable disease.	Health policies that abrogate rights (in 2014: established payment of fees to obtain public health care).	Low access to education for heads of household. Lack of access to information regarding the supply of health services.
Gammoh, O.S. 25 (2016)	Quantitative Cross-Sectional Study.	Describe complaints, diagnoses, and medication consumption.	375 Syrian refugees in Jordan, 0 to over 70 years old, 213 Women (56.8%). 162 Men (43.2%).	Infectious, chronic, cardiovascular (hypertension), musculoskeletal, gastrointestinal, respiratory, and skin diseases. Complaints: pain (throat, gastrointestinal), cough, shortness of breath, skin rash, fever, dizziness, weakness, anxiety symptoms, dental and vision problems.
Kakalou, E. et al. 26 (2018)	Descriptive Quantitative Cross-Sectional Study.	Describe the morbidity profile of the refugee population in Europe in 2015-2016.	3,076 Syrians, 1,270 Iraqis.	Infectious diseases. Musculoskeletal, skin conditions, trauma/injury (caused by accident/violence). Cardiovascular, endocrine, respiratory, neurological, autoimmune, and congenital diseases Dental or oral cavity conditions. Women’s reproductive conditions, mental health, malnutrition, weakness, anemia, scabies and lice, substance abuse (psychotropic and alcohol).	50% of consultations with specialists were offered by NGOs (failure of the local health system to offer expert personnel).
Sethi. S. et al. 27 (2017)	Quantitative Unidentified Study Design.	Identify care gaps in noncommunicable diseases.	640 Syrians in Lebanon. 320 adults over 18 years of age. 300 children under 2 years of age.	Communicable and noncommunicable diseases.	Lack of transportation, lack of time to go to health facility and cost: reported as barrier in access.	Low education of mothers: 40.3% have no formal education. 20% with complete primary education
Aoun, A; Joundi, J; El Gerges, N. 28 (2018)	Quantitative Cross-Sectional Study.	Examine the prevalence of eating disorders, and association with sociodemographic and clinical variables.	450 Syrians in Lebanon. 69 Men and 381 Women (18 to 45 years old).	Post-traumatic stress disorder, eating disorders, overweight and unemployment.	-	48% can only read and write in an elementary way.
Collins, D.R.J. 29 (2017)	Qualitative-Quantitative Mixed Methods.	Determine the cardiovascular disease risk profile of the population.	2,907 Syrians in Jordan (18 to > 40 years old). 16 PHC team members.	Cardiovascular disease, dyslipidemia, diabetes and sedentary lifestyle.	Limited knowledge of health care team regarding protocols for cardiovascular disease.	Migration pattern impacted adherence to drug treatment.
Dogru, S; Doner, P. 30 (2017)	Quantitative Retrospective and Descriptive.	Compare the frequency of new cases of pulmonary tuberculosis, and successful treatment.	33 Syrian refugees with Tuberculosis in Turkey.	Tuberculosis affects younger age groups among Syrians compared to the local population.	TB treatment goals were not met Lower cure rate among Syrians.
Doocy. S. et al. 31 (2016)	Quantitative Cross-sectional	Assess health status, unmet needs, and health service delivery.	1,376 families/8,257 Syrians in Lebanon (0 to > 60 years old).	Hypertension, cardiovascular disease, diabetes, chronic respiratory disease, and arthritis.	Need to pay for health services in PHC.
Segal, S. P. et al. 32 (2018)	Quantitative Cross-sectional Structured Interview Survey.	Assess the mental health status of Syrian and Palestinian refugees. Determine the prevalence of mental illness.	161 Palestinians, 47 Syrians and 46 Lebanese in Shatila camp in Lebanon.	High prevalence (52%) of mental disorders (10 times higher than local population).	Need to strengthen the mental health program in PHC.	High rate of people without schooling: up to 3 times more than the local population. Difficulties in access to justice, laws that restrict fundamental rights. Low access to the local economy. Live an average of 17 years in the camps. Lack of basic sanitation. Overcrowded camps. Insufficient housing.
Heenan, R.C. et al. 33 (2019)	Quantitative Retrospective Study.	Review health conditions of Syrian and Iraqi refugee children in the context of screening at arrival in Australia.	128 children (7 months to 16 years).	Vitamin D deficit (63%), growth/nutrition deficits, neurological/metabolic disorders, related to learning/behavioral mental health, latent tuberculosis, developmental delay.	The most omitted screening tests were for tuberculosis (only 7.1% completed screening). Delayed vaccination schedule in children. Difficulty in access to tuberculin skin testing/PPD in PHC.	25% of children with difficulty in accessing education even after 3 months in the host country. Pre-arrival adversities: exposure to trauma, concern about parents’ mental health, concern about other families abroad, separation from a family member
Doocy, S. et al. 34 (2017)	Qualitative-Quantitative Mixed Method Longitudinal Cohort Study.	Evaluate the effectiveness of treatment guidelines and a mobile health app (mHealth) on quality of care and health outcomes	793 Syrian Refugees in Lebanon with Type 2 Diabetes and Hypertension.	Uncontrolled diabetes (57.9%).	Team having difficulty in interacting with patient. Low percentage of patients who received lifestyle health counseling. Divergences between electronic data and written medical records.
Elliot. J.A. et al. 35 (2018)	Quantitative Cross-Sectional Study.	Determine associations between patient factors, self-management, diabetes education and support.	292 Syrian Refugees in Lebanon (>18 to 84 years old) with Diabetes.	Diabetes (diagnosed in 30% of patients after the conflict in Syria). Long fasting (Ramadan) associated with insulin use.		Low educational level. Inability to recognize and respond to hypoglycemia (34%).
Javanbakht. A. et al. 36 (2018)	Quantitative Cross-Sectional Study.	Determine the prevalence of mental disorders.	157 Syrians in the United States (18 to 65 years old).	Post-traumatic Stress Disorder (PTSD) (32.2%), anxiety (40.3%), and depression (47.7%), mainly after forced migration.
Torun. P. et al. 37 (2018)	Qualitative-Quantitative Mixed Method.	Assess health needs of urban refugees in Istanbul.	111 families/8,901 Syrian refugees in Turkey.	Symptomatology compatible with sexually transmitted infection, chronic, pulmonary, cardiac, gastrointestinal, neurological, renal, psychiatric, musculoskeletal diseases, hypertension.	Pregnant women (60%) with difficulties in access due to language barrier, waiting time, queues, tense environments, and negative attitudes of the staff.	High rate of children dropping out of school due to migration (55%). Lack of aid for education and rent. 49.6% did not know about the right to free access to health care. Inadequate working conditions.
Lyles E. et al. 38 (2018)	Quantitative Unidentified Design Survey.	Characterize access to and utilization of health services in Lebanon.	2,062 Syrian refugee families in Lebanon.	Communicable, and chronic noncommunicable diseases, injuries, skin diseases, pregnancy complications, gynecological, gastrointestinal, and eye problems.	Greater difficulty in access to medicines than local population.

Chronic noncommunicable diseases, especially diabetes (DM) and hypertension (SAH) were mentioned in eight studies [22 , 24 , 27 , 31 , 34 , 35 , 38 , 54] , and the prevalence of DM was higher than in the local population; in women, it was almost twice as high, as was the risk for the disease [54] . The higher prevalence of DM refers mainly to individuals with a relatively long-lasting history of migration. There is an increased risk for DM about six months after arrival, and it is accentuated after four years of migration [54] . Refugees may face an accumulation of risk factors for DM: increased genetic susceptibility, low birth weight, exposure to childhood hunger, major socioeconomic change, acculturation stress, and distinct lifestyles in the host country. The refuge seekers with PTSD had almost 1.5 times greater chance of being diagnosed with DM compared to others in the same condition [54] . Also, fasting blood glucose levels above 120 mg/dl were found in 57.9% of the refugees with DM [34] .

Approximately 73.9% of the refugees had a family member with a chronic disease (SAH: 25.2% of patients) [37] . Respiratory diseases were mentioned in four studies [22 , 25 , 27 , 31] . In Lebanon, 89.1% of Syrian refugees in the study sample sought PHC due to chronic respiratory disease [31] . Refugees experience exacerbation of respiratory diseases due to the desert climate of some refugee camps [22] . Tuberculosis (TB) was noted in three studies [27 , 30 , 33] . About 11.8% of Syrian children (aged 7 months to 16 years) in Australia had tuberculosis [33] . Tuberculosis treatment success was lower among Syrian refugees in Turkey (63.6% of cases) than among local population (88.8%). The context of war is directly related to the increased prevalence of the disease. In Syria, before the beginning of the conflict, the incidence was 23 cases/100,000 inhabitants, and after the conflict it increased to 51 cases/100,000 [30] . During the civil war, the main problems in relation to tuberculosis are related to diagnosis, treatment, and prevention of the disease, access to health services and drug supply, increased reactivation, transmission, due to living conditions: crowding, nutrition, shortage of medicines and health personnel, and psychological stress [30] . Infectious/transmissible diseases were mentioned in three studies [25 , 26 , 38] , and in a study conducted in Lebanon with 1,218 Syrian refugees, these diseases were prevalent (40.5%) [38] .

The vulnerability indicator “work” was found in three studies [27 , 28 , 37] . The unemployment rate among Syrian refugees was 84.2% in the study population [28] . The indicator “beliefs and values” concerning the disease was found in four studies [23 , 28 , 29 , 35] . Only 58% of Syrian women in Lebanon used some method of contraception; the birth rate is high, noting that women over 40 years old reported having between 8 and 12 children [23] .

The indicator “living conditions” was found in five studies [17 , 20 , 22 , 32 , 56] , disclosing insecurity, overcrowded housing, and absence of toilets in refuge camps [17 , 22] . More than half, 54.3%, reported the use of extreme mechanisms to face food insecurity (reduction of the portion; of the number of meals taken/day; reduced consumption by adults to allow feeding the children) [20] .

Regarding the programmatic dimension, the indicator “access to health services” was the most found in the studies (8) [21] , followed by the indicator “health policies” (7) [22] and the indicator “program actions” (6) [21 , 29] . Regarding access to health services, 60% of Syrian pregnant women in Turkey faced difficulties due to language and waiting time for care [37] . The lack of medical professionals and the cost [21 , 23 , 24 , 38] were reported as barriers to access for perinatal care [22] . In Greece, a study found that 50% of consultations in medical specialties were performed by national and international NGOs, unveiling a transfer of responsibility from the local government to these entities in providing access to health services. The main causes of referrals are obstetric/gynecological (35%) care, pediatric care (15%), and to obtain prescription drugs not available in PHC (16%) [26] .

Regarding the “Health Policies” indicator, the lack of a universal and free system stands out [22 , 27 , 56] . In a study with Syrian refugees in Jordan, 80% of respondents reported the need to pay some amount for health care in PHC [22] .

As for the indicator “actions of health programs”, included in the programmatic dimension, it is evident the difficulty of PHC teams in interacting with Syrian refugees [34] , especially in Lebanon. About 40% of respondents in Jordan reported discrimination by the healthcare team [21] . It should be considered that health professionals suffer the tension resulting from structural processes and fragile local governance, exposing them to the extremes of lack of human and material resources, and especially of knowledge about the refugee’s health issue [56] .

In the social dimension, the indicator “access to education” [21 , 23 , 24 , 27 , 28 , 32 , 33 , 35 , 37 , 56] was observed, and four of these studies [21 , 24 , 28 , 37] specifically approach with the difficulty of access to studies by the adult refugee population. In one of the studies, 42% had not completed any formal education [35] . A high rate (55%) of school dropouts by children was also found [21] . In Australia, a study reported that 25% of Syrian children were out of school even after three months in the country, and 67.9% had missed at least one school year before getting to the country [33] .

The indicator “access to information” was also observed [21 , 23 , 24 , 35 , 37] , identifying lack of information regarding the availability of family planning services in the Basic Healthcare Unit ( Unidade Básica de Saúde, UBS) [21 , 23] . One of the studies with Syrian refugees in Lebanon pointed out that 61% of the respondents were unaware of the availability of services [21] . On the other hand, international and local NGOs provide care for Syrian women through PHC, offering family planning free of charge (insertion of IUDs, contraceptive pills, and male condoms), as well as consultation with a midwife or obstetrician/gynecologist, and laboratory tests [21] .

The marker “migration” was found in three studies [23 , 37 , 56] . The pattern of migration flow affects the adherence to treatment of cardiovascular diseases in Syrian refugees arriving in Jordan, because during the trip they are unable to acquire the medicines [29] . In Jordan, a study indicated that 50% of the Syrians had concrete plans to leave the country, mainly towards Europe, due to the lack of access to fundamental rights, including education, health, work, and food. Part of one statement stands out: “ a quick death at sea is better than dying a thousand deaths every day ” [56] .

II - Palestinian Refugees

Table 3 summarizes the 14 studies dealing with this refugee population [39] . Diabetes was the most noticeable disease [40 , 42 , 43 , 45 , 48 , 50 , 52] . In a study of 2,851 Palestinians aged up to 60 years and allocated in Jordan, the association between DM and SAH reaches 77% of the sample [50] , and obesity is one of the main additional associated risk factors. In another study, 59% of diabetic patients were obese (BMI > 30), 69% were women [52] . One of the surveys of Palestinian refugees in Jordan showed an association between DM and SAH in 81% of the sample, affecting all age groups: 21% were younger than 5 years old, 36% between five and 10 years old, and 43% were older than 10 years [42] . Hypertension also stands out among the main morbidities [42 , 44 , 45 , 48 , 50 , 52] , with increased prevalence from 2008 to 2012 among Palestinian refugees in Jordan (two million), ranging from 13.8% to 16.3% of the patients seen. Noteworthy are patients with uncontrolled hypertension, which, in the same period, ranged from 31.5% to 45.9% of patients [44] .

Table 3

Health vulnerabilities of Palestinian refugees.

Author/year	Type of study	Objective of the study	Population of the study	Vulnerabilities identified
				Individual	Programmatic	Social
Al Baz, M. Law, M. R. Saadeh, R. 39 (2018)	Quantitative Cross-Sectional Study.	Study knowledge, attitudes and behaviors about antibiotic use.	250 Palestinians in Jordan. Mean: 32 years 205 women and 45 men over 18 years.	47% use of self-medication with antibiotics; Unemployment; Income below the national average.	Waiting hours in the health service.	-
Khader. A. et al. 40 (2014)	Quantitative Cohort.	Report the complications of diabetes in a cohort of refugees.	119 diabetic Palestinians in Jordan aged 0 to > 60 years.	Diabetes, obesity, sedentary lifestyle, cardiovascular disease. 57% had additional risk of obesity (BMI > 30).	Progressive loss in treatment follow-up (p < 0.001) Progressive reduction in proportion of patients attending clinic each year (p < 0.001)	-
Riccardo, Flavia; Khader, Ali; Sabatinelli, Guido 41 (2011)	Quantitative Cross-Sectional Study.	Analyze trends in infant mortality, among Palestinian refugees (1995-2005).	14,202 children in Jordan, Lebanon, Syria, Gaza Strip and West Bank.	Infant mortality rate higher than local population. Low Birth Weight/ Prematurity. Congenital malformation associated with early pregnancy and consanguineous marriage. Respiratory infections.	Poor access to health care: main condition for neonatal death. Fragmented care, highly privatized health system.	-
Khader. A. et al. 42 (2014)	Quantitative Cohort.	Determine the outcomes of diabetes mellitus (DM) treatment.	2,246 Palestinians in Jordan aged 0 to > 60 years with DM.	81%: Diabetes + SAH. 58%: DM controlled.	Difficulty of staff to maintain treatment follow-up.
Al Kasseh, A. S. M. et al. 43 (2013)	Quantitative Retrospective case control.	Determine the risk factors for gestational diabetes in refugee women.	189 Palestinian Women in the Gaza Strip. 18 to 36 years/Median age 34.1 years.	Risk factors for Gestational Diabetes: history of spontaneous abortion (more than 1) (p < 0.0001); Weight before pregnancy (p < 0.001); Family history of DM (p < 0.001); History of stillbirth (p = 0.002); Weight in pregnancy (p < 0.001).	Weakness of preventive policies in the postpartum period.	Low educational level was a factor associated (p < 0.001) with Gestational Diabetes.
Saadeh. R. et al. 44 (2015)	Quantitative Unidentified Study Design.	Describe trends in use of antihypertensive drugs.	244,169 Palestinians in Jordan > 40 years.	Increase in prevalence of hypertension from 2008 to 2012.	Increase in program spending on antihypertensives drugs.
Khader. A. et al. 45 (2014)	Quantitative Cohort.	Determine characteristics of refugees and the Hypertension program.	18,881 Palestinians in Jordan > 60 years old, with Hypertension	Hypertension, diabetes, obesity, congestive heart disease, sedentary lifestyle, acute myocardial infarction, stroke, and blindness.
Abouteir. A. et al. 46 (2011)	Quantitative Prospective Case Control.	Investigate the relationship between diarrhea frequency and potential risk factors, including access to water.	3,338 Palestinians in the Gaza Strip. 266 patients with diarrhea, aged 0 to > 40 years.	Respiratory infection and diarrhea. Factors associated with diarrhea (p < 0.05): Socioeconomic status, poverty, unemployment, lack of access to public water, pets, poor sanitation.	Prescribed drug therapy does not follow WHO recommendations.
Alameddine. M. et al. 47 (2019)	Qualitative Semi-structured Interview Thematic Analysis.	Understand the resilience of health systems.	61 Palestinians in Lebanon and Jordan; 37 in refugee camp/24 outside the camp;	PTSD, violence against women, depression.	Overloaded health care team, and high absenteeism rate. Stress in the work environment.
Khader. A. et al. 48 (2012)	Quantitative Cohort.	Recording, monitoring and reporting chronic diseases.	4,130 Palestinians in Jordan with Hypertension from 0 to > 60 years.	Diabetes, cardiovascular disease, and hypertension.	Failure to measure blood pressure and blood glucose tests.
Bastin. P. et al. 49 (2013)	Quantitative Cohort.	Identify mental diseases.	1,107 Palestinians, Iraqis and Lebanese - 18 to > 60 years.	28%: depression 15.6%: anxiety 11.5%: Psychoses.		Lack of access to education associated with mental health issues.
Khader. A. et al. 50 (2012)	Quantitative Cohort.	Assess the quality of services for refugees with diabetes.	2,851 Palestinians in Jordan with Diabetes from 0 to > 60 years.	Diabetes, blindness, stroke, cardiovascular disease, and amputations.	Failure to maintain treatment adherence after 12-month period. Failure of the health care team to follow protocols.
Saleh. S. et al. 51 (2018)	Quantitative Randomized Controlled Clinical Trial.	Evaluate the effect of low-cost mobile health tools on accessibility to health services.	2,359 Palestinians in Lebanon 1,433 interventions 926 controls 40 to > 71 years old with DM and SAH.	Diabetes and hypertension.	The program showed weaknesses: maintaining annual eye checkup in patients with diabetes and hypertension, and in promoting smoking cessation. SMS did not generate clear intervention effect on the use of PHC services.
Khader. A. et al. 52 (2013)	Quantitative Cohort.	Report the number and characteristics of new refugees with DM.	12. 550 Palestinians in Jordan with Diabetes from 0 to > 60 years.	Type I and II diabetes, hypertension, smoking, sedentary lifestyle, obesity. Complications of diabetes: acute myocardial infarction, end-stage renal disease.

Regarding mental disorders, depression stands out (28%) [47 , 49] and among infectious diseases, diarrhea draws attention. One of the studies points out that 20.3% were infected with Giardia duodenalis , related to low water quality. The lack of access to free public drinking water was associated with infectious diarrhea, highlighting that 62.4% had to buy water [46] .

One of the studies, conducted in Jordan, Lebanon, Syria, Gaza, and the West Bank, identified the main causes of infant death in the first year of life: low weight and prematurity (30%), congenital malformation (22%), and respiratory tract infection (13.4%) [41] .

The indicator “work” was found in two studies [39 , 46] . The unemployment rate reaches 90% among Palestinian refugees in Jordan [39] . Even in the Palestinian territory itself, the majority of those who found employment had informal working relationships [46] .

The indicator “living conditions” was verified in two studies [32 , 46] . Palestinians live in the refugee camp for an average of 16.2 years, reaching up to 27.5 years, a much longer period than the Syrians. In this context, they live without public sanitation services, the houses/tents/containers are insufficient, and there is overcrowding [32] .

Regarding Programmatic Vulnerability, the indicator “actions of health programs” [40 , 41 - 43 , 46 , 49 - 51] was predominant. It is noteworthy the report of teams and patients that have mental and physical overload at work [47] . It is relevant to mention the loss of follow-up in the treatment of DM and SAH [40 , 42 , 48 , 50] . The increase in the migratory flow directly impacts the supply of services. In Jordan, of the patients who sought the PHC, 58% could not have their postprandial glycaemia measured [50] . Among patients with hypertension, 37% did not have their blood pressure recorded [50] , and 38% missed the scheduled return visit [40] .

The second most common indicator refers to “health policies” [43 , 44 , 47] mainly focused on drug intervention, with repercussions on spending on hypertension [44] . Only in 2011 did the UN introduce family health teams in Syria, Lebanon, and Jordan; previously, interventions were limited to medical centrality [47] .

Two studies addressed the Programmatic Vulnerability indicator “access to health services” [39 , 41] . In one, the majority (88%) of Palestinian refugees in Jordan reported waiting for long hours at the health facility, which resulted in doubling the risk of self-medication with antibiotics [39] . In the Gaza Strip and West Bank, poor access to PHC services was the main determinant of neonatal death [41] .

Regarding the elements of social vulnerability, the indicator most cited was “access to education” [32 , 43 , 49] . One of the studies points out that Palestinian refugees without any level of education in Lebanon accounted for 15.5% of the sample, almost double the local Lebanese population with the same level of education (8%) [32] . Low educational level among pregnant Palestinian refugees in the Gaza Strip was a factor associated with predisposition to gestational diabetes [43] . Studies confirm social exclusion in relation to participation in the economy with informal underemployment among this group of refugees. Legal restrictions in the host countries, such as Lebanon, corroborate the stigma about Palestinians.

III - Iraqi Refugees

Table 4 summarizes the five studies about this refugee population [53] . The prevalence of infectious diseases, malnutrition, mental disorders, and diabetes stands out. In adults, the prevalence of DM was higher than in the local population, and almost twice as high in women [54] . Among children, we highlight vitamin D deficit; growth and nutritional problems; latent tuberculosis; neurological/metabolic and learning/behavioral disorders; delayed development; as well as exposure to trauma and separation from a family member [33 , 53 , 54] .

Table 4

Health vulnerabilities of Iraqi refugees.

Author/year	Type of study	Objective of the study	Population of the study	Vulnerabilities identified
				Individual	Programmatic	Social
Worabo, H.J. et al. 53 (2016)	Qualitative In-depth focal group Phenomenological Analysis	Understand newly arrived refugees’ perceptions of the US healthcare system.	10 Iraqis (> 18 years old) in the US; 7 Men.	Infectious diseases, malnutrition, and mental health problems. Reluctance to adhere to latent TB treatment because they had no symptoms, and did not feel sick.	Language barriers caused abandonment of treatment. Lack of interpreter-translator. Team does not listen to complaints. Long wait for a consultation at the PHC.	They do not look for PHC because they cannot afford a translator, and due to the high cost of health services.
Goosen. S. et al. 54 (2014)	Descriptive Population Quantitative Study.	Map the prevalence and incidence of diabetes.	9,436 Iraqis in the Netherlands. 1,169 Syrians. Age Group: 20 to 79 years old.	Diabetes: twice as prevalent among refugees compared to the local population
Van Loenen. T. et al. 55 (2018)	Qualitative Semi-structured Interview / Thematic Analysis.	Understand refugees’ health needs, barriers to access, and desires regarding PHC.	39 Syrians, 12 Iraqis in Greece, Slovenia, Croatia, Hungary, Netherlands, Italy, Austria.		Lack of mental health service provision in PHC. Lack of healthcare continuity. Difficulties in finding medical care at the busiest borders.
Kvittingen. A. et al. 56 (2018)	Qualitative In-depth Interview.	Understand the experiences of Syrian and Iraqi refugees, and their migration aspirations.	62 refugees in Jordan: 32 Iraqis and 30 Syrians.	Lack of formal employment. None of the respondents were able to obtain legal residency.	Policies of revoking free access to public health and education, and limiting access to international humanitarian assistance.	50.0% of respondents had concrete plans to leave the country due to restrictions and lack of opportunities.
Doocy. S; Burnham G. 57 (2011)	Quantitative Unidentified Design.	Provide information on family economy and livelihoods of Iraqi refugees in urban area of Syria.	800 families of Iraqis in Syria.	Overcrowding of accommodations. Only 12% with stable work; heavy work; child labor; long work hours/week; underpayment or no payment for work done.	Unawareness about access to family planning services.	Poverty related to low educational status.

“Work” was another indicator checked [53 , 56 , 57] . In a study with Iraqi refugees in the United States, unemployment reached 90% [53] , with a predominance of informal work. The majority (61%) of Iraqi refugees in Syria hold casual jobs in the service sector (commerce), and only 12% have formal and stable jobs. Hard work is significant, with an average of 59 hours a week. There were also reports of child labor, underemployment, and payment for labor far below market rates, in addition to lack of payment after providing services [56] .

Regarding the “beliefs and values” indicator, the non-adherence to treatment for latent tuberculosis stands out. The lack of symptoms leads to the belief that treatment is unnecessary [53] .

Regarding the programmatic dimension of vulnerability, the indicator “actions of health programs” [33 , 53 , 55] stands out, mainly in the form of long waiting hours (in American health services), as well as lack of translator and empathy by the health team [53] . In one study, only 1.8% of the children had a complete health evaluation according to the protocol recommended for refugees [33] .

Regarding “access to healthcare services” [33 , 55 , 57] , difficulty to perform tuberculin skin test was observed among Iraqi refugees in the Australian PHC; and difficulty of access to health care in more crowded European borders [55] . Moreover, many patients did not use contraceptive methods, and 82% could not access them because they were unaware of the family planning services available [57] .

As for the “health policies” indicator, one study mentions that Jordan revoked the free access of Iraqi refugees to health care and fundamental rights, a step backwards in this free health care offer, motivated by the discourse of financial deficit [56] .

The most common indicator regarding the social dimension of vulnerability is “access to education” [33 , 49 , 56 , 57] . About 32% of Iraqi children in Australia missed three or more years of school in the pre-arrival period [33] . Children have difficulty enrolling in school because they lack an official residential address in Jordan [56] . Refugees with less education were more susceptible to mental illness [49] , poverty, and about twice as susceptible to a per capita income below $1/day [57] . The “migration” indicator brings up the sense of constant threat, for fear of expulsion by the government, experienced by Iraqi refugees in Jordan [56] .

DISCUSSION

All dimensions of vulnerability were present in the studies of our sample. The bibliometric findings indicate that the predominance (77%) of quantitative studies may result in partial assessments of the life experiences of the populations studied. Studies conducted entirely in refugee camps and studies with significant samples in Brazil and Latin America were also scarce (8%), in addition to the scarcity of multicenter studies. There was no mention in the studies or comparative analysis regarding the difference in access to health care between refugees and asylum seekers. There was no study on comparative analysis of health vulnerabilities between Arab refugees and refugees of other nationalities. It is worth noting that “refugees” and “asylum seekers” are part of the same forced migration bloc; however, asylum seekers are only waiting for a bureaucratic step for their recognition as refugees in the host country.

Among Syrians, there is a lack of studies on the health needs of specific groups such as children, adolescents and women, and no studies on the health needs of female Palestinian refugee in PHC have been identified. Although Turkey is one of the main destination routes of Syrians, it was observed in our sample scarcity of studies (5%) related to the context of PHC in that host country.

Regarding the dimensions of vulnerability, the individual dimension reveals the presence of chronic and infectious diseases, besides the significant presence of mental disorders. These are corroborated by and attributed to traumatic experiences, even before forced migration: violence, abuse, and uncertainty about the future [58] . Despite the significance of mental disorders, this review and other studies point to a new challenge regarding the escalation of NCDs, with repercussions on the health system of the host countries in areas of conflict, especially Jordan, Lebanon, and Turkey, and increased spending on treatment, especially for DM and hypertension [22 , 24 , 27 , 31 , 34 , 35 , 38 , 44 , 54 , 59] . It is noteworthy that in the studies analyzed in this review, PHC played a central role in providing access to health systems in countries neighboring the conflict zones [47 , 60] .

Findings regarding women’s health are supported by a study that identified gestational diabetes, stillbirths, and children with low birth weight, in addition to inadequate prenatal care [61] . Congenital malformation was associated with early pregnancy and consanguineous marriage in Palestinian refugee women [41] . Refugee children suffer from conditions resulting from inadequate nutrition, malnutrition, micronutrient deficiencies, as well as oral health needs and infectious diseases, in addition to the consequences of exposure to war conflicts, violence, and xenophobia, and developmental delays and failures in schooling, among others [62] . Recent findings show evident inequality in vaccination coverage among refugee children when compared to the general population: they are three times less likely to be vaccinated against preventable infections, especially measles, tetanus, and meningitis C [63] . The difficulty in access to vaccines, and low vaccination coverage upon arrival in the host countries are evident in this study [33] .

Regarding the programmatic dimension, fragmentation of policies, programs, services, and health teams stands out. The PHC teams that work in the front line, in regions of large migration flows, have difficulties in dealing with refugees and work overload, besides absenteeism [47] . Another study supports and points out this phenomenon as a consequence of conflicts and war, which impact the entire local health system and that of neighboring countries, reducing the supply and quality of services, as well as promoting an exodus of health professionals. As a result, exclusionary policies that restrict and bureaucratize access to PHC have been adopted, such as more stringent document requirements for the acquisition of housing and food subsidies, end of gratuity, and beginning of charging for PHC services [64] . There is inequality in access, especially for refugees with lower educational level, who are more vulnerable among the vulnerable and depend on assistance from local governments [17 , 24 , 27 , 32] . A cross-sectional study of 400 Syrian refugees in Canada points out that refugees accessing public or local government-funded health care compared to refugees accessing private or privately funded health care report more unmet health needs and more complex medical conditions, and are almost three times more likely (OR = 2.84; 95%CI: 1.55–5.20) to not have their health needs met. Of those refugees, only 58% report having a family doctor of referral [65] . There are reports of a growing need for refugees in Lebanon and Jordan to pay for PHC services [22 , 27 , 56] . Although refugees disburse less than the local population, it is noteworthy that this situation is added with high unemployment, and low income (less than two dollars/day among refugees) [22] . The UN/UNHCR offers a program of income distribution and financial assistance for Syrian refugees in Jordan, for example, but only 23,000 families have access [22] to it. It is a very restricted number considering the more than 676,300 Syrian refugees under UN protection in that country [4] . In Jordan, a biometric personal identification card is required for access to health and nutritional support, but there are a number of requirements to obtain it [17 , 22] . As a result, many Syrians have been forced to further reduce their food intake, stop seeking health care, and take children out of school to offset costs or generate additional income through child labor [17] . The average number of meals for adult Syrian refugees in Lebanon was 1.8 meals/day, and among children, 2.3 meals/day [17] .

As for the main destination and host countries, Jordan, Lebanon and Syria, there is no explicit information on the websites of their respective Ministries of Health about public health policies for refugees. Lebanon is not a signatory to the 1951 Refugee Convention and, in this sense, there is no domestic law addressing refugee needs in the country [68] . There are records that Palestinians and Syrians suffer from marginalization and discrimination as a result of policies that deny access to basic rights such as housing, work, education and health care [69] . The United Nations Relief and Works Agency (UNRWA) has suffered major budget cuts, and its largest donor, the United States, has cut funding [69] . However, there is controversy about governmental actions regarding refugees in this country, pointing out the existence of primary health care provision, which includes consultations, lab and diagnostic testing for groups previously defined as vulnerable, offered at a reduced cost to residents [69] . Vaccination, two ultrasound examinations for pregnant women, and medication for acute and chronic conditions are free of charge [69] .

In Jordan, it is noted that rental housing is affordable, and housing in settlements is offered in exchange for work on local farms [69] . The reduced offer of labor determines the need to work or get married, which leads to dropping out school [69] . To mitigate such situations, the government has implemented a program: “Cash+”, which includes social protection interventions for families in vulnerable situations, who get unconditional monthly cash transfer per child. Mental health programs are also offered in integration with primary health care services [69] . Refugees in camps have free access to health care, subsidized by the government and international agencies. Refugees registered with the Ministry of Interior in Jordan have access to healthcare and government benefits, in the same way as uninsured Jordanians. However, it is noteworthy that refugees have financial burden to afford with consultations and medication in private health services [70] .

As for the social dimension of vulnerabilities, inequality was evidenced in the access to education, information, decent work, besides prejudice/stigma, and difficulties of participation in collective actions and consequent difficulty of integration in the host countries [17 , 21 - 24 , 27 , 32 , 33 , 35 , 37 , 43 , 49] . Indeed, social disconnection and comorbidities are prevalent, and lack of engagement in the community was associated with unfavorable health outcomes, especially in relation to mental health. Difficult social integration persisted for three or more decades after arrival in the US, constituting a health risk factor [66] . Other findings point to the social exclusion of refugees as a consequence of structural inequalities, including marginalizing policies, and lack of social security. The lack of basic services in the host countries leads to disputes between local population and refugees, besides the progressive degradation of living conditions [67] .

Regarding the recommendations for policies and practices in PHC, there is a need for screening cases and strengthening programs and policies, especially in the field of mental health, with Syrian and Palestinian refugees [36] . Evidence suggests the indication of diabetes screening for newly arrived refugees older than 35 years [54] . Healthcare providers should be aware of the high risk for diabetes among Syrian, Palestinian, and Iraqi refugees [54] . Moreover, there is a need to strengthen women’s health programs, aiming at early identification of gestational diabetes, including in the postpartum period, especially among Palestinian refugees [43] . In order to improve adherence and success in the treatment of tuberculosis among refugees, there is a need for a specific program for the group mainly addressing beliefs about the disease and the treatment of latent tuberculosis [30] .

One of the limitations of this research is the restriction to studies with subjects who forcibly migrated; therefore, the vulnerabilities mapped are not generalizable to the bloc of non-forced migrations. The vulnerability elements found do not encompass the context of the 22 Arab countries in the world, being restricted to Syrians, Palestinians, and Iraqis. It is also important to point out the heterogeneity of the methods used, which made the process of data extraction difficult, even when the study dealt with refugees from more than one country of Arab origin, because some did not separate outcomes by nationality, which made the extraction and synthesis of this review difficult.

CONCLUSION

The Asian continent, the Middle East, followed by North America and the European Union produced the most studies with Arab refugees in the context of PHC. There is an evident gap in the production of knowledge about this subject in the Latin American continent, and none of the studies used the concept of vulnerability, as adopted in this scoping review.

Arab refugees experience contexts of high vulnerability, placing them in profound inequality and disadvantage before the health programs, services and system of the host country. Therefore, there is a need for programs and policies that consider the elements of vulnerability and promote actions in PHC in order to respond to the health needs of refugees. It should be considered that the clash of forces between countries, mainly due to economic interests, causes destructive repercussions to populations, imposing its urgent overcoming and intransigence, besides the repudiation of actions that show social injustice. We defend the need for policies of inclusion, social justice and dignified living conditions for all people in situations of refuge, rejecting all kinds of stigmatizing attitudes and practices that show dehumanization.

INTRODUÇÃO

Em 2019 estimava-se que 275 milhões de pessoas migraram para fora das fronteiras de seus próprios países, o que significa que 3,5% da população mundial eram migrantes internacionais. Esse número triplicou nos últimos 45 anos [1] . Atualmente, há cerca de 79,5 milhões de pessoas em deslocamento forçado e, desses, 26 milhões são refugiados [2] , pessoas que “estão fora de seu país natal devido a fundados temores de perseguição relacionados a conflitos armados, questões de raça, religião, nacionalidade, pertencimento a grupo social ou opinião política, como também devido à violação grave e generalizada de direitos humanos” [3] .

Em 2011, devido ao que se denominou primavera árabe e ao conflito armado na Síria, o mundo árabe passou a ser o epicentro na temática do refúgio. A Síria tem, hoje, a maior população em deslocamento forçado no mundo, com 13,5 milhões em 2019, 6,7 milhões deles são refugiados. O Iraque tem cerca de 3,3 milhões de pessoas nessa situação e a Palestina, 5,5 milhões [2] . O Líbano possui a maior concentração de refugiados no mundo em relação à população geral (156/1.000) [4] , o que agrava as condições de saúde no país, destacando-se que a maioria dos refugiados procedem da Síria [5] .

As tendências globais do refúgio repercutem também no Brasil. Desde o início do conflito na Síria, 3.772 pessoas solicitaram refúgio no país [9] e, entre os árabes, a Síria, Palestina, Líbano e Iraque são os países de origem que mais tiveram sua condição de refugiados reconhecida no Brasil [10] .

A condição de refúgio já é um elemento de vulnerabilidade, dada a migração forçada e por representar grave e generalizada violação de direitos humanos [11] . O presente artigo tem como objetivo mapear e analisar os elementos de vulnerabilidade em saúde de refugiados árabes no âmbito da atenção primária em saúde (APS).

MÉTODO

Trata-se de uma revisão de escopo, conduzida segundo Arksey e O`Malley [12] em 5 estágios:

Estágio I: Identificação da pergunta de pesquisa.

Quais são os elementos de vulnerabilidade, nas dimensões individual, programática e social, que incidem sobre os refugiados árabes no contexto da atenção primária à saúde?

Estágio II: Identificação de estudos relevantes.

Foram utilizadas duas estratégias ( Tabela 1 ), adaptadas conforme a especificidade de cada base. As bases de dados foram: Lilacs, SciELO, NYAM Grey Literature , Cochrane, Health System Evidence , MedLine/PubMed, Embase, Web of Science , CINAHL, BVS, Banco de Teses e Dissertações Capes, Refworld e Journal of Refugee Studies . Foram incluídos estudos publicados entre 1 de janeiro de 2011 até 31 de dezembro de 2019, considerando o contexto histórico da primavera árabe.

Tabela 1

Estratégias de busca com descritores (MeSH) e palavras-chave.

Descritores e palavras-chave para estratégia de busca 1 “Primary Health Care” [Keyword, MeSH]; OR “Primary Care” [Keyword]; OR “General Practice” [Keyword, MeSH]; OR “FamilyPractice” [Keyword, MeSH]; AND Refugee* [Keyword, MeSH]; OR “Asylum Seeker” [Keyword]; AND Arab [Keyword]; OR Syria [MeSH, Keyword]; OR Syrian [Keyword]; OR Palestinian [Keyword]; OR Palestine [Keyword]; OR Iraqi [Keyword]; OR Iraq [Keyword, MeSH]; OR Lebanese [Keyword]; OR Lebanon [Keyword, MeSH].

Descritores e palavras-chave para estratégia de busca 2 Vulnerability [Keyword]; AND Arab [Keyword]; OR Syria [MeSH, Keyword]; OR Syrian [Keyword]; OR Palestinian [Keyword]; OR Palestine [Keyword]; OR Iraqi [Keyword]; OR Iraq [MeSH, Keyword]; OR Lebanese [Keyword]; ORLebanon [Keyword, MeSH].

Estágio III: Seleção dos estudos.

Foram critérios de inclusão: sujeitos dos estudos eram refugiados árabes, sírios, palestinos, iraquianos e libaneses na condição decorrente de migração forçada, pois são as nacionalidades que mais tiveram o status de refugiado reconhecido no Brasil [10] ; estudos que possibilitavam identificar elementos constitutivos do conceito de vulnerabilidade; estudos que apresentavam elementos de vulnerabilidade em qualquer das quatro fases do refúgio (origem, trânsito, destino e retorno); estudos que tiveram como cenário a APS.

Foram excluídos os estudos: sobre migrações voluntárias (deslocamento não forçado e migração econômica); não traziam dados originais/primários (artigo de opinião, relatos de experiência, revisões de literatura). Não delimitamos o tempo de migração dos sujeitos dos estudos.

Nós consideramos vulnerabilidade “um conjunto de aspectos individuais e coletivos relacionados à maior suscetibilidade de indivíduos e comunidades a um adoecimento ou agravo e, de modo inseparável, a menor disponibilidade de recursos para sua proteção” [13] . Também consideramos as três dimensões de análise interdependentes, inextricáveis e sinérgicas do conceito: individual, programática e social [13] . A dimensão individual toma como ponto inicial aspectos próprios ao modo de vida, que podem contribuir para a exposição a um determinado agravo à saúde, ou aspectos que podem proteger de determinados agravos. A dimensão programática integra os esforços dos programas institucionais, especialmente os programas de saúde. A dimensão social abrange todos os elementos contextuais, relacionados à vida em sociedade: a estrutura jurídica, política e ideológica, as diretrizes governamentais relacionadas à saúde e questões sociais, as relações sociais, as crenças religiosas, entre outros [14] .

Após a identificação dos artigos nas bases de dados, foram excluídas as duplicações, seguindo-se a análise por título; por resumo; e do texto na íntegra ( Figura ).

Figura

Diagrama de fluxo sobre o processo de seleção dos estudos para revisões de escopo, inspirado em PRISMA por Moher et al. 15 .

Estágio IV: Mapeamento dos estudos.

Elaboramos um formulário para a extração e sistematização dos seguintes dados: autor, ano da publicação, país do estudo, país de origem e destino dos refugiados, objetivos, tipo e população do estudo, tamanho da amostra, cenário do estudo, elementos de vulnerabilidade nas dimensões individual, programática e social, conforme indicadores do estágio V (Tabelas 2, 3 e 4).

Estágio V: Conferência, resumo e relatos dos resultados.

Os dados foram analisados e sintetizados segundo os seguintes indicadores de vulnerabilidade, propostos por Nichiata, Takahashi e Bertolozzi [16]:

Dimensão individual: 1) Perfil demográfico (sexo, idade, ocupação); 2) Estrutura familiar (nuclear, não nucleada, número de filhos); 3) Condições de vida (domicílio: tendas/containers/casa urbana, saneamento básico); 4) Trabalho (profissão, ocupação, horas de trabalho); 5) Relações sociais no trabalho (proprietário, empregado); 6) Perfil de Morbimortalidade; 7) Crenças e valores sobre o processo saúde-doença.

Dimensão programática: 1) Políticas de Saúde; 2) Ações dos Programas de Saúde; 3) Acesso aos Serviços de Saúde.

Dimensão social: 1) Acesso à: educação, cultura, informação, lazer e justiça; 2) Participação em ações coletivas; 3) Crença religiosa; 4) Preconceito/estigma; 4) Migração (origem, trânsito, destino e retorno).

RESULTADOS

Da seleção restaram para análise e extração de dados 40 estudos ( Figura ). No processo de análise da produção dos estudos por continente verificou-se que a Ásia produziu 15 estudos (37,5%), a América do Norte 12 (30%), a Europa 12 (30%) e a Oceania 1 (2,5%). Não foi encontrado estudo original publicado em periódico brasileiro ou da América Latina. Também não foi identificada literatura cinzenta relevante. Estudos sobre os sírios foram prevalentes (18: 45%), seguidos dos palestinos (13: 32%) e iraquianos (2: 5%). A predominância de estudos com sírios se justifica pelo intervalo histórico estudado (a partir de 2011). Não identificamos estudos com libaneses refugiados. A maior parte dos estudos (30) foi conduzida com refugiados nos países de destino: Jordânia (17 estudos: 42%); Líbano (9: 22%); Síria (3: 7,5%); em áreas urbanas (29: 72%). A maioria dos estudos (31: 77%) eram quantitativos.

Vulnerabilidades em saúde dos Refugiados: Categorização por dimensões (individual, programática e social) e país de origem

I – Refugiados Sírios

Foram encontrados 22 estudos ( Tabela 2 ) [17] . Em relação aos elementos de vulnerabilidade individual, as morbidades que mais se destacaram foram: agravos mentais, sobrepeso/obesidade, desordens alimentares, tuberculose, doenças crônicas não transmissíveis e infecções sexualmente transmissíveis. Os refugiados sírios são cerca de 10 vezes mais suscetíveis que a população do país de acolhida, em relação aos agravos mentais (52%) [32] e o transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) esteve presente em quase metade dos casos [28] , fortemente associado à exposição à guerra [32] e a desordens alimentares [28] . A ansiedade e a depressão também apresentaram alta prevalência (40,3% e 47,7%, respectivamente). A maior parte dos refugiados que desenvolveram ansiedade e depressão no país de destino não as apresentavam no país de origem [36] , quadros que podem decorrer de experiências adversas no destino (exposição a traumas, perda de familiares, em relação ao status social e bens materiais, privação crônica nas necessidades básicas); na transição (meios inseguros de transporte: risco na travessia marítima, de exploração por contrabandistas), nos campos (superpopulação, incerteza em relação ao futuro e grave falta de recursos), e após o reassentamento (falta de familiaridade com o novo contexto, barreiras linguísticas, pobreza, desemprego, falta de apoio, discriminação) [36] .

Tabela 2

Vulnerabilidades em saúde dos refugiados sírios.

Autor/ano	Tipo de estudo	Objetivo do estudo	População do estudo	Vulnerabilidades identificadas
				Individual	Programática	Social
UNHCR/UNICEF 17 (2016)	Quali-quantitativo Mixed method entrevista semiestruturada, Survey e grupo focal.	Fornecer visão multisetorial da situação dos Refugiados sírios no Líbano.	23.000 refugiados sírios, 4.561 crianças menores de 5 anos.	93%: algum grau de insegurança alimentar (1,8 refeições/dia). Doenças crônicas (43%) e mentais (12%). Crianças: 41% doentes nas duas semanas anteriores ao estudo. Sintomas: febre (31%), tosse (25%) e diarreia (15%). Moradias superlotadas e sem banheiro (27%).		84% das crianças de 15 a 17 anos fora da escola. Causas: custo da educação, trabalho e casamento infantil, razões culturais e custo do transporte. 70%: abaixo da linha de pobreza (U$3.84/dia/pessoa).
Hosten E. et al. 18 (2018)	Quantitativo Estudo retrospectivo.	Avaliar a prevalência de Tuberculose (TB) ativa e latente, fatores de risco para TB latente e o desempenho do programa de TB jordaniano.	76 refugiados Sírios com TB (casos índice). 481 contatos.	Alta prevalência de TB ativa e latente entre os contatos de paciente com TB. Nos contatos: prevalência de TB ativa e latente, nas crianças menores de 5 anos é 2 vezes maior que entre os adultos.	Taxa de cura entre os casos índice: 28,9%. Entre mulheres: 7,9%. Baixa adesão ao tratamento: 43,4%.
Truppa. C. et al. 19 (2019)	Quantitativo Transversal Survey.	Determinar o impacto da atenção primária em saúde (APS) em populações vulneráveis. Identificar barreiras à utilização dos serviços de saúde.	656 refugiados sírios no Líbano.	Motivos mais comuns para procura do atendimento: Doenças crônicas não transmissíveis (40,6%): artrite, condições musculoesqueléticas, hipertensão e diabetes; problemas de saúde sexual e reprodutiva (28,6%). Doenças transmissíveis que afetam os filhos (37,8%).	Barreira mais importante para a utilização dos serviços: falta de acesso à informação sobre a oferta dos serviços (54,2%). Baixa cobertura vacinal. Baixo nível de atendimento pré-natal e planejamento familiar. 80,9% tiveram que pagar quantias adicionais pelos serviços de saúde na APS.	-
Doocy. S; Lyles, E. 20 (2017)	Quantitativo Desenho não identificado Survey.	Identificar necessidades não atendidas e prioridades de assistência em famílias submetidas a deslocamento e chefiadas por mulheres.	2.045 famílias refugiadas Sírias.	Famílias submetidas a deslocamento e chefiadas por mulheres: mais vulneráveis. Insegurança alimentar.
Ay, M. et al. 21 (2016)	Quantitativo Transversal Analítico Observacional.	Identificar as necessidades dos serviços de cuidado à saúde, acessibilidade aos serviços e barreiras no acesso	196 refugiados sírios na Jordânia.	56,6% procuraram a APS por doenças agudas em adultos e 53% em crianças. 36% reportaram doenças crônicas.	Discriminação por parte da equipe. Barreiras no acesso: custo, longas horas de espera, distância ao serviço de saúde, agendamentos tardios para consultas.	Falta de informação sobre a oferta de serviços gratuitos de planejamento familiar.
Al-Rousan, T. et al. 22 (2018)	Quali-quantitativo. Mixed Methods .	Determinar as necessidades em saúde na perspectiva dos refugiados, equipe de saúde e outros grupos de interesse.	185 refugiados sírios na Jordânia. 75 no campo (41 homens) 110 urbanos (65 mulheres)	Doenças respiratórias associadas ao clima desértico do campo. Doenças crônicas.	Falta de transporte para chegar à UBS. Falta de profissional médico do sexo feminino para o cuidado perinatal. Equipe de saúde sobrecarregada.	Devido ao estigma, não reportam necessidades de cuidados em saúde mental Péssimas condições de moradia.
Cherri, Z. et al. 23 (2017)	Qualitativo Grupo focal Entrevista análise temática.	Entender as necessidades, preferências, comportamentos e barreiras à saúde reprodutiva e sexual.	108 mulheres refugiadas sírias (15 a 49 anos) no Líbano.	Alta taxa de natalidade que agrava condição socioeconômica. Casamento precoce (14 anos) devido à escassez econômica.	Custo reportado como barreira ao acesso. Falta de acesso à informação sobre métodos contraceptivos.	42% não utilizavam nenhum método contraceptivo. Migração forçada reportada como causa para não uso.
Doocy, S. et al. 24 (2015)	Quantitativo Estudo Transversal.	Caracterizar a prevalência de Doenças Não Transmissíveis.	9.580 refugiados sírios na Jordânia (1.550 famílias) – 0 a mais de 60 anos	50% reportam um membro da família com doença crônica não transmissível.	Políticas de saúde que revogam direitos (em 2014: estabelecido pagamento de taxas para obter cuidado na saúde pública).	Baixo acesso à educação dos chefes de família. Falta de acesso à informação quanto à oferta de serviços de saúde.
Gammoh, O.S. 25 (2016)	Quantitativo Estudo transversal.	Descrever queixas, diagnósticos e consumo de medicamentos.	375 refugiados sírios na Jordânia, 0 a mais de 70 anos, 213 Mulheres (56,8%). 162 Homens (43,2%).	Doenças infecciosas, crônicas, cardiovasculares (hipertensão), musculoesqueléticas, gastrointestinais, respiratórias e de pele. Queixas: dor (garganta, gastrointestinal), tosse, falta de ar, rash cutâneo, febre, tonturas, fraqueza, sintomas de ansiedade, problemas dentais e de visão.
Kakalou, E. et al. 26 (2018)	Quantitativo Estudo transversal descritivo.	Descrever o perfil de morbidade da população refugiada na Europa, em 2015–2016.	3.076 sírios, 1.270 iraquianos.	Doenças infecciosas. Condições musculoesqueléticas, de pele, traumas/feridas (causados por acidente/violência). Doenças cardiovasculares, endócrinas, respiratórias, neurológicas, autoimunes e congênitas. Condições dentárias ou da cavidade oral. Condições reprodutivas da mulher, de saúde mental, desnutrição, fraqueza, anemia, escabiose e piolho, abuso de substâncias (psicotrópicos e álcool).	50% das consultas com especialistas foram ofertadas por ONGs (falha na oferta de especialistas pelo sistema de saúde local).
Sethi. S. et al. 27 (2017)	Quantitativo Desenho do estudo não identificado.	Identificar lacunas no cuidado em doenças não transmissíveis.	640 sírios no Líbano. 320 adultos acima de 18 anos. 300 crianças menores de 2 anos.	Doenças transmissíveis e não transmissíveis.	Falta de transporte, de tempo para ir à unidade de saúde e custo: reportados como barreira no acesso.	Baixa escolaridade das mães: 40,3% não têm educação formal. 20% com escolaridade primária completa
Aoun, A; Joundi, J; El Gerges, N. 28 (2018)	Quantitativo Estudo transversal.	Examinar a prevalência de transtornos da alimentação e associação com variáveis sociodemográficas e clínicas.	450 Sírios no Líbano. 69 Homens e 381 mulheres (18 a 45 anos).	Transtorno do estresse pós-traumático, desordens alimentares, sobrepeso e desemprego.	-	48% sabem ler e escrever apenas de forma elementar.
Collins, D.R.J. 29 (2017)	Quali-Quantitativo Mixed Methods.	Determinar o perfil de risco de doenças cardiovasculares da população.	2.907 sírios na Jordânia (18 a > 40 anos) 16 membros de equipe da APS.	Doenças cardiovasculares, dislipidemia, diabetes e sedentarismo.	Conhecimento limitado da equipe de saúde em relação aos protocolos para doenças cardiovasculares.	Padrão migratório impactou a adesão ao tratamento medicamentoso.
Dogru, S; Doner, P. 30 (2017)	Quantitativo Retrospectivo e descritivo.	Comparar a frequência de novos casos de tuberculose pulmonar e sucesso no tratamento.	33 refugiados sírios com Tuberculose na Turquia.	Tuberculose acomete faixas etárias mais jovens entre os sírios comparados à população local.	Metas do tratamento para TB não foram alcançadas. Taxa de cura menor nos sírios.
Doocy. S. et al. 31 (2016)	Quantitativo Transversal.	Avaliar o estado de saúde, necessidades não atendidas e a prestação dos serviços de saúde.	1.376 famílias/8.257 Sírios no Líbano (0 a > 60 anos).	Hipertensão, doenças cardiovasculares, diabetes, doenças respiratórias crônicas e artrite.	Necessidade de pagar por serviços de saúde na APS.
Segal, S. P. et al. 32 (2018)	Quantitativo Transversal Entrevista estruturada Survey.	Avaliar o status de saúde mental de refugiados Sírios e Palestinos. Determinar a prevalência de doenças mentais.	161 Palestinos, 47 Sírios e 46 Libaneses no campo de Shatila no Líbano.	Alta prevalência (52%) de doenças mentais (10 vezes maior que a população local).	Necessidade de fortalecimento do programa de saúde mental na APS.	Alto índice de pessoas sem escolaridade: até 3 vezes mais que a população local. Dificuldades no acesso à justiça, leis que restringem os direitos fundamentais. Baixo acesso à economia local. Vivem 17 anos em média no campo. Falta de saneamento básico. Superlotação dos campos. Moradias insuficientes.
Heenan, R.C. et al. 33 (2019)	Quantitativo Estudo retrospectivo.	Examinar as condições de saúde de crianças refugiadas sírias e iraquianas no contexto da triagem de chegada na Austrália.	128 crianças (7 meses a 16 anos).	Déficit de vitamina D (63%), déficit no crescimento/nutrição, doenças neurológicas/metabólicas, relativas ao aprendizado/comportamento saúde mental, tuberculose latente, atraso no desenvolvimento,	Os testes de triagem mais omitidos foram para tuberculose (Apenas 7,1% concluíram a triagem). Atraso no calendário vacinal de crianças. Dificuldade no acesso ao teste tuberculínico/PPD na APS.	25% das crianças com dificuldade no acesso à educação mesmo após 3 meses no país de acolhida. Adversidades pré-chegada: exposição a traumas, preocupação com a saúde mental dos pais, preocupação com outras famílias no exterior, separação de um membro da família
Doocy, S. et al. 34 (2017)	Quali-Quantitativo Mixed Method Estudo Coorte Longitudinal.	Avaliar a eficácia das diretrizes de tratamento e um aplicativo de saúde móvel (mHealth) na qualidade dos cuidados e resultados de saúde	793 Refugiados sírios no Líbano com Diabetes tipo 2 e Hipertensão.	Diabetes descontrolada (57,9%).	Equipe com dificuldade de interação com paciente. Baixo percentual de pacientes que receberam aconselhamento em saúde quanto ao estilo de vida. Divergências entre dados eletrônicos e prontuários escritos.
Elliot. J.A. et al. 35 (2018)	Quantitativo Estudo Transversal.	Determinar associações entre fatores do paciente, autogerenciamento, educação e apoio ao diabetes.	292 Refugiados Sírios no Líbano (> 18 a 84 anos) com Diabetes.	Diabetes (diagnosticada em 30% dos pacientes após o conflito na Síria). Jejum longo (Ramadã) associado ao uso de insulina.		Baixo nível educacional. Incapacidade de reconhecer e responder à hipoglicemia (34%).
Javanbakht. A. et al. 36 (2018)	Quantitativo Estudo Transversal.	Determinar a prevalência de desordens mentais.	157 Sírios nos Estados Unidos (18 a 65 anos).	Transtorno do estresse pós-traumático (TEPT) (32,2%), ansiedade (40,3%) e depressão (47,7%), principalmente após a migração forçada.
Torun. P. et al. 37 (2018)	Quali-Quantitativo Mixed Method.	Avaliar as necessidades de saúde de refugiados urbanos em Istambul.	111 famílias/8.901 refugiados sírios na Turquia.	Sintomatologia compatível com infecção sexualmente transmissível, doenças crônicas, pulmonares, cardíacas, gastrointestinais, neurológicas, renais, psiquiátricas, musculoesqueléticas, hipertensão.	Gestantes (60%) com dificuldades no acesso devido à barreira linguística, tempo de espera, filas, ambientes tensos e atitudes negativas da equipe.	Alto índice de crianças que abandonaram a escola devido à migração (55%). Falta de ajuda para educação e aluguel. 49,6% não conheciam o direito ao acesso gratuito aos cuidados de saúde. Condições inadequadas de trabalho.
Lyles E. et al. 38 (2018)	Quantitativo Desenho não identificado Survey.	Caracterizar o acesso e utilização dos serviços de saúde no Líbano.	2.062 famílias de refugiados sírios no Líbano.	Doenças transmissíveis, e crônicas não transmissíveis, ferimentos, doenças de pele, complicações na gravidez, problemas ginecológicos, gastrointestinais e oftalmológicos.	Maior dificuldade no acesso a medicamentos que a população local.

Doenças crônicas não transmissíveis, principalmente a diabetes (DM) e hipertensão (HAS) foram mencionadas em oito estudos [22 , 24 , 27 , 31 , 34 , 35 , 38 , 54] , sendo que a prevalência de DM foi maior que na população local; nas mulheres, foi quase duas vezes maior, assim como o risco para a doença [54] . A maior prevalência de DM refere-se, principalmente, aos indivíduos com história de migração relativamente longa. Verifica-se aumento do risco para DM cerca de seis meses após a chegada, acentuando-se após quatro anos de migração [54] . Os refugiados podem enfrentar um acúmulo de fatores de risco para o DM: maior suscetibilidade genética, baixo peso ao nascer, exposição à fome na infância, mudança socioeconômica importante, estresse de aculturação e estilos de vida distintos no país anfitrião. Os requerentes de refúgio com TEPT tiveram chance quase 1,5 vez maior de diagnóstico de DM em comparação a outros na mesma condição [54] . Aponta-se, ainda, glicemia acima de 120 mg/dl em jejum em 57,9% dos refugiados com DM [34] .

Aproximadamente 73,9% dos refugiados tinham um membro da família com doença crônica (HAS: 25,2% dos pacientes) [37] . As doenças respiratórias foram mencionadas em quatro estudos [22 , 25 , 27 , 31] . No Líbano, 89,1% dos refugiados sírios da amostra do estudo procuraram a APS devido a doença respiratória crônica [31] . Refugiados sofrem exacerbação das doenças respiratórias, devido ao clima desértico de alguns campos de refúgio [22] . A tuberculose (TB) foi apontada em três estudos [27 , 30 , 33] . Cerca de 11,8% das crianças (com idade entre 7 meses a 16 anos) sírias na Austrália apresentaram tuberculose [33] . O sucesso no tratamento da tuberculose foi menor entre os refugiados Sírios na Turquia (63,6% dos casos) do que na população local (88,8%). O contexto de guerra está diretamente relacionado ao aumento da prevalência da enfermidade. Na Síria, antes do início dos conflitos, a incidência era de 23 casos/100 mil habitantes e, após o conflito, aumentou para 51 casos/100 mil [30] . Durante a guerra civil, os principais problemas em relação à tuberculose referem-se ao diagnóstico, tratamento e prevenção da doença, ao acesso aos serviços de saúde e ao fornecimento de medicamentos, aumento da reativação, transmissão, devido às condições de vida: aglomeração, nutrição, escassez de medicamentos e de pessoal de saúde, e estresse psicológico [30] . As doenças infecciosas/transmissíveis foram mencionadas em três estudos [25 , 26 , 38] , sendo que, em estudo realizado no Líbano, com 1.218 refugiados sírios, essas enfermidades foram prevalentes (40,5%) [38] .

O indicador de vulnerabilidade “trabalho” foi verificado em três estudos [27 , 28 , 37] . A taxa de desemprego entre os refugiados sírios foi de 84,2% na população do estudo [28] . O indicador “crenças e valores” sobre a doença foi verificado em quatro estudos [23 , 28 , 29 , 35] . Apenas 58% das mulheres sírias no Líbano usavam algum método anticonceptivo; a taxa de natalidade é alta, destacando-se que mulheres acima de 40 anos reportaram ter entre oito e 12 filhos [23] .

O indicador “condições de vida” foi constatado em cinco estudos [17 , 20 , 22 , 32 , 56] , verificando-se insegurança, moradias superlotadas e ausência de banheiros em campo de refúgio [17 , 22] . Mais da metade, 54,3%, relatou uso de mecanismos extremos de enfrentamento da insegurança alimentar (redução da porção; do número de refeições consumidas/dia; consumo reduzido pelos adultos para permitir a alimentação das crianças) [20] .

Em relação à dimensão programática, o indicador “acesso aos serviços de saúde” foi o mais constatado nos estudos (8) [21] , seguido do indicador “políticas de saúde” (7) [22] e do indicador “ações dos programas” (6) [21 , 29] . Em relação ao acesso aos serviços de saúde, 60% das gestantes sírias na Turquia enfrentaram dificuldades, devido ao idioma e ao tempo de espera para atendimento [37] . A falta de profissionais médicas foi reportada como barreira ao acesso para o cuidado perinatal [22] e também o custo [21 , 23 , 24 , 38] . Na Grécia, um estudo apontou que 50% das consultas em especialidades médicas foram realizadas por ONGs nacionais e internacionais, evidenciando transferência de responsabilidade, do governo local para essas entidades, em providenciar acesso aos serviços de saúde. As principais causas de encaminhamento para serviços de referência são as obstétricas/ginecológicas (35%), cuidados pediátricos (15%), e para obter medicamentos prescritos não disponíveis na APS (16%) [26] .

Em relação ao indicador “Políticas de Saúde”, destaca-se a falta de um sistema universal e gratuito [22 , 27 , 56] . Em estudo com refugiados sírios na Jordânia, 80% dos entrevistados relataram a necessidade de pagar alguma quantia para cuidados em saúde na APS [22] .

Quanto ao indicador “ações dos programas de saúde”, constantes da dimensão programática, evidencia-se a dificuldade das equipes de APS na interação com os refugiados sírios [34] , principalmente no Líbano. Cerca de 40% dos entrevistados na Jordânia reportaram discriminação por parte da equipe de saúde [21] . Deve-se ponderar que profissionais de saúde sofrem a tensão decorrente de processos estruturais e da frágil governabilidade local, expondo-os aos extremos da escassez de recursos humanos e materiais e, principalmente de conhecimento sobre o tema do refúgio na saúde [56] .

Na dimensão social constatou-se o indicador “acesso à educação” [21 , 23 , 24 , 27 , 28 , 32 , 33 , 35 , 37 , 56] , sendo que quatro desses estudos [21 , 24 , 28 , 37] tratam especificamente da dificuldade de acesso aos estudos por parte da população adulta refugiada. Em um dos estudos, 42% não completaram nenhuma educação formal [35] . Detectou-se ainda um alto índice (55%) de abandono escolar pelas crianças [21] . Na Austrália, um estudo reportou que 25% das crianças sírias encontravam-se fora da escola, mesmo após três meses no país e 67,9% perderam pelo menos um ano de atividades escolares antes de chegar no país [33] .

O indicador “acesso à informação” também foi verificado [21 , 23 , 24 , 35 , 37] , identificando-se falta de informação quanto à disponibilidade dos serviços de planejamento familiar na UBS [21 , 23] . Em um dos estudos com refugiados sírios no Líbano, apontou-se que 61% dos entrevistados não sabiam da disponibilidade dos serviços [21] . Por outro lado, ONGs internacionais e locais providenciam cuidados para mulheres sírias por meio da APS, oferecendo planejamento familiar sem custos (inserção de DIU, pílulas contraceptivas e preservativos masculinos), além de consulta com parteira ou obstetra/ginecologista e testes laboratoriais [21] .

O marcador “migração” foi constatado em três estudos [23 , 37 , 56] . O padrão do fluxo migratório impacta a adesão ao tratamento de doenças cardiovasculares em refugiados sírios que chegam à Jordânia, pois durante a viagem não conseguem adquirir os medicamentos [29] . Nesse país, um estudo apontou que 50% dos sírios tinham planos concretos para deixá-lo, principalmente em direção à Europa, em decorrência da falta de acesso a direitos fundamentais, entre os quais educação, saúde, trabalho e alimentação. Destaca-se parte de um depoimento: “ uma rápida morte no mar, é melhor do que morrer mil mortes todos os dias ” [56] .

II – Refugiados Palestinos

A Tabela 3 sumariza os 14 estudos que tratam dessa população refugiada [39] . O diabetes foi a enfermidade que mais se destacou [40 , 42 , 43 , 45 , 48 , 50 , 52] . Em um estudo com 2.851 palestinos com idade até 60 anos e alocados na Jordânia, a associação entre o DM e a HAS chega a 77% da amostra [50] e a obesidade é um dos principais fatores adicionais de risco associado. Em outro estudo, dos pacientes diabéticos 59% eram obesos (IMC > 30), sendo 69% mulheres [52] . Uma das pesquisas com refugiados palestinos na Jordânia, mostrou a associação entre DM e HAS em 81% da amostra, acometendo todas as faixas etárias: 21% eram menores de 5 anos, 36% entre cinco e 10 anos e 43% eram maiores de 10 anos de idade [42] . A hipertensão também se destaca entre as principais morbidades [42 , 44 , 45 , 48 , 50 , 52] , com aumento da prevalência, de 2008 a 2012, entre refugiados palestinos na Jordânia (dois milhões), variando de 13,8% a 16,3% dos pacientes atendidos. Destacam-se pacientes com hipertensão sem controle que, no mesmo período, variou entre 31,5% e 45,9% dos pacientes [44] .

Tabela 3

Vulnerabilidades em saúde dos refugiados Palestinos.

Autor/ano	Tipo de estudo	Objetivo do estudo	População do estudo	Vulnerabilidades identificadas
				Individual	Programática	Social
Al Baz, M. Law, M. R. Saadeh, R. 39 (2018)	Quantitativo Estudo Transversal Survey.	Estudar o conhecimento, atitudes e comportamentos sobre o uso de antibióticos.	250 palestinos na Jordânia. Média: 32 anos 205 mulheres e 45 homens acima de 18 anos.	47% uso de automedicação com antibióticos; Desemprego; Renda abaixo da média nacional.	Horas de espera no serviço de saúde.	-
Khader. A. et al. 40 (2014)	Quantitativo Coorte.	Relatar as complicações de diabetes de uma coorte de refugiados.	119 palestinos diabéticos na Jordânia de 0 a > 60 anos.	Diabetes, obesidade, sedentarismo, doenças cardiovasculares. 57% tinham risco adicional de obesidade (IMC > 30).	Perda progressiva no acompanhamento do tratamento (p < 0,001) Redução progressiva na proporção de pacientes que frequentavam a clínica a cada ano (p < 0,001)	-
Riccardo, Flavia; Khader, Ali; Sabatinelli, Guido 41 (2011)	Quantitativo Estudo Transversal Survey.	Analisar as tendências da mortalidade infantil, entre refugiados Palestinos (1995–2005).	14.202 crianças na Jordânia, Líbano, Síria, Faixa de Gaza e Westbank.	Taxa de mortalidade infantil maior que a da população local. Baixo Peso/ Prematuridade. Malformação congênita associada à gravidez precoce e casamento consanguíneo. Infecções respiratórias.	Acesso precário à saúde: principal condicionante para morte neonatal. Cuidado fragmentado, sistema de saúde altamente privatizado.	-
Khader. A. et al. 42 (2014)	Quantitativo Coorte.	Determinar os resultados do tratamento de diabetes mellitus (DM).	2.246 palestinos na Jordânia de 0 a > 60 anos com DM.	81%: Diabetes + HAS. 58%: DM controlada	Dificuldade da equipe em manter o acompanhamento do tratamento.
Al Kasseh, A. S. M. et al. 43 (2013)	Quantitativo Caso controle retrospectivo.	Determinar os fatores de risco para diabetes gestacional em mulheres refugiadas.	189 palestinas na Faixa de Gaza. 18 a 36 anos/Idade Média 34.1 anos.	Fatores de risco ao Diabetes gestacional: histórico de abortamento espontâneo (mais que 1) (p < 0,0001); Peso antes da gravidez (p < 0,001); Histórico familiar de DM (p < 0,001); Histórico de natimorto (p = 0,002); Peso na gravidez (p < 0,001).	Fragilidade de políticas preventivas no período pós-parto.	Baixo nível educacional foi fator associado (p < 0,001) a Diabetes gestacional.
Saadeh. R. et al. 44 (2015)	Quantitativo Desenho do estudo não especificado.	Descrever as tendências de utilização de anti-hipertensivos.	244.169 palestinos na Jordânia > 40 anos.	Aumento da prevalência da hipertensão de 2008 a 2012.	Aumento dos gastos do programa com anti-hipertensivos.
Khader. A. et al. 45 (2014)	Quantitativo Coorte.	Determinar características dos refugiados e do programa de Hipertensão.	18.881 palestinos na Jordânia > 60 anos, com Hipertensão	Hipertensão, diabetes, obesidade, cardiopatia congestiva, sedentarismo, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral e cegueira.
Abouteir. A. et al. 46 (2011)	Quantitativo Caso controle prospectivo.	Investigar a relação entre a freqüência de diarréia e fatores de risco potenciais, incluindo o acesso à água.	3.338 palestinos na Faixa de Gaza. 266 pacientes com diarreia, de 0 a > 40 anos.	Infecção respiratória e diarreia. Fatores associados à diarreia (p < 0,05): Status socioeconômico, pobreza, desemprego, falta de acesso a água pública, animais domésticos, saneamento básico precário.	Terapia medicamentosa prescrita não segue as recomendações da OMS.
Alameddine. M. et al. 47 (2019)	Qualitativo Entrevista semiestruturada análise temática.	Compreender a resiliência dos sistemas de saúde.	61 palestinos no Líbano e Jordânia; 37 em campo de refúgio/ 24 fora do campo;	TEPT, violência contra mulher, depressão.	Equipe de saúde sobrecarregada e alto índice de absenteísmo. Estresse no ambiente de trabalho.
Khader. A. et al. 48 (2012)	Quantitativo Coorte.	Registrar, monitorar e relatar doenças crônicas.	4130 palestinos na Jordânia com Hipertensão de 0 a > 60 anos.	Diabetes, doenças cardiovasculares e hipertensão.	Falha na medida de pressão arterial e testes de glicemia.
Bastin. P. et al. 49 (2013)	Quantitativo Coorte.	Identificar agravos mentais.	1.107 palestinos, iraquianos e libaneses – 18 a > 60 anos.	28%: depressão 15,6%: ansiedade 11,5%: Psicoses.		Falta de acesso à educação associada a problemas de saúde mental.
Khader. A. et al. 50 (2012)	Quantitativo Coorte.	Avaliar a qualidade dos serviços para refugiados com diabetes.	2.851 palestinos na Jordânia, com Diabetes de 0 a > 60 anos.	Diabetes, cegueira, acidente vascular cerebral, doenças cardiovasculares e amputações.	Falha em manter adesão ao tratamento após período de 12 meses. Falha da equipe de saúde no seguimento de protocolos.
Saleh. S. et al. 51 (2018)	Quantitativo Estudo Clínico Randomizado Controlado.	Avaliar o efeito de ferramentas de saúde móvel de baixo custo na acessibilidade aos serviços de saúde.	2.359 palestinos no Líbano 1.433 intervenção 926 controles 40 a > 71 anos com DM e HAS.	Diabetes e hipertensão.	O programa demonstrou fragilidades: manter o checkup oftalmológico anual em pacientes com diabetes e hipertensão e na promoção da cessação do tabagismo. Os SMSs não geraram um efeito de intervenção claro na utilização dos serviços de APS.
Khader. A. et al. 52 (2013)	Quantitativo Coorte.	Relatar o número e as características de novos refugiados com DM.	12. 550 palestinos na Jordânia com Diabetes de 0 a > de 60 anos.	Diabetes tipo I e II, hipertensão, tabagismo, sedentarismo, obesidade. Complicações do diabetes: infarto agudo do miocárdio, doença renal em estágio final.

Em relação aos agravos mentais, destaca-se a depressão (28%) [47 , 49] e dentre as doenças infecciosas, chamam atenção as diarreias. Um dos estudos aponta que 20,3% estavam infectados com Giardia duodenalis , relacionada à baixa qualidade da água. A falta de acesso à água potável pública e gratuita foi associada às diarreias infecciosas, destacando-se que 62,4% tiveram que comprar água [46] .

Um dos estudos, realizado na Jordânia, Líbano, Síria, Gaza e Cisjordânia, identificou as principais causas de morte infantil no primeiro ano de vida: baixo peso e prematuridade (30%), malformação congênita (22%) e infecção do trato respiratório (13,4%) [41] .

O indicador “trabalho” foi identificado em dois estudos [39 , 46] . A taxa de desemprego chega a 90% entre os refugiados palestinos na Jordânia [39] . Mesmo no próprio território palestino, a maioria daqueles que conseguiram emprego, tinha relações informais de trabalho [46] .

O indicador “condições de vida” foi verificado em dois estudos [32 , 46] . Os palestinos vivem no campo de refúgio em média 16,2 anos, chegando até a 27,5 anos, período muito maior do que os sírios. Nesse contexto, vivem sem serviços públicos de saneamento, as casas/tendas/containers são insuficientes, além de verificar-se superlotação [32] .

Sobre a vulnerabilidade programática, foi preponderante o indicador “ações dos programas de saúde” [40 , 41] . Destaca-se o relato de equipes e pacientes que apresentam sobrecarga mental e física no trabalho [47] . É relevante a menção sobre a perda do acompanhamento no tratamento de DM e HAS [40 , 42 , 48 , 50] . O aumento do fluxo migratório tem reflexo direto na oferta dos serviços. Na Jordânia, dos pacientes que recorreram à APS, 58% não conseguiram ter a glicemia pós-prandial mensurada [50] . Entre os pacientes com hipertensão, 37% não tiveram a pressão arterial registrada [50] e 38% faltaram ao retorno programado [40] .

O segundo indicador mais constatado refere-se às “políticas de saúde” [43 , 44 , 47] , voltadas principalmente à intervenção medicamentosa, com repercussões nos gastos com hipertensão [44] . Apenas em 2011 a ONU introduziu equipes de saúde da família na Síria, Líbano e Jordânia; antes, as intervenções limitavam-se à centralidade médica [47] .

Dois estudos trataram do indicador de vulnerabilidade programática “acesso aos serviços de saúde” [39 , 41] . Em um deles, a maioria, 88%, dos refugiados palestinos na Jordânia relatou espera de longas horas na unidade de saúde, o que resultou na duplicação do risco de automedicação com antibióticos [39] . Já na Faixa de Gaza e Cisjordânia, o acesso precário aos serviços de APS foi o principal condicionante de morte neonatal [41] .

Em relação aos elementos de vulnerabilidade social, o indicador mais verificado foi “acesso à educação” [32 , 43 , 49] . Um dos estudos aponta que os refugiados palestinos sem nenhum grau de escolaridade no Líbano foram 15,5% da amostra, quase o dobro da população libanesa local com o mesmo grau de escolaridade (8%) [32] . O baixo nível educacional entre as refugiadas palestinas grávidas na Faixa de Gaza foi fator associado à predisposição ao diabetes gestacional [43] . Os estudos confirmam a exclusão social, em relação à participação na economia, com subempregos de caráter informal, nesse grupo de refugiados. Restrições nas leis, nos países de acolhida, como por exemplo, no Líbano, corroboram o estigma sobre os palestinos.

III – Refugiados Iraquianos

A Tabela 4 sumariza os cinco estudos referentes a essa população refugiada [53] . Destaca-se a prevalência de doenças infecciosas, desnutrição, agravos mentais e diabetes. Nos adultos, a prevalência de DM foi maior que na população local e quase duas vezes maior em mulheres [54] . Em crianças, destacam-se o déficit de vitamina D; problemas relativos ao crescimento e nutricionais; tuberculose latente; problemas neurológicos/metabólicos e de aprendizado/comportamento; atraso no desenvolvimento; além da exposição a traumas e separação de um membro da família [33 , 53 , 54] .

Tabela 4

Vulnerabilidades em saúde dos refugiados Iraquianos.

Autor/ano	Tipo de estudo	Objetivo do estudo	População do estudo	Vulnerabilidades identificadas
				Individual	Programática	Social
Worabo, H.J. et al. 53 (2016)	Qualitativo Grupo focal em profundidade. Análise Fenomenológica.	Entender a percepção dos refugiados recém-chegados a respeito do sistema de saúde americano.	10 iraquianos (> 18 anos) nos EUA; 7 Homens.	Doenças infecciosas, desnutrição e problemas mentais. Relutância em aderir ao tratamento da tuberculose latente por não apresentarem sintomas e não se sentirem doentes.	Barreiras linguísticas causaram abandono do tratamento. Falta de intérprete tradutor. Equipe não escuta as queixas. Longa espera para consulta na APS.	Não procuram a APS, pois não podem pagar tradutor e devido ao alto custo dos serviços de saúde.
Goosen. S. et al. 54 (2014)	Quantitativo Estudo populacional descritivo.	Mapear a prevalência e incidência de diabetes.	9.436 Iraquianos na Holanda. 1.169 Sírios. Faixa etária: 20 a 79 anos.	Diabetes: duas vezes mais prevalente entre refugiados comparados à população local
Van Loenen. T. et al. 55 (2018)	Qualitativo Entrevista Semi estruturada/Análise temática.	Compreender as necessidades em saúde, barreiras no acesso e desejos dos refugiados em relação à APS.	39 sírios, 12 Iraquianos na Grécia, Eslovênia, Croácia, Hungria, Holanda, Itália, Áustria.		Falta de oferta de serviços de saúde mental na APS. Falta de continuidade no cuidado. Dificuldades em encontrar atendimento médico nas fronteiras que apresentam maior movimento.
Kvittingen. A. et al. 56 (2018)	Qualitativo Entrevista em profundidade.	Entender as experiências de refugiados sírios e iraquianos e suas aspirações migratórias.	62 refugiados na Jordânia: 32 Iraquianos e 30 Sírios.	Falta de emprego formal. Nenhum dos entrevistados conseguiu residência legal.	Políticas de revogação ao livre acesso à saúde e educação públicas e limitação ao acesso à assistência humanitária internacional.	50,0% dos entrevistados tinham planos concretos para deixar o país devido a restrições e falta de oportunidades.
Doocy.S; Burnham G. 57 (2011)	Quantitativo Desenho não identificado.	Oferecer informação sobre a economia familiar e meios de subsistência de refugiados iraquianos em área urbana da Síria.	800 famílias de iraquianos na Síria.	Superlotação das acomodações. Apenas 12% com trabalho estável; trabalho pesado; trabalho infantil; elevada jornada de trabalho/semana; subpagamento ou não pagamento pelo trabalho realizado.	Desconhecimento sobre o acesso a serviços de planejamento familiar.	Pobreza relacionada ao baixo status educacional.

Outro indicador verificado foi o “trabalho” [53 , 56 , 57] . Em um estudo com refugiados iraquianos nos Estados Unidos, o desemprego chegou a 90% [53] , com predomínio da informalidade. A maioria (61%) dos refugiados iraquianos na Síria tem trabalho casual, no setor de serviços (comércio) e apenas 12% têm trabalho formal e estável. É expressivo o trabalho árduo e média da jornada de 59 horas semanais. Também se verificou relatos de trabalho infantil, subemprego e pagamento pela mão de obra ofertada muito abaixo do mercado, além da falta de pagamento após prestação de serviços [56] .

Em relação ao indicador “crenças e valores”, destaca-se a não adesão ao tratamento da tuberculose latente. A ausência de sintomatologia leva a acreditar que o tratamento é desnecessário [53] .

Em relação à dimensão programática da vulnerabilidade, destaca-se o indicador “ações dos programas de saúde” [33 , 53 , 55] , principalmente concretizadas por longas horas de espera (nos serviços de saúde americanos), além de falta de tradutor e de empatia por parte da equipe de saúde [53] . Em um dos estudos, apenas 1,8% das crianças tiveram avaliação completa da saúde, segundo o protocolo preconizado para os refugiados [33] .

Sobre o “acesso aos serviços de saúde” [33 , 55 , 57] verificou-se dificuldade para realizar o teste tuberculínico entre os refugiados iraquianos na APS da Austrália; e no acesso ao atendimento médico em fronteiras mais movimentadas da Europa [55] . Ademais, muitos pacientes não usavam método contraceptivo e 82% não conseguiam acessá-lo por desconhecer os serviços disponíveis de planejamento familiar [57] .

Quanto ao indicador “políticas de saúde”, um estudo menciona que a Jordânia revogou o livre acesso de refugiados iraquianos à saúde e aos diretos fundamentais, um retrocesso nessa oferta gratuita de atendimento em saúde, motivado pelo discurso de déficit financeiro [56] .

O indicador mais verificado, em relação à dimensão social da vulnerabilidade, refere-se ao “acesso à educação” [33 , 49 , 56 , 57] . Cerca de 32% das crianças iraquianas na Austrália perderam três ou mais anos de escola no período pré-chegada ao país [33] . As crianças têm dificuldade na matrícula escolar por falta de endereço residencial oficial na Jordânia [56] . Os refugiados com menor escolaridade foram mais suscetíveis às doenças mentais [49] , à pobreza, e cerca de duas vezes mais suscetíveis a renda per capita abaixo de US$ 1/dia [57] . O indicador “migração” traz à tona o sentimento de ameaça constante, por medo de expulsão pelo governo, experimentado pelos refugiados iraquianos na Jordânia [56] .

DISCUSSÃO

Todas as dimensões da vulnerabilidade se fizeram presentes nos estudos de nossa amostra. Nos achados bibliométricos aponta-se que o predomínio (77%) de estudos quantitativos pode resultar em avaliações parciais sobre as experiências de vida das populações estudadas. Também foram escassos (8%) os estudos realizados integralmente nos campos de refúgio e estudos com amostras significativas no Brasil e América Latina, além da escassez de estudos multicêntricos. Não houve menção nos estudos ou análise comparativa, em relação à diferença no acesso à saúde entre os refugiados e os solicitantes de refúgio. Também não houve estudo sobre análise comparativa das vulnerabilidades em saúde entre refugiados árabes e refugiados de outras nacionalidades. É importante destacar que os “refugiados” e os “solicitantes de asilo” compõem o mesmo bloco de migrações forçadas, mas os solicitantes apenas aguardam uma etapa burocrática para seu reconhecimento como refugiado no país de acolhida.

Entre os sírios constata-se lacuna de estudos sobre as necessidades em saúde de grupos específicos, como crianças, adolescentes e mulheres, não tendo sido identificados estudos sobre as necessidades em saúde de mulheres refugiadas palestinas na APS. Apesar de a Turquia ser uma das principais rotas de destino dos sírios, observou-se em nossa amostra escassez de estudos (5%) relacionados ao contexto da APS nesse país de acolhida.

Em relação às dimensões da vulnerabilidade, a dimensão individual revela a presença de enfermidades crônicas e infecciosas, além da importante presença de agravos mentais, que são corroborados e atribuídos a experiências traumáticas, antes mesmo da migração forçada: violência, abuso e incerteza em relação ao futuro [58] . Apesar da expressividade dos agravos mentais, esta revisão e outros estudos apontam um novo desafio referente à escalada das DCNT, com repercussões sobre o sistema de saúde dos países de acolhida nas áreas de conflito, principalmente na Jordânia, Líbano e Turquia, e aumento dos gastos para o tratamento, principalmente da DM e HAS [22 , 24 , 27 , 31 , 34 , 35 , 38 , 44 , 54 , 59] . Destaca-se que nos estudos analisados nesta revisão, a APS teve papel central em proporcionar o acesso aos sistemas de saúde dos países vizinhos aos conflitos [47 , 60] .

Os achados relativos à saúde das mulheres são corroborados por estudo que identificou diabetes gestacional, natimortos e crianças com baixo peso ao nascer, além de pré-natal inadequado [61] . A malformação congênita foi associada à gravidez precoce e ao casamento consanguíneo em refugiadas palestinas [41] . Crianças refugiadas sofrem as condições decorrentes de alimentação inadequada, desnutrição, deficiências de micronutrientes, além de necessidades de saúde bucal e doenças infecciosas, em adição às decorrências de exposição a conflitos bélicos, violência e xenofobia, assim como atraso no desenvolvimento e falhas na escolaridade, entre outros [62] . Achados recentes apontam evidente desigualdade na cobertura vacinal em crianças refugiadas quando comparadas à população em geral: elas têm três vezes menos chance de serem vacinadas contra infecções evitáveis, principalmente contra o sarampo, tétano e a meningite C [63] . Evidencia-se, no presente estudo, a dificuldade no acesso às vacinas e baixa cobertura vacinal já na chegada aos países de acolhida [33] .

Em relação à dimensão programática, destaca-se o esfacelamento das políticas, dos programas, dos serviços e das equipes de saúde. As equipes de APS que atuam na linha de frente, em regiões de grandes fluxos migratórios, apresentam dificuldades em lidar com os refugiados e sobrecarga de trabalho, além de absentismo [47] . Outro estudo corrobora e aponta esse fenômeno como consequência dos conflitos e da guerra, que impactam todo o sistema de saúde local e dos países vizinhos, com redução na oferta e na qualidade dos serviços, assim como êxodo de profissionais de saúde. Como reflexo, são adotadas políticas de exclusão que restringem e burocratizam o acesso à APS, tais como maior exigência de documentos para a aquisição de auxílios moradia e alimentação, fim da gratuidade e início de cobrança nos serviços de APS [64] . Há desigualdade no acesso, principalmente para os refugiados com menor nível educacional, que são mais vulneráveis entre os vulneráveis e que dependem de assistência dos governos locais [17 , 24 , 27 , 32] . Estudo transversal com 400 refugiados sírios no Canadá aponta que refugiados que acessam o serviço de saúde público ou financiado por governos locais, quando comparados a refugiados que acessam o sistema de saúde privado ou financiado pela iniciativa privada, reportam mais necessidades em saúde não atendidas e condições médicas mais complexas e são quase três vezes mais suscetíveis (OR = 2,84; IC95% 1.55–5.20) a não terem suas necessidades em saúde atendidas. Desses refugiados, apenas 58% reportam ter um médico de família de referência [65] . Há relatos sobre a necessidade crescente de que os refugiados no Líbano e na Jordânia paguem pelos serviços de APS [22 , 27 , 56] . Embora os refugiados desembolsem menos que a população local, destaca-se que tal situação soma-se ao alto índice de desemprego, e à baixa renda (menor que dois dólares/dia entre os refugiados) [22] . A ONU/ACNUR oferece um programa de distribuição de renda e assistência financeira na Jordânia para os refugiados sírios, por exemplo, mas apenas 23 mil famílias têm acesso [22] , quantitativo muito restrito considerando-se mais de 676.300 refugiados sírios sob tutela da ONU naquele país [4] . Na Jordânia é necessário um cartão biométrico de identificação pessoal para o acesso à saúde e suporte nutricional, mas há uma série de exigências para a sua obtenção [17 , 22] . Em decorrência, muitos sírios foram forçados a reduzir ainda mais o aporte de alimentos, deixar de buscar cuidado em saúde e retirar as crianças da escola para compensar custos ou gerar renda adicional por meio do trabalho infantil [17] . A média de refeições de refugiados adultos sírios no Líbano era de 1,8 refeições/dia, e entre as crianças, de 2,3 refeições/dia [17] .

Quanto aos principais países de destino e acolhida, a Jordânia, o Líbano e a Síria, não há informações explícitas nas páginas de seus respectivos ministérios da saúde sobre políticas públicas de saúde para refugiados. O Líbano não é signatário da Convenção de Refugiados de 1951 e, nesse sentido, não há lei doméstica que atenda à necessidade dos refugiados no país [68] . Há registros de que Palestinos e Sírios sofrem com a marginalização e discriminação como resultado de políticas que negam o acesso aos direitos básicos, como moradia, trabalho, educação e saúde [69] . A United Nations Relief and Works Agency (UNRWA) tem sofrido cortes orçamentários importantes e seu maior doador, os Estados Unidos, suprimiu o financiamento [69] . Entretanto, há controvérsias sobre as ações governamentais em relação aos refugiados nesse país, apontando a existência de provisão de cuidados primários à saúde, que inclui consultas, exames laboratoriais e testes diagnósticos para grupos previamente definidos como vulneráveis, oferecidos por meio de custo reduzido aos residentes [69] . A vacinação, dois exames de ultrassom para gestantes e medicação para agravos agudos e crônicos são gratuitos [69] .

Na Jordânia, aponta-se que o aluguel de moradias é acessível e a moradia em assentamentos é oferecida em troca de trabalho em fazendas locais [69] . A oferta reduzida de trabalho determina a necessidade de trabalhar ou casar-se, o que leva ao abandono da educação [69] . Para mitigar tais situações, o governo implementou um programa: “Cash+”, que inclui intervenções de proteção social para as famílias em situação de vulnerabilidade, que recebem, mensalmente, transferência monetária incondicional por criança. Programas voltados à saúde mental também são oferecidos em integração aos serviços de atenção primária à saúde [69] . Os refugiados nos campos têm livre acesso à saúde, que é subsidiada pelo governo e por agências internacionais. Refugiados registrados no Ministério do Interior na Jordânia têm acesso a cuidados de saúde e benefícios governamentais da mesma forma que jordanianos sem seguro. Entretanto, salienta-se que os refugiados apresentam sobrecarga financeira para cobrir consultas e medicação em serviços privados de saúde [70] .

Quanto à dimensão social da vulnerabilidade, evidenciou-se desigualdade no acesso à educação, à informação, ao trabalho digno, além de preconceito/estigma e dificuldades de participação em ações coletivas e consequente dificuldade de integração nos países de acolhida [17 , 21 - 24 , 27 , 32 , 33 , 35 , 37 , 43 , 49] . De fato, a desconexão social e comorbidades são prevalentes e a falta de engajamento na comunidade foi associada a desfechos desfavoráveis em saúde, principalmente em relação à saúde mental. A dificuldade de integração social persistiu por três ou mais décadas após a chegada nos EUA, constituindo-se como fator de risco à saúde [66] . A exclusão social dos refugiados é apontada, por outros achados, como consequência de desigualdades estruturais, dentre elas, políticas de marginalização e falta de seguridade social. A escassez de serviços básicos, nos países de acolhida, provoca disputa entre a população local e os refugiados, além de progressiva degradação das condições de vida [67] .

No que se refere às recomendações para políticas e práticas na APS, há necessidade de rastreio de casos e fortalecimento dos programas e políticas, especialmente no campo da saúde mental, com refugiados sírios e palestinos [36] . Evidências sugerem a indicação de triagem de diabetes para os refugiados recém-chegados com idade maior que 35 anos [54] . Os profissionais de saúde devem estar conscientes do alto risco para diabetes entre os refugiados sírios, palestinos e iraquianos [54] . Ademais, aponta-se a necessidade de fortalecer os programas de saúde da mulher, visando identificar precocemente o diabetes gestacional, inclusive no período pós-parto, principalmente com refugiadas palestinas [43] . Para melhorar a adesão e o sucesso no tratamento da tuberculose entre os refugiados, aponta-se a necessidade de programa específico ao grupo e que aborde principalmente as crenças sobre a doença e o tratamento da tuberculose latente [30] .

Uma das limitações desta investigação é a restrição a estudos com sujeitos que migraram forçadamente, portanto, as vulnerabilidades mapeadas não são generalizáveis para o bloco das migrações não forçadas. Ademais, os elementos de vulnerabilidade encontrados não abarcam o contexto dos 22 países árabes do globo, restringindo-se aos sírios, palestinos e iraquianos. Também é importante apontar a heterogeneidade dos métodos utilizados, o que dificultou o processo de extração dos dados, inclusive quando o estudo tratava de refugiados de mais de um país de origem árabe, pois alguns não separaram desfechos por nacionalidade, o que dificultou a extração e a síntese da presente revisão.

CONCLUSÃO

O continente asiático, o Oriente Médio, seguido pela América do Norte e União Europeia foram os que mais produziram estudos com refugiados árabes no contexto da APS. Há uma evidente lacuna na produção do conhecimento a respeito, no continente latino-americano e nenhum dos estudos utilizou o conceito de vulnerabilidade, conforme foi adotado na presente revisão de escopo.

Os refugiados árabes vivenciam contextos de alta vulnerabilidade, colocando-os em profunda desigualdade e desvantagem perante os programas, serviços e sistema de saúde do país de acolhida. Portanto, destaca-se a necessidade de programas e políticas que considerem os elementos de vulnerabilidade e promovam ações na APS, de forma a responder às necessidades de saúde dos refugiados. É necessário considerar que o embate de forças entre os países, fundamentalmente por interesses econômicos, causa repercussões destrutivas para as populações, impondo sua urgente superação e intransigência, além do repúdio a ações que evidenciem injustiça social. Defende-se a necessidade de políticas para a inclusão, justiça social e condições dignas de vida para a totalidade das pessoas em situação de refúgio, rechaçando-se todo tipo de atitude e práticas estigmatizantes e que evidenciem desumanização.