Knowledge, attitudes, and practices of adolescents regarding human papillomavirus.

OBJECTIVE: To analyze knowledge, attitudes, and practices of adolescent students from public schools in the municipality of Teresina, state of Piauí, regarding human papillomavirus (HPV).
METHODS: Cross-sectional, analytical study carried out in 12 public schools in the municipality of Teresina, with a random sample of 472 15-year-old adolescents. All participants answered a validated questionnaire, which evaluated sociodemographic characteristics, level of knowledge about HPV, attitudes regarding vaccination and vaccination status. The levels of knowledge and attitude were classified by standardized scores and practice by the vaccination situation. The analyses were carried out using the SPSS software. In the bivariate analysis, simple logistic regression was used generating odds ratios to identify the associations of sociodemographic characteristics, knowledge, and attitude with HPV prevention practice. Variables that presented p-value ≤ 0.20 in the bivariate analysis were inserted in a multivariate logistic regression model. Statistical significance was set at p < 0.05.
RESULTS: Among the participants, 27.3% had sufficient knowledge, 34.1% had positive attitudes, and 74.6% had adequate practice. In the multivariate analysis, we observed a statistically significant association among females (ORa = 15.62; 95%CI: 9.08-26.9), satisfactory knowledge (ORa = 2.09; 95%CI: 1.15-3.81), and positive attitudes (ORa = 1.89; 95%CI: 1.10-3.23) with proper practice.
CONCLUSIONS: Being female, having a satisfactory level of knowledge about HPV and the vaccine, and having positive attitudes towards HPV vaccination reinforce the appropriate practice of vaccination. These findings demonstrate the need to expand the knowledge of adolescents, generating positive attitudes towards vaccination within an appropriate perspective.

INTRODUCTION

Human papillomavirus (HPV) infection is extremely frequent worldwide and its transmission is mainly due to sexual contact, estimations point to 80% of sexually active individuals being infected with HPV at some point in their lives[1]. In Brazil, preliminary data from a 2017 population-based study conducted in 26 Brazilian capitals and the Federal District identified an HPV infection prevalence in 54.6% of the collected samples, of these, 38.3% had high-risk HPV. In the municipality of Teresina, state of Piauí, the detected prevalence was 53.3%[2].

Although most times the infection is transient, its persistence has been directly associated with the development of cervical cancer, which represents an important health problem nowadays, due to its high incidence[3]. In Brazil, cervical cancer is the third most frequent type of cancer among women, with higher incidences recorded in states with lower socioeconomic development, such as those of the North and Northeast[4].

Vaccination and cytological examination represent the main strategies for HPV prevention[5]. Immunization has shown important results in reducing the rates infection by the virus in countries where vaccination coverage is high and already has a proven impact on reducing the incidence of cervical cancer[1,6]. However, maintaining high vaccination coverage has been a challenge in Brazil[5].

In this context, adolescents, who are the target audience of immunization, must have knowledge and awareness about the virus and recognize the importance of vaccination[5]. Also, note that currently adolescents constitute a group of high vulnerability to sexually transmitted infections (STIs) such as HPV, due to the early development of sexuality, the multiplicity of partners, greater sexual freedom, need for group affirmation, allied to resistance to condom use[7].

Thus, considering the importance of HPV vaccination and the high risk of exposure of adolescents to the virus, the need for investigation on the diagnostic conjuncture about what adolescents know, think, and practice regarding this health problem emerged. Thus, this study aimed to analyze the knowledge, attitudes, and practices of adolescent students from public schools in the municipality of Teresina, Piauí, regarding HPV.

METHOD

Cross-sectional, analytical study, developed by using a knowledge, attitude, and practice (KAP) survey, conducted in public high schools in the municipality of Teresina, capital of Piauí, whose population, according to the Brazilian Institute of Geography and Statistics (IBGE)[8], is 850,198 inhabitants.

The management of the state public schools of Teresina is organized in four Regional Teaching Management units (GRE). The inclusion criteria for the selection of schools in the study were: in the urban area of the capital and offering regular or comprehensive high school. Among 139 public schools, 91 met this inclusion criterion, distributed as follows: 26 in the 4th GRE; 25 on the 19th GRE; 18 on the 20th GRE; and 22 in the 21st GRE.

For the study population, the inclusion criterion was to be a 15-year-old adolescent, enrolled in high school and regularly attending the selected schools at the time of collection. The choice for this age group occurred because by the age of 15, according to the National Immunization Program (PNI), the adolescent must have already received both doses of the HPV vaccine.

To calculate the sample of students, a proportional stratified probabilistic sample was used, considering the population of 10,923 15-year-old adolescents of both sexes, enrolled in public high school, attending the 1st grade in the 2018 school year.

The sample size was calculated by random sample for proportions, adopting a 95% confidence interval (95%CI), prevalence of 29% (considering the study by Osis, Duarte and Sousa[9], which identified 28.9% of the population with adequate knowledge about HPV), accuracy of 5%, and significance level of 5%, obtaining a minimum sample of 386 adolescents. Applying a 20% rate for sample recomposition and assuming possible loss during the study, the planned sample size was at least 463 participants.

Three schools were drawn for each geographic area, totaling 12 schools, since this number was considered sufficient to obtain the number of adolescents needed for the planned sample. The distribution of the sample in the selected schools was proportional to the number of students. After this first proportional distribution, the disposition was defined by the number of classes, then the proportional distribution according to the sex of the students, using the Software R, version 3.4.0.

Data collection occurred from October to December 2018 and an instrument previously validated in English, in 2012[10], was used to measure the level of knowledge about HPV and attitudes regarding vaccination. The instrument was adapted for Portuguese in Brazil in 2016[11]and was used after prior authorization by the author.

The variables of interest analyzed were: sociodemographic (gender and race/color) and economic characteristics and evaluation of knowledge, attitude, and practice. The economic characteristics of the families of adolescents were represented by an indicator constructed from information on quality of life, related to the health of the adolescents[12] and the synthesis of social indicators[13], called ‘indicator of possessions (IP).’

The ‘indicator of possessions (IP)’ was calculated by: IP = ∑ (1 − ƒi) bii. Where: i ranges from 1 to 7 goods; bi is equal to 1 or zero respectively, in the presence or absence of landline, cell phone, internet, automobile, motorcycle, computer (desktop, notebook etc.), bathroom with shower. The weight attributed to the presence of each household good will be complementary to the relative frequency (ƒi) of each good in the total sample, that is, the rarer the good in the household, the greater the weight attributed to it.

The indicator was further refined by adding a weight that considers the amount of the “i” good found in the household (and not only whether it exists in the household). This variant is calculated by w = 0 to k, where “k” indicates the amount of the “i” good in the household. The dichotomized form of the variable was used, initially in quintiles, to separate the subgroup with the lowest possession of goods – supposedly the “least economically favored” – from the group with the highest possessions[12].

The evaluation of knowledge, attitude, and practice was consolidated into three categories: I disagree (I totally disagree and I do not agree), I do not agree nor disagree, or I agree (I agree and I strongly agree); and it was conducted as follows: to classify the degree of knowledge of adolescents regarding HPV, the answers of the questionnaire on the subject were evaluated with a numerical value assigned for each answer and the correct answers totaling six points, corresponding to 100%.

Subsequently, scores adapted from the study by Almeida et al.[14], in which the degree of knowledge was categorized as unsatisfactory knowledge (0 to 74%) and satisfactory knowledge (75 to 100%). The answers were considered adequately correct when: the adolescent disagreed that men do not get HPV, agreed that women vaccinated against HPV need to undergo Pap tests, agreed that HPV can be contracted through sexual activity, disagreed that HPV is very rare, agreed that HPV can cause cervical cancer, and disagreed that the HPV vaccine protects against all types of cancer.

Regarding the determination of attitudes, the instrument was composed of positive and negative statements about the aspects involving vaccination and each alternative was assigned a numerical value, with the most positive attitude totaling eight points, which corresponds to 100%. Subsequently, the attitude was classified according to the percentage as follows: from 0 to 74% negative attitude, from 75 to 100% positive attitude.

The attitude was considered positive when the adolescent agreed that he strongly values his health, agreed that the prevention of diseases and infections is important to him, disagreed that a vaccine shot can be a bother, disagreed that he fears that HPV vaccines are very painful, agreed that he is not afraid to receive vaccines, disagreed that he is concerned about the side effects of the vaccine, disagreed that he feels tense when he hears other boys talking about HPV vaccination, agreed that he is concerned that he may develop HPV cancer in the future.

The practice was evaluated using the vaccination schedule. The adolescent responding that he has received both doses of the HPV vaccine was considered an appropriate practice.

All variables of the instrument for data collection were organized and coded in a dictionary called codebook. Then, this data was entered in a Microsoft Office Excel 2016 spreadsheet, and after double typing, the data was exported to the Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), version 21, to perform the statistical analyses. Adolescents whose questionnaires were incomplete were excluded.

Sociodemographic data and the classification of knowledge, attitude, and practice (vaccination situation) were initially analyzed by descriptive statistics. The bivariate test of association between qualitative variables (sociodemographic, knowledge, and attitude) used was the simple logistic regression, referred to here as unadjusted odds, to select the possible variables that could explain the appropriate practice.

To explain the joint effect of the variables on the appropriate practical outcome (yes/no) multiple logistic regression was used using the adjusted Odds Ratio (ORa). The inclusion criterion of variables in the logistic model was the p < 0.20 level association in the bivariate analysis[15]. However, the significance criterion of the variables in the model was the p < 0.05 level association.

This study was approved by the Research Ethics Committee of the Universidade Federal do Piauí under Opinion No. 2,868,990, in accordance with Resolution No. 466/2012. The adolescents signed an informed assent form, and the parents or guardians signed an informed consent form as a form of common agreement to participate in the research.

RESULTS

A total of 472 students participated in the study since, at the time of data collection, all adolescents aged 15 years in one of the selected classrooms expressed the desire to participate. Of the total, 60.8% were female, 39.8% were male and most considered themselves as mixed race (60.8%). The evaluation of the economic factor resulted in dichotomous variables, having as cut-off point the quintiles, in which the group with the lowest possession of goods scored up to the 1st quintile and the group with the highest possession of goods scored above the 1st quintile. Most adolescents (79.7%) belonged to the group with the highest possession of goods (Table 1).

Table 1

Sociodemographic characterization of the study teenager participants. Teresina, Piauí, Brazil, 2019 (n = 472).

Variables	n	%
Gender
Male	185	39.2
Female	287	60.8
Ethnicity
White	68	14.4
Black	65	13.8
Mixed race	287	60.8
Others (Asian or indigenous)	52	11.0
Indicator of possessions
Group with least possession of goods (up to the 1st quintile)	96	20.3
Group with more possession of goods (over the 1st quintile)	376	79.7

The percentage of adolescents with insufficient knowledge about HPV was 72.7%, and 65.9% had negative attitudes towards infection prevention. We identified the appropriate practice (being vaccinated) in 74.6% of adolescents (Figure).

Figure

Knowledge, attitudes, and practices of the study sample regarding HPV. Teresina, Piauí, Brazil, 2019.

Females are more vaccinated (92.7%) than males (46.5%). The race/color variable showed no significant differences between the categories regarding the practice. The evaluation of the variable indicator of possessions identified a slightly higher percentage of vaccinated adolescents (77.1%) in the group with the lowest possession of goods (Table 2).

Table 2

Association between sociodemographic variables, knowledge, and attitude with HPV vaccination practice. Teresina, Piauí, Brazil, 2019.

Variables	Practice (vaccinated against HPV virus)		Crude Odds (95%CI)	p
	Yes	No
Gender
Female	266 (92.7%)	21 (7.3%)	14.58 (8.58–24.77)	< 0.001
Male	86 (46.5%)	99 (53.5%)	1
Race/color
White	52 (76.5%)	16 (23.5%)	0.97 (0.41–2.29)	0.954
Black	46 (70.8%)	19 (29.2%)	0.72 (0.31–1.67)	0.454
Mixed race	214 (74.6%)	73 (25.4%)	0.87 (0.43–1.76)	0.718
Asian or indigenous	40 (76.9%)	12 (23.1%)	1
Indicator of possessions
Group with least possession of goods (up to the 1st quintile)	74 (77.1%)	22 (22.9%)	1.18 (0.69–2.01)	0.527
Group with more possession of goods (over the 1st quintile)	278 (73.9%)	98 (26.1%)	1
Knowledge
Sufficient	108 (83.7%)	21 (16.3%)	2.08 (1.23–3.51)	0.005
Insufficient	244 (71.1%)	99 (28.9%)	1
Attitude
Positive	128 (79.5%)	33 (20.5%)	1.50 (0.95–2.37)	0.077
Negative	224 (72.0%)	87 (28.0%)	1

ORc: Crude odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval; p-value: value of p.

When assessing the association between sociodemographic variables, knowledge, and attitude with practice, we observed that the female gender (ORc = 14.58; 95%CI: 8.58–24.77) and knowledge (ORc = 2.08; 95%CI: 1.23–3.51) were statistically associated (Table 2).

In the multivariate model, the variables that explained the proper practice were sex, knowledge, and attitude. Female adolescents are 15.62 times more likely to be vaccinated (ORa = 15.62; 95%CI: 9.08–26.90), sufficient knowledge increases this chance by 2.09 times (ORa = 2.09; 95%CI: 1.15–3.81) and positive attitude increases vaccination by 1.89 times (ORa = 1.89; 95%CI: 1.10–3.23) (Table 3).

Table 3

Logistic regression of variables associated with appropriate practice against HPV. Teresina, Piauí, Brazil, 2019.

Variables	Vaccinated against HPV virus		ORc (95%CI)	p	ORa (95%CI)	p
	Yes n (%)	No n (%)
Gender
Female	266 (92.7%)	21 (7.3%)	14.58 (8.58–24.77)	< 0.001	15.62 (9.08–26.90)	< 0.001
Male	86 (46.5%)	99 (53.5%)	1		1
Knowledge
Sufficient	108 (83.7%)	21 (16.3%)	2.08(1.23–3.51)	0.005	2.09 (1.15–3.81)	0.015
Insufficient	244 (71.1%)	99 (28.9%)	1		1
Attitude
Positive	128 (79.5%)	33 (20.5%)	1.50 (0.95–2.37)	0.077	1.89 (1.10–3.23)	0.019
Negative	224 (72.0%)	87 (28.0%)	1		1

ORc: Crude odds ratio; 95%CI: 95% confidence interval; p-value: value of p; ORa: Adjusted odds ratio.

DISCUSSION

Most adolescents participating in this study are female, declare themselves as mixed race and fall into the group with the highest possession of property. The profile data of this sample regarding gender and race/color are close to the analysis of the National School Health Survey 2015, conducted with a national sample of 102,301 9th graders, in which most, 51.3%, are female, and mixed race, 43.1%[16]. A study conducted in Rio de Janeiro, municipalities of Niterói and São Gonçalo, in 2018, with 807 adolescents, also included most participants (80.3%) in the group with the highest possession of goods, despite covering students from public and private schools[12].

Although knowledge about HPV plays a crucial role in how people assume their sexuality, protection, and prevention[17], the results of this research showed that most adolescents had insufficient knowledge about this condition. This corroborates other publications that point to insufficient knowledge about HPV among adolescent[18] and in different population groups[19]. In Brazil, the study with national sampling[5] conducted with young people aged 16 to 25 years identified an average percentage of 51.79% of correct answers regarding HPV and vaccination. In Mexico[17], a survey with 242 students between 14 and 18 years old reported that 80% of them had a low level of knowledge about HPV.

We observed that the female public presented a higher level of knowledge than the male, similar to the findings of other studies[19,20]. However, when considering the level of knowledge only among the female public, we found a high percentage (70.7%) with insufficient knowledge, as in another national study[19], which, despite the larger percentage of women than that of men, observed a low proportion of well-informed individuals.

Most adolescents presented negative attitudes towards HPV prevention and vaccination. We evaluated aspects related to the perception of the importance of prevention and the fear and discomfort when receiving the vaccine. The perception of the severity and susceptibility of the individual to HPV infection, and their beliefs about the benefits and barriers to vaccination can predict the intention to receive the vaccine, and this intention predicts behavior[21].

The attitudes and beliefs of parents and adolescents regarding the safety and efficacy of the vaccine, concerns about side effects, lack of conviction that the vaccine is essential, especially among males, and the lack of awareness about HPV infection and its associated risks, are factors that hinder the maintenance of high vaccination coverage[22].

At the beginning of the quadrivalent HPV vaccine implementation in the Unified Health System (SUS), which occurred in 2014, the country achieved a high vaccination coverage in the first phase of the campaign; however, the second dose showed a significant and progressive reduction[23]that resulted in only 60.15% of vaccinated adolescents[24]. This reduction is assumed to be a result of the first dose being administered in public and private schools, while the second dose was available in the Basic Health Units, like the current doses are, and few health professionals went to the target audience to administer the second dose in schools[23]. In the year following the vaccine implementation coverage decreased substantially[25]. This picture shows that the initial vaccination strategy in schools adopted in Brazil showed more success in the adhesion rates.

The results showed that females had much higher chances of getting vaccinated when compared with males. The vaccine being initially made available by the SUS only for females and the dissemination of information regarding the consequences of HPV in women, such as cervical cancer, possibly contributes to the ignorance of the availability of this vaccination for both sexes and for the lower vaccination coverage among male adolescents[26].

In this study, no sociodemographic characteristic was associated with knowledge and attitude about HPV. However, in another study conducted in Brazil, the Black race was associated with low levels of knowledge about HPV among women[27]. In the United States, a study showed that Black women were less likely to have knowledge about the HPV vaccine compared to white women[28]. This scenario is a likely result of the greater access to the vaccine and to knowledge on the subject among white people, influenced by socioeconomic factors[29].

Females, sufficient knowledge, and positive attitudes about the vaccine and HPV were associated with adequate prevention practice by vaccination. However, the low rate of adolescents with sufficient knowledge and positive attitudes is a worrying scenario since it negatively influences acceptability and vaccine adhesion, as demonstrated in our study and other publications[29,30], such as a study with high school students in Malaysia[30], which identified that the intent to get a vaccination was significantly associated with the level of knowledge about cervical cancer. This scenario highlights the need for educational interventions aimed at raising the awareness of the population about the problem of the infection and the need for preventive measures.

The main strength of our study was to investigate with a sample that covered all public schools in the urban area of the municipality of Teresina, which provided an overview of the knowledge and attitudes of these students regarding the subject and allowed an evaluation of the rates of HPV vaccine adhesion. Another strong point of this study was to cover adolescents who recently became part of the target audience of HPV immunization in the public health network.

Among the limitations is the lack of a standardized scale for the evaluation of knowledge and attitudes about the subject, we made the choice for the scoring procedure due to finding it more appropriate than evaluating with isolated questions. However, we consider that this study could provide important contributions to health strategies and policies aimed at the intensification of HPV vaccine coverage. The occurrence of information bias is also possible considering the self-declared answers, especially those related to sexual questions, which could lead adolescents to change their answers for fear of moral judgments. We used instruments with self-response to minimize those.

CONCLUSION

The findings of this study demonstrated significant associations between sufficient knowledge and positive attitudes with the practice of vaccination, which shows that expanding the knowledge of adolescents, generating favorable attitudes, can be a valuable tool for HPV vaccine adhesion.

The results also showed a low rate of vaccinated male adolescents and an association between females and HPV vaccination. This scenario indicates the need to include the male population in themes inherent to HPV prevention since infection is often associated only with cervical cancer, which underestimates its consequences among men, contributing to low vaccination coverage in this public.

INTRODUÇÃO

A infecção pelo papilomavírus humano (HPV) é extremamente frequente em todo o mundo e sua transmissão se dá principalmente pelo contato sexual, estima-se que 80% dos indivíduos sexualmente ativos serão infectados pelo HPV em algum momento da vida[1]. No Brasil, dados preliminares de um estudo de base populacional, de 2017, realizado em 26 capitais brasileiras e no Distrito Federal, identificaram uma prevalência de infecção pelo HPV em 54,6% das amostras coletadas, dessas amostras, 38,3% apresentavam o HPV de alto risco. No município de Teresina-PI foi detectada uma prevalência de 53,3%[2].

Embora na maioria das vezes a infecção seja transitória, sua persistência tem sido diretamente associada ao desenvolvimento de câncer do colo do útero, que representa um importante problema de saúde na atualidade, devido sua elevada incidência[3]. No Brasil, o câncer do colo do útero é o terceiro tipo de câncer mais frequente entre mulheres, com maiores incidências registradas em estados com menor nível de desenvolvimento socioeconômico, como o Norte e o Nordeste[4].

A vacinação e o exame citológico representam as principais estratégias de prevenção contra o HPV[5]. A imunização mostrou resultados importantes na redução das taxas de infecções provocadas pelo vírus em países onde a cobertura vacinal é alta e já possui impacto comprovado na redução da incidência de câncer do colo do útero[1,6]. No entanto, a manutenção de elevadas coberturas vacinais tem sido um desafio no Brasil[5].

Nesse contexto, é essencial que os adolescentes, que representam o público-alvo da imunização, tenham conhecimento e consciência sobre o vírus e reconheçam a importância da vacinação[5]. Além disso, destaca-se que atualmente os adolescentes constituem um grupo de alta vulnerabilidade às infecções sexualmente transmissíveis (IST) como HPV, devido ao desenvolvimento precoce da sexualidade, a multiplicidade de parceiros, maior liberdade sexual, necessidade de afirmação grupal, aliado à resistência ao uso de preservativo[7].

Assim, considerando a importância da vacinação contra o HPV e o elevado risco de exposição dos adolescentes ao vírus, emergiu a necessidade de investigação a respeito da conjuntura diagnóstica sobre o que os adolescentes sabem, pensam e praticam frente a esse agravo à saúde. Dessa forma, o objetivo deste estudo foi analisar os conhecimentos, as atitudes e as práticas de adolescentes estudantes de escolas públicas do município de Teresina-PI sobre o HPV.

MÉTODO

Estudo transversal, analítico, desenvolvido por meio de um inquérito de conhecimento, atitude e prática (CAP), realizado em escolas da rede pública que oferecem ensino médio no município de Teresina, capital do Piauí, cuja população, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)[8], é de 850.198 habitantes.

A gestão das escolas públicas estaduais de Teresina está organizada em quatro Gerências Regionais de Ensino (GRE). Os critérios de inclusão utilizados para a seleção das escolas no estudo foram: estar localizada na zona urbana da capital e oferecer ensino médio regular ou integral. Dentre as 139 escolas públicas existentes, 91 atenderam a esse critério de inclusão, distribuídas da seguinte forma: 26 na 4ª GRE; 25 na 19ª; 18 na 20ª e 22 na 21ª GRE.

Para a população do estudo, adotou-se como critério de inclusão ser adolescente de 15 anos de idade, matriculado no ensino médio e frequentando regularmente as escolas selecionadas para o estudo no momento da coleta. A opção por esta faixa etária ocorreu porque ao completar 15 anos de idade, de acordo com o Programa Nacional de Imunizações (PNI), o adolescente já deve ter recebido as duas doses da vacina contra o HPV.

Para o cálculo da amostra de estudantes utilizou-se amostragem do tipo probabilística estratificada proporcional, considerando-se a população de 10.923 adolescentes de 15 anos, de ambos os sexos, matriculados no ensino médio público, cursando a 1ª série, no ano letivo de 2018.

O tamanho amostral foi calculado por meio de amostra aleatória para proporções, adotando-se intervalo de 95% de confiança (IC95%), prevalência de 29% (considerando-se o estudo de Osis, Duarte e Sousa[9], que identificou 28,9% da população com conhecimento adequado sobre o HPV), precisão de 5% e nível de significância de 5%, obtendo-se amostra mínima exigida de 386 adolescentes. Aplicando-se uma taxa de 20% para recomposição da amostra e presumindo-se eventual perda durante a pesquisa, o tamanho amostral planejado foi de no mínimo 463 participantes.

Foram sorteadas três escolas para cada área geográfica, perfazendo o total de 12 escolas, tendo em vista que esse número foi considerado suficiente para se obter o quantitativo de adolescentes necessário para contemplar a amostra planejada. A distribuição da amostra nas escolas sorteadas foi proporcional ao número de alunos existentes. Após essa primeira distribuição proporcional, a disposição foi definida pelo número de turmas; seguida da distribuição proporcional segundo o sexo dos alunos, com a utilização do software R, versão 3.4.0.

A coleta de dados ocorreu no período de outubro a dezembro de 2018 e utilizou-se um instrumento previamente validado em inglês, em 2012[10], com o objetivo de medir o nível de conhecimento sobre o HPV e atitudes relacionadas à vacinação. Contudo, o instrumento teve versão adaptada para o português no Brasil, em 2016[11], e foi utilizada após autorização prévia da autora.

As variáveis de interesse analisadas foram: características sociodemográficas (sexo e raça/cor) e econômicas e avaliação do conhecimento, atitude e prática. As características econômicas das famílias dos adolescentes foram representadas por meio de um indicador construído a partir de informações sobre qualidade de vida, relacionada à saúde de adolescentes escolares[12] e da síntese de indicadores sociais[13], denominado ‘Indicador de Bens (IB)’.

O ‘Indicador de Bens (IB)’ foi calculado por: IB= ∑ (1-ƒi) bii. Onde: i varia de 1 até 7 bens; bi é igual a 1 ou zero respectivamente, na presença ou ausência de telefone fixo, telefone celular, internet, automóvel, moto, computador (de mesa, notebook etc.), banheiro com chuveiro. O peso atribuído à presença de cada bem do domicílio será complementar da frequência relativa (ƒi) de cada bem na amostra total, isto é, tanto mais rara a presença do bem no domicílio, tanto maior o peso atribuído ao bem.

O indicador foi ainda refinado adicionando um ponderador que considera a quantidade do bem “i” encontrada no domicílio (e não somente se este existe ou não no domicílio). Essa variante é calculada por w = 0 a k, em que “k” indica a quantidade do bem “i” no domicílio. Foi utilizada a forma dicotomizada da variável, inicialmente em quintis, para separar o subgrupo de menor posse de bens – pressupostamente o “menos favorecido economicamente” – do grupo com maior posse[12].

A avaliação do conhecimento, atitude e prática foi consolidada em três categorias: discordo (discordo totalmente e não concordo), nem discordo nem concordo e concordo (concordo e concordo fortemente); e foi conduzida da seguinte forma: para classificar o grau de conhecimento dos adolescentes em relação ao HPV foram avaliadas as respostas do questionário sobre o tema, em que foi atribuído um valor numérico para cada resposta, sendo que as respostas corretas totalizam seis pontos, correspondendo a 100%.

Posteriormente, foram aplicados escores adaptados do estudo de Almeida et al.[14], em que o grau de conhecimento foi categorizado em conhecimento insatisfatório (0 a 74%) e conhecimento satisfatório (75 a 100%). As respostas foram consideradas adequadamente corretas quando: o adolescente discordou que os homens não pegam HPV, concordou que as mulheres vacinadas contra o HPV precisam fazer exames de Papanicolau, concordou que o HPV pode ser contraído por meio de atividade sexual, discordou que o HPV é muito raro, concordou que o HPV pode causar câncer cervical e discordou que a vacina contra o HPV protege contra todos os tipos de câncer.

Quanto à determinação de atitudes, o instrumento foi composto de declarações positivas e negativas sobre os aspectos que envolvem a vacinação e, a cada uma dessas alternativas, atribuiu-se um valor numérico, sendo que a atitude mais positiva totaliza oito pontos, o que corresponde a 100%. Posteriormente, a atitude foi classificada de acordo com o percentual da seguinte forma: de 0 a 74% atitude negativa, de 75 a 100% atitude positiva.

A atitude foi considerada positiva quando o adolescente concordou que valoriza fortemente sua saúde, concordou que a prevenção de doenças e infecções é importante para ele, discordou que ser furado por uma agulha pode incomodar, discordou que teme que as vacinas contra o HPV sejam muito dolorosas, concordou que não tem medo de receber vacinas, discordou que está preocupado com os efeitos colaterais da vacina, discordou que se sente tenso quando ouve outros garotos falando sobre a vacinação contra o HPV, concordou que está preocupado que possa ter câncer provocado pelo HPV no futuro.

A prática foi avaliada por meio do esquema vacinal. Foi considerada prática adequada quando o adolescente respondeu ter recebido as duas doses da vacina contra o HPV.

Todas as variáveis do instrumento para coleta de dados foram organizadas e codificadas em um dicionário denominado de codebook. Em seguida, esses dados foram digitados em planilha do Microsoft Office Excel 2016, e após dupla digitação, os dados foram exportados para o Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 21, para realização das análises estatísticas. Excluíram-se os adolescentes cujos questionários apresentavam incompletude.

Os dados sociodemográficos e a classificação do conhecimento, atitude e prática (situação vacinal) foram analisadas inicialmente, por meio de estatística descritiva. O teste bivariado de associação entre as variáveis qualitativas (sociodemográficas, conhecimento e atitude) utilizado foi a Regressão Logística Simples, referido aqui como odds não ajustado, com objetivo de selecionar as possíveis variáveis que poderiam explicar a prática adequada.

Para explicar o efeito conjunto das variáveis sobre o desfecho prática adequada (sim/não) utilizou-se a regressão logística múltipla, por meio da Odds Ratio ajustada (ORa). O critério para inclusão de variáveis no modelo logístico foi a associação ao nível de p ˂ 0,20 na análise bivariada[15]. Todavia, o critério de significância das variáveis no modelo foi a associação ao nível de p ˂ 0,05.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Piauí, sob o parecer nº 2.868.990, em conformidade com a Resolução nº 466/2012. Os adolescentes assinaram um termo de assentimento livre e esclarecido e os pais ou responsáveis um termo de consentimento livre e esclarecido como forma de comum acordo em participar da pesquisa.

RESULTADOS

Participaram da pesquisa 472 estudantes, uma vez que, por ocasião da coleta de dados, em uma das salas de aula selecionadas, todos os adolescentes com 15 anos manifestaram o desejo de participar. Do total de adolescentes, 60,8% eram do sexo feminino, 39,8% do sexo masculino e a maioria se definiu como pardos (60,8%). A avaliação do fator econômico resultou em variáveis dicotômicas, tendo como ponto de corte os quintis, em que o grupo com menor posse de bens pontuou até o 1º quintil e o grupo com maior posse de bens pontuou acima do 1º quintil. A maioria dos adolescentes (79,7%) foi categorizada como pertencente ao grupo com maior posse de bens (Tabela 1).

Tabela 1

Características sociodemográficas dos adolescentes do estudo. Teresina, PI, Brasil, 2019 (n = 472).

Variáveis	n	%
Sexo
Masculino	185	39,2
Feminino	287	60,8
Etnia
Branca	68	14,4
Preta	65	13,8
Parda	287	60,8
Outras (Amarela ou Indígena)	52	11,0
Indicador de bens
Grupo com menor posse de bens (até o 1º quintil)	96	20,3
Grupo com maior posse de bens (acima do 1º quintil)	376	79,7

O percentual de adolescentes com conhecimento insuficiente sobre o HPV foi de 72,7%, e 65,9% apresentaram atitudes negativas em relação à prevenção contra a infecção. A prática adequada (estar vacinado) foi identificada em 74,6% dos adolescentes (Figura).

Figura

Conhecimentos, atitudes e práticas da amostra do estudo sobre o HPV. Teresina, PI, Brasil, 2019.

O sexo feminino encontra-se mais vacinado (92,7%) do que o masculino (46,5%). A variável raça/cor não apresentou diferenças significativas entre as categorias em relação à prática. A avaliação da variável indicador de bens identificou um percentual um pouco mais elevado de adolescentes vacinados (77,1%) no grupo com menor posse de bens (Tabela 2).

Tabela 2

Associação entre as variáveis sociodemográficas, conhecimento e atitude com prática de vacinação contra o HPV. Teresina, PI, Brasil, 2019.

Variáveis	Prática (vacinado contra o vírus HPV)		Odds bruta (IC95%)	p
	Sim	Não
Sexo
Feminino	266 (92,7%)	21 (7,3%)	14,58 (8,58–24,77)	< 0,001
Masculino	86 (46,5%)	99 (53,5%)	1
Raça/cor
Branca	52 (76,5%)	16 (23,5%)	0,97 (0,41–2,29)	0,954
Preta	46 (70,8%)	19 (29,2%)	0,72 (0,31–1,67)	0,454
Parda	214 (74,6%)	73 (25,4%)	0,87 (0,43–1,76)	0,718
Amarela ou indígena	40 (76,9%)	12 (23,1%)	1
Indicador de bens
Grupo com menor posse de bens (até o 1º quintil)	74 (77,1%)	22 (22,9%)	1,18 (0,69–2,01)	0,527
Grupo com menor posse de bens (acima do 1º quintil)	278 (73,9%)	98 (26,1%)	1
Conhecimento
Suficiente	108 (83,7%)	21 (16,3%)	2,08 (1,23–3,51)	0,005
Insuficiente	244 (71,1%)	99 (28,9%)	1
Atitude
Positiva	128 (79,5%)	33 (20,5%)	1,50 (0,95–2,37)	0,077
Negativa	224 (72,0%)	87 (28,0%)	1

ORb: Odds Ratio bruta; IC95%: Intervalo de confiança de 95%; p-valor: valor de p.

Ao testar a associação entre as variáveis sociodemográficas, o conhecimento e a atitude com a prática, observou-se que o sexo feminino (ORb = 14,58; IC95%: 8,58–24,77) e o conhecimento (ORb = 2,08; IC95% = 1,23–3,51) foram estatisticamente associados (Tabela 2).

No modelo multivariado, as variáveis que explicaram a prática adequada foram o sexo, o conhecimento e a atitude. Adolescentes do sexo feminino têm 15,62 vezes mais chances de serem vacinados (ORa = 15,62; IC95% = 9,08–26,90), o conhecimento suficiente aumenta 2,09 vezes essa chance (ORa = 2,09 IC95% = 1,15–3,81) e a atitude positiva aumenta 1,89 vezes as chances de vacinação (ORa = 1,89; IC95% = 1,10–3,23) (Tabela 3).

Tabela 3

Regressão logística das variáveis associadas à prática adequada contra o HPV. Teresina, PI, Brasil, 2019.

Variáveis	Vacinado contra o vírus HPV		ORb (IC95%)	p	ORa (IC95%)	p
	Sim n (%)	Não n (%)
Sexo
Feminino	266 (92,7%)	21 (7,3%)	14,58 (8,58–24,77)	< 0,001	15,62 (9,08–26,90)	< 0,001
Masculino	86 (46,5%)	99 (53,5%)	1		1
Conhecimento
Suficiente	108 (83,7%)	21 (16,3%)	2,08(1,23–3,51)	0,005	2,09 (1,15–3,81)	0,015
Insuficiente	244 (71,1%)	99 (28,9%)	1		1
Atitude
Positiva	128 (79,5%)	33 (20,5%)	1,50 (0,95–2,37)	0,077	1,89 (1,10–3,23)	0,019
Negativa	224 (72,0%)	87 (28,0%)	1		1

ORb: Odds Ratio bruta; IC95%: Intervalo de confiança de 95%; p-valor: valor de p.ORa: Odds Ratio ajustada.

DISCUSSÃO

A maioria dos adolescentes participantes deste estudo é do sexo feminino, se autodeclara como pardos e se enquadra no grupo com maior posse de bens. Os dados do perfil dessa amostra referentes a sexo e raça/cor se aproximam da análise da Pesquisa Nacional de Saúde Escolar 2015, realizada com uma amostragem nacional de 102.301 alunos do 9º ano, em que a maioria, 51,3%, pertence ao sexo feminino, e se caracterizou como pardos 43,1%[16]. Estudo realizado no Rio de Janeiro, Niterói e São Gonçalo, em 2018, com 807 adolescentes escolares também enquadrou a maioria dos participantes (80,3%) no grupo com maior posse de bens, embora esse estudo abrangesse alunos de escolas públicas e privadas[12].

Apesar de o conhecimento sobre o HPV desempenhar um papel muito importante na forma como as pessoas assumem sua sexualidade, proteção e prevenção[17], os resultados desta pesquisa evidenciaram que a maioria dos adolescentes apresentou conhecimento insuficiente a respeito desse agravo. Corroborando outras publicações que apontam para um conhecimento insuficiente sobre o HPV entre o público adolescente[18] e em diferentes grupos populacionais[19]. No Brasil, o estudo com amostragem nacional[5] realizado com jovens de 16 a 25 anos, identificou uma porcentagem média de 51,79% de respostas corretas sobre o HPV e a vacinação. No México[17], realizou-se uma pesquisa com 242 estudantes com idade entre 14 e 18 anos em que 80% apresentaram baixo nível de conhecimento sobre o HPV.

Observa-se que o público feminino apresentou um nível de conhecimento superior ao masculino, resultado semelhante ao encontrado em outras pesquisas[19,20]. No entanto, ao considerar o nível de conhecimento apenas entre o público feminino, foi evidenciado um elevado percentual (70,7%) com conhecimento insuficiente, como em outro estudo nacional[19], em que apesar de o grupo de mulheres ter apresentado um percentual superior ao de homens, ainda se percebe uma baixa proporção de indivíduos bem informados.

A maioria dos adolescentes apresentou atitudes negativas em relação à prevenção do HPV e à vacinação. Foram avaliados aspectos relacionados à percepção da importância da prevenção e ao medo e desconforto ao receber a vacina. A percepção da gravidade e da suscetibilidade do indivíduo em relação à infecção pelo HPV, bem como suas crenças sobre os benefícios e barreiras à vacinação podem prever a intenção em receber a vacina, e essa intenção prediz o comportamento[21].

As atitudes e crenças dos pais e adolescentes em relação à segurança e eficácia da vacina, preocupações acerca dos efeitos colaterais, falta de convicção de que a vacina é essencial, especialmente entre o sexo masculino, além da falta de conscientização sobre a infecção pelo HPV e seus riscos associados, podem ser caracterizados como fatores que dificultam a manutenção de coberturas vacinais elevadas[22].

No início da implantação da vacina quadrivalente contra o HPV no Sistema Único de Saúde (SUS), que ocorreu em 2014, o país atingiu uma elevada cobertura vacinal na primeira fase da campanha, no entanto, houve uma redução significativa e progressiva para a segunda dose[23]que resultou em um percentual de apenas 60,15% de adolescentes vacinadas[24]. Supõe-se que essa redução tenha ocorrido porque a primeira dose foi administrada nas escolas públicas e privadas, ao passo que a segunda dose ficou disponível nas Unidades Básicas de Saúde, como ocorre atualmente, e poucos profissionais de saúde se dirigiram até o público-alvo para realizar a segunda dose nas escolas[23]. No ano subsequente à disponibilização da vacina houve uma diminuição substancial na cobertura[25]. Esse quadro mostra que a estratégia inicial de vacinação nas escolas adotada no Brasil apresentou mais sucesso nas taxas de adesão.

Os resultados demonstraram que o sexo feminino apresentou chances muito superiores de se vacinar quando comparado ao sexo masculino. O fato de a vacina ter sido disponibilizada pelo SUS inicialmente apenas para o sexo feminino e a difusão de informações relacionadas às consequências do HPV nas mulheres, como o câncer cervical, possivelmente contribui para o desconhecimento da disponibilidade dessa vacinação para ambos os sexos e para as menores coberturas vacinais entre os adolescentes masculinos[26].

Neste estudo, nenhuma característica sociodemográfica foi associada ao conhecimento e à atitude sobre o HPV. Contudo, em outra pesquisa realizada no Brasil, a raça negra foi associada a baixos níveis de conhecimento sobre o HPV entre as mulheres[27]. Nos Estados Unidos, um estudo evidenciou que as mulheres de raça negra possuíam menor probabilidade de ter conhecimento sobre a vacina do HPV em comparação com as brancas[28]. É provável que esse cenário ocorra devido a um maior acesso à vacina e ao conhecimento sobre o tema entre as pessoas da raça branca, influenciado por fatores socioeconômicos[29].

O sexo feminino, o conhecimento suficiente e as atitudes positivas sobre a vacina e o HPV foram associados à prática adequada de prevenção por meio da vacinação. Todavia, o baixo índice de adolescentes com conhecimento suficiente e com atitudes positivas representa um cenário preocupante, pois influencia negativamente na aceitabilidade e adesão à vacina, como demonstrado neste estudo e como citado em outras publicações[29,30], a título de exemplo, a realizada com estudantes do ensino médio na Malásia[30], a qual identificou que a intenção de se vacinar foi significativamente associada ao nível de conhecimento sobre o câncer do colo do útero. Tal cenário evidencia a necessidade de intervenções educativas voltadas para a conscientização da população a respeito da problemática da infecção e da necessidade de adoção de medidas preventivas.

A principal força deste estudo foi realizar uma investigação com uma amostragem que abrangeu todas as escolas públicas da zona urbana do município de Teresina, o que forneceu um panorama sobre os conhecimentos e atitudes desses estudantes em relação ao tema e permitiu uma avaliação das taxas de adesão à vacina contra o HPV. Outro ponto forte desta pesquisa foi abranger adolescentes que recentemente fizeram parte do público-alvo da imunização contra o HPV na rede pública de saúde.

Dentre as limitações, pode ser citada a inexistência de uma escala padronizada para avaliação de conhecimentos e atitudes a respeito do tema, a opção pelo procedimento de pontuação ocorreu por acharmos mais adequado do que avaliar com perguntas isoladas. No entanto, considera-se que esta investigação poderá fornecer importantes contribuições para as estratégias e políticas de saúde voltadas para a intensificação da cobertura vacinal contra o HPV. A ocorrência de vieses de informação, também é possível considerando-se as respostas autodeclaradas, sobretudo aquelas relacionadas às questões sexuais, que poderiam levar os adolescentes a alterarem as suas respostas por receio de julgamentos morais. Para minimizá-los foram utilizados instrumentos com autorresposta.

CONCLUSÃO

Os achados deste estudo demonstraram associações significativas entre o conhecimento suficiente e atitudes positivas com a prática da vacinação, o que evidencia que ampliar o conhecimento dos adolescentes, gerando atitudes favoráveis, pode ser uma importante ferramenta para adesão à vacina contra o HPV.

Os resultados também evidenciaram um baixo índice de adolescentes masculinos vacinados e uma associação entre o sexo feminino e a vacinação contra o HPV. Esse cenário indica a necessidade de incluir a população masculina em temas inerentes à prevenção ao HPV, pois frequentemente a infecção é associada apenas ao câncer do colo do útero, subestimando-se as suas consequências entre os homens, o que contribui para as baixas coberturas vacinais nesse público.