[Efforts towards the consolidation of public policies for the prevention of HPV-associated cancers in Puerto RicoEsforços realizados em Porto Rico para a consolidação de políticas públicas de prevenção de cânceres associados ao HPV].

The purpose of this special report is to describe chronologically the events that contributed to the development and approval of legislation and subsequent implementation of a school vaccination mandate in order to prevent HPV and HPV-associated cancers in Puerto Rico (PR). Starting in 2010, PR initiated public-policy approvals aimed at improving cancer registries and HPV vaccine coverage through health insurance for adolescents aged 11 to 18 years. In 2014, scientific and community efforts succeeded in documenting the magnitude of morbidity caused by HPV and jointly developing HPV vaccine prevention and promotion strategies. In August 2018, PR became one of the first four territories of the United States of America to implement the HPV vaccine school entry requirement to decrease the incidence of HPV-associated cancers on the island. In 2019, it was enshrined in law that every immunization provider must submit immunization data to the Puerto Rico Immunization Registry. The case of PR demonstrates that public policy-making alongside collaboration between academic, scientific, and community coalitions can achieve population change and measurable outcomes aimed at HPV prevention. Countries with a similar public health problem could adopt efforts similar to those presented herein and align them with the World Health Organization goal of eradicating cervical cancer by 2030.

El impacto a largo plazo de la persistencia del virus de papiloma humano (VPH) en Puerto Rico (PR), ha sido documentado previamente con las altas tasas de incidencia de cáncer cervical y otros cánceres causados por VPH (1,2). Desde 1951, y bajo la Ley Núm. 28 del 20 de marzo, Puerto Rico cuenta con un sistema para el registro de casos de cáncer en la isla, siendo el pionero en establecer este tipo de registro en Latinoamérica (3,4). En la década de 1990, el registro perdió fondos y por ende recursos (3), limitando la cantidad de los datos y su calidad. Sin embargo, en los primeros años del siglo XXI se retomó la importancia de tener un registro de cáncer para la planificación y evaluación de los programas de tratamientos y prevención. La Ley Núm. 28, luego enmendada por la Ley Núm. 113 del 30 de julio de 2010, tiene como objetivo mejorar la calidad y el tiempo del reporte de casos a través de un reporte electrónico (3). Desde el 2017, el Registro Central de Cáncer de Puerto Rico, ha sido reconocido con la calidad clasificada de oro ‘Gold Standard for Registry Certification’, según la Asociación Norteamericana de Registros Centrales de Cáncer. Esto ha permitido documentar la epidemiología de estas malignidades asociadas al VPH, incluyendo el cáncer cervical, el cual es de los más frecuentemente diagnosticados en la isla (1,2,4,5). Por otro lado, la vacuna contra el VPH para la prevención de cánceres asociados a este virus trajo consigo una serie de esfuerzos a nivel comunitario, de gobierno, de políticas públicas y a nivel científico. El propósito de este informe especial es describir cronológicamente los eventos que contribuyeron al desarrollo y aprobación de la legislación, y la implementación del requisito escolar de vacunación en PR, con el fin de prevenir el VPH y sus cánceres asociados, también serán presentados los eventos ocurridos durante los pasados 15 años que influenciaron positiva o negativamente el desarrollo del requisito escolar de vacunación en PR (figura 1). Finalmente, se discuten las lecciones aprendidas y recomendaciones que podrían informar a otros países la adaptación de políticas públicas para la reducción de cánceres asociados al VPH.

FIGURA 1.

Línea de tiempo sobre esfuerzos dirigidos hacia una política pública para la prevención de cánceres asociados al virus de papiloma humano en Puerto Rico.

MAGNITUD DE CÁNCERES ASOCIADOS AL VPH EN PUERTO RICO: LA IMPORTANCIA DEL REGISTRO CENTRAL DE CÁNCER

Un estudio con datos del Registro Central de Cáncer de Puerto Rico entre 2001 al 2017, indicó que las mujeres nacidas en 1991 en la isla, tienen cuatro veces mayor riesgo de ser diagnosticadas con cáncer cervical en comparación con aquellas nacidas en 1961, posiblemente por mayor exposición al VPH (IRR:4.3 [95% CI, 1.9-9.5]) (6). Puerto Rico, presentó la incidencia más alta de cáncer cervical (11,7 por cada 100 000 habitantes) en comparación con otros estados y territorios de los Estados Unidos de América (EU) para el periodo 2008-2012 (7). Datos más recientes indican que entre los cánceres asociados al VPH, el cáncer de orofaringe fue el 5to cáncer más diagnosticado entre los hombres (4,0%), en comparación con el total de cánceres diagnosticados (2). Además, según registros obtenidos desde el año 2000 al 2016, mostraron un total de 991 casos de cáncer anal, lo que representa un incremento de casos de carcinoma de células escamosas del ano en un 4,90% anual (8). Estos datos demuestran la magnitud de los cánceres asociados a VPH, y la necesidad de un plan de acción basado en evidencia científica para reducir este impacto.

Desde el año 2004, varios estudios epidemiológicos se han llevado a cabo con el fin de estimar la magnitud de la infección por VPH en distintas áreas anatómicas (boca, cérvix, pene, ano), y en diversas poblaciones (mujeres, hombres que tienen sexo con hombres y personas que viven con VIH). Estos estudios han reportado estimados de prevalencia de VPH desde un 21% hasta un 79% (9–12). Sin embargo, la mayoría de estos estudios han sido realizados en escenarios clínicos, por lo que la carga de la infección por VPH a nivel poblacional aún se desconoce.

APROBACIÓN DE LA VACUNA CONTRA EL VPH: 2006-2012

En el 2006, la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de los Estados Unidos (EU) aprobó la primera vacuna contra el VPH en el mercado, Gardasil ® tetravalente (contra VPH tipo: 16, 18, 6 y 11) para féminas de 9 a 26 años. De forma continua, el Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización (ACIP, por sus siglas en inglés) de EU recomendó como parte de la rutina de vacunación, la serie de tres dosis de la vacuna contra VPH para niñas de 11 a 12 años. Esto debido a la fuerte respuesta de anticuerpos que se producen luego de la vacunación en esas edades (13).

En el 2009, la FDA aprobó una segunda vacuna, Cervarix® bivalente (contra VPH tipo: 16 y 18) para féminas de 10 a 25 años. En ese mismo año, FDA aprobó el uso de la vacuna Gardasil® tetravalente en varones de 9 a 26 años para prevención de verrugas. Aunque en el 2009 ACIP incluyó unas guías para el uso de esta vacuna en varones, no fue hasta el 2011 que recomienda la vacuna contra el VPH en varones de 11 a 12 años e incluyendo la prevención a cánceres relacionados a VPH (tales como cáncer de año y orofaringe) (13).

POLÍTICA PÚBLICA EN PUERTO RICO EN FAVOR DE LA VACUNA CONTRA EL VPH: 2010-2012

Datos epidemiológicos sobre el cáncer cervical en PR y demás cánceres asociados al VPH, dieron paso a la aprobación de la Ley Núm. 9 del 20 de enero de 2010. Esta ley garantiza que la vacuna contra el VPH sea cubierta de manera gratuita por cualquier plan médico (público o privado) u organización de servicios de salud para todas las féminas de 11 a 18 años para la prevención de cáncer cervical. Esta ley fue luego enmendada (Ley Núm. 255 de 15 de septiembre de 2012) para incluir en la cobertura a los varones entre 11 a 18 años (14). Siendo Puerto Rico un país donde sobre el 40% de las familias viven en un nivel de pobreza (15), esta legislación significó un gran paso en la accesibilidad de la inmunización contra el VPH y la salud pública.

NUEVA GENERACIÓN DE LA VACUNA CONTRA EL VPH: 2014 -2016

En diciembre del 2014, la FDA aprobó la nueva generación de la vacuna Gardasil 9 (nonavalente), la cual expandió su cobertura para incluir 5 tipos adicionales de VPH oncogénicos, no incluidos previamente en la vacuna tetravalente (VPH tipos: 31, 33, 45, 52, 58) (16). ACIP recomendó la vacuna nonavalente continuando con la serie de tres dosis en el 2015. En el 2016, luego de examinar los resultados de ensayos clínicos que demostraron la efectividad con solo dos dosis de la vacuna nonavalente en menores de 15 años, hicieron un cambio en la serie de vacunación. Solo se administrarían 2 dosis a menores de 15 años que iniciaran la serie de vacunación contra VPH. Mientras que aquellos que iniciarán la vacunación a partir de los 15 años en adelante, continuarían recibiendo la serie de 3 dosis.(17).

PANEL DE CÁNCER DEL PRESIDENTE DE LOS ESTADOS UNIDOS Y LOS ESFUERZOS PARALELOS EN PUERTO RICO: 2014-2015

El Panel de Cáncer del Presidente de Estados Unidos fue establecido por ley en 1971, y tiene como misión monitorear las actividades del Programa Nacional de Cáncer y reportar al presidente de los EU sobre las barreras para el progreso en la reducción de la carga del cáncer. A principios del 2014, el Panel de Cáncer del Presidente de Estados Unidos emitió un reporte enfatizando la prioridad de la vacunación contra VPH en la agenda de salud pública del país para la posibilidad de un futuro sin cánceres relacionados al VPH (18). Los puntos de acción presentados por el Panel fueron los siguientes: 1) aumentar la vacunación de VPH, debido a la baja tasa de vacunación (menos del 35% habían completado la serie en los EU); 2) reducir las oportunidades pérdidas en clínicas, promoviendo la comunicación entre profesionales de la salud y los padres; 3) incrementar la aceptación de la vacuna contra el VPH; y 4) maximizar el acceso a la vacuna contra el VPH.

Durante el mismo periodo, se publicó el Plan Integral de Cáncer de Puerto Rico 2015–2020. Este plan describe como organizaciones y coaliciones desarrollarían estrategias específicas de salud pública en el área de cáncer, estableciendo unos objetivos específicos con la expectativa de cumplirlos en 5 años. El primer objetivo de este plan fue aumentar el porcentaje de la serie de vacunación completa contra VPH de 17% a 80% en jóvenes entre 13 a 17 años para el 2020 (19).

Las estrategias para alcanzar estas metas fueron las siguientes: 1) educar a los proveedores para que recomienden enfáticamente la vacunación contra el VPH a padres y jóvenes; 2) colaborar con organizaciones comunitarias para llevar a cabo actividades educativas y de divulgación, con el fin de aumentar la conciencia pública sobre los beneficios de la vacuna contra el VPH; 3) promover actividades educativas en la escuela para aumentar el conocimiento de los beneficios de la vacuna contra el VPH entre los estudiantes elegibles por edad; 4) apoyar las clínicas escolares que ofrecen la vacuna contra el VPH a bajo costo o sin costo para los estudiantes; 5) integrar a líderes jóvenes para brindar educación sobre las vacunas contra el VPH; 6) apoyar campañas de promoción de la salud dirigidas a padres e individuos elegibles por edad para aumentar su conocimiento de los beneficios de la vacuna contra el VPH, incluida la prevención del cáncer; 7) promover la implementación de los sistemas de recordatorios en el consultorio para aumentar el número de pacientes elegibles por edad que inician y completan la serie de vacunación contra el VPH; y 8) promover el uso del registro de vacunas de Puerto Rico entre los proveedores.

En el 2015, la coalición de vacunación, VOCESPR.org bajo su Panel Asesor de VPH, compuesto de expertos e investigadores en el tema, hizo un reporte para el Gobierno de Puerto Rico estableciendo la necesidad de educación sobre VPH en diferentes sectores ( médicos, maestros, organizaciones religiosas, prensa), e incrementar la vacunación contra el VPH según las recomendaciones de ACIP (20). Entre las estrategias propuestas estuvieron: educar en el tópico a padres, jóvenes y a los sectores que influyen en la decisión sobre la vacunación contra el VPH; además del apoyo educativo proveer apoyo financiero relacionado a la vacunación contra VPH a jóvenes de 11 a 18 años de edad; establecer al Registro de Inmunización de PR como un registro central y robusto sobre la vacunación en la isla; e implementar la vacuna contra el VPH como un requisito escolar para la entrada a escuelas públicas y privadas. Al comparar los puntos de interés del Panel de Cáncer del Presidente y el Panel Asesor de VPH de la coalición de VOCES PR, se observan diferencias entre las necesidades y estrategias mencionadas. Se notan puntos más específicos en la estrategia de PR tales como: educar los sectores influyentes, apoyo económico, trabajar con el registro, y establecer la vacuna contra VPH como requisito escolar.

ACCIÓN PARA LA PREVENCIÓN DE VPH: ESFUERZOS COMUNITARIOS EN PUERTO RICO (2015-2017)

En 2015, se creó la iniciativa Las Voces de Rhaiza Vélez Plumey con la misión de educar sobre la prevención del cáncer de cuello uterino. Esta iniciativa es basada en el caso de una joven madre de 32 años que murió a causa del cáncer cervical. En sus últimas semanas de vida, Vélez Plumey trabajó activamente en concientizar a las jóvenes a realizar las pruebas de Papanicolaou de manera oportuna (21). A través de las plataformas sociales, esta iniciativa tiene alrededor de 23 mil seguidores (22). Por otra parte, el mes de enero se reconoció como el mes de la prevención de cáncer de cuello uterino bajo la Ley. Núm. 36 del 20 de junio de 2017. De acuerdo con la exposición de esta ley, este mes sería enfocado en la promoción y desarrollo de diversas campañas educativas enfocadas en la prevención de la infección de VPH para los puertorriqueños (14).

LEY DE INMUNIZACIÓN COMPULSORIA

La Ley Núm. 25 del 25 de septiembre de 1983, según enmendada, se conoce como la ley de inmunización compulsoria para niños de pre-escolar y estudiantes de PR. Esta ley establece unas vacunas obligatorias para todo niño-preescolar y estudiante que vayan a centros educativos (públicos o privados) (23). Esta misma ley le otorga al secretario de salud de PR la autoridad de añadir o eliminar vacunas dependiendo de la necesidad en salud. Además, la ley indica que el secretario de salud deberá anunciar tres meses antes de inicio de clase, los requisitos de vacunación para el nuevo año escolar.

En junio de 2017, el secretario de salud anunció que la vacuna contra el VPH sería requisito para el próximo año escolar (2018-2019) para jóvenes en el rango de edad de 11 a 12 años (20). Factores como el caso de Rhaiza Vélez Plumey, el informe del Panel Asesor de VPH de VOCES PR.org, los datos de registro de cáncer y estudios epidemiológicos, crearon una corriente de interés socio-político que añadido al poder que otorga la Ley 25 al secretario de salud sobre la inclusión de vacuna para requisito escolar, hizo viable esta intervención de base poblacional (20). Por otra parte, esta decisión del secretario de salud promovió el desarrollo y presentación de varios proyectos en las asambleas legislativas relacionados a la prevención de VPH (cuadro 1).

CUADRO 1.

Piezas legislativas presentadas entre los años 2018 y 2019 con respecto al proceso de vacunación en Puerto Rico.

Pieza Legislativa	Hechos y descripción
Proyecto de la Cámara 1576 (2 de mayo de 2018)	Hecho: las exenciones de vacunación por razón religiosa y médica son permitidas en PR. Descripción: este proyecto proponía incluir la exención filosóficas para que los padres optaran por no vacunar a sus hijos con esta vacuna por razones personales sin base religiosa o médica (32). Sin embargo, no fue aprobado.
Ley de Farmacia de PR, Ley Núm. 169 del 1 de agosto de 2018	Hecho: los farmacéuticos solo podían vacunar a personas mayores de 18 años de edad. Descripción: se hace una enmienda, facultando a los farmacéuticos certificados a administrar vacunas a personas de 12 años o más (14).
Ley. Núm 169 del 12 de diciembre de 2019	Hecho: el Registro de Inmunización de PR se creó a través de una orden administrativa en 1994, pero carecía de ciertos poderes legales para lograr agilizar la calidad y obtención de los datos. Descripción: Con el propósito de robustecer el sistema del Registro de Inmunización de PR (PRIR, por sus siglas en inglés), en el cual se ordena a todo proveedor de vacunación reportar al registro la información de cada paciente inmunizado e información adicional (14).

elaboración de los autores

PR: Puerto Rico

EFECTOS DE LOS HURACANES IRMA Y MARÍA EN LAS CLÍNICAS DE VACUNACIÓN EN PUERTO RICO

En septiembre de 2017, PR se vio afectado por dos huracanes de gran fuerza, los huracanes Irma y María, los cuales ocasionaron miles de muertes, y pérdidas millonarias a la infraestructura del país, incluyendo edificios de agencias gubernamentales, hospitales, centros de cuido y clínicas de salud primaria. Las clínicas del Programa Federal Vacunas para Niños (Vaccine for Children Program, en inglés) cuyo propósito es brindar vacunas a niños elegibles, fueron afectadas. A 10 días del evento, solo un 5% estaban en función (24).

RENUENCIA A LA VACUNACIÓN CONTRA VPH EN PUERTO RICO

La renuencia a las vacunas es otro continuo reto los programas de inmunizaciones. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), la renuencia ante la vacuna se define como el retraso en la aceptación o el rechazo de la vacunación a pesar de la disponibilidad de servicios de vacunación, y se consideró una de las 10 amenazas a la salud en el 2019 (25). En los resultados preliminares de entrevistas realizadas a padres del área metropolitana de PR entre marzo a noviembre 2019 sobre su percepción acerca de la vacuna contra VPH como requisito escolar, se observó que las barreras principales identificadas fueron el poco conocimiento o comprensión sobre la vacuna de VPH y la preocupación sobre los efectos adversos. Además, los mismos padres expresaron que las escuelas y los proveedores de salud deberían de involucrarse en la orientación sobre esta y otras vacunas requeridas para asistir a los centros educativos (26). En otro estudio cualitativo, datos preliminares de entrevistas a informantes claves que están en oposición a la vacuna contra el VPH y al requisito escolar expresaron que su principal motivo de renuencia es la interferencia excesiva del gobierno para tomar decisiones por ellos y violar sus derechos como ciudadanos, como padres y el derecho a la educación (27).

LA PANDEMIA CORONAVIRUS (COVID-19) Y CAMBIOS EN EL REQUISITO DE VACUNACIÓN

En marzo del 2020, la OMS declaró un estado de pandemia por el nuevo coronavirus, SARS-COV-2, causante de la enfermedad llamada COVID-19 (28). Debido a este evento hubo una interrupción de la cadena de distribución para la vacuna contra VPH, por lo que se estimó una reducción de más del 70% en la solicitud de compra de esta vacuna en el 2020 en los EU (29).

IMPACTO DE LA POLÍTICA PÚBLICA DE REQUISITO ESCOLAR EN VACUNACIÓN VPH

La vacuna contra el VPH se inició como requisito escolar en PR en agosto de 2018 para niños y niñas de 11 a 12 años de edad. Con el propósito de tener un mayor alcance en la población de jóvenes, este requisito fue extendiendo su rango de edad, hasta llegar a los 16 años de edad (cuadro 2).

CUADRO 2.

Cambios en el requisito de vacunación contra el VPH para el ingreso a las escuela públicas y privadas de Puerto Rico desde su implementación en el 2018 de acuerdo con la Ley Núm. 25 de Inmunización de 25 de septiembre de 1983.

Año Escolar	Requisito por año escolar de acuerdo con la Ley 25 de 1983
2018-2019	1 dosis de la vacuna contra el VPH en adolescentes de 11 a 12 años de edad y completar la serie según indicado (20)
2019-2020	1 dosis de la vacuna contra el VPH en adolescentes de 11 a 14 años de edad y completar la serie según indicado (33)
2020-2021	1 dosis de la vacuna contra el VPH en adolescentes de 11 a 16 años de edad y completar la serie según indicado (34)

elaboración de los autores

VPH: virus de papiloma humano

Por otro lado, a pesar de los eventos climáticos, renuencia hacia la vacuna y potenciales barreras socio políticas antes y durante la implementación de este requisito escolar, se observó un potencial aumento en la tasa de vacunación contra VPH. Un análisis preliminar utilizando los datos del Registro de Inmunización de Puerto Rico del 2017 y 2019, se observó un aumento de 54,0% en la tasa de iniciación de esta vacuna entre jóvenes de 11 a 12 años de edad (30). No obstante, el efecto de la pandemia en las tasas de iniciación y cumplimiento de la serie de vacunación contra VPH aún se desconoce.

UN FUTURO SIN CÁNCER CERVICAL

La Asamblea Mundial de Salud de la OMS oficializó en noviembre de 2020 el proceso para la erradicación del cáncer cervical para el 2030 a nivel mundial. La meta es alcanzar un 90% de vacunación contra VPH, un 70% en prueba de tamizajes y un 90% a tratamiento de lesiones precancerosa y cáncer asociado a VPH (31).

En este informe especial, describimos de forma cronológica los eventos que contribuyeron al desarrollo e implementación del requisito escolar de vacunación en PR; con el fin de prevenir el VPH y sus cánceres asociados. La contribución conjunta de estos eventos como el reporte del Panel De Cáncer del Presidente, el informe del Panel Asesor de VPH de VOCES PR, el caso de Rhaiza Vélez Plumey y el movimiento de campañas educativas, y la data de estudios epidemiológicos y el Registro Central de Cáncer creó una corriente de interés público y político que llevó a la implementación de la vacuna del VPH como requisito escolar en PR. Sin embargo, los huracanes en el 2017 demostraron unas limitaciones de infraestructura y respuesta en las clínicas de vacunación. Por otra parte, la pandemia por el coronavirus SARS-CoV-2 aún persiste y desconocemos la magnitud de su efecto en la vacunación contra VPH. Finalmente, cada uno de estos eventos nos hacen reflexionar como la legislación de política públicas pudo reducir potenciales barreras (cuadro 3) y que podrían informar a otros países en la adaptación de políticas públicas para la reducción de cánceres asociados al VPH.

CUADRO 3.

Reflexiones y recomendaciones sobre los eventos relacionados con la aprobación y aplicación de vacuna contra el VPH en Puerto Rico.

Eventos	Reflexiones y recomendaciones
Aprobación de la vacuna contra el VPH y la legislación para su cobertura médica	Siendo PR un país donde sobre el 40% de las familias viven en un nivel de pobreza, esta legislación significó un gran paso en la accesibilidad de la inmunización y la salud pública.
Registro de Cáncer	Comprender la función de los registros no solo para conocer la magnitud de los canceres que afectan la población, sino que además al desarrollo de mejores servicios, acceso a tratamiento y evaluación de efectividad de tratamiento son parte de su importancia.
Registro de Inmunización	Para evaluar campañas para la prevención de cáncer, a través de la vacunación se requiere que todos los datos sean confiables y representativos de la población.
Requisito Escolar	La renuencia de muchos sectores ante este mandato se debe al hecho que VPH es una enfermedad de transmisión sexual y no están viendo que es una vacuna para prevenir varios tipos de cáncer. Es necesario una educación más enfocada en las dudas y preocupaciones que se tiene sobre la vacuna.
Eventos climáticos o pandemia de COVID-19	Se deben desarrollar protocolos para asegurar el servicio clínico y limitar problemas de salud pública

elaboración de los autores

PR: Puerto Rico; VPH: virus de papiloma humano

Enfatizamos que la documentación de estos esfuerzos depende de registros robustos y confiables. Contar con un registro de inmunización es vital para medir el estatus de vacunación por grupos de edad y estratos sociodemográficos. De esta forma, comprender el nivel de protección que cuenta la población sobre las enfermedades prevenibles por vacuna, y de ser necesario, a través de legislaciones garantiza un mayor nivel. Además, prospectivamente, se recomienda el desarrollo de registros para las lesiones causas por el VPH (i.e. verrugas, lesiones pre-cancerosas). Este sistema de monitoreo uniforme, sistemático y robusto ayudaría a documentar a corto plazo el impacto de este conjunto de estrategias implementadas para la prevención de VPH, principalmente, la vacuna. Por último, los gobiernos y las agencias de salud tanto de PR como de otros países deben considerar alinearse a las metas establecidas por la OMS para erradicar el cáncer cervical y reforzar los esfuerzos de campaña de educación, prevención, e investigación en su población.

Declaración.

Las opiniones expresadas en este manuscrito son responsabilidad del autor y no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la RPSP/PAJPH y/o de la OPS