Homicide in children under ten years old in México: A 20-year study.

Background: In a society, children are the most vulnerable members of the population. Violence experienced in Mexico during the last decade has also affected children under ten years of age. Objective: Analyze the trend of homicides in children under ten years from 1998 to 2017.
Methods: A longitudinal study of homicides in children under ten years of age was conducted in Mexico from 1998 to 2017. Several analytic techniques were applied to study the mortality tendency during the study period in this population.
Results: 5,188 homicides occurred in children under ten years during the study period, 57% were in boys and 70% were in children under five years of age. Hanging and strangulation were the most common types of homicides for girls under one year of age. The home was the most frequently reported place of occurrence. Children between 5-10 years old were 3.1 times more likely to die from a firearm injury than those under 0-5 years old. It was also found that minors who resided in the Northern region of the country had a 2.7 times higher risk of firearm mortality compared to those who resided in the central region. Conclusions: It is important to implement protective measures, especially for those under one year, along with the need to create multi sectorial interventions that ensure protective environments for children. Moreover, observatory programs could be used to improve the quality of administrative records for decision-making.

Remark

Introduction

Deaths by homicide of children in Mexico has not received particular attention in the country’s public policies despite the fact that the Convention on the Rights of the Child , which was unanimously approved by the General Assembly of the United Nations in 1989 and ratified by Mexico in 1990, establishes in Article 19 the right of all boys, girls and adolescents to a life free of violence and binds the signatory states to adopt the appropriate legislative, administrative, social and educational measures to protect children against violence. This institutional omission is particularly problematic in a national context such as that of Mexico, where violent deaths have increased dramatically from 2007 to date in the context of the war against drug trafficking .

In recent decades, programs related to child survival in Mexico have been geared towards diseases that are preventable by vaccination and nutritional deficiencies. As a result of campaigns such as breastfeeding promotion, growth monitoring, immunization and oral rehydration therapy, millions of lives have been saved, and the quality of life of many boys and girls has been improved . However, the World Report on Child Injury Prevention of the World Health Organization (WHO) draws attention to injuries as the leading cause of death and disability among children worldwide. This report emphasizes the need to address this problem as a central part of all initiatives that are carried out to reduce damage to child health and improve overall well-being.

Therefore, it is necessary to establish differences between injuries referred to as unintentional and intentional according to the mechanism that causes them. Unintentional injuries include those produced by burns, falls, poisoning, etc. Intentional injuries produced by another person or by the injured person include homicides and suicides . Although it may seem easy to make this distinction, in practice, it is difficult, especially in children under five years of age and especially those under two years of age, due to the close relationship children have with those who use violence against them. It is known that such deaths are registered precisely because of the legal implications involved . While homicide is the most visible effect of violence, it should be emphasized that deaths only represent a fraction of the total burden of violence , ; for each death, an indeterminate number of violent events occur that lead to injuries or other health effects - including both physical and mental sequelae and disabilities - some of which, for various reasons, are never recorded by state institutions .

The classification of violence proposed by the WHO attempts to characterize the different types of violence and relate them to the bonds between the aggressor and the victim . In this study, reference is made to interpersonal violence between people who are well known to one another and that usually occurs in the home. In addition to the recommendations of the World Report on Violence and Health for intervening in the problem, the INSPIRE handbook, an initiative of several international and non-governmental organizations, establishes a series of recommendations with proven evidence to mitigate and end violence against children; among these recommendation are education and changes in attitudes towards life, response and support from institutions responsible for access to justice, and the establishment of norms and values in the face of situations of violence . The objective of this article is to characterize homicide deaths for children under ten years of age in Mexico through the analysis of official records of homicide deaths from 1998-2017, focusing the public attention on a problem that is one of the most severely neglected social issues in Mexican society.

Materials and Methods

Design and population

A longitudinal design was used to describe and analyze the deaths recorded as homicides in children 0-10 years of age in the Mexican Republic over a period of 20 years, from 1998 to 2017. The analyzed information included the variables recorded on the death certificates: age, sex, year, place of occurrence of the event and weapon used/mechanism. The information was extracted from mortality databases and records validated by the General Directorate of Epidemiology of the Mexican Ministry of Health.

The deaths with External Causes of Injuries and Poisons, categorized by codes Y00 to Y09 and X85 to X99, according to the tenth revision of the International Classification of Diseases (ICD X), were analyzed . For this analysis, the causes were grouped as follows:

Blows without weapons, rape (Y04 to Y05),

Attack with corrosive substances and chemical products (X85 to X89),

Poisoning (X90),

Hanging, strangulation, suffocation (X91),

Drowning (X92),

Attack with a firearm and explosives (X93 to X98),

Attack with sharp or pointed object (X99 to Y00),

Negligence, abandonment and abuse (Y06 to Y07) and

Other means and those not specified (Y01 to Y03, Y08 to Y09, Y35, Y36).

Processing and analysis of information

Based on the recommendation of experts in the analysis of mortality by injuries , , corrections and adjustments were made to the cases with homicide mechanisms in the so-called nonspecific codes (Y33-Y34) or garbage codes (R codes). Three adjustments were made to the data:

First adjustment: The nonspecific codes or garbage codes of Chapter XVIII, which in the CIE X Revision are defined within-group "R", were added proportionally to the homicide mechanism of death by intentionally externally caused injuries (homicides).

Second adjustment: The injury codes that ignored whether the injury was accidentally or intentionally inflicted, Y33 and Y34, were added proportionally to the product of the previous correction.

Third adjustment: An imputation process (information assignment) was performed for cases with missing data, as age or sex. This imputation was made in the following way: if there were thirty lost data items for sex, the distribution of this variable for each age was taken, and these data were distributed proportionally between children according to the sex distribution.

Statistical analysis

The variables analyzed were age, sex, year of occurrence of death, place of occurrence of the event and homicide type (by the weapon used/mechanism causing the death). In the analysis of mortality, the absolute values represented by the annual number of cases and their relative distribution at the percentage level were taken into account. A trend analysis of total deaths was performed by age group, sex and year of occurrence for the study period. Specific rates were generated per hundred thousand inhabitants based the reports of basic health indicators in the Americas established by the Pan American Health Organization . For the denominators, the population projections reported by CONAPO (2009) were used for each of the years analyzed.

A multiple linear regression model was performed using homicide rate as dependent variable, and sex and years as independent variables to assess mortality trends. An analysis of deaths in children under 5 years of age was performed to more precisely identify what occurred in this group based on the type of homicide (weapon used/mechanism), by age and sex.

Additionally, a multiple logistic regression model was made in order to determine the type of homicides that were more common across regions, with the type of homicide as the dependent variable coded as “1” if it was firearm homicide; and “0” if otherwise (other means/undetermined). The regions were coded as follows: Center (0), North (1), West (2), East (3) and South (4). Models were also adjusted by sex (girls (0), boys (1)), and age categories (0-5 years (0), 5-10 years (1)).

P values and 95% confidence intervals were calculated and presented for all coefficients derived from models. All analyses were carried out using Stata, version 13.0 .

Results

A total of 5,188 deaths were recorded as homicides in children ages 0 to 10 years from 1998-2017 in Mexico. Each year, 259 children under ten years of age died from homicide; 56.7% were boys. Among all these deaths, 70.1% were of children younger than five years. The girl/boy ratio was 1:1.31.

Figure 1 shows that during the 20 years of the study, there was a decreasing trend in mortality for boys and girls, although the decrease for boys was almost double, compared to the decrease observed for girls. This figure also shows that rates were consistently higher (between 10% and 30%) for boys than girls during the study period. By 1998 and 2003, the risk of dying from a homicide was as much as 60% higher for boys than for girls, but between 2004 and 2007, mortality rates were similar by sex. Although the trend was irregular until 2017, it tended to decrease over the years.

Figure 1

Homicide mortality rates among children 0-10 years old, in Mexico. 1998-2017

When the linear regression for the study period was applied, it was found that boys had a mortality rate from homicides of 0.54 (95% CI: 0.30-0.79) higher compared to girls (p <0.001). Additionally, due to the one-year increase, mortality was reduced by 0.03, meaning that this decrease was statistically significant (p <0.01) (Data not shown).

The analyzes of homicides by weapon use/mechanism and by age group show that 70.1% of homicides occurred in children 0 to 4 years of age (Table 1); in this group, homicides by “other means and/or undetermined” accounted for 42.6% of homicides, and 29% of homicides in children ages 5 to 10. In this same age group, homicides in which a gun or a knife was used were the most common ones (46%). Physical force (e.g., beating, hanging, strangulation, drowning and physical abuse) was reported in approximately 23% of cases.

Table 1

Distribution of the mechanisms for homicide according to age group and sex, Mexico (1998-2017)

Homicide by type of weapon used/ mechanisms / age group - sex	0 to 5 years		5 to 10 years		Subtotals by sex		Total n (%)
	Boys n (%)	Girls n (%)	Boys n (%)	Girls n (%)	Boys n (%)	Girls n (%)
Other means	867 (42.9)	684 (42.3)	278 (30.1)	166 (26.5)	1145 (38.9)	852 (37.9)	1197 (38.5)
Firearm	325 (16.1)	199 (12.3)	339 (36.8)	206 (32.9)	665 (22.6)	404 (18.0)	1069 (20.6)
Hanging and strangulation	260 (12.9)	236 (14.6)	112 (12.1)	110 (17.5)	374 (12.7)	347 (15.4)	721 (13.9)
Physical abuse	195 (9.6)	183 (11.3)	22 (2.4)	10 (1.6)	215 (7.3)	193 (8.6)	410 (7.9)
Sharp instrument	121 (6.0)	108 (6.7)	86 (9.3)	79 (12.6)	209 (7.1)	189 (8.4)	394 (7.6)
Drowning	170 (8.4)	120 (7.4)	56 (6.1)	30 (4.8)	224 (7.6)	148 (6.6)	374 (7.2)
Beating, altercation, rape	52 (2.6)	60 (3.7)	7 (0.8)	12 (1.9)	59 (2.0)	72 (3.2)	130 (2.5)
Corrosive substance	14 (0.7)	23 (1.4)	15 (1.6)	9 (1.4)	29 (1.0)	31 (1.4)	62 (1.2)
Poisoning	14 (0.7)	5 (0.3)	8 (0.9)	5 (0.8)	24 (0.8)	9 (0.4)	31 (0.6)
Total	2,019 (100)	1,618(100)	924 (100)	627 (100)	2,943 (100)	2,245 (100)	5,188 (100)

Source: Prepared from the databases of the National Health Information System (Sistema Nacional de Información en Salud - SINAIS, 1998-2017).

Among children under nine years of age, homicides caused by firearms (20.6%) and by hanging or strangulation (13.9%) were the most prevalent, while poisoning was the least reported type (0.6%). The results show that compared to boys, girls were more likely to die from physical abuse, beating, hanging (33.8%). 56.7% of victims ages 0 to 10 were boys. Given that 70% of deaths occurred in children under 5 years of age and that sex differences were observed, the following results stratified by age and sex are presented:

Patterns on girls under 5

Approximately 40% of all homicides of children occurred under one year of age, as shown in Tables 2 and 3. In children, less than 5 years, the numbers for hanging and strangulation were 14.6 for girls and 12.9 for boys. Among girls one year of age, the most common type of homicide was drowning, and after two years, it was firearm homicide. The number of homicides recorded under the nonspecific mechanisms “other means” appears to decrease by age (Table 2).

Table 2

Homicide in children under five years of age according to weapon use mechanism for death. Mexico 1998 to 2017

Homicide in girls
Mechanisms	0	1	2	3	4	Total
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Other means	288 (42.5)	151 (47.6)	123 (46.9)	66 (34.0)	57 (33.9)	685 (42.3)
Hanging and strangulation	157 (23.2)	25 (7.9)	14 (5.3)	24 (12.4)	16 (9.5)	236 (14.6)
Firearm	36 (5.3)	35 (11.0)	41 (15.6)	49 (25.3)	38 (22.6)	199 (12.3)
Negligence, abandonment and abuse	113 (16.7)	28 (8.8)	17 (6.5)	15 (7.7)	10 (6.0)	183 (11.3)
Drowning	32 (4.7)	38 (12.0)	31 (11.8)	10 (5.2)	8 (4.8)	119 (7.4)
Sharp instrument	31 (4.6)	16 (5.0)	18 (6.9)	20 (10.3)	24 (14.3)	109 (6.7)
Beatings, rape	15 (2.2)	17 (5.4)	14 (5.3)	6 (3.1)	7 (4.2)	59 (3.6)
Corrosive substance	3 (0.4)	5 (1.6)	4 (1.5)	3 (1.5)	8 (4.8)	23 (1.4)
Poisoning	2 (0.3)	2 (0.6)	0	1 (0.5)	0	5 (0.3)
Total	677 (100)	317(100)	262(100)	194 (100)	168 (100)	1618 (100)
Homicide in boys
Other means	384(47.9)	180 (44.7)	147 (41.1)	74 (32.7)	81 (35.2)	866 (42.9)
Firearm	38(4.7)	67 (16.6)	71 (19.8)	65 (28.8)	83 (36.1)	324 (16.0)
Hanging and strangulation	168(20.9)	30 (7.4)	28 (7.8)	18 (8)	17 (7.4)	261 (12.9)
Negligence, abandonment and abuse	116(14.5)	24 (6.0)	27 (7.5)	14 (6.2)	13 (5.7)	194 (9.6)
Drowning	30(3.7)	54 (13.4)	48 (13.4)	20 (8.8)	17 (7.4)	169 (8.4)
Sharp instrument	49((6.1)	18 (4.5)	22 (6.1)	20 (8.8)	13 (5.7)	122 (6.0)
Beatings, rape	9(1.1)	21 (5.2)	13 (3.6)	6 (2.7)	4 (1.7)	53 (2.6)
Corrosive substance	5(0.6)	2 (0.5)	2 (0.6)	4 (1.8)	2 (0.9)	15 (0.7)
Poisoning	3(0.4)	7 (1.7)	0	5 (2.2)	0	15 (0.7)
Total	802(100)	403 (100)	358 (100)	226 (100)	230 (100)	2,019 (100)

Source: Prepared from the databases of the National Health Information System (Sistema Nacional de Información en Salud - SINAIS, 1998-2017). The data is presented as n (%).

Table 3

Mechanisms of death by region, sex and age groups. Mexico. 1998 to 2017.

	OR	SD	95% CI
Region
Center	1
Northern	2.74*	0.26	2.28-3.29
Western	2.22*	0.26	1.75-2.80
Eastern	1.31**	0.18	1.00-1.72
Southern	2.02*	0.21	1.65-2.46
Sex
Girls	1
Boys	1.31*	0.10	1.13-1.51
Age groups
0-5	1
>5-10	3.08*	0.22	2.67-3.56

* p <0.01; **p= 0.05

Patterns on boys under 5

For boys, those under one year of age accounted for 40% of the mechanism for death and presented a similar pattern for girls. In children under one year of age, the most frequent mechanisms of homicide death were hanging and strangulation, while among those older than one year, firearms were the most common mechanism. Misclassified mechanisms ranged between 35% and 48% at different ages (Table 2).

One-third of the events occurred at home. Public thoroughfares ranked second. A striking feature was the high percentage of child deaths for which the site of occurrence was not registered, 25%. When comparing the place of occurrence by sex, significant differences were found in homicides that occurred at home, where the number of deaths was higher in girls (p <0.005). For homicides that occurred at public places, such as streets or highways, there were no differences by gender (data not shown).

On the other hand, for the period of study, boys had a 31% higher risk of death than girls by firearms. Those between 5-10 years old died 3.1 times more by a firearm than those under 0-4 years old. It was also found that minors who resided in the North of the country (states of Tamaulipas, Chihuahua, Nuevo León, Durango, Coahuila, Baja California Norte y Sur, and Sonora) had 2.7 times higher risk of mortality by firearms compared to those who resided in the central zone of the country (State of Mexico, Federal District, Morelos and Puebla) (Table 3)

Although there was information on the state and locality, it was impossible to perform any analysis because when the cases were stratified by year and cause, small groups were generated.

Discussion

The study shows that the mortality records for homicide in children between 0-10 years of age in Mexico had few changes over more than two decades. However, during some years of the study period, homicide rates in girls were almost equal to those in boys, and firearms followed by hangings and strangulation were the most common types of homicides in children.

In under one year, the information coincides with the results of a study in Turkey that characterized homicides perpetrated by mothers (filicide) to children under six years in which hands were used as a criminal tool; throwing their daughters from heights was the second most common method of filicide. In addition, it was identified that mothers used gauze, cloth or socks to kill their children .

The sex difference in mortality patterns differed from that reported in a previous study performed by other authors . In that study, the risk of dying from homicide was almost three times higher for boys under five years than for girls, while in the present analysis, the differences were considerably smaller (close to 1: 1). However, the findings coincide with those of another study, which reported a high percentage of deaths among children under one year in both sexes ; in that study, the most frequent mechanism were nonspecific, indicating that the violence continues to be used against the most vulnerable. In Taiwan, the analysis of a decade’s data showed that children under five years of age were likely to be attacked with force, and suffocation was still the leading cause of death. Cranial and facial injuries were more prevalent in children under five years of age .

In a comparison of the records of violent mortality in children 0-5 years and 5-10 years with those of another Latin American country, such as Colombia, over the last three years , it was observed that the risk of dying due to homicide in general was slightly higher in Mexico compared to Colombia. For example, in Mexico, the homicide mortality rate in girls aged 0-5 years was 1.25/100,000, while in Colombia, it was 1.01/100,000. The same was true for girls aged 5-10 years; the rate was slightly higher for Mexican girls (0.57/100,000) than for Colombian girls (0.48 / 100,000). For boys, the differences were smaller, so much so that for 5- to 10-year-olds, the risks of mortality due to homicide were similar for both countries (0.70/100,000).

In Africa, a study of the mortality records from 38 medical-legal laboratories for children under 18 years found a higher rate of homicides in males, and this rate was highest among those older than five years . The behavior differed by type and place of occurrence; for females, the highest percentage of events occurred within the nuclear family (18.9%). The use of sharp objects was more frequent for males, while strangulation was more frequent among females; among children, weapons were a greater cause of death. Another finding corresponded to differences in the type of weapon used/mechanism for homicides; for children five years and older, homicides were linked to child abuse, while for girls, they were due to carelessness. The findings in Mexico were similar for the girls in terms of the place of occurrence and cause of death .

It is important to mention that violence against children is increasingly being perpetrated in public spaces, where it is likely that there are witnesses to such violence who at a given moment could act to reduce the severity of the damage. However, the home is where violence is reproduced and where acts of violence affect the most vulnerable , in this case, children 0-9 years; in which, differences by sex were evidenced, with homicides in girls occurring at home being higher. Thus, home as a safe environment should be a priority in the set of interventions to prevent violence against girls, targeting to strengthen parenting skills and address social norms, and seeking to reduce the incidence of various types of injuries .

Evidence emphasizes that such violence is generated by someone close to the child or a relative , ; in many cases, violence is perpetrated by the victim’s parents themselves . It is possible that the increase in mortality in some years of the study period (especially in 2009) was related to revenge among criminal gangs, linked to drug trafficking problems throughout the country, particularly in the Mexican Northern-Area. That situation might also be associated with the confronted war made by the Government of former President Calderón against drug trafficking carried out during his mandate, resulting in many thousands of deaths , .

This study provides evidence on violent mortality among minors in Mexico; however, the following issues are recognized as potential limitations, similarly to other results found by other authors ,

Misclassification or underreporting of violent mechanism for death in children, given that the source of information was secondary records;

Measurement error due to missing information for age and sex, although this issue was corrected with the imputation methods identified in the methodology;

The high proportion of nonspecific mechanisms for death in both children, which underestimates the proportion of deaths from known mechanism; i.e., the magnitude of incidences of beatings, hanging, firearm violence, among other mechanisms, may be underestimated by not having complete information that could guide more specific measures to control and prevent violent acts;

The impossibility of establishing the relationship between the victim (the minor) and the perpetrator responsible for his or her death, which makes it necessary to continue insisting to the responsible authorities that, in the specific case of homicides, the death certificate should include the option of recording the relationship between the victim and the perpetrator. This would allow for the development of better policy proposals to prevent violent mortality.

As has been described in other Latin American contexts, the lack of specificity of violent death mechanisms should motivate the improved investigation and recording of these events in a way that leads to the generation of effective proposals to combat them - . In this context, the observatories of violence, an intersectoral and inter-institutional coordination strategy, could contribute to the generation of reliable information, the product of the validation of data and information among the competent entities on the subject , .

Furthermore, serious and focused efforts are necessary to document the general situation of children under five years, who comprise the population most vulnerable due to violence. Several aspects that could be considered: mental health problems or dysfunction in parents or caregivers of children under ten years of age, and the presumptive signs and/or symptoms of situations of violence that can be identified by health professionals during medical consultations , . We believe that these issues need to be followed in future studies where we could identify the possible correlation among homicides in children, hospitalization due to intentional injuries and complaints of physical abuse in this population.

Conclusions

The present study identified that the trend in mortality for these population groups remained similar throughout the study period studied: on average, a child under five years of age was murdered every two days, while for those aged five and above, one death occurs every five days. This could reflect the limited efforts to combat and eradicate this form of child mortality in the country.

Evidence beyond the statistical data was presented in hopes of drawing attention to the urgent need for committed efforts from the sectors empowered to secure the fundamental right to life for boys and girls in Mexico to search for proven strategies such as those suggested in the INSPIRE handbook, an initiative of several international organizations and non-governmental organizations; such strategies establish that education and attitudes towards life, the response and support of institutions responsible for access to justice, and the establishment of norms and values that promote the participation of adolescents and young people are effective measures to end all forms of violence against children.

Other future studies could develop to identify some correlations among homicides in children, hospitalization due to intentional injuries, and complaints of physical abuse in this population. Moreover, observatory programs could be used to improve the quality of administrative records for decision-making.

Contribución del estudio

Introducción

Las muertes por homicidio de niños en México no han recibido especial atención en las políticas públicas del país aunque la Convención sobre los Derechos del Niño, fue aprobada por unanimidad por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1989 y ratificada por México en 1990, estableciendo en el artículo 19 el derecho de todos los niños, niñas y adolescentes a una vida libre de violencia y obliga a los Estados signatarios a adoptar las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas adecuadas para proteger a los niños contra situaciones de violencia. Esta omisión institucional es particularmente problemática en un contexto nacional, como ocurre en México, donde las muertes violentas han aumentado dramáticamente desde 2007 a la fecha en el contexto de la guerra contra el tráfico de drogas.

En las últimas décadas, los programas relacionados con la supervivencia infantil en México se han orientado hacia enfermedades prevenibles por vacunación y deficiencias nutricionales. Como resultado de campañas como la promoción de la lactancia materna, el control del crecimiento, la inmunización y la terapia de rehidratación oral, se han salvado millones de vidas y se ha mejorado la calidad de vida de muchos niños y niñas . Sin embargo, el Informe mundial sobre prevención de lesiones en menores de la Organización Mundial de la Salud (OMS) llama la atención, como las lesiones se han convertido en la principal causa de muerte y discapacidad entre los niños de todo el mundo; dicho informe enfatiza la necesidad de abordar este problema como parte central de todas las iniciativas que se llevan a cabo para reducir los daños a la salud infantil y mejorar el bienestar general.

Por tanto, es necesario establecer diferencias entre las lesiones denominadas no intencionales y las intencionales según el mecanismo que las provoca. Las lesiones no intencionales incluyen las producidas por quemaduras, caídas, intoxicaciones, etc. Las lesiones intencionales son aquellas producidas por otra persona o por la persona lesionada, dentro de las cuales se incluyen homicidios y suicidios. Si bien puede parecer fácil hacer esta distinción, en la práctica resulta difícil, especialmente en los menores de cinco años y especialmente en los menores de dos años, debido a la estrecha relación que existe entre los menores y quienes ejercen la violencia contra ellos. Se sabe que este tipo de muertes se registran precisamente, por las implicaciones legales que conllevan. Si bien el homicidio es el efecto más visible de la violencia, se debe enfatizar que las muertes sólo representan una fracción de la carga total de violencia,; por cada muerte se produce un número indeterminado de hechos violentos que generan lesiones u otros efectos en la salud, incluidas secuelas y discapacidades tanto físicas como mentales, algunos de los cuales, por diversas razones, nunca son registrados por las instituciones estatales.

La clasificación de violencia propuesta por la OMS intenta caracterizar los diferentes tipos de violencia y relacionarlos con los vínculos entre el agresor y la víctima. En este estudio se hace referencia a la violencia interpersonal entre personas que se conocen bien y que suele ocurrir en el hogar. Además de las recomendaciones del Informe Mundial sobre Violencia y Salud para intervenir en el problema, el manual INSPIRE, una iniciativa de varias organizaciones internacionales y no gubernamentales, establece una serie de recomendaciones con evidencia comprobada para mitigar y eliminar la violencia contra la niñez; entre las recomendaciones se encuentran la educación y cambios de actitud ante la vida, la respuesta y apoyo de las instituciones responsables del acceso a la justicia, y el establecimiento de normas y valores ante situaciones de violencia.

El objetivo de este artículo es caracterizar las muertes por homicidio de menores de diez años en México a través del análisis de registros oficiales de muertes por homicidio de 1998 a 2017, llamando la atención pública sobre uno de los problemas sociales más gravemente desatendidos por la sociedad mexicana.

Materiales y métodos

Diseño y población

Se utilizó un diseño longitudinal para describir y analizar las muertes registradas como homicidios en niños de 0 a 10 años en la República Mexicana en un período de 20 años, de 1998 a 2017. La información analizada incluyó las variables registradas en los certificados de defunción: edad, sexo, año, lugar del hecho y arma utilizada/mecanismo. La información fue extraída de bases de datos y registros de mortalidad validados por la Dirección General de Epidemiología del Ministerio de Salud de México.

Se analizaron las muertes por Causas Externas de Lesiones y Venenos, categorizadas en los códigos Y00 a Y09 y X85 a X99, de acuerdo a la décima versión de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE X) (. Para este análisis, las causas se agruparon de la siguiente manera:

Golpes sin armas, violación (Y04 a Y05),

Ataque con sustancias corrosivas y productos químicos (X85 a X89),

Envenenamiento (X90),

Ahorcamiento, estrangulación y asfixia (X91),

Ahogamiento (X92),

Ataque con arma de fuego y explosivos (X93 a X98),

Ataque con arma corto punzante u objeto puntiagudo (X99 a Y00),

Negligencia, abandono y abuso (Y06 a Y07) y

Otros medios y no especificados (Y01 a Y03, Y08 a Y09, Y35, Y36).

Procesamiento y análisis de información

Con base en la recomendación de expertos en el análisis de mortalidad por lesiones,, se realizaron correcciones y ajustes a los casos con mecanismos de homicidio en los denominados códigos inespecíficos (Y33-Y34) o códigos basura (códigos R). Se realizaron tres ajustes a los datos:

Primer ajuste: Los códigos inespecíficos o códigos basura del Capítulo XVIII, que en la versión CIE X se definen dentro del grupo "R", fueron agregados proporcionalmente al mecanismo de homicidio de muerte por lesiones intencionalmente causadas externamente (homicidios).

Segundo ajuste: Los códigos de lesiones que ignoraban que esta fueran accidentales o intencionales, Y33 e Y34, se agregaron proporcionalmente al producto de la corrección anterior.

Tercer ajuste: Se realizó un proceso de imputación (asignación de información) para los casos en los que faltaban datos, como edad o sexo. Esta imputación se realizó de la siguiente forma: si existían treinta ítems de datos perdidos por sexo, se tomó la distribución de esta variable para cada edad, y estos datos se distribuyeron proporcionalmente entre los niños según la distribución por sexos.

Análisis estadístico

Las variables analizadas fueron edad, sexo, año de ocurrencia de la muerte, lugar de ocurrencia del hecho y tipo de homicidio (por el arma utilizada/mecanismo causante de la muerte). En el análisis de la mortalidad se tuvieron en cuenta los valores absolutos representados por el número anual de casos y su distribución relativa a nivel porcentual. Se realizó un análisis de tendencias del total de muertes por grupo de edad, sexo y año de ocurrencia para el período de estudio. Se generaron tasas específicas por cada cien mil habitantes con base en los informes de indicadores básicos de salud en las Américas establecidos por la Organización Panamericana de la Salud. Para los denominadores se utilizaron las proyecciones poblacionales reportadas por CONAPO (2009) para cada uno de los años analizados.

Se realizó un modelo de regresión lineal múltiple utilizando la tasa de homicidios como variable dependiente y el sexo y los años como variables independientes para evaluar las tendencias de mortalidad. Se realizó un análisis de defunciones en menores de 5 años para identificar con mayor precisión lo ocurrido en este grupo en función del tipo de homicidio (arma utilizada/mecanismo), por edad y sexo.

Adicionalmente, se realizó un modelo de regresión logística múltiple para determinar el tipo de homicidio más común en las regiones, con el tipo de homicidio como variable dependiente codificada como “1” si se trataba de homicidio por arma de fuego; y "0" en caso contrario (otros medios / indeterminado). Las regiones se codificaron de la siguiente manera: Centro (0), Norte (1), Oeste (2), Este (3) y Sur (4). Los modelos también se ajustaron por sexo (niñas (0), niños (1)) y categorías de edad (0-5 años (0), 5-10 años (1)).

Se calcularon y presentaron valores de P e intervalos de confianza al 95% para todos los coeficientes derivados de los modelos. Todos los análisis se realizaron con Stata, versión 13.0.

Resultados

Se registraron 5,188 muertes como homicidios en niños de 0 a 10 años entre 1998-2017 en México. Cada año, 259 niños menores de diez años murieron por homicidio; 56.7% eran varones. Entre todas estas muertes, 70.1% fueron en niños menores de cinco años. La razón niña/niño fue de 1:1.31.

La Figura 1 muestra que durante los 20 años de estudio, hubo una tendencia decreciente en la mortalidad de niños y niñas, aunque la disminución en los niños fue casi el doble, en comparación con la disminución observada en las niñas. Esta figura también muestra que las tasas fueron consistentemente más altas (entre 10% a 30%) para los niños que para las niñas durante el período de estudio. En 1998 y 2003, el riesgo de morir por homicidio fue 60% más alto para los niños que para las niñas; pero entre 2004 y 2007, las tasas de mortalidad fueron similares por sexo. Aunque la tendencia fue irregular hasta 2017, tendió a disminuir a lo largo de los años.

Figura 1

Tasas de mortalidad por homicidio entre niños de 0-10 años, en México. 1998-2017

Cuando se realizó el modelo regresión para el período de estudio, se encontró que los niños tenían una tasa de mortalidad por homicidios de 0.54 (IC 95%: 0.30-0.79) en comparación con las niñas (p <0.001). Además, con cada incremento de un año, la mortalidad se redujo en 0.03, disminución estadísticamente significativa (p <0.01) (Datos no mostrados).

Los análisis de homicidios por uso de armas/mecanismo y por grupo de edad muestran que el 70.1% de los homicidios ocurrieron en niños de 0-5 años (Tabla 1); en este grupo, los homicidios por “otros medios y / o indeterminado” representaron 42.6% de los homicidios y el 29% de los homicidios en niños de 5 a 10 años. En este mismo grupo, fueron más comunes los homicidios en los que se utilizó una pistola o un cuchillo (46%). La fuerza física (por ejemplo: golpes, ahorcamiento, estrangulamiento, ahogamiento y abuso físico) fue reportada en aproximadamente el 23% de los casos.

Tabla 1

Distribución de mecanismos de homicidio segun grupo de edad y sexo. México (1998-2017)

Homicidio por tipo de arma utilizada / mecanismos / grupo de edad y sexo	0 a 5 años		5 a 10 años		Subtotales por sexo		Total n (%)
	Niños n (%)	Niñas n (%)	Niños n (%)	Niñas n (%)	Niños n (%)	Niñas n (%)
Otros medios	867 (42.9)	684 (42.3)	278 (30.1)	166 (26.5)	1145 (38.9)	852 (37.9)	1197 (38.5)
Arma de fuego	325 (16.1)	199 (12.3)	339 (36.8)	206 (32.9)	665 (22.6)	404 (18.0)	1069 (20.6)
Ahorcamiento y estrangulamiento	260 (12.9)	236 (14.6)	112 (12.1)	110 (17.5)	374 (12.7)	347 (15.4)	721 (13.9)
Abuso físico	195 (9.6)	183 (11.3)	22 (2.4)	10 (1.6)	215 (7.3)	193 (8.6)	410 (7.9)
Instrumento puntiagudo	121 (6.0)	108 (6.7)	86 (9.3)	79 (12.6)	209 (7.1)	189 (8.4)	394 (7.6)
Ahogamiento	170 (8.4)	120 (7.4)	56 (6.1)	30 (4.8)	224 (7.6)	148 (6.6)	374 (7.2)
Golpes, altercados, violación	52 (2.6)	60 (3.7)	7 (0.8)	12 (1.9)	59 (2.0)	72 (3.2)	130 (2.5)
Sustancia corrosiva	14 (0.7)	23 (1.4)	15 (1.6)	9 (1.4)	29 (1.0)	31 (1.4)	62 (1.2)
Envenenamiento	14 (0.7)	5 (0.3)	8 (0.9)	5 (0.8)	24 (0.8)	9 (0.4)	31 (0.6)
Total	2,019 (100)	1,618(100)	924 (100)	627 (100)	2,943 (100)	2,245 (100)	5,188 (100)

Fuente: Elaborado a partir de las bases de datos del Sistema Nacional de Información en Salud (Sistema Nacional de Información en Salud - SINAIS, 1998-2017).

Entre los niños menores de nueve años, los homicidios por armas de fuego (20.6%) y por ahorcamiento o estrangulamiento (13.9%) fueron los más prevalentes, mientras que las intoxicaciones fueron menos reportadas (0.6%). Los resultados muestran que, en comparación con los niños, las niñas tenían más probabilidades de morir por abuso físico, golpes y ahorcamiento (33.8%). 56.7% de las víctimas de 0 a 10 años eran niños. Dado que, 70% de las muertes ocurrieron en menores de 5 años y que se observaron diferencias por sexo, se presentan los siguientes resultados estratificados por edad y sexo:

Patrones en niñas menores de 5 años

Aproximadamente el 40% de todos los homicidios en niñas ocurrieron en menores de un año, como se muestra en las Tablas 2 y 3. En los niñas menores de 5 años, las cifras de ahorcamiento y estrangulamiento fueron 14.6 para las niñas y 12.9 para los niños. Entre las niñas de un año, el tipo de homicidio más común fue el ahogamiento y, después de dos años, el homicidio con arma de fuego. El número de homicidios registrados bajo los mecanismos inespecíficos “otros medios” parece disminuir con la edad (Tabla 2).

Tabla 2

Homicidio en menores de cinco años según mecanismo de uso de armas para la muerte. México 1998 a 2017

Homicidios en niñas
Mecanismos	0	1	2	3	4	Total
	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)	n (%)
Otros medios	288 (42.5)	151 (47.6)	123 (46.9)	66 (34.0)	57 (33.9)	685 (42.3)
Ahorcamiento y estrangulamiento	157 (23.2)	25 (7.9)	14 (5.3)	24 (12.4)	16 (9.5)	236 (14.6)
Arma de fuego	36 (5.3)	35 (11.0)	41 (15.6)	49 (25.3)	38 (22.6)	199 (12.3)
Negligencia, abandono y abuso físico	113 (16.7)	28 (8.8)	17 (6.5)	15 (7.7)	10 (6.0)	183 (11.3)
Ahogamiento	32 (4.7)	38 (12.0)	31 (11.8)	10 (5.2)	8 (4.8)	119 (7.4)
Instrumento puntiagudo	31 (4.6)	16 (5.0)	18 (6.9)	20 (10.3)	24 (14.3)	109 (6.7)
Golpes, violación	15 (2.2)	17 (5.4)	14 (5.3)	6 (3.1)	7 (4.2)	59 (3.6)
Sustancia corrosiva	3 (0.4)	5 (1.6)	4 (1.5)	3 (1.5)	8 (4.8)	23 (1.4)
Envenenamiento	2 (0.3)	2 (0.6)	0	1 (0.5)	0	5 (0.3)
Total	677 (100)	317(100)	262(100)	194 (100)	168 (100)	1618 (100)
Homicidio en niños
Otros medios	384(47.9)	180 (44.7)	147 (41.1)	74 (32.7)	81 (35.2)	866 (42.9)
Arma de fuego	38(4.7)	67 (16.6)	71 (19.8)	65 (28.8)	83 (36.1)	324 (16.0)
Ahorcamiento y estrangulamiento	168(20.9)	30 (7.4)	28 (7.8)	18 (8)	17 (7.4)	261 (12.9)
Abuso físico	116(14.5)	24 (6.0)	27 (7.5)	14 (6.2)	13 (5.7)	194 (9.6)
Ahogamiento	30(3.7)	54 (13.4)	48 (13.4)	20 (8.8)	17 (7.4)	169 (8.4)
Instrumento puntiagudo	49((6.1)	18 (4.5)	22 (6.1)	20 (8.8)	13 (5.7)	122 (6.0)
Golpes, violación	9(1.1)	21 (5.2)	13 (3.6)	6 (2.7)	4 (1.7)	53 (2.6)
Sustancia corrosiva	5(0.6)	2 (0.5)	2 (0.6)	4 (1.8)	2 (0.9)	15 (0.7)
Envenenamiento	3(0.4)	7 (1.7)	0	5 (2.2)	0	15 (0.7)
Total	802(100)	403 (100)	358 (100)	226 (100)	230 (100)	2019 (100)

Fuente: Elaborado a partir de las bases de datos del Sistema Nacional de Información en Salud (Sistema Nacional de Información en Salud - SINAIS, 1998-2017). Los datos se presentan como n (%).

Tabla 3

Mecanismos de muerte por región, sexo y grupos de edad. México. 1998- 2017.

	OR	DS	IC 95%
Region
Centro	1
Norte	2.74*	0.26	2.28-3.29
Occidente	2.22*	0.26	1.75-2.80
Oriente	1.31**	0.18	1.00-1.72
Sur	2.02*	0.21	1.65-2.46
Sexo
Niñas	1
Niños	1.31*	0.10	1.13-1.51
Grupos de edad
0 a 5	1
5 a 10	3.08*	0.22	2.67-3.56

* p <0.01; **p= 0.05

Patrones en niños menores de 5 años

En los niños, los menores de un año representaron el 40% con un patrón similar en las niñas. En los menores de un año, los mecanismos más frecuentes de muerte por homicidio fueron el ahorcamiento y el estrangulamiento, mientras que en los mayores de un año las armas de fuego fueron el mecanismo más común. Los mecanismos mal clasificados oscilaron entre el 35% y el 48% en diferentes edades (Tabla 2).

Un tercio de los hechos ocurrieron en casa. Las vías públicas ocuparon el segundo lugar. Una característica que llama la atención fue el alto porcentaje de muertes infantiles en las que no se registró el lugar del ocurrencia (25%). Al comparar el lugar de ocurrencia por sexo, se encontraron diferencias significativas en los homicidios ocurridos en el hogar, donde el número de muertes fue mayor en niñas (p <0.005). Para los homicidios ocurridos en lugares públicos, como calles o carreteras, no hubo diferencias por género (datos no mostrados).

Por otro lado, en el período de estudio, los niños tenían 31% más riesgo de muerte por armas de fuego que las niñas. Los que tenían entre 5 y 10 años murieron 3,1 veces más por arma de fuego que los menores de 0 a 4 años. También se encontró que los menores que residían en el norte del país (estados como Tamaulipas, Chihuahua, Nuevo León, Durango, Coahuila, Baja California Norte y Sur y Sonora) tenían 2,7 veces más riesgo de mortalidad por armas de fuego en comparación con los que residían en la zona central (Estado de México, Distrito Federal, Morelos y Puebla) (Tabla 3)

Aunque se contó con información sobre el estado y la localidad, no fue posible realizar ningún análisis porque al estratificar los casos por año y causa se generaron pequeños grupos.

Discusión

El estudio muestra que los registros de mortalidad por homicidio en niños de 0 a 10 años en México presentaron pocos cambios en más de dos décadas. Sin embargo, durante algunos años del período de estudio, las tasas de homicidio en niñas fueron casi iguales a las de niños, y las armas de fuego seguidas de ahorcamientos y estrangulamientos los tipos más comunes de homicidios en niños.

En menos de un año, la información coincide con los resultados de un estudio en Turquía que caracterizó los homicidios perpetrados por madres (filicidio) a menores de seis años en los que se utilizaron las manos como herramienta delictiva; arrojar a sus hijas desde las alturas era el segundo método más común de filicidio. Además, se identificó que las madres usaban gasas, telas o calcetines para matar a sus hijos ).

Las diferencias por sexo en los patrones de mortalidad fue diferente a la reportada en un estudio realizado por otros autores . En ese estudio, el riesgo de morir por homicidio fue casi tres veces mayor para los niños menores de cinco años que para las niñas, mientras que en el presente análisis las diferencias fueron considerablemente menores (cercanas a 1:1). Sin embargo, los hallazgos coinciden con otro estudio, que reportó un alto porcentaje de muertes en menores de un año en ambos sexos ; en ese estudio, los mecanismos más frecuentes fueron los inespecíficos, lo que indica que la violencia sigue siendo utilizada contra los más vulnerables. En Taiwán, el análisis de los datos de una década mostró que era probable que los niños menores de cinco años fueran atacados con fuerza, siendo la asfixia la principal causa de muerte. Las lesiones craneales y faciales fueron más prevalentes en niños menores de cinco años .

Al comparar los registros de mortalidad violenta en niños de 0 a 5 años y de 5 a 10 años con otro país latinoamericano, como Colombia, en los últimos tres años , se observó que el riesgo de muerte por al homicidio en general fue ligeramente superior en México comparado con Colombia. Por ejemplo, en México, la tasa de mortalidad por homicidio en niñas de 0 a 5 años fue de 1.25/100,000, mientras que en Colombia fue de 1.01/100,000. Lo mismo ocurrió con las niñas de entre 5 y 10 años; la tasa fue levemente más alta para las niñas mexicanas (0.57/100,000) que para las colombianas (0,48 / 100.000). Para los niños, las diferencias fueron menores, en el grupo de 5 a 10 años, los riesgos de mortalidad por homicidio fueron similares en ambos países (0.7/100,000).

En África, un estudio sobre registros de mortalidad de 38 laboratorios médico-legales en menores de 18 años encontró una mayor tasa de homicidios en los hombres, esta tasa fue mayor entre los mayores de cinco años . El comportamiento fue diferencial por tipo y lugar de ocurrencia; para las mujeres, el mayor porcentaje de eventos ocurrió dentro del núcleo familiar (18.9%). El uso de objetos cortantes fue más frecuente en los hombres, mientras que el estrangulamiento fue más frecuente en las mujeres; entre los niños, las armas fueron la mayor causa de muerte. Otro hallazgo correspondió a diferencias en el tipo de arma utilizada / mecanismo para homicidios; en niños de cinco años y más, los homicidios estaban vinculados con abuso infantil, mientras en las niñas eran por descuido. Los hallazgos en México fueron similares para las niñas en términos del lugar de ocurrencia y causa de muerte .

Es importante mencionar que la violencia contra la niñez se está perpetrando cada vez más en los espacios públicos, donde es probable que existan testigos de dicha violencia que en un momento dado podrían actuar para reducir la gravedad de los daños. Sin embargo, el hogar es donde se reproduce y donde los actos de violencia afectan a los más vulnerables . En este caso, en los niños de 0 a 10 años se evidenciaron diferencias por sexo, siendo mayor los homicidios en niñas ocurridos en el hogar. Por lo tanto, el hogar como entorno seguro debe ser una prioridad en el conjunto de intervenciones para prevenir la violencia contra las niñas, con el objetivo de fortalecer habilidades parentales y abordar normas sociales, buscando reducir la incidencia de diversos tipos de lesiones .

La evidencia señala que dicha violencia es generada por alguien cercano al niño o un familiar ,; en muchos casos, la violencia es perpetrada por los propios padres de la víctima . Es posible que el aumento de la mortalidad en algunos años del período de estudio (especialmente en 2009) estuviera relacionado con la venganza de las bandas criminales, vinculadas a los problemas del narcotráfico en todo el país, particularmente en la Zona Norte de México. Esta situación también podría estar asociada a la guerra enfrentada por el Gobierno del ex presidente Calderón contra el narcotráfico, resultando en miles de muertes ,.

Este estudio proporciona evidencia sobre la mortalidad violenta en menores en México; no obstante, se reconocen como limitaciones potenciales, de manera similar a resultados encontrados por otros autores ,:

Mala clasificación o subregistro del mecanismo violento de muerte en niños y niñas, dado que la fuente de información eran registros secundarios;

Error de medición por falta de información en edad y sexo, aunque esto fue corrigido con métodos de imputación señalados en la metodología;

La alta proporción de mecanismos inespecíficos de muerte en niños y niñas, que subestima la proporción de muertes por mecanismo conocido; es decir, la magnitud de las incidencias de golpes, ahorcamientos, armas de fuego, entre otros mecanismos, puede ser subestimada al no contar con información completa que pueda orientar medidas más específicas para controlar y prevenir actos violentos;

La imposibilidad de establecer la relación entre la víctima (el menor) y el agresor responsable de su muerte, lo que hace necesario seguir insistiendo ante las autoridades responsables, en el caso específico de los homicidios, el certificado de defunción debería incluirse la opción de registrar la relación entre la víctima y el agresor. Esto permitiría desarrollar mejores propuestas de políticas para prevenir la mortalidad violenta.

Como se ha descrito en otros contextos latinoamericanos, la falta de especificidad de los mecanismos de muerte violenta debe motivar para mejorar la investigación y registro de estos hechos de manera que conduzca a la generación de propuestas efectivas para combatirlos -. En este contexto, los observatorios de violencia, una estrategia de coordinación intersectorial e interinstitucional, podría contribuir a la generación de información confiable, producto de la validación de datos e información entre las entidades competentes en el tema ,.

Además, son necesarios esfuerzos serios y focalizados para documentar la situación general de los menores de cinco años, que constituyen la población más vulnerable a la violencia. Varios aspectos que podrían ser considerados: problemas o disfunciones de salud mental en padres o cuidadores de niños menores de diez años, y los presuntos signos y / o síntomas de situaciones de violencia que pueden ser identificados por los profesionales de la salud durante las consultas médicas ,. Creemos que estos temas deben ser objeto de futuros estudios para identificar la posible correlación entre homicidios en niños, hospitalización por lesiones intencionales y denuncias de abuso físico en esta población.

Conclusiones

El presente estudio identificó que la tendencia de la mortalidad para estos grupos de población se mantuvo similar durante todo el período de estudio: en promedio, un niño menor de cinco años es asesinado cada dos días, en los de cinco años y más se produce una muerte cada cinco días. Esto podría reflejar los limitados esfuerzos para combatir y erradicar esta forma de mortalidad infantil en el país.

Las evidencias presentadas más allá del dato estadístico esperan llamar la atención sobre la urgencia de realizar un esfuerzo comprometido de los sectores facultados para garantizar el derecho fundamental a la vida de niños y niñas en México en la búsqueda de estrategias con evidencia comprobada como las sugeridas en el manual INSPIRE, iniciativa de varias organizaciones internacionales y organizaciones no gubernamentales; dichas estrategias establecen que la educación y actitudes hacia la vida, la respuesta y apoyo de las instituciones responsables del acceso a la justicia, y el establecimiento de normas y valores que promuevan la participación de adolescentes y jóvenes son medidas efectivas para poner fin a todas las formas de violencia contra la niñez.

Estudios futuros podrían desarrollarse para identificar algunas correlaciones entre homicidios en niños, hospitalización por lesiones intencionales y denuncias de abuso físico en esta población. Además, los observatorios podrían utilizarse como una estrategia para mejorar la calidad de los registros administrativos y focalizar la toma de decisiones.

1) Why was this study conducted?

This is an article derived from the interes of Mexican Academics with respect to the deaths in some vulnerables groups such as women, elderly people and children, as in this case.

2) What were the most relevant results of the study?

The force excess was associated with children violence and death in less than five years old, and firearms in children between 5 to 10 years old were used. The household was the place more associated with those events. Children that lived in northern areas had three times more died risk with respect to those that lived in central areas of the country associated with firearms used.

3) What do these results contribute?

It is necessary to design and implement multi-sectoral interventions that can support protection for children. Surveillance systems could be used as a strategy to improve the quality of administer registers and to help decision-makers. Furthermore, we believe that these issues need to be followed in future studies that could identify the possible correlation among homicides in children, hospitalization due to intentional injuries and complaints of physical abuse in this population.

1) ¿Por qué se realizó este estudio?

Este es un artículo derivado del interés de los académicos mexicanos con respecto a las muertes en algunos grupos vulnerables como mujeres, ancianos y niños, como en este caso.

2) ¿Cuáles fueron los resultados más relevantes del estudio?

El exceso de fuerza se asoció con la violencia infantil y la muerte en menores de cinco años. Se utilizaron armas de fuego en muchos eventos. El hogar fue el lugar más asociado a los eventos de violencia. Los niños que vivían en zonas del norte tenían tres veces más riesgo de muerte asociados al uso de armas de fuego con respecto a los que vivían en zonas centrales del país.

3¿Qué aportan estos resultados?

Es necesario diseñar e implementar intervenciones multisectoriales que puedan apoyar la protección de la niñez. Los sistemas de vigilancia podrían utilizarse como estrategia para mejorar la calidad de los registros administrativos y ayudar a los responsables de la toma de decisiones. Además, creemos que estos temas deben ser seguidos en futuros estudios que puedan identificar la posible correlación entre homicidios en niños, hospitalización por lesiones intencionales y denuncias de maltrato físico en esta población.